Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id.

:HNVARGAS Página 1/3

CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE72306

Plan : EPS01701 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS
Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 20 Mar 2019 6:54 a.m. Fec Ingreso: 28.Feb.2019 15:55 p.m.
Hoja de Trabajo : 1875103 Fec Egreso: 08.Mar.2019 14:18 p.m.
Usuario : HATAMBO Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 41676697 Sexo : Femenino
Teléfono : 3102044209 Dirección: CALLE 39 68 L 60
Paciente : 28670177 ESTHER BEDOYA DE MARTINEZ Cufe :
Edad : 83 AÑOS - 9 MESES - 25 DÍAS
1380ec68401ed3ebe3cf872b5a371c1f2ec57ee5
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
PD LABORATORIO CLINICO 252.980
902045 TIEMPO DE PROTROMBINA [TP] 1 12.047 12.047
902049 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL [TTP] 1 15.045 15.045
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 17.658 17.658
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
902210 HEMOGRAMA IV (HEMOGLOBINA HEMATOCRITO RECUENTO DE ERITROCITOS
INDICES ERITROCITARIOS LEUCOGRAMA RECUENTO DE PLAQUETAS INDICES
1 17.658 17.658
PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA)
AUTOMATIZADO
903426 HEMOGLOBINA GLICOSILADA AUTOMATIZADA 1 31.331 31.331
903439 TROPONINA T CUANTITATIVA 1 62.904 62.904
903439 TROPONINA T CUANTITATIVA 1 62.904 62.904
903841 GLUCOSA EN SUERO U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 1 4.962 4.962
903856 NITROGENO UREICO 1 5.875 5.875
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 4.962 4.962
903895 CREATININA EN SUERO U OTROS FLUIDOS 1 4.962 4.962
907106 UROANALISIS 1 12.672 12.672
PD RADIOLOGIA 33.119
871121 RADIOGRAFIA DE TORAX (P.A. O A.P. Y LATERAL, DECUBITO LATERAL,
1 33.119 33.119
OBLICUAS O LATERAL) CON BARIO
PD CARDIOLOGIA 265.272
881202 ECOCARDIOGRAMA TRANSTORACICO 1 265.272 265.272
PD OTROS SERVICIOS 3.750 28.870
S41002 SERVICIO DE NUTRICION Y DIETETICA EN INTERNACION 5 6.524 3.750 28.870
PTNDX TERAPIAS 162.998
903839 GASES ARTERIALES (EN REPOSO O EN EJERCICIO) 1 20.342 20.342
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 2 14.266 28.531
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 2 14.266 28.531
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 1 14.266 14.266
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 2 14.266 28.531
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 2 14.266 28.531
939403 TERAPIA RESPIRATORIA INTEGRAL 1 14.266 14.266
HOSPITALIZACION 60.550 735.345
S11304 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION DE CUATRO
2 105.304 210.607
CAMAS
S11304 INTERNACION EN SERVICIO DE COMPLEJIDAD ALTA, HABITACION DE CUATRO
5 105.304 60.550 465.970
CAMAS
S20200 SALA DE OBSERVACION (URGENCIAS) DE COMPLEJIDAD ALTA SOD 1 58.768 58.768

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18762011042412 DEL 31/10/2018 AL 31/10/2020. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1 AL FE1000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A LETRA
DE CAMBIO
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]
 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 2/3
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
Avenida de las Américas No. 71C-29 P.B.X 4 25 46 20

FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE72306

Plan : EPS01701 ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS
Cliente : ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD FAMISANAR SAS Nit : 830003564 - 7
Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 20 Mar 2019 6:54 a.m. Fec Ingreso: 28.Feb.2019 15:55 p.m.
Hoja de Trabajo : 1875103 Fec Egreso: 08.Mar.2019 14:18 p.m.
Usuario : HATAMBO Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 41676697 Sexo : Femenino
Teléfono : 3102044209 Dirección: CALLE 39 68 L 60
Paciente : 28670177 ESTHER BEDOYA DE MARTINEZ Cufe :
Edad : 83 AÑOS - 9 MESES - 25 DÍAS
1380ec68401ed3ebe3cf872b5a371c1f2ec57ee5
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
CONSULTAS MEDICAS 80.313
890428 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN CARDIOLOGIA 1 26.771 26.771
890466 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA 1 26.771 26.771
890474 INTERCONSULTA POR ESPECIALISTA EN NEUROLOGIA 1 26.771 26.771
CONSULTAS URGENCIAS 19.918
890701 CONSULTA DE URGENCIAS POR MEDICINA GENERAL 1 19.918 19.918
OXIGENO 88.622 681.781
S55205 Ventury 31% 35% 102 3.800 44.600 343.003
S55206 Ventury 40% 50% 66 5.800 44.022 338.778
MATERIAL ESPECIAL E INSUMOS 2.963 236.241
14215003 LANCETA PARA GLUCOMETRIA FREESTYLE- CUMS:DM-14215003 3
14215005 TIRA PARA GLUCOMETRIA- CUMS:DM-14215005 3 1.984 5.952
22412006 EXTENSION ANESTESIA ADULTO- CUMS:DM-22412006 2 5.118 10.236
22512014 CATETER INTRAVENOSO No.20 G X 1 1/4- CUMS:DM-22512014 4 2.172 8.688
22512015 CATETER INTRAVENOSO No.22 G X 1- CUMS:DM-22512015 7 2.172 15.204
22612012 COLECTOR DE ORINA FRA.- CUMS:DM-22612012 1
22712001 BURETROL EQUIPO.- CUMS:20044384 2 3.486 6.972
Set de Infusion Estandar Ref: VLST01 (Fresenius)- CUMS:DM-
22712017 6 19.758 684 117.864
22712017
22812025 SONDA NELATON No.12- CUMS:22812025 1 990 990
23112008 CANULA NASAL DE OXIGENO ADULTO- CUMS:23112008 1 1.448 1.448
23112029 HUMIDIFICADOR OXIGENO DE BURBUJAS- CUMS:DM-23112029 3 9.027 27.081
23112039 MASCARA VENTURY- CUMS:23112039 1 16.413 16.413
23112040 MICRO.MASCARA ADULTO.- CUMS:DM-23112040 1 7.342 7.342
GASA ESTERIL 3"X3"X4 PLIEGUES VERSALON REF 8043 SINTETICA
23212011 12
TYCO X UNIDAD- CUMS:DM-23212011
23312006 BRAZALETE IDENTIFICACION ADULTO- CUMS:DM-23312006 1
23312055 GUANTE PAR ESTERIL No 7 1/2- CUMS:DM-23312055 1
23512002 JERINGA 1 C.C. INSULINA.- CUMS:DM-23512002 1 296 296
23512003 JERINGA 10 C.C.- CUMS:DM-23512003 53 378 2.279 17.755
PD TOMOGRAFIAS 155.569
879111 TOMOGRAFIA COMPUTADA DE CRANEO SIMPLE 1 155.569 155.569
MEDICAMENTOS POS 55.072 1.048.414
Ampicilina + Sulbactam 1 g + 0.5 g Polvo para Inyeccion-
11103007 50 9.500 52.416 422.584
CUMS:19931216-05
Claritromicina 500 mg Polvo para Inyeccion ampolla 10 mL-
11103028 9 49.477 445.293
CUMS:54709-06
hidrocORTISOna SUCCINATO SODICO 100 MG POLVO PARA
11108004 4 5.379 2.476 19.040
INYECCION AMPOLLA 5 ML- CUMS:19996070-02

SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES, NO SOMOS AUTORETENEDORES (RES.008652 09 DE NOVIEMBRE 2016) - IVA (NO RESPONSABLES-SERV.EXCEPTUADOS).ICA ECONOMICA 304 COD CIIU

8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18762011042412 DEL 31/10/2018 AL 31/10/2020. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1 AL FE1000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A LETRA
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 Fecha Actual : miércoles, 19 agosto 2020 Usuario Id. :HNVARGAS Página 3/3
CLINICA DEL OCCIDENTE S.A. Código IPS : 110010966601 Nit : 860090566
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FACTURA ELECTRONICA DE VENTA FE72306

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Telefono : 6500200 Dirección : CALLE 13A NO. 77A-68

FECHA : 20 Mar 2019 6:54 a.m. Fec Ingreso: 28.Feb.2019 15:55 p.m.
Hoja de Trabajo : 1875103 Fec Egreso: 08.Mar.2019 14:18 p.m.
Usuario : HATAMBO Carnet :
Estrato : NIVEL I Tipo : Contributivo
Autorizacion : 41676697 Sexo : Femenino
Teléfono : 3102044209 Dirección: CALLE 39 68 L 60
Paciente : 28670177 ESTHER BEDOYA DE MARTINEZ Cufe :
Edad : 83 AÑOS - 9 MESES - 25 DÍAS
1380ec68401ed3ebe3cf872b5a371c1f2ec57ee5
CÓDIGO NOMBRE FEC CANT VR UNIT VR PAC VR ENT
Nitroglicerina 0.2 mg/mL en Dextrosa al 5% Solucion Inyectable
11110026 1 25.000 25.000
Frasco X 250 mL- CUMS:20087310-01
Enoxaparina 40 mg Solucion Inyectable Jeringa Prellena-
11111008 3 24.093 72.279
CUMS:19947837-01
11118001 ACETIL SALICILICO ACIDO 100 MG TABLETA- CUMS:19936296-08 9 42 378
11118007 Amlodipino 5 mg Tableta- CUMS:17134-01 8 282 2.256
11118013 Carvedilol 25 mg Tableta- CUMS:19972152-01 4 505 2.020
11118015 Clopidogrel 75 mg Tableta- CUMS:19980931-01 6 1.369 8.214
11118015 Clopidogrel 75 mg Tableta- CUMS:19980931-01 1 6.033 6.033
11118026 FUROSEMIDA 40 MG TABLETA- CUMS:23947-02 9 153 1.377
11118031 Losartan 50 mg TABLETA- CUMS:19917705-01 11 266 2.926
11118066 Atorvastatina x 40 mg Tableta- CUMS:20049370-03 14 325 4.550
11121003 Acetaminofen 500 mg Tableta- CUMS:19935303-04 12 129 180 1.368
IPRATROPIO BROMURO 20 MCG DOSIS AEROSOL 200 DOSIS 10ml-
11122010 1 35.096 35.096
CUMS:19930893-02
MEDICAMENTOS NO POS 11.836
11103086 CLARITROMICINA 500 MG TABLETA- CUMS:19906258-01 4 2.959 11.836
HONORARIOS 26.712 376.028
890602 CUIDADO (MANEJO) INTRAHOSPITALARIO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 8 29.038 26.712 205.592
S41605 MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN SALA DE OBSERVACION DE URGENCIAS 2 42.609 85.218
S41605 MANEJO INTRAHOSPITALARIO EN SALA DE OBSERVACION DE URGENCIAS 2 42.609 85.218

VALOR TOTAL DE LOS SERVICIOS PRESTADOS 4.326.353

VALOR CUOTA DE RECUPERACION 237.669
VALOR ANTICIPO 237.669
VALOR CUOTA DE RECUPERACION RESPONSABILIDAD DEL USUARIO 237.669
VALOR DESCUENTO
RETENCION EN LA FUENTE 2% 86.527
VALOR TOTAL A PAGAR 4.002.157

TOTAL: CUATRO MILLONES DOS MIL CIENTO CINCUENTA Y SIETE PESOS CON CERO CTVS M/Cte.

ELABORO LIQUIDACION Y CARTERA FIRMA Y HUELLA PACIENTE AUDITOR

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8610 PORC. 9.66 X MIL. GRANDES CONTRIBUYENTES DE INDUSTRIA Y COMERCIO RES DDI-042065 13/10/2017 IMPUESTOS BOGOTA. FACTURA ELECTRONICA
SOFTWARE DINAMICA GERENCIAL HOSPITALARIA.NET S/RES DIAN N. 18762011042412 DEL 31/10/2018 AL 31/10/2020. NUMERACION AUTORIZADA DEL FE1 AL FE1000000. ESTA FACTURA SE ASIMILA A LETRA
DE CAMBIO
LICENCIADO A: [CLINICA DEL OCCIDENTE S.A.] NIT [860090566-1]