FORMATO N°1

MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: AÑO:
%
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: MES:
d
AMBITO : e

F
a TOMA DE MUESTRA
Sistema de Abastecimiento
Población m
i DIRECCION
Centro Poblado

N° de puntos
l CALLE/JR/AV.
de Muestreo
Provincia

i (GEOREFERENCIA UTM)
Distrito

Codigo Ubigeo Nombre de a

Proveedor del Equipo Ubicación Puntos de
Nº de Centro centro Fecha de
servicio de Tipo de dosifica Continuidad s del punto de Toma de la
Poblado Total Servida Poblacion Nro de Nombre del poblado/sector/ muestreo
agua para Sist. de dor de del servicio muestreo muestra
hab. hab. Vigilada Sistemas Sistema cacerio/aahh/pp
consumo Agua cloro Hrs al día qAsignad Ejecuta Dirección
jj abastecidos u Este Norte Altitud
humano os dos Calle/Jr/Av.
por el sistema e

a
b
a
s
t
e
c
e

a
g
u
a

Tipos de sistemas : 1) Gravedad sin tratamiento, 2) Gravedad con tratamiento, 3)Bombeo sin tratamiento, 4)Bombeo con tratamiento, 5) Camiones cisternas.
Ubicación de puntos de muestreo: 1) Planta de tratamiento, 2)Reservorio, 3)Pozo, 4)Red, 5)Mercado, 6)Colegio, 7)Hospitales, 8)Centro de Salud CS, y otros.
Punto de muestreo: 1) Salida de la planta (SPT), 2) Reservorio, 3) Pozo, 4) grifo/ vivienda, 5) Pileta pública, 6)Camión cisterna ,7) Otros depósitos.
1) Hipoclorador por difusión, 2) Dosificador por goteo o flujo constante con bomba, 3) Dosificador por goteo o flujo constante sin bomba,
Equipo dosificador de Cloro: 4) Dosificador por erosión de tabletas, 5) Clorinador automático, 6) Por embalse goteo inverso, 7) Dosificador a presión (Cloro gas),
8) Manual, 9) No tiene =NT, 10)Otro
Tipo de Parametro: 1) Coliformes totales 2) coliformes termotolerantes 3) E. Coli 4) Bacterias Heterotroficas

EE SS : Responsable de la Toma de Muestra Responsable de PVICA Responsable de Área Técnica Municipal

Nombre: Nombre: Nombre:
DNI DNI DNI
Celular Celular Celular
 FORMATO N°1

MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

DEPARTAMENTO:
PROVINCIA: AÑO:
DESA/RED/MICRO RED /CS/PS: MES:
AMBITO :

CALIDAD
FÍSICO -QUÍMICO MICROBIOLOGICO
RESULTADOS
MUESTRA REPORTADA A LABORATORIO
TEMPERATURA

C. Totales C. Termotolerantes E. Coli Bacterias Heterotroficas

Conductividad
umhos/cm

Cloro Turbieda OBSERVACIONES

pH
Residual d
°c

libre (mg/L) UNT Fecha de Hora de

Hora de Tipo de
Recepcion en el ingreso a UFC/100ml NMP/100ml UFC/100ml NMP/100ml NMP/100ml UFC/ml
muestreo parametro
Laboratorio laboratorio

Directivo Comunal (JASS/Comité de Agua) Jefe del Establecimiento de Salud

Nombre: Nombre:
DNI DNI
Celular Celular
 FORMATO N°1

LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO