NUMERO_FACTURA

PAGADORFECHA_FACTURA
NOMBRE_PACIENTE
TIPO_DOC ID_PACIENTE
TIPO_AUTORIZACIONITEM
FECHA_ORDEN_MEDICA
FECHA_PRESTACION_SERVICIO

69470 ASOCIACION 1/30/2019 CALAMBAS TTI 1067522954 TUTELAS 90 11/6/2018 11/7/2018

69471 ASOCIACION 1/30/2019 LOPEZ NOVO CC 1114060864 TUTELAS 8 11/8/2018 11/8/2018
69471 ASOCIACION 1/30/2019 LOPEZ NOVO CC 1114060864 TUTELAS 4 11/8/2018 11/8/2018
69471 ASOCIACION 1/30/2019 LOPEZ NOVO CC 1114060864 TUTELAS 1 11/8/2018 11/8/2018
69471 ASOCIACION 1/30/2019 LOPEZ NOVO CC 1114060864 TUTELAS 8 11/8/2018 11/8/2018
69471 ASOCIACION 1/30/2019 LOPEZ NOVO CC 1114060864 TUTELAS 1 11/8/2018 11/8/2018
69471 ASOCIACION 1/30/2019 LOPEZ NOVO CC 1114060864 TUTELAS 120 11/8/2018 11/8/2018
69472 ASOCIACION 1/30/2019 UL CASO ROSCC 25474056 TUTELAS 1 11/13/2018 11/13/2018
69472 ASOCIACION 1/30/2019 UL CASO ROSCC 25474056 TUTELAS 4 11/13/2018 11/13/2018
69472 ASOCIACION 1/30/2019 UL CASO ROSCC 25474056 TUTELAS 1 11/13/2018 11/13/2018
76235 ASOCIACION 2/28/2019 DAGUA YBITO
RC 1061142635 TUTELAS 90 11/1/2018 11/1/2018
76236 ASOCIACION 2/28/2019 UL CASO ROSCC 25474056 TUTELAS 1 11/13/2018 11/13/2018
76236 ASOCIACION 2/28/2019 UL CASO ROSCC 25474056 TUTELAS 1 11/13/2018 11/13/2018
76236 ASOCIACION 2/28/2019 UL CASO ROSCC 25474056 TUTELAS 4 11/13/2018 11/13/2018
TIPO_TECNOLOGIACODIGO
NOMBRE_ME_NO_POS
FORMA_FARMACEUTICA
CONCENTRACION
VR_UNITARIO_SIN_IVA
VALOR_IVA_UNITARIO
VR_UNITARIO_CON_IVA
CANTIDAD_SUMINISTRADA
VALOR_TOTAL_IVA

INSUMO 20125491 PAÑAL CONTPANAL DESE 1 3247 617 3864 90 55523.7

INSUMO 19913999 BOLSA DE COBOLSA Unidad 23649 0 23649 8 0
INSUMO 19913999 PINZA DE CO PINZA Unidad 7386 0 7386 4 0
INSUMO 20141315 ZINCRIMEIN (FRASCO 500MG 35714 6786 42500 1 6785.66
INSUMO 19913999 BARRERA DE BARRERA Unidad 51032 0 51032 8 0
INSUMO 11738 DUODERM (CA
GEL TOPICO 30GR 164752 0 164752 1 0
INSUMO 20125491 PAÑAL CONTPANAL DESE 1 3247 617 3864 120 74031.6
MEDICAMEN 19933626-02 ACRYLARM (A
GEL TOPICO 2 MG 55915 0 55915 1 0
MEDICAMEN 19908041-04 LAGRICEL HI FRASCO GOT 0.4% 2882 0 2882 4 0
MEDICAMEN 19982087-01-S CORTIOFTAL SOLUCION O 10 MG 41531 0 41531 1 0
INSUMO 3 PAÑAL WINNY
PANAL DESE UNIDAD 1077 205 1282 90 18416.7
MEDICAMEN 19933626-02 ACRYLARM (A
GEL TOPICO 2 MG 55915 0 55915 1 0
MEDICAMEN 19984620-01 CORTIOFTAL-F
FRASCO GOT 5ML 49475 0 49475 1 0
MEDICAMEN 19908041-04 LAGRICEL HI FRASCO GOT 0.4% 2882 0 2882 4 0
VALOR_TOTAL_CON_IVA
CODIGO_CIE10 Dx

347753.7
189192 R32 INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
29544 R32 INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
42499.66 R32 INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
408256 R32 INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
164752 R32 INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
463671.6 R32 INCONTINENCIA URINARIA, NO ESPECIFICADA
55915 Z947 TRASPLANTE DE CORNEA
11528 Z947 TRASPLANTE DE CORNEA
41531 Z947 TRASPLANTE DE CORNEA
115346.7
55915
49475
11528

1986908
TIPO_IDENTIFICACION
NUMERO_IDENTIFICACION
NUMERO_FACTURA
FECHA_FACTURA
CODIGO_ENTIDAD_ADMINISTRADORA
NOMBRE_ENTIDAD_ADMINISTRADORA
COPAGO

NI 817001773 69470 1/30/2019 EPSI03 ASOCIACION IN 0

NI 817001773 69471 1/30/2019 EPSI03 ASOCIACION IN 0
NI 817001773 69472 1/30/2019 EPSI03 ASOCIACION IN 0
NI 817001773 76235 2/28/2019 EPSI03 ASOCIACION IN 0
NI 817001773 76236 2/28/2019 EPSI03 ASOCIACION IN 0
VALOR_NETO

347754
1297916
108974
115347
116918

1986909
TIPO_IDENTIFICACION
NUMERO_IDENTIFICACION
CODIGO_ENTIDAD_ADMINISTRADORA
TIPO_USUARIO
PRIMER_APELLIDO
SEGUNDO_APELLIDO
PRIMER_NOMBRE
SEGUNDO_NOMBRE

CC 25474056 EPSI03 0 UL CASO ROSA MARIA

CC 1114060864 EPSI03 2 LOPEZ NOVOA DARWIN ANDRES
RC 1061142635 EPSI03 2 DAGUA YBITO KEYLA SOFIA
TI 1067522954 EPSI03 2 CALAMBAS TAQUINAS DANCELI
EDAD UNIDAD_MEDIDA_EDAD SEXOCODIGO_DEPARTAMENTO
CODIGO_CIUDAD
ZONA_RESIDENCIAL

86 1F 19 19364 R
28 1M 19 19455 U
3 1F 19 19455 U
12 1F 19 19821 R
NUMERO_FACTURA
CODIGO_ENTIDAD_ADMINISTRADORA
TIPO_IDENTIFICACION
NUMERO_IDENTIFICACION
NUMERO_AUTORIZACION
CODIGO_SERVICIO
NOMBRE_SERVICIO CANTIDAD

69470 EPSI03 TI 1067522954 334662 11544 PAÑAL CONTEN 90

69471 EPSI03 CC 1114060864 SAN 334983/SAN11290 ZINCRIMEIN (UN 1
69471 EPSI03 CC 1114060864 SAN 334983/SAN11302 PINZA DE COLO 4
69471 EPSI03 CC 1114060864 SAN 334983/SAN11022 BOLSA DE COLO 8
69471 EPSI03 CC 1114060864 SAN 334983/SAN11544 PAÑAL CONTEN 120
69471 EPSI03 CC 1114060864 SAN 334983/SAN11299 BARRERA DE CO 8
69471 EPSI03 CC 1114060864 SAN 334983/SAN12423 DUODERM (CARB 1
76235 EPSI03 RC 1061142635 11132 PAÑAL WINNY U 90
VALOR_UNITARIO_MATERIAL_INSUMO
VALOR_TOTAL_MATERIAL_INSUMO

3864 347760
42500 42500
7386 29544
23649 189192
3864 463680
51032 408256
164752 164752
1282 115380

1761064
NUMERO_FACTURA
CODIGO_ENTIDAD_ADMINISTRADORA
TIPO_IDENTIFICACION
NUMERO_IDENTIFICACION
NUMERO_AUTORIZACION
CODIGO_MEDICAMENTO
NOMBRE_MEDICAMENTO
FORMA_FARMACEUTICA

69472 EPSI03 CC 25474056 SAN 336530 19982087-01-S01 CORTIOFTAL 10SOLUCION OFT

69472 EPSI03 CC 25474056 SAN 336530 19908041-04 LAGRICEL HIALFRASCO GOTER
69472 EPSI03 CC 25474056 SAN 336530 19933626-02 ACRYLARM (ACI
GEL TOPICO
76236 EPSI03 CC 25474056 19984620-01 CORTIOFTAL-F (FRASCO GOTER
76236 EPSI03 CC 25474056 19908041-04 LAGRICEL HIALFRASCO GOTER
76236 EPSI03 CC 25474056 19933626-02 ACRYLARM (ACI
GEL TOPICO
CONCENTRACION_MEDICAMENTO
UNIDAD_MEDIDA_MEDICAMENTO
CANTIDAD
VALOR_UNITARIO_MATERIAL_INSUMO
VALOR_TOTAL_MATERIAL_INSUMO

10 MG Und 1 41531 41531

0.4% Und 4 2882 11528
2 MG Und 1 55915 55915
5ML Und 1 49475 49475
0.4% Und 4 2882 11528
2 MG Und 1 55915 55915

225892

1761064 1986956