LEY 1438 2011

REFORMA EL SISTEMA GENERAL DE

SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
 SALUD PÚBLICA

PLAN DECENAL PARA LA SALUD

PÚBLICA (Año 2012)

En el marco de la estrategia de atención primaria en

salud

Proceso de participación social, mediante la

capacitación de la población
 SALUD PÚBLICA

OBSERVATORIO NACIONAL DE SALUD

Dependencia del Instituto Nacional de Salud

Responsable de el monitoreo a los indicadores de

salud pública para cada Municipio y Departamento

Información desagregada de resultados por

asegurador, prestador y ente territorial
 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

RECURSOS DE PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN

El Gobierno Nacional será el responsable de la política

de salud pública, para lo cual determinará la prioridad
en el uso de los recursos que administren las ET y las
EPS
 ATENCIÓN PRIMARIA EN SALUD Y
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

CONTRATACIÓN, ACCIONES DE SALUD

PÚBLICA Y PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN

Incluirá la cobertura por grupo etáreo, metas,

resultados, indicadores y seguimiento con los RIPS

Se contratarán con las redes conformadas en el

espacio poblacional determinada por el Municipio
conforme a la atención primaria en salud
 ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD

Estrategia de coordinación intersectorial que

permite la atención integral desde la salud pública,
la promoción de la salud, la prevención de la
enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la
rehabilitación del paciente en todos los niveles de
complejidad.

Implementa herramientas para el uso sistemático

como los registros de salud electrónicos en todo el
territorio nacional.
 ATENCIÓN PRIMARIA EN
SALUD

Fortalecimiento de los servicios de baja complejidad

EQUIPOS BÁSICOS DE SALUD

• Realizar diagnóstico familiar de

acuerdo con la Ficha Unificada

• Identificación de riesgo individual,

familiar y comunitario
Funciones de los
equipos básicos de
• Promover la afiliación al sistema, la
salud
identificación plena de las familias

• Facilitar la prestación de servicios

básicos de salud, educación, prevención,
tratamiento y rehabilitación
 FINANCIACIÓN

• Financiación de las acciones de salud pública,

APS en P y P
• Recursos del fondo de riesgos profesionales
para P y P

• Recursos para aseguramiento

• Distribución de los recursos de la cotización del
régimen contributivo
• Recursos de las cajas de compensación familiar
 FINANCIACIÓN

• Seguro de salud por desempleo

• Impuesto social a las armas y a las
municiones

• Recursos destinados para el régimen

subsidiado por departamentos, distritos y
municipios.
 ASEGURAMIENTO

PORTABILIDAD NACIONAL

Vigencia a más tardar el 1 de Junio 2013

Todas las Entidades El acceso a la atención Las Entidades

Promotoras de Salud de salud será a través Promotoras de
deberán garantizar el de la cedula de Salud podrán
acceso a los servicios ciudadanía u otro ofrece los planes
de salud en el documento de de beneficios en
Territorio Nacional identidad los dos regímenes
 ACTUALIZACIÓN DEL PLAN DE
BENEFICIOS

Proceso en el cual la población recibe servicios de salud

POS
Deberá actualizarse de
manera integral antes del
1 de Diciembre 2011,
atendiendo a cambios en
el perfil epidemiológico,
carga de la enfermedad,
disponibilidad de
recursos, equilibrio y
medicamentos
 COMITÉ TÉCNICO CIENTÍFICO DE LA
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD

CTC

Provisión de Conformados por

servicios por médicos, científicos y
condiciones tratantes.
particulares,
extraordinarias y que
se requieran con
necesidad
 JUNTA TÉCNICA-CIENTÍFICA DE
PARES

SNS

Tendrá una lista

de médicos
especialistas y
otros Tendrá un
profesionales término de siete
especializados, (7) días
 ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO

Administración del Régimen Subsidiado

• Seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados
dentro de su Municipio
• Garantizando acceso oportuno y de calidad al plan de
beneficios
• El MPS girará directamente la Unidad de pago por
Capitación a las EPS o podrá hacer pagos directos a las
IPS con el instrumento jurídico definido por el Gobierno
Nacional
• Los Distritos y los Municipios de mas de cien mil
habitantes podrán continuar administrando los recursos
del régimen Subsidiado
 ADMINISTRACIÓN DEL RÉGIMEN
SUBSIDIADO

Mecanismo de Recaudo y Giro de los Recursos

• El Gobierno Nacional podrá contratar un mecanismo

financiero para recaudar y girar directamente los recursos
que financian y cofinancian el régimen subsidiado
• Habrá una cuenta individual por cada Distrito, Municipio y
Departamento en el cual se registrarán los valores
provenientes de los recursos cuyos titulares son las
Entidades Territoriales
 UNIVERSALIZACIÓN DEL
ASEGURAMIENTO
TODOS LOS RESIDENTES EN EL PAÍS
DEBERÁN SER AFILIADOS AL SGSSS

Autorización del servicio cuando no esté afiliado

ATENCIÓN EN SALUD

Usuario Manifiesta no
Capacidad
tener capacidad de pago
de Pago

USUARIO
USUARIO
Será atendido
Obligatoriamente
Cancelar el Servicio y
establecer contacto
con la EPS del Se hará la afiliación a la
Régimen EPS del Régimen
Contributivo subsidiado mediante el
mecanismo simplificado

Se cancelará la afiliación y la EPS procederá a NO

La EPS verificará en un plazo
realizar el cobro de los servicios prestados no mayor a ocho (8) días
hábiles si la persona es
SI elegible para el subsidio en
El pago de los servicios de salud prestados será salud
cancelado por la EPS sí efectivamente se afilió a ella
UNIVERSALIZACIÓN DEL
ASEGURAMIENTO
 UNIVERSALIZACIÓN DEL
ASEGURAMIENTO

A quienes ingresen al país, no sean

residentes y no estén asegurados

• Se les incentivará a adquirir un seguro

médico o plan voluntario de salud para su
atención en el país
 UNIVERSALIZACIÓN DEL
ASEGURAMIENTO

• Quienes disfruten de los régimenes

especiales y de excepción
permanecerán en ellos

• A partir del 1 de Enero del 2012 no habrá

período de carencia en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud
 PERMANECIA EN EL RÉGIMEN
Afiliados al régimen
subsidiado
Podrán permanecer
cuando obtengan un
contrato de trabajo
Los Empleadores o los
afiliados pagarán los aportes
que deberían pagar al
régimen contributivo a la
misma EPS
SUBSIDIADO
Afiliados al régimen
subsidiado
El trabajador temporal o
jornalero cuya asignación no
alcance el salario mínimo
legal vigente y no desee ser
desvinculado del régimen
subsidiado
El patrón deberá aportar al
régimen subsidiado el
equivalente al valor que por
el trabajador debería aportar
al régimen contributivo
 PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD

Contratación por Capitación

• Sólo se podrá contratar por el mecanismo de Pago por

Capitación para los servicios de baja complejidad
• La Capitación no libera a las Entidades Promotoras de
Salud de su responsabilidad por el servicio ni la gestión
del riesgo
• Se podrá hacer Contratación por capitación de las
actividades de promoción y prevención, sobre la base de
indicadores de resultados basados en la estrategia de
atención primaria en salud
 INASISTENCIA EN LAS
CITAS MÉDICAS

• Queda prohibido el cobro de cualquier tipo de

multas a los cotizantes y beneficiarios de los
régimenes contributivo y subsidiado, así como de
la población vinculada en lo establecido para
citas programadas
 PAGO A LOS PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD

PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD

Las EPS pagarán los servicios a las IPS dentro de los plazos,
condiciones, términos y porcentajes que establezca el Gobierno
Nacional

Se prohíbe el Se entienden por

establecimiento de Establecer mecanismos recibidas las facturas
procesos de auditoría que permitan la que hallan sido
previa a la presentación facturación en línea de enviadas por las IPS
de las facturas por los servicios de salud a las EPS a través de
prestación de servicios correo certificado
 HABILITACIÓN DE PRESTADORES DE
SERVICIOS DE SALUD

Se dispondrá de
seis (6) meses
desde la
presentación de la
solicitud para
realizar la
verificación
 PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE
SALUD

Operación con Terceros

Las ESE podrán desarrollar funciones mediante contratación con

terceros:
• ESE de mayor nivel de complejidad
• Entidades privadas
• Operadores externos

previa verificación de las condiciones de habilitación conforme

al sistema obligatorio de garantía de calidad
 TRÁMITE DE GLOSAS

Día 0 PRESENTACION Acuden a SNS en conciliación

o en función jurisdiccional

NO
Formulación de
Día 20 Glosa Inicial.
Res 3047/2008 Acuerdo SI FIN

Respuesta Pago de Glosa

Día 50
Día 35 Glosa Inicial Levantada

Decisión de
Día 42 Subsana Glosa la EPS Día 45
 TRÁMITE DE GLOSAS

Veinte (20) días hábiles siguientes a la presentación de la

factura con todos sus soportes, comunicarán a los
prestadores las Glosas a cada factura

Con base en la Una vez formulada

la Glosa a una
codificación
factura no se podrán
definida en la formular nuevas
norma Glosas a la misma
factura

El prestador de servicios de salud dará

respuesta dentro de los quince (15) días hábiles
siguientes a su recepción indicando su
aceptación o no aceptación
 TRÁMITE DE GLOSAS

La entidad responsable del pago dentro de los diez (10)

días hábiles siguientes a la recepción de la respuesta,
decidirá si levanta total o parcialmente las Glosas

Si cumplidos los quince (15) días hábiles el prestador de

servicios de salud considera que la Glosa es subsanable
tendrá un plazo de siete (7) días hábiles para subsanar la
causa y enviar la factura nuevamente
 TRÁMITE DE GLOSAS

Los valores por En caso de que

las Glosas persista el
levantadas desacuerdo se
deberán ser acudirá a la
canceladas dentro Superintendencia
del mismo plazo Nacional de Salud
de los cinco (5) en uso de la
días hábiles facultad de
siguientes, a su conciliación o
levantamiento jurisdiccional a
elección del
prestador
 Servicios de salud física
y mental a mujeres
victimas de violencia
sexual y física
certificada por
autoridad competente.
Art. 54
NO COPAGOS
NI CUOTAS
MODERADORAS
Servicios de salud física
y mental a niños, niñas y
adolecentes victimas de
violencia sexual y física
certificada por autoridad
competente. Art. 19
GRACIAS