La prevención y el tratamiento de la sífilis congénita: una visión general y

recomendaciones
Haroon Saloojee, 1 Sithembiso Velaphi, 1 Yasmin Goga, 2 Nike Afadapa, 2 Richard Steen, 3 y Ornella Lincetto 4 4

Resumen La aparición continua de sífilis congénita es una acusación de los servicios inadecuados de atención prenatal y la mala calidad de los
programas para controlar las infecciones de transmisión sexual. Más de 1 millón de bebés nacen con sífilis congénita cada año. A pesar de las políticas
nacionales sobre pruebas prenatales y el uso generalizado de servicios prenatales, la detección de sífilis todavía se implementa esporádicamente en
muchos países, dejando la enfermedad sin detectar y sin tratamiento entre muchas mujeres embarazadas. La débil organización de los servicios y los
costos de detección son los principales obstáculos que enfrentan los programas. La descentralización de los programas de detección de sífilis prenatal,
las pruebas in situ y el tratamiento inmediato pueden reducir la cantidad de casos de sífilis congénita.

por ejemplo, inmunización contra el sarampión. El diagnóstico de sífilis congénita es problemático, ya que más de la mitad de todos los lactantes son asintomáticos, y los signos
en lactantes sintomáticos pueden ser sutiles y no específicos. Las pruebas de diagnóstico más recientes, como los inmunoensayos enzimáticos, la reacción en cadena de la
polimerasa y la inmunotransferencia, han hecho que el diagnóstico sea más sensible y específico, pero en gran medida no están disponibles en los entornos donde más se
necesitan. Las pautas desarrolladas para entornos con mejores recursos son conservadoras y se equivocan del lado del sobretratamiento. Son difíciles de implementar o
inadecuados para entornos con pocos recursos debido a la falta de capacidad de investigación y la presión sobre las instalaciones de salud para dar de alta a los bebés
prematuramente. Este documento ofrece recomendaciones para el tratamiento de bebés,

Palabras clave Sífilis, congénita / diagnóstico / terapia; Serodiagnóstico de sífilis; Diagnóstico prenatal; Atención prenatal / utilización; Costo de la enfermedad; Factores de
riesgo; Revisar literatura ( fuente: MeSH, NLM).

Mots clés Sífilis congénitale / diagnóstico / terapéutica; Sífilis sero-diagnóstica; Diagnósticos prenatales; Soins prénatals / utilización; Coût maladie; Facteur risque; Revue de
la littérature ( fuente: MeSH, INSERM).

Palabras clave Sí fi les congénita / diagnóstico / terapia; Serodiagnóstico de la sí fi lis; Diagnóstico prenatal; Atención prenatal / utilización; Costo de la enfermedad;
Factores de riesgo; Literatura de revision ( fuente: DeCS, BIREME).

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2004; 82: 424-430.

Ver página 428 le currículum en francés. En la página 428 fi gura un resumen en español.

Introducción También se realizaron búsquedas en publicaciones de la OMS y los Centros para el

La sífilis congénita ya debería ser una curiosidad médica. Su ocurrencia continua es
un símbolo del fracaso de los sistemas básicos de atención prenatal y control de
infecciones de transmisión sexual (ITS). La detección prenatal de sífilis es rentable
(es decir, los consumidores de atención médica a menudo ven la ventaja de financiar
la intervención) y rentable en países desarrollados y en desarrollo ( 1) La penicilina es
barata, fácilmente disponible y efectiva contra Treponema pallidum. Sin embargo, la
sífilis congénita sigue siendo una causa importante de discapacidad neurológica, del
desarrollo y musculoesquelética, y la muerte en bebés en entornos de escasos
recursos.
Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, y en listas de
referencias de artículos de revisión y capítulos de libros. Las palabras clave utilizadas
fueron sífilis congénita, epidemiología, prevención y terapia. No se establecieron límites
para los criterios de búsqueda, aunque los artículos publicados entre 1998 y 2003 se han
incluido preferentemente. Los criterios de selección incluyeron la relevancia del estudio o
artículo para los profesionales de la salud que atienden a mujeres embarazadas,
lactantes y niños en países en desarrollo. También confiamos en nuestro propio
conocimiento de los problemas actuales en el campo, haciendo referencia a artículos
que, en nuestra opinión, representan contribuciones importantes. Excluimos artículos
que no fueron publicados en inglés.

Estrategia de búsqueda y criterios de selección Incidencia y carga de la enfermedad.

Se realizaron búsquedas en Medline para estudios sobre epidemiología, aspectos La OMS estima que cada año la sífilis materna es responsable de 460 000 abortos
clínicos, prevención y tratamiento de la sífilis congénita. o muertes fetales, 270 000 casos de congénitos.

1 Neonatólogo, Departamento de Pediatría y Salud Infantil, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica.

2 Pediatra, Departamento de Pediatría y Salud Infantil, Universidad de Witwatersrand, Johannesburgo, Sudáfrica.
3 Asesor de infecciones de transmisión sexual, Departamento de Investigación y Salud Reproductiva, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

44 Neonatólogo, Departamento de Investigación y Salud Reproductiva, Organización Mundial de la Salud, Avenue Appia, 1211 Ginebra 27, Suiza. La correspondencia debe enviarse a este autor (correo electrónico:

lincettoo@who.int ). Número de referencia. 03-008094

( Envío: 23 de septiembre de 2003 - Versión revisada final recibida: 31 de marzo de 2004 - Aceptada: 1 de abril de 2004)

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Haroon Saloojee y col.
sífilis y el nacimiento de 270 000 bebés prematuros o con bajo peso al nacer ( 2) Este
número supera fácilmente el de otras infecciones neonatales, como el virus de la
inmunodeficiencia humana (VIH) y el tétanos, que han sido objeto de atención
mundial. Las tasas de sífilis congénita son muy similares a las tasas de sífilis en
mujeres en edad fértil, ya que el bebé adquiere la bacteria de una madre infectada. La
seroprevalencia durante el embarazo es generalmente baja en los países
desarrollados: varía de 0.02% en Europa a 4.5% en partes de los Estados Unidos ( 3) Sin
embargo, pocas de estas infecciones provocan sífilis congénita debido al acceso a
una atención prenatal adecuada. Por ejemplo, 13.4 casos de sífilis congénita por cada
100 000 nacidos vivos se notificaron en los Estados Unidos en 2000 ( 3, 4), y nueve
casos de presunta sífilis congénita ocurrieron en el Reino Unido entre 1994 y 1997 ( 5) Enenfermedad de duración desconocida, títulos de prueba de plasma no treponémicos más
altos (títulos de prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas
contraste, ha habido un aumento dramático en la incidencia de sífilis congénita en
(VDRL) de • 1:16) en el tratamiento o en el parto, intervalos más cortos entre el
áreas rurales de Europa del Este y Asia Central ( 6) Las altas tasas de seropositividad
tratamiento y el parto (<4 semanas), o sífilis no tratada ( 11, 21, 22)
a la sífilis (3-18%) se han informado de manera constante en las clínicas prenatales
en África ( 3) donde la sífilis congénita puede representar aproximadamente el 1% de
los ingresos a las salas de pediatría ( 7, 8)
Hay datos limitados sobre las consecuencias fetales y neonatales de la sífilis
no tratada. Los resultados adversos del embarazo son 12 veces más probables en
mujeres con sífilis que en mujeres seronegativas ( 9) Incluso después del tratamiento,
las mujeres que tienen sífilis durante el embarazo aún tienen un riesgo 2.5 veces
mayor de resultados adversos que las mujeres no infectadas ( 10) Durante la década de
1990 en la Federación de Rusia, 544 de 850 (64%) mujeres embarazadas con sífilis
dieron a luz a un bebé con sífilis congénita confirmada o probable. Entre el 40% de las
mujeres que no recibieron atención prenatal, el 86% dio a luz a un bebé con sífilis
congénita. Alrededor del 26% de los embarazos terminaron en muerte fetal o neonatal;
esta proporción incluye muertes fetales tardías (7%), muertes fetales (16%) y muertes
neonatales (3%) ( 11) En Etiopía, se estimó que el 5% de todos los fetos cada año se
perdieron por el aborto inducido por sífilis ( 12) mientras que en Zambia el 24% de las
muertes fetales y el 30% de la mortalidad perinatal se atribuyeron a la sífilis congénita ( 13) influenciado por varios factores, incluido el alto costo percibido de los servicios
Además, 1–3% de los bebés menores de 6 meses eran seroreactivos o tenían
signos de sífilis congénita ( 14) Se ha informado una tasa de letalidad por sífilis
congénita del 6,4% (muertes fetales y muertes / todos los casos) en los Estados
Unidos ( 15). Las tasas de mortalidad notificadas para la sífilis congénita sintomática
en África varían entre el 15% en Mozambique ( 7) al 38% en Sudáfrica ( dieciséis).
Los datos sobre el impacto de la sífilis congénita en los sistemas de salud se
originan en entornos con mejores recursos, basados ​principalmente en países
desarrollados. En estos entornos, los recién nacidos con sífilis congénita tienen más
probabilidades de ingresar en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y
permanecer más tiempo en el hospital ( 17) El costo de la hospitalización para bebés
con sífilis congénita es más de tres veces mayor que el cuidado de un bebé sin la
enfermedad ( 18) En un hospital de Sudáfrica, el 57% de los lactantes sintomáticos con
sífilis congénita requirieron ingreso a la UCIN, y el 52% de estos lactantes murieron.
Sin embargo, su estadía promedio de 8.3 días en la UCIN no fue diferente de la de los
bebés sin sífilis. En promedio, casi una cama de UCIN (en una unidad de 12 camas
con 600 admisiones anuales) siempre estaba ocupada por un bebé con sífilis ( dieciséis).
¿Por qué la sífilis congénita sigue siendo un problema?
El principal factor responsable de la alta incidencia continua de sífilis congénita a
nivel mundial es la falta de atención prenatal adecuada ( 19) En diferentes entornos,
la sífilis en el embarazo ha sido
Boletín de la Organización Mundial de la Salud El | Junio ​de 2004, 82 (6)
Sífilis materna y congénita.
Sífilis congénita: recomendaciones para la prevención.
asociado con la pobreza, la infección por VIH, el abuso de sustancias y la subutilización
del sistema de salud. Los factores de riesgo individuales para la sífilis descritos en
diferentes poblaciones incluyen la edad (la edad más joven se asocia con la incidencia,
la edad más avanzada se asocia con la prevalencia), antecedentes de muerte fetal,
analfabetos o mujeres, tener múltiples parejas sexuales casuales, tener un alto riesgo
autopercibido de adquirir una ITS y ser VIH positivo ( 10, 20)
La sífilis congénita es más probable que ocurra donde las madres tienen una
atención prenatal deficiente, es decir, cuando tienen visitas prenatales tardías, escasas o
nulas. También es más probable que ocurra cuando la madre tiene sífilis primaria o una
No todos los países ofrecen pruebas de detección de sífilis como parte rutinaria
de los servicios prenatales. Una revisión de 22 países subsaharianos citó los principales
obstáculos para la detección como problemas con la organización de servicios y costos ( 23)
Incluso cuando el cribado fue parte de la política nacional (en tres cuartos de los 22
países) y donde la atención prenatal fue ampliamente utilizada, el cribado de sífilis se
implementó solo esporádicamente. Además, los informes del África subsahariana indican
que menos de 1 de cada 10 mujeres potencialmente infectadas reciben un tratamiento
adecuado ( 23, 24)
¿Por qué las mujeres podrían elegir ignorar los servicios prenatales cuando
están disponibles? En un estudio de Uganda donde las mujeres asistieron a servicios
prenatales de manera irregular, pocas mujeres entendieron el propósito de la atención
prenatal. La paridad influyó significativamente en la asistencia (las mujeres que habían
estado embarazadas más de una vez tenían más probabilidades de asistir que las
mujeres que estaban embarazadas por primera vez), pero el nivel de educación, religión
y estado civil no. Además, el 55% de las mujeres entregadas fuera del sistema de salud
a pesar de asistir a clínicas prenatales ( 25) El comportamiento de búsqueda de salud está
prenatales y la insuficiencia de los servicios prestados (como la falta de personal en las
clínicas y el suministro irregular de medicamentos). La falta de seguro médico se ha
citado como una barrera importante para la atención médica durante el embarazo,
incluso en países desarrollados ( 26) Además, las comunidades pueden no percibir la
sífilis congénita como un problema debido a su falta de visibilidad debido a la gran
cantidad de muertes fetales.
Entre los problemas en los sistemas de salud se destacan la recepción tardía de
los resultados de las pruebas serológicas, el incumplimiento por parte de los
proveedores de las rutinas recomendadas, el diagnóstico tardío y el monitoreo ineficaz
de la curación ( 27) En la práctica, los kits de prueba con frecuencia no están disponibles
en entornos con pocos recursos. Cuando las pruebas están disponibles, a menudo hay
problemas porque las pruebas se procesan en laboratorios centralizados, por lo que las
muestras pueden perderse en tránsito y puede haber retrasos de hasta 4 semanas en el
tiempo de respuesta (a menudo debido a un transporte poco confiable) ( 9)
En los países desarrollados y en desarrollo, los clientes a menudo no regresan a
los centros de salud para obtener resultados. El tratamiento temprano de la sífilis
(durante el primer trimestre) es importante. Sin embargo, en las zonas rurales de
Zimbabwe, solo el 22% de las mujeres asistieron en el primer trimestre y el 24% de todas
las mujeres embarazadas no pudieron pagar la atención ( 28) En otro sitio, debido a que
las mujeres se presentaron tarde en su embarazo para su primera visita prenatal, el 15%
de ellas no habrían podido completar su tratamiento antes del parto si hubieran dado
positivo ( 9) En el mismo centro, los proveedores de salud brindaron información y
asesoramiento mínimos sobre la sífilis y no hicieron hincapié en la importancia del
tratamiento para los clientes que dieron positivo y sus parejas. No hubo estrategia para
rastrear
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 Sífilis materna y congénita.
Sífilis congénita: recomendaciones para la prevención.
o clientes con sífilis que no habían sido tratados o sus parejas. Los proveedores
no tenían claro si las parejas deberían hacerse la prueba antes del tratamiento ( 9)
Los costos por sí solos no deberían ser un impedimento para implementar un
programa de detección o para proporcionar un tratamiento adecuado. El costo de una
prueba individual de reaginación plasmática rápida (RPR) es de aproximadamente US $
0,20, mientras que el tratamiento de personas positivas para RPR con penicilina G de
benzatina cuesta alrededor de US $ 1,00 por dosis ( 2) En países con una prevalencia del
1%, el costo estimado de un programa de detección y tratamiento es de US $ 0,42 por
mujer por embarazo y de US $ 70,00 por cada muerte asociada a la sífilis o resultado
adverso del embarazo que se evite. En países con una prevalencia del 15%, los costos
correspondientes son de US $ 0,70 y US $ 9,28, respectivamente ( 2) Estos costos se
comparan favorablemente con otras intervenciones de alta prioridad, incluidos los
programas de inmunización. Por ejemplo, el costo estimado por muerte por sarampión
evitada en Gambia es de US $ 41.00 ( 23)
El diagnóstico de sífilis congénita.
La infección transplacentaria puede ocurrir en cualquier etapa del embarazo ( 29)
La etapa de la sífilis materna, la gestación del feto, la adecuación del tratamiento
materno y la respuesta inmunológica del feto causan las variadas manifestaciones
de sífilis congénita. El diagnóstico de sífilis congénita se basa tanto en una
evaluación clínica como en investigaciones de laboratorio. El diagnóstico es
complicado porque más de la mitad de todos los bebés son asintomáticos al
nacer, y los signos en bebés sintomáticos pueden ser sutiles y no específicos ( 3)
Los hallazgos más característicos de la sífilis congénita temprana (en lactantes
menores de 2 años) son la prematuridad y el bajo peso al nacer (10–40% de los
lactantes), hepatomegalia con o sin esplenomegalia (33–100%), una erupción cutánea
con ampollas (40% ) ( 30) y cambios óseos observados en la radiografía (75–100%) ( 31, 32)
Otros signos iniciales son seudoparálisis (12% de los recién nacidos; 36% de los recién
nacidos), dificultad respiratoria (34% de los recién nacidos; 57% de los recién nacidos),
sangrado (10%) y fiebre (16%) ( 7) Ninguno de estos signos es patognomónico de la sífilis
y se observa en otras infecciones congénitas. Si bien estos signos e investigaciones
identificarán a la mayoría de los bebés infectados, no se han establecido sus
sensibilidades individuales, especificidades y valores predictivos positivos.
En todos los entornos, la sospecha con frecuencia se origina primero en un
resultado positivo de serología materna, particularmente cuando esto no ha sido seguido
por un tratamiento adecuado durante el embarazo ( 4) Las principales dificultades en
entornos con pocos recursos son:
• identificar los números potencialmente altos de bebés que tienen sífilis congénita
como resultado de que la enfermedad de su madre permanezca sin ser detectada
durante el embarazo;
• confirmando la sospecha clínica sin el beneficio de pruebas de laboratorio
sofisticadas.
En Mozambique, el estado de sífilis materna fue motivo de sospecha en solo el 4,1% de
los recién nacidos, mientras que en solo la mitad (51%) de los casos hubo un cuadro
clínico sugestivo (tres o más signos clínicos) ( 7)
El diagnóstico definitivo se establece mediante la identificación de organismos
en el fluido o tejido corporal mediante microscopía de campo oscuro,
inmunofluorescencia o examen histológico ( 4) Debido a que los anticuerpos maternos de
inmunoglobulina (Ig) M no atraviesan la placenta, la detección de IgM en el lactante
indica infección activa. La medición de la IgM fetal mediante la prueba de absorción de
anticuerpos treponémicos fluorescentes (FTA-ABS) se usa ampliamente en los países
desarrollados. En un estudio, esta prueba tuvo una sensibilidad del 88% en niños con
características clínicas de la enfermedad ( 33) Sin embargo, hay un
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Haroon Saloojee y col.
alta tasa de falsos positivos, y un paciente continuará teniendo un resultado positivo
incluso después de un tratamiento exitoso. Las pruebas de diagnóstico más recientes
incluyen inmunoensayo enzimático, reacción en cadena de la polimerasa (PCR) e
inmunotransferencia ( 3)
En entornos con pocos recursos, la confirmación de una sospecha clínica de
sífilis congénita está restringida, en el mejor de los casos, al uso de las pruebas
serológicas VDRL o RPR. Estas pruebas detectan la presencia de anticuerpos IgG, pero
se pueden transferir de forma transplacentaria de la madre al feto, lo que dificulta la
interpretación de un resultado positivo ( 34) Por lo tanto, es necesario comparar los títulos
del bebé con los títulos serológicos maternos utilizando la misma prueba. Si bien un título
que es cuatro veces más alto en el bebé se acepta como significativo, cualquier aumento
en el título debe levantar sospechas ( 35) En entornos donde las pruebas durante el
embarazo son poco frecuentes, evaluar a las mujeres durante el parto identificaría los
casos maternos no detectados en el embarazo y mejoraría la identificación de la sífilis
congénita.
En los lactantes asintomáticos, la necesidad de pruebas como una punción
lumbar o una radiografía ósea a menudo se justifica por la afirmación de que el 60% de
estos lactantes pueden estar infectados ( 36) Se ha demostrado que la punción lumbar
tiene una baja sensibilidad en lactantes asintomáticos ( 33, 37, 38) Los cambios
radiológicos se encuentran en aproximadamente el 20% de los lactantes asintomáticos y
no discriminan entre infección pasada (intrauterina) e infección actual ( 32, 39) El valor de
estas dos investigaciones en lactantes asintomáticos, particularmente en entornos con
pocos recursos, es cuestionable.
El papel de una punción lumbar en bebés sintomáticos también es discutible. La
mayoría de los lactantes (> 95%) con T. pallidum La infección del sistema nervioso central
puede identificarse mediante un examen físico, pruebas de laboratorio convencionales y
estudios radiográficos ( 40) Sin embargo, la identificación de todos estos bebés requiere el
uso de pruebas adicionales, que incluyen inmunotransferencia de IgM y PCR ( 41) Además,
en entornos con menos recursos, la interpretación de los resultados del líquido
cefalorraquídeo puede ser difícil porque los límites superiores de la concentración de
proteína del líquido cefalorraquídeo y los recuentos de glóbulos blancos no se han
establecido en lactantes sin sífilis sin síntomas, y las pruebas serológicas sofisticadas de
líquido cefalorraquídeo generalmente no están disponibles.
Manejo de la sífilis congénita
Cuando existe capacidad de diagnóstico, las pautas recomiendan que las decisiones de
tratamiento se basen en ( 4, 42):
• identificando sífilis en la madre;
• confirmar la idoneidad del tratamiento materno;
• identificación de evidencia clínica, de laboratorio o radiográfica de sífilis en el
lactante;
• Comparación de los títulos serológicos no treponémicos maternos (en el momento
del parto) con los títulos no treponémicos del lactante.
Estas pautas tienen la intención de ser altamente sensibles y conservadoras y de errar
en el lado del sobretratamiento para que todos los bebés potencialmente infectados sean
tratados. Sin embargo, pueden ser difíciles de aplicar, o inapropiados, en la mayoría de
los entornos con pocos recursos.
La OMS recomienda que el tratamiento de la sífilis congénita en los países
en desarrollo se base en ( 43):
1) identificar la sífilis materna (usando la prueba RPR) durante el embarazo y /
o durante el parto y
2) identificar si el bebé es clínicamente sintomático.
Los recién nacidos asintomáticos nacidos de mujeres con RPR positivo deben recibir
50 000 unidades / kg de benzatina penicilina G en una sola dosis intramuscular. Los
lactantes sintomáticos requieren tratamiento con penicilina G cristalina acuosa
intramuscular o intravenosa
Boletín de la Organización Mundial de la Salud El | Junio ​de 2004, 82 (6)
 Sífilis materna y congénita.
Haroon Saloojee y col. Sífilis congénita: recomendaciones para la prevención.

administrado a una dosis de 50 000 unidades / kg cada 12 horas durante los primeros 7 Reducir la carga y la gravedad de la sífilis
días de vida y luego cada 8 horas durante 3 días o penicilina G procaína intramuscular a
congénita.
una dosis de 50 000 UI / kg como una dosis única diaria durante 10 días ( 44) Sin
Un elemento central de cualquier programa exitoso es el compromiso del gobierno
embargo, las directrices de la OMS carecen de claridad sobre los procedimientos de
nacional de dar prioridad a la detección y el tratamiento de la sífilis prenatal. Para tener
prueba y sobre el valor de una punción lumbar en bebés, particularmente durante la
éxito, las estrategias de salud pública destinadas a reducir la carga de la sífilis congénita
atención de seguimiento.
requieren una identificación temprana de la infección en mujeres embarazadas a través
Radcliffe y col. mostró que una dosis única de penicilina benzatínica previene la
de la detección; tratamiento adecuado de la mujer e identificación y tratamiento de
sífilis en lactantes asintomáticos de alto riesgo (cuyas madres tenían títulos de VDRL) • 1:32
parejas infectadas; modificación del comportamiento de alto riesgo; y la promoción del
pero que no habían sido tratados) ( 45) contrarrestando los temores de que este enfoque
acceso y uso de la atención médica, en particular la atención prenatal temprana ( 3) Dado
pueda dar lugar a tasas de fracaso más altas ( 46). Otro estudio comparó una dosis única
que la incidencia de sífilis congénita está relacionada con la prevalencia de sífilis en la
de penicilina benzatínica con un ciclo de 10 días de penicilina procaína para tratar la
población, estas estrategias deben complementarse con programas para prevenir y
sífilis congénita asintomática ( 47) No encontró diferencia entre los dos regímenes. Por lo controlar las ITS y el tratamiento sindrómico de las ITS, según lo recomendado por la
tanto, en entornos de escasos recursos, el uso de una dosis única de penicilina OMS y ONUSIDA. Las estrategias adyuvantes incluyen el establecimiento de indicadores
benzatínica para tratar a los lactantes asintomáticos con riesgo de sífilis congénita, sin y objetivos claros para garantizar la idoneidad de la detección y el monitoreo, así como la
realizar una punción lumbar o radiografías, es una opción aceptable y, tal vez, preferida vinculación de los servicios de ITS con los servicios de salud maternoinfantil ( 50)
(Tabla 1). Sin embargo, debe investigarse la necesidad de un curso completo de 10 días
para bebés asintomáticos expuestos al VIH: ha habido informes de fracasos en el
tratamiento de la sífilis, así como más pruebas falsas negativas en adultos infectados
con VIH ( 48) Idealmente, todas las mujeres deben ser examinadas durante el primer trimestre
con una prueba no treponémica (RPR o VDRL) y nuevamente a principios del tercer
trimestre, incluso en poblaciones de baja prevalencia ( 10) Un enfoque óptimo sería volver

La disponibilidad de medicamentos y la capacidad de administrarlos es un
problema permanente en muchos países en desarrollo. En su encuesta de 49 unidades
de salud materna y neonatal en países en desarrollo, Bulatao et al. descubrieron que la
disponibilidad de medicamentos era un obstáculo mayor que la capacidad de administrar
antibióticos por vía intravenosa ( 49) Se han descrito alternativas a la terapia parenteral en
una pequeña serie de casos que mostró que la amoxicilina oral más probenecid dos
veces al día alcanzó niveles de treponemicida en el líquido cefalorraquídeo en adultos.
Datos limitados de estudios en animales han demostrado que los macrólidos más
nuevos, azitromicina, claritromicina y roxitromicina, son tratamientos efectivos para la
sífilis.
En los lactantes sintomáticos que reciben la terapia adecuada, las
características clínicas como la hepatomegalia, la ictericia y los cambios óseos se
resuelven dentro de los tres meses posteriores al nacimiento, y los marcadores
serológicos (RPR y FTA-IgM) desaparecen dentro de los seis meses ( dieciséis). Sobre
esta base, los bebés nacidos de madres con pruebas positivas de RPR deben ser
seguidos durante al menos seis meses.
a evaluar a las mujeres que están en alto riesgo o de áreas de alta prevalencia a las 28
semanas de gestación y nuevamente cerca del parto, ya que la infección primaria puede
ocurrir después de la detección inicial y existe la posibilidad de reinfección
(especialmente si las parejas no son tratadas) Como mínimo, el objetivo debe ser
garantizar que cada mujer embarazada se haga una prueba de detección
tempranamente durante su embarazo, y si esto no sucede, que se haga la prueba al
momento del parto o poco después, según lo recomendado por la OMS.
La solución al problema de la disociación entre las pruebas y la administración
del tratamiento radica en el uso de pruebas in situ por parte del personal de enfermería
en las clínicas prenatales. La viabilidad y la rentabilidad de un programa descentralizado
de detección de sífilis dirigido por enfermeras ha quedado bien demostrado ( 51) Los
beneficios de las pruebas in situ son que se eliminan los retrasos en la recepción de
resultados, lo que conduce a un tratamiento más temprano, particularmente de las
madres que acuden a la clínica al final de su embarazo; y las madres que dan positivo se
identifican de inmediato, eliminando la necesidad de un rastreo costoso y poco confiable.
Para tener éxito, programas

Tabla 1. Manejo de la sífilis congénita temprana.

RPR de la madre una o VDRL si estado

Reactivo Desconocido No reactivo

Bebé con signos de sífilis congénita. C Dos opciones para tratar bebés mi Prueba madre Repetir la prueba

Comience el tratamiento mientras espera resultados

(si se espera retraso)

• Si es reactivo, continúe el tratamiento.

• Si no es reactivo, investigue por otras causas y modifique el

tratamiento en consecuencia

Bebé sin signos de sífilis congénita. re Una opción de tratamiento. F Prueba madre Sin tratamiento

una RPR = Prueba rápida de reagina plasmática.

si VDRL = Prueba de laboratorio de investigación de enfermedades venéreas.

C Los signos de sífilis congénita probable (un signo único es sugestivo) incluyen erupciones vesiculares en palmas o plantas, hepatoesplenomegalia, pseudoparálisis, hidropesía (edema generalizado), ascitis y

secreción nasal profusa.

re Los signos de posible sífilis congénita en un bebé sin síntomas (dos o más signos son sugestivos) incluyen fiebre (en la primera semana de vida), ictericia (hiperbilirrubinemia conjugada),

anemia, petequias / púrpura, sangrado, bajo peso al nacer (con relativamente placenta pesada) y facies sifilíticas.
mi El tratamiento es penicilina G cristalina acuosa 100 000–150 000 unidades / kg / día, administrada como dosis de 50 000 unidades / kg (30 mg / kg) por vía intramuscular o intravenosa cada 12 horas durante

los primeros 7 días de vida y luego cada 8 horas durante 3 días o penicilina G procaína a una dosis de 50 000 unidades / kg por vía intramuscular como una dosis diaria única durante 10 días.

F El tratamiento es la penicilina G de benzatina en una dosis única de 50 000 unidades / kg (50 mg / kg) por vía intramuscular.

Boletín de la Organización Mundial de la Salud El | Junio ​de 2004, 82 (6) 427

 Sífilis materna y congénita.
Sífilis congénita: recomendaciones para la prevención.
requieren reservas adecuadas de pruebas de sífilis, buena capacitación del personal y
supervisión continua para mantener la motivación del personal y una buena cobertura.
Las pruebas en el sitio pueden tener una baja sensibilidad, y esto puede variar
según el sitio. En un estudio, la sensibilidad fue del 50% en general, pero aumentó al
75% para títulos clínicamente importantes (RPR • 1: 8), y la prueba identificó a todas las
mujeres con títulos • 1:16, que es el grupo con mayor riesgo de infección fetal ( 51) La
sensibilidad reducida a títulos más bajos es una preocupación menor ya que los bebés
nacidos de estas madres tienen un menor riesgo de infectarse. Además, debido a que la
prueba tiene un valor predictivo positivo relativamente bajo, aproximadamente el 9% de
las mujeres serán tratadas innecesariamente, lo que, aunque no es ideal, es poco
probable que las exponga a un riesgo grave ( 51)
Hay datos contradictorios sobre si dar una dosis única de penicilina benzatínica
a mujeres embarazadas es suficiente para prevenir resultados adversos o si un
tratamiento de al menos tres dosis es mejor. En una revisión Cochrane de 26 estudios
que evaluaron los antibióticos para la sífilis diagnosticada durante el embarazo, ninguno
cumplió con los criterios predeterminados para los grupos comparativos, y ninguno
incluyó comparaciones entre grupos de mujeres embarazadas asignados al azar ( 52) Por enfermedad. A pesar del creciente enfoque mundial en la salud neonatal y las
lo tanto, no se pudo llegar a una conclusión clara. La OMS recomienda que las mujeres
con sífilis temprana (primaria, secundaria o infección de menos de dos años de
duración) reciban una dosis, y las mujeres con sífilis tardía deben recibir tres dosis ( 43)
Sin embargo, a menudo es difícil determinar la duración en muchas infecciones
latentes. Además, existe incertidumbre acerca de la duración del tratamiento en áreas
con alta seroprevalencia de sífilis y VIH porque existe una tasa potencialmente más
alta de fracaso del tratamiento en mujeres embarazadas que son VIH positivas ( 3) Evidencia
Currículum
Prevención y premio a cargo de la sífilis congénita: vue d'ensemble et recomendaciones
La permanencia de la sífilis congénita demuestre el reclamo de la insuficiencia
de servicios de las mujeres y de las enfermedades de los programas de lute
contra las infecciones de transmisión sexual. Chaque année, además de un
millón de niños sin presencia de sífilis congénita. Malgré l'existence de politiques
nationales de dépistage anténatal et le recours largement répandu aux services
de soins anténatals, le dépistage de la syphilis n'est encore pratiqué que de
façon sporadique dans un grandnombre de pays, de sorte que la maladie reste
non détectée , et donc non traitée, chez de nombreuses femmes enceintes.
L'organisation défaillante des services et le coût du dépistage sont les principaux
obstáculos auxiliaquels doivent faire face les program. La descentralización de
los programas de depistancia antinatal de la sífilis, La ejecución de las pruebas
en el lugar y el tratamiento immédiat pourraient réduire le nombre de cas de
syphilis congénitale. Los programas de depuración y tratamiento antinatales de
la sífilis sont d'un aussi bon rapport co-e-efcacité que nombre de programas de
santé publique existentes, por ejemplo, los programas de
Resumen
Prevención y tratamiento de la sífilia congénita: panorámica y recomendaciones
La persistencia de la sífilis congénita es un grave indicio de la insuficiencia de
los servicios de atención prenatal y de la escasa calidad de los programas de
control de las infecciones de transmisión sexual. Cada año nacen con sí fi lios
congénita más de un millón de niños. A pesar de las políticas nacionales sobre
la realización de pruebas prenatales y el uso generalizado de
428
Haroon Saloojee y col.
sugiere que el tratamiento para la sífilis en mujeres embarazadas que son VIH positivas
debe ser similar al administrado a otras mujeres embarazadas, y el seguimiento debe
ser el mismo que para los adultos con infección por VIH ( 53)
Finalmente, está la cuestión de si la penicilina se debe recetar más
libremente a los recién nacidos en áreas de alto riesgo. Algunos expertos abogan
por dar a todos los bebés en áreas de alto riesgo una dosis única de penicilina
benzatínica al nacer si su madre no ha sido analizada o si es probable que su
tratamiento haya sido inadecuado. Si bien la aplicación de esta propuesta puede
reducir las secuelas de la sífilis congénita, esto solo puede ser una solución
temporal y no debe distraer el compromiso de facilitar las pruebas serológicas de
sífilis materna y el tratamiento adecuado de la madre y el bebé antes del alta.
Conclusión
Las medidas de prevención y control de la sífilis congénita son claras y deben
implementarse. Lo que se requiere es una mayor voluntad política para enfrentar la
enfermedades infecciosas, la sífilis congénita aún carece del estado de alta prioridad
que merece. Esto es miope, y todos los que están comprometidos con la salud de los
niños deben actuar para mover esta enfermedad en la agenda. O
Fondos: Los autores afiliados al Departamento de Pediatría de la Universidad de
Witwatersrand recibieron fondos para este documento.
Conflictos de interés: ninguno declarado.
vacuna antirougeoleuse. El diagnóstico de sífilis congénita está problématique
car plus de la moitié des nourrissons att ast asymptomatiques, et chez les
autres, les symptômes peuvent être peu marqués et manquer de spéci fi cité.
Las nuevas pruebas de diagnóstico, como las pruebas inmunoenzimáticas, la
PCR (método de amplificación genético) y la inmunotransferencia, mejoran la
sensibilización y la especificidad del diagnóstico más inaccesible en la base de
los elementos o sus servidores más lejanos. Las directivas son de la atención
de los servicios mieux pourvus en recursos sont prudentes et tendent à pecher
par excès de traitement. Elles sont difficiles à appliquer, ou inadaptées, dans
les contexttes pauvres en recursos, qui manquent de moyens pour pratiquer les
research nécessaires et qui doivent faire face à la tendance des établissements
de soins à ne pas garder longtemps les nouveau-nés. El presente artículo
propone recomendaciones para el tratamiento de la nutrición, y comprende un
enfoque único de repositorio sobre la estadística de la madre y las señales
clínicas de sífilis en el niño.
los servicios de atención prenatal, el cribado de la sífilis es una medida que
sigue aplicándose solo de manera esporádica en muchos países, lo que
significa la enfermedad evolucionada sin ser detectada ni tratada en muchas
mujeres embarazadas. La precariedad de los servicios de cribado y sus
costos son los principales obstáculos enfrentados por los programas. La
Boletín de la Organización Mundial de la Salud El | Junio ​de 2004, 82 (6)

Haroon Saloojee y col.
la descentralización de los programas de cribado prenatal de la sífilis, las pruebas
in situ y el tratamiento inmediato pueden reducir el número de casos de sí
congénita. El cribado prenatal de la sífilis y los programas de tratamiento son tan
costoe fi caces como muchos de los actuales programas de salud pública, por
ejemplo, la vacunación contra el sarampión. El diagnóstico de sí fi l congénita
plantea problemas dados que más de la mitad de los lactantes son asintomáticos, y
los signos que presentan los sintomáticos son a veces sutiles e inespecí fi cos. Las
pruebas diagnósticas más recientes, como el inmunoanálisis enzimático, la
reacción en cadena de la polimerasa y la inmunotransferencia, han aumentado la
sensibilidad
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Sífilis materna y congénita.
Sífilis congénita: recomendaciones para la prevención.
y la especi fi cación del diagnóstico, pero la mayoría de las veces no están
disponibles en los entornos donde más se necesitan. Las directrices formuladas
para los entornos mejor dotados pecan de demasiado prudentes y afectados al
sobretratamiento. Son difíciles de implementar en los entornos con pocos recursos,
o inadecuados para ellos, debido a la falta de medios de investigación y la presión
que soporta los dispositivos de salud para dar de alta cuanto antes a los lactantes.
En este artículo se dan recomendaciones para el tratamiento de referencias, incluido
un enfoque basado exclusivamente en el estado serológico de la madre y en los
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 Sífilis materna y congénita.
Saiqa Mullick y col. Control de la sífilis congénita en la era del VIH / SIDA

Comentario

Control de la sífilis congénita en la era del VIH / SIDA

Saiqa Mullick, 1 Nathalie Broutet, 2 Ye Htun 3 Marleen Temmerman, 4 y Francis Ndowa 2

La sífilis es una enfermedad compleja con resultados potencialmente graves para las medicamentos de bajo costo, continúa causando morbilidad y mortalidad significativas
mujeres embarazadas y sus bebés. La prevalencia de sífilis en mujeres embarazadas y ( 1)
en niños es difícil de evaluar: las pruebas de diagnóstico tienen limitaciones; el
diagnóstico puede ser complejo, particularmente en bebés; y los resultados de la
Lecciones aprendidas de los programas de VIH
infección en el embarazo no siempre son fácilmente atribuibles a la sífilis. Como
En contraste, el alto nivel de politización y la prioridad dada al virus de la
consecuencia, el monitoreo de los programas para prevenir la sífilis materna y
inmunodeficiencia humana (VIH) ha llevado a la rápida implementación de
congénita a menudo es deficiente o no ocurre, y las evaluaciones de los programas a
programas verticales para prevenir la transmisión de madre a hijo; Estos
menudo requieren que se realicen estudios especiales porque la información no está
programas son mucho más complejos de implementar que los programas de
fácilmente disponible. La información publicada sobre prevalencia carece de
detección y tratamiento de sífilis. ¿Qué lecciones se pueden aprender del
homogeneidad, continuidad y cobertura representativa, y no se puede confiar en ella
advenimiento del VIH y la implementación de programas para prevenir la
como una única fuente para fines de monitoreo o evaluación. La sífilis congénita sigue
transmisión de madre a hijo?
siendo un problema global de salud pública. Es necesario mejorar la vigilancia de la
sífilis y sus resultados adversos. Puede haber sinergias que podrían identificarse para
Los programas para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo se
el beneficio mutuo de los programas de detección prenatal y las estrategias para
han implementado rápidamente y han aportado recursos significativos a la
prevenir la transmisión de madre a hijo.
atención prenatal. Estos programas ya tienen pruebas de diagnóstico efectivas
para adultos y bebés (incluidas las pruebas rápidas que se pueden usar en
atención primaria), materiales de asesoramiento destinados a prevenir la
infección por VIH, pautas y protocolos para el cuidado de madres y bebés, y se
A pesar de la larga existencia de políticas para el cribado universal y el ha implementado la vigilancia de rutina muchas partes del mundo
tratamiento de las mujeres en el embarazo, aún existen desafíos tanto para el
diagnóstico ( 1) de la enfermedad y la implementación de los programas ( 2) Además, si
las mujeres no tratadas o tratadas inadecuadamente progresan al parto, la Los paralelismos entre estas dos infecciones de transmisión sexual (VIH y
naturaleza inespecífica de los síntomas de la sífilis congénita y las malas sífilis) son sorprendentes. Tanto la sífilis como el VIH son problemas importantes
herramientas de diagnóstico disponibles hacen que el diagnóstico sea difícil ( 1) de salud pública que comparten muchos resultados adversos del embarazo ( 3–10). Es
necesario utilizar los recursos de manera efectiva para reducir la morbilidad y
mortalidad materna e infantil. Hay oportunidades para proporcionar asesoramiento,

Problemas con los datos. detección y vigilancia para el VIH y la sífilis juntos, y no se deben perder. Además,
los programas para prevenir el VIH podrían proporcionar el catalizador necesario
La falta de pruebas de diagnóstico adecuadas ha resultado en una comparabilidad
para centrarse no solo en la sífilis congénita, sino que también podrían usarse para
limitada de los datos y también ha limitado la interpretación de los datos. Para agregar
prevenir otras enfermedades, como la hepatitis B y el tétanos neonatal.
a esto, los datos sobre la prevalencia de sífilis en el embarazo han sido sesgados
hacia las poblaciones urbanas que pueden tener un mejor acceso a la atención
médica. Además, los datos carecen de cobertura geográfica, a menudo se publican
La necesidad de mejores pruebas de sífilis, de datos sobre regímenes de
mucho después de la recopilación, y las estimaciones son muy variables. En muchos
medicamentos alternativos efectivos, y la necesidad de mejorar el acceso a las pruebas
casos, los datos locales se han generalizado para representar las cifras de
mediante el uso de pruebas en el sitio siguen siendo desafíos, y el progreso ha sido
prevalencia nacional. La información sobre tendencias a menudo no está disponible lento. Quizás estos problemas podrían abordarse si los programas para prevenir la sífilis
en absoluto. Esto significa que la calidad de la información obtenida del monitoreo y la estuvieran vinculados con programas para prevenir la transmisión del VIH de madre a
evaluación de los programas de detección prenatal para la sífilis es deficiente. La hijo; Estos programas combinados podrían basarse en la extraordinaria voluntad política
información básica sobre la proporción de mujeres evaluadas, encontradas positivas y de la que se han beneficiado los programas de prevención del VIH.
tratadas no está fácilmente disponible, 2)

La detección de sífilis en el embarazo ha logrado un nivel relativamente alto

La falta de evidencia convincente de sífilis prenatal como un problema de salud
pública puede ser una de las razones por las que Saloojee et al. declare que "la sífilis
congénita aún carece del estado de alta prioridad que merece" ( 1) Esta enfermedad,
que puede tratarse con
de integración en los programas de atención prenatal y una alta, aunque no universal,
cobertura de pruebas. Sin embargo, los programas para prevenir la transmisión del
VIH de madre a hijo son nuevos, funcionan verticalmente y todavía están luchando con
la necesidad de mejorar la aceptación de las pruebas. En algunos países,

1 Asociado del Programa, Consejo de Población, PO Box 411744, Craighall, Johannesburgo 2024, Sudáfrica (correo electrónico: smullick@pcjoburg.org.za ). La correspondencia debe ser enviada a este autor.

2 Oficial médico, Control de infecciones de transmisión sexual y del aparato reproductor, Departamento de Salud Reproductiva e Investigación, Organización Mundial de la Salud, Ginebra, Suiza.

3 Anteriormente oficial médico, Departamento de Salud Reproductiva e Investigación, Organización Mundial de la Salud, 1211 Ginebra 27, Suiza.

44 Centro Internacional de Salud Reproductiva, Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud, Universidad de Gante, Gante, Bélgica. Número de referencia. 04-013805

( Envío: 1 de mayo de 2004 - Aceptado: 3 de mayo de 2004)

Boletín de la Organización Mundial de la Salud El | Junio ​de 2004, 82 (6) 431

 Sífilis materna y congénita.
Control de la sífilis congénita en la era del VIH / SIDA
como Sudáfrica, las pruebas de sífilis se han incluido como parte de la vigilancia prenatal
anual del VIH y han proporcionado a los investigadores datos representativos y actuales
sobre las tendencias en sífilis 11) Es posible que algún día se pueda utilizar una prueba
rápida de punción en el dedo para detectar el VIH y la sífilis durante una cita prenatal.
Los gerentes de programa y los encargados de formular políticas deben
identificar sinergias entre programas, evaluar la factibilidad y el costo.
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432
Saiqa Mullick y col.
efectividad de los enfoques integrados, y asegurar que las lecciones aprendidas se
incorporen al desarrollo de políticas y directrices de atención prenatal para el beneficio
mutuo tanto de la detección de sífilis como de los programas para prevenir la
transmisión de madre a hijo. El posible impacto positivo en la salud pública de los
programas de detección y tratamiento de sífilis para prevenir la transmisión del VIH de
madre a hijo es enorme y no debe ignorarse. O
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