FRENTE DE OBRA

NOMBRES / APELLIDOS
Diligencie de acuerdo a CONVENCIONES:
NOMBRES/APELLIDOS DEL TRABAJADOR

S: Si
N: No
CARGO

N.A.: No Aplica
Capucha (Tipo monja): En buen estado, sin roturas.

Overol: En buen estado, sin roturas.

Chaleco Tipo Periodista: En buen estado, sin roturas.

Chaleco Reflectivo (Peto): Sin roturas, sin desgaste en bandas reflectivas.

Cascos de seguridad: Libres de grietas, sin deformaciones, araña en buen

estado, limpio.

Careta de protección facial: Vidrios limpios y en buen estado, portavidrios

CARGO
funcionando adecuadamente, tafilete en buen estado.

Delantal: En buen estado, sin roturas.

NOTA: Dejar la Observación/Acción correctiva correspondiente.

Gafas de seguridad: Sin ralladuras, protección lateral, patas en buen
estado, sin deformaciones.

Mascarillas: Limpias, libres de orificios, tiras de caucho en buen estado.

DATOS DEL RESPONSABLE DE LA INSPECCIÓN

Protector respiratorio contra gases ácidos y vapores: Piezas en buen
estado, correas con buen ajuste, sin deformaciones.
INSPECCIÓN GENERAL DE DOTACIÓN Y EPP

Protector auditivo tipo copa: En óptimo estado, sin fisuras.

FECHA INSPECCIÓN

DOTACIÓN, EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL UTILIZADOS

Protectores auditivos de insercción: Limpios, sin grietas.

Guantes: Libres de rotura, limpios.

Polainas: Sin roturas, correas en buen estado.

FIRMA

Calzado de seguridad: Suela sin desgaste excesivo ni perforaciones, sin

rotura, punteras en buen estado.

Botas de caucho media caña: Suela sin desgaste excesivo ni perforaciones,

sin rotura, punteras en buen estado.

Protección contra caídas de altura: Coceduras buen estado, sin tordeduras,

sin perforaciones.
FECHA
CÓDIGO
VERSIÓN
01

CORRECTIVAS
8/9/2019

OBSERVACIONES / ACCIONES
FOR 35-CMV018