MEJORES PRÁCTICAS: USO DE ÓXIDO NITROSO
Uso de óxido nitroso para pacientes dentales pediátricos
Última revisión
2018
Propósito
La Academia Estadounidense de Odontología Pediátrica ( AAPD)
reconoce la inhalación de óxido nitroso / oxígeno como una técnica segura y
eficaz para reducir la ansiedad, producir analgesia y mejorar la
comunicación eficaz entre el paciente y el médico. Se debe considerar la
necesidad de diagnosticar y tratar, así como la seguridad del paciente y del
médico, antes de usar óxido nitroso. Al producir esta guía, la AAPD tiene la
intención de ayudar a la profesión dental a desarrollar prácticas apropiadas
en el uso de analgesia / ansiolisis de óxido nitroso / oxígeno para pacientes
pediátricos.
Métodos
Estas recomendaciones fueron desarrolladas por el Consejo de Asuntos Clínicos y
adoptadas en 2005. Este documento es una revisión de la versión anterior,
revisada por última vez en 2013. La revisión se basa en una revisión de la literatura
médica y dental actual relacionada con el uso de óxido nitroso. Se realizó una
búsqueda
usando la base de datos de PubMed ® / MEDLINE con los parámetros:
óxido nitroso [malla] O óxido nitroso reductasa
[Concepto complementario], fecha de publicación a partir del 1 de enero de 2012;
humanos; niño: nacimiento-18 años. Treinta y nueve artículos cumplieron con estos
criterios y se seleccionaron los artículos aplicables y se agregaron a las referencias del
documento anterior. Además, la Asociación Dental Americana Guía para el uso de
sedantes y anestesia general por parte de los dentistas 1 y la Asociación Dental
Americana Temas de salud bucal: mejores prácticas dentales de óxido nitroso para el
uso de óxido nitroso y oxígeno 2 fueron revisados. Cuando los datos no parecían
suficientes o no eran concluyentes, las recomendaciones se basaban en opiniones de
expertos y / o de consenso de investigadores y médicos experimentados.
Antecedentes
Los dentistas tienen experiencia en el control del dolor y la ansiedad de sus
pacientes. Si bien la ansiedad y el dolor pueden modificarse mediante técnicas
psicológicas, en muchos casos se requieren enfoques farmacológicos. 1 El
resultado de los enfoques farmacológicos es variable y depende de la respuesta
de cada paciente a varios fármacos. Sin embargo, el efecto clínico de la inhalación
de óxido nitroso / oxígeno es más predecible entre la mayoría de la población.
Cuando se usa para analgesia / ansiolisis, la inhalación de óxido nitroso / oxígeno
permite disminuir o eliminar el dolor y la ansiedad en un paciente consciente, al
tiempo que conlleva un riesgo mínimo. 3 El paciente responde normalmente a las
órdenes verbales. 4 Todos los signos vitales son estables, no hay riesgo
significativo de perder los reflejos protectores y el paciente puede volver a la
movilidad previa al procedimiento. En niños, analgesia /
La ansiolisis puede acelerar la entrega de procedimientos que son
no son particularmente incómodos, pero requieren que el paciente no se mueva. 3 También
puede permitir que el paciente tolere procedimientos desagradables al reducir o
aliviar la ansiedad, el malestar o el dolor. Además, aumenta el tiempo de reacción y
reduce el dolor inducido por la presión, pero no afecta la sensibilidad pulpar, como se
muestra en un estudio cruzado doble ciego. 5
El óxido nitroso es un gas incoloro y prácticamente inodoro con un olor
dulce y tenue. Es un agente analgésico / ansiolítico eficaz que causa el sistema
nervioso central ( SNC) depresión y euforia con poco efecto sobre el sistema
respiratorio. 6,7 El óxido nitroso tiene múltiples mecanismos de acción. El efecto
analgésico del óxido nitroso parece iniciarse por la liberación neuronal de
péptidos opioides endógenos con la activación posterior de los receptores
opioides y el ácido gamma-aminobutírico descendente tipo A ( GABAA) receptores
y vías noradrenérgicas que modulan el procesamiento nociceptivo a nivel
espinal. El efecto ansiolítico implica la activación del receptor GABAA directa o
indirectamente a través del sitio de unión de las benzodiazepinas. 8,9
El óxido nitroso tiene una rápida absorción, se absorbe rápidamente de los alvéolos
y se mantiene en una solución simple en el suero. Es relativamente insoluble y
pasa por un gradiente a otros tejidos y células del cuerpo, como el SNC. Se excreta
rápidamente de los pulmones. El óxido nitroso causa una depresión menor en el
gasto cardíaco mientras que la resistencia periférica aumenta ligeramente,
manteniendo así la presión arterial. 5 Esto es de particular ventaja en el tratamiento
de pacientes con trastornos del sistema cerebrovascular.
El óxido nitroso se absorbe rápidamente, lo que permite un inicio y una
recuperación rápidos (de dos a tres minutos). Provoca un deterioro mínimo de los
reflejos, protegiendo así el reflejo de la tos. 6
Exhibe un perfil de seguridad superior sin muertes registradas ni casos de morbilidad
grave cuando se usa dentro de las concentraciones recomendadas. 10-13
La decisión de utilizar analgesia / ansiolisis con óxido nitroso / oxígeno debe tomar
en consideración modalidades alternativas de orientación conductual, las necesidades
dentales del paciente, el efecto sobre la calidad de la atención dental, el desarrollo
emocional del paciente y las consideraciones físicas del paciente. El óxido nitroso
generalmente es aceptable para los niños y puede titularse fácilmente. La mayoría de
los niños están entusiasmados con la administración de nitroso.
ABREVIATURAS
AAPD: Odontología Pediátrica de la Academia Estadounidense. SNC: Sistema nervioso central. GABAA:
Ácido gamma-aminobutírico tipo A. L / min: Litros por minuto.
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óxido / oxígeno; muchos niños informan que sienten un hormigueo o una sensación de calor. 14
Objetivamente, los niños pueden aparecer con las manos abiertas, las piernas flácidas y una
expresión de trance. 14 Para algunos pacientes, sin embargo, la sensación de perder el control
puede ser preocupante, y los niños con claustrofobia pueden encontrar el capuchón nasal
confinado y desagradable. 15
El óxido nitroso se ha asociado con preocupaciones bioambientales
debido a su contribución al efecto invernadero. dieciséis
El óxido nitroso es emitido naturalmente por bacterias en suelos y océanos; es
producido por humanos a través de la quema de combustibles fósiles y bosques y
las prácticas agrícolas de cultivo del suelo y fertilización con nitrógeno. En total, el
óxido nitroso contribuye con aproximadamente un cinco por ciento al efecto
invernadero. 17,18
Sin embargo, solo una pequeña fracción del nitroso total liberado a la atmósfera
(0,35 a dos por ciento) es en realidad el resultado de aplicaciones médicas de gas de
óxido nitroso. 18
Los objetivos de la inhalación de óxido nitroso / oxígeno incluyen:
1. reducir o eliminar la ansiedad.
2. Reducir los movimientos y reacciones adversas al tratamiento dental.
3. mejorar la comunicación y la cooperación del paciente.
4. elevar el umbral de reacción al dolor.
5. aumentar la tolerancia a citas más largas.
6. ayuda en el tratamiento de pacientes con discapacidades físicas o mentales o
con problemas médicos.
7. reducir las náuseas.
8. potenciar el efecto de los sedantes.
Las desventajas de la inhalación de óxido nitroso / oxígeno pueden incluir: 6
1. falta de potencia.
2. depende en gran medida de la tranquilidad psicológica.
3. interferencia de la caperuza nasal con la inyección en la región anterior del
maxilar.
4. El paciente debe poder respirar por la nariz.
5. contaminación por óxido nitroso y posibles peligros para la salud por exposición
ocupacional.
Recomendaciones
Las indicaciones para el uso de analgesia / ansiolisis con óxido nitroso / oxígeno incluyen:
1. un paciente temeroso, ansioso o alborotador.
2. ciertos pacientes con necesidades especiales de atención médica.
3. un paciente cuyo reflejo nauseoso interfiere con el cuidado dental.
4. un paciente en el que no se puede obtener una anestesia local profunda.
5. un niño cooperativo que se somete a un procedimiento dental prolongado.
revisión del historial médico del paciente debe realizarse
antes de la decisión de utilizar analgesia / ansiolisis con óxido nitroso / oxígeno.
Esta evaluación debe incluir:
1. alergias y reacciones alérgicas o adversas a medicamentos previas.
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2. medicamentos actuales, incluida la dosis, la hora, la vía y el lugar de
administración.
3. enfermedades, trastornos o anomalías físicas y estado de
embarazo.
4. hospitalización previa para incluir la fecha y el propósito.
5. enfermedades recientes (p. ej., resfriado o congestión) que pueden
comprometer las vías respiratorias.
Las contraindicaciones para el uso de la inhalación de óxido nitroso / oxígeno pueden incluir:
1. Algunas enfermedades pulmonares obstructivas crónicas. 19
2. Infecciones actuales del tracto respiratorio superior. 20
3. Cirugía / alteración reciente del oído medio. 20
4. trastornos emocionales graves o dependencia relacionada con las drogas. 20
5. primer trimestre del embarazo. 21
6. tratamiento con sulfato de bleomicina. 22
7. Deficiencia de metilentetrahidrofolato reductasa. 23
8. Deficiencia de cobalamina (vitamina B12). 9
Siempre que sea posible, se debe consultar a los especialistas médicos
apropiados antes de administrar agentes analgésicos / ansiolíticos a pacientes con
afecciones médicas subyacentes importantes (p. Ej., Enfermedad pulmonar
obstructiva grave, insuficiencia cardíaca congestiva, anemia de células falciformes). 24, otitis
media aguda, injerto reciente de membrana timpánica 25, lesión aguda grave en la
cabeza 26). Además, la consulta con el médico prenatal debe preceder al uso de
analgesia / ansiolisis con óxido nitroso / oxígeno durante el embarazo. 27
Técnica de administración de óxido nitroso / oxígeno
El óxido nitroso / oxígeno debe ser administrado únicamente por personas con la
licencia correspondiente o bajo la supervisión directa de las mismas, de acuerdo
con la ley estatal. El médico responsable del tratamiento del paciente y / o la
administración de agentes analgésicos / ansiolíticos debe estar capacitado en el uso
de dichos agentes y técnicas y en la respuesta de emergencia adecuada.
Debe seleccionarse una caperuza nasal de tamaño adecuado. Un
caudal de cinco a seis litros por minuto ( L / min)
generalmente es aceptable para la mayoría de los pacientes. El caudal se puede
ajustar después de observar la bolsa de depósito. La bolsa debe latir suavemente
con cada respiración y no debe estar inflada ni demasiado ni demasiado. Se
recomienda la introducción de oxígeno al 100 por ciento durante uno o dos minutos
seguido de la titulación de óxido nitroso en intervalos del 10 por ciento. Durante la
analgesia / ansiolisis de óxido nitroso / oxígeno, la concentración de óxido nitroso
no debe exceder habitualmente el 50 por ciento. Los estudios han demostrado que
las concentraciones de gas dispensadas por el medidor de flujo varían
significativamente de las concentraciones de gas alveolar expirado al final; es este
último el responsable de los efectos clínicos. 28,29 Para lograr la sedación, los
médicos deben mantener el habla y la respiración por la boca del paciente al
mínimo, y el vacío de barrido no debe ser tan fuerte como para evitar una
ventilación adecuada de los pulmones con

Óxido nitroso. 30 Una revisión de los registros de pacientes sometidos a sedación por
inhalación de óxido nitroso-oxígeno demostró que el paciente típico requiere de 30 a
40 por ciento de óxido nitroso para lograr la sedación ideal. 31 La concentración de
óxido nitroso puede disminuir durante los procedimientos más fáciles (p. Ej.,
Restauraciones) y aumentarse durante los más estimulantes (p. Ej., Extracción,
inyección de anestésico local). Un estudio encontró que la administración continua
de óxido nitroso no reportaba ningún beneficio después de lograr una anestesia
profunda. 32 Durante el tratamiento, es importante continuar con la monitorización
visual de la frecuencia respiratoria y el nivel de conciencia del paciente. Los efectos
del óxido nitroso dependen en gran medida de la tranquilidad psicológica. 33 Por lo
tanto, es importante continuar con las técnicas tradicionales de orientación
conductual durante el tratamiento. Una vez que se termina el flujo de óxido nitroso,
se debe administrar oxígeno al 100 por ciento hasta que el paciente haya regresado
al estado previo al tratamiento. 34 El paciente debe volver a la capacidad de respuesta
previa al tratamiento antes del alta.
Supervisión
La respuesta de los pacientes a las órdenes durante los procedimientos realizados
con analgesia / ansiolisis sirve como guía para su nivel de conciencia. La
observación clínica del paciente debe realizarse durante cualquier procedimiento
dental. Durante la analgesia / ansiolisis con óxido nitroso / oxígeno, se debe realizar
una observación clínica continua de la respuesta, el color y la frecuencia y el ritmo
respiratorios del paciente. Las respuestas habladas proporcionan una indicación de
que el paciente está respirando. 3 Si se usa cualquier otro agente farmacológico
además del óxido nitroso / oxígeno y un anestésico local, se deben seguir las
pautas de monitoreo para el nivel apropiado de sedación. 4
Efectos adversos de la inhalación de óxido nitroso / oxígeno
La analgesia / ansiolisis de óxido nitroso / oxígeno tiene un excelente historial de
seguridad. Cuando es administrado por personal capacitado en pacientes
cuidadosamente seleccionados con el equipo y la técnica adecuados, el óxido nitroso
es un agente seguro y eficaz para proporcionar una guía farmacológica del
comportamiento en niños. Los efectos adversos agudos y crónicos del óxido nitroso en
el paciente son raros. 35 Los efectos adversos más comunes, que ocurren en el 0.5-1.2
por ciento de los pacientes, son náuseas y vómitos. 36,37 Se observa una incidencia más
alta con una administración más prolongada de óxido nitroso / oxígeno, fluctuaciones
en los niveles de óxido nitroso, falta de titulación, concentraciones elevadas de óxido
nitroso y una comida copiosa antes de la administración de óxido nitroso. 6,29,30 El ayuno
no es necesario para los pacientes sometidos a analgesia / ansiolisis con óxido
nitroso. Sin embargo, el médico puede recomendar que solo se consuma una comida
ligera en las dos horas previas a la administración de óxido nitroso. 38
Los estudios han informado resultados negativos asociados con el uso de óxido
nitroso superior al 50 por ciento y como anestésico durante una cirugía mayor. 39,40 Aunque sedación previsto y el siguiente nivel más profundo. Por lo tanto, debido a que puede
es poco común, la regurgitación silenciosa y la aspiración subsiguiente deben
considerarse con sedación con óxido nitroso / oxígeno. La preocupación radica en si
los reflejos faríngeo-laríngeo permanecen intactos. Este problema puede
MEJORES PRÁCTICAS: USO DE ÓXIDO NITROSO
evitarse al no permitir que el paciente entre en un estado de inconsciencia. 41 La
hipoxia por difusión puede ocurrir como resultado de la rápida liberación de óxido
nitroso del torrente sanguíneo hacia los alvéolos, diluyendo así la concentración de
oxígeno. Esto puede provocar dolor de cabeza, desorientación y náuseas y se
puede evitar administrando oxígeno al 100 por ciento una vez que finaliza el flujo
de óxido nitroso. 6 Si bien la recomendación estándar es administrar oxígeno al 100
por ciento al final del procedimiento, varios estudios han cuestionado la necesidad
de este paso en los protocolos de óxido nitroso en pacientes sanos. 42-45
Documentación
Se debe obtener el consentimiento informado de los padres y documentarlo en el
registro del paciente antes de la administración de óxido nitroso / oxígeno. El médico
debe proporcionar instrucciones a los padres sobre las precauciones dietéticas
previas al tratamiento, si está indicado. Además, el registro del paciente debe incluir
indicaciones para el uso de inhalación de óxido nitroso / oxígeno, dosis de óxido
nitroso (es decir, porcentaje de óxido nitroso / oxígeno y / o velocidad de flujo),
duración del procedimiento y procedimiento de oxigenación posterior al tratamiento.
Instalaciones / personal / equipamiento
Todas las instalaciones recién instaladas para el suministro de óxido nitroso / oxígeno
deben comprobarse para el suministro de gas adecuado y su funcionamiento a prueba
de fallos antes de su uso. El equipo de inhalación debe tener la capacidad de
administrar el 100 por ciento, y nunca menos del 30 por ciento, de concentración de
oxígeno a un caudal adecuado al tamaño del niño. Si se utiliza un equipo de suministro
de óxido nitroso / oxígeno capaz de suministrar más del 70 por ciento de óxido nitroso y
menos del 30 por ciento de oxígeno, se debe usar un analizador de oxígeno en línea.
Además, el equipo de inhalación debe tener un sistema a prueba de fallas que se
verifique y calibre regularmente de acuerdo con las leyes y regulaciones estatales del
médico. 46
Los componentes del sistema, incluida la bolsa del depósito, deben inspeccionarse de
forma rutinaria en busca de grietas, desgaste y roturas. Si se detecta, las reparaciones
deben realizarse de inmediato. Las conexiones de presión deben probarse para detectar
fugas cuando se enciende el sistema de suministro y cada vez que se cambia un tanque.
Consulte las pautas estatales y federales sobre el almacenamiento de tanques de gas
comprimido. Muchos fabricantes ofrecen candados adicionales en los tanques o en el nivel
del mezclador / suministro para disuadir a las personas de acceder al óxido nitroso de
manera inapropiada. 46 El equipo debe tener un sistema de barrido apropiado para minimizar
la contaminación del aire de la habitación y el riesgo ocupacional.
El médico que utilice analgesia / ansiolisis con óxido nitroso / oxígeno para un
paciente odontológico pediátrico deberá poseer la capacitación y las habilidades
adecuadas y tener disponibles las instalaciones, el personal y el equipo adecuados
para manejar cualquier emergencia razonablemente previsible. El médico es
responsable de controlar las posibles complicaciones asociadas con el nivel de
ocurrir una sedación moderada, los médicos deben tener la capacitación y el equipo
de emergencia adecuados para manejar esto. 4,34 La capacitación y certificación en
soporte vital básico son
EL MANUAL DE REFERENCIA DE ODONTOLOGÍA PEDIÁTRICA 295
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requerido para todo el personal clínico. Estas personas deben participar en la revisión
periódica del protocolo de emergencia de la oficina, el carrito de medicamentos de
emergencia y ejercicios simulados para asegurar una respuesta adecuada de manejo de
emergencias.
Un carrito de emergencia (kit) debe ser fácilmente accesible. El equipo de
emergencia debe poder acomodar a niños de todas las edades y tamaños. Debe
incluir equipo para resucitar a un paciente inconsciente que no respira y brindar
apoyo continuo hasta que llegue el personal de emergencia capacitado. Debe estar
disponible un sistema de suministro de oxígeno a presión positiva capaz de
administrar más del 90 por ciento de oxígeno a un flujo de 10 L / min durante al
menos 60 minutos (650 L, cilindro “E”). Cuando se utiliza un dispositivo de
mascarilla con válvula de bolsa autoinflable para administrar oxígeno a presión
positiva, se recomienda un flujo de 15 L / min. Debe haber documentación de que
todo el equipo de emergencia y los medicamentos se revisan y mantienen de
manera regular. 4 Cuando la ley estatal exija equipos e instalaciones, dichos
estatutos deben reemplazar estas recomendaciones.
Seguridad Ocupacional
En la literatura médica, la exposición prolongada al óxido nitroso utilizado como
anestésico general se ha relacionado con la supresión de la médula ósea y
alteraciones del sistema reproductivo. 10,49-51 Sin embargo, se ha demostrado que la
limpieza adecuada es eficaz para reducir estos efectos sobre el sistema
reproductivo. 21,52 En un esfuerzo por reducir los riesgos para la salud ocupacional
asociados con el óxido nitroso, la AAPD recomienda que se minimice la exposición
al óxido nitroso ambiental mediante el uso de sistemas de eliminación efectivos y la
evaluación y el mantenimiento periódicos de los sistemas de entrega y eliminación. 53-55
Los médicos deben intentar minimizar el habla y la respiración por la boca del
paciente durante la administración de óxido nitroso para evitar que el gas expirado
contamine el quirófano. 30
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