GOBIERNO AUTÓNOMO MUNICIPAL DE EL ALTO

FORMULARIO DE REGISTRO

PARA LA ENTREGA DE LA “CANASTA Número de registro GAMEA

MUNICIPAL SOLIDARIA DE ALIMENTOS”
GESTIÓN: LIC. SOLEDAD CHAPETON TANCARA
(El presente formulario puede llenarse a pulso y debe tener la firma o huella del beneficiario y adjuntar fotocopia de Cédula
de Identidad)

Datos Personales:

1.- Nombre completo del o la responsable de la familia:…………………………………………………….

2.- Número de hijos bajo su responsabilidad:…………………Mujeres………..………. Varones…………
Detalle de los miembros de la familia:

N° NOMBRE Y APELLIDO PARENTESCO CARNET DE IDENTIDAD EDAD

1
2
3
4
5

3.- Nombre de Zona/Urbanización o Barrio:……………………………………………………………………

4.- Calle y Número de la vivienda:…….…………………………………………………………………….….
5.- Distrito: …………………..…
6.- Casa Propia…………..….. Anticrético……………….. Alquiler……………………
7.- A que sector pertenece:

CODIGO SECTOR MARQUE AQUÍ

1 TRANSPORTISTA
2 ARTESANO
3 COMERCIANTE MINORISTA
4 CUENTA PROPIA
5 PROFESIÓN LIBRE
6 OTRO ESPECIFIQUE:

8.- DECLARACIÓN JURADA VOLUNTARIA

Yo…………………………………………………………………………………………………… con C.I. No………………….. Realizo la

presente Declaración Jurada de forma voluntaria. En consecuencia, declaro que mi persona, asi como ningún miembro de mi familia
trabaja en institución pública y privada, en el lugar donde resido se puede evidenciar mi condición que es de necesidad y que no cuento
con ningún ingreso seguro (trabajo en entidad pública del estado o privado con sueldo fijo) y en la validación de las autoridades sociales
demuestro la situación de mi familia como sector vulnerable por condición de pobreza y/o salud.

En caso de comprobarse falsa, la presente declaración, seré pasible de las acciones legales que correspondan a efectos de determinar
mi responsabilidad administrativa, civil y/o penal, así como proceder al resarcimiento del daño económico.

El Alto, abril de 2020

NOMBRE Y FIRMA BENEFICIARIO

NOMBRE, FIRMA Y SELLO AUTORIDAD SOCIAL FIRMA Y SELLO PRESIDENTE DE ZONA/ MIEMBRO
(OPCIONAL HUELLA DIGITAL)
SOLICITANTE DE DIRECTIVA/ AUTORIDAD ORIGINARIA

9.- Constancia de Entrega de la Canasta Municipal Solidaria (debe ser firmado a la hora de la entrega)
La Canasta Municipal Solidaria no tiene costo alguno para el beneficiario, ni está sujeto a condicionamiento por parte de
Representantes Sociales, cualquier cobro irregular, denunciar al número de cel.: 69960062.

10.- Este Formulario servirá de descargo, por lo que se incluye el detalle de los insumos que se entregara: (1 arroba de Arroz,
1 arroba de Harina, 1 arroba de Azúcar, 5 litros de Aceite, 5 kilos de Fideo)

NOMBRE, FIRMA Y SELLO AUTORIDAD SOCIAL FIRMA Y SELLO PRESIDENTE DE ZONA/ MIEMBRO
NOMBRE Y FIRMA BENEFICIARIO
SOLICITANTE DE DIRECTIVA/ AUTORIDAD ORIGINARIA
(OPCIONAL HUELLA DIGITAL)

Firmas Comisión Social Lucha Contra el Coronavirus