Descripción del caso clínico

Paciente con iniciales AMH, sexo femenino de 50 años acude a esta unidad por presentar
elevación de la temperatura, acompañado de vómito en 4 ocasiones, dice sentirse débil y con
sensación de nauseas. Consciente, orientada, cooperadora, afebril con deshidratación de
mucosa oral con ligera palidez de piel y tegumentos. Tórax normolíneo sin compromiso
cardiorrespiratorio, abdomen blando depresible con dolor en el epigastrio, deshidratación
moderada. Llenado capilar 2s Signos vitales; T38º R 21x’ TA 130/70mmHg FC 80x’ 99%SpO2
Talla 155cm Peso 60kg IMC 22.9kg/m3

Plan:
Tomar muestras sanguíneas; electrolitos séricos, BHC y QSC.
Canalizar con solución Hartman 350cc para 2 horas.
Metoclopramida solución inyectable intravenosa dosis única
Omeprazol solución inyectable intravenosa dosis única
Paracetamol 500 mg oral c/6 horas para 3 días
Cita abierta a urgencias.
Paciente con mejoría clínica con buena hidratación de la mucosa oral tolerando la vía oral.
BHC, electrolitos séricos y QSC dentro de parámetros normales, por tal motivo se da de alta el
servicio de urgencias.

A continuación, conteste las siguientes preguntas:

¿De acuerdo a los datos previos descritos que patrones funcionales alterados identificó y cuáles
son los signos y síntomas, descríbalas en el cuadro inferior?
Patrones funcionales
I. Percepción/manejo de la salud: No realiza VII.- Autopercepción/autoconcepto: Satisfecha con
actividades perjudiciales para su salud. Tiene su imagen física.
acciones preventivas para el cuidado de salud,
como vacunación, y visita al ginecólogo 1 vez al
año.
II.Nutricional/metabólico: VIII. Rol/relaciones: Recibe apoyo emocional por
Lleva una dieta no balanceada. parte de amigos y familia, con los cuales tiene una
Consumo de poca cantidad de agua. buena relación.
III. Eliminación: Sin problemas para orinar ni IX. Sexualidad: Satisfecha con su vida sexual.
evacuar.

IV. Actividad/ejercicio: Camina 30 minutos X. Adaptación/tolerancia al estrés: Comenta que si

cada 3 días. está estresada sale a caminar al parque o visita a
sus amigos.
V. Reposo/sueño: Duerme de 7 a 8 horas XI. Valores/creencias: de religión católica.
diarias, sin periodos de descanso durante el
día.
VI. Cognitivo/perceptivo: Toma de
decisiones independientemente.
Enumeré en orden de prioridad los diagnósticos enfermeros (NANDA), relación y manifestación si
son reales y si no solamente la relación

Diagnóstico enfermero Relacionado Manifestado

1.- 00005. Riesgo de Deshidratación

desequilibrio de la
temperatura corporal.

2.- 00027. Déficit del Pérdida activa del volumen de Aumento de la temperatura
volumen de líquidos líquidos corporal, debilidad.

Enumeré en orden de prioridad los objetivos de resultados (NOC).

Objetivo de resultado (NOC) Indicadores

1.- (I) Regulación metabólica 080001. Temperatura cutánea aumentada

2.- Líquidos y electrolitos
080014. Deshidratación
080006. Somnolencia
060227 aumento de la temperatura corporal
060215 ingesta de líquidos
060202 membranas mucosas húmedas
 Datos
significativos Identificación del Análisis deductivo
Factores relacionados Características
agrupados Datos subjetivos diagnóstico (Dominios y clases
o de riesgo definitorias
(evidencia) De enfermería involucrados)
Datos objetivos/
T38º Dominio 11.
00005. Riesgo de
Seguridad/protección
Débil desequilibrio de la Deshidratación
Clase 6.
temperatura corporal.
Termorregulación
T 38º Aumento de la
Presencia de temperatura
Dominio2.
vómitos con 00027Déficit de Perdida activa del corporal,
Nutrición
nauseas volumen de líquidos volumen de líquidos membranas
Clase 5. Hidratación
frecuentes mucosas secas.

RAZONAMIENTO DIAGNOSTICO

PACIENTE(INICIALES): AMH EDAD: 50 SEXO: FEM SERVICIO: C/EXT.

DIAGNÓSTICO NANDA: 00005 RIESGO DE DESEQUILIBRIO DE LA TEMPERTURA CORPORAL R/C DESHIDRATACIÓN.

DOMINIO: 11. SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE: 6. TERMORREGULACIÓN
ESTADO: RIESGO
CRITERIOS DE RESULTADOS (NOC) INTERVENCIONES/ACTIVIDADES (NIC)
DOMINIO: II. SALUD FISIOLÓGICA CAMPO: 2. Fisiológico complejo
CLASE: (I) REGULACIÓN METABÓLICA CLASE: M- TERMORREGULACIÓN
RESULTADO: TERMORREGULACIÓN
GRAVE SUSTANCIAL MODERADO LEVE NINGUNO NA
INDICADORES 1 2 3 4 5 N/A INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
3900.REGULACIÓN DE LA TEMPERATURA

 080001. Temperatura cutánea aumentada 3 ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

 080006. Somnolencia 4  Comprobar la temperatura al menos cada 2
  080014. Deshidratación 3 horas, según corresponda.
 Observar el color y la temperatura de la piel.
 Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos
adecuada.
 Enseñar al paciente a evitar el agotamiento por
el calor y los golpes de calor.
 Explicar los indicios de agotamiento por calor y
el tratamiento de urgencia adecuado, si es el
caso.

FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA: El agua es necesaria para vivir. La muerte puede ser consecuencia de un exceso o una falta de agua. La deshidratación es una
disminución de la cantidad de agua en los tejidos corporales. La pérdida de líquidos supera a la ingesta. Las causas frecuentes son una escasa ingesta de líquidos, vómitos,
diarrea, hemorragias, sudoración excesiva y aumento de la producción de orina. Un adulto necesita 1.500 ml de agua cada día para sobrevivir. Se necesitan
aproximadamente 2.000 a 2.500 mi para un equilibrio de líquidos normal. Los requerimientos de agua aumentan con el tiempo caluroso, el ejercicio,
la fiebre, la enfermedad y el exceso de pérdidas de líquidos. 2012 Elsevier España, S.L. Travessera de Grácia, 17-21 08021 Barcelona (España)
EVALUACIÓN De un puntaje diana: Mantener a 10, elevar a 14. La paciente mejoró a las horas de iniciar los cuidados. Y se sintió en bienestar pasadas
las 24 horas.