EDAD

NOMBRES APELLIDOS GENERO

 RE

ESTADO CIVIL PERSONAS A ESCOLARIDAD TENENCIA DE

CARGO VIVIENDA
 REPORTE CONSOLIDADO DE PERFIL SOCIODEMOGRAFICO

PROMEDIO DE INGRESOS USO DEL TIEMPO LIBRE ANTIGÜEDAD EN ANTIGÜEDAD EN EL

(S.M.L.) LA EMPRESA CARGO ACTUAL
MOGRAFICO

CONSUME
ALGUNA ENFERMEDAD BEBIDAS ALGUN DEPORTE
ALCOHOLICAS FUMA
PADECE CUAL? PRACTICA CUAL?
 Código: SST-FT-014
Versión: 000
Fecha: 1/06/2018

TIPO DE ALERGIAS
SANGRE EPS AFP
TIENE ? CUAL? 1
a. Hombre
b. Mujer
c. LGBT
 2 3 4 5
a. 18 – 27 años a. Soltero a. Ninguna a. Primaria
b. 28 – 37 años b. Casado / Unión b. 1 – 3 personas b. Secundaria
c. 38 _ 47 años libre
c. Separado c. 4 – 6 personas c. Técnico / Tecnólogo
d. 48 años o más /Divorciado
d. Viudo d. Más de 6 personas d. Universitario
e. Posgrado
f. Ninguna
 6 7 8 9
a. Propia a. Mínimo Legal a. Otro trabajo a. Menos de 1 año
b. Arrendada (S.M.L.)
b. Entre 1 a 3 S.M.L. b. Labores b. De 1 a 5 años
c. Familiar c. Entre 4 a 6 S.M.L. domésticas
c. Recreación y c. De 5 a 10 años
d. Compartida d. Más de 7 S.M.L deporte
d. Estudio d. De 10 a 15 años
con otra(s) e. Ninguno e. Más de 15 años
familia(s)
 10 11 12 13 14 15
a. Menos de 1 año a. Si Semanal Diario Diario a. A+
b. De 1 a 5 años b. No Quincenal Semanal Semanal b. A-
c. De 5 a 10 años Cual: Mensual Ocasional Ocasional c. B+
d. De 10 a 15 años Ocasional No Fuma No practica d. B-
e. Más de 15 años No consume e. O+
f. O-
g. AB+
h. AB-
 16
a. Si
b. No
Cual: