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 Serie:

GUÍAS TÉCNICAS

Directores:

Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde

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MARÍA DIÉGUEZ PORRES FRANCISCO GONZÁLEZ AGUADO ALBERTO
FERNÁNDEZ LIRIA

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Presentación

Prólogo

Capítulo 1. Aspectos generales

1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral

1.2. Antecedentes históricos

1.3. Base teórica de la terapia interpersonal

1.3.1. La corriente interpersonal

1.4. Base empírica de la terapia interpersonal

1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión

1.4.2 Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión clínica

1.5. Características de la terapia interpersonal

1.5.I. Breve y de tiempo limitado

1.5.2. Manualizada

1.5.3. Concepción de los trastornos mentales

1.5.4. Rol de enfermo

1.5.5. Objetivos

1.5.6. Estrategia de tratamiento

1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes

1.5.8. Actitud terapéutica

1.6. Diferencias con otros modelos

1.6.I. Duración del tratamiento

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 1.6.2. Focalizada

1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales

1.6.4. Interpersonal, no intrapsfquica

1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual

1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal

1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar

1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión

1.7.3. Distimia

1.7.4. Depresión en adolescentes

1.7.5. Depresión en ancianos

1.7.6. Terapia de pareja

1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria

1.7.8. Embarazo y postparto

1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria

1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático

1.7.11. Trastornos somatoformes

1.7.12. Trastorno borderline

1.7.13. Otros encuadres

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Capítulo 2. Protocolo de aplicación

2. 1. Estructura de la terapia interpersonal

2.2. Sesiones iniciales

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 2.1.1. Ocuparse de la depresión

2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal

2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias

2.2. Sesiones intermedias

2.2.I. Duelo

2.2.2. Disputas interpersonales

2.2.3. Transiciones de rol

2.2.4. Déficits interpersonales

2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento

2.4. Técnicas

2.4.I. Habilidades de entrevista

2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal

2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal

2.4.4. Contextos terapéuticos

2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia

2.5.1. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

2.5.2. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

Caso clínico

Preguntas de autoevaluación

Claves de respuesta

Lecturas recomendadas

Nota bibliográfica

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Los psiquiatras Alberto Fernández Liria, María Diéguez y Francisco González Aguado
han escrito un espléndido texto de Terapia Interpersonal describiendo su trabajo y su
experiencia docente en España, Portugal y otros países de habla hispana. Este libro es
una muy necesaria traducción al español de los fundamentos y la práctica de TIP que
hace accesible el tratamiento a profesionales de habla hispana de todo el mundo. Su texto
contribuirá a promover la diseminación de la Terapia Interpersonal, uno de los
tratamientos empíricamente validados que todos los clínicos deberían conocer.

El libro es también una adaptación cultural de la TIP. Además de su importancia para

los pacientes, es también una buena noticia para los clínicos, los investigadores y los
docentes que quieran incorporar la TIP en los planes docentes de medicina y psicología.
Su libro proporciona a todos los psicoterapeutas TIP una interesante perspectiva en la
enseñanza y el trabajo clínico.

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En lo que hoy son los Servicios de Salud Mental correspondientes al Hospital
Universitario Príncipe de Asturias comenzamos a utilizar el manual de Terapia
Interpersonal (TIP) de Klerman (Klerman, Rousanville, Chevron, Neu y Weissman,
1984) en 1991. El propósito de hacerlo así era doble. Por un lado nos proporcionaba un
método de formación estructurado y poco disonante con el modelo médico en el que
venían formados los residentes de Psiquiatría, que nos permitió que estos comenzaran a
familiarizarse con la psicoterapia desde muy al principio de su formación y que pudieran
embarcarse en su práctica sin necesidad de haber acumulado previamente una cantidad
importante de conocimientos teóricos (a los que en todo caso iban accediendo lentamente
a lo largo de la residencia). Por otro, proporcionaba una guía útil para que los residentes
de Psicología clínica, que tenían un mayor bagaje teórico desde el que afrontar la
práctica de la psicoterapia, pudieran orientar su interés en las entrevistas y las preguntas
con las que guiaban hacia áreas diferentes a las que los orientaban lecturas a veces muy
estrechas del modelo cognitivo-conductual dominante en las facultades de Psicología. El
enfoque no doctrinal de partida fue, sin duda, parte del atractivo de este manual. El otro
atractivo tenía que ver con el hecho de tratarse de un método de tratamiento sometido a
contrastación empírica y que por sus características de localidad y brevedad podía ser
incorporado a la práctica estándar en el sistema público de atención a la salud mental.

A partir de ese año la organización de seminarios al principio de la residencia, la

práctica supervisada individualmente o en grupo y la utilización para ello de grabaciones
en audio o vídeo se incorporaron a la rutina de formación de residentes de los servicios.
En torno a esa práctica se configuró un primer núcleo de terapeutas con base en Madrid
y, sobre todo, en Alcalá de Henares, que en 1996 confluyó con el que se había
desarrollado independientemente en Barcelona en torno a Josep Solé (que había
registrado la Sociedad Española de Terapia Interpersonal), confluencia a la que se uniría
posteriormente desde Valencia Lecina Fernández.

El núcleo de Madrid realizó desde muy pronto trabajo de formación y supervisión en

otras ciudades españolas: Valencia, Zaragoza, Barcelona, Galicia, Canarias y Baleares (en
estas dos últimas la formación se ha extendido a los profesionales de Atención Primaria);
y fuera de España: Lisboa y Panamá. La formación en terapia interpersonal se incorporó
como parte del programa del Máster de Psicoterapia de la Universidad de Alcalá y de los
cursos impartidos por el equipo de profesores de éste en otros lugares de España
(Baleares, Asturias, Tarragona, Almería y Zaragoza). Paralelamente miembros del grupo
publicaron en español casos (González Suárez y Fernández Liria, 1994, 1996); artículos
de revisión de Terapia Interpersonal en general (Solé, 1995; Fernández Liria, Rodríguez
Vega, Diéguez, González y Morales, 1997) o de aplicaciones de la TIP (Diéguez,
Rodríguez Vega y Fernández Liria, 2001; Diéguez, 1999a, 1999b; Guerra, Diéguez,
2011); y capítulos de libro (Fernández Liria, Rodríguez Vega y Diéguez, 2010.

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A.Fernández Liria y Rodríguez Vega, 2003).

El primer contacto con los practicantes de la terapia interpersonal en otros países se

produjo en el año 1996 con ocasión del Congreso de la Asociación Mundial de
Psiquiatría que se celebró en aquel año. Desde entonces, el grupo original español se ha
mantenido en contacto y algunos de sus miembros pertenecen a la Sociedad Internacional
de Terapia Interpersonal, aunque los intercambios concretos entre los anglo e
hispanohablantes han sido escasos precisamente por la barrera del idioma.

Llama la atención que ni el manual original (Klerman et al., 1984) ni las

actualizaciones (Klerman y Weissman, 1993; Weissman, Markowitz y Klerman, 2000;
Stuart y Robertson, 2003; Weissman; Markowitz y Klerman, 2007) estén traducidos al
español, excepto por el hecho de que el original está, de algún modo, "incluido" en el
manual que la alemana Elisabeth Schramm escribió en su país al volver de trabajar en
Pittsburg con el grupo de Ellen Frank y que fue traducido al español por Josep Solé
(Solé, 1998).

El que sigue a esta presentación es el primer texto en forma de libro producido por el
grupo español. Se ajusta rigurosamente al manual aunque creemos que, de algún modo,
se ha hecho - por los ejemplos clínicos, por el estilo - más transculturalmente aceptable y
más adaptado a la práctica en la atención pública a la salud mental, en cuyo seno ha
tenido lugar el desarrollo de la terapia interpersonal en nuestro país.

Alberto Fernández Liria Presidente de la Sociedad Española

de Terapia Interpersonal (SETIP)

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1.1. Terapia interpersonal: de placebo a fórmula magistral

La idea que subyace a la terapia interpersonal es simple: los síndromes

psiquiátricos como la depresión, a pesar de su naturaleza multifactorial,
habitualmente suceden en un contexto social e interpersonal. (...) En la
terapia intepersonal el paciente aprende: 1) a entender la relación entre el
comienzo y la fluctuación de sus síntomas y lo que está actualmente
sucediendo en su vida - sus problemas interpersonales - y 2) a encontrar la
forma de afrontar estos problemas y los síntomas.

Comprehensive guide to Interpersonal psychotherapy. M.Weissman,

J.Markowitz, G.Klerman, 2000.

La terapia interpersonal (TIP) es una modalidad de psicoterapia breve creada por Gerald
Klerman y sus colaboradores y descrita en un manual cuya primera publicación data de
1984. La cita con la que arrancamos (extraída de la actualización del manual original de
terapia interpersonal, publicado en 2000 y firmado por sus continuadores Mirna
Weissman y John C.Markowitz - además del propio Gerald Klerman, fallecido en 1992, a
título póstumo-) expresa en pocas líneas lo esencial de la intervención y sus postulados
básicos (Weissman, 2000).

La terapia interpersonal surge en los años setenta del pasado siglo, cuando el modelo
médico y la eficacia de los tratamientos farmacológicos copaban la investigación en
psiquiatría. Se podría decir que la TIP fue construida de manera "retrógrada" ya que,
más que una intervención basada en una teoría psicopatológica, fue inicialmente
concebida como "condición placebo manualizada" en un estudio sobre la eficacia de
psicofármacos en la depresión. Lo que luego sería la terapia interpersonal se llamó en los
primeros ensayos clínicos "condición alto contacto", presuponiendo que podría haber
algunos beneficios terapéuticos inespecíficos como efecto del contacto con un terapeuta,
pero no atribuibles a una técnica específica. En contra de las expectativas de los
investigadores, los primeros estudios con TIP demostraron eficacia terapéutica. Es
entonces cuando Klerman y su grupo de colaboradores, en un trabajo coordinado. Desde
varios lugares de EEUU, amplían la descripción de la técnica y comienzan su
fundamentación teórica y empírica. Los autores destacan su carácter plural, no
doctrinario y empírico y su construcción sobre la base de la experiencia clínica y la
evidencia experimental. Desde sus orígenes pretendieron diseñar un procedimiento
específico para intervenir sobre trastornos depresivos (definidos con los criterios del

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DSM para trastorno depresivo mayor).

En 1984 se publica el manual fundacional de Psicoterapia interpersonal de la

depresión firmado por Klerman, Weissman, Rousanville y Chevron, donde se describe la
intervención original en depresión en la que se basan, con pocas modificaciones, el resto
de aplicaciones en otros trastornos psicopatológicos y tipos de encuadre (Klerman et al.,
1984).

Este interés en la investigación que ha guiado las acciones del grupo desde los
orígenes se ha mantenido a lo largo de todo su desarrollo posterior, de manera que cada
propuesta de nueva aplicación ha sido sustentada en una demostración de su eficacia a
través de ensayos clínicos y, generalmente, buscando la comparación al menos con
placebo y tratamiento farmacológico y, frecuentemente, con otros tratamientos
psicológicos y terapia combinada. Probablemente hay pocos tratamientos psicológicos
cuya eficacia esté tan bien establecida como la de la TIP para episodios agudos de
depresión mayor. Ya en el momento de la publicación del manual había sido demostrada
su eficacia frente a "tratamiento habitual", a tricíclicos y a combinación de TIP y
tricíclicos (Weissman et al., 1979; Klerman et al., 1974). La TIP para depresión mayor
fue uno de los tratamientos estudiados en el que pro bablemente es el proyecto más
ambicioso de evaluación de eficacia de tratamientos psicológicos terminado hasta la
fecha: el Proyecto Coordinado de Investigación sobre el Tratamiento de la Depresión del
Instituto para la Salud Mental Americano (NIMH). En este estudio se compararon cuatro
condiciones de atención a pacientes deprimidos (excluidos bipolares y psicóticos): Terapia
Cognitivo-conductual de la Depresión (TCD), Terapia interpersonal de la depresión
(TIP), Imipramina más Manejo Clínico (IMI-MC) (especificado en un manual elaborado
al efecto) y Placebo más Manejo Clínico (PLA-MC). Entre sus conclusiones destacan:

1)Las cuatro condiciones estudiadas produjeron diferencias significativas en las

medidas de síntomas pre y post-tratamiento. La condición PLA-MC obtuvo una
tasa de respuesta inesperadamente alta, posiblemente atribuible al componente de
terapia de apoyo incluido en el manual de Manejo Clínico, lo que en realidad
podría también convertir la opción IMI-CM en una suerte de tratamiento
combinado, más que en un tratamiento farmacológico puro.

2)Todas las formas de tratamiento activo resultaron más eficaces que el placebo
(efectos que son más evidentes para TIP y IMI-MC - no así para TCD - si se
utilizan criterios de recuperación en lugar de respuesta).

3)No se pudieron demostrar diferencias significativas entre las tres formas de

tratamiento activo empleadas al final del tratamiento - ni siquiera en las medidas
en las que cabía esperar una mayor especificidad debida a las hipótesis de base o
a las estrategias empleadas en cada forma de tratamiento (excepto mejores
resultados para TIP en funcionamiento social y para TCD e IMI-MC para

21
 disfunción cognitiva en los pacientes con alteración menos grave de estos
parámetros).

4)La modalidad IMI-MC resultó de acción más rápida que el resto.

5)La tasa de retención fue mayor para TIP.

6)Las depresiones más graves tendían a responder mejor a IMI-MC y, en segundo

lugar, a TIP (Elkin et al., 1988, 1985, 1988 19891994).

Después del estudio del NIMH la investigación en terapia interpersonal ha dado

origen a múltiples estudios de eficacia y eficiencia en los trastornos del espectro
depresivo. La terapia interpersonal que, como señala Myrna Weissman en un editorial del
American Journal de 2007 (Weissman, 2007), treinta años después de su creación
continúa siendo una de las psicoterapias más estudiadas junto con la TCC, es una
intervención recomendada para el tratamiento de la depresión (también de la bulimia
nerviosa) en las Guías Clínicas de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA), del
National Institute for Health and Clinical Excelence (NICE), o la Guía clínica de la
Depresión de Australia y Nueva Zelanda. (Fernández Liria, Rodríguez Vega, Diéguez,
2010).

En los últimos años los estudios se han orientado a tratar de probar la eficacia de la
TIP en depresión frente a psicofármacos; frente a otras modalidades de terapia breve -
fundamentalmente TCC pero también terapia de apoyo o terapia de pareja-; en diferentes
grupos de edad (adolescentes, ancianos), en poblaciones de riesgo (embarazadas y
puérperas); depresión asociada a duelo complicado; en la prevención del comienzo de
cuadros depresivos, así como en la depresión en diferentes encuadres como atención
primaria o unidades de hospitalización y en poblaciones culturalmente diferentes. Además
de en depresión mayor, la investigación hasta el momento alcanza, con resultados y
grados de evidencia variables, otros trastornos afectivos, desde la distimia a la depresión
recurrente; trastornos de ansiedad como trastorno de pánico, fobia social o estrés
postraumático; y bulimia nerviosa. Hay también trabajos sobre trastorno somatomorfo y
trastorno borderline sin evidencia demostrada hasta la actualidad.

No faltan voces críticas a este entusiasmo sobre la eficacia de la TIP. En algunos

metaanálisis recientes (Parker et al., 2006; Parker, 2007) se sugiere que, a pesar de 30
años de investigación y aceptación de la TIP por pacientes y profesionales, la utilidad
específica de la intervención para el tratamiento de la depresión continúa siendo poco
clara y refleja dificultades clásicas de la investigación en psicoterapia. Denuncian que la
manualización de las psicoterapias ha permitido la multiplicidad de ensayos clínicos y
estudios controlados, al estilo de los que evalúan los tratamientos farmacológicos, que
enfatizan los resultados, pero que no hay suficiente investigación de proceso. Por otro
lado, señalan que el diagnóstico "depresión mayor" homogeniza múltiples condiciones del

22
espectro de los trastornos afectivos (ej., VIH deprimidos, depresión postparto) y plantean
que se debe evaluar si la TIP ha de ser considerada como la "psicoterapia universal" para
todos los tipos de depresión o si podría tener más utilidad en determinadas
circunstancias. Según su análisis, las depresiones en las que existe un fuerte componente
de "endogenicidad" responderían más rápidamente y mejor a la medicación, y la
psicoterapia ofrecería, como mucho, un efecto potenciador, la recurrencia sería mayor
cuando solo se utiliza TIP. Además, los estudios demuestran que las depresiones con
comorbilidad predicen una peor respuesta mientras que las depresiones que suceden en el
contexto de cambios vitales o problemas reales tendrían una mejor respuesta a TIP. El
grupo de De Mello llega a esta misma conclusión al tratar de explicar los mejores
resultados de TIP frente a TCC y plantea que la terapia interpersonal tendría una
indicación y mayor efectividad en aquellas depresiones que suceden en el contexto de
problemas reales, precisamente por ser éstos el foco del tratamiento (De Mello et al.,
2005). Con todo, un reciente metaanálisis firmado por el grupo de Cruijpers (Cruijpers et
al., 2011) que incluye estudios que comparan la TIP en Depresión con varias condiciones
- ausencia de tratamiento, tratamiento como de costumbre, otras psicoterapias,
psicofármacos y tratamiento combinado - y con un total de 4.356 pacientes, confirma
que la terapia interpersonal es un tratamiento eficaz en depresión en monoterapia o como
tratamiento combinado.

Scott Stuart, coautor junto con M.Robertson de Guía Clínica de Psicoterapia

Interpersonal (Stuart y Robertson, 2003) y uno de los clínicos más implicados en el
estudio y difusión de la TIP, plantea la necesidad de revisar las estrategias de
investigación para el futuro y cuestiona el presupuesto de que la Terapia Interpersonal
pueda ser considerada un tratamiento de aplicación universal y mejor que otras
intervenciones. Sugieren la necesidad de trabajar para definir un lugar propio para la
intervención e identificar en qué circunstancias la TIP puede tener una utilidad específica.
Este trabajo es antecedente de uno posterior, de reciente publicación, donde Stuart
propone una revisión de los fundamentos de la TIP con una mayor atención al papel del
apego en la génesis de las dificultades sociales de los pacientes y una nueva dirección en
el desarrollo de la intervención y de la investigación.

1.2. Antecedentes históricos

El manual encarna un proyecto que cobra cuerpo en relación con algunas circunstancias
históricas. En primer lugar, se inscribe en el movimiento que comienza a desarrollar por
entonces un trabajo sistemático que pretende contradecir con pruebas y aseveraciones
como las del célebre informe en el que Eysenck afirmaba, no sólo que no existía ninguna
prueba de que la psicoterapia fuera eficaz para el tratamiento de los trastornos mentales,
sino que además los indicios existentes parecían indicar lo contrario. Se trata de someter
la modalidad de psicoterapia propuesta a las mismas pruebas a las que somete a cualquier
tratamiento médico. Para ello habrá que ceñirse a entidades diagnósticas bien definidas y
generalmente aceptadas.

23
 Por otra parte, en los primeros años ochenta se produce lo que uno de los más
lúcidos teóricos de la psicoterapia - psicoanalíticamoderna, Lester Luborsky calificó
como una pequeña revolución: la aparición de los primeros manuales de psicoterapia
(Luborsky, DeRubies, 1984). Estos se presentan en primer lugar como un instrumento
para la investigación y lo que pretenden es homogeneizar las intervenciones de los
diversos participantes en una investigación y proporcionar un canon con el que
compararlas. Como efecto secundario proporcionan un procedimiento de entrenamiento
en intervenciones bien definidas. Su utilidad a ambos efectos ha hecho proliferar, desde
entonces, las manualizaciones de psicoterapias, ya sea de orientación cognitiva, como la
terapia cognitiva de la depresión de Beck (Beck, Rush, Shaw, Emery, 1979) o el modelo
de Clark (Clark, 1991) en trastorno de pánico e hipocondría; psicoanalítica, como las
intervenciones propuestas por Luborsky, Strupp y Binder o Sifneos (Luborsky, 1984;
Strupp y Binder, 1984; Sifneos, 1992), por mencionar algunas de las más representativas
y ya sean diseñadas para intervenir sobre un tipo de trastornos - depresión, ansiedad,
trastornos adaptativos, trastornos de la conducta alimentaria, trastornos de la
personalidad e incluso trastorno bipolar o esquizofrenia - o para atender trastornos
neuróticos en general.

La terapia interpersonal reconoce un antecedente en el modo de pensar la psiquiatría

que se conoció en Estados Unidos como psiquiatría interpersonal que arranca de la obra
de Adolf Meyer, y Harry Stack Sullivan; incorpora ciertos descubrimientos de la psi
quiatría social y retorna las concepciones sobre roles sociales de la escuela de Chicago de
psicología social. Pero -y en esto se manifiesta su carácter no doctrinario - no se trata de
una aplicación a los trastornos depresivos de los principios generales de la psiquiatría
interpersonal.

Efectivamente, en el manual los autores creen encontrar antecedentes remotos de su

modo de entender las cosas en el tratamiento moral de los protopsiquiatras de la Francia
revolucionaria, con Philipe Pinel (1732-1819) a la cabeza. Pero la referencia clave es, sin
duda, Adolf Meyer (1866-1950). Klerman y sus colaboradores reconocen inicialmente
como el antecedente inmediato de su propuesta a la escuela americana de psiquiatría
interpersonal, que cobró vigor, sobre todo en los años treinta y cuarenta, en el área de
Washington-Baltimore y que, como queda dicho, se basó sobre todo en los trabajos de
Sullivan e incluyó psiquiatras, inicialmente psicodinámicos, de la importancia de Frieda
FrommReichman, Karen Horney, Erich Fromm o Arieti.

Así, aunque el texto originario transpira una sensibilidad hacia lo relacional, el modo
en el que se presenta hoy la terapia interpersonal no es como aplicación de la psicoterapia
interpersonal tal y como fue concebida por los psicoterapeutas de esa escuela, sino como
un procedimiento específicamente ideado para un determinado trastorno y legitimado no
por su coherencia con una teoría, sino por la eficacia demostrada en ensayos clínicos.
Por eso, más que a sus raíces históricas, a los proponentes les gusta centrarse en lo que
consideran los fundamentos empíricos de la propuesta.

24
1.3. Base teórica de la terapia interpersonal

Como ya se ha comentado, los autores de la terapia interpersonal reconocen

explícitamente sus raíces teóricas en la Escuela interpersonal americana. Pero, la TIP fue
concebida con un claro énfasis en su utilidad clínica y en la investigación, como ellos
mismos destacan cuando aseguran: "...nuestra intención no fue desarrollar una nueva
psicoterapia en pacientes depresivos, sino describir lo que consideramos razonable y de
práctica habitual..". Los continuadores han persistido en el empeño inicial de mantener el
foco en la técnica y en demostrar su eficacia en depresión y en cada nueva aplicación,
desatendiendo los aspectos teó ricos. Tal como señala uno de los más activos
representantes de la terapia interpersonal en la actualidad, John Markowitz, esto ha
llevado a una cierta confusión sobre su identidad y las diferencias con otras
intervenciones psicoterapéuticas (Markowitz, 1998). Stuart señala la falta de elaboración
conceptual de la TIP como uno de los factores que ha impedido una mayor difusión al no
tener un claro lugar propio y diferenciado frente a otras intervenciones (Stuart, 2006).
Conviene, pues, recordar que esta elaboración se ha ido conformando a posteriori por los
propios autores y sus continuadores pero que, aunque sin desarrollar explícitamente, la
influencia teórica ya está presente en el momento de su fundación. Un análisis detenido
de los fundamentos empíricos deja entrever, como destacan Scott Stuart y Michael
Robertson, una clara influencia de la Teoría del apego, en concreto en los trabajos de
Bowlby, y de la Teoría social basada en los trabajos de Henderson y Brown, que
merecen ser desarrolladas de forma independiente (Stuart y Robertson, 2003).

1.3.1. La corriente interpersonal

A) La psicobiología de Adolf Meyer

La influencia más clara y explícita para la TIP es el psiquiatra americano Adolf

Meyer (1866-1950), originariamente interesado en la neuropatología, orientación que
predominaba en la psiquiatría americana de los años veinte del siglo xx que, al entrar en
contacto, una vez emigrado a los Estados Unidos, con los seguidores del pragmatismo de
William James, desarrolló un modelo al que calificó de psicobiológico en el que
contemplaba la salud y los trastornos mentales como resultado de intentos de adaptación
a un ambiente cambiante (que en el caso del hombre es, sobre todo, un ambiente social).
El modelo psicobiológico combinaba la tradicional psiquiatría médica kraepeliniana
reinante con los conocimientos procedentes de la psicología y las ciencias sociales. Por
otro lado, contrastaba también con el énfasis puramente intrapsíquico del psicoanálisis
freudiano, centrando la mirada en las experiencias sociales e interpersonales actuales de
los pacientes. Es otra importante contribución de Meyer el enfoque en el aquí y ahora de
la entrevista terapéutica.

Meyer ha sido considerado justamente como uno de los padres fundadores de la

moderna psiquiatría americana y tuvo una influencia inmensa no sólo en la

25
conceptualización de los trastornos, sino también en la configuración de las alternativas
asistenciales.

B) El psicoanálisis interpersonal. Harry Stack Sullivan

Harry S.Sullivan (1892-1949) es la figura más representativa de la teoría

interpersonal y se le atribuye el haber tendido un puente entre la psiquiatría y las ciencias
sociales. Muy inspirado por los postulados de Meyer, tuvo contacto durante su formación
en Chicago con representantes de la escuela de filosofía y ciencias sociales y su
pensamiento está muy influido por los trabajos de autores como George Herbert Mead,
Charles Cooley y Edward Sapir. Sullivan revolucionó el psicoanálisis creando un enfoque
puramente interpersonal al trabajo analítico, que aun hoy continúa vigente (Sullivan,
1953, 1955, 1956, 1989). Este enfoque enfatiza las relaciones, más que los impulsos,
como el aspecto esencial y más básico de la experiencia humana. Contemplaba al ser
humano como esencialmente interpersonal, lo que formuló en propuestas como que "la
psicopatología es fundamentalmente, el estudio de las relaciones sociales" y que, en
última instancia, un psiquiatra es un "experto en relaciones interpersonales". Para
Sullivan, la necesidad de relaciones sociales no es secundaria a otras necesidades
esenciales, sino la necesidad más importante y básica del individuo.

Un aspecto importante de la teoría de Sullivan tiene que ver con el rol del terapeuta
durante la entrevista. Por un lado planteaba la importancia de que éste asuma un rol de
experto que consiga inspirar en el paciente confianza y respeto hacia su competencia, lo
que facilita la progresión del proceso terapéutico. Pero esta posición no debe generar
distancia por parte del terapeuta que más bien se posiciona como un observador-
participante en la relación. Sullivan contemplaba la relación terapéutica como una
relación interpersonal recíproca en la que las motivaciones y características de ambos,
terapeuta y paciente, influían en la propia interacción. Desafió el método psicoanalítico
de asociación libre, en favor de intervenciones que permitieran trabajar sobre acon
tecimientos e interacciones reales, abogando por el uso de preguntas directas.

Después de Sullivan, tres de las figuras más destacadas de la Escuela interpersonal

fueron Frieda Fromm-Reichman, Karen Horney y Erich Fromm. La primera aplicó el
psicoanálisis interpersonal para tratar pacientes con esquizofrenia (Fromm-Reichman,
1960). Karen Horney se centró en la comprensión interpersonal de las reacciones
neuróticas. Propuso que el individuo neurótico se veía forzado a asumir roles sociales
artificiales para conseguir y mantener la aprobación y aceptación de los demás (Horney,
1950). Desde el punto de vista de Erich Fromm (Fromm, 1941), el ser humano se queda
estancado y se aferra a patrones interpersonales infantiles, a menudo destructivos, por
temor a afrontar la soledad y la existencia de forma independiente.

C) Teoría del apego

26
 El concepto de Apego evolucionó del psicoanálisis, concretamente de la teoría de las
relaciones objetales. El primero en desarrollar una teoría del apego fue John Bowlby
(Bowlby, 1969, 1973, 1979, 1980) quien, integrando conceptos procedentes de la
etología, la teoría evolucionista y el psicoanálisis, intentó dar una explicación a la
tendencia de los niños a establecer lazos afectivos preferentes con sus cuidadores y,
sobre todo, las reacciones que se suceden a la ruptura de esos lazos. La teoría del apego
se basa en la premisa de que los seres humanos tienen una tendencia innata a formar
relaciones interpersonales con otros. La conducta de apego está destinada a mantener
cerca al cuidador para satisfacer el necesario impulso de explorar y enfrentarse al mundo.
Una de las observaciones más interesantes, extraída de la observación sistemática de
niños que eran separados de sus cuidadores principales, es que la ruptura de los vínculos
de apego llevaba a una secuencia predecible de fuertes reacciones emocionales: una
primera reacción de protesta con evidente malestar y conductas motoras; seguida de
desesperación, con llanto y disminución de la actividad motora; finalmente el bebé
mostraba indiferencia, y se retiraba del contacto social dejando de mostrar interés por los
demás.

El apego es un sistema complejo, determinado biológicamente, y la capacidad de

mantener vínculos es crucial para la supervi vencia humana. De cómo se realicen los
apegos en la infancia dependerá la forma de vincularse y establecer relaciones
interpersonales en la edad adulta, puesto que las relaciones de apego tempranas
configuran los modelos a partir de los cuales se organizan las previsiones que el adulto
hará sobre lo que puede esperarse de él y de los otros en su interacción con los demás.
Aunque en la infancia el apego es una cuestión de supervivencia, el sistema continúa
siendo esencial a lo largo de la vida, ya que es la vía para conseguir afecto y protección
del entorno. El apego organiza la conducta en las relaciones interpersonales impulsando a
la persona a buscar cuidados. En la infancia se desarrollan lo que Bowlby denominó
modelos internos de trabajo, que guiarán las expectativas y las conductas interpersonales
en relaciones futuras, un guion interno que permite predecir la conducta de los demás en
diferentes circunstancias. Estos patrones internos de funcionamiento interpersonal son
consistentes para cada relación particular y a lo largo de todas las relaciones y llegan a
conformar estilos característicos de apego que marcan la manera en la que el individuo
crea nuevas relaciones y sus vicisitudes. Esto incluye, por ejemplo, la relación con un
terapeuta.

Después de Bowlby, Mary Ainsworth propuso una clasificación de los estilos de

apego, basándose en los resultados obtenidos experimentalmente primero mediante la
observación y luego experimentalmente mediante la situación del extraño (Ainsworth,
Blehart, Waters y Wall, 1978). Diferenció tres tipos de apego: apego seguro, apego
inseguro evitador y apego inseguro ambivalente. Las personas con un apego seguro
generalmente confían en los demás, anticipan que sus necesidades van a ser cubiertas;
suelen ser sanos y flexibles y pueden explorar confiadamente el mundo y nuevas

27
relaciones, han tenido cuidadores que respondían de forma consistente a las necesidades.
Las personas con un apego inseguro evitativo han tenido cuidadores rechazantes y con
aversión al contacto; anticipan que no van a recibir cuidados adecuados cuando los
necesitan y se muestran esquivos de la intimidad que sacrifican por la autonomía. Por
último, las personas que desarrollan un apego inseguro ambivalente han tenido
cuidadores inconsistentes (intrusivos o indiferentes) y tienen la necesidad de buscar
constantemente el cuidado, se muestran ambivalentes y con ansiedad de separación.

Después de estas primeras conceptualizaciones del apego se han descrito nuevos

estilos como el desorganizado (Main et al., 1999; Main et al., 1985; Main y Solomon,
1985) y el mixto (Crittenden, 1985) que desarrollarían los niños víctima con abuso o
negligencia.

En lo que podríamos llamar la tercera ola de la investigación sobre el apego cuyo

principal exponente es Peter Fonagy (Allen, Fonagy y Bateman, 2008; Fonagy, Gergely y
Target, 2004) se ha puesto de manifiesto la importancia de la capacidad reflexiva como
modulador por un lado de la transmisión intergeneracional del apego y, por otro, de los
efectos sobre los individuos de las experiencias adversas. Según esto, lo que condiciona
el efecto que van a tener sobre un individuo las experiencias adversas o el tipo de apego
que como cuidador va a tener con su bebé no es tanto lo que sucedió en sus relaciones
tempranas como el modo en que éstas han cobrado significado para él o ella, el modo en
el que se las cuenta. Estos hallazgos proporcionan una base experimental para entender el
modo en el que actúa la psicoterapia que podría ser genéricamente - en todas sus
versiones y orientaciones - entendida como un procedimiento para desarrollar la
capacidad reflexiva.

A la vez la teoría del apego ha tenido un papel central en los intentos de establecer
nexos entre la práctica de la psicoterapia, los hallazgos de las investigaciones sobre el
desarrollo y la neurobiología (Siegel, 1999; Stern, 1985, 2004) hasta el punto de ser el
articulador de lo que hoy se conoce como neurobiología interpersonal construida sobre el
hallazgo de que el ser humano está biológicamente determinado para la relación y que,
sin una compleja relación con el otro no sólo no se logra un desarrollo psicológico sano,
sino que no se completa de un modo adecuado la maduración del sistema nervioso
(Siegel, 1999).

Sobre esta base se han propuesto en los últimos años diversas formas de psicoterapia
basadas en la teoría del apego que, aunque no están históricamente relacionadas con ella,
contienen claves que permitirían leer desde esa perspectiva las propuestas de la terapia
interpersonal de la depresión (Holmes, 2001; Wallin, 2007).

1.4. Base empírica de la terapia interpersonal

La intervención se construyó en torno a cierto número de evidencias procedentes de

28
varios campos de investigación que ponen de manifiesto los aspectos psicosociales de la
depresión, así como la importancia de los acontecimientos interpersonales en el origen y
como consecuencia de los trastornos depresivos. El desarrollo de la TIP y la
investigación que lo sustenta ha mostrado la validez de los presupuestos iniciales en todos
los trastornos mentales con los que se ha trabajado con escasas modificaciones de la
técnica original. La evidencia empírica se puede agrupar bajo dos conceptos: aquella que
relaciona los trastornos mentales con acontecimientos interpersonales; y los estudios que
apuntan a que las enfermedades mentales generan conflictos interpersonales que
actuarían como sus perpetuadores.

1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la depresión

Una amplia revisión de la evidencia en varios campos de investigación a la fecha de

publicación del manual original ya ponía de manifiesto la importancia de acontecimientos
interpersonales y otros acontecimientos vitales estresantes en la aparición y
mantenimiento de la depresión. Esta evidencia es la que sirvió de base para describir las
cuatro áreas problema en las que se centra la intervención. Para cada uno de ellos -
Duelo, Disputas interpersonales, Transiciones de rol y Déficits interpersonales-, como se
muestra en adelante, hay evidencia que los relaciona con la depresión.

En duelo, los autores apelan a los trabajos ya clásicos de Bowly (1969, 1977) sobre
la necesidad de vinculación en humanos y primates y la aparición de cuadros que
recuerdan los depresivos cuando se rompen esos vínculos. Las publicaciones de
Lindeman (1944), Clayton (1968), Maddison et al. (1967, 1968) o la propia Mirna
Weissman (1979) ilustran la relación de duelos complicados con la aparición posterior de
cuadros depresivos. Los trabajos de Paykel et al. (1969); Pearlin y Lieberman, (1977) y
la propia Weissman et al. (1974, 1979) confirman la relación de dificultades conyugales
con la aparición de cuadros depresivos. Overholser y Adams, (1977) destacan la
presencia de cambios vitales asociados a depresión.

En cuanto a la experiencia infantil de las personas que desarrollan depresión, se

revisa también la evidencia sobre la pérdi da de uno de los progenitores a determinadas
edades en el desarrollo de cuadros depresivos en la edad adulta o lo conocido sobre la
calidad de la relación paternofilial en la infancia y el riesgo de desarrollo de cuadros
depresivos en la edad adulta y sobre el mayor riesgo de padecer problemas de salud
mental en general y cuadros depresivos en particular de los hijos de los pacientes
deprimidos o víctimas de rechazo, abandono o abuso parental (Tenant, Bebbington y
Hurry, 1989; Parker 1979; Rolf y Gamezy, 1974;Weintraub, Neale y Liebert, 1975;
Gamer et al., 1977; Welner et al., 1977; Weissman, Paykel y Klerman, 1972;
Orvaschel,Weissman y Kidd, 1980).

Destacan los trabajos de Holmes (1950) sobre la relación de estrés y acontecimientos

vitales y prestan especial atención a los estudios que relacionan la protección que confiere

29
la presencia de soporte social frente a los cuadros depresivos Henderson (1977, 1979,
1981); Brown, Harris y Copeland (1977) o Miller e Ingham, (1976), entre otros.

Estudios posteriores confirman esta relación entre acontecimientos vitales estresantes

y dificultades interpersonales tanto en el comienzo como en el curso de la depresión y de
otros trastornos mentales (Colman y Ataullahjan, 2010).

1.4.2. Dificultades interpersonales como consecuencia de la depresión clínica

Los creadores de la TIP destacan - basándose en estudios de Coyne (1976) Kreitman

(1971), Merikangas (1979) - el impacto que la depresión tiene sobre la comunicación y la
interacción interpersonal y cómo el paciente, que en un principio despierta compasión y
suscita conductas de apoyo del entorno, más adelante se convierte en una carga. De tal
forma, depresiones que se originan en un contexto de duelo, con el paso del tiempo
pueden mantenerse debido a las dificultades de pareja consecuentes.

1.5. Características de la terapia interpersonal

La terapia interpersonal es una modalidad de psicoterapia breve, localizada y de tiempo

limitado. El trabajo terapéutico se centra en los acontecimientos interpersonales
conectados con el episodio actual por el que el paciente consulta, a la vez que reconoce
el papel de los factores genéticos, bioquímicos, evolutivos y de la personalidad, en el
desarrollo de una vulnerabilidad a padecer trastornos mentales.

Una serie de características convierten a la TIP en una intervención que ocupa un

lugar propio entre el resto de modelos y que constituye un aporte original. En su origen
fue diseñada como un tratamiento que abordara específicamente las necesidades de los
pacientes deprimidos y con la clara finalidad de investigar la eficacia. Con la misma
vocación se han concebido las adaptaciones para otros trastornos mentales. En su diseño
y descripción están más presentes los elementos que orientan a la práctica y la posibilidad
de reproducir de manera fiable la intervención en condiciones de investigación, que la
filiación a una escuela psicoterapéutica ni a unos principios teóricos. Los autores tuvieron
más interés en describir milimétricamente la técnica que los fundamentos que la
sustentan, con tal precisión y tal sentido práctico, que apenas han hecho falta
modificaciones para cada nueva aplicación, salvo las relativas al encuadre y los elementos
psicoeducativos. La manualización, paradójicamente, hace de la TIP una intervención
muy plástica que un terapeuta entrenado, de cualquier procedencia teórica, puede
practicar. Proporciona, además, una forma ágil de entrenar a futuros terapeutas sin
experiencia.

Cuadro 1.1. Características de la terapia interpersonal (Ti P)

30
 Es, pues, una intervención práctica e intuitiva, que incorpora estrategias de uso
habitual en la práctica clínica. Cualquier profesional con experiencia en clínica - desde
psiquiatras a trabajadores sociales - y un entrenamiento específico que incluye una
supervisión de casos exigente y reglada, puede convertirse en terapeuta interpersonal.

1.5.1. Breve y de tiempo limitado

La terapia interpersonal está diseñada originalmente para desarrollarse en unas 12 a 20

sesiones de periodicidad semanal. Tal especificación del número de sesiones tiene
originalmente su justificación estratégica en la posibilidad de ser comparable con otras
condiciones de tratamiento en investigación, pero también se han tenido en cuenta otros
aspectos para que sea así. Por un lado, caracteriza típicamente a la TIP la promoción de
la participación activa del paciente y la definición precisa del proceso y las reglas del
juego. En este sentido, es uno de los elementos centrales el contrato terapéutico que se
formaliza en las primeras sesiones y que debe incluir, entre otros, el número de sesiones
y la frecuencia de las mismas. Pero también es cierto que la experiencia clínica muestra
que tener un final predeterminado promueve una actitud más activa del paciente y le
"empuja" a realizar cambios activos en sus relaciones. Los autores clásicos de terapias
breves de orientación psicoanalítica (Malan, 1979; Sifneos, 1992) también lo han
destacado en sus modelos como una estrategia específica.

La investigación ha demostrado que este tipo de encuadre es útil en el tratamiento de

la fase aguda pero también que, en determinadas circunstancias, ha sido necesario un
tratamiento de mantenimiento o variaciones del encuadre para reducir el riesgo de
recaída. Pero esta fase de mantenimiento tiene características específicas y debe ser
contratada explícitamente con el paciente en algún momento del tratamiento.

Por último, en la práctica habitual no es infrecuente que se utilicen encuadres

diferentes del semanal y sesiones más breves en función de la disponibilidad del terapeuta
y del contexto asistencial con buenos resultados (González, Fernández Liria, 1996;

31
Stuart, 2003). Los terapeutas que trabajan con pacientes graves (Ej., tras torno
borderline o somatizadores) plantean que la técnica puede ser eficaz con modificaciones
del encuadre en este sentido.

1.5.2. Manualizada

La técnica está descrita en un manual que ha sufrido pocas modificaciones a lo largo de

los años. Los propios autores enfatizan que no debe tomarse como un recetario de cocina
sino como una guía para cada fase del tratamiento. El manual organiza las intervenciones
en función de las fases, objetivos y tareas específicas de cada una y a las técnicas; y
propone modelos, pero no incluye intervenciones muy estandarizadas ni tiempos rígidos
de manera que la marcha del tratamiento, el estado emocional y sintomático del paciente
y la alianza terapéutica son los que determinan en cada momento qué estrategia o que
intervención utilizar.

1.5.3. Concepción de los trastornos mentales

La terapia interpersonal se inscribe dentro del modelo médico. Esto significa varias cosas
en la práctica. Por un lado, la depresión y otros síndromes psicopatológicos se conciben
no como manifestaciones de un conflicto interno ni como síntomas o estados de ánimo,
sino como entidades clínicas bien definidas, tal y como son descritas en las
clasificaciones oficiales de los trastornos mentales (DSM y CIE). Es decir, que se habla
de enfermedad. Esto, que no se debe tomar como una "verdad" y con criterios de
realidad, tiene su explicación en los objetivos para los que fue creada la TIP, pero
también se puede considerar una estrategia más del tratamiento. Conviene destacar que
ni la intención ni el efecto de esta forma estratégica de definir los problemas son
"psicopatologizar o psiquiatrizar" manifestaciones normales, propias del malestar
cotidiano derivado de circunstancias vitales - de hecho, la TIP no se propone como
tratamiento, por ejemplo, del duelo normal-, sino de redefinir como enfermedad las
manifestaciones que sí son síntomas de un trastorno bien definido y trabajar con la idea
de que quien los padece, mientras duren, puede ser considerado como enfermo y, entre
otros, tiene derecho a recibir comunicación explícita de su diagnóstico, pronóstico y
posibles tratamientos. El reco nocimiento del paciente como enfermo constituye uno de
los elementos esenciales del tratamiento y merece consideración aparte cuando se hable
del rol de enfermo.

Esta forma de concebir las manifestaciones psicopatológicas delata la influencia del

enfoque psicobiológico de Meyer. En ese sentido, se consideran tres componentes
implicados en los procesos psicopatológicos: los síntomas, característicos y precipitados
por factores biológicos y psicológicos; las relaciones sociales e interpersonales, que
derivan de patrones adquiridos en la infancia y en otras interacciones sociales
significativas, del tipo de soporte social actual y de la capacidad de adaptación del
individuo; y la personalidad y el carácter, rasgos persistentes de funcionamiento que

32
determinan la reacción del individuo a los acontecimientos interpersonales y forman parte
de la vulnerabilidad a determinadas condiciones psicopatológicas. La terapia
interpersonal, y quizá sea esta una de las características por las que ha encontrado un
lugar específico entre el resto de enfoques, interviene directamente para disminuir los
síntomas y producir cambios sobre las relaciones interpersonales y la adaptación social
actuales del paciente. Por ser una terapia breve, no interviene sobre la personalidad pero
los autores destacan que un trabajo directo y sistemático sobre el funcionamiento
interpersonal puede ayudar a compensar problemas a ese nivel. Téngase en cuenta,
además, la dificultad de diagnosticar trastornos del eje II en pacientes agudamente
deprimidos y la capacidad de trastornos depresivos crónicos de remedar alteraciones
persistendes de la personalidad.

1.5.4. Rol de enfermo

En la forma como la TIP enfoca el rol de enfermo confluyen la teoría social y el modelo
médico, dos de las influencias más claras que sustentan la intervención. Es además una
de las estrategias principales durante las fases iniciales, como se describirá más adelante.

Coherentemente con el enfoque médico, Klerman y sus colaboradores definen la

depresión como una enfermedad comparable a cualquier otra - como la hipertensión o la
gripe - pero destacan que, mientras que los pacientes de cualquier otra condición médica
reconocen que están enfermos, los pacientes depresivos, y se puede decir lo mismo de
cualquier otra psicopatología, tienden a pensar que ellos o el entorno son culpables de lo
que les pasa (como mínimo, que, "si en realidad quisieran", podrían tener un control
mayor sobre ello). Esta manera de interpretar los síntomas perpetúa las dificultades al
generar retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, pero también porque entender las
manifestaciones cognitivas y conductuales como una prueba de que el paciente "no pone
suficiente de su parte" para salir de la situación genera dificultades nuevas en la relación
con las personas del entorno inmediato - es decir, con las personas significativas y fuente
de soporte social y cuidados-.

El concepto de rol de enfermo proviene de Talcott Parsons (1951), profesor de

sociología de la Harvard Medical School y uno de los fundadores de la sociología
médica. Parsons destacó que el hecho de estar enfermo no es únicamente un
acontecimiento médico, sino también un rol social. Lo que define un rol social es la
actitud del paciente y del entorno en relación con determinadas normas sociales que
definen la manera en que es apropiado comportarse según ese rol. Parsons describió
cuatro funciones del rol de enfermo:

1)la persona enferma puede estar eximida de determinadas obligaciones sociales.

Esta exención debe ser socialmente definida y validada;

2)la persona enferma está exenta de determinadas responsabilidades;

33
 3)la persona enferma está considerada en un estado socialmente definido como "no
deseable", del que es necesario salir lo antes posible. Además es alguien que
puede necesitar ayuda externa;

4)detentar el rol de enfermo tiene obligaciones intrínsecas, especialmente la de

cooperar con el entorno y los cuidadores en el proceso de mejoría.

La revisión sistemática de los síntomas (y su interpretación en función de las

categorías diagnósticas oficiales), que se propone como estrategia al comienzo del
tratamiento, permite al terapeuta determinar si el paciente puede ser "etiquetado" con el
rol de enfermo. En caso afirmativo la información se transmite explícitamente al paciente
y, si es preciso, a la familia. El rol de enfermo, en el caso de enfermedades agudas, se
ostenta durante un tiempo limitado y se otorga a la vez que se describe el proceso de
recuperación y se destaca el papel activo del paciente.

Dos ideas fundamentales subyacen a la estrategia de trabajar con el rol de enfermo:

la persona que padece un trastorno psiquiátrico no tiene un control completo sobre los
síntomas; y las enfermedades psiquiátricas son suscteptibles de mejoría o curación con
un abordaje adecuado. Y dos son los objetivos:

1)prevenir una interpretación moral de la enfermedad como resultado de una

debilidad, un fallo en la persona o el castigo por una mala conductada. Utilizar la
estrategia narrativa de "externalización" de la culpa en la enfermedad facilita que
el paciente vuelva la mirada desde los síntomas hacia el terreno interpersonal que
va a ser el foco del tratamiento. Es difícil que esto suceda si no se legitima y se
da un nombre al sufrimiento actual de la persona;

2)conseguir que el entorno se implique el los cuidados y supla temporalmente las

carencias del paciente (compañía, baja médica, etc.) a la vez que refuerza los
logros y la mejoría.

1.5.5. Objetivos

Por tratarse de una psicoterapia breve, no se espera que la terapia interpersonal tenga un
impacto marcado sobre la personalidad y, desde luego, no es objetivo de la intervención
producir cambios significativos a ese nivel, ya se ha comentado. Los autores que se han
planteado adaptar la técnica para trabajar con pacientes diagnosticados de trastorno
borderline (Markowitz, 2006) han propuesto modificaciones del encuadre, además de
incorporar técnicas específicas procedentes de otros enfoques como se verá
detenidamente en el apartado correspondiente.

La personalidad es reconocida como uno de los factores que participan en el

desarrollo de vulnerabilidad a los trastornos psicopatológicos y, por tanto, fuente de

34
posibles problemas interpersonales recurrentes y de recaídas. Pero la habilidad del
terapeuta en diagnosticar los rasgos patológicos de personalidad y los patrones de apego
ayuda a comprender las pautas recurrentes en las relaciones interpersonales actuales y a
anticipar posi bles problemas en las relaciones futuras y en la relación con el terapeuta. El
tipo de personalidad afecta a aspectos como el curso del tratamiento y la calidad de la
relación terapéutica. Los pacientes con patología de la personalidad pueden adaptarse mal
a encuadres breves y necesitar tratamientos más largos. La relación terapéutica puede
verse dificultada en la medida en que se reproduzcan en ella patrones de comunicación y
vinculación patológicos que interfieran con la construcción de una buena alianza
terapéutica.

La TIP tiene dos objetivos generales: reducir los síntomas y tratar los problemas
sociales e interpersonales asociados con el comienzo de los síntomas. Y desarrolla
técnicas específicas para llegar a ambos objetivos.

El abordaje explícito de los síntomas implica su revisión sistemática, la legitimación

del rol de enfermo, el uso conjunto de la medicación, y técnicas psicoterapéuticas
dirigidas directamente a manejar los síntomas como la reformulación, el manejo de las
emociones, el refuerzo o el role playing.

Los problemas interpersonales que constituyen el foco del tratamiento son los
cambios o dificultades recientes en las relaciones significativas y actuales del paciente que
se relacionan cronológicamente con el comienzo de los síntomas y se pueden considerar
desencadenantes. Los conflictos inconscientes, la infancia del paciente o las relaciones
significativas del pasado son reconocidos como parte significativa del problema pero -
con la única excepción en algunas situaciones muy determinadas en uno de los focos,
como detallaremos en su momento - no constituyen el foco del tratamiento. La TIP
mantiene el énfasis en el "aquí y ahora" de la vida del paciente y trabaja para mejorar las
relaciones tal y como son en el momento actual. La meta es conseguir que el paciente
reconozca estos problemas, los relacione con el comienzo de los síntomas y aprenda
formas concretas de manejarlos y de adaptarse al entorno social. A diferencia de la
terapia de apoyo, la TIP pretende que el paciente haga cambios en su funcionamiento
interpersonal previo y en la forma de comunicarse con el entorno. Para ello propone
técnicas de reconocimiento y manejo de las emociones en las relaciones, técnicas de
resolución de problemas, análisis comunicacional, etc.

1.5.6. Estrategia de tratamiento

La terapia interpersonal propone tres niveles de intervención: las estrategias, las técnicas
y una determinada actitud terapéutica. Como se verá más adelante, las técnicas no son
específicas del tratamiento sino que se consideran como tal los factores comunes a todo
tratamiento psicoterapéutico y la relación terapéutica se describe en un apartado
independiente.

35
 La estrategia de la TIP supone trabajar en tres fases que vienen definidas por unos
objetivos específicos en cada una de ellas, así como unas tareas concretas al servicio de
tales objetivos que son las que guían la actividad del terapeuta. Las fases iniciales están
dedicadas al diagnóstico psicopatológico y de los problemas interpersonales en cuyo
contexto surgen los síntomas; a la psicoeducación del paciente y la familia; a determinar
las áreas problema que van a ser el foco del trabajo en sesiones intermedias; a hacer un
contrato terapéutico y explicar los conceptos básicos del mismo con la idea de fomentar
la actividad del paciente desde un inicio.

Durante las fases intermedias el trabajo se centra en el área que ha sido identificada
como relacionada con los síntomas. El supuesto básico de la TIP es considerar que los
cuadros que van a tratarse con ella tienen que ver con problemas que se manifiestan en
una de cuatro áreas problema: a) duelo, b) disputas interpersonales, c) transiciones de rol
o d) déficits interpersonales. En la terapia se trabaja en una, o en todo caso en dos de
estas áreas, que se seleccionan de acuerdo con el paciente en las fases iniciales. En el
Cuadro 1.2 se resume el contenido de las fases.

Cuadro 1 .2. Estrategias de la terapia interpersonal

36
37
38
39
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes

Muchos autores han tratado de pensar qué componentes tiene el cambio en psicoterapia.
Durante buena parte del siglo xx las diferentes escuelas trabajaron para demostrar que los
cambios en cada una de sus disciplinas se deben a la especificidad de cada una de sus
técnicas. Otros autores, como Jerome Frank (1993, 1988) trataron de hacer ver que
quizás las mejorías que lograban las intervenciones desarrolladas por cada una de las
grandes escuelas no se debían a lo que tenían de específico sino a lo que tenían en
común entre ellas. Frank añadió la perspectiva sociocultural de la sanación y de los
profesionales que se encargan de promover esos cambios en las diferentes culturas. Esta
atención por lo que es común a todas las intervenciones ha sido continuada por múltiples
autores hasta los ya clásicos estudios de Asay y Lambert, en 1999, que señalaban que los
factores específicos de cada terapia explicarían aproximadamente un 15% de la totalidad
del cambio en psicoterapia (frente a un 40% de factores del paciente y eventos
extraterapia, un 30% en factores de la relación terapéutica y un 15 % en las expectativas
del paciente y efecto placebo).

En esta línea el manual de terapia interpersonal constituye un mapa preciso del

proceso terapéutico que estructura el quehacer habitual de los clínicos en el tratamiento
de los pacientes depresivos. Las técnicas en TIP no le son propias ni son, por tanto,
específicas del modelo.

1.5.8. Actitud terapéutica

En el uso y significado que se le da a la relación terapéutica, la TIP se distancia

abiertamente de sus inspiradores de la corriente interpersonal. Mientras que Sullivan, y el
popio Bowlby desde la tradición psicoanalítica, proponían el examen sistemático de la
transferencia como uno de los instrumentos terapéuticos más poderosos a la hora de
corregir distorsiones en las relaciones; los autores de la terapia interpersonal excluyen
explícitamente su utilización en esos términos, enfatizando el trabajo sobre las relaciones
actuales del paciente. Únicamente cuando no existen relaciones significativas fuera de la
terapia, se plantea centrar la discusión en la relación con el terapeuta utilizada en este
caso como temporalmente sustituta de otras relaciones actuales.

El terapeuta TIP se posiciona como un aliado del paciente en el proceso de

recuperación y no es neutral sino que toma partido por él y se muestra activo. Se
propone como experto en el tratamiento de trastornos mentales, desde el modelo médico,
y se muestra optimista con respecto a las posibilidades de mejoría, instilando esperanza.
Es sostenedor y utiliza generosamente técnicas como el refuerzo y el consejo directo en
determinados momentos del proceso, habitualmente al inicio del tratamiento cuando el
paciente se muestra más desesperanzado y sintomático y cuando se pretende promover
cambios activos.

40
 Las expectativas del paciente de ser ayudado y comprendido se ven como realistas y
no se interpretan como reflejo de la tras ferencia. Por el contrario, el terapeuta TIP
pretende potenciar el desarrollo de una trasferencia positiva y, solo si el paciente
desarrolla sentimientos negativos hacia el terapeuta o el tratamiento que puedan suponer
un peligro para su continuidad, estaría recomendado tomar temporalmente como foco de
la sesión la relación terapéutica. Cuando esto sucede en primer lugar se señala el
problema y después se pone en relación, mediante paralelismos, con los problemas
interpersonales fuera del tratamiento de manera que el paciente aprenda formas
alternativas de manejar estos conflictos tanto dentro como fuera de la terapia.

Con todo, sin que ello sirva para desviar el foco, atender a los fenómenos
observables en la relación terapéutica (emociones, expectativas y estilo comunicacional
del paciente y respuesta del terapeuta) es útil a varios propósitos como son: valorar el
estilo de apego del paciente, entender el funcionamiento social fuera de la terapia, alertar
de posibles dificultades en la marcha del tratamiento y predecir el resultado.

El terapeuta puede asistir directamente al paciente en determinados problemas vitales

como testificar en un juicio, buscar otro tipo de ayuda profesional; ofrecer opiniones
personales o dar ejemplos de problemas de su vida personal (autorrevelaciones
terapéuticas), lo que no significa tomar decisiones por el paciente ni aconsejar acciones
concretas. La ausencia de neutralidad y la calidez y proximidad no debe servir para que
el paciente entienda la relación terapéutica como una relación de amistad. Existen claras
limitaciones al respecto y si esto sucede se debe confrontar inmediatamente con el
paciente e intentar darle un sentido en el contexto de su funcionamiento interpersonal y
conectarlo con los problemas que contribuyeron a la aparición de los síntomas. La
respuesta a preguntas concretas acerca de la vida del terapeuta no es rechazada, si bien
suele ser más útil explorar las razones del interés del paciente y determinar si pueden
contener actitudes en contra del tratamiento como una evitación de la autorrevelación o
un intento de suplir carencias en su vida actual. El terapeuta no debe participar en la vida
del paciente en aspectos no relacionados con las tareas de la terapia.

La actividad del terapeuta consiste en mantener el encuadre y el foco del tratamiento

en una posición intermedia entre tomar la responsabilidad del tratamiento y la mera
reactividad. Durante las sesiones iniciales implica obtener activamente la historia clínica y
la exploración del contexto interpersonal, proponer un encuadre y el tratamiento. Durante
las sesiones intermedias el terapeuta guía la conversación hacia los temas que son
relevantes o sugiere temas (o explora la dificultad en que surjan determinados asuntos) si
el paciente no los propone por propia iniciativa. En las sesiones finales promueve
cambios conductuales concretos que ya han sido discutidos previamente. El paciente es
quien toma las decisiones pero el terapeuta puede sugerir actividades concretas desde el
conocimiento que tiene de él o y cuando éste muestra carencias importantes o falta de
iniciativa. De cualquier forma, la ayuda directa está limitada a la mínima necesaria ya que
el objetivo es fomentar las capacidades y el sentido de competencia del paciente.

41
1.6. Diferencias con otros modelos

La terapia interpersonal tiene un lugar específico dentro de los abordajes terapéuticos

descritos para la depresión y otros trastornos mentales, también dentro de la gama de
psicoterapias breves de las diferentes orientaciones. Como elementos comunes a otras
psicoterapias se mencionan la ayuda para que el paciente consiga una sensación de
dominio, la disminución del aislamiento social, la restauración de un sentimiento de
pertenencia o el hecho de encontrar sentido. Una de las diferencias más notables entre las
distintas psicoterapias es su conceptualización del origen de los problemas, en el pasado
remoto, el pasado reciente o el momento actual. La TIP también se diferencia de otros
enfoques por aspectos relacionados con el encuadre, los objetivos y el foco de la
atención terapéutica.

1.6.1. Duración del tratamiento

En cuanto a la duración, la terapia interpersonal es esencialmente un tratamiento breve y

de tiempo limitado desde el inicio y así ha demostrado su eficacia en numerosos
trastornos diferentes de la depresión, para la cual se creó. Si bien es cierto que
determinadas situaciones, como el caso de pacientes con escasas relaciones sociales,
aquellos con trastornos crónicos como la distimia, trastornos recurrentes o de la
personalidad, han suscitado la necesidad de modificar la técnica alargando su duración.
Tal es el caso de la intervención para el tratamiento de pacientes con trastorno borderline
que se encuentran en una crisis interpersonal que ha sido concebido con una duración de
8 meses.

Autores como Stuart y su grupo de colaboradores (2003, 2005, 2006, 2008), desde
su concepción de la terapia más enraizada en la teoría del apego, han sugerido que un
cambio en la práctica de la TIP es inevitable. De tal forma, proponen una revisión de
algunas características que son clásicas de la intervención como la duración breve y la
intervención mínima sobre la relación terapéutica. En cuanto a la duración, se plantean
que los pacientes más graves y con apegos inseguros pueden necesitar tratamientos más
largos, hipótesis que, tanto la práctica clínica como algunas investigaciones apoyan
(González Suárez, Fernández Liria, 1996; Markowitz, Sokodol, Bleiberg, 2006; Grote,
Swartz, Zuckoff, 2008). Queda en el aire la cuestión de si una intervención que
incorpore estos cambios sería o no terapia interpersonal. Desde esta perspectiva la
duración no tendría por qué ceñirse a las 16-20 sesiones (que se considera una restricción
artificial condicionada por la adaptación a los protocolos de investigación, igual que la
manualización rígida) sino que se podría flexibilizar, igual que el encuadre, a las
necesidades de cada paciente (en este sentido se advierte de la inexistencia de estudios
para determinar la dosis de tratamiento para que sea eficaz).

Más allá de la duración, lo que sí se mantiene en la TIP es la delimitación de un

número de sesiones y de los objetivos terapéuticos.

42
1.6.2. Focalizada

En la TIP paciente y terapeuta acuerdan un foco de tratamiento (como máximo dos) de

entre los cuatro que propone el manual. Incluso cuando se indica un tratamiento de
mantenimiento, el foco se mantiene como único.

1.6.3. Énfasis en las relaciones actuales

El terapeuta TIP centra las sesiones en el contexto interpersonal actual del paciente, el
inmediatamente anterior a la aparición de los síntomas. Episodios previos, las relaciones
familiares tempra nas y las relaciones significativas del pasado son tenidos en cuenta para
comprender mejor los patrones de relación. Lo pertinente al tratamiento es el
funcionamiento social actual.

1.6.4. Interpersonal, no intrapsíquica

Cuando el terapeuta explora los problemas interpersonales del paciente puede reconocer
sus mecanismos de defensa, pero no interpreta los problemas relacionales como una
manifestación de un conflicto interno. Las conductas problemas se ven como expresión
de dificultades en el terreno interpersonal y cualquier material que el paciente traiga (por
ejemplo: los sueños) se utiliza en terapia para ilustrar y examinar este contenido
relacional.

1.6.5. Interpersonal, no cognitivo-conductual

La TIP pretende promover cambios en cómo el paciente siente, piensa y actua de forma
problemática. Algunas conductas como la falta de asertividad, la culpa, la falta de
habilidades sociales o el pesimismo no se trabajan de forma independiente sino a tenor de
la relación en la que se ha localizado el tratamiento, examinando cómo esas conductas
distorsionan o dificultan la comunicación. De la misma manera, el terapeuta TIP puede
trabajar con los pensamientos distorsionados, llamando la atención sobre las
discrepancias entre lo que el paciente hace o dice o entre sus esquemas y los aceptados
socialmente. El trabajo con pensamientos distorsionados no se hace de forma sistemática
examinándolos y poniéndolos a prueba como en las terapias de orientación cognitivo-
conductual, pero sí utiliza esto como técnica en momentos concretos y al servicio de los
objetivos planteados en cada fase del tratamiento.

En general, la TIP localiza en las emociones y sentimientos que surgen al paciente en

su relación con las personas significativas de su entorno actual y siempre dentro del foco
escogido al inicio del tratamiento.

El Cuadro 1.3 refleja de forma práctica el diferente foco de atención y qué se plantea
un terapeuta TIP para entender los problemas del paciente a diferencia de terapeutas de

43
otros modelos.

Cuadro 1 .3. Estrategias del terapeuta TIP frente a otros terapeutas

1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal

Ya se ha dicho que la terapia interpersonal nace como un tratamiento específico de los

episodios agudos de trastorno depresivo mayor, sin síntomas psicóticos y en pacientes
ambulatorios. Como todos los tratamientos de cualquier tipo que han demostrado ser
eficaces en un área, la TIP también ha probado suerte en otras condiciones clínicas y con
encuadres diferentes del inicialmente estudiado. La idea que subyace a tal empeño es la
de que dificultades en las relaciones interpersonales pueden desencadenar, entorpecer la
recuperación o perpetuar cualquier trastorno psiquiátrico. Evidentemente en diferente
medida según el trastorno del que se trate. Lo que la experiencia con las nuevas
aplicaciones ha demostrado es que el modelo de formulación en cuatro focos - duelo,
disputas interpersonales, transiciones de rol o déficits interperso nales - es válido, con
escasísimas matizaciones o diferente énfasis estratégico en uno u otro, en todos los
síndromes en los que se ha probado y en otro un buen número de trastornos en los que
aún no ha sido posible demostrar evidencia científica.

44
 La dinámica que se ha seguido para desarrollar cada nueva intervención ha sido
siempre la misma: en primer lugar adaptar la técnica a las necesidades propias de cada
tipo de paciente o contexto clínico y después probar su eficacia en ensayos clínicos bien
diseñados. Aunque la intuición nos dice que la TIP podría ser útil y una buena forma de
enfocar la exploración y el abordaje en casi todo el espectro de los trastornos mentales,
en adelante se presentan sólo las nuevas aplicaciones que vienen avaladas por una buena
descripción de la técnica y estudios de eficacia y aquellas en las que estos estudios están
en proyecto. Sus versiones manualizadas aparecen compiladas en varias revisiones de los
mismos autores posteriores al manual fundacional de 1984 (Klerman y Weissman, 1993;
Weissman, 2000; Markowitz, 1998; Weissman, Klerman y Markowitz, 2007). Otras han
dado lugar a publicaciones independientes y en el momento actual existen manuales
específicos de distimia (Markowitz, 1998; Markowitz, 2004), terapia de grupo (Wilfrey,
2000), adolescentes deprimidos (Mufson, Dorta, Moreau,Weissman, 2004), fobia social
(Hoffart et al., 2007), trastorno bipolar (Frank, 2005) y ancianos deprimidos (Hinrichsen
y Clougherty, 2006). Las referencias de todos los estudios referidos a continuación se
pueden encontrar en Klerman, Weissman, 1993; Fernández Liria, Rodríguez Vega,
Diéguez, 2010 y Weissman, 2000.

1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar

La TIP ha mostrado gran eficacia en todos los estudios comparativos que ha tenido
desde los años ochenta en el tratamiento de los cuadros depresivos desde cualquier
contexto, incluida la depresión mayor con/sin melancolía. Ha mostrado eficacia en esas
depresiones mayores graves, eficacia que aumenta con los fármacos. Es de hecho la
combinación de fármacos con TIP el formato que ha mostrado mayor eficacia en el
tratamiento de la depresión.

En relación con el empleo de la TIP en el trastorno bipolar (TB), Ellen Franck

modifica el manual de la TIP para trabajar específicamente con personas con TB. Para
ello siguió la misma línea que hizo que Klerman y sus colaboradores idearan el manual.
Estudió qué había mostrado eficacia con el TB, que era de uso entre los clínicos y
finalmente pensó en hacer un híbrido entre la TIP y la terapia de ritmo social que se
empleaba para estos pacientes en terapias conductuales. Frank se dio cuenta de que la
medicación era eficaz para el control de los síntomas pero que los clínicos descuidaban
mucho las secuelas sociales e interpersonales que generaban los episodios y que a su vez
estaba demostrado que podían generar nuevas fases y descompensaciones. También vio
las altas tasas de recaídas en pacientes con TB incluso con medicación. Y la falta de
adherencia de los pacientes. Estudió que estos puntos eran claves en la idea de intentar
conseguir un mayor control por parte de los pacientes de este trastorno. Tras estos
estudios publicó el Manual de Terapia Interpersonal y del Ritmo Social para pacientes
con Trastorno Bipolar (Frank, 2005). En esta modalidad de manejo se trabaja de la
misma forma que la TIP pero se añade trabajo específico con el TB desde las primeras
sesiones de tratamiento. Se recoge, además de todo lo visto ya en la TIP, historia de la

45
enfermedad e hipótesis de las recaídas. Se trabaja con la familia. Y se trabajan los ritmos
sociales que son pautas comportamentales que organizan y estructuran nuestras vidas. Se
enseña al paciente a monitorizar estos ritmos para prevenir recaídas y ayudarle a
regularizarlos. Serían ritmos como el sueño, las comidas, las actividades. Se mide el
grado de regularidad del paciente y se controla semanal o mensualmente. Uno de los
primeros signos de alerta ante una descompensación suele ser la reducción del sueño,
pero también mide muchos otros: el número de personas con las que contacta el paciente
antes de ir a trabajar, o a lo largo del día, la ropa que utiliza, las llamadas de teléfono, los
gastos, la hora de acostarse, etc. Aunque faltan estudios en profundidad los resultados
aparecidos hasta ahora muestran que esta modalidad es muy eficaz para el control de los
pacientes con TB, localización y prevención de recaídas, manejo familiar, etc. (Frank,
2005b, 2008).

1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión

También Frank en 1989 desarrolló un manual de mantenimiento (TIP-M) para hacer

ensayos clínicos (Frank et al., 1990; Frank et al., 1991). Fue concebido para el célebre
trabajo de investigación del NIHM de los años ochenta en adelante. Lo que hacía era
ordenar el trabajo de una sesión mensual en el formato TIP. El objetivo fundamental de
estas sesiones de mantenimiento es detectar y prevenir recurrencias. El foco está en que
el paciente pueda detectar signos o síntomas de preocupación que suelen ser problemas
interpersonales parecidos a los que se trabajaron en el foco de la TIP para la depresión
aguda. Se diseñó para un trabajo de mantenimiento de 3 años. Como era de esperar no
obtuvo mejores resultados que la imipramina con la se comparaba. La imipramina puede
mantenerse durante años a dosis eficaz mientras que cualquier psicoterapia, al pasar a ser
de mantenimiento, obligadamente disminuye la dosis. Sí parece que la combinación TIP
de mantenimiento más imipramina era lo más eficaz y que aumentaba la satisfacción de
los pacientes pero no parece que fuera útil en prevenir recurrencia.

Contradiciendo los resultados previos, los últimos estudios, realizados en población

mayor de 65 años, han demostrado que la TIPM es más eficaz que el placebo a la hora
de prevenir recidivas y que lo más eficaz es la combinación de TIP-M y antidepresivo
(Jacobsen, 2011; Carreira, 2008). En uno de estos estudios parece que la TIP-M es
eficaz en la prevención de nuevas fases en los focos de duelo patológico y transición de
rol y no tanto en los otros dos (Miller, 2003).

1.7.3. Distimia

John Markowitz ha desarrollado la investigación y el manual para el tratamiento de la

distimia (TIP-D) (Markowitz, 1998; Markowitz, 2004) y lo hace motivado por varias
observaciones relativas a las otras formas de abordaje psicoterapéutico. Por un lado, los
antidepresivos son el tratamiento habitual y muchos pacientes responden a ellos, pero
cerca de la mitad no lo hacen, tiene efectos secundarios intolerados o rechazan tomar

46
medicación. Además, los pacientes que responden parcialmente se pueden beneficiar de
la psicoterapia como potenciador. Con respecto a los tratamientos psicoterapéuticos, han
sido poco estudiados y es escasa la evidencia científica al respecto. La TCC es la más
estudiada pero los estudios son pequeños y tienen limitaciones. Por otro lado, considera
una ventaja estratégica presentar a los pacientes sus problemas como una enferme dad,
más que como una forma de ser o problemas caracteriales que imprimen un cierto
pesimismo con respecto a las posibilidades de mejoría. Markowitz sugiere a quienes
desconfíen de un tratamiento breve para un trastorno crónico que ofrecer este tipo de
encuadre puede instilar esperanza y aumentar la confianza en las posibilidades de mejorar
del paciente y del propio terapeuta.

Estas son las adaptaciones:

a)El terapeuta debe rastrear periodos previos en la vida del paciente de buen
funcionamiento psicosocial y de eutimia y presentárselos al paciente como
evidencia de la posibilidad de mejorar.

b)La brevedad del tratamiento tiene un significado especial en estos pacientes. Una
propuesta de tratamiento de unas 17 semanas para un trastorno que el paciente
presenta desde décadas atrás comunica optimismo terapéutico y pone a prueba su
desesperanza. Si bien hay que considerar el siguiente punto.

c)A diferencia de los trastornos depresivos agudos donde la conexión entre su

comienzo y los acontecimientos interpersonales es fácil, en el caso de la distimia
los pacientes acuden habitualmente años después del comienzo de la clínica y,
aunque casi siempre se pueden identificar, los problemas interpersonales son
remotos en el tiempo. Para trabajar en el momento presente se requieren ciertos
ajustes:

1.nombrar el malestar del paciente con el diagnóstico de depresión crónica

2.definir el tratamiento como una transición de roles yatrogénica, convirtiéndolo

en un cambio vital en el que el paciente aprende a reconocer los síntomas
depresivos de larga evolución y cómo han afectado a su funcionamiento
social, mientras que afronta nuevas situaciones desde la eutimia.

Así, el terapeuta explica al paciente:

Usted piensa que la forma en la que ahora se siente es parte de su

personalidad o culpa de su forma de ser, y es compren sible ya que ya que
lleva mucho tiempo sintiéndose de esa manera, pero los síntomas que tiene
son los de una depresión crónica que los expertos denominan distimia. Como
otras formas de depresión, la distimia tiene un tratamiento. La depresión

47
 afecta a la forma como se ve a sí mismo y cómo se relaciona con los demás.
Le sugiero que dediquemos un tiempo a entender su depresión y cómo era
Usted antes de empezar a sentirse mal.

A partir de aquí, el tratamiento puede tomar como foco cualquiera de las

cuatro áreas problema pero siempre en el contexto de la enfermedad de larga
duración que ha moldeado su forma de entender el mundo, a sí mismo y las
relaciones sociales y con el marco de referencia de la transición de roles hacia la
salud.

d)Las dificultades interpersonales crónicas de los pacientes distímicos como la falta

de asertividad, la inhibición de la rabia y el aislamiento social por temor al
rechazo, se presentan como parte del síndrome depresivo y se anima al paciente
a practicar conductas alternativas en las sesiones por medio del role playing y a
ensayarlas fuera de ella. La rabia se presenta como necesaria para defenderse y
alcanzar metas.

Cuando los pacientes ponen en práctica estas nuevas conductas en ocasiones

por primera vez en su vida, se sienten empoderizados y surge la posibilidad de
comenzar nuevas relaciones sociales más saludables.

e)Un tratamiento continuado ayuda a consolidar la mejoría tanto por el propio

contenido de las sesiones, como por lo que puede significar para el paciente la
continuidad de la disponibilidad del terapeuta. Puede que sean necesarios entre 6
meses o un año hasta que se consolidan los logros y se integra una visión más
optimista de sí mismo y la confianza en la mejoría.

f)Por último, debido a que el tratamiento de este tipo de pacientes requiere una
confianza del terapeuta en su capacidad que prevenga de la desmoralización y la
desesperanza, se recomienda a los terapeutas que están formándose que
comiencen por otro tipo de diagnósticos.

Los resultados parecían prometedores pero, a día de hoy, falta evidencia suficiente
de la eficacia de la TIP en distimia. Dos estudios, sin embargo, merecen ser reseñados.
El primero (Browne et al., 2002) es un estudio con una amplia muestra de 707 pacientes
con el diagnóstico de distimia y con un seguimiento a dos años en tres ramas de
tratamiento: TIP (no modificada para distimia), sertralina y combinado. Tiene el valor
añadido de estar realizado en atención primaria y de incluir un estudio de costes. Los
resultados hablan de una eficacia similar del tratamiento combinado y sertralina y de
ambas ramas mayor que TIP en monoterapia. El seguimiento a dos años muestra una
eficacia similar en los tres grupos pero una diferencia estadísticamente significativa en los
costes por uso de servicios sanitarios y sociales a favor de los tratamientos que incluían
TIP. El otro estudio lo publica el propio Markowitz (Markowitz, 2005) sobre una

48
muestra de 94 pacientes asignados de forma aleatorizada hacia terapia breve de apoyo,
sertralina y sertralina más TIP, y tratados durante 26 semanas. Los resultados muestran
un beneficio mayor de la medicación, combinada o no con TIP, sobre la psicoterapia
sola. El estudio sugiere claramente que en el tratamiento a corto plazo de la distimia la
medicación es más beneficiosa que la psicoterapia y que sería el tratamiento de primera
linea. En un trabajo posterior el propio autor planteará la necesidad de hacer
modificaciones en el manual y, basándose en otros dos pequeños estudios (De Mello,
Myczowisk, Menezes, 2001; Hellersein, 2001), destacará los beneficios de la TIP en el
caso de pacientes que no desean o no responden a la medicación o como estrategia de
potenciación.

1.7.4. Depresión en adolescentes

El manual original ha sido modificado para su uso en adolescentes deprimidos (TIP-A)

por el grupo liderado por Mufson y Moreau y va ya por su segunda edición (Mufson,
2004). La eficacia quedó demostrada en los primeros estudios y posteriormente varios
grupos lo han confirmado. Es una de las aplicaciones que más desarrollo ha tenido y
sobre la que existe una evidencia más clara. Posiblemente esto se deba a que se trata de
una población susceptible de intervenciones terapéuticas diferentes de la medicación
(aunque también hay experiencia con el tratamiento combinado, y a la presencia de
conflictos interpersonales propios de la etapa evolutiva.

La indicación es para adolescentes con depresión sin síntomas psicóticos ni riesgo

autolítico, ambulatorios y sin consumo habitual de tóxicos ni conductas violentas o
antisociales graves.

Son características de la TIP-A:

a)Una duración menor, en torno a 12 sesiones, encaja con la habitual resistencia del
adolescente a permanecer en tratamiento. En el mismo sentido va una mayor
flexibilidad en las citas y la posibilidad de mantener contactos telefónicos
frecuentes mientas se construye la alianza terapéutica.

b)La participación sistemática de los padres en todas las fases del tratamiento y
especialmente a la hora de educar acerca de la naturaleza de los problemas, curso
y opciones de tratamiento que se hace conjuntamente con ambos, padres y
adolescente. El terapeuta mantiene una fuerte alianza con los padres ayudándoles
a entender las dificultades y a reconocer la enfermedad y para trabajar los
aspectos de la relación padre-hijo que pueden jugar un papel en la depresión.

c)Implicación en aspectos de la escolarización. El terapeuta desarrolla una alianza

con el medio escolar con la idea de modificar el programa académico para
minimizar los efectos de la ausencia en el desempeño y minimizarlas al máximo.

49
 De tal forma, el rol de enfermo se reconceptualiza y no promueve exenciones de
la escolarización. El terapeuta actúa como abogado del adolescente frente a las
demandas del colegio, educando a los profesores acerca de las necesidades
específicas del paciente. Puede mantener contacto para informar y ser informado
de los avances o dificultades y de cualquier incidencia. Esto de hace con la
aprobación y el conocimiento de padres y adolescente.

d)Se mantienen los cuatro focos de la intervención original y se añade un quinto por
la frecuencia con la que aparece el problema entre los adolescentes y sus
implicaciones específicas: la familia monoparental. Las tareas en este foco son:

1.reconocer que la ausencia de uno de los padres puede ser disruptivo para el
adolescente;

2.explorar sentimientos de pérdida, rechazo, de abandono o de culpa hacia el

padre ausente;

3.clarificación de las expectativas hacia el padre ausente que todavía persisten y

no son satisfechas;

4.negociar una alianza con el padre presente;

5.establecer y mantener una relación con el padre ausente;

6)si es apropiado, ayudar a la aceptación de la situación actual.

e)Se plantean consideraciones especiales sobre algunos temas relacionados con la

adolescencia como el uso de medicación, que recomiendan si no hay mejoría; el
abuso de sustancias, que se explora sistemáticamente y que podría dar lugar a la
suspensión del tratamiento si permanece activo y no hay compromiso de cambio;
los problemas de identidad sexual; las dificultades de aprendizaje, o el abuso
físico o sexual entre otras.

El desarrollo de la intervención incluye adaptaciones para tratamiento de grupo,

adolescentes deprimidos víctimas de conflictos y adolescentes embarazadas. En resumen,
la TIP resultó más eficaz que los grupos control y, en algunas medidas, más eficaz que la
terapia cognitivo-conductual. Estudios posteriores han demostrado su aplicabilidad en
medios comunitarios y rurales y en países subdesarrollados, fuera de los contextos
universitarios donde se realizan en condiciones ideales los estudios.

1.7.5. Depresión en ancianos

No es extraño que los investigadores se hayan interesado por probar la TIP en el grupo
de edad mayor de 65 años (TIP-G). La población geriátrica tiene una alta prevalencia de

50
depresión - tanto de reciente diagnóstico como cuadros recurrentes o depresiones
cronicas-; numerosos acontecimientos y cambios vitales propios del momento del ciclo
vital - pérdidas múltiples, problemas de salud o jubilación-. Las adaptaciones son sutiles y
tiene que ver con:

1.la duración de las sesiones puede resultarles escasa o, por el contrario, demasiado
larga;

2.los pacientes mayores pueden necesitar que el terapeuta acepte centrar una parte
de la atención en acontecimientos del pasado;

3.la dependencia puede dificultar la asistencia o hacer necesario hablar de posibles

recursos sociales;

4.puede ser difícil para estos pacientes renunciar a vínculos muy duraderos y
construir un nuevo sentido de futuro.

Aparte de estas consideraciones y en contra de ciertos prejuicios en relación con las

posibilidades de pacientes ancianos de acceder a la psicoterapia, en los estudios se ha
utlizado el manual original. Se han llevado a cabo estudios controlados que demuestran
que la psicoterapia puede ser un tratamiento útil y eficaz en esta población. Los trabajos
en esta población han proseguido hacia la TIP-M para depresión recurrente y
recientemente se ha realizado una nueva aplicación para pacientes con deterioro cognitivo
que incluye a ambos, cuidador y paciente, en el tratamiento. Buena parte de los últimos
estudios se está realizando en el ámbito de la atención primaria con buenos resultados
para la TIP en eficacia pero no tanto, por el momento, en eficiencia.

1.7.6. Terapia de pareja

La terapia interpersonal conyugal para pacientes deprimidos con disputas interpersonales

(TIP-DM) es una modificación de la TIP para trabajar con el paciente deprimido
conjuntamente con su pareja. Está basada en un manual no publicado (Foley et al.,
1990) que fue desarrollado para un estudio piloto que comparaba su eficacia con la TIP
en encuadre individual. En este estudio, de escasa muestra y sin grupo control, ambas
intervenciones resultaron eficaces en la mejoría de los síntomas y el ajuste psicosocial,
sin embargo, los pacientes que recibieron TIP-DM mostraron una mejoría mayor en
ajuste marital y expresión de afecto.

La TIP marital incorpora aspectos de las terapias de pareja que enfatizan las
disfunciones en la comunicación. Se desarrolla sobre la idea de que existe una relación
entre problemas de pareja no resueltos y la depresión de manera que, por un lado,
dificultades mantenidas en el tiempo pueden impedir o retrasar la recuperación de
cuadros depresivos; mientras que la depresión en uno de los miembros puede ser el

51
origen de problemas de pareja. La intervención específica de pareja se justifica también
por las limitaciones de las terapias individuales cuando se trata de pacientes con disputas
interpersonales actuales y la mayor posibilidad de éstas de precipitar divorcios más
frecuentemente que los tratamientos de pareja.

La TIP-DM, a diferencia de otros enfoques en los que se evita como premisa clave
etiquetar como enfermo a uno de los miembros de la pareja, mantiene el énfasis en la
depresión y su vinculación con el modelo médico de manera que, al menos uno de ellos,
debe presentar síntomas de un cuadro depresivo propone, además, la exploración
psicopatológica del otro. Este enfoque no impide la construcción de una alianza
terapéutica y una relación positiva con ambos miembros de la pareja, evitando la
culpabilización del paciente reconocido como "enfermo" y validando las dificultades de
ambos derivadas de la presencia de los síntomas. Es necesario que ambos estén
motivados para participar activamente, incluso si se tratara de trabajar para lograr una
separación menos disruptiva, y se considera poco eficaz, incluso contraindicada, cuando
existe patología psiquiátrica grave no tratada en el otro miembro de la pareja.

Los objetivos del tratamiento, que mantiene el encuadre breve de la intervención

original, son limitados a facilitar la remisión de los síntomas depresivos y a resolver las
disputas de pareja relacionadas con el comienzo de los síntomas mediante la
renegociación de roles y la mejoría de la comunicación.

Durante las sesiones iniciales se recogen los objetivos individuales del paciente y los
de la pareja para mejorar la relación y se exploran sistemáticamente todos los aspectos
relevantes de la relación con el objetivo de ayudar a la pareja a determinar y delimitar la
disputa actual (aspectos relacionados con la responsabilidad y el poder, manejo del dinero
y autonomía económica de los miembros, relaciones con ambas familias extensas, estilo
de comunicación, actividades compartidas, sexualidad y actividades y relaciones
significativas de cada miembro fuera de la pareja). La reconstrucción de la historia de la
pareja contribuye a esclarecer las expectativas de ambos en la relación, el grado de
satisfacción de cada uno y la relación de expectativas no recíprocas mantenidas con el
malestar en la pareja y con el cuadro depresivo actual. Se considera importante tener en
cuenta el papel de la propia depresión en el desarrollo de un desajuste en las expectativas
recíprocas. El foco debe ser compartido por la pareja y el terapeuta e incluye las
dificultades actuales y lo que se ha denominado "rene gociación del contrato marital" que
cosiste en examinar las posibilidades de mantener los roles y expectativas previos y
explorar nuevas formas de relación.

Durante las sesiones intermedias el terapeuta mantiene una actitud activa para lograr
que la pareja hable de las dificultades abiertamente y con el mayor detalle posible que
permita un análisis de cada secuencia en términos de expectativas, emociones implicadas
y comunicación de deseos o límites. El terapeuta también se ocupa de hacer los
comentarios en términos positivos, la culpabilización propia o del otro miembro se puede

52
prevenir reformulando las quejas y acusaciones como falta de acuerdo en las
expectativas. Contener en ciertos límites la expresión de afectos negativos y conseguir
mantener el foco, así como evitar la alianza con uno de los miembros son tareas
importantes del terapeuta en esta fase del tratamiento.

Las técnicas más frecuentemente usadas en TIP marital son el análisis

comunicacional y el análisis de decisiones y suelen ser útiles las tareas para casa que
representan "soluciones parciales" a los problemas y que constituyen nuevas formas de
afrontarlos.

1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria

El equipo de Gerald Klerman (Klerman et al., 1987.) adaptó la TIP para su aplicación en
contextos médicos por personal que no necesariamente tenía formación en salud mental
y para el abordaje de pacientes con síntomas depresivos moderados. A diferencia de la
psicoterapia, la intervención es una modalidad de aconsejamiento de orientación
interpersonal (AIP). Se trata de un tratamiento breve (un máximo de 6 sesiones de 30
minutos) con una primera sesión más larga. Está indicada para pacientes que se
presentan en atención primaria y en otros contextos médicos con síntomas o dificultades
de adaptación en relación con acontecimientos estresantes actuales pero que no tienen un
trastorno mental importante. El terapeuta presta atención a cambios recientes en la vida
del paciente, a estrés emocional en el entorno familiar, laboral, etc., y a dificultades en las
relaciones interpersonales. El AIP tiene de particular con respecto a la TIP que, con el
objetivo de acelerar la mejoría y de minimizar la dependencia, se incluye la utilización de
escritos y tareas para que el paciente realice fuera de las consultas y se contempla la
posibilidad de finalizar el tratamiento antes de las 6 sesiones previstas si el paciente se
siente mejor. Sin embargo, las tres fases, el inventario interpersonal y los focos se
mantienen pero no se habla de déficits interpersonales sino de soledad y aislamiento
social.

Su eficacia ha sido comprobada en un estudio controlado llevado a cabo en Harvard

sobre una muestra de 74 pacientes con síntomas de distrés y depresión moderada
aleatorizados a AIT frente a 74 que no recibieron tratamiento y con resultados
estadísticamente significativos a favor de aquellos que recibieron tratamiento activo. El
estudio demostró la adaptabilidad al entorno de atención primaria y la posibilidad de ser
practicada por personal paramédico entrenado (en un programa de 8 horas) y sin
experiencia previa en salud mental.

1.7.8. Embarazo y postparto

El embarazo y postparto son periodos de importantes cambios para la mujer y un

reconocido acontecimiento estresante y potencial desencadenante de cuadros
psiquiátricos, entre ellos la depresión en distintos subtipos y grados de severidad. No

53
sorprende el interés en desarrollar una intervención específica y en probar su eficacia en
este grupo de pacientes en las que, por otra parte, el uso de medicación antidepresiva
está muy comprometido por los efectos teratógenos y sobre la lactancia materna.

La adaptación de Spinelli (Spinelli, 1997) incluye escasos cambios sobre la estructura

básica de la TIP pero el contenido de los focos siempre son aspectos directamente
relacionados con el embarazo. Durante las sesiones iniciales, además de los síntomas
depresivos, se exploran abiertamente posibles sentimientos de ambivalencia hacia el
embarazo y el bebé y se pregunta por sentimientos hostiles hacia éste y las fantasías o
pensamientos de dañarle. El inventario interpersonal incluye preguntas acerca de las
circunstancias de la concepción, sentimientos hacia el embarazo y la relación con el padre
y la familia de origen de la embarazada. El foco en transición de rol se refiere a los
cambios físicos y vitales que promueve el embarazo y el efecto del nacimiento de un hijo
en las relaciones sociales y laborales de la madre así como su desempeño en la crianza.
Las disputas se suelen centrar en torno a la relación con el padre, con la propia madre y
antiguos conflictos con la familia de origen. Se contempla un quinto foco en embarazo
complicado (concurrencia de acontecimientos vitales, problemas obstétricos, embarazo
no deseado, problemas en embarazos previos, etc.). Con respecto al encuadre, las
entrevistas se fijan con flexibilidad teniendo en cuenta la posible necesidad de reposo,
complicaciones obstétricas o el parto; se contempla la posibilidad de que la madre acuda
con los hijos a las sesiones, incluso de darles el pecho; pueden ser necesarios contactos
telefónicos y visitas al hospital.

La eficacia en depresión durante el embarazo ha sido probada frente a un programa

educativo para padres y frente a la lista en un programa multicomponente o grupal frente
a tratamiento como de costumbre. También hay estudios en depresión postparto, en
depresión tras un aborto y como prevención de depresión postparto en mujeres
embarazadas. Los resultados apuntan que la TIP en diversas modalidades y encuadres es
una buena alternativa de tratamiento, teniendo en cuenta las limitaciones de esta
población para tomar medicación. Sin embargo las muestras de los ensayos clínicos son
pequeñas como para hacer recomendaciones al respecto.

1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria

La aplicación específica en bulimia nerviosa (Fairburn, 1993) fue desarrollada por

Fairburn para un estudio de eficacia de las psicoterapias cognitivo-conductual y
conductual en el que la TIP se utilizó como tratamiento control (en realidad como
placebo, pues se suponía que tenía en común con la terapia cognitivo-conductual y la
modificación de conducta, que eran las ramas supuestamente activas, el proporcionar un
esquema para estructurar la conversación entre terapeuta y paciente, pero no incluía
ninguno de los elementos que se consideraban terapéuticos de estas terapias). Los
resultados mostraron que la terapia interpersonal no sólo era igual de eficaz que la terapia
cognitivo-conductual, sino que lo era más que la terapia conductual en la prevención de

54
recaídas y que, a diferencia de las otras terapias, con TIP la mejoría continuaba meses
después de finalizar el tratamiento.

La TIP para bulimia es una terapia breve con un número de sesiones limitado y
pactado desde el comienzo y centrada en los mismos focos que para la depresión. La
fase de valoración suele ocupar más sesiones que en otros formatos e incluye aspectos
del pasado como la historia del trastorno, funcionamiento interpersonal previo,
acontecimientos vitales y problemas de autoestima o depresión; una valoración de las
relaciones actuales; identificación de precipitantes de los episodios; y por último
identificación de áreas conflictivas y contrato terapéutico. Durante las sesiones
intermedias el objetivo es mantener el foco constantemente en las relaciones
interpersonales y no en los problemas con la comida el peso o la imagen corporal. Un
trabajo posterior confirmó los resultados aunque los autores creen justificado considerar
de primera elección la terapia cognitivo-conductual por ser de efecto más rápido.

McKenzye y sus colaboradores neozelandeses llevaron a cabo un estudio en

anorexia nerviosa cuyos resultados, en contra de lo esperado, mostraron que el manejo
clínico fue superior a otros tratamientos psicoterapéuticos específicos, incluida la terapia
interpersonal (McIntosh et al., 2005).

1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático

Se han desarrollado intervenciones para fobia social (TIP-FS) en formato individual y de

grupo. La TIP-FS fundamenta la intervención en la idea de la transición de roles
yatrogénica, la misma que subyacía en la aplicación para la distimia. El trabajo se orienta
como una reformulación de la disfunción social y las dificultades interpersonales que
serían la manifestación de una enfermedad tratable más que una forma de ser o un
aspecto de la identidad de la persona. Los autores, Lipsitz y Markowitz, han sustituido el
foco de déficits interpersonales por un término que consideran más benigno: "inseguridad
de rol". La aplicación incluye muchos elementos de apoyo, refuerzo y role playing. Está
descrita en un manual (Lipsitz, Markowitz, 2006) y hay varios estudios que demuestran
su eficacia sobre muestras pequeñas. Un estudio reciente describe los procesos de
cambio (Hoffart, 2005).

En el caso de trastorno de pánico, un estudio piloto del mismo grupo mostró una
marcada mejoría en los pacientes tratados con TIP-TE La mayoría de los pacientes
presentaban como foco disputas interpersonales o transiciones de rol.

La intervención para trastorno post estrés traumático se sustenta sobre la

observación de que los pacientes con clínica crónica han desarrollado, como
consecuencia del trauma, desconfianza en las relaciones y retracción social. Muchos
pacientes no toleran o rechazan los tratamientos basados en la exposición a los recuerdos
traumáticos por lo que la TIP-PTSD, que se ha planteado para trabajar en grupo, pone el

55
énfasis en la manera en que los pacientes manejan sus interacciones sociales cotidianas y
excluye una exposición directa a los recuerdos traumáticos. Los autores observaron que,
a medida que avanza el tratamiento, éstos aparecen de forma espontánea.

1.7.11. Trastornos somatoformes

Scott Stuart ha utilizado con éxito, aunque sin evidencia de resultados hasta el momento,
la terapia interpersonal en los trastornos somatoformes. Formula la conducta de
somatización como una forma de comunicación interpersonal guiada por un apego
inseguro. Incluye algunas modificaciones, como el énfasis en la alianza terapéutica y un
objetivo centrado en mejorar el funcionamiento social más que en aliviar los síntomas
físicos e incluye el uso de metáforas, análisis comunicacional y refuerzo positivo (Stuart,
Noyes, 2005 y 2006). Más adelante planteará el tratamiento como una propuesta de
integración de la teoría cognitivo-conductual y la interpersonal. Sobre trastorno
somatoforme hay un caso publicado en castellano (González Suárez, Fernández Liria,
1996).

1.7.12. Trastorno borderline

Recientemente se está considerando la necesidad de intervenir en los Trastornos de

personalidad. La constatación de peores resultados con TIP en determinados trastornos
crónicos como la distimia y el trabajo en fobia social ha llevado a varios grupos a trabajar
en adaptaciones del encuadre y de algunas estrategias que hasta ahora no se consideraban
propias de la técnica. Por un lado Markowitz et al. (2006) están preparando la adaptación
para un estudio piloto en el tratamiento de pacientes con trastorno borderline que se
encuentran en una crisis interpersonal. El tratamiento ha sido concebido en dos fases: 18
primeras sesiones en 16 semanas con el foco en construir una sólida alianza y formular
los problemas y una segunda fase con 16 sesiones semanales más; un total de 8 meses de
tratamiento.

Otra perspectiva interesante en el campo de los trastornos de personalidad es la que

plantean una serie de autores. Stuart ya había resaltado previamente las fuertes raíces de
la terapia interpersonal en la teoría del apego. Más recientemente ha sugerido que un
cambio en la práctica de la TIP es inevitable teniendo en cuenta estos fundamentos.
Propone una revisión de varias de las características que son clásicas de la intervención:
la duración breve y la intervención mínima sobre la relación terapéutica. Los pacientes
más graves y con apegos inseguros pueden necesitar tratamientos de más larga duración,
tanto la práctica clínica como algunas investigaciones apoyan esta hipótesis. Desde este
punto de vista Stuart propone varios cambios:

1.El estilo de apego debería ser un objetivo del tratamiento teniendo en cuenta los
fundamentos de la intervención.

56
 2.La duración no tiene por qué ceñirse a las 16-20 sesiones sino que se puede
flexibilizar, lo mismo que el encuadre, a las necesidades de cada paciente (en este
sentido advierte de la inexistencia de estudios para determinar la dosis de
tratamiento para que sea eficaz). Propone incluir como foco la relación terapeuta-
paciente basándose en las convicciones de Bowlby y Sullivan en que una de las
más poderosas formas de trabajar sobre los patrones de apego distorsionado es
examinar en detalle la relación con el terapeuta. Con todo lo expuesto, no es
extraño que los propios creadores de la terapia interpersonal estén volviendo la
mirada y buscando la manera de incorporarla a aspectos del Tratamiento basado
en la Mentalización desarrollado por Fonagy y Bateman (2006).

1.7.13. Otros encuadres

Para finalizar la descripción de las nuevas aplicaciones cabe mencionar una serie
intervenciones que tienen el teléfono o Internet como medio de comunicación preferente
o exclusiva, la intervención grupal, que cuenta con un manual independiente, y el éxito de
la intervención en culturas diferentes como lo muestran las experiencias en Uganda y
Etiopía.

Caso clínico

PRESENTACIÓN:

Rosa tiene 47 años, está casada desde hace 13 y es madre de dos hijos de 10
y 11 años. Cuando llegó a salud mental llevaba 3 meses en tratamiento en
atención primaria por clínica depresiva que no había mejorado a pesar del
tratamiento con dosis terapéuticas de un antidepresivo y al apoyo proporcionado
por su médico. Rechazaba acudir a psiquiatría y parecía confiar poco en la
posibilidad de mejorar. Cuando aparecen ideas suicidas, su médico decide forzar
la derivación. No tiene antecedentes médicos significativos ni psiquiátricos pero sí
refiere haber padecido crisis de ansiedad en situaciones conflictivas - tras la
muerte del padre y en el contexto de fuertes discusiones con la madre-, que
requirieron tratamiento puntualmente con ansiolíticos.

Durante la primera entrevista se observa que, habiéndose encontrado bien

hasta hacía unos cuatro meses, comienza a sentirse progresivamente triste y
agotada físicamente. Este malestar aparece especialmente por las mañanas, hasta
el punto de tener dificultades para levantarse e iniciar su actividad y mejora
discretamente por las tardes. Siente ansiedad y molestias digestivas, ha disminuido
su ingesta y le cuesta conciliar el sueño pero, sobre todo, se despierta de
madrugada un par de horas antes de lo habitual. Su pensamiento gira de forma
obsesiva en torno a sus problemas económicos y anticipa consecuencias
irreversibles que no parecen corresponderse con la realidad. Este estado

57
 emocional le había llevado a abandonar actividades de ocio pero no las tareas
habituales de la casa ni de la crianza, que, no obstante, le resultaban una pesada
carga. Se sentía responsable de no poder resolver la situación, por lo que su
estado estaba repercutiendo en su familia y en la relación de pareja, también por
no ser capaz de salir por sí misma de su estado. Se culpaba de no disfrutar de sus
hijos, la pesaba enormemente la presencia de su madre en la casa cuando le
correspondía cuidarla. Se veía a sí misma como impotente, fracasada y torpe. No
encontraba una posible salida a su estado y esta desespe ranza abocaba en ideas
de muerte pasivas que en un momento posterior se convirtieron en ideas suicidas
aunque sin verdadera planificación.

... Lo disimulo para que ellos no sufran pero cuando estoy sola me meto
en la cama. Ahora ya ni lloro. Si fuera por mí no saldría de la cama en todo
el día. No me alegra nada de lo que les pasa a mis hdos y me tengo que
obligar para ayudarles en sus cosas, el otro día hasta les grité por una
tontería. Yo antes no era así, a veces creo que les he dejado de querer... Con
mi marido lo mismo, no tenemos relaciones desde hace por lo menos tres
meses, me da pena, pienso que estaría mejor con otra persona. Les estoy
haciendo daño a todos, creo que estarían mejor sin m[..

El comienzo de los síntomas coincide con una serie de problemas laborales

del marido, que en la actualidad se encontraba en paro, y los subsecuentes
problemas económicos que originaron una serie de deudas, entre otras, la de la
comunidad de vecinos que amenazaba con llevarles a juicio por los impagos.
Llama la atención que Rosa es capaz de asumir los cambios vitales que implica la
bajada en el nivel de ingresos y que, sin embargo, le resulte especialmente difícil
de comprender y asumir la reacción de la madre. Para Rosa lo natural sería que
ésta, que convive con ellos varios meses al año y que tiene un dinero pasivo en el
banco y es conocedora de la situación financiera de la hija, tuviera la iniciativa de
ofrecerles una ayuda económica discreta con la que ella podría paliar la situación.
En este momento es cuando empiezan la tristeza y la ansiedad intensas, junto con
el resto del cortejo sintomático.

Preguntas de autoevaluación

1.Una de las siguientes afirmaciones es falsa en relación con la terapia interpersonal:

58
2.Con relación al contrato en IaTIP:

3.Una de las siguientes alternativas es verdadera en relación con la terapia interpersonal:

59
4.Señala la respuesta falsa:

60
61
2.1. Estructura de la terapia interpersonal

La terapia interpersonal está protocolizada para su aplicación en depresión -y con escasas

modificaciones en cada nueva versión en otros trastornos - en un manual que describe de
forma minuciosa la estrategia terapéutica. La intervención está estructurada en tres fases
- inicial, intermedia y de terminación-; que se definen en función de sus objetivos y las
tareas a acometer por terapeuta y paciente en cada una de ellas. La precisión en la
definición de las estrategias es, no obstante, lo suficientemente flexible como para
adaptarse en todo momento a las peculiaridades individuales de cada paciente y a la
constelación de síntomas, acontecimientos y características interpersonales, incluida la
relación terapéutica.

El manual es preciso y minucioso en la descripción de las técnicas y las estrategias,

lo que no significa que pueda utilizarse como un "recetario de cocina" ni rígidamente,
más bien pretende ser una guía de la actividad del terapeuta en cada fase y una ayuda
para abordar cada uno de los posibles problemas que se puedan presentar en el curso del
tratamiento. En cada fase, una de las tareas fundamentales del terapeuta es monitorizar
en todo momento el estado de ánimo del paciente y su disponibilidad al trabajo y la
autorrevelación de tal modo que cualquier intervención debe priorizar el buen estado de
la alianza terapéutica por encima de otros objetivos. Esto puede llevar al terapeuta a
decidir, por ejemplo, abandonar por un tiempo la revisión de síntomas si el paciente está
relatando acontecimientos vitales que conllevan una fuerte carga emocional y es la
primera vez que se decide a compartirlo con alguien.

En el manual original los autores no contemplan una fase de valoración y de

indicación previa al tratamiento independiente, sino que ésta está incluida en las propias
sesiones iniciales. Tampoco describe unas características de los pacientes candidatos al
tratamiento con TIP ni indicaciones precisas salvo las limitaciones de tener un cuadro
clínico que responda al tratamiento con psicoterapia y la inexistencia de síntomas
psicóticos o ideación autolítica que comprometan la seguridad del paciente o la
posibilidad de respetar el encuadre. Posiblemente esto es así respondiendo a cuestiones
de tipo práctico en relación con la participación en protocolos de investigación. La
intuición y la práctica habitual, sin embargo, suele llevar a disponer de un tiempo previo
variable destinado a valorar la indicación de tratamiento y la disponibilidad del paciente.
En la TIP la valoración del tipo de pautas interpersonales y la motivación se consideran
parte de la intervención durante las sesiones iniciales y no condición para ella. Scott

62
Stuart y Michael Robertson, en su Guía de práctica clínica (Stuart y Robertson, 2003),
proponen un protocolo de valoración basado en la evaluación del estilo de apego del
paciente y de su red de apoyo social, e indican una serie de características del paciente
que aumentarían las posibilidades de mejorar y harían a la TIP el tratamiento de elección:
la existencia de un apego "relativamente seguro", una buena red social y la presencia de
un foco interpersonal para el malestar. Los propios creadores de la terapia interpersonal
ya destacaban las dificultades y observaban peores resultados cuando se trabaja con
pacientes con escasas o muy dificultosas relaciones sociales, como aquellos cuyo único
foco era el de déficits interpersonales. Con todo, una de las ventajas de la TIP, y
posiblemente una de las características que la hacen tan versátil y que han contribuido a
su impresionante desarrollo, es precisamente el hecho de no tener muchas
contraindicaciones y no ser específica para un determinado grupo de pacientes
"escogidos".

En adelante se describe, por razones prácticas, el procedimiento de intervención tal y

como los autores lo publicaron en el manual original para la depresión. El lector debe
tener en cuenta que los aspectos relativos al diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento
farmacológico y la psicoeducación, así como algunos matices del encua dre, han de ser
adaptados al trastorno para el que se está aplicando. En el capítulo 1 se han presentado
las características diferenciales de cada una de las aplicaciones desarrolladas.

2.2. Sesiones iniciales

La terapia comienza tras un breve periodo de valoración en el que ya se ha llegado, con

cierto nivel de seguridad, a un diagnóstico clínico del paciente y en el que se ha
establecido la indicación y posibilidad de tratar el cuadro con terapia interpersonal. Es
necesario para poder iniciar la intervención que el paciente tenga una cierta información
acerca de la naturaleza de sus problemas y esté disponible para colaborar con el terapeuta
en el trabajo, pero buena parte de esto se aborda específica y sistemáticamente durante
las sesiones iniciales.

Los objetivos básicos de las sesiones iniciales son ocuparse de la depresión y

diagnosticar los problemas interpersonales que se relacionan con el comienzo de los
síntomas. Esta fase del tratamiento se destina a definir el síndrome clínico y su contexto
interpersonal; identificar las áreas problema; establecer un contrato terapéutico y manejar
los síntomas.

Ocuparse de la depresión implica:

a)Revisar los síntomas depresivos.

b)Dar un nombre al síndrome.

63
 c)Explicar la depresión y su tratamiento.

d)Otorgar al paciente el "rol de enfermo".

e)Evaluar la necesidad de medicación.

Diagnosticar los problemas interpersonales pasa por realizar un inventario

interpersonal sobre acontecimientos desencadenantes y relaciones sociales significativas.

La duración de las sesiones iniciales está determinada por la conclusión de una serie
de tareas más que por un número de sesiones concreto, si bien en tratamientos de unas
20 sesiones la fase inicial suele llevar unas 2-3 sesiones. Las tareas que acomete el
terapeuta en esta fase son:

a)Diagnosticar la depresión y proveer de psicoeducación.

b)Completar un inventario interpersonal y relacionar la depresión con el contexto

interpersonal.

c)Identificar el área problema - que va a constituir el foco del tratamiento.

d)Explicar los conceptos de la TIP.

e)Hacer un contrato terapéutico.

f)Explicar al paciente el rol que se espera de él durante el tratamiento.

Al comienzo de las sesiones iniciales se pide al paciente que describa qué ha

motivado la búsqueda de tratamiento, la historia reciente de su condición depresiva y se
realiza una revisión minuciosa de los síntomas. Todos los pacientes deberían haber
pasado una revisión médica que permita descartar causas orgánicas de la depresión y
hacer un buen diagnóstico diferencial así como valorar la posibilidad de utilizar
medicación antidepresiva.

La anamnesis del estado depresivo incluye la revisión de los episodios anteriores y

sus correspondientes desencadenantes, además de sus consecuencias interpersonales y la
forma en que se resolvieron. En este punto es importante evaluar la presencia de
síntomas psicóticos o ideación suicida que contraindique un abordaje psicoterapéutico.

En las primeras sesiones se informa al paciente de las características de la

enfermedad, se proporciona de soporte y guía para el manejo de los síntomas. Suele ser
útil y se recomienda incluir a algún miembro de la familia en esta fase. La familia o, en su
defecto, los cuidadores principales del paciente, pueden aportar información valiosísima
acerca de la presencia de síntomas y pautas de relación interpersonal, pero, además

64
pueden contribuir al soporte en momentos difíciles de la enfermedad o del tratamiento.
Se puede incluir a algún miembro del entorno social en algún momento durante la fase de
revisión de síntomas, psicoeducación y atribución del rol de enfermo.

Uno de los aspectos al que se se presta la mayor atención en las sesiones iniciales es
a lograr una participación del paciente en cada fase del tratamiento. El terapeuta se ocupa
de crear un entorno de trabajo colaborativo, así, mientras que en un primer momento se
concede el rol de enfermo, y se reconoce que el paciente tiene un escaso control sobre la
mayoría de los síntomas, posteriormente se otorga al paciente un papel progresivamente
más acti vo promoviendo su colaboración en la búsqueda de síntomas y acontecimientos
precipitantes y en la descripción del funcionamiento interpersonal. La alianza terapéutica,
clave del éxito de la psicoterapia como es bien sabido, se construye muy sólidamente
desde el principio sobre la base del contrato terapéutico.

2.I.I. Ocuparse de la depresión

A) Revisión de los síntomas

En la primera sesión se revisan detalladamente los síntomas, su presencia, momento

de comienzo, persistencia y la gravedad. La revisión de los síntomas estará guiada por la
descripción de la depresión (o el trastorno que se corresponda con los síntomas que
presenta el paciente) que hacen las clasificaciones al uso de los trastornos mentales (CIE
y DSM). No se ha considerado para la presente guía incluir un listado exhaustivo de los
síntomas depresivos que sí aparece en el manual original y cuyo valor consiste en resaltar
la importancia de preguntar al paciente por la presencia o no de todos y cada unos de
ellos. Esta estrategia persigue tres propósitos:

1.Permite al terapeuta confirmar el diagnóstico.

2.Transmite al paciente la sensación de que sus problemas encajan con un esquema

anticipado por el terapeuta y que va a ser definido como un síndrome clínico. De
este modo el paciente entiende que sus síntomas o conductas, que hasta entonces
creía inexplicables o fruto de su debilidad e incompetencia, forman parte de un
cuadro clínico limitado temporalmente que, a pesar de ser desagradable, es
tratable.

3.Los síntomas se sitúan en un marco temporal definido y en el contexto

interpersonal en el que surgen que será el foco de la psicoterapia.

B) Dar un nombre a los síntomas

Si tras la revisión de síntomas se constata que el paciente tiene un trastorno

depresivo, se le comunica de forma explícita. Se le dirá que sus diferentes molestias

65
responden a un patrón reconocido por los clínicos como depresión y que todos los
síntomas que presenta (la tristeza, la apatía, los problemas de sueño y apetito, la pérdida
de interés, los cambios de humor, etc.) se corresponde con las manifestaciones típicas de
la depresión. Cuando el resultado de las pruebas físicas ha resultado negativo, se puede
asegurar al paciente que se trata de depresión, a la vez que se comunica que la ausencia
de una base orgánica conocida no implica que los síntomas no sean reales y que no tiene
una enfermedad física seria que conlleve la posibilidad de perder la razón o el control de
sus vidas, ni un deterioro irreversible de sus capacidades cognitivas.

Dar un nombre al síndrome se debe hacer de forma clara y directa con expresiones
del tipo:

Las molestias que arrastra desde hace dos meses y que hemos estado
revisando juntos (concretar de forma detallada y con las propias palabras del
paciente o la definición que se les ha ido dando durante la exploración: los
dolores de cabeza, la falta de sueño, los cambios de humor y las discusiones
tan frecuentes con su mujer, la falta de ilusión por sus actividades habituales
y el hecho de no querer vera nadie y la necesidad de quedarse en casa...) se
corresponden con el cuadro típico de la depresión. Las exploraciones
médicas que le han realizado antes de enviarle aquí han resultado ser
normales. Esto no quiere decir que sus molestias no sean reales, su sensación
de cansancio, la falta de sueño, la pérdida de energía e interés son reales
pero no se corresponden con una enfermedad física. Lo que tiene en este
momento es una depresión.

C) Explicar la depresión y su tratamiento

Después de dar el diagnóstico se explica al paciente (y a los cuidadores si se

considera oportuno) en qué consiste la depresión, sus características, el pronóstico y los
tratamientos posibles, así como formas útiles de manejar los síntomas y las conductas del
paciente.

La depresión es un trastorno frecuente y un porcentaje alto de personas

lo pueden padecer a lo largo de su vida. Las causas se desconocen en el
momento actual aunque se sabe que hay mecanismos cerebrales implicados
en la aparición de la depresión.También se sabe que se presentan con
frecuencia en relación con circunstancias vitales o problemas en las
relaciones como las que me ha comentado y de las que luego hablaremos en
profundidad. En general el pronóstico de la depresión es bueno en breve
tiempo y existen tratamientos específicos que proporcionan buenos
resultados con pocos efectos secundarios. La depresión no es
necesariamente una enfermedad crónica ni que produzca deterioros a largo
plazo, por eso puede esperar que los fallos de memoria que me cuenta o las

66
 dificultades en las relaciones sexuales no son consecuencia de una demencia
ni de un cuadro progresivo ni van a ser permanentes. Me hago cargo de que
le asustan mucho y le dificultan su vida cotidiana pero puede esperar que los
síntomas vayan mejorando en las próximas semanas.

Existen varios tratamientos para la depresión. En la actualidad hay

fármacos seguros y efectivos sin graves efectos secundarios que se pueden
probar (en el caso de que se consideren indicados). La psicoterapia también
ha demostrado ser un tratamiento eficaz y se recomienda en la depresión
sola o en combinación con antidepresivos. La psicoterapia nos puede ayudar
a entender cuáles son los problemas que han contribuido a la depresión y a
que los pueda afrontar de una forma más eficaz.

D) Reconocer al paciente el "rol de enfermo"

Esto que intuitivamente cualquier clínico con cierta experiencia hace de forma
habitual, es una de las estrategias terapéuticas esenciales en la TIR Es habitual que el
paciente deprimido tenga una visión moral de sus problemas y los considere fruto de sus
malas acciones o comportamientos equivocados en el pasado o como una debilidad o
fracaso personal, punto de vista que se puede reformular como parte del estado de ánimo
depresivo. Nombrar la tristeza, la apatía o el insomnio que experimenta el paciente como
síntomas que forman parte de una enfermedad - independiente de su voluntad - permite
que éste se sienta en necesidad de recibir ayuda y acepte sin culpa exenciones temporales
y delimitadas, mientras la clínica sea muy intensa y para aquellas actividades que estén
verdaderamente interferidas por los síntomas, de ciertas responsa bilidades laborales y
obligaciones sociales. Haciendo al entorno cuidador partícipe de esta estrategia se
pretende disminuir también la hiperexigencia de una mayor actividad del paciente en su
mejoría. Por su parte, se espera del paciente que se implique de forma activa en el
tratamiento acudiendo regularmente a las citas programadas, cumpliendo con el
tratamiento y participando en las tareas pertinentes a cada fase. Con este reconocimiento
y legitimación del malestar el terapeuta, a la vez que se empieza a ocupar de disminuir el
malestar, logra que el paciente, que suele sentirse invadido por los síntomas, pueda
desviar su atención hacia los componentes interpersonales y sociales de su depresión, y
facilita la exploración del territorio interpersonal durante el resto del tratamiento. Es, por
tanto, una estrategia generadora de compromiso y motivación para la psicoterapia
siempre que se haga de forma honesta y proporcional a la clínica.

Es normal que no se encuentre divertido ni sociable ahora que se siente

tan mal. ¿Por qué no le explica directamente a su cónyuge (familia, amigos,
compañeros) que durante un tiempo, mientras dure la fase de tratamiento
activo, preferiría no tener compromisos y le gustaría que se le consultara
antes de contraer ninguna obligación social?

67
 Ahora va a implicarse activamente conmigo en su tratamiento y durante
este tiempo estaremos trabajando por mejorarle. Cabe esperar que sea capaz
de reasumir gradualmente su vida normal y al cabo de un tiempo se
encuentre mucho más activo. Según transcurra el tiempo y seamos capaces
de entender y afrontar los problemas que le hicieron deprimirse, podemos
esperar que se llegue a encontrar incluso mejor que antes.

E) Evaluar la necesidad de medicación

Este sería el momento adecuado para valorar los beneficios de un tratamiento

combinado con antidepresivos para lo que se tendrá en cuenta aspectos como: la
severidad de los síntomas; la preferencia del paciente; la experiencia previa en el uso de
medicación; las contraindicaciones médicas (importante en el caso de adultos mayores
que padezcan enfermedades crónicas).

2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal

Una vez revisados los síntomas el terapeuta dirige la atención del paciente al momento en
el que comenzaron y a la razón por la que solicitó ayuda. En este momento el terapeuta
persigue dos objetivos:

1.Reformular el malestar del paciente en una de las cuatro áreas problema que se
describen más adelante.

2.Acordar los objetivos del tratamiento y la forma de trabajar sobre el foco elegido,
haciendo un contrato terapéutico. Para ello terapeuta y paciente deben responder
a dos preguntas fundamentales: ¿qué estaba pasando en la vida del paciente
cuando comenzaron los síntomas que pueda asociarse con ellos?, ¿qué le ha
llevado a solicitar ayuda precisamente ahora?

A continuación se emprende una revisión de las circunstancias sociales presentes y

pasadas del paciente que permitan dibujar un panorama completo de su entorno social y
cuáles son y han sido las relaciones más importantes y sus vicisitudes. La revisión debe
comenzar por el presente e incluir las relaciones significativas del pasado y se suele hacer
durante las sesiones conjuntamente pero también se puede pedir que el paciente
confeccione un escrito biográfico por su cuenta para compartirlo y completarlo después.

A) Completar un inventario interpersonal

El inventario interpersonal debe incluir la siguiente información:

1.Circunstancias sociales e interpersonales asociadas con el comienzo de los

síntomas. El terapeuta recorre detenidamente cada escenario actual de la vida del
paciente (familia, rol social, amigos, trabajo, etc.) pidiéndole que lo describa en

68
 detalle mientras le pregunta por posibles cambios recientes. Es habitual que el
paciente no reconozca problemas o dificultades en un primer momento o que
permanezca muy aferrado a los síntomas, el terapeuta debe explorar
asertivamente utilizando preguntas muy concre tas y directas que permitan
detenerse en cada circunstancia y descubrir aspectos no contemplados por el
paciente hasta ese momento o que no relaciona con el malestar o bien que le
resulta difícil compartir.

Ahora me gustaría tratar de entender con qué de su vida se relaciona la

depresión. ¿Qué estaba sucediendo en el momento en que empezó a sentirse
mal? ¿Ha tenido algún problema en estos últimos meses? ¿Le ha pasado algo
que le haya hecho sentir mal? ¿Ha perdido a alguien recientemente? ¿Qué
pasaba en su casa? ¿Cómo estaban las cosas con su familia? ¿Y con sus
amigos? ¿Cuénteme cómo es su trabajo, la vida en su casa, su relación de
pareja, sus relaciones de amistad, etc.? ¿Se ha producido algún cambio
recientemente? ¿En qué han consistido los cambios? ¿Cómo le han hecho
sentir? ¿Cómo se ha estado sintiendo últimamente en su trabajo - su casa,
con su familia, etc.? ¿Ha estado preocupado por algo? ¿Ha tenido alguna
dificultad?...

2.Una revisión detallada de las relaciones significativas actuales y pasadas. Se comienza

por las actuales buscando, en cada persona qué es importante para el paciente:

a)Interacciones, incluyendo frecuencia del contacto, actividades compartidas, etc.

b)Expectativas de cada parte en la relación y si son satisfechas.

c)Revisión de aspectos satisfactorios e insatisfactorios con ejemplos detallados y

específicos de cada tipo de interacción.

d)Formas en las que al paciente le gustaría cambiar la relación modificando su

comportamiento o el de los otros.

¿Quiénes son las personas importantes en su vida en este momento? ¿Ha

habido en los últimos meses algún cambio significativo en sus relaciones?
Hábleme de su familia... ¿quiénes la componen? ¿Cómo es la relación con su
marido - jefe, compañera de trabajo, amiga, etc.? Hábleme de él/ella. En
toda relación hay aspectos positivos y otros negativos... ¿Qué cosas le gustan
más de la relación con su marido? ¿Qué aspectos le gustan menos? ¿Qué
cosas cambiaría de esa relación? ¿Qué le gustaría mantener o mejorar?

Hemos hablado mucho de su relación actual con su marido y las

dificultades por las que atraviesa, ahora me gustaría que me hablase usted de

69
 las otras relaciones significativas en su vida. ¿Cómo fue la relación con su
padre, madre, hermanos, etc.? ¿Qué le gustaba más de él/ella? ¿Qué menos?
¿En qué aspectos ha cambiado esa relación?

En todo este recorrido por el mundo interpersonal el terapeuta debe estar muy atento
tanto a lo que el paciente dice como a lo que omite y las manifestaciones no verbales,
mientras va narrando sus circunstancias interpersonales. El paciente puede negar ciertos
aspectos relevantes de su presente y su pasado, incluso esta puede ser precisamente la
razón de su malestar, o bien culparse de ellos.

Por más que la herramienta fundamental en la realización del inventario son las
preguntas, debe evitarse convertir la exploración en un interrogatorio. El inventario
interpersonal es un esfuerzo compartido entre terapeuta y paciente en el que el primero
se predispone a la autorrevelación a la vez que va mirando aspectos de su vida que quizá
antes no había contemplado o no en todas sus dimensiones, mientras el terapeuta le
dirige con preguntas o sugerencias y le acompaña emocionalmente en un recorrido que
puede resultar difícil por momentos y que el paciente no puede completar sin ayuda.

B) Identificar las áreas problema

Una vez completado el inventario interpersonal, terapeuta y paciente están en

situación de poder definir cuál es el conflicto interpersonal implicado en la aparición y
persistencia de los síntomas y determinar el foco del tratamiento. Se trata de poder
delimitar cuál es la persona o personas con la que el paciente está teniendo dificultades,
en qué consiste el problema y si existen alternativas para hacer que la relación sea más
satisfactoria o para manejar mejor el conflicto y de llegar a un acuerdo acerca de ello. El
terapeuta debe hacer el esfuerzo de completar el inventario interpersonal por más que un
conflicto se perfile desde los primeros contactos como el área problema y en algunas
ocasiones en las que el detonante del episodio es muy claro, se pueda confiar en ello. El
objetivo es tener un mapa completo del estado actual de las relaciones del paciente, de su
funcionamiento en cada una de ellas, la calidad del soporte social, sus recursos y la
posible existencia de acontecimientos vitales graves en el pasado aunque no vayan a ser
el foco escogido. Por otro lado, examinar todas las relaciones significativas suele aportar
datos claves para entender las pautas interpersonales del paciente que ilustrarán aspectos
de la que va a ser el foco del tratamiento actual. Este conocimiento permitirá, más
adelante durante las fases intermedias, hacer paralelismos que fomenten el conocimiento
del paciente sobre su participación en la dinámica interpersonal. Salvo en situaciones muy
determinadas, de las que se hablará en su momento, la TIP no aborda en primer término
relaciones del pasado.

Al tratarse de un enfoque breve, la terapia interpersonal se centra en una única área

problema, excepcionalmente en dos. Los problemas interpersonales se definen en cuatro
posibles áreas que, de forma muy práctica, proporcionan al terapeuta una estrategia para

70
definir los aspectos que el paciente debe cambiar para mejorar. En ningún caso estas
áreas pretenden ser una definición exacta de los problemas del paciente, pero constituyen
una estrategia útil para, de forma ágil, encontrar un punto de vista compartido con el
paciente acerca del foco de tratamiento.

Las áreas problemas son:

1.Duelo. Pérdidas por separación o fallecimiento de personas significativas del

presente o el pasado reciente o reactualizaciones de duelos pasados.

2.Disputas interpersonales. Expectativas no recíprocas con personas significativas en

el presente (ej., con cónyuge, hijos, familiares, cuidadores, amigos, etc.).

3.Transiciones de rol. Cambios vitales importantes deseados o accidentales (ej.,

divorcio, cambios laborales, traslado de residencia, limitaciones físicas por
enfermedad, cambios económicos...).

4.Déficits interpersonales. Dificultades para establecer o mantener relaciones de

intimidad que provocan soledad y aislamiento social.

No es infrecuente que el terapeuta encuentre conflictos en más de un área y que le

resulte relativamente difícil elegir un único foco adecuado para el episodio actual. En ese
caso se debe priorizar y escoger estratégicamente con los siguientes criterios:

a)Buscar el que más se relaciona cronológica o simbólicamente con el comienzo de

los síntomas.

b)Escoger el más accesible para el paciente siempre que se considere relacionada.

c)Si el terapeuta y el paciente se hacen ideas diferentes acerca de cuál debe ser el
foco del tratamiento y al final de las sesiones iniciales no hay acuerdo, se puede
tomar la prioridad del paciente mientras se continúa la exploración.

d)Si los déficits interpersonales están implicados pero se puede identificar cualquiera
de los otros tres focos, se prioriza la elección del otro.

Por todo lo que hemos estado hablando en las sesiones pasadas, parece
que las dificultades en la relación con su marido y las discusiones continuas
en los últimos meses tienen una gran relación con su estado de ánimo triste.
Es cierto que han tenido problemas en otras ocasiones, pero parece que,
desde que él ha cambiado de trabajo y falta más de casa, las discusiones son
más frecuentes y que usted se encuentra más desbordada e incapaz de
cambiar las cosas. Nunca antes se había deprimido como ahora. Le
propongo que nos centremos especialmente en este conflicto en la relación

71
 con su marido por ver si la puedo ayudar a entender lo que está sucediendo
y sus sentimientos en relación con ello y a identificar qué podría hacer usted
para que la relación sea más satisfactoria para ambos.

Si no hay un acuerdo entre paciente y terapeuta acerca de la naturaleza de los

problemas y del foco se recomienda:

a)Retrasar la decisión.

b)Adoptar objetivos generales y seguir manteniendo entrevistas exploratorias con la

idea de llegar a un acuerdo más adelante.

c)Aceptar la prioridad del paciente en un primer momento con la esperanza de poder

trabajar más tarde sobre lo que el terapeuta considera que es el conflicto más
conectado con la depresión actual o el sobre el que más beneficios puede reportar
al paciente trabajar.

Lo más habitual es que en este punto de la terapia exista acuerdo y que sea posible
dar comienzo a las sesiones intermedias pero el paciente puede reaccionar insistiendo en
que tiene un trastorno orgánico, aferrándose a los síntomas depresivos (trastorno del
sueño, fatiga, etc.) o bien negar su posible conexión con el estrés. Ante este tipo de
reacciones es posible que sea necesario, y así se recomienda, ofrecer una nueva
exploración física u opinión médica que tranquilice al paciente e intentar continuar con la
exploración de aspectos interpersonales mientras los síntomas mejoran y se consolida la
relación terapéutica. En cualquier caso, la motivación para la psicoterapia pasa más por
analizar la ambivalencia y tratar de entender las dificultades que por la recriminación o
imposición por parte del terapeuta. Se debe dejar la puerta abierta a futuros contactos
antes de descartar la posibilidad de hacer TIP.

Comprendo que sus [cefaleas, insomnio...] son molestos. Me gustaría

tratar de entender en las próximas semanas qué las causa.Vamos a ver cómo
está la semana que viene.

Estamos de acuerdo en que tiene usted problemas de [...] pero nos

hacemos una idea diferente de qué los produce. Vamos a intentar ver juntos
cómo se desarrollan las cosas y qué podemos encontrar en las próximas
semanas.

No obstante, si tras varias sesiones no se puede acordar una versión compartida de

los problemas del paciente, esta forma de tratamiento no es viable y se debe considerar
otra orientación.

C) Explicar las bases del tratamiento con terapia interpersonal

72
 Si las cosas han ido bien en este punto el paciente tendrá grado suficiente de
reconocimiento de sus conflictos interpersonales actuales y, lo más importante, un cierto
grado de reconocimiento de su conexión con los síntomas. Aun así, no todos los
parientes tienen información precisa y objetiva de cómo se abordan los conflictos en
psicoterapia ni cuál es su mecanismo de acción. El paso siguiente, por tanto, es hacer al
paciente partícipe del contenido de la terapia, la forma de trabajo y los objetivos
planteables. Para ello se pueden explicitar de forma sencilla las bases del tratamiento con
TIP:

Vivimos en un mundo en el que las personas que nos rodean tienen un

papel importante en cómo nos sentimos y en la forma en que resolvemos
nuestros problemas. Buena parte de cómo nos sentimos y nos
desempeñamos tiene relación precisamente con las personas que son
importantes para nosotros. Las causas de la depresión no se conocen por
completo, pero sí se sabe que su aparición suele asociarse a problemas en
estas relaciones. Problemas en la relación con los demás o la pérdida de
seres queridos pueden desencadenar depresiones en unas personas y en otras
la depresión puede originar dificultades en el trato con los que les rodean. En
su caso hemos visto cómo esta falta de entendimiento con su marido y la
aparición de discusiones más frecuentes se relacionan con la depresión.
Durante el tratamiento que le propongo trataremos de entender en
profundidad estas dificultades y mejorar la comunicación con él,
descubriendo qué desea usted de la relación y cómo conseguirlo.

Tras esta formulación se pide al paciente que precise cuáles son los cambios que
desea de la relación, qué cree que puede hacer para conseguirlos y su opinión acerca de
la hipótesis del terapeuta.

Seguidamente se explican las técnicas: el énfasis en el "aquí y ahora" y en el

funcionamiento social actual.

Vamos a centrarnos en hablar sobre las cosas que están sucediendo en su

vida [pareja, trabajo, familia...] y en la relación con [...] en el momento
actual. Se trata de que podamos hablar de las cosas que están pasando,
deteniéndonos en sus sentimientos y puntos de vista al respecto, sus
expectativas en la relación y las formas de conseguir satisfacer sus
necesidades y sus deseos.

D) Hacer un contrato terapéutico

Con la formalización de un contrato se da paso a las sesiones intermedias. El

contrato constituye unos de los elementos clave de las fases iniciales y se le considera un
elemento técnico imprescindible. Las incidencias en relación con el mismo sirven al

73
terapeu ta para observar y monitorizar el estado de la relación terapéutica y la alianza así
como el funcionamiento relacional del paciente. Es esencial, por tanto, que se haga de
forma explícita - aunque no necesariamente por escrito - y que incluya todos los
componentes. Son componentes del contrato:

1.El foco del tratamiento. El área problema que el terapeuta considera que debe ser
el foco. El área ha de ser escogida de acuerdo con el paciente, que reconoce su
protagonismo en el mantenimiento de los problemas y como agente de los
cambios necesarios.

Hemos visto cómo las discusiones con su marido han empeorado desde
que él se ausenta más por su nuevo trabajo y que han aparecido importantes
desacuerdos en torno a la educación de los hijos y su participación en las
tareas de la casa. Usted no ha estado pudiendo expresar sus opiniones al
respecto porque siente un intenso temor a su reacción....

2.Los objetivos del tratamiento. Además del marco de referencia general de mejorar
el estado de ánimo y las relaciones interpersonales, se deben fijar dos o tres
objetivos concretos, operativos y realistas para el área problema escogida como
foco. El paciente define para cada uno de ellos cuál sería el resultado mejor, el
más posible y el peor. Este marco de referencia específico se utilizará a lo largo
del tratamiento, y en especial durante las sesiones finales, como feedback del
proceso y de resultados.

... Ambos hemos estado de acuerdo en que puede ser importante para
usted aprender a entender cómo se siente y a expresar mejor sus opiniones y
deseos y que esto sería el centro de nuestras conversaciones durante la
terapia. Un buen objetivo del tratamiento puede ser que sea usted capaz de
hablar abiertamente con su marido de las cosas con las que no está de
acuerdo sin sentir tanto temor a que se enfade. ¿Qué le parece?

3.Detalles del encuadre. Un encuadre estable es una poderosa herramienta

terapéutica en TIP y para que sirva como tal ha de estar definido con la mayor
precisión desde el inicio. Paciente y terapeuta deben acordar explícitamente la
duración del tratamiento (en tiempo, en objetivos o una combinación de ambos);
el alta o posible derivación posterior; el lugar y la frecuencia de los contactos, su
duración, los honorarios (cuando corresponda), el manejo de las incidencias al
respecto:

Desde este momento nos veremos una vez a la semana durante unas 12
sesiones más de 50 minutos. Si va a llegartarde o no puede venir debe
avisarme lo antes posible para que le pueda dar otra cita en la misma
semana. Si no lo hace así no podré garantizarle esto y le veré lo antes que

74
 pueda. En general no podré alargar las sesiones si se retrasa. Puede que sea
yo quien tenga que cambiarle alguna cita, en ese caso le daré una cita lo
antes posible. Si en algún momento entre las sesiones se encuentra mal y no
puede esperar a la siguiente sesión puede llamarme y conversaré por teléfono
con usted o le daré una cita breve antes de la siguiente sesión. Le ruego que
me haga saber cualquier desacuerdo o incomodidad que le surja durante el
tratamiento en relación con esto o con cualquier otro asunto.

Tras la formulación del contrato se recoge el acuerdo del paciente y se le da la

oportunidad de plantear dudas o sugerencias.

¿Qué le parece esta forma de trabajar? ¿Está de acuerdo con lo que le

propongo? ¿Necesita alguna aclaración? ¿Se le ocurre algún cambio en este
acuerdo que podamos hacer antes de comenzar?

E) Explicar al paciente su rol en la terapia interpersonal

En este punto se explicita que el paciente pasa a ser el responsable de elegir en cada
sesión los temas de los que quiere hablar. El terapeuta, que hasta el momento ha sido
muy activo, a partir de ahora intervendrá para dirigir la conversación hacia el área
problema y los elementos significativos del conflicto, sobre todo en lo que respecta a las
emociones y pensamientos del paciente al respecto:

Espero que exponga y discuta honestamente conmigo lo referente a sus

relaciones y sentimientos. Si me parece en algún momento que una sesión
toma una dirección que no nos sirve, se lo haré saber.

Se insiste en la importancia de la autorrevelación y el foco de la terapia en examinar

las interacciones sociales y las emociones, pensamientos y conductas que suscitan. Se
explicita lo que el paciente, por su parte, puede esperar del terapeuta. Esto, además de un
marco de referencia preparatorio del trabajo conjunto, constituye un modelaje de cómo
se pueden aclarar los roles en las relaciones.

Ahora que ya tenemos alguna idea de a dónde queremos llegar, intentaré

explicarle cómo vamos a trabajar. A partir de ahora usted debe hablar aquí
sobre las cosas que le preocupan, especialmente de las que le afectan
emocionalmente.Ya hemos identificado áreas especificas en las que podría
haber cambios y hemos acordado unos objetivos. Por supuesto que vamos a
ocuparnos de estos asuntos. Sin embargo, al avanzar en nuestro trabajo,
pueden surgir otras cosas importantes y debe traerlos a colación sin dudarlo.
A mí me interesa no sólo lo que sucede sino, más todavía, sus sentimientos
acerca de lo que sucede. A usted le corresponde seleccionar lo que le parece
más importante. Después de todo nadie sabe mejor cómo se siente y cómo le

75
 afectan sus problemas. No hay cosas sobre lo que sea "correcto" o
"equivocado" hablar siempre que le preocupe o que tenga sentimientos
importantes sobre ello. Esto vale también para sentimientos sobre mí,
nuestra relación o la terapia.

Puede que le vengan a la cabeza algunas ideas que le parezcan absurdas

o embarazosas y puede que le surjan emociones intensas o dolorosas y que
le resulte difícil compartirlas. Son precisamente el tipo de cosas sobre las que
será útil que discutamos aquí. También es importante que hable de los
sentimientos que experimenta durante la sesión o luego cuando piense en
ella.

2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias

Una vez acordado un compromiso terapéutico, dan comienzo las sesiones intermedias.
La estrategia del terapeuta en esta fase vie ne determinada por el área problema
acordada. Las sesiones intermedias focalizan en cada sesión un aspecto del área o de las
áreas problema. El terapeuta guía sus intervenciones por tres tareas:

1.Ayudar al paciente a hablar de los temas pertinentes y a mantener la atención sobre

los aspectos emocionales de los mismos.

2.Atender al estado emocional del paciente y a la relación terapéutica para maximizar

la apertura y su disponibilidad a hablar de sí mismo.

3.Evitar abandonos precoces o intentos de boicot del tratamiento por parte del
paciente.

Cada sesión comienza con un silencio receptivo del terapeuta o bien con una
invitación a hablar en forma de pregunta general del tipo: ¿Cómo empezamos hoy? ¿De
qué le interesa que hablemos hoy? Esto facilita que aparezcan posibles aspectos nuevos
del foco y previene de una excesiva directividad del terapeuta. Si el paciente no lo
comenta espontáneamente, el terapeuta puede preguntar directamente por el estado
sintomático y por los sentimientos surgidos tras la sesión previa.

Si el paciente se detiene demasiado en temas irrelevantes o ajenos al foco acordado,

el terapeuta escuchar su relato mientras averigua la pertinencia del área focal. Sólo si la
temática es verdaderamente irrelevante se intenta reconducir y dirigir la conversación
hacia el área problema y los objetivos del tratamiento.

Me doy cuenta de sus dificultades con su hija adolescente, ¿cómo ha

reaccionado su marido? ¿Ha habido algún cambio desde lo que hablamos a
propósito de sus discusiones con él la en la última sesión?

76
 Entiendo que sus síntomas todavía no han desaparecido pero tenemos
que dar tiempo a los tratamientos para que funcionen. Espero que mejoren
poco a poco. Me gustaría saber cómo se ha sentido tras la sesión anterior.
Me pareció que le resultó duro hablar de los recuerdos de la muerte de su
padre...

Se que para usted es muy importante lo que siente hacia su madre y le

disgusta mucho su actitud pero es importante que hablemos también de sus
problemas en casa. Aunque sé que le cuesta, es lo que vimos que en este
momento puede ayudarle más a mejorar.

Para cada una de las posibles áreas problema, según va avanzando el tratamiento, el
terapeuta utiliza una sistemática que supone una secuenciación típica de las
intervenciones:

1.La exploración general del problema.

2.Focalización en percepciones, expectativas y sentimientos del paciente respecto a

la relación sobre la que se ha decidido trabajar.

3.Análisis conjunto de formas alternativas de afrontar el problema.

4.Planificar y animar al paciente a ensayar nuevos comportamientos.

2.2. Sesiones intermedias

2.2.1. Duelo

El duelo es un proceso adaptativo que sucede tras la pérdida de aquellos con quienes se
ha mantenido un vínculo afectivo. Es un proceso que también se pone en marcha ante la
pérdida de otros objetos de vinculación (posesiones, ideales, etc.), sin embargo, a efectos
prácticos y estratégicos, en terapia interpersonal se considera el duelo como área
problema cuando la pérdida, por separación o muerte, es la de una persona significativa.
Otro tipo de pérdidas posiblemente encajan mejor con la definición de transicion de rol.

Se selecciona esta área problema cuando existe evidencia de dificultades en la

progresión de un duelo que se conectan cronológica o simbólicamente con el comienzo
de los síntomas depresivos. La inadecuada o incompleta resolución de un duelo puede
llevar a la depresión inmediatamente tras la pérdida o la separación o bien algún tiempo
después. La TIP se ocupa de la depresión asociada a reacciones de duelo complicado
resultantes de la incapacidad para atravesar sus diferentes fases, pero no se produce
como abordaje del duelo normal. Aunque así sea, conocer cómo es el proceso normal de
duelo ayuda a comprender la estrategia de la terapia interpersonal cuando se trata de esta
área problema.

77
A) El duelo normal

El duelo por la pérdida de una persona querida es una experiencia universal del ser
humano y, por más que sus manifestaciones se parezcan a los síntomas de la depresión,
el duelo no es una enfermedad, es un proceso adaptativo normal que comporta intensas
emociones que habitualmente la persona puede integrar de forma natural sin necesidad de
tratamiento.

William Worden (2010) propone un modelo que se inscribe dentro de una

concepción narrativa de la psicoterapia, que complementa la propuesta de la TIP en esta
área y que se describe a continuación. Worden habla de una serie de tareas que el
doliente tiene que poder completar para adaptarse a la pérdida.

-Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida.

Cuando alguien fallece, aunque sea una muerte esperada, suele quedar en el
doliente una cierta sensación de extrañeza y de irrealidad. Se necesita un tiempo
para aceptar que la muerte significa la ausencia definitiva de esta persona, esto
supone no sólo una aceptación intelectual, sino también afectiva. Durante un
tiempo son frecuentes la conductas de búsqueda, la sensación de que el fallecido
regresará y se podrá hablar con él, junto con la constatación de la realidad de la
pérdida. Creencia y no creencia son intermitentes en este periodo. El fracaso en
completar esta tarea puede tomar formas diversas que van desde esta sensación
de irrealidad ("todavía no me creo que papá no vaya a hablarnos nunca más") y
negación de las evidencias (el caso de una madre que mantiene las pertenencias
de su hijo tal como las dejó cuando falleció) o del significado ("no estoy triste, es
ley de vida'), a la producción alucinatoria del objeto perdido. Más frecuente que
negar la realidad misma de la pérdida es negar su significado o la irreversibilidad
(como quienes recurren al espiritismo para tratar de reencontrarse con el
fallecido). Los rituales de duelo que existen en todas las culturas ayudan al
doliente en esta tarea.

-Tarea 2: Experimentar las emociones que suceden a la pérdida.

La pérdida de alguien importante conlleva siempre la eclosión de fuertes

emociones. Está la tristeza, pero también, a veces, la rabia, la culpa, el despecho,
el miedo, la envidia o el resentimiento, también el alivio y la sensación de paz
interior. En este caso la cultura proporciona instrumentos para facilitar la
experiencia y la expresión de esos afectos y para hacer balance. De tal manera,
los tanatorios son lugares donde se vela al fallecido, donde no sorprende la
expresión abierta de emociones y donde se suele disponer de muchas
oportunidades para recordar con los allegados las cualidades - o no - del fallecido
("a pesar de todo era muy bueno", "ha dejado de sufrir", "a su modo, él nos

78
 quería"). En ocasiones esta tarea se ve entorpecida por una necesidad social de
negar un dolor que resulta incómodo y difícil de sostener, de tal forma que se
retiran los apoyos al doliente y se fuerza una huida de los sentimientos que
difícilmente pueden ser integrados sin ese sostén. La dificultad para contactar con
sentimientos genuinos en las primeras fases se considera un predictor de
complicaciones en el proceso de duelo.

-Tarea 3: Capacitarse para desenvolverse en el mundo sin la persona perdida.

Normalmente las cargas de la vida se reparten con las personas con las que se
mantienen relaciones estrechas. Cuando estas personas faltan el doliente puede
tener dificultades para asumir un cambio de rol necesario y fracasar en la tarea de
afrontar problemas básicos. (A la tristeza del viudo puede unirse el justificado
sentimiento de incapacidad para llevar una vida autónoma que le obligaría a
enfrentar tareas - compra, cocina, limpieza, educación de los hijos - que nunca
realizó). Cada pérdida es diferente, una viuda puede perder a quien tomaba las
decisiones importantes acerca de los hijos y otra a un buen compañero sexual; la
hermana puede haber perdido su mejor confidente o una rival.

Por otro lado, las personas significativas conforman en gran medida la

identidad de la persona, que queda lesionada con su pérdida. La reconstrucción
del self es un aspecto esencial del duelo.

-Tarea 4: Encontrar un lugar para los recuerdos y continuar viviendo.

La culminación de esta fase supone la terminación del trabajo de duelo.

Completar esta tarea no supone olvidar al fallecido, enterrar con él su recuerdo y
rellenar el vacío que ha dejado, lo cual significaría, precisamente, una evitación
del proceso de duelo. Lo que desaparece con la persona que muere es un mundo
habitado por él y, por un tiempo, el doliente queda en un mundo en el que no le
cabe la posibilidad de vincularse de nuevo - a otras personas, a la vida - sin
sentirse mal por ello. Completar esta tarea supone encontrar un lugar a los
recuerdos del fallecido donde no despierten tanto dolor y dejen espacio para
otros. Esta tarea supone para el doliente encontrar de nuevo sentido al mundo
donde él ya no está.

B) El duelo complicado

Hay varias formas en las que un duelo puede complicarse:

1.Duelo aplazado. Aparecen las manifestaciones normales pero mucho tiempo

después de la pérdida. Puede ser precipitado por una nueva pérdida menos
significativa (ej., cuando la persona alcanza la edad del fallecido, en un

79
 aniversario, etc.). Este aplazamiento, que puede ser adptativo durante un tiempo
mientras la persona se sitúa de nuevo en el mundo, suele ser fuente de problemas
si se mantiene en el tiempo. La ausencia de apoyos en torno a la pérdida, la
dificultad al manejar las emociones, la presencia de pérdidas múltiples, la
prioridad en atender a otros miembros de la familia o si la tarea de sobrevivir no
deja espacio para el duelo, son situaciones que pueden contribuir a que un duelo
aparezca tardíamente.

Ángel es un abogado de 45 años que consulta por sentimientos de

tristeza intensa, apatía y frecuentes crisis de ansiedad que aparecen
coincidiendo con el primer aniversario del fallecimiento del padre. El padre
murió por su elevada edad y tras una larga enfermedad que dio tiempo a
Ángel a hacerse a la idea de la pérdida. Consideraba que estaba haciendo una
buena adaptación puesto que no había llorado y se había sentido bien todo
ese tiempo. Mantenía una relación de mucha unión y complicidad con el
padre.

2.Duelo distorsionado. Puede ocurrir inmediatamente tras la pérdida o tiempo

después. No aparece ninguna de las emociones y conductas propias de la pérdida
o aparece alguna que no se corresponde. En ocasiones lo que aparece en su lugar
son manifestaciones médicas o psiquiátricas. Puede distorsionarse un duelo
cuando la muerte es traumática, si la relación con la persona era difícil o en el
caso de que la relación fuera muy intensa o de dependencia.

Marta perdió el conocimiento cuando le comunicaron que su padre había

fallecido de un infarto fulminante. No pudo ir al funeral porque las repetidas
crisis de ansiedad se lo impidieron. Las crisis han reaparecido coincidiendo
con el primer aniversario de la muerte. Cuenta una especial unión con su
padre desde el fallecimiento en la infancia de la madre.

3.Duelo crónico. Sucede cuando nunca se llega a una conclusión satisfactoria y las
manifestaciones de duelo no han desaparecido en ningún momento o lo han
hecho por periodos muy breves. No incluye reacciones de aniversario -
reactualizaciones transitorias de las manifestaciones del duelo normales - que son
habituales y no patológicas durante los primeros años. Una reacción crónica o
prolongada requiere evaluar qué tareas de duelo no se han resuelto y por qué.
Para algunas personas el tratamiento consistirá en encarar el hecho de que la
persona se ha ido y no va a volver, para otras será manejar sentimientos confusos
y ambivalentes hacia el fallecido, otros anhelan una relación que no fue, pero que
pudo haber sido o, en relaciones altamente dependientes, la persona ha de
adaptarse a la ausencia del amado.

Laura, de 35 años, perdió un bebé a las 30 semanas de gestación hace 5

80
 años. Hubiera sido su primer y único hijo. Desde entonces no tiene ilusión
por nada y se ha aislado de todo su entorno social, únicamente mantiene su
trabajo a tiempo parcial en una empresa familiar. Conserva las ropas y la
habitación que había preparado para el bebé. Llora a diario pensando en lo
que no pudo ser y se pone especialmente triste en los aniversarios de la
pérdida. La relación con su marido es fría desde entonces y se queja de que
nadie entiende su dolor.

C) Diagnóstico de duelo patológico

Al diagnóstico de un duelo patológico se llega explorando los acontecimientos

recientes y las relaciones significativas. Se deben realizar preguntas en torno a las
circunstancias de la muerte o separación y a las reacciones emocionales a la misma.

He observado que evita hablar de su hermano que falleció hace un año.

¿Ha muerto recientemente alguien próximo? ¿Podría hablarme sobre esta
muerte? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿En qué circunstancias? ¿Cómo se sintió
cuando se enteró de la muerte? ¿Cómo estuvo las semanas siguientes? ¿Se
comportó como de costumbre?

El Cuadro 2.1 resume las evidencias que orientan a la presencia de un duelo

complicado.

Cuadro 2.1. Evidencias que orientan a la presencia de un duelo complicado

81
E) Objetivos y estrategias del tratamiento

El trabajo con las personas cuya depresión se relaciona con un duelo tiene dos
objetivos:

1.Facilitar la actualización del proceso y su conclusión.

2.Capacitar al paciente para restablecer el interés y las relaciones.

Las tareas del terapeuta consisten en ayudar al paciente a:

a)Evaluar el significado de la pérdida de forma realista.

b)Emanciparse del vínculo paralizante con el fallecido.

c)Encontrarse libre para desarrollar nuevos intereses y establecer nuevas y

satisfactorias relaciones.

82
 Para la consecución de dichas tareas han de adoptar una serie de estrategias y
técnicas:

1.Facilitar los sentimientos y explorar sin emitir juicios.

Las dificultades para elaborar duelos se relacionan a menudo con ausencia de

soporte social que permita al paciente ponerse en contacto con los sentimientos
asociados a la pérdida o con dificultades de la persona en detectar y expresar
emociones. Durante el tratamiento el terapeuta pone en marcha técnicas que
promueven el contacto con las emociones y su expresión animando al paciente a:

a)Pensar en la pérdida.

b)Discutir la secuencia y consecuencias de los hechos anteriores, durante y

después de la muerte.

c)Explorar los sentimientos asociados.

Cuénteme cosas sobre (su esposo, hermano, amigo...). ¿Cómo era?

¿Qué hacían juntos? ¿Cómo se enteró de su enfermedad? ¿Me lo podría
contar en detalle? ¿Cómo se enteró de su muerte? ¿Dónde se encontraba?
¿Quién se lo dijo? ¿Qué recuerda haber sentido en ese momento? ¿Qué
pensó? ¿Quién estaba con usted? ¿Cómo reaccionó él/ella? ¿Qué hizo usted
después? ¿Cómo se siente ahora mientras hablamos de todo esto?

Lo habitual cuando alguien se enfrenta a este tipo de pérdidas es sentir

tristeza. Me llama la atención lo fuerte que se mostró durante todo el
proceso, sin embargo, aún ahora, recordando todo aquí conmigo, se le ponen
los ojos vidriosos y no puede hablarme de su pena. Me pregunto por qué.

Con esta estrategia el terapeuta pretende ayudar al paciente a evocar los

hechos tal y como sucedieron entonces a la vez que las emociones consecuentes
que se suprimieron y que ahora pueden ventilarse gracias al soporte que
proporciona el encuadre terapéutico.

2.Tranquilizar.

Una de las mayores dificultades en los duelos es atravesar por el dolor de la

pérdida. Los duelos comportan intensas y conmovedoras emociones y a menudo
los pacientes expresan temor a perder el control sobre ellas y no poder, por
ejemplo, dejar de llorar. El terapeuta debe explicar que sus temores son muy
comunes pero que la psicoterapia raramente conlleva descompensaciones. Es
importante transmitir esperanza acerca de una mejoría, pero explicar que ponerse
en contacto con sentimientos que se han estado evitando puede causar dolor, en

83
 ocasiones más del que se vivió entonces.

Han sido identificados una serie de pensamientos distorsionados y temores

comúnmente asociados con los duelos. El terapeuta puede anticiparse
preguntando por ellos, lo que tiene un efecto tranquilizador.

Horowitz (1976) propuso una útil relación:

a)Miedo a la repetición del acontecimiento.

b)Vergüenza por haber sido incapaz de prevenir o posponer el hecho.

c)Rabia hacia el fallecido.

d)Culpa o vergüenza sobre los impulsos o fantasías destructivos.

e)Culpa del superviviente.

f)Miedo de identificación o fusión con la víctima.

g)Tristeza en relación con otras pérdidas.

Las personas que han perdido a alguien importante suelen sentirse

intensamente afectados un tiempo. Es habitual sentirtristeza intensa pero
también se puede sentir rabia o culpa o cualquier otra emoción. Hay quien
siente miedo de perder a alguien más o incluso de morirtambién. Son
sentimientos y pensamientos normales que desaparecen pasado un tiempo.
La terapia ayuda a sentirse mejor.

3.Reconstruir la relación.

Los pacientes con dificultades en la elaboración de un duelo pueden intentar

evitar enfrentarse a los aspectos más conflictivos de una relación. No es inhabitual
que el dolien te se centre únicamente en los recuerdos positivos para eludir
confrontarse con las complejidades y la ambivalencia de la relación, lo que podría
despertar sentimientos de impotencia o rabia difíciles de manejar. Para que el
duelo progrese el terapeuta debe ayudar al paciente a ponerse en contacto con
todo esto. Para ello emprende una revisión a fondo de la relación en todos sus
matices.

Se debe tener especial cuidado en esta tarea para no confrontar

prematuramente al paciente con sus sentimientos de rabia o culpa. Esto podría
deteriorar la relación terapéutica y provocar abandonos precoces. Para manejar
esta dificultad resulta útil abordar los aspectos más conflictivos y las emociones

84
 más difíciles después de haber revisado los mejores sentimientos y los más
positivos y tranquilizar a propósito de los primeros. El terapeuta puede mencionar
que lo normal es que ambos estén presentes en toda relación y que su expresión
hará que el paciente se sienta más reconfortado después.

Cuénteme cómo fue su vida con... ¿Cómo se conocieron? ¿Qué le atrajo

de...? ¿Qué le gustaba de...? ¿Había algo que le gustara menos? ¿Tenían
desacuerdos en algo? ¿En qué? Me doy cuenta de que la relación que tuvo
con.......................... estuvo llena de amor y admiración por él/ella, pero
como en todas las relaciones habrá habido momentos difíciles o menos
buenos. ¿Cuáles fueron las suyas? ¿Cómo ha cambiado su vida desde que
murió?

4.Esclarecimiento.

Los pasos dados hasta el momento ayudan al paciente a tomar una visión
realista del fallecido y de la relación que mantenían. Una interpretación ponderada
de los recuerdos contribuye a que el paciente se emancipe de un vínculo
paralizante, que se pueda despedir. De esta forma se progresa en el duelo y en la
reconstrucción de la identidad del doliente. Cuando una hija puede reconocer a un
padre como enfermo - en lugar de maligno - o una viuda a su marido fallecido
como maltratador, puede llegar a una mejor comprensión del comportamiento y
las respuestas emocionales de ambos y de aquellos aspectos que dificultaban la
progresión del duelo. Cuando el paciente tiene problemas para hacer este balance
de la relación, el terapeuta puede contribuir activamente con preguntas del tipo:

¿Cuáles eran las cosas que le gustaban de...? ¿Cuáles las que no?

Entonces su marido solía no reconocer sus esfuerzos, incluso la

criticaba. ¿Cómo se sentía usted con ello? ¿Qué piensa ahora de su actitud?
¿Por qué cree que él se comportaba de esa manera?

5.Cambio conductual.

Una vez hecho el recorrido descrito y antes de finalizar la terapia, el terapeuta

es muy activo ayudando al paciente a considerar maneras de encontrar
actividades que le permitan contactar con otras personas y establecer nuevos
vínculos. Se anima al paciente a emprender estas actividades entre sesiones y se
discute en la siguiente acerca sus sentimientos y las posibles dificultades,
planificando alternativas y trabajando formas de superarlas.

En las pasadas sesiones hemos estado hablando mucho de sus

sentimientos y dificultades desde que............................ murió. Hemos visto

85
los más y los menos de su relación. Ahora que se siente más tranquilo me
gustaría hablar de cómo está transcurriendo su vida. ¿Cómo ha intentado
compensar la pérdida? ¿Quiénes son sus amigos? ¿Con qué actividades
disfruta?

¿Qué le parecería intentar volver al centro de mayores e intentar retomar

el contacto con sus amistades?

Me parece que puede ser un buen momento para intentar volver a

contactar con sus amigos y retomar sus clases de baile. Si tiene alguna
dificultad podemos discutirlo en la próxima sesión.

Cuadro 2.2. Ejemplo práctico. Duelo

86
2.2.2. Disputas interpersonales

Se selecciona esta área problema como foco cuando pueden identificarse situaciones
interpersonales actuales en las que existen expectativas no recíprocas entre el paciente y
otra persona significativa y pueden relacionarse con la sintomatología depresiva. Un
ejemplo es el de la esposa que espera que su marido comparta con ella la crianza de los
hijos y los cuidados de la casa, mientras que el marido considera más importante ganar
más dinero para lo que debe trabajar más horas. También hay expectativas no recíprocas
entre una madre temerosa y una hija adolescente que desea una mayor autonomía.

Las disputas pueden considerarse implicadas en el comienzo de los cuadros

depresivos y también en su perpetuación. En ocasiones son producto de desajustes en la

87
relación como consecuencia de los síntomas de una depresión que pudo tener otro
origen. Las disputas se relacionan con cuadros depresivos cuando se estancan o se
repiten y la persona pierde la esperanza de resolverlas, bien por una baja autoestima o
por la creencia de que los cambios deben provenir de la otra parte. La comunicación
suele estar deteriorada y las vías de solución de conflictos desgastadas por la
desesperanza. En ocasiones puede que existan diferencias irreconciliables. El paciente
deprimido suele tener una baja autoestima y miedo a que la relación se rompa y no pueda
continuar con el control de su propia vida.

A) Diagnóstico de disputas interpersonales

Para escoger disputas interpersonales como foco de la terapia es preciso que exista
evidencia de conflictos actuales abiertos o encubiertos con una persona significativa.
Habitualmente forman parte de las quejas del paciente a lo largo de la evaluación, pero
en la práctica puede ser difícil reconocer importantes disputas interpersonales en
personas deprimidas. Este tipo de pacientes tienden a autoinculparse de su condición.
Cuando el precipitante de una depresión no está claro es importante atender durante la
realización del inventario interpersonal a lo que el paciente omite. Generalizaciones,
descripciones insuficientes o idealizadas de personas significativas pueden ser pistas de la
existencia de dificultades ocultas que el paciente no puede o no está dispuesto a
reconocer. Las disputas pueden aparecer espontáneamente entre las quejas, pero si no es
así y se sospechan, un inventario cuidadoso ayudará a descubrirlas y a que el paciente las
pueda compartir. Las preguntas irán encaminadas a identificar cómo las relaciones han
cambiado antes o después de la depresión. Cuando los conflictos son difíciles de
reconocer, esto puede ser más útil que preguntar por lo que va mal.

B) Objetivos y estrategias

En primer lugar el terapeuta ayuda al paciente a identificar el conflicto para poder

después escoger un plan de actuación que pueda conducir a la resolución de las disputas
por la vía de modificar pautas desadaptativas de comunicación, reevaluar las expectativas
o ambas.

La mejoría puede derivar de un cambio en las expectativas y la conducta del

paciente o la otra persona; de una actitud de aceptación de las limitaciones y de tolerancia
con lo que no va a cambiar, con una búsqueda o no de satisfacciones fuera de la relación;
o con la satisfactoria disolución de la relación. El terapeuta no tiene la responsabilidad de
guiar al paciente hacia ninguna solución en particular y tampoco intenta salvar relaciones
imposibles.

El primer paso de la intervención es determinar en qué estadio se encuentra la

disputa:

88
 1.Renegociación implica que el paciente y el otro significativo están al tanto de sus
diferencias e intentando activamente producir cambios, aunque de forma
insatisfactoria.

2.Impasse implica que la discusión activa ha cesado y que se ha instalado en un

resentimiento latente y la desesperanza en el cambio.

3.Disolución implica que la relación está irremediablemente deteriorada.

La intervención es diferente según el estadio en que se encuentra la disputa. Así,

cuando se interviene en una situación de impasse, el terapeuta ayudará al paciente a
reabrir la negociación, con lo que se puede producir una cierta disarmonía. En fase de
renegociación la tarea es ayudar a calmar a los participantes para facilitar la resolución del
conflicto. El tratamiento de unas disputas que se encuentran en fase de disolución se
aborda como un duelo y el terapeuta ayuda al paciente a poner la relación en perspectiva,
renunciar al vínculo y estar disponible para nuevas relaciones.

La estrategia que quía al terapeuta es ayudar al paciente a entender cómo las

expectativas no recíprocas se relacionan con la disputa e iniciar los pasos que pueden
conducir a resolución de la disputa y negociación de roles. Toda la terapia es un continuo
movimiento del reconocimiento a la acción desde las primeras sesiones, dedicadas a la
exploración (de la comunicación, las expectativas recíprocas, etc.), al análisis de la
alternativas y toma de decisiones. En problemas muy circunscritos este movimiento
puede realizarse en una única sesión.

El trabajo para reconocer y modificar las disputas requiere varios niveles de

exploración:

1.Explorar los aspectos prácticos de la relación.

Se pretende conocer los motivos de la disputa, las expectativas y valores de

cada uno de los participantes, qué desea el paciente de la relación, qué opciones
tiene de conseguirlo y de qué recursos se puede valer.

¿Cuáles son los temas frecuentes de discusión? ¿En qué no se ponen de

acuerdo? ¿Cuáles son los diferentes puntos de vista?

¿Qué esperaría de..................? A cambio, ¿qué es lo que sucede/qué

hace..................? ¿Qué hace/dice usted entonces? ¿Cómo
responde..................?

¿Qué piensa que quiere..................? ¿Qué es lo que le gusta? ¿Qué es

lo realmente importante para usted en su relación con..................?

89
 ¿Cómo cree que podría conseguirlo? ¿Qué podría hacer para cambiar
esto? ¿Qué podría hacer.................. para que usted se sintiera mejor?

2.Buscar paralelismos en otras relaciones.

En otro nivel de exploración el terapeuta busca paralelismos en relaciones

previas o actuales. Con ello pretende entender el significado de la disputa, su
importancia para el paciente y su grado de participación en la misma. En
ocasiones el paralelismo es muy evidente (el caso de la mujer con varios maridos
alcohólicos) o más sutil (como el paciente que genera de forma inconsciente el
rechazo de los demás). Esta exploración puede aportar información acerca de los
beneficios que obtiene el paciente de ese tipo de relaciones, qué deseos
inconscientes la mantienen y cuáles son las motivaciones de la repetición. Los
problemas en la relación actual suelen ser muestra de una pauta disfuncional del
paciente.

¿Esto le ha pasado anteriormente? ¿Tiene alguna otra relación similar?

Esta relación que está describiendo suena igual que la tuvo con...................

Me ha contado una serie de dificultades que le parecen intolerables

con.................. pero ¿hay algo que usted obtenga de la relación que no
quiere o teme perder? ¿Qué pasaría si lo dejara? ¿Podría serle útil que
pensáramos qué le lleva a mantener esta relación que le resulta tan
insatisfactoria con .................3

3.Examinar los problemas de comunicación y las estrategias interpersonales.

Al profundizar en la relación se descubren con frecuencia una comunicación

y formas de resolución de conflictos disfuncionales. Así, por ejemplo, una
evitación de la con frontación por temor a una reacción del otro o al abandono
puede llevar a ignorar problemas que se podrían resolver y se perpetúan cuando
se confía su resolución al tiempo, el azar o un cambio espontáneo en el otro. La
falta de seguridad y asertividad del paciente puede llevarle a aceptar actitudes que
no desea. Otro obstáculo en la comunicación puede ser el temor a expresar
desacuerdo o sentimientos negativos.

¿Le ha dicho usted a.................. directamente cómo se está sintiendo?

¿Qué piensa que pasaría si lo hiciera? ¿Lo podría intentar?

4.Reconocer los sentimientos presentes y desarrollar estrategias para manejarse con

ellos.

Se trata de explorar sistemáticamente las emociones implicadas en cada

90
 interacción y que desencadenan los comportamientos y actitudes del paciente,
ayudándole a conectar con ellos y a reconocer la complejidad de los sentimientos
implicados y la ambivalencia.

En el trabajo con las emociones es importante señalar la necesidad del

paciente de evitar determinadas situaciones, expresar deseos directamente o
dilatar su expresión. A la vez se examina el efecto que la expresión o inhibición de
afectos tiene en la comunicación.

Parece entonces que le enfada bastante que ella guarde silencio cuando
discuten, pero no se lo dice y trata de cambiar de tema. ¿Qué podría hacer
para sentirse mejor? ¿Qué le lleva a no hacerlo?

No parece que esté resultando útil enfadarse tanto y perder el control,

¿qué pasaría si evitara hablar de ese problema justo cuando él viene cansado
y lo planteara en otro momento?

¿Y si espera a encontrarse más tranquilo para expresarle su desacuerdo?

5.Examinar las consecuencias de diferentes alternativas.

Cuando el paciente ha alcanzado suficiente comprensión de la dinámica de la

disputa, incluida su contribución a ella, se procede a examinar diferentes
alternativas y sus posibles consecuencias antes de entrar en acción.

Una disputa de rol puede ser renegociada con éxito si el paciente ha podido
reconocerla, descubrir sus necesidades y expresarlas directamente y dar sentido a
sus emociones y si juntos son capaces de elaborar una solución donde tengan
cabida las necesidades de ambos.

Cuadro 2.3. Ejemplo práctico. Disputas interpersonales

91
2.2.3. Transiciones de rol

La depresión puede aparecer asociada a una transición de rol cuando la persona tiene
dificultades para adaptarse a cambios vitales significativos. La mayoría de las personas
desempeñan diferentes roles sociales que conforman su identidad y el sentido del self - el
lugar que ocupa en su familia de origen y la actual, el rol profesional, el nivel económico,
el lugar de residencia, etc.-. Los roles por sí mismos, pero también el estatus social que
conllevan, tienen una influencia definitiva en el comportamiento y pautas de relación
interpersonales. El funcionamiento social se puede alterar en respuesta a la necesidad de

92
rápida adaptación a roles nuevos, muy diferentes al previo y, sobre todo, a roles que son
experimentados por la persona como una pérdida. Las personas que se deprimen con
frecuencia experimentan el cambio como una pérdida. Pero el significado de la transición
debe ser evaluado de forma individual. En ocasiones un cambio a mejor o socialmente
visto como una ganancia, por ejemplo la jubilación, puede suponer una dificultad de
adaptación para alguien para quien el trabajo era la única fuente de contactos sociales o le
proveía de autoestima y prestigio social. El nacimiento de un primer hijo puede ser vivido
por la madre como una merma importante de su libertad y un obstáculo para su
desarrollo profesional.

A lo largo de la vida las personas atraviesan por numerosas transiciones de rol. Las
progresiones en el ciclo vital lo son por sí mismas. La transición a la adolescencia, la
independencia de la fami lia de origen, el comienzo de la vida laboral, la adquisición de
responsabilidades familiares propias o el envejecimiento son transiciones de rol normales
que, en principio, no son por sí mismas positivas o negativas sino que comportan una
serie de ventajas y desventajas que la persona suele poder integrar no sin un cierto
esfuerzo.

También son transiciones de rol cambios de domicilio y de trabajo, un divorcio, la

emigración, enfermedades que conllevan reajustes familiares y sociales, la adquisición de
nuevas responsabilidades, un ascenso laboral, etc.

La característica común a todas las situaciones de cambio de rol es que exigen de la

persona un reconocimiento del cambio en toda su dimensión y que logre adaptarse a las
necesidades del nuevo rol así como renunciar a lo que deja detrás. Quienes no consiguen
hacer este duelo y conectar con los aspectos más positivos del nuevo rol pueden llegar a
desarrollar depresión. La transición puede ser experimentada como una amenaza a la
autoestima o el sentido de identidad personal, o como un reto insuperable y una pérdida
de control de la propia vida.

Las dificultades en adaptarse a un cambio vital se suelen asociar con:

1.Pérdida de apoyos y vínculos familiares y sociales.

2.Manejo de las emociones concomitantes - como rabia o miedo-.

3.Exigencia de nuevo repertorio de habilidades sociales.

4.Baja autoestima.

A) Diagnóstico de problemas de transición de rol

Para escoger como foco de la terapia la transición de rol es preciso que exista
evidencia de que la depresión y los problemas clínicos concomitantes han surgido en el

93
contexto de cambios vitales significativos y recientes para la persona. Tal relación suele
ser evidente para el paciente y sus familiares pero puede ser más difícil encontrar la
conexión cuando se trata de cambios deseados o con una fuerte connotación social
positiva (es el caso del nacimiento de un hijo, el comienzo de un buen primer trabajo o
un ascenso largamente deseado).

Para explorar la presencia de transiciones de rol hay que explorar los diferentes
ámbitos en los que la persona se desenvuelve y son útiles preguntas del tipo:

¿Ha habido algún cambio reciente en su vida? ¿Se ha separado o

divorciado? ¿Alguno de sus hijos se ha ido de casa recientemente? ¿Hay
alguien nuevo viviendo con usted? ¿Ha cambiado de trabajo o de residencia?
¿Ha tenido algún cambio económico?

Y explorar cada cambio en profundidad:

Cuénteme sobre ese cambio [jubilación, separación, etc.] ¿Cómo era su

vida antes de este cambio? ¿Cómo cambió su vida? ¿Ha perdido o dejado de
tener contacto con alguien importante tras el cambio? ¿Quién ocupa su lugar
ahora? ¿Cómo se siente en su nueva situación?

B) Objetivos y estrategias

Aunque suele haber grandes diferencias en cada tipo de transición de rol, los
objetivos del trabajo en esta área son, en términos generales:

a)Facilitar el duelo y aceptación de la pérdida del antiguo rol.

b)Propiciar una visión más positiva del nuevo.

c)Restaurar la autoestima desarrollando un sentimiento de dominio de los nuevos

roles.

Superar una transición de rol implica la consecución de cuatro tareas:

1.Renunciar al viejo rol.

2.Expresar los sentimientos asociados de culpa, rabia, pérdida.

3.Adquirir nuevas habilidades.

4.Desarrollar nuevos vínculos y grupos de apoyo e identificar los aspectos positivos

del nuevo rol.

94
1.Renunciar al antiguo rol.

Esta primera tarea supone facilitar la despedida del rol antiguo y el proceso de
duelo que conlleva. Este trabajo no se diferencia del que se ha descrito en el
apartado 2.2.1 donde se describe el foco de duelo. El terapeuta ayuda al paciente
a poner el rol perdido en perspectiva y revisa j unto con él las características y los
cambios que implica en las relaciones significativas, sobre todo si hay pérdidas o
separaciones importantes. Poner el rol antiguo en perspectiva implica también,
como en el duelo, hacer un balance de sus aspectos positivos y negativos ya que
las personas que se deprimen en este contexto pueden idealizar el rol abandonado
y minimizar o no contemplar los aspectos positivos del nuevo.

Ahora no concibe la vida como una mujer divorciada, pero lo cierto es

que su relación con............... a lo largo de prácticamente toda su vida de
matrimonio no tenía grandes compensaciones para usted, incluso él llegó a
ser destructivo en muchos momentos. ¿No fue este el motivo por el que
decidió separarse?

Echa tanto de menos estar activo que hasta ha llegado a pensar que ha
hecho mal aceptando la prejubilación, pero recuerde lo intolerable que le
estaba resultando levantarse tan temprano y el esfuerzo físico que conllevaba
su actividad y que fue esto lo que le decidió.

2.Animar la expresión de afectos.

Incluso cuando un cambio es deseado, abadonar el rol previo se suele vivir

como una pérdida y desencadena emociones propias de un duelo. En el
desempeño del rol previo la persona se siente confortada y domina las habilidades
requeridas, mantiene además una red de apoyo social y unos vínculos estables.
Todo esto genera seguridad, provee de identidad y mantiene la autoestima en
buen estado.

Para facilitar la transición el terapueta provoca la conexión con las emociones

que conlleva el cambio y su expresión. La gama de emociones que pueden
aparecer van desde la pena por las pérdidas, el temor por la incertidumbre, la
soledad, la culpa, el enfado, etc.

Estás contenta por tu nuevo trabajo, te sientes valorada y se corresponde

con lo que esperabas. Pero de momento estás sola en la ciudad y tu familia y
amigos ahora están lejos. ¿Cómo te hace sentir esto? ¿Piensas que tu tristeza
puede tener que ver con esta separación?

Quizá lo que pasa es que se siente vacío y poco útil tras su jubilación.

95
3.Adquirir las habilidades sociales requeridas en el nuevo rol.

Los cambios más importantes implican la adquisición y puesta en juego de

nuevas habilidades y, en ocasiones, más complejas y exigentes. La tarea del
terapeuta en el logro de este objetivo es ayudar al paciente a valorar la dimensión
real de las exigencias del nuevo rol y tratar de descubrir qué tipo de creencias y
qué emociones tiene al respecto que pudieran estar dificultando el uso pleno de
sus capacidades.

Piensas que como supervisora no vas a ser capaz de tomar decisiones

que impliquen a otros y, sobre todo, de mantenerlas ante las que hasta hace
poco eran tus compañeras.

Las nuevas habilidades requeridas por el nuevo rol tienen una doble vertiente,
las habilidades prácticas para el desempeño de la nueva tarea y las necesarias para
desarrollar una nueva red de soporte social y nuevos vínculos. El terapeuta puede
ayudar a identificar y perfilar dificultades concretas y a manejar la ansiedad que
puede despertar al paciente su carencia. Técnicas como la resolución de
problemas o el role playing son de gran utillidad en este punto.

Otra de las dificultades en el desempeño se relaciona con la existencia de

asunciones incorrectas o estereotipadas acerca del rol que pueden provenir de
experiencias previas o de modelos identificatorios biográficos.

Puede que estés dando por sentado que todos los superiores son
juzgados y descalificados por los compañeros. Desde luego eso es lo que
pasó con la persona a la que sustitu yes pero ¿te has planteado que puede ser
un estereotipo y que tú puedes desarrollar tu propio estilo? ¿Cómo te parece
a ti que se puede coordinar sin llegar al autoritarismo de tu antecesora?

4.Desarrollar nuevos vínculos y grupos de apoyo.

El inicio de un nuevo rol habitualmente conlleva implicarse en un entorno

social diferente donde se van a formar nuevos vínculos y una nueva red social.
Este nuevo contexto puede resultar menos gratificante que el anterior, no
responder a las necesidades y expectativas e, incluso, resultar hostil o muy
diferente en valores. El terapeuta debe revisar con el paciente qué oportunidades
reales tiene de conectar con el entorno y tener en cuenta que a un paciente
deprimido le pueden pasar desapercibidas. Puede que sea necesario examinar
detenidamente cada posible nueva relación y ver qué tipo de patrón se está
estableciendo y ayudar a modificar pautas previas o entrenar al paciente en
habilidades de comunicación.

96
 Es cierto que habrá cosas que necesites compartir. ¿Qué podrías hacer
para no sentirte tan sola en esta tarea? ¿Dónde se reúne el resto de
supervisoras?

Cuadro 2.4. Ejemplo práctico. Transición de rol

2.2.4. Déficits interpersonales

Se eligen como foco de la TIP cuando el paciente presenta una historia de

empobrecimiento social y de relaciones interpersonales escasos o inadecuadas. Son

97
personas que nunca han establecido relaciones de intimidad o duraderas en la vida adulta
y que suelen presentar sentimientos crónicos de soledad y aislamiento que no están
relacionadas con cambios o disputas interpersonales recientes. Suelen ser pacientes más
graves que los que se presentan con otro tipo de problemas interpersonales. En caso de
que se encuentren problemas en otro foco aparte de déficits, es preferible elegirlos para
orientar la terapia.

Los pacientes que se presentan con déficits interpersonales suelen estar muy aislados
y sin relaciones de intimidad con amigos o laborales. Tampoco tienen buenas relaciones
familiares o son distantes o muy conflictivas. Son personas que tienen una dificultad
crónica para establecer relaciones próximas. Otras veces tienen un buen número de
relaciones que les resultan insatisfactorias o que les cuesta mantener. A pesar de un
aparente éxito social, son per sonas con baja autoestima crónica. También encajan en
este perfil personas que han estado sintomáticas de forma persistente y esto ha
interferido en la posibilidad de desempeñarse bien socialmente y de crear vínculos.

No se debe plantear un tratamiento sin previamente descartar la existencia de un

trastorno distímico o fobia social que justifique el aislamiento crónico, la ausencia de
relaciones o la baja autoestima, que habría que tratar de forma específica y que se puede
llegar a confundir con rasgos patológicos de personalidad. La depresión actual puede ser
un agravamiento de un trastorno crónico que, de ser así, debería ser tratado
específicamente.

A)Diagnóstico de los déficits interpersonales

Al diagnóstico se llega mediante la evaluación de la calidad de las relaciones en los

diferentes ámbitos. La ausencia de relaciones estrechas y duraderas en los ámbitos
familiar, laboral y de amistades y la presencia de deficiencias en las habilidades sociales
en ausencia de cambios o disputas recientes son pistas que orientan a este foco como
problema principal.

B)Objetivos y estrategias

El objetivo es reducir el aislamiento social. La ausencia de relaciones actuales obliga

a mantener el foco en alguna del pasado; la relación con el terapeuta; o relaciones nuevas
que puedan surgir como efecto del tratamiento.

El trabajo del terapeuta se orienta en función de las siguientes tareas:

1.Revisar relaciones significativas del pasado.

Se debe revisar cada una de las relaciones familiares o pasadas en sus

aspectos positivos y negativos. Esto ayudará al paciente a entender sus

98
 dificultades y también a reconocer aspectos positivos o beneficiosos en ellas que
hasta ahora no había contemplado.

Juan consideraba que nadie de su familia se había ocupado de él hasta

que, revisando con el terapeuta la relación con su hermano mayor, pudo
recordar, por ejemplo, cómo le ayudaba con las tareas escolares y le pasaba
los libros que le gustaban. El hermano en la actualidad se quejaba de que
Juan nunca aceptaba sus invitaciones y no contaba con él para nada.

2.Explorar problemas repetitivos o paralelismos.

Los problemas que se observan en relaciones pasadas son orientativos de los

que van a surgir en próximas relaciones y deben ser examinados cuidadosamente,
desde esta perspectiva y desde el pasado hacia las relaciones más recientes.

Esto que está haciendo tu compañera de trabajo de intentar incluirte en

las fiestas que se organizan recuerda a lo que me contabas que hacía tu
hermano. ¿Qué crees que sentía entonces tu hermano? ¿Qué sentías tú?
¿Qué sientes ahora con Teresa? ¿Se parece?

3.Discusión de la relación con el terapeuta.

La exploración de la relación terapéutica siempre es útil en psicoterapia pero

en el caso de los pacientes con foco en déficits interpersonales puede que sea la
única oportunidad de obtener información sobre la forma de relacionarse del
paciente al ser la única relación significativa en la actualidad. La resolución de los
problemas que surjan en ella puede proveer al paciente de un modelo en
relaciones futuras. El trabajo con la relación terapéutica permite utilizar una serie
de estrategias:

a)Obtener información directa acerca de las pautas de relación.

Cada vez que hablamos de algo que posiblemente le resulta molesto

durante las sesiones, como sus sentimientos acerca de los últimos cambios de
cita por ejemplo, se balancea nervioso en su asiento y guarda silencio el resto
de la sesión. Me he dado cuenta de que suele llegar unos minutos tarde
cuando le he retrasado la cita...

b)Explorar sentimientos positivos y negativos hacia el terapeuta lo que, además

de un aprendizaje interpersonal muy eficaz, contribuye a prevenir abandonos
precoces del tratamiento provocados por distorsiones del paciente.

¿Qué sintió cuando le llamé para decirle que tenía que posponer la cita
por segunda vez? Me pareció que no le gustó pero que no se siente con

99
 derecho a protestar

c)Establecer paralelismos con otras relaciones.

... es posible que esto mismo le pase con otras personas y fue sea lo que
está interfiriendo la posibilidad de sentirse bien con ellos.

4. Promover la creación de nuevas relaciones.

Para que esto suceda son útiles técnicas como el role playing o la resolución
de problemas. El terapeuta puede sugerir acciones concretas, preparar al paciente
durante las sesiones y examinar los resultados y las posibles dificultades en las
siguientes. Puede ser necesario un entrenamiento específico en habilidades
sociales. Cada vez que el paciente intente, con o sin éxito, una nueva relación se
deben revisar en detalle los elementos de la interacción y corregir distorsiones así
como sugerir, incluso entrenar mediante role playing, alternativas de
comportamiento más adaptativo.

Con todo, el trabajo en un encuadre breve con estos pacientes es difícil y los
objetivos son limitados, pero una terapia breve puede causar un primer impacto y
facilitar el camino a un tratamiento más completo al mejorar la motivación y las
dificultades que interferían precisamente con la consolidación de una relación
terapéutica más duradera. No obstante son pacientes con los que es difícil
cualquier tipo de trabajo terapéutico.

Cuadro 2.5. Ejemplo práctico. Déficits interpersonales

100
2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento

Como se comentará en detalle en el siguiente apartado, en terapia interpersonal es

importante atenerse al contrato que se hizo con el paciente al inicio, constituye una
herramienta terapéutica al servicio de objetivos específicos. La próxima finalización del
tratamiento se debe discutir explícitamente con el paciente.

La terminación supone por parte del paciente el abandono de una relación importante
y la necesidad de ser competente en el manejo de sus problemas sin la ayuda del
terapeuta. Si se fracasa en estas tareas puede reaparecer la sintomatología depresiva en
torno al final de las sesiones o poco después.

A) Objetivos y estrategias

Para facilitar la tarea de terminación las últimas entrevistas deben contener:

101
 1. Discusión explícita del final del tratamiento.

Una discusión explícita del final del tratamiento tres o cuatro sesiones antes
de que se produzca permitirá que surjan reacciones por parte del paciente que van
a ser objeto de análisis antes de la terminación definitiva.

2. Revisión del trabajo y los logros.

Antes de terminar, durante las últimas sesiones, se repasa con el paciente lo

que se ha abordado durante las mismas. Puede ser necesario revisar los objetivos
planteados y devolver feedback acerca de los que se han alcanzado así como
encontrar una explicación en caso de que no se haya logrado alguno de ellos y
planificar estrategias de futuro al respecto.

Se debe promover el reconocimiento por parte del paciente de su capacidad y

autonomía. Si el tratamiento ha sido exitoso, el paciente se sentirá capaz de
encarar los problemas futuros con una sensación de dominio y competencia
propios. Para ello al final de las sesiones intermedias se habrá promovido la
puesta en práctica fuera de las sesiones de nuevas habilidades interpersonales y
alternativas de funcionamiento interpersonal adquiridas y se habrá valorado su
efecto en el estado de ánimo y la competencia del paciente en lo que se refiere al
foco escogido.

También es el momento de anticipar posibles dificultades y las estrategia de

afrontamiento aprendidas durante el tratamiento que el paciente podrá poner en
marcha por su cuenta. En este punto es importante fomentar la capacidad del
paciente para reconocer señales de que puede ser necesario pedir ayuda de
nuevo, a diferencia de otras dificultades que puede manejar por su cuenta.

3. Reconocer el final como un momento de posible duelo.

Se trata de mencionar la posibilidad de que aparezcan sentimientos de duelo

en relación con la terminación y promover la discusión acerca de ellos o de
cualquier otro tipo de emociones suscitadas por el final, si no son reconocidas
abiertamente. En ocasiones los pacientes tienen dificultades para expresar o
conectar sentimientos intensos de pérdida o sentimientos negativos de rabia hacia
el final de la terapia. Es importante que el terapeuta los explore y los mencione
expresamente con el fin de prevenir que sean interpretados como una recaída.

B) Dificultades con la terminación

Si el paciente no se siente capaz de terminar pero la mejoría es clara se puede

ofrecer algún contacto posterior pero dejando transcurrir un periodo de tiempo sin

102
sesiones que le permita confirmar su competencia y la mejoría antes de prolongar las
sesiones u ofrecer otro tratamiento. No es infrecuente que en esta fase reaparezcan
síntomas similares a los que trajeron al paciente a terapia que, cuando se ha hecho un
buen tratamiento, son reacciones a la terminación con más significación interpersonal que
clínica habitualmente.

Los pacientes que no han respondido a la terapia o continúan con muchos síntomas
pueden necesitar un tratamiento más prolongado o incluso otro enfoque u otro terapeuta.
Más que culpar se como terapeuta o valorar al paciente como resistente o no apto para la
psicoterapia, se deben buscar explicaciones para el fracaso que se pueden encontrar tanto
en la calidad de la relación terapéutica establecida como en las características de
personalidad del paciente y la gravedad de los síntomas, o en las limitaciones de la
técnica.

En caso de que haya mejorado la clínica pero persistan algunos síntomas o bien
dificultades interpersonales o estresores crónicos que generan una alta vulnerabilidad,
puede ser necesario un tratamiento de mantenimiento con sesiones menos frecuentes (ej.,
una vez al mes).

En ocasiones es el terapeuta quien tiene dificultades para adaptarse a un encuadre

breve de forma que se siente incómodo con el hecho de terminar en el plazo
programado. La experiencia dice que la terapia interpersonal mejora los síntomas de
pacientes bien seleccionados y el terapeuta debe trabajar con este marco de referencia a
la hora de dar por terminado un tratamiento y transmitir al paciente la misma confianza.

Gabriela, esta es la penúltima de las entrevistas que habíamos acordado,

¿lo recuerda? Durante estas sesiones hemos hablado de cómo las dificultades
para establecer relaciones nuevas la habían sumido en una situación de
soledad y aislamiento, así que al empezar este tratamiento se encontraba
usted profundamente triste. A través de todo este tiempo y de todo lo que
hemos hablado y de todas las decisiones que usted ha ido tomando, se ha ido
encontrando progresivamente mejor, hasta el punto de que creo que ya está
en condiciones de que dejemos de vernos como hasta ahora y continuar sola
adelante en su vida manteniendo y acrecentando lo que ha iniciado en la
terapia.

Es posible que al principio tras abandonar el tratamiento y dejar de

vernos se pueda sentir de nuevo insegura de sus fuerzas o algo triste. Es
normal que eso ocurra y no tiene por qué significar una recaída depresiva,
sino una reacción normal al dejar una relación que a usted le ha servido de
ayuda. La animo a que sigamos hablando de ello en las tres sesiones que nos
quedan antes de terminar la terapia. Recuerde que, si en el futuro lo volviese
a necesitar, podrá usted pedir consulta de nuevo.

103
2.4. Técnicas

Ya se ha comentado el interés de los autores en señalar las estrategias como elemento

diferencial de la terapia interpersonal más que sus técnicas. La meritosa aportación de la
terapia interpersonal es haber sabido definir y organizar elementos que son comunes a
múltiples modelos psicoterapéuticos para trabajar con pacientes deprimidos. No utiliza
técnicas que le sean específicas sino que retoma de otros modelos lo que la práctica dice
que resulta útil para cada momento de la entrevista y lo que los terapeutas hacen más
frecuentemente. Esto tiene su porqué en la forma en que surge la intervención y en el
hecho de que los primeros terapeutas TIP tenían una experiencia previa, clínica o en
otras orientaciones, y entrenamiento en cómo conducir una entrevista, en trabajar con las
emociones o en examinar los patrones de comunicación, entre otros. Pero, cualquier
terapeuta que se acerque a la práctica de la psicoterapia por primera vez y que no cuente
con un entrenamiento previo en habilidades de entrevista, debe disponer de un método y
un modelo en el que entrenarse.

Por más que el manual sea explícito en las tareas a llevar a cabo por el terapeuta y
en su tempo, la TIP no es simple o fácil de aplicar sin conocimiento y práctica
específicos en habilidades de entrevista. Aprender el orden, los objetivos, la dinámica de
las sesiones es importante, de hecho gran parte del éxito de la TIP es haber construido un
molde terapéutico que, al estar basado en un modelo médico de enfermedad, consigue
adaptarse de forma flexible a gran parte de los espacios clínicos de tratamiento de la
depresión. Saber que hay sesiones iniciales, intermedias y de terminación con sus
contenidos específicos cada una de ellas y que se debe elegir un foco y una hipótesis de
trabajo es clave para conducir las sesiones, pero es preciso también saber qué decir o qué
callar en cada momento, cómo preguntar, cómo obtener un relato acerca de aspectos
relevantes de una relación, qué tipo de intervención facilita la conexión con las
emociones, qué intervención del terapeuta puede facilitar su expresión o su contención,
etc. Es decir, cuáles son las herramientas terapéuticas necesarias y cuándo disponer de
ellas, cómo conducir la entrevista de forma que resulte útil a los objetivos planteados en
cada una de las fases y en función del material narrativo que el paciente aporta en cada
momento. Utilizando una metáfora ajedrecística, se trata de saber cuáles son las figuras,
su función en el juego y cómo se mueven por el tablero.

Las técnicas tal y como se describen a continuación amplían y matizan las del
manual original con las aportaciones de otros autores que se han ocupado, también desde
la perspectiva de factores comunes, de sistematizar estas habilidades que el terapeuta
necesita para conducir una entrevista psicoterapéutica (Fernández Liria, Rodríguez Vega,
2002).

2.4.1. Habilidades de entrevista

Una entrevista psicoterapéutica contiene una serie de elementos atómicos que el

104
terapeuta pone en juego en respuesta a cada intervención del paciente en función de su
objetivo en ese momento. Fernández Liria y Rodríguez Vega proponen, a efectos
prácticos, su clasificación en objetivos que tienen que ver con:

a)captar el discurso del paciente;

b)facilitar la actividad narrativa;

c)promover cambios narrativos;

d)captar el contenido de la comunicación terapéutica.

A este conjunto de técnicas les llaman habilidades de primer nivel. Las habilidades de
segundo nivel orientan a cómo combinar las anteriores para guiar al paciente hacia los
objetivos técnicos que tiene la entrevista. El Cuadro 2.6 muestra la clasificación que los
mencionados autores proponen de estas habilidades. En adelante se destacan únicamente
las pertinentes a la terapia interpersonal.

Cuadro 2.6. Clasificación de las habilidades de entrevista (Modificado de Fernández

Liria, Rodríguez Vega, 2002).

105
A) Habilidades de primer nivel

1. Captar el discurso del paciente.

Una determinada postura de apertura, un gesto o asentimiento a cada

comunicación relevante del paciente, la mirada atenta o su retirada respetuosa, un
silencio prolongado y la atención exenta de distractores internos del terapeuta
(silencio intrapsíquico) son elementos esenciales de la escucha activa. Cuando el
terapeuta pone en juego estas herramientas consigue captar el mensaje del
paciente en toda su complejidad y, no menos importante, que éste se sepa
escuchado. La capacidad para suspender el juicio es especialmente importante y
uno de los principales factores terapéuticos. Esto, que no sucede de forma natural
en las interacciones sociales comunes, es clave para una escucha verdadera y a la
hora de conseguir crear un clima cálido que favorezca la autorrevelación. Supone
dejar a un lado la opinión personal del terapeuta, basada en sus propios valores, y
dejar paso a los significados personales del paciente. Suspender el juicio implica
reconocer y respetar la posición legítima del paciente y entenderla en función de
sus experiencias previas y sus propios valores. Implica también balancear los
sentimientos que pueden generar en el terapeuta determinadas actitudes u
opiniones del paciente. No puede haber una buena escucha si el terapeuta se ve
arrastrado por intensos sentimientos, tanto los negativos - de asco, miedo o rabia-,
como los intensamente positivos, compasión, admiración o amor.

El terapeuta debe tener destreza de experto en escuchar lo que el paciente no

dice de forma explícita, lo que muestra a través de narraciones incompletas,
implícitas, omisiones o recurrencias. Debe saber, en definitiva, leer entre líneas
del discurso del paciente. Qué está expresando con lo que dice, qué muestra, qué
oculta y cómo lo hace son preguntas que el terapeuta debe hacerse para captar el
contenido cognitivo y emocional de cada interacción interpersonal y
posteriormente compartirlo con el paciente.

106
 Lo que las personas sienten y opinan se muestra no solo en el discurso sino
también a través del cuerpo. La atención a lo no verbal es, pues, una habilidad
básica cuando se trata de captar el mensaje que lanza el paciente en cada
comunicación. Es bien sabido que en caso de contradicción entre el discurso
verbal y no verbal, tiene más valor lo expresado corporalmente. Por tanto, una
observación de las expresiones gestuales, desde las más evidentes a las más sutiles
(un ligero rubor, una cierta tensión corporal, un súbito brillo en los ojos), es
esencial para captar el significado personal y las emociones.

Finalmente, la capacidad de observar y dar sentido a la reacción que

experimenta el terapeuta ante determinadas actitudes del paciente constituye una
habilidad importantísima que forma parte esencial de la escucha. La terapia
interpersonal incluye la posibilidad de trabajar de forma directa la relación
terapéutica. Para ello es necesario que el terapeuta sepa reconocer los
sentimientos que se le despiertan a cada interacción con el paciente y entender
hasta qué punto son reacciones personales, generadas por los propios valores o
conflictos, o complementarias a lo que el paciente está comunicando. El reflejo de
lo que el terapeuta siente permite al paciente reconocer aspectos no contemplados
en sus relaciones interpersonales y el efecto de sus actitudes sobre los demás,
ampliando la comprensión acerca de su contribución en los conflictos. Para ello el
terapeuta debe entrenar la autoobservación y la reflexión acerca de sus propias
motivaciones. La terapia personal, pero también la supervisión, contribuyen a este
conocimiento.

2. Facilitar la actividad narrativa.

La capacidad del terapeuta para conseguir que el paciente pueda mantener su

narrativa (autorrevelación) en torno al foco escogido es crucial en terapia
interpersonal. Herramientas como la paráfrasis (repetir el contenido del discurso)
y el reflejo de sentimientos (devolver el contenido emocional implícito) se utilizan
para apoyar el discurso del paciente a la vez que van aportando nuevos matices y
perspectivas no contempladas previamente.

El reflejo empático o reflejo de sentimientos es la herramienta principal para

el trabajo con las emociones. Consiste en devolver al paciente el sentimiento que
captamos en su descripción de acontecimientos interpersonales y ponerla en
relación con ellos.

Parece que se pone triste hablándome de la respuesta de su padre ante

su petición de ayuda.

Percibo mucho enojo cuando hablas de tu jefe.

107
 3. Promover cambios narrativos.

Informar, dar sugerencias o feedback, interpretar, el uso de metáforas o la

confrontación son actividades del terapeuta que consiguen que el paciente, cuya
forma de dar significado a las interacciones sociales ha derivado en conflicto, se
plantee otras posibles formas de entender los acontecimientos. También son
técnicas que pro mueven el cambio, la resolución de problemas o el role playing.
Son herramientas para utilizar en fases avanzadas de la terapia puesto que
facilitan la resolución de los conflictos y porque requieren un amplio conocimiento
de los problemas interpersonales, un buen estado de la relación terapéutica y la
disposición del paciente hacia el cambio.

4. Captar el contenido de la comunicación terapéutica.

La metacomunicación implica darse cuenta de algo que está sucediendo en la

relación entre terapeuta y paciente. Requiere poder entender lo que el paciente
pone en juego y proviene de su forma especial de relacionarse y que tiene un
papel importante en el conflicto relacional que se está trabajando. Es una
actividad esencial a la hora de trabajar de forma directa sobre la relación
terapéutica lo que, como se ha visto, en terapia interpersonal es importante
cuando el foco es en déficits interpersonales y cuando surgen dificultades en la
relación terapéutica que tienen que ver con las pautas relacionales del paciente y
ponen en peligro la continuidad del tratamiento.

B) Habilidades de segundo nivel

1. Acompasamiento.

El acompasamiento es un concepto que procede de la hipnosis y se refiere a

la capacidad del terapeuta de alinearse con el paciente y penetrar en su mundo
individual de sentimientos y significados personales. Se consigue en función de la
capacidad de captar los sentimientos y pensamientos tal y como los trae el
paciente a la sesión a través de su expresión verbal y no verbal. El objetivo es
conseguir que conecte con su experiencia interna y que evoque - en el aquí y
ahora de la entrevista - las situaciones interpersonales que se quieren explorar en
todas sus dimensiones. Las preguntas y la utilización de un lenguaje impreciso son
herramientas esenciales para lograr el acompasamiento. Una metáfora ilustra bien
en qué consiste y la utilidad de acompasarse: el terapeuta aprende el ritmo y los
pasos de la coreografía del paciente e inicia un baile con los pasos tal y cómo éste
los marca.

¿Dónde estaba cuando se enteró del accidente? ¿Quién estaba con

usted? ¿Qué recuerda haber pensado? ¿Qué sintió? Me puede contar dónde

108
 estaba en el momento en que le comunicaron su muerte, ¿estaba de pie o
sentada? ¿Había alguien a su lado? ¿Qué hizo luego?

Cuénteme cómo fue el último encuentro con Juan. Intente recordar

dónde estaban. Recuerde ahora qué hizo él después de saludarla. Entonces le
cogió la mano, ¿Puede recordar lo que sintió entonces? ¿Qué siente ahora
mientras me lo cuenta?

Así que cuando entró en el despacho y vió la cara de mal humor de su

jefe comenzó a sentir tensión en el estómago y miedo a que le echara una
bronca, esto para usted significa que ha hecho las cosas rematadamente
mal...

2. Guía y cambio.

Para que se produzca el cambio el terapeuta conduce al paciente hacia otras

formas de contemplar el problema. De alguna manera debe desafiar sus
presupuestos previos para que éste pueda construir una nueva versión del
conflicto que incluya soluciones más saludables o más confortables. El terapeuta
guía suavemente al paciente hacia una nueva forma de ver las relaciones
construida conjuntamente y aceptada por él. Haciendo uso de la metáfora previa,
se trata de proponer nuevos pasos al paciente para bailar la misma melodía y
valorar cómo es recibida por él antes de afianzar la nueva coreografía.

2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal

El enfoque de la entrevista en terapia interpersonal se acerca a lo que Wachtel (1996)

denomina exploración positiva que se define como "la habilidad para analizar aspectos de
experiencia y motivación que preocupan al paciente, aspectos de su sentido de sí mis mo
o de su estructura de vida global (...), y hacerlo de una manera que sea mínimamente
crítica o perjudicial para la autoestima del paciente".

En adelante se detallan algunas de las técnicas que se proponen en relación con

varios contextos terapéuticos donde se trabajan los conflictos interpersonales.

En el Cuadro 2.7 se resumen las técnicas y los contextos terapéuticos donde se

ponen en práctica.

Cuadro 2.7. Técnicas de entrevista en terapia interpersonal y sus contextos terapéuticos

109
2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal

A) Clarificación y balanceo

Con estas técnicas se consigue que el paciente introduzca elementos nuevos en su

relato complejizando su descripción. Se le pide que tenga en cuenta aquellos
pensamientos, emociones o conductas que no se permite ver. El paciente amplía su relato
de situaciones y relaciones significativas en las que también van apareciendo matices
nuevos que el terapeuta ayuda a que vaya integrando progresivamente. Sería el caso de
un duelo en el que el fallecido está idealizado y el paciente sólo es capaz de contemplar
los aspectos positivos o más amables de la relación y de la persona. En este caso el
terapeuta dirige la atención del doliente hacia escenas concretas para explorar los
pensamientos o afectos más suprimidos como la rabia, el desencanto o expectativas no
satisfechas. Evidentemente no será una tarea fácil, el paciente ve al falle cido como la
causa del dolor y opondrá resistencia a un cambio de opinión. Es preciso tener una buena
alianza terapéutica y saber manejar las emociones que surjan.

B) Análisis comunicacional

Se trata de examinar junto con el paciente el tipo de comunicación que utiliza en sus
relaciones actuales, sus expectativas al respecto, su eficacia, la respuesta del otro y las
emociones acompañantes. Se buscan distorsiones y formas alternativas para una
comunicación más eficaz. Se pide al paciente que relate un incidente interpersonal
reciente con el máximo de detalles concretos (una especie de transcripción de la escena)
mientras que se exploran las motivaciones, expectativas concretas que implica y los
sentimientos que genera el episodio. Por otro lado se pregunta por la respuesta concreta
del otro implicado, cómo la interpreta el paciente y cómo se comporta después.

Dificultades comunicacionales frecuentes son:

1.Comunicación ambigua, indirecta o no verbal como sustituto de una confrontación

directa. Algunos pacientes que sienten miedo de comunicar directamente sus
emociones pueden hacerlo mediante un lenguaje preverbal o con actuaciones.

110
 Pueden ser pasivos cuando están enfadados o hacer gestos suicidas cuando se
sienten solos.

2.Asunción incorrecta de lo que uno mismo ha comunicado. El paciente da por

sentado que los demás pueden conocer sus necesidades o sentimientos sin
comunicarlos, espera del otro que se anticipe a sus deseos, que pueda leerle el
pensamiento. Esto generalmente aboca en sufrimiento y frustración de nuevo no
comunicada.

3.Asunción incorrecta de lo que uno mismo ha percibido. Es una interpretación

distorsionada del mensaje del otro fundamentado en el temor a ser criticado o
reprendido y temor a confrontar sus dudas con los demás.

4.Comunicación verbal innecesariamente indirecta. Muchos pacientes deprimidos se

inhiben por temor de expresar sus expectativas a los demás o de hacer alguna
crítica. Acumulan resentimiento hacia una persona que no es consciente de
haberles hecho daño. En lugar de comunicación directa, la persona puede utilizar
mensajes ambiguos.

5.Silencio, resistencia a la comunicación como forma de mostrar desacuerdo.

C) Trabajo con las emociones

El trabajo con las emociones es una de las técnicas fundamentales en terapia

interpersonal. Se trata de ayudar al paciente a reconocer, expresar, situar en su contexto,
entender y por último manejar los afectos implicados en las interacciones interpersonales.
El aprendizaje en psicoterapia es un aprendizaje emocional y es promotor del cambio,
por este motivo el trabajo con las emociones es constante a lo largo del tratamiento.
Reconocer la emoción implicada en cada interacción confronta al paciente con sus
expectativas y prioridades, con las motivaciones y consecuentemente lleva a comprender
sus comportamientos. Se puede decir que las emociones dan sentido a la experiencia
interpersonal, de ahí la importancia de trabajar con ellas.

Trabajar con las emociones implica:

1.Facilitar el reconocimiento y la aceptación de afectos dolorosos provocados por

acontecimientos que no se pueden cambiar. Se consigue reconstruyendo la escena
y preguntando a cada paso por los sentimientos implicados, nombrarlos cuando
aparecen y, si es necesario, mostrarlos como consecuencia lógica de lo expresado.
Una vez que surgen el terapeuta debe legitimarlos y permitirlos sin juzgar al
paciente por ellos.

2.Ayudar a utilizar los afectos para conseguir cambios en las relaciones

111
 interpersonales. Se trata de ayudar a generarlos o a suprimirlos en función de su
utilidad para entender y mejorar las relaciones interpersonales. Puede suponer
ayudar a una esposa a expresar enfado con el marido en lugar de mostrarse
oposicionista o triste; o de sugerir a un adolescente que no dé rienda suelta a su
rabia con su padre si lo que pretende es conseguir negociar las normas.

3.Animar a generar afectos suprimidos deseables para un adecuado desempeño

interpersonal. Puede ser necesario ayudar a generar rabia o desacuerdo cuando
los derechos del paciente no son tenidos en cuenta o a expresar gratitud o amor.
Este aspecto implica localizar los miedos irracionales que mantienen la evitación o
supresión de afectos.

D) Resolución de problemas

Tiene 4 componentes básicos:

1.Evaluación detallada del problema.

2.Facilitar una lluvia de ideas de posibles soluciones al problema.

3.Ayudar al paciente a elegir un plan de acción para cada solución. Evaluar

detalladamente los pros y contras de cada plan (muchas veces con un registro
para contabilizarlos). Elección del mejor plan (o, al menos, el menos malo). Es
muy importante que, a no ser que haya una amenaza real para el paciente en su
elección, preservemos la autonomía de la persona y hagamos sólo de
acompañantes y facilitadores del proceso.

4.Monitorizar resultados del plan, evaluar lo sucedido y, si procede, redefinir la

solución. Es importante en éste, como en los anteriores puntos, ser concretos e ir
a las escenas con detalle para trabajar mejor.

2.4.4. Contextos terapéuticos

A) Incidentes interpersonales

Un incidente interpersonal sería una escena concreta pertinente al área escogida

como foco en el tratamiento donde se pretende descubrir y trabajar un aspecto central
del problema que el paciente no maneja bien y donde ha quedado anclado. Cualquier
interacción reciente relativa al foco puede ser útil si bien el terapeuta debe estar atento a
los elementos del discurso, implícitos y explícitos, que traducen emociones - expresadas
o contenidas - y aspectos relevantes de la pauta interpersonal problemática.

B) Relación terapéutica

112
 En este contexto técnico los sentimientos del paciente hacia el tratamiento o hacia el
terapeuta se convierten en el foco de la discusión. Los pensamientos, sentimientos,
conductas y expectativas puestos en la relación terapéutica son examinados en la medida
en la que ellos representan un modelo de cómo el paciente se relaciona con otras
personas.

Propiciar la expresión de todos los sentimientos, pensamientos y expectativas

(incluyendo los negativos) hacia la terapia y el terapeuta tiene varias funciones que son
útiles en la terapia:

1.Puede ser utilizado como modelo de cómo el paciente se relaciona con otros.

2.Permite corregir distorsiones o reconocer deficiencias genuinas en el tratamiento.

3.El análisis de reacciones negativas hacia el tratamiento puede proporcionar datos

convincentes que pueden servir al paciente para entender las distorsiones en la
relación con otros.

No se debe trabajar en este contexto a menos que se haya establecido una sólida
relación terapéutica pero, como se ha comentado, puede ser de elección cuando se
acuerda como foco los déficits interpersonales. En cualquiera de los otros focos se ha de
tener en cuenta que una comunicación, verbal o no verbal, sobre la terapia o el terapeuta
debe ser objeto de discusión en cualquier caso.

C) Role playing

El terapeuta adopta el rol de alguna persona significativa del paciente. Su utilidad

deriva de que se puede acometer la exploración de los sentimientos y estilos de
comunicación con otros así como la experimentación de nuevas formas de
comportamiento. Es muy útil para calentar emocionalmente alguna escena y favorecer
desde ahí intervenciones de cambio.

D) Trabajo para casa

En algún momento de la terapia puede ser útil pedir al paciente que realice algún
trabajo concreto fuera de las sesiones. Pueden ser registros que ayuden a evaluar
pensamientos, contextos y emociones o registros de actividad, diarios, visitas o desarrollo
de un plan de acción en la resolución de problemas. Este tipo de actividad es útil tanto en
la evaluación como para promover y afianzar los cambios logrados. Traslada la
posibilidad de cambiar desde el ámbito del despacho al propio entorno del paciente
fomentando su autonomía hacia el final del tratamiento.

E) Contrato y setting

113
 El setting de trabajo en terapia interpersonal, como en cualquier psicoterapia, es una
herramienta de trabajo básica. Tener acordado mediante el contrato el contenido y las
coordenadas de la intervención - espacio, duración y frecuencia de las sesiones - así
como sus márgenes y el rol de cada uno de los protagonistas, permite que funcionen
como instrumento al servicio de los objetivos de la terapia. No se puede jugar al ajedrez
sin normas ni tiempos, no sería útil ni siquiera divertido, ni siquiera sería ajedrez. La
posición que toma el paciente frente a la delimitación temporal y el resto de márgenes del
tratamiento es una fuente de información utilísima acerca de su funcionamiento
interpersonal que, al haber sido acordado y hecho explícito, se puede explorar
directamente y contrastar con el paciente como parte del tratamiento. Cuando, por
ejemplo, hay problemas con los límites - el paciente llega con frecuencia tarde, falta a
citas, no habla del foco acordado, no trae lo acordado de trabajo para casa, etc. - el
terapeuta puede intentar averiguar la motivación que subyace y relacionarla con el
funcionamiento interpersonal y, en concreto, con el foco actual. Se puede, además,
analizar la comunicación elegida para satisfacer sus necesidades.

Finalmente en el Cuadro 2.8 se muestra el uso preferente de técnicas en cada fase de

la terapia.

114
2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia

Las dificultades más frecuentes que aparecen en terapia interpersonal son las
relacionadas con la propia entrevista y la aplicación de las técnicas. Ya habíamos dicho
antes que dentro de las variables comunes del cambio en psicoterapia las que tienen que
ver con el paciente son las más importantes. Pacientes con rasgos de personalidad muy
patológicos, alta vulnerabilidad, poco implicados en el cambio o con una comunicación

115
muy dañada, van a mostrar peores resultados con terapias breves y en concreto con
terapia interpersonal. Dentro de los factores que dependen más del terapeuta están los
que tienen que ver con errores frecuentes en la entrevista. Ambos se muestran en los
Cuadros 2.9 y 2.10.

2.5.I. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

Hay toda una serie de actitudes del paciente que, tanto sean derivadas de la clínica, como
de una insuficiente comprensión del proceso o de sus características de personalidad,
pueden dificultar la buena marcha del tratamiento y el terapeuta debe detectarlas y
manejarlas lo antes posible. Una buena comprensión de los objetivos y técnicas de la
terapia interpersonal hará fácil estas tareas pero, para mayor claridad, se resumen en el
siguiente cuadro.

Cuadro 2.9. Dificultades frecuentes generadas por el paciente

116
117
2.5.2. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

El terapeuta TIP debe estar atento a no entorpecer el proceso terapéutico y prevenir una
serie de errores o dificultades que pueden aparecer en el curso de la relación terapéutica.
Algunos de ellos, los más frecuentes, se detallan en el siguiente cuadro.

Cuadro 2.10. Dificultades frecuentes generadas por el terapeuta

118
119
Caso clínico

SESIONES INICIALES:

• OCUPARSE DE LA DEPRESIÓN

Tras la primera entrevista, en la que también se contó con la información aportada

por el marido, se confirmó el diagnóstico de depresión mayor y la terapeuta explicó a
la paciente y al marido, en ese momento su cuidador principal, las características de
su enfermedad y las posibilidades de mejoría con un tratamiento adecuado. Se
relacionaron las ideas de culpa, de impotencia y las rumiaciones con el estado
depresivo cuestionando la versión pesimista y autopunitiva con respecto al
pronóstico de su malestar, reformulándolas como parte del cuadro. La paciente
pareció empezar a aliviarse cuando se le otorgó un rol de enferma, que fue muy bien
recibido también por el marido. Se llegó a la conclusión de que no existía un riesgo
suicida a pesar de lo cual se pactaron una serie de acciones en caso de
empeoramiento y se valoró como suficiente el apoyo familiar. Se modificó la pauta
antidepresiva y se planteó la posibilidad de iniciar una psicoterapia.

En lo que llevamos de entrevista, Rosa, me ha parecido apreciar que era

usted una persona activa y muy motivada por sus actividades domésticas y
con buenas relaciones hasta hace unos 4 meses en que, de forma que no se
explica, ha comenzado a perder progresivamente su alegría e ilusión, incluso
la confianza en sí misma, hasta el punto de pensar que no hace bien sus
tareas y que debe ser juzgada por ello. Me cuenta que no puede dejar de dar
vueltas sobre el mismo tema, el de sus problemas económicos, hasta el punto
de temer que pueda suceder algo catastrófico, lo que parece, según la visión

120
 de su marido, que no es muy realista, más bien parece que se ha apoderado
de usted un pesimismo importante que nunca antes había tenido. Me cuenta
también que no duerme y que ha perdido mucho peso. A mi modo de ver las
cosas, todo esto no significa que haya perdido capacidades, se haya vuelto
torpe o desinteresada, ni me parece que sean cambios irreversibles en su
personalidad. Los síntomas que me cuenta, con la información que me envía
su médico de que no hay una enfermedad orgánica que los explique, se
corresponden con los de una depresión. Me parece que tiene usted una
depresión de cierta importancia y que necesitará tratamiento específico para
mejorar. Este es el motivo por el que su médico ha insistido en que la vea un
especialista.

El tratamiento que le ha pautado su médico es correcto pero, por algún

motivo en su caso no ha sido eficaz. No debe desesperarse por ello, esto no
significa que su caso no tenga solución. En realidad sólo un 65% de los
pacientes que toman un tratamiento antidepresivo como única alternativa
responden a él. Existen otro fármacos que podemos probar y confío en que
encontraremos el más adecuado en su caso. Por otra parte le voy a ofrecer la
posibilidad de completar el tratamiento con psicoterapia.

Las depresiones son enfermedades de las que no se conoce su causa

exacta pero sí se sabe qué problemas importantes de la vida las pueden
desencadenar. En su caso me llama la atención que los síntomas empezaron
cuando surgieron los problemas económicos y, en concreto, empezó a
sentirse triste cuan do no recibió de su madre la ayuda que esperaba. Este
tipo de situaciones, tanto los problemas económicos, como las diferencias
con su madre, son las típicas que pueden desencadenar problemas
emocionales. ¿Qué le parece si nos vemos un par de sesiones más para
hablar de su vida y sus relaciones y así hacernos una idea más exacta de lo
que le ha estado pasando y cómo se ha sentido con ello? En estas sesiones
me gustaría que me contara quiénes son y han sido las personas importantes
en su vida y cómo es la relación con ellas, especialmente si ha habido algún
cambio en ello en estos meses anteriores a su malestar.

Rosa escuchó atentamente a la terapeuta, quien apreció en ella una sensación de

cierto alivio, especialmente cuando entendió que no se la juzgaba como perezosa o
incompetente.También le pareció a la terapeuta que Rosa recibía con interés y curiosidad
la posibilidad de hablar de sus relaciones, lo que se confirmó cuando la paciente le
comentó que la relación con su madre siempre había sido difícil y que últimamente no
paraba de preguntarse si habría hecho algo mal con ella pero no encontraba respuesta y
que quizás la terapeuta la podría ayudar. Antes de terminar la entrevista pidió tiempo
para comentar algo que no había contado hasta entonces por temor a que se interpretara
como síntoma de locura. Desde poco tiempo después de comenzar con los síntomas,

121
notaba a veces, cuando estaba sola, la sensación de que su padre, fallecido hacía 15
años, estaba presente a su alrededor y tenía sueños repetidos en los que él le reclamaba
algo que no podía concretar. La terapeuta la tranquilizó al respecto explicándole que las
sensaciones de presencia no son signos de enfermedad mental y que se podrían
interpretar como indicios de problemas para asumir la muerte de su padre. La trasladó a
hablar de ello detenidamente en las próximas sesiones. La terapeuta tomó nota de signos
incipientes de una buena alianza terapéutica.

En las siguientes sesiones se pudo reconstruir la biografía de Rosa como se detalla a

continuación y se completó un inventario interpersonal que se detalla más adelante.

Es la menor de 3 hermanas que aún mantienen buena relación en la actualidad. La

diferencia de edad con la anterior era de unos 10 años por lo que convivió mucho tiempo
sola con los padres después de que las hermanas se hubieran casado y salido del pueblo.
Colaboraba en las labores del campo con los padres por lo que su nivel educativo es
bajo. Recuerda esa época como dura pero de mucha unión con su padre. Muy joven
salió del pueblo para servir en la capital y unos años después se volvió al pueblo para
ayudar a la madre a cuidar al padre cuando enfermó y en las tareas del campo y de la
casa. De regreso a la ciudad tras la muerte del padre conoció a su marido que trabajaba
de transportista y con el que se casó y tuvo dos hijos.

Las cosas fueron bien económicamente, por lo que Rosa no volvió a trabajar
después de tener a los hijos, tenían la vivienda en propiedad y vivían
cómodamente.Tenían buenas relaciones con el vecindario y un buen grupo de amigos así
como buena relación con la familia de Rosa, pero no tanto con la del marido. Hacía un
año el marido había perdido el vehículo en un accidente de tráfico que también le causó
secuelas físicas moderadas de las que tardó meses en recuperarse por completo. Sin
embargó perdió su medio de trabajo y quedó con la deuda del camión pendiente de pagar
y en paro.Tuvieron que ajustar la economía doméstica durante ese tiempo, Rosa intentó
buscar empleo desesperadamente sin conseguirlo. Este fue el momento en que dejaron
de pagar los gastos de la comunidad de vecinos y cuando amenazaron con denunciarles.
El marido confiaba en encontrar trabajo pronto y no veía la situación de forma tan
dramática como Rosa.

Y tras obtener esta panorámica biográfica se realizó en detalle un inventario

interpersonal.

• INVENTARIO INTERPERSONAL

Durante el inventario interpersonal se pudieron esclarecer las circunstancias en las que

surgieron los síntomas y datos relevantes en las relaciones significativas actuales y
pasadas.

122
 La relación con la madre había sido tortuosa desde la niñez. Rosa la describía como
hosca, hostil y en momentos hasta agresiva con ella. No contaba con ella para asuntos
íntimos y temía sus reacciones. Desde la muerte del padre, a quien en su lecho de muerte
había prometido que la cuidaría, Rosa notaba a la madre distante y fría con ella y se
quejaba de que no se dejaba cuidar.A pesar de que vivía unos meses con cada hija,
durante el tiempo que pasaba con ella no conseguía tener una comunicación como la que
pensaba que sí tenía con las hermanas. La madre sabía que lo estaban pasando mal
económicamente y Rosa confió en que le ofrecería prestarle dinero, en concreto para
saldar la deuda con la comunidad de vecinos, pero esto nunca sucedió, tampoco Rosa se
atrevió a pedírselo, entendía que es algo de debía surgir de forma natural en ella. El
marido la acompañaba y la entendía en sus dificultades con la madre, pensaba que Rosa
tenía que distanciarse y dejar de esperar cambios en la madre. Desde que se encuentra
tan mal, han llegado al acuerdo junto con las hermanas de suspender temporalmente los
periodos que la madre pasa en casa, para ahorrarle a Rosa malestar y trabajo.

La madre había sido una mujer ruda y rígida, criada sin afecto por unos padres de
pocos recursos. En una época tuvo que cumplir condena por un delito que
aparentemente no cometió, lo que la volvió resentida y hostil. La relación con su marido
oscilaba entre la frialdad y la disputa abierta.

El padre era un hombre recto pero Rosa tiene de él los recuerdos más tiernos de su
infancia. Con él, a pesar de que era muy normativo, ella se sentía escuchada y cuidada.
Enfermó de cirrosis y Rosa asumió por iniciativa propia muchos de los cuidados. Dejó el
trabajo en la ciudad, regresó al pueblo y se hizo cargo de la comunicación con los
médicos hasta el punto de que, durante un tiempo, ella fue la única que conocía el
pésimo pronóstico a corto plazo y no lo compartió con nadie. Pocos días antes de morir
el padre, conocedor de la mala relación madre-hija, le pidió a Rosa que nunca dejara de
cuidar a la madre. No pudo despedirse de él porque cuando le comunicaron la inminencia
del fallecimiento, tuvo que ser sedada por una fuerte crisis de ansiedad. No pudo ir a los
actos funerales y volvió a tener una fuerte crisis cuando descubrió que habían hecho
desaparecer las pertenencias del padre al enterrarle. Estuvo muy afectada durante mucho
tiempo y cada aniversario o acto familiar importante lo vivía con un intenso anhelo.
Desde que se renovaron las dificultades con la madre en el contexto de las dificultades
económicas, Rosa tenía sueños repetidos en los que su padre, moribundo, le reclamaba
algo y ella no sabía qué era. Durante el día tenía frecuentemente la sensación - aunque
con criterio de realidad conservado - de que su padre estaba cerca de ella y se sentía
impelida a hablarle y decirle cosas como "dime algo, dime lo que tengo que hacer, cómo
debo tratar a mi madre si ella no me deja que la cuide".

La relación con el marido era de mucho afecto y colaboración. No tenían problemas

especiales salvo los derivados de los síntomas.Tenía una relación que podría ser
considerada como de excesiva confianza con la hija mayor a quien hacía partícipe de
ciertos aspectos de su vida y en quien proyectaba alguna de sus preocupaciones. En este

123
momento la hija estaba presentando somatizaciones de las que Rosa se culpaba por estar
deprimida.

La familia tenía una buena red social pero sin demasiada intimidad fuera del núcleo
familiar.

Con las hermanas también la relación era buena. Parecían ejercer de hermanas
mayores protectoras y tener una relación menos complicada con la madre. Sin embargo
Rosa no compartía con ellas buena parte de sus sentimientos. Ellas se habían casado y
salido de la casa cuando Rosa era aún muy pequeña.

• Foco Y CONTRATO TERAPÉUTICO

Una vez recogida toda la información sobre las relaciones interpersonales y las
circunstancias actuales la terapeuta llegó a la conclusión de que los síntomas de Rosa se
habían precipitado en el contexto de sus dificultades económicas que removieron y
reactualizaron las añejas dificultades con la madre. La situación se perfilaba como si
Rosa siempre hubiera estado deseando y esperando de la madre más afecto y
colaboración sin obtenerlo y como si hubiera compensado esas carencias volcándose en
el padre a quien, de alguna manera, idealizaba y en quien encontraba a un cuidador que
consideraba impecable. Había en Rosa una insatisfacción y un rencor no expresado hacia
la madre, así como sentimientos de culpa y la duda permanente de si podría hacer algo
más pero también el convencimiento interno de que era la madre la que debía cambiar su
actitud para que ella pudiera cumplir la promesa que le hizo al padre de cuidarla. Por otra
parte, la renovación de las disputas con la madre conllevaba una reactualización de un
duelo por el padre nunca completado. Quedaba claro que a Rosa le costó mucho en su
momento hacerse a la idea de la realidad de la pérdida y había ocultado a la familia, y de
paso a sí misma, la posibilidad real de la muerte. Prueba de ello fue que hasta perdió el
control consciente en varias ocasiones y no participó en el funeral. Conservaba hasta el
momento un intenso anhelo que se reactualizaba en momentos de transición o de
dificultad como la actual. Ambos conflictos estaban tan interconectados que se planteó la
necesidad de trabajar ambos focos en la terapia y se le transmitió a la paciente al
formalizar el contrato con el que culminó la fase inicial de la terapia de la siguiente
manera:

Ahora tenemos una idea más precisa de cómo son sus relaciones y de las
cosas que son importantes para usted. Me cuenta que siempre ha echado de
menos una mejor relación con su madre y que cree que ella nunca se ha
portado cariñosamente ni la ha cuidado como se puede esperar de una
madre. Lo que tam bién parece es que desde que ella no se ha ofrecido a
apoyarla económicamente en este momento tan difícil de su vida, es como si
estos sentimientos y dudas con ella se hubieran puesto de nuevo en primer
plano y que están muy relacionados con su estado de ánimo deprimido.

124
¿Qué opina usted? ¿Está de acuerdo con esta forma de ver las cosas?

Una terapia podría ayudarla a entender sus sentimientos y su papel en

este conflicto y a tomar decisiones en la relación con su madre que la
permitan estar más tranquila... Ahora bien, otra cosa que me ha llamado la
atención de todo lo que me ha contado es lo especial que fue la relación con
su padre y lo difícil que aún hoy, después de 15 años, le resulta aceptar su
ausencia. Estas sensaciones de presencia y estos sueños que han aparecido
junto con los problemas con su madre son señales de que algo importante
está pasando y que es necesario hablar de ello. Es como si, de algún modo,
ambos problemas estuvieran muy conectados, posiblemente por muchos
motivos pero, sin duda, a través de esa promesa que le arrancó su padre
antes de fallecer y que usted ahora siente que no puede cumplir. ¿Qué le
parecería que pudiéramos hablar de todo esto en profundidad?

La idea sería iniciar desde este momento una serie de sesiones semanales
- unas 15- de 50 minutos para hablar precisamente de estos temas que a
ambas nos han parecido que se relacionan con sus problemas actuales y en
los que podría hacer usted algunos cambios.A partir de este momento la
psicoterapia consiste en ir profundizando en todo eso, examinar
detenidamente juntas las cosas que están pasando y, sobre todo, en los
sentimientos que le surgen con su madre y cuando recuerda a su padre,
podemos ver también qué necesitaría de ellos y si es posible que lo obtengan
o no. Hablaremos también de cómo se siente aún hoy en relación con la
pérdida de su padre y de cómo fue la relación con él. Usted podrá hablar de
cualquier cosa que se le ocurra sobre lo que está pasando en este momento
en su vida, fundamentalmente de lo que tenga relación con estos temas, pero
también de cualquier otra preocupación o emoción que tenga.Yo la ayudaré a
explorar los temas y a entender un poco mejor las cosas que pasan, y más
adelante a que pueda tomar decisiones más saludables y confortables. Creo
que si trabajamos así, y también con la ayuda de la medicación, podrá ir
sintiéndose gradualmente mejor y, al final de las sesiones, incluso mejor que
antes. Lo que sí es cier to es que esta forma de trabajar puede hacer que en
algún momento durante las sesiones o después de ellas pueda sentirse
afectada emocionalmente. Si esto sucede no debe interpretarlo como un
signo de empeoramiento, sino como un efecto de las sesiones, que puede ser
inevitable cuando abordemos ciertos temas dolorosos. Le pido que se sienta
libre de comentarlo conmigo en la siguiente sesión. Si en algún momento se
encuentra tan mal que no puede superarlo por sí misma, no dude en ponerse
en contacto conmigo y podremos planificar una cita extra si es necesario. Por
otro lado le pido que comente abiertamente cualquier desacuerdo o
incomodidad que le pueda surgir conmigo o con el tratamiento, de esta forma

125
 lo podremos resolver.

Es importante que llegue puntual a las citas ya que si se retrasa, lo más

probable es que no podamos recuperar el tiempo.Yo también puedo sufrir
retrasos que intentaré, siempre que sea posible, compensar. Si no puede
acudir a alguna cita, avíseme lo antes posible e intentaré darle una nueva en
la misma semana, también yo le avisaré con tiempo si tengo que hacer algún
cambio.

• SESIONES INTERMEDIAS

En las primeras 3 sesiones el tema principal fueron las dificultades de Rosa para
comunicarse con su madre en este momento de su vida. Se quejaba de su falta de
respuesta a los problemas, de su frialdad y se sentía incapaz de comunicarse con ella.
Refería sentimientos fundamentalmente de desconcierto, abandono y culpa y negaba
sentir enfado.

ROSA: Bueno, pues... sobre lo último que hemos hablado en las últimas
entrevistas, el problema sigue ahí, o sea con mi madre, pero verla no la he
podido ver todavía, aunque sí me he puesto en contacto con ella por teléfono
y parece ser que como la última vez que le comenté sigue lo mismo, o sea
con mis hermanas se lleva bien, a ellas sí las apoya, pero conmigo la veo
como siempre.

TERAPEUTA: ¿Cómo es como siempre?

ROSA: ¡Oh!, indiferente porque...

TERAPEUTA: ¿Por qué?

ROSA:... porque hablo con ella pero no le noto ese querer por mí, que
me pregunte, no, no, no.Yo la sigo esperando pero eso que yo quisiera ver
en ella no lo encuentro. Y yo quisiera cuidarla, como me pidió mi padre que
hiciera y como hice con él, pero ella no se deja...

La terapeuta se dio cuenta de que Rosa traspasaba el sentimiento de enfado que no

se permitía con la madre, a la hija adolescente...

ROSA: ...yo lo que no quiero es arrastrar a mis hijos y a mi marido a mi

sitio porque veo que mi hija, con once años que ha hecho..., pues no, no
quiero llevarla donde estoy yo metida.

TERAPEUTA: Su hija, ¿cómo está ahora?

126
 ROSA: Está muy resentida, sobre todo con mi madre, porque ayer
hablando con ella le hice una pregunta... Le dije que si ella guardaba rencor a
una persona y me dijo "a una que tú conoces", digo ¿a quién, a mi madre?
Bueno no sé si es rencor o... no sabía ella explicarme qué es lo que ella
sentía hacia mi madre.

Y decidió contrastar con la paciente su impresión de que, por algún motivo, a pesar de
que se sentía defraudada en sus expectativas de ser ayudada, no podía comunicarle
personalmente su desacuerdo, ni siquiera se planteaba pedirle ayuda, sin embargo podía
no juzgar a su hija cuando mostraba este enfado "vicario" con la abuela. La animó a
hablar de los últimos encuentros con la madre y le pidió que explorara sus sentimientos
ante determinadas actitudes. Mencionó como legítima su expectativa de ser ayudada por
la madre y le recordó algunos episodios de la infancia donde se había sentido igual.
Cuando Rosa pudo relacionar su malestar con el enfado, la terapeuta se ocupó de
normalizarlos. Poco a poco, Rosa comenzó a reconocer los sentimientos de rabia como
propios y pudo también conectar con el miedo que la tenía desde que era pequeña.
Reconoció su frustración y se quejó abiertamente de la diferencia de trato hacia sus
hermanas.

TERAPEUTA: Parece que puede entender que su hija se sienta mal con
la abuela pero usted no siente ese enfado a pesar de su indiferencia.

ROSA: Es que yo no la entiendo...

TERAPEUTA: El otro día cuando le contó lo de los recibos sin pagar y

la posible denuncia de la comunidad y su madre no le contestó, ¿qué sintió
Rosa?

ROSA: Pensé que no me quería y que a mis hermanas las hubiera

apoyado, como ha hecho siempre con ellas... A mi casa no va a venir este
mes, entonces si cuando más la estoy necesitando es ahora y no la tengo
pues...

TERAPEUTA:Ya...

ROSA: Y luego estuve toda la tarde intentando averiguar por qué se

porta así conmigo, si le habré hecho algo yo...

TERAPEUTA: Sí. Eso es lo que pensó pero ¿qué sintió?

ROSA: No sé... Recuerdo que me dolía el estómago y que no pude

comer en un par de días.

TERAPEUTA: ¿Sintió enfado en algún momento? ¿Sintió rencor?

127
 ROSA: No... no sé, yo creo que no lo hace a propósito.

TERAPEUTA: Muy posiblemente no lo hace para hacerla daño, pero

aun así puede haber sentido frustración, al fin y al cabo espera de ella, como
madre, que la cuide y la ayude en este momento y ella no parece poder o
querer hacerlo. ¿Cómo se siente cuando su madre no hace caso a sus
necesidades?

ROSA: Bueno... entiendo que mi hija se enfade porque ella también lo

ve... puede que yo también me enfade, pero lo que quiero es poder
comunicarme con ella.

TERAPEUTA: Sí, pero en su lugar se calla, por miedo a su reacción y

por sus dudas y luego se siente mal, con dolor de estómago toda la tarde.

Este trabajo con los sentimientos hacia la madre dio paso a una reflexión acerca de
las motivaciones de su madre y de su comportamiento y pudo plantearse que quizás su
hosquedad y falta de empatía no tenían que ver con ella.Todo derivó en una visión más
comprensiva de la madre, a quien pudo empezar a reconocer y disculpar, y en la
conclusión de que no iba a cambiar fácilmente y debía renunciar a sus expectativas hacia
ella.

ROSA: Puede que todo sea por su carácter. Anoche yo lo estuve

reflexionando, quizá no se lo haya comentado a usted. Mi madre ha llevado
una vida bastante dura, entonces yo ayer cuando, hablando con mi hija, me
salió lo del rencor... luego recapacité y se lo dije: mi madre la vida que ha
llevado ha sido bastante dura y quizás el comportamiento que ha tenido
conmigo pues es por eso, aunque eso no explica la diferencia con mis
hermanas.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Mi madre desde muy joven tuvo que pagar una culpa de un
delito que hizo una cuñada en la cárcel en tiempo de la guerra, estuvo tres
años y... y otro de reclusión.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Sí, y yo ayer lo estaba pensando, pero bueno, que eso pasó en
su juventud y creo que puede estar dolida, pueden ser muchas cosas,
muchos recuerdos, pero no espera que lo pague con sus hijas, sobre todo
conmigo.

TERAPEUTA: ¿Puede que entenderla la haga sentir algo menos

128
 enfadada y menos culpable por sus reacciones?

ROSA: Bueno parece que según van pasando los días me voy
mentalizando de que quizás no es conmigo con quien mi madre tiene
problemas.

TERAPEUTA: ¿Y qué es lo que siente ahora hacia ella?

ROSA: Pues, no es rencor pero... cómo, cómo le diría, me estoy

haciendo a la idea de que es como si la hubiese perdido en un sentido...

Tras estas entrevistas su estado de ánimo e iniciativa mejoraron y dieron paso a un

sentimiento de tristeza que se pudo conectar con la falta del padre en una sesión de la
cual se muestra un extracto a continuación:

ROSA: Haciéndome muy fuerte que yo misma me estoy extrañando

de... de contenerme como me estoy conteniendo, incluso quiero llorar y no
puedo.

TERAPEUTA: ¿Le sorprende no poder llorar? ...¿qué es lo que se lo

impediría?

ROSA: Pues no sé, porque hay veces que noto como un nudo aquí... Un
ahogo y cuando he llorado muchas veces me he quedado muy tranquila pero
últimamente pues no...

TERAPEUTA: Ahá. Sí... Rosa, ¿recuerda que cuando empezamos a

pensar en estas sesiones hablamos de que había dos aspectos en su
depresión? Uno era la relación con su madre, parece que eso está un poco
mejor, como si hubiera cambiado su forma de ver las cosas con ella...

ROSA: Sí, lo de mi madre me ha hecho sufrir mucho y todavía lo hace,

el otro día llamé a casa de mi hermana y no se quiso poner...

TERAPEUTA: Ahá, y sin embargo parece que esos problemas con su

madre, de alguna manera, los ha colocado en otro plano o le están afectando
menos ahora...

ROSA: Llevo... desde que estuve aquí la semana pasada, estoy mejor.

TERAPEUTA: Sí, sin embargo había otra cosa que la inquietaba y que
creo que es importante. ¿Recuerda?, hablaba de un sueño repetido...

ROSA: Sí, el de mi padre, ahora llevo esta semana que no, he soñado

129
una vez con él simplemente o sea que no es tan repetido como este tiempo
de atrás.

TERAPEUTA: ¿Cómo se siente en relación con eso?

ROSA: Me siento algo más tranquila pero no se me va de la cabeza

ningún día, porque lo tengo ahí, ya le comenté, como si estuviera conmigo.

TERAPEUTA: Ahá, esto puede ser un problema ¿no, Rosa?, que todo
sigue ahí.

ROSA: Sí, pero yo lo recuerdo todos los días porque como pienso
también en lo de mi madre...

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Entonces al pensar en mi madre, mi padre también está presente,

o sea no lo puedo desligar.

TERAPEUTA:Ahá... sin embargo yo tengo la sensación de que hablar

de los problemas con su madre, sobre todo ahora que le causan menos
angustia, le evita enfrentarse a algo que parece más doloroso y difícil para
usted en este momento ¿no?, que es la ausencia de su padre y esos sueños.

ROSA: Sí, bueno, es que yo el tener esos sueños con mi padre...

pensaba, pensaba que él me estaba reclamando alguna cosa.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Entonces yo he hecho una reflexión, he rebobinado... todo desde

que estaba soltera, desde antes de caer mi padre malo, luego su enfermedad,
luego murió, cuando me casé... entonces que me esté reclamando mi padre
algo no me entra en la cabeza, porque yo mi conciencia la tengo muy
tranquila con mi padre, ya se lo he comentado, no di mi vida...

TERAPEUTA: Cuando piensa que su padre le está reclamando algo...

ROSA: Eso de la promesa que a mí me hizo hacerle

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Pero como veo que por más que intento acercarme a mi madre
ella se aleja más, entonces...

130
 TERAPEUTA:A lo que yo me refiero es que, lo hemos visto muchas
veces en estas sesiones, el problema de su madre está íntimamente
relacionado con la relación con su padre.

ROSA: Sí

TERAPEUTA: Y con un tipo de relación que tenía con su padre que

nunca tuvo con su madre y ahora en un momento difícil parece que eso se
reaviva ¿no? La ausencia de su padre se reaviva de alguna manera.

ROSA: Sí, sí.

TERAPEUTA: ¿Lo ve usted as¡?

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: ¿Qué sentimientos le producen estos recuerdos? Porque

resulta curioso que en un momento determinado de su vida en el que parece
que usted necesitaría una ayuda, constantemente se le viene a la cabeza y en
los sueños la imagen de su padre.

ROSA: Sí, es que yo pienso que si fuese todo lo contrario...

TERAPEUTA: ¿Quiere decir que su padre estuviese vivo?

ROSA: Sí. Pues quizá no, no estarían las cosas como están.

TERAPEUTA: ¿Cómo lo imagina si estuviese su padre vivo?

ROSA: Que me ayudaría en todo lo que pudiera (se tensa y le brillan los
ojos, baja la cabeza).

TERAPEUTA:Ahá. Esto le hace sentir mal, ¿verdad, Rosa?

ROSA (tarda en responder y lo hace con la voz entrecortada): Sí,

bastante.

TERAPEUTA: Bastante triste... (hace un silencio respetando el de la

paciente)... Por lo que me cuenta yo tengo la sensación de que su padre era
para usted una figura ideal, alguien que le daba todo cuanto necesitaba.

ROSA: Es que yo cuando, yo desde muy chica no sé si se acordará, lo

he comentado, bueno dejé los estudios porque hemos sido siempre pobres,
hacía falta dinero en casa, mis hermanas salieron antes, por mayores que

131
 son, y yo salí la última pero con doce años a mí mi padre me dijo "si no
quieres estudiar hay que trabajar", trabajar en el campo, estaba desde los
doce años sirviendo y entonces, bueno, cuando empecé a servir estaba en el
pue blo y estaba, bueno, por la noche dormía en casa pero ya al venirme a
Madrid fue distinto, les echaba mucho de menos, sobre todo a mi padre.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Porque yo con mi padre iba al campo, bueno, he jugado en la

infancia con mi padre más que con mi madre, yo recuerdo que la que
siempre me regañaba y me pegaba era mi madre...

TERAPEUTA: ¿Su padre nunca la regañaba?

ROSA: Mi... mi padre me pegó un par de veces pero porque yo le di

motivos.

TERAPEUTA: ¿Y cómo fue eso?

ROSA: Bueno, porque él me prohibió, como niña que era, no es igual

que aquí en la periferia de Madrid, en los pueblos ya se sabe, se casan las
personas y luego hay baile por la tarde y, bueno como cría siempre muy...
muy alegre.

TERAPEUTA: Ahá.

En este punto relata las veces que su padre la castigó y la pegó. Ella le disculpa
comentando que el padre lo hacía por su bien y que luego lo reparaba, al contrario que su
madre a la que siempre vivía como hostil y rechazante y de quien sentía miedo.

TERAPEUTA: Ahá. ¿Usted a su padre le tenía mucho respeto?

ROSA:Yo a mi padre era mirarle y no hacía falta ni una regañina.

TERAPEUTA: ¿Le tenía miedo a su padre?

ROSA: No, no era miedo, era un respeto.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Le tenía miedo a mi madre, porque mi madre yo hacía cualquier

cosa y aparte de castigarme me pegaba, mi padre no.

TERAPEUTA: De lo que me habla Rosa es de sus padres se portaban

132
de forma muy difentente con usted y no puede ver nada bueno en el trato
que le daba su madre de pequeña pero tampoco puede ver nada en su padre
que la disguste...

ROSA: Yo a mi madre no le puedo decir"pues dejo de quererla porque

es mala conmigo".

TERAPEUTA: Pero parece que usted sólo tenga recuerdos negativos en

la infancia hacia su madre y recuerdos positivos hacia su padre.

ROSA: Sí y ahora mismamente pues incluso lo mismo.

TERAPEUTA: Es un poco sorprendente, ¿no?

ROSA:Y ahora mismamente... Por qué sueño con mi padre? Hace 15

años que murió. Bueno al principio fue duro, lo pasé bastante mal hasta que
empecé a mentalizarme me costó bastante tiempo pero bueno, luego poquito
a poco, pues, ya me casé tuve a mi hija, superando algo más... entonces
ahora, desde que estoy con esa depresión, le tengo más presente y es que,
como le he comentado otras veces, incluso tengo la sensación de que cuando
estoy en casa que... que no estoy sola.

TERAPEUTA: Ahá. Como si todavía no hubiese renunciado a su padre.

ROSA: S( estoy sola y muchas veces vuelvo la cabeza como si...

TERAPEUTA: Es que no me extraña que usted no pueda renunciar a...

a una persona que lo da todo, que lo tiene todo, todo lo positivo.

TERAPEUTA: Ahá. Llama muchísimo la atención una cosa, Rosa, que

cuando tratamos de hablar de que la relación con su padre tendría también
momentos negativos se pone a hablar de su madre, ¿se ha dado cuenta?

ROSA: Sí, pero es que mi madre ha sido para mí antes de... de pequeña
lo que le he comentado, que nunca me podía acercar a ella, contarle
cualquier problema.

TERAPEUTA: Ahá.

TERAPEUTA: Ahí está, ¿no? Ahora mismo parece que no puede

recordar nada de su padre que le haya disgustado.

TERAPEUTA: ¿Por qué cree que puede ser ahora, Rosa? ¿Por qué
ahora se le viene todo lo bueno de su padre, cuando a lo mejor en otro

133
 momento se le viene de una manera más realista?

ROSA: Sí, pero es como yo lo pienso, yo tengo mi conciencia muy

tranquila pero es como si él a mí me estuviera reclamando algo.

TERAPEUTA: ¿Qué le reclama?

ROSA: Lo que le he comentado muchas...

TERAPEUTA: ¿Y qué sentimiento le produce que su padre le reclame

algo que usted no puede cumplir?

ROSA: Como yo le hice esa promesa días antes de morir, que yo a mi

madre no la, vamos, no la dejase sola, vamos, en el sentido de que cuando
ella me necesitara estuviera ahí, yo sé que ahora mi madre a mí me necesita
como a mis hermanas porque mi madre son 76 años los que... 77 los que va
a hacer el día 22 de este mes.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Y mi madre está delicada de los huesos, de los riñones y sé que

mi madre sola no puede vivir.

TERAPEUTA: O sea que su padre le hizo hacer una promesa que usted
no puede cumplir.

ROSA: Claro, pero que yo no puedo cumplir no porque yo no pueda

cumplirla con ella sino que ella no se deja...

TERAPEUTA: En cualquier caso es una pequeña faena que le hizo su

padre, ¿no? Arrancarle una promesa que usted no puede cumplir porque su
padre sabría de la relación que usted tenía con su madre ¿no?

ROSA: Claro...

TERAPEUTA: ¿Cómo era esto?

ROSA: Sí, mi madre sabía... mi padre sabía que yo con mi madre, no es

que no me llevara bien, sino que mi madre conmigo, el carácter que ella
tenía lo...

TERAPEUTA: ¿Su padre sabía esto?

La terapeuta intenta balancear la relación de Rosa con su padre. Ella presenta una

134
imagen muy idealizada del padre y contrapuesta a la de la madre. El duelo por el padre
está dificultado, tanto por esta idealización que le impide ver a su padre en su versión
más realista y por la imposibilidad de desvincularse de la tarea que le encomendó antes
de morir, como por haber sido una relación de ternura y cuidados a la que le resultó
difícil renunciar con escasos apoyos y sin una definición de rol segura en la vida.
Consciente de la importancia de que Rosa pueda desvincularse de la promesa y reabrirse
al duelo entorpecido, la terapeuta confronta repetidas veces esta dicotomía de "buenos y
malos" hasta que consigue centrar el discurso de la paciente en los acontecimientos que
rodearon el fallecimiento del padre.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: No lo sé porque es que no lo sé, es que no lo entiendo porque es

que él mismamente fueron cuatro días después cuando murió, él no tenía
fuerza ninguna y yo intenté quitarme y él me cogió con las dos manos y me
dijo: "no tengas miedo que no te voy a hacer nada, solamente quiero que me
prometas que a tu madre no... no la vas a abandonar cuando tengas que
estar con ella o que vas a hacer todo lo posible por... por estar con ella".

TERAPEUTA: ¿Cómo se sintió en ese momento?

ROSA: Muy mal porque incluso estaba mi hermanan con... con mi

madre fuera y cuando salí no pude pronunciar palabra, o sea iba como
ahogada, llorando...

TERAPEUTA: Ahá, ¿por qué se asustó después de que la cogiera?

ROSA: No, porque es que, no es que me asustase, él me dijo "no tengas

miedo que no te voy a hacer nada", es por la fuerza con que él me cogió las
dos manos con las suyas porque él no tenía fuerza ninguna, según se quedó,
entonces ahora...

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: El sueño que yo tengo con él que él me tiende las manos y yo

quiero cogérselas y no puedo.

TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: Yo no sé si es... se puede relacionar cuando él me cogió el día

que me hizo hacer la promesa con el sueño que yo ahora estoy...

TERAPEUTA: Porque parece que siente éste como un momento muy

importante en la relación con su padre.

135
 ROSA: Sí, es que lo que yo le he dicho otras veces que iban mis
hermanas, estaba mi madre pero a la única que le dejaba tocarlo era a mí.

TERAPEUTA:Ahá. Parece que durante este periodo tuvo una relación

bastante estrecha con él.Y sin embargo, cuando le fue a despedir lo que le
dijo no fue algo en relación con usted sino con su madre.

ROSA: Ahá.

TERAPEUTA: ¿Cómo le sentó esto, Rosa?

ROSA: Ahá, no sé cómo explicárselo.Yo a mi madre le dije que no, por

supuesto, que yo no la iba a dejar sola, por supuesto, porque yo en ese
momento estaba con mi madre como más unida porque a mí no me entraba
en la cabeza que mi padre se iba a morir.

TERAPEUTA: Quizá usted esperara algo.

ROSA: Entonces cuando empezó a agonizar, que yo estuve toda la

noche con él, mi madre y mis hermanas se quedaron dormidas, porque ya
los últimos días no se le podía dejar solo, bue no, dejar solo no se le dejó
ningún día pero por la noche, como mi madre incluso ya no dormía con él en
su habitación, pues entonces el ir a avisar al médico de que él estaba peor,
bueno, fue ahí todo en un momento, por la mañana, el no poder verle
después de estar tanto tiempo cuidándole.

TERAPEUTA: Si hubiera podido verle qué le hubiera gustado... oír de él

o decirle.

ROSA: No, él, que se hubiese despedido de mí o yo de él.

TERAPEUTA: Que se hubiese despedido de usted, ¿no?

ROSA: Como hizo con mi hermana.

TERAPEUTA: Ah, ¿de su hermana se despidió ?¿Qué fue lo que le dijo

ella?

ROSA: Sé que de mi hermana se despidió... pero de mí no pudo

porque... (llorando profusamente, apenas puede hablar) cuando llegó el
médico a él le inyectaron la morfina y a mí me tuvieron que inyectar una
droga para tranquilizarme, entonces, yo la promesa que le hice a mi padre
solamente lo sé yo.

136
 TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: (llorando) Mis hermanas ni mi madre lo saben.

TERAPEUTA:Y sin embargo, Rosa, esto me parece que debe ser muy
doloroso para usted, ¿no? Le cuidó durante toda su enfermedad y sin
embargo no tuvo...

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Una palabra de despedida hacia usted sino que lo que

dijo fue "cuida a tu madre". ¿Cómo se siente con eso?

ROSA (sigue llorando): Mal, incluso la noche que estuvo tan mal me
pedía con los ojos que le ayudase por el dolor que tenía, que le pusiera...
porque ya incluso le había subido toda la enfermedad para arriba hasta que
lo ahogó (...) y con los ojos me decía que le diese algo para esos dolores
porque toda la enfermedad yo creo que quejarse como aquella noche no se
había quejado nunca por no hacernos sufrir a mi madre y a mí porque
éramos las que estábamos más tiempo con él. Después de enterrarle iba a su
habitación a por unas toallas y a mí mi madre no me había comentado que
toda su ropa se la habían echado con él.

TERAPEUTA: ¿Se la habían...?

ROSA: Habían echado toda su ropa con mi padre y entonces al abrir el

armario, como se veía más ropa de mi padre más que de mi madre, pues al
entrar en la habitación, al abrir, pues eso, me hundió del todo porque al no
verlo a él y luego no ver lo que él me podía recordar pues pegué un grito y
caí al suelo y ya no, me sacaron de la habitación y luego incluso cuando
volví en mí pues yo no recordaba lo que había pasado, yo sé muchas cosas
de las que me pasaron ese día cuando mi padre murió no porque yo las
recuerde sino porque a mí mi madre y mis hermanas me lo comentaron
porque ya le digo, me pusieron una inyección para, no sé si fueron 48
horas... no sé, sé que estuve mucho tiempo dormida.

TERAPEUTA: Estaba, quizá, está en este momento viviendo lo que

entonces... lo que entonces vivió dormida ahora lo está viviendo despierta.

ROSA: Sí, ahora mismamente cuando lo estoy contando tengo la imagen

de la habitación cuando abrí el armario.

TERAPEUTA: Ahá, ¿está teniendo el mismo dolor que tuvo entonces?

137
 ROSA: Quizás más.

TERAPEUTA: Más aún, ¿por qué más ahora?

ROSA: Porque ahora es cuando estoy viendo a mi padre más, más a

menudo en los sueños, lo tengo más presente porque ya le digo que yo...

TERAPEUTA: Silencio... ¿Qué le haría falta para poder despedir a su

padre? ¿Cómo...? ¿Qué es lo que todavía no ha hecho? Quizá está
esperando que él venga a despedirse, lo que no hizo entonces.

ROSA (llora profusamente):... Sí, incluso cuando... cuando quiero ir al

cementerio pero cuando estoy en la puerta hay algo que... que me impide
entrar y cuando incluso voy y le veo tan sonriente allí no... no me creo que
mi padre esté muerto.

TERAPEUTA: Si pudiera hablar con él ahora, ¿qué le diría?, si pudiera

pasar ahí, al cementerio, ¿qué le diría?

ROSA: No lo sé, que me oriente, que me diga que es lo que tengo que
hacer con mi madre (llora y se muestra ansiosa) porque no sé qué hacer.

TERAPEUTA: No sabe qué hacer ¿en relación con qué, Rosa?

ROSA (apenas puede hablar por el llanto): Con mi madre. Que me quite
este peso de encima.

TERAPEUTA: ¿Que se olvidara de la promesa?

ROSA: No lo sé, que él me dijese algo, para dónde tengo que tirar, qué
tengo que hacer porque no lo sé (Se entrega al llanto).

TERAPEUTA (respeta un largo silencio y se acerca físicamente a ella):

Porque yo me imagino que usted lo que estaría deseando es que su padre no
hubiese pronunciado nunca esas palabras, ¿no?, en relación con su madre.

ROSA: No, porque es que yo no, si yo quiero tener a mi madre, es todo

lo contrario, yo quiero...

TERAPEUTA: Ya, pero quiere usted que le quite ese peso de encima
porque para usted es una carga muy fuerte, porque su padre le pidió algo que
no puede cumplir.

ROSA (más tranquila): Es que yo al prometer a mi padre eso... yo pensé

138
que las cosas iban a ir de otra manera, que mi madre se iba a dejar llevar de
otra manera, no dejarse llevar...

TERAPEUTA: Y aparte todo eso no ha sucedido, esa frase supone una

carga para usted.

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: Es demasiado fuerte, ¿no?

ROSA: Es una cosa que... que la tengo ahí clavada como una espina.

TERAPEUTA: ¿Por qué no podría usted no obedecer a su padre?

ROSA: No lo sé.

TERAPEUTA: ¿Por qué no podría? Decir, no voy a cumplir con esto...

ROSA: Es que yo muchas veces estoy sola en casa y hablo fuerte y lo

digo, que no puedo hacerlo como si él estuviera a mi alrededor porque noto
muchas veces la sensación, serán imaginaciones mías...

TERAPEUTA: Le dice que no puede.

ROSA: Sí, que no...

TERAPEUTA: Es como si no pudiera desobedecerle.

ROSA: No es que no pueda yo, es que ella no se deja, entonces...

TERAPEUTA: ¿Por qué no puede desobedecerle?

ROSA: Muchas veces hablo, muchas veces digo me estoy volviendo

loca, hablo sola, yo le digo muchas veces que si él me está o me oye o algo
que me oriente, que me dé una... para ver.

TERAPEUTA: Pero él no puede hacer eso.

ROSA: Claro.

TERAPEUTA: El no puede hacer eso, es una decisión que tendría que

tomar usted, podría tomar la decisión de desobedecer a su padre. ¿Por qué
no puede?

ROSA: No lo sé.

139
 TERAPEUTA: Ahá.

ROSA: No lo sé porque no puedo desobedecer porque yo incluso con

mis hermanas el otro día hablando con una me dice a ti te tiene que estar
pasando algo, tienes que tener un remordimiento muy grande para que no
hables.

TERAPEUTA:Ahá. ¿Tiene usted remordimientos hacia su padre por

haberle dicho eso? ¿Sentiría culpa si decidiera no cumplir la promesa?

ROSA: No, remordimientos, yo no, no puedo tener remordimientos.

Porque yo siempre con mi padre lo hice lo mejor posible, entonces no tengo
remordimientos pero al mismo tiempo de lo que me siento culpable es de no
poder estar con mi madre como mis hermanas.

TERAPEUTA:Ahá, pero lo que le hizo su padre, Rosa, fue una gran

faena, ¿no?

ROSA: Sí, pero quizá él no, tampoco me hizo prometerle eso pensando
que mi madre iba a reaccionar de manera que...

TERAPEUTA: Independientemente de las intenciones que él tuviera su

padre le hizo algo que a usted le está causando grandes molestias.

ROSA: Molestias no, daño.

TERAPEUTA: Daño.

ROSA: Mucho daño.

TERAPEUTA: Y sin embargo no puede tener sentimientos negativos

hacia él por eso. Se entiende que no se pueda usted despedir de él, todavía le
queda algo que solucionar ahí, ¿no?

ROSA: Sí, no puedo pensar nada negativo sobre mi padre, por más que
lo intento, porque muchas veces mi marido habla conmigo y me dice: "si no
es culpa tuya, tú se lo prometiste a tu padre pero, bueno, no es que tú no
quieras cumplirlo, es que tu madre no se deja...".

TERAPEUTA: Lo que parece es que todo esto está en el centro de su

depresión de ahora y quizá en la depresión que tuvo cuando se murió su
padre, ¿no?

ROSA: Sí.

140
 TERAPEUTA: Luego es algo de lo que tenemos que hablar y ver y
analizar muy detenidamente.

ROSA: Ahá.

TERAPEUTA: Por hoy lo vamos a dejar aquí ha sido una sesión muy
intensa y difícil para usted y ahora se va con las emociones a flor de piel.

ROSA: Bueno.

TERAPEUTA: Pero ya hemos hablado de ello.

ROSA: Quizá no sé si tendría que, lo he pensado, ir sola donde está mi

padre a hablar...

TERAPEUTA: Sí y también lo podemos hacer aquí, que usted pueda

hablar con su padre y decirle cosas que nunca ha dicho. Seguiremos
hablando de ello, tendrá la oportunidad de hablarlo, igual que hablamos de su
madre, ahora tendrá la oportunidad de hablar de eso.

ROSA: Sí.

TERAPEUTA: De acuerdo.

ROSA: Muy bien.

Se despiden hasta la siguiente sesión.

Esta sesión supuso un punto de inflexión muy significativo en el estado de ánimo de

Rosa y en su manera de contemplar la relación con sus padres.Tras esta sesión, tomó
una foto antigua de ellos y les habló directamente a ambos diciéndoles que ella ya no
podía más y que, a partir de ese momento, se sentía liberada de la promesa, que
intentaría cuidar a la madre lo mejor posible pero que era responsabilidad de ella su
reacción. La clínica depresiva desapareció y Rosa comenzó a volver su atención sobre su
vida familiar. Acabó viendo los problemas con otra dimensión y a disfrutar de nuevo de
sus hijos. Fue necesario, antes de la terminación, volver sobre alguna situación conflictiva
con la madre pero, hacia el final, Rosa era capaz de entender que no era su
responsabilidad cómo se sintiera ella, a permitirse esos sentimientos y a reconocer
legítimamente a la madre.

Tres sesiones antes de terminar se acordó espaciar un poco las citas y una fecha
concreta para el final. En la penúltima sesión Rosa comentó, asustada, que se encontraba
de nuevo muy triste y con la sensación de que recaería y, esta vez, no podría salir
adelante. Había tenido un nuevo desencanto con la madre que pudo reconducir

141
adecuadamente pero después sintió de nuevo ansiedad y temor a que se repitiera. La
terapeuta planteó repasar detenidamente la escena conflictiva y destacó las dife rencias
con respecto a las interacciones que mantenía con la madre al principio de las sesiones.
Le comentó su impresión de que dejar las sesiones, que habían supuesto un gran apoyo
para ella, al igual que el que percibía de su padre, podría haberla conectado con
sentimientos de pérdida y que no lo veía como una recaída.

A la siguiente sesión, tres semanas después, Rosa se encontraba de nuevo bien y los
logros persistían. Ambas se pusieron de acuerdo para verse una vez más dentro de tres
meses para valorar si la mejoría se mantenía y para pensar en cómo podía controlar el
tratamiento farmacológico con ayuda de su médico.

A los tres meses seguía bien y los cambios en su actitud hacia la madre se habían
consolidado y Rosa recibió el alta.

Preguntas de autoevaluación

1.Respecto a la terminación en IaTIP:

2.Es verdadero con respecto a la TIP:

142
3.Dentro del trabajo con el foco de duelo en las sesiones intermedias es falso que:

4.En relación con el foco de déficit interpersonal es verdadero que:

5.Cuando hablamos de disputas interpersonales como foco de unaTlP:

143
6.En relación con las técnicas de IaTIP:

7.La asignación del rol de enfermo en la terapia:

144
145
146
147
Klerman, G.L.; Rousanville, B.; Chevron, E.; Neu, C. y Weissman, M. M. (1984).
Interpersonal psychotherapy of depression (IPT). New York: Basic Books.

Es el manual original y fundacional de esta modalidad terapéutica. Hay una

traducción del mismo en español en Schramm, Elisabeth; Klerman, G.L.; Martin
Bohus, D.V. y Calker, S.H. (1998). Psicoterapia Interpersonal. Barcelona:
Masson.

Klerman, G. L. y Weissman, M. M. (1993). New aplications of interpersonal

psychotherapy. Washington: American Psychiatric Press.

Es un libro donde aparecen todos los estudios hechos desde 1984 y todas las
aplicaciones clínicas en las que se está trabajando con la TIP.

Weissman, M.M.; Markowitz, J. C. y Klerman, G. L. (2000). Comprehensive Guide to

Interpersonal Psychotherapy. NewYork: Basic Books.

Es el manual y con las nuevas aplicaciones actualizado. Junto con los estudios
realizados comentados. Una guía de cabecera imprescindible para todo terapeuta
que quiera trabajar en este tipo de terapia.

Stuart, S. y Robertson, M. (2003). Interpersonal psychotherapy. A clinician's guide.

London: Hodder Education.

Un libro muy claro y muy clínico. Se nota que está escrito por clínicos y
dirigido a los mismos. Interesantes casos que ejemplifican el trabajo y los
problemas que nos podemos encontrar. Profundizan algo más en las técnicas que
los manuales, que pasan un poco por encima.

Worden, W (2010). El tratamiento del duelo: Asesoramiento y terapia (2. Ed). Barcelona:
Paidos.

Un maravilla de libro para trabajar con duelos. Aunque el acercamiento de

este autor es cognitivo-conductual mucho de lo que aparece es aplicable a las
estrategias de la TIP en los focos de duelo. Muy claro y práctico.

Fernández Liria, A. y Rodríguez Vega, B. (2002). Habilidades de entrevista para

psicoterapeutas. Bilbao: Desclée de Brouwer.

Una joya que nos muestra las destrezas básicas de entrevista. Los manuales
clásicos de TIP adolecen de claridad y estructura en cuanto a las técnicas, pero en

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 este libro los autores desarrollan con gran minuciosidad y una mirada muy
práctica y clínica las habilidades de entrevista en psicoterapia. Es un complemento
imprescindible perfectamente adaptable al trabajo en terapia interpersonal.

Fernández Liria, A.; Rodríguez Vega, B.; Diéguez Porres, M. (2010). Terapia
interpersonal de la depresión (Capítulo 144). En Vallejo Ruiloba, J.; Leal Cercós, C.
(Eds) Tratado de Psiquiatría. 2.a Ed. Volumen II. (pp. 2371-2389). Barcelona: Ars
Médica.

Un práctico y completo resumen actualizado en español sobre lo que es la

terapia, estudios, bibliografía. Ideal para los lectores que buscan una referencia
rápida sobre esta terapia.

149
150
Con el propósito de poner en práctica unos principios ecológicos, económicos y
prácticos, el listado completo y actualizado de las fuentes bibliográficas empleadas por los
autores en este libro se encuentra disponible en la página web de la editorial:
www.sintesis.com.

Las personas interesadas se lo pueden descargar y utilizar como más les convenga:
conservar, imprimir, utilizar en sus trabajos, etc.

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Índice
Presentación 12
Prólogo 15
Capítulo 1. Aspectos generales 18
1.2. Antecedentes históricos 23
1.3. Base teórica de la terapia interpersonal 24
1.3.1. La corriente interpersonal 25
1.4. Base empírica de la terapia interpersonal 28
1.4.1. Acontecimientos interpersonales relacionados con la
29
depresión
1.4.2 Dificultades interpersonales como consecuencia de la
29
depresión clínica
1.5.I. Breve y de tiempo limitado 31
1.5.2. Manualizada 32
1.5.4. Rol de enfermo 32
1.5.5. Objetivos 34
1.5.6. Estrategia de tratamiento 35
1.5.7. Técnicas basadas en los factores comunes 39
1.5.8. Actitud terapéutica 40
1.6. Diferencias con otros modelos 42
1.6.2. Focalizada 42
1.6.4. Interpersonal, no intrapsfquica 43
1.7. Principales aplicaciones de la terapia interpersonal 44
1.7.1. Depresión mayor y trastorno bipolar 44
1.7.2. Tratamiento de mantenimiento de la depresión 46
1.7.3. Distimia 46
1.7.4. Depresión en adolescentes 48
1.7.5. Depresión en ancianos 50
1.7.6. Terapia de pareja 51

152
1.7.7. Aconsejamiento interpersonal en atención primaria 52
1.7.8. Embarazo y postparto 53
1.7.9. Trastornos de la conducta alimentaria 54
1.7.10. Trastornos de ansiedad y trastorno por estrés traumático 55
1.7.11. Trastornos somatoformes 55
1.7.13. Otros encuadres 56
Caso clínico 57
Preguntas de autoevaluación 58
Capítulo 2. Protocolo de aplicación 60
2.2. Sesiones iniciales 63
2.1.1. Ocuparse de la depresión 65
2.1.2. Relacionar la depresión con el contexto interpersonal 68
2.1.3. El comienzo de las sesiones intermedias 75
2.2. Sesiones intermedias 77
2.2.2. Disputas interpersonales 87
2.2.3. Transiciones de rol 92
2.2.4. Déficits interpersonales 97
2.3. Sesiones finales. La terminación del tratamiento 101
2.4. Técnicas 104
2.4.I. Habilidades de entrevista 104
2.4.2. Características de la entrevista en terapia interpersonal 108
2.4.3. Técnicas de la terapia interpersonal 109
2.4.4. Contextos terapéuticos 112
2.5. Dificultades frecuentes en el curso de la terapia 115

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