Medicina Física | Unidad N°3 | Clase N°12: Rehabilitación en Patología Respiratoria y 1

Cardiovascular
Kinesióloga Marcela Puig

Rehabilitación Respiratoria

Examen de tórax

Dentro del proceso de evaluación, como lo es la evaluación

postural del paciente se puede incluir también el examen
de Tórax, el cual se puede detectar distintas anomalías de
la caja torácica en sí, lo que dificultará la función
respiratoria. Un ejemplo es la cifosis o cifoescoliosis que se
da no solamente en adulto mayor sino que también se dará
en niños que traerá consecuencia en la mecánica
respiratoria.

Dentro de la evaluación se debe tener en cuenta tanto la

parte postural como funcional, donde se puede tener
alteración en los tipos de respiración, y los signos clínicos
que darán indiciosos para relacionarlo con algún proceso
patológico. Imagen recordatorio del sistema respiratorio

Dentro de la inspección podemos evaluar la cianosis que se

ven alteraciones a nivel de las manos.

(Tabla: Examen físico tórax)

Inspección Palpación
Configuración del tórax:  Frémito táctil
 Diámetro de tórax  Expansión torácica
 Tórax en barril o tonel  Valoración piel y tejido subcutáneo.
 Pectus carinatum
 Pectus escavatum
 Cifosis
 Escoliosis
 Cifoescolisis
 Movimientos paradójicos del tórax (trauma)
Tipos de respiración:
 Taquipnea
 Bradipnea
 Apnea
 Polipnea
 Hiperpnea
 Ortopnea
 Platipnea
 Eupnea
Por Cianosis (disminución de SaO2)
 C. central: hipoxemia de origen respiratorio.
 C. Periférica: alteración del flujo circulatorio local o
periférico.
Otras alteraciones:
 Dedos en palillo de tambor o acropaquías
 Sudoración
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 Dispositivos
 Estado de conciencia

En el examen físico hay algunos aspectos que se tendrán que evaluar, como son el proceso de la tos que tiene el
paciente que será el motivo de consulta del paciente, que tendrá de varios días a semanas de evolución, pero lo
más probable que sea una tos de varias semanas y que recién consulten, generalmente, cuando la tos se
acompañe de expectoración sanguinolento. Pero si es una tos persistente sin expectoración el paciente
consultará ya cuando la tos sea crónica. Otros
aspectos a evaluar será si se presenta dolor
torácico o disnea. En fin, esta será la
sintomatología con la que llegará el paciente y
a través de esto se tendrá que hacer el
proceso de evaluación.

En cuanto a la disnea se puede tener distintas

causas de acuerdo al sistema afectado. El
método para evaluar la disnea será la escala
de disnea de Borg que si bien igual es
subjetiva, permite evaluar el grado de
compromiso que tiene el paciente ya sea en
actividades más demandantes como en
reposo.

Condiciones Patológicas Imagen: Causas de Disnea / (ver en diapositiva 11 causas de

disnea respiratoria)
Las condiciones patológicas que pueden llevar
a sintomatología respiratoria son amplias. Por
una parte en los niños hasta en el adulto mayor se puede
encontrar presente el asma, que puede darse por un proceso
alérgico que no siempre se manifiesta en la niñez sino más bien
en la vida adulta, que se traduce en broncoconstricción, dificultad
respiratoria y hipersecretor en periodo de reagudización de la
patología. Bronquitis que van a asociado a factores inflamatorios
básicamente, que se manifestará con broncoconstricción y
aumento de la producción de mucus en la vía aérea. Por otra
parte el EPOC, afectación cada vez más frecuente y muy
limitante, que constituye una causal frecuente de consulta por
problemas respiratorios en sus periodos de reagudización, tanto
en atención primaria como secundaría, constituyendo una causa
de hospitalización o reingreso hospitalarios bastante frecuente.
Es por esto que es importante el proceso de prevención y
rehabilitación en estos pacientes.

Se sospecha de EPOC cuando el paciente tiene un tabaquismo

activo o antecedentes de este, antecedentes laborales de
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contaminación aérea o contaminación en el medio ambiente en que vive, por ejemplo en los sectores rurales de
la VI región que se ocupa biomasa para calefacción en invierno, lo que propicia a una elevada prevalencia de
EPOC.

En cuanto al enfisema, este se caracteriza por ser un daño crónico e irreversible del parénquima pulmonar que
va a determinar una disminución importante de la función respiratoria.

Existe un componente causal importante entre los contaminantes que producen el EPOC, también hay que tener
en cuenta que no sólo afecta al sistema respiratorio, puede llegar a ser una enfermedad multisistémica que se
agrava a medida que se diagnostica o trata más tardíamente, por este motivo es esencial el diagnóstico y
abordaje oportuno de la patología.

Pruebas Específicas

1. Flujometría Criterios diagnósticos de EPOC

Es una prueba que define objetivamente la severidad de la

obstrucción bronquial, la cual se encuentra accesible en la atención primaria. Esta prueba se realiza a través del
flujometro de Wright. Para realizar la prueba se le pide al paciente que realice una espiración forzada, que dará
el VEF 1 (Volumen de espiración forzada en el primer segundo) que objetivará el grado de obstrucción del
paciente. La importancia de este instrumento es la diferenciación de grado de obstrucción del paciente que
tiene en el momento de la prueba y el grado de reversibilidad de la obstrucción luego de la administración de
broncodilatador, lo que orienta al diagnóstico, es decir, si se está presente ante un proceso asmático o un EPOC
por ejemplo en el caso de los adultos.

“En cuanto al tema de rehabilitación existe las salas de rehabilitación IRA y ERA que cumple un propósito
diagnóstico y pronóstico para ver si el tratamiento es ambulatorio o intrahospitalario . Por ejemplo, si el
paciente no responde a broncodilatación con salbutamol, corticoides, etc; se podrá formular un pronóstico de
que el paciente no evolucionará de manera satisfactoria a corto plazo, por lo tanto necesitara hospitalización.

2. Espirometría

Examen o herramienta, un poco más analítica que la

flujometría, que permite medir volúmenes
pulmonares, como son los inspirados, espirados,
activos o forzados, como también las capacidades
pulmonares (CVF).
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Rehabilitación

Dentro del proceso de rehabilitación se debe diferenciar las patologías agudos de los procesos infecciosos, en
una primera etapa se debe permeabilizar la vía aérea del paciente, si es necesario, por la acumulación de
secreciones. Esto tiene como objetivo optimizar la función respiratoria en pacientes que están recién operados
(cirugía abdominal, cirugía cardiaca, cirugía torácica), ya que después de un proceso quirúrgico la función
respiratoria tiende a deprimirse, y si no se optimiza el proceso de respiración el paciente puede complicarse
haciendo una atelectasia u otra complicación más severa. Acompañado la permeabilización de la vía aérea, se
debe aumenta la ventilación o hacer una reeducación diafragmática, sobre todo en los procesos agudos.

Otro elemento importante en la rehabilitación es el manejo del mecanismo de la tos en un paciente operado o
que estará mucho tiempo en cama o postrado debido a que sufrirán una atrofia de la musculatura abdominal,
por lo que su mecanismo de tos será ineficiente. Y si a esto último se le suma una afectación respiratoria aguda,
por ejemplo una neumonía o una bronquitis obstructiva
reagudizada, estará mucho más agravado el mecanismo de
tos, por lo que la rehabilitación deberá estar enfocada a
potenciar el mecanismo deficiente para la eliminación de
secreciones si es que esta presentes.

Es importante considerar los procesos más bien crónicos

como las bronquitis crónicas asociadas a enfisema, o
pacientes con cáncer pulmonar que entrarán a un círculo
vicioso en el que cada vez irá aumentado su sintomatología y
por ende disminuyendo su funcionalidad respiratoria
asociado todo esto al hábito tabáquico, que producirá una
cadena de proceso inflamatorios crónicos y recurrentes con Este aparato es de mucha utilidad en
exacerbaciones acompañado de aumento de producción de pacientes post-operados, ya que les muestra a
secreciones. ellos de manera visual el progreso en el
Entonces cada vez que el paciente tiene una exacerbación o tiempo de su función respiratoria con la
una reagudización por una infección viral o bacteriana, se van rehabilitación.
comprometiendo más sus funciones, se producirá una
obstrucción respiratoria que afectará el mecanismo de
movilización y de aclaramiento del sistema respiratorio, disminuye
la actividad de los cilios, y cada vez que el paciente va a
exacerbando su función va deteriorando y destruyendo las células
y los alveolos. El sistema será menos eficiente, por lo que habrá
menos oxigenación cayendo en una hipoxemia, necesitando
aporte de O2 y ventilación mecánica, pudiendo llegar a la muerte.

Es importante que en cada una de las etapas se intente detener al

máximo este espiral (imagen de la derecha) y que se logre dar
alivio a la sintomatología si es que no se puede mejorar la
enfermedad.
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La historia de la rehabilitación respiratoria se asocia directamente con el desarrollo de la TBC después se fueron
descubriendo los beneficios en el asma y EPOC.

Lo más importante es que el enfoque va a estar

orientado primero a un equipo multidisciplinario, donde
la cabeza va a ser el médico general o especializado en
respiratorio, en donde se va a tratar a un paciente con
afección del sistema respiratorio, pero también a su
familia, por lo que significa tener un familiar asmático
crónico, con EPOC o cáncer pulmonar, porque sobre
todo en los casos de los pacientes EPOC el compromiso
es multisistémico, pero además como compromete
tanto la calidad de vida también se involucrarán otros
aspectos como el psicológico y social, ya que el paciente
va perdiendo su relación con su entorno y amistades,
eventualmente tendrá un compromiso laboral si la enfermedad es diagnosticada en una etapa temprana. Lo
importante intentar mantener al máximo la funcionalidad, y mejorar la calidad de vida del paciente. En la
medida que diagnostiquemos y tratemos la enfermedad precozmente, vamos a rehabilitar la discapacidad
temprana. Todas las enfermedades crónicas que no vamos a poder evitar, las concentremos en la última etapa
de la vida, y ojalá en el período más cercano a la muerte, con el fin que el período de independencia y
autovalencia sea el mayor posible.

Entonces la rehabilitación tiene objetivos generales asociados a la repercusión que tiene la enfermedad o la
condición dentro del contexto y la vida general del paciente, además tiene aspectos específicos que se centran
en el área respiratoria y uno de los síntomas más importantes y que comprometen la calidad de vida del
paciente es la disnea; si el paciente no puede ir y volver del baño sin ahogarse eso es un compromiso
importante en la calidad de vida del paciente.

Es necesario mejorar la disfunción muscular periférica porque si es un paciente enfisematoso, por ejemplo, va a
tener la capacidad vital disminuida por lo que sus actividades de la vida diaria van a estar limitadas. Como existe
disnea y un compromiso importante de lo que es la capacidad pulmonar total y cada uno de sus volúmenes, el
paciente va a empezar a hacer cada vez menos, se va a empezar a atrofiar, y terminará postrado. Por lo que hay
que trabajar en toda la musculatura, y al trabajar con la musculatura periférica aumentarán los volúmenes
pulmonares optimizando la función respiratoria.

También hay que trabajar aumentando la resistencia al esfuerzo logrando que un paciente pueda hacer el
máximo de las actividades sin caer en la disnea. Además es importante trabajar sobre las exacerbaciones, ya
que agravan el pronóstico, por lo que a medida que se logran mantener controlados estos síntomas, se favorece
el sistema de defensa del paciente, disminuyendo las exacerbaciones y así los reingresos al hospital, si el
paciente reingresa al hospital existe mayor morbilidad por infecciones por ejemplo.
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En este espiral(imagen izquierda),

se muestra que el proceso de
rehabilitación tiene que revertir el
proceso involutivo de
exacerbaciones, de sedentarismo
hasta la invalidez, hasta llevarlo
mediante el proceso de
rehabilitación al máximo de
autonomía por lo que es necesario
trabajar en los distintos niveles.

Existe la rehabilitación en procesos

agudos, y la rehabilitación
respiratoria en procesos crónicos
en que el paciente tiene
sintomatología de base, donde se
deberá mejorar todas sus funciones
y optimizarlas al máximo.

Existen distintas aéreas o

situaciones en las que se puede realizar la rehabilitación respiratoria:

 Por una parte se realiza en niños en la sala IRA ( sala de infecciones respiratorias altas) en que se toma a
los niños que están afectados por una infección y se trata de evitar que se compliquen y lleguen a
hospitalizarse.
 Por otro lado la sala ERA donde acuden pacientes adultos en que se atienden todos los pacientes no
solamente los crónicos también las neumonías que no requieren hospitalización. La ventaja es que se les
otorga atención médica de enfermería y kinésica, evitándose que llegue a una hospitalización.

“El tratamiento de base de la neumonía es ATB. Si se tiene un adulto mayor con compromiso del estado
general, con tos, sin fiebre, se ausculta y se toman exámenes pero no se espera la radiografía, se empieza
inmediatamente con el tratamiento antibiótico.”

Se requiere de tratamiento kinésico cuando se detecten riesgos, por ejemplo un paciente esté con zonas de
hipoventilación y pueda hacer una atelectasia, con comorbilidades, un bronquítico crónico con antecedente
tabáquico por ende esa neumonía va a ser hipersecretora por lo que se requiere permeabilizar la vía aérea.
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Por otro lado los pacientes EPOC que están comprometidos multisistémicamente, se ingresan a un programa de
rehabilitación en donde el paciente sistemáticamente va a ir a la sala, donde se evaluaran los síntomas, se aplica
una flujometría, se controlan los procedimientos inhalatorios.

Siempre es importante educar y reforzar la técnica inhalatoria, para tener todos los aspectos controlados.

Fisioterapia Respiratoria

La fisioterapia respiratoria va a estar dirigida a

todos estos síntomas (ver imagen derecha) donde,
obviamente, la sintomatología respiratoria será la
más importante, como disnea, adecuada función
diafragmática y ventilación, pero parte importante
de la rehabilitación va a estar dirigida a la parte
funcional y de reinserción de la persona, y
considerar educar al paciente en otros aspectos
como nutrición.

Componentes del programa de rehabilitación

respiratoria

A continuación se enumeran los elementos indispensables en la rehabilitación del paciente respiratorio:

 Educación paciente y su familia.

 Programa dejar fumar.
 Tratamiento farmacológico.
 Tratamiento de las reagudizaciones.
 Control dietético.
 Oxigenoterapia.
 Técnicas de fisioterapia respiratoria.
 Entrenamiento al ejercicio, músculos
respiratorios.
 Rehabilitación, asistencia a domicilio,
psicosocial.

Manejo del paciente según su estado de salud:

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Maniobras de variaciones de flujo (compresiones, vibraciones, bloqueos de la

caja torácica)
Drenaje autogeno
Estable Manejo de la tos

FAVORECER PERMEABILIZACION DE VA (s/ aumento de disnea ni presencia de

hipoxemia)
MANIOBRAS DE VARIACION DE FLUJO (AFE lento asistido) (movilización de
Descompensación secreciones)

Además de lo anterior, se debe ejercer:

 Entrenamiento músculos respiratorios.

 Entrenamiento músculos periféricos

• Cicloergometro o treadmill.

• I 60-80% capacidad máxima.

• Duración: mínimo 30 min.

• Frecuencia 3 a 5 días semana. (no menos )

• 4- 8 semanas 20 sesiones.

Rehabilitación Cardiovascular

La rehabilitación CV see inician en los años 60, en pacientes que habían sufrido IAM y luego se amplían a las
otras condiciones cardiacas como por ejemplo Insuficiencia cardíaca congestiva, Enfermedad arterial oclusiva
crónica, valvulopatías, etc.

Este es un programa destinado a mejorar la

capacidad de ejercicio, cantidad y calidad de vida
de las personas que ya han tenido un evento
cardiovascular (infarto, angioplastia, cirugía de
corazón o de arterias) o de aquellas que presenten
factores de riesgo cardiovascular (obesidad, HTA,
sedentarismo, etc) y que necesitan de supervisión
para reiniciar su actividad física.
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El paciente tendrá que ser estabilizado en primer lugar, siendo posteriormente ingresado a la etapa de
rehabilitación de acuerdo al estado en que se encuentre, y finalmente ingresara a un programa de
entrenamiento para reintegrarlo a su vida social.

El programa de rehabilitación cardiovascular tiene un impacto que es directo e inmediato, que se buscara influir
sobre la evolución de la enfermedad. En el caso de un paciente hipertenso, mediante la intervención, además de
lo que es el manejo farmacológico, el programa de rehabilitación cardiovascular busca que el paciente este
acondicionado y a su vez disminuya los niveles de presión arterial. Está comprobado que un programa de
actividad física regulada, moderada y a largo plazo, logra disminuir las cifras de presión (fundamentalmente
sistólica). De esta manera se incide directamente sobre la condición aguda (hipertensión descompensada),
influyendo sobre la morbilidad y mortalidad. Por otra parte los objetivos del programa están destinados a
mantener la condición general del paciente y de mejorar o mantener la calidad de vida, mediante el manejo de
los factores de riesgo y capacidad funcional. Recalcar que el programa de actividad física debe ser regulado y
supervisado, para que este sea acorde y seguro según la condición del paciente. Este programa va a tender a
evitar el deterioro desde el punto de vista psicológico, debido a que un paciente que conoce su condición de
enfermo, ya sea porque fue sometido a una cirugía o acaba de sufrir un infarto, sabe que posee una limitante a
lo que era antes de los sucesos, y mediante el programa se busca controlar este deterioro evitando que se sienta
discapacitado sin serlo.

El programa de rehabilitación es beneficioso además porque se trabaja en forma comunitaria, lo que genera un
impacto mucho más positivo al observar otros pacientes con patologías similares. De esta manera el paciente se
retroalimenta con distintas experiencias, logrando una mayor motivación a continuar su propio plan de
rehabilitación. Es así como también se influye en el aspecto psicológico de cada paciente, aumentando la rapidez
de reinserción laboral de cada uno.

Indicaciones

Existen indicaciones tanto cardíacas (Procesos de isquemia, trasplante, marcapasos) y también en los individuos
sanos. Lo ideal es detectar a los pacientes con factores riesgo o en edades de riesgo para que inicien un
programa que sea inicialmente supervisado, siendo posteriormente realizado en forma individual. Una vez dado
de alta el paciente puede asistir a un gimnasio o centro comunitario para que siga el circuito ya aprendido, de
esta manera se busca evitar los factores de riesgo mediante el auto control. El paciente aprende distintos
aspectos que debe considerar, como por ejemplo el tener que trabajar a determinada frecuencia cardíaca, el
saber detectar ciertas arritmias, entre otras cosas. Es así como el paciente puede mantenerse funcional y ante
cualquier alerta o sintomatología pueda consultar en forma oportuna, generalmente a nivel primario.

Contraindicaciones

Absolutas:

 Aneurisma disecante de la aorta

 Estenosis severa
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Relativas:

 Angina inestable
 Enfermedades metabólicas no controladas
 Enfermedades agudas

Componentes principales

 Buena evaluación del individuo

 Optimizar la terapia médica
 Consejos sobre la actividad física
 Consejo nutricional
 Consejos sobre el riesgo cardiovascular
 Componente sicosocial
 Consejo educacional

Beneficios

 Disminución de la morbilidad y mortalidad

 Reducción de los síntomas
 Mejoría de la tolerancia y capacidad al ejercicio
 Acorta los tiempos de discapacidad (laboral y física)
 Mejora el manejo de los factores de riesgo

Hay algunas evidencias que la activación de programas de rehabilitación cardiovascular son efectivos desde el
control de los factores de riesgo hasta las patologías ya instauradas o condiciones más severas. Esta evidenciado
sobre la cardiopatía coronaria, la mortalidad, sobre la influencia en el reinfarto (aumentando la
revascularización), sobre los síntomas y las cifras de los signos vitales.

El tipo de ejercicio va a depender de la etapa en la que este el paciente, por ejemplo una paciente infartado
recientemente igual debe ser intervenido precozmente, pero en un programa mucho más suave. Comenzando
desde sentarse en la cama y aumentando progresivamente hasta llegar a una actividad más intensa de
aproximadamente 60 a 80% de la frecuencia cardiaca, para así lograr hacer un impacto en la función cardiaca.
Luego se encuentra una fase de mantenimiento en donde el paciente ya se encuentra con un cambio en su
función.

Para la realización de estos planes de rehabilitación se necesitan diversas implicancias. En primer lugar se debe
estratificar el riesgo para poder así aplicarlo y dosificar además el grado de ejercicio. Luego se debe saber el
cómo prescribir el ejercicio evaluando el riesgo que padece el paciente. El nivel de riesgo medirá el grado de
supervisión y monitorización del individuo. Los programas deben ser supervisados por personal entrenado,
mediante un equipo multidisciplinario preparado para pacientes cardiovasculares.

Se presentan distintas actividades de acuerdo a la semana y como se progresa hasta llegar a la meta de
reinserción.
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Existe un programa del MINSAL de actividad física para prevención y manejo de factores de riesgo
cardiovasculares.