Manejo de las complicaciones metabólicas

y nutricionales del paciente sometido a

cirugía bariátrica
Management of metabolic and nutritional complications in bariatric surgery patients

Morella Vargas de Velázquez1

Resumen
La obesidad se ha convertido en la epidemia del siglo XXI. La Organización Mundial de la
Salud anunció que existen en el mundo más de mil millones de adultos con sobrepeso de
los cuales cerca de 300 millones padecen obesidad. El sobrepeso u obesidad incrementa el
riesgo de mortalidad y la susceptibilidad a desarrollar múltiples comorbilidades como la
diabetes tipo 2, hipertensión arterial, reflujo gastroesofágico, hipoventilación y cáncer,
entre otras. Se han descrito múltiples alternativas terapéuticas para la obesidad mórbida
siendo las intervenciones quirúrgicas, las que han mostrado ser efectivas para lograr una
disminución importante y sostenida de peso. Pero de los procedimientos quirúrgicos
también se han descrito complicaciones nutricionales y metabólicas que pueden afectar a
mediano y largo plazo la calidad de vida de los pacientes. En esta publicación se realiza una
revisión del origen de estos efectos adversos, así como, las alternativas terapéuticas para su
manejo.

Palabras clave

Obesidad, cirugía bariátrica, bypass gástrico, complicaciones.

Abstract

Obesity has become epidemic in the 21st Century. The World Health Organization (WHOI)
has announced that there are more than a billion overweight adults in the world, 300
million of whom suffer from obesity. Being overweight or obese increases the risk of
mortality and increases susceptibility to the development of multiple comorbidities
including diabetes type 2, arterial hypertension, gastroesophageal reflux, hypoventilation,
and cancer. Multiple therapeutic alternatives for morbid obesity have been described.
Among them, surgical intervention has been shown to be effective for achieving significant
and sustained reductions in weight. Nevertheless, nutritional and metabolic complications
arising from surgical procedures have also been described. These complications can affect
medium and long term patient quality of life. Herein we review adverse effects, their
causes, and therapeutic alternatives for managing them.

Key words
Obesity, bariatric surgery, gastric bypass, complications.

Introducción

La palabra obesidad, del latín Obesus, significa devorar, consumir, engullir.(1) Hoy, la
obesidad se define como una enfermedad crónica y compleja por exceso de grasa corporal,
que se desarrolla por la integración de numerosos factores de tipo genéticos, ambientales,
sociales, de comportamiento, metabólicos, psicológicos y neuroendocrinos y se encuentra
asociada con el desarrollo de una variedad de comorbilidades tales como: enfermedades
cardiovasculares, endocrinas, gastrointestinales, pulmonares, psicológicas, patologías
venosas, y músculo-esqueléticas, entre otras. Estas condiciones mórbidas han mostrado un
incremento exponencial con el aumento de peso.(1,2)

Infortunadamente, los malos hábitos alimenticios, el aumento en el consumo de la

denominada comida chatarra y el fracaso en las medidas no invasivas para lograr una
pérdida de peso substancial y mantenida en el tiempo, han convertido las estrategias
quirúrgicas en la alternativa terapéutica para la obesidad mórbida.(1) Por lo tanto, el
tratamiento quirúrgico de la obesidad extrema, conocido como cirugía bariátrica o cirugía
antiobesidad, es considerada aparentemente drástica, pero eficaz, en enfermedades de
avidez energética.(3)

Epidemiología de la obesidad y cirugía bariátrica

Datos colectados de la Nacional Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III)
indican que la prevalencia de la obesidad en USA ha incrementado de 25% en 1970 a 35%
en 1991, y continúa elevándose.(4,5) Para el 2004 estaba entre 20-25% de la población.(6)
En 2005, la población adulta en USA tenía una prevalencia de 60,5% de sobrepeso y 23,9%
de obesidad, y de estos, el 3,0% presentaba obesidad extrema.(7)

El número de cirugías bariátricas en USA ha ido incrementando en forma considerable.

Según la American Society for Bariatric Surgery, 16.000 procedimientos de cirugías
bariátricas fueron realizados en 1990 y aproximadamente 103.000 en 2003.(8) Para el año
2005 se realizaron alrededor de 140.000 intervenciones, se estimaron unas 205.000 para el
2007(9,10) y para el 2010 se estiman unas 210.000. De 85% a 88% de estos procedimientos
son bypass gástrico en Y de Roux.(11,12)

Bypass gástrico en Y de Roux: alternativa terapéutica para la obesidad mórbida

El bypass gástrico en Y de Roux se caracteriza por ser un procedimiento cuyo mecanismo

de acción para la pérdida de peso es de tipo mixto: restrictivo y malabsortivo. Esta
característica, junto con la disminución en los niveles de grelina y la acción de otros
neuropéptidos intestinales como péptido YY (PYY), péptido similar al glucagón tipo
1(GLP-1) y otros que regulan los mecanismos de hambre y saciedad, son los involucrados
en el efecto final de este tipo de terapéutica.(3,13)
A pesar de los excelentes resultados en cuanto a la pérdida de peso después de la cirugía
bariátrica, los pacientes con este procedimiento quirúrgico pueden presentar una variedad
de deficiencias como resultado de:(14) ƒ

 Reducción del tamaño del estómago con restricción en la ingesta de alimento y por
consiguiente de nutrientes y calorías, retraso del vaciamiento gástrico y saciedad
temprana.(15) ƒ
 Disminución en la producción de ácido clorhídrico gástrico, así como otras
sustancias como la pepsina y el factor intrínseco. ƒ
 Presencia de náuseas y vómitos. ƒ
 Alteración en el tránsito intestinal. ƒ
 Reducción del área de superficie de absorción. ƒ
 Inadecuada mezcla de las sales biliares y las enzimas pancreáticas con los
alimentos. ƒ
 Intolerancia muchas veces a las carnes rojas, lácteos y granos. ƒ
 Interacción entre los nutrientes afectando su absorción.

Lo antes mencionado trae como consecuencia complicaciones de tipo metabólico y

nutricional tales como: deshidratación, malnutrición, anemia, malabsorción de grasas,
deficiencia de proteínas, trastornos neurológicos (polineuropatía y miopatía, enfermedad de
Wernicke, parestesias, confusión y fatiga), enfermedad metabólica ósea
(hiperparatiroidismo secundario y osteoporosis), síndrome de Dumping y deficiencias de
vitaminas, minerales y oligoelementos(16-18) que son importantes manejar para mantener
la salud y calidad de vida de estos pacientes.

Alteraciones nutricionales y metabólicas: manejo

1. Deshidratación: Consumir líquidos en pequeñas cantidades durante todo el día, solo

entre comidas y aproximadamente 48 a 64 oz/día.(19) No ingerir bebidas ricas en cafeína o
carbonatadas. Para evitar los vómitos: masticar bien y despacio los alimentos; evitar ingerir
alimentos con alto contenido de azúcar (10 g o más) para evitar el síndrome de Dumping.
Luego del consumo de alimentos no acostarse inmediatamente;(18,20) distribuir las
comidas en varias tomas (5-6 comidas al día) de volumen pequeño para evitar molestias
gástricas;(21) comer lentamente y en ambiente relajado y reposar 15- 30 minutos después
de las comidas para aumentar el tiempo de vaciado gástrico.(21) En casos severos
reponerlos vía intravenosa (IV).

2. Malnutrición: Se debe a la disminución en la absorción de proteínas y consumo de la

misma. Tiene una incidencia de 7% a 21%.(18) Se espera que la ingesta de proteínas sea de
60-90 g diarios hasta 120g(1,16) ó de 1,5 a 2 g/Kg de peso ideal/día y las fuentes
provenientes del pollo, pescado, quesos bajos en grasa, queso de bola o de búfala, yogurt,
huevos, leche, carnes rojas (las cuales son poco toleradas por los pacientes) o suplementos
nutricionales.(22,23)
3. Deficiencia de hierro: Se presenta en un 37% a 49% de los casos(24) y se manifiesta
con anemia microcítica. Se recomienda un aporte suplementario de 300-325 mg/día de
sulfato ferroso vía oral 1-3 veces/día con vitamina C.(1,17-19)

4. Deficiencia de ácido fólico: Puede ocurrir en más de un tercio (20%) ó 35% de los casos
y se manifiesta con anemia microcítica, leucopenia, trombocitopenia, glositis, diarreas y
anemia megaloblástica. Es fácilmente corregido con la ingesta oral de 1mg/día.(1,19) La
vitamina B12 es necesaria para la conversión del ácido metiltetrahidrofolato a ácido
tetrahidrofolato, por ende, la deficiencia de vitamina B12 puede causar deficiencia de
folatos.

Compartimiento proteico somático y

depósitos de grasa corporal 
Los dos métodos principales para evaluar el compartimiento proteico somático en
situaciones clínicas son las medidas antropométricas y el índice de talla creatinina. La
impedancia bioeléctrica es un método más nuevo pero utilizado con menor frecuencia.
Ambas técnicas se utilizan también para evaluar los depósitos de grasa corporal.

Peso corporal

El peso corporal continúa siendo uno de los mejores parámetros generales para establecer el
diagnóstico de desnutrición. El peso corporal actual se compara por lo general con tablas de
peso corporal ideal o deseable tales como las tablas de talla y peso de la Metropolitan Life
(tabla 3) y las encuestas nutricionales Nhanes I (1971-1974) y Nhanes II (1976-1980).

Tabla 3. Tablas de talla – peso de la Metropolitan Life 1983.

Peso de acuerdo con la complexión (parados entre 25 y 59 años) para hombres utilizando ropa ligera con peso no superior a 5 lbs y
zapatos con tacón 1 pulgada, para mujeres utilizando ropa ligera con peso no superior a 3 lbs y zapatos con tacón 1 pulgada.
Fuente: Estudio Build de 1979 de la Sociedad de Actuarios y de la Asociación de Directores Médicos de Compañías de Seguros de
América, 1980.

Existen varios métodos para evaluar el peso corporal. Blackburn y col han desarrollado una
serie de guías para facilitar la interpretación de los datos del peso corporal (tabla 4). De
todos ellos, el que mejor se correlaciona con la mortalidad y morbilidad es el porcentaje de
cambio reciente en el peso. Las variaciones masivas en los líquidos corporales como
resultado de edema, ascitis y tratamiento con diuréticos pueden alterar de manera
significativa el peso corporal en cortos periodos de tiempo. Además, la desnutrición se
asocia con desviación de líquido desde el espacio intravascular al espacio extravascularcon
disminución concomitante en la masa corporal magra. Por lo tanto, en estos casos, la
pérdida de masa corporal magra puede estar enmascarada por un efecto obvio pequeño en
el peso corporal.(2-4)

Tabla 4. Evaluación de los datos de peso corporal (Blackburn 1977).

La evaluación del peso corporal en los pacientes Con amputaciones constituye un problema
específico. Es importante tener en cuenta la pérdida de partes corporales y la contribución
del peso del paciente (figura 1).

Esta pérdida se calcula como sigue:

                                Peso medido
Peso corporal = —————————- x 100
                               100% – % amputación
 Figura 1.
Porcentaje del peso corporal total aportado por cada segmento corporal.
Adaptado de Brumstrong S. Clinical Kinesiology. FA Dauis Co. 1962.

Circunferencia media del brazo y circunferencia muscular media del brazo y espesor
del plieguetricipital 

Se considera que la circunferencia media y la circunferencia circular media del brazo

permiten valorar la masa del músculo esquelético y que el espesor del pliegue tricipital se
correlaciona con los depósitos de grasa corporal. Las técnicas para obtener las mediciones y
los cálculos, lo mismo que los valores estándar disponibles han sido publicados en muchas
fuentes. Infortunadamente existen varias razones para que los resultados de estas
mediciones sean difíciles de interpretar. Entre ellos, la desviación de fluidos y los cambios
en el estado de hidratación pueden afectar las mediciones de manera muy significativa.
Además, los valores estándar utilizados para la interpretación de los datos no reflejan
variaciones en el tamaño óseo y la compresibilidad de la piel. Finalmente, la medición y la
interpretación de los datos deben ser realizadas en el paciente por una persona bien
entrenada, siempre la misma, con el fin de asegurar la validez de los datos. La
circunferencia media del brazo, la circunferencia muscular media del brazo y el espesor del
pliegue se utilizan mejor para la valoración de cambios en pacientes individuales a lo largo
de grandes periodos de tiempo. Por lo tanto, deberían evitarse las comparaciones con los
valores estándar disponibles.(2-4)

Índice creatinina – talla

En los individuos saludables la excreción de creatinina se relaciona muy bien con la masa
corporal magra y con el peso corporal. Para determinar la excreción de creatinina es
indispensable una recolección completa de la orina excretada en 24 horas. El índice de
creatinina/talla se calcula comparando la excreción actual de creatinina con la excreción
ideal de creatinina para una persona del mismo sexo y talla. La exactitud del índice
creatinina/talla puede verse afectada por múltiples factores. En primer lugar, tanto la
desnutrición como el envejecimiento se asocian con una disminución en la masa corporal
magra y, por lo tanto, con una disminución en la excreción de creatinina. La insuficiencia
renal puede afectar la excreción de creatinina. En este caso, la cantidad de creatinina
filtrada a través del riñón estará disminuida lo mismo que el gasto urinario. Finalmente,
puede ser difícil obtener una adecuada recolección de la orina de 24 horas.(2-4)

La excreción de creatinina también tiene otro uso: Verificar la exactitud de la recolección

de orina de 24 horas para determinar el balance de nitrógeno. En este caso, la excreción de
creatinina debe variar muy poco entre dos recolecciones de orina realizadas con breve
diferencia de tiempo. Una vez obtenido un gasto urinario estable las posteriores
recolecciones pueden ser juzgadas con base en este estándar.(4)

El análisis de la impedancia bioeléctrica se emplea para medir la masa corporal magra con
base en que el tejido magro tiene una conductividad eléctrica más alta debido a su mayor
contenido electrolítico. Este análisis es simple de realizar. Los límites potenciales para el
uso de esta técnica incluyen su variabilidad como consecuencia de desequilibrio
electrolítico, la interferencia causada por una gran masa de grasa y la necesidad de valores
estándar que reflejen las variaciones dadas por el tamaño corporal individual.(6)

Compartimiento proteico visceral

El transporte hepático de proteínas (albúmina, transferrinas, prealbúmina ligadora de

tiroxina y proteína ligadora de retinol) se utiliza para evaluar el compartimiento proteico
visceral en diversas situaciones clínicas. Debido a que estas proteínas son manufacturadas
por el hígado, cualquier enfermedad hepática tiene un efecto importante sobre su
producción y su validez como parámetro de evaluación nutricional.

Albúmina

La albúmina sérica tiene una vida media de aproximadamente veinte días y un gran
depósito corporal (4-5 g/ kg). Constituye un índice poco sensible de desnutrición proteico-
calórica temprana; sin embargo, la literatura médica correlaciona de manera consistente
niveles de albúmina sérica deprimidos con pobres resultados clínicos.

Es de anotar que solo se requiere un 25% de hepatocitos funcionales para mantener una
producción normal de albúmina. Por lo tanto, en enfermedad hepática los niveles de
albúmina sérica se pueden utilizar como marcadores de la función hepática lo mismo que
como marcadores del estado nutricional.(2-8)

Numerosos factores tienen impacto sobre los niveles séricos de albúmina haciendo difícil
su interpretación (tabla 5). Debido al papel de la albúmina en el mantenimiento de la
presión coloidosmótica, la disminución de dicha presión exacerba la ascitis lo mismo que el
edema de las extremidades y del intestino. Se ha asociado una pobre tolerancia a la
nutrición mediante sonda cuando existen niveles de albúmina sérica por debajo de 2,5 g/dl;
sin embargo, otros investigadores no han encontrado ninguna relación. Hasta la fecha
continúa la controversia con respecto a este punto.(2-8)

Transferrina

La transferrina sérica es una betaglobulina con un depósito corporal pequeño y una vida
media de 8 a 10 días. Su principal función es transportar hierro en el plasma. Debido a su
corta vida media se cree que refleja cambios a corto plazo en el estado nutricional de
manera más precisa que la albúmina. El método más exacto para medir la transferrina
sérica es mediante inmunodifusión radial en lugar de derivarlo de la capacidad total de
unión del hierro. Dado que la transferrina transporta hierro es especialmente sensible a la
suplementación con hierro. La transferrina sérica es afectada por muchos de los mismos
factores que afectan a la albúmina (tabla 5).(2-8)

Prealbúmina ligadora de tiroxina (transtiretina )

La prealbúmina ligadora de tiroxina tiene un depósito corporal más pequeño que el de la

transferrina y una vida media muy corta, de 2 a 3 días. Su principal función es transportar la
hormona tiroidea tiroxina lo mismo que servir como transportador para la proteína ligadora
de retinol. Es un indicador muy sensible de desnutrición proteico-calórica temprana.
Diversos factores no nutricionales (por ejemplo infección o sangrado) capaces de producir
un requerimiento inmediato en la síntesis proteica disminuyen agudamente los niveles de
prealbúmina. Otros factores tales como el estado de hidratación y la disfunción tiroidea
también tienen impacto en la interpretación de sus niveles séricos (tabla 5).(2-8)

La proteína ligadora de retinol y la prealbúmina ligadora de tiroxina se encuentran

asociadas en una relación molar constante. Ambas transportan retinol en forma de vitamina
A. Cuando los niveles de proteína ligadora de retinol caen, puede ocurrir una deficiencia
funcional de vitamina A. Al mismo tiempo el aporte de vitamina A puede tener impacto
sobre los niveles de proteína ligadora de retinol. Si se desarrolla déficit de vitamina A, los
niveles de proteína ligadora de retinol disminuyen. Los suplementos de vitamina A elevan
los niveles en horas. La proteína ligadora de retinol también puede ser afectada por
insuficiencia renal. Esta proteína es filtrada por el glomérulo y metabolizada por el riñón,
por lo tanto en la insuficiencia renal pueden observarse niveles elevados. Debido a que esta
proteína tiene una vida media muy corta (10 a 12 horas) posee una gran sensibilidad a los
cambios en el estado nutricional.  Infortunadamente, diversos cambios agudos en factores
no nutricionales también tienen impacto en sus niveles séricos haciendo difícil su
interpretación (tabla 5).(2-8).