ORIGINAL

El resultado de esta solicitud se notificará en:

Domicilio:
Fecha En a de de
Centro de Atención Previsional
RUT 2.584.443 - 2 GENERO F x M
Solicito que le pago mensual del beneficio indicado en esta solicitud se realice:

 En Cuenta Bancaria N° :
Apellido Paterno Romero Apellido Materno Collao
Banco:
Nombres: Clara Ines
Tipo de Cuenta:

Sucursal Banco:

De Nacionalidad Chilena Estado Civil Viuda En Efectivo
Fecha Nacimiento Plaza Pago de,

Domiciliado(a) en / calle / pasaje: Número: Block: Pago Rural de

Depto N° : Población / Villa: Comuna: ADEMÁS, SOLICITO RECIBIR INFORMACIÓN AL CORREO ELECTRÓNICO Y/O AL TELÉFONO

También autorizo al Instituto de Previsión

Social para que requiera los antecedentes NOMBRE, RUT SOLICITANTE
Ciudad Teléfono
que estime necesarios, Con el sólo objeto
SOLICITO EL BENEFICIO DE: de verificar el cumplimiento de los re-
quisitos para acceder al beneficio
solicitado, tanto a las
PENSIÓN BÁSICA SOLIDARIA DE APORTE PREVISIONAL SOLIDARIO DE VEJEZ*, por lo Administradoras de Fondos de Pensiones, a las
Compañías de Seguros de vida, al Servicio de
[ VEJEZ* por lo que declaro:
[ que declaro: Impuestos Internos o a otras instituciones públicas
o privadas.
En caso de adquirir a futuro derecho a pensión, ya
1. Que tengo residencia en el territorio de la 1. Que tengo residencia en el territorio de la República de Chile
sea como titular o en calidad de
República de Chile por un lapso no inferior a 20 por un lapso no inferior a 20 años, continuos o discontinuos, contados
beneficiario(a) de pensión de sobrevivencia, me
años, continuos o discontinuos, contados desde que desde que cumple los 20 años.
comprometo a dar aviso en un plazo máximo Alba Alarcon Roldan
cumplí los 20 años de edad, o contados desde mi 2. Que tengo al menos 4 años de residencia en el territorio de la
de 60 días de dicha situación al Instituto de
nacimiento si soy declarado carente de recursos. República de Chile en los últimos 5 años inmediatamente anteriores a NOMBRE, FIRMA Y RUT Y TIMBRE
Previsión Social, con el objeto de no percibir FUNCIONARIO AU
2. Que tengo al menos 4 años de residencia en el la fecha de presentación de esta solicitud.
en forma indebida el beneficio solicitado.
territorio de la República de Chile en los últimos 5
Además, me obligo a restituir todas las sumas
años inmediatamente anteriores a la fecha de
indebidamente percibidas por concepto del
presentación de esta solicitud. .
beneficio solicitado y cualquier otra que se genere
a raíz del derecho de éste, entendiéndose la
BONO POR HIJO, por lo que declaro:
presente declaración como una confesión de
1. Que tengo residencia en el territorio de la República deuda, en los términos del artículo 435 de Código
de Chile por un lapso no inferior a de Procedimiento Civil. Para tal efecto, autorizo el
20 años continuos o discontinuos, contados desde que descuento de las sumas indebidamente
cumplí 20 años de edad y; que además tengo, al percibidas de la pensión que reciba, si así fuere
menos, 4 años de residencia en el país en los últimos 5 procedente.
años inmediatamente anteriores a la presentación de Declaro estar en pleno conocimiento de las
esta solicitud. acciones legales que se pueden interponer
en mi contra, en virtud de lo dispuesto en el
2 Que los datos consignados en esta solicitud son artículo 467 del Código Penal y en los
expresión fiel de la realidad y acepto la responsabilidad Artículos N°41 al 44 de Ley 12.084, sobre
abuso de la previsión, si percibiese
de originar algún retraso en el otorgamiento de la indebidamente este beneficio
respectiva bonificación en caso de los datos registrados proporcionando antecedentes falsos.
Finalmente, declaro que renuncio al
no sean los correctos. beneficio de garantía estatal o al derecho
de pensión ajustada a la mínima, si el
monto del beneficio del sistema de
pensiones solidarias es mayor.
 ETALLE DE HIJOS EN LA POSTULACION ORIGINAL

N° RUN Apellido Paterno Apellido Materno Nombre Hijo/a Fecha Nac.

SE A DECLARADO QUE CUENTA CON HIJOS/AS DADOS EN ADOPCIÓN