PARTIDO REVOLUCIONARIO MODERNO PRM

SECRETARIA NACIONAL DE ORGANIZACION

PROGRAMA DE CRECIMIENTO CAMBIO 2020 (PREMIL III)
FORMULARIO DE AFILIACION
VOTA EN LA BOLETA #2 POR LUIS ABINADER

PROVINCIA: _____________________________ MUNICIPIO: __________________________ CIRC: _____

DIST. MUNICIPAL: ______________________________ REGION: _____________________ ZONA: ______

AFILIADO EN LA CATEGORIA DE: SIMPATIZANTE MILITANTE

Datos de quien lo refiere:
CÉDULA NOMBRE COMPLETO TELÉFONO

DATOS DEL SIMPATIZANTE O MILITANTE

CÉDULA _____________________________
NOMBRE (S) APELLIDO (S) APODO

TELÉFONO CELULAR TELÉFONO RESIDENCIAL TELÉFONO TRABAJO OTRO TELÉFONO

CALLE, AVENIDA, CARRETERA O MANZANA NÚMERO RESIDENCIAL O CONDOMINIO

BARRIO O SECTOR PARAJE O SECCIÓN CIUDAD / MUNICIPIO

CORREO ELECTRÓNICO

FRENTE SECTORIAL OCUPACION

Mediante la presente Afiliación doy mi firme compromiso de Votar 2 por El Cambio en mayo 2020, por Luis Abinader Presidente.

________________________________________________________
FIRMA DEL AFILIADO

Este formulario es editable, llenarlo y enviar al correo electrónico: computos@cambiord2020.com

DIRECCION NACIONAL DE TECNOLOGIA TIC-20 FROM-PRM-2019-PREMIL-III Versión V