HISTORIA CLINICA PSICOLOGICA N°1

I. DATOS DE FILIACION
1.1 Nombre
1.2 Edad
1.3 Fecha de Nacimiento
1.4 Lugar de nacimiento
1.5 Lugar del que procede
1.6 Grado de instrucción
1.7 Ocupación
1.8 estado civil
1.9 Fecha de evaluación
1.10 Lugar de entrevista
1.11 Examinador
: D.M.Q
: 39 años
: 09 de febrero de 1978
: Cusco
: Cusco
: Superior
: Mecánico automotriz
: Separado
: 10 de noviembre del 2019
: Centro de Salud San Sebastián
: Josué Mamani Tapia

II. MOTIVO DE CONSULTA

Usuario acude al servicio de Psicología del centro de salud San Sebastián derivada
por el décimo Juzgado de Familia del Poder Judicial con el Oficio N° 2345 por
maltratar física y psicológicamente a su pareja.
III. PROBLEMA ACTUAL
3.1 Observación de la conducta
El paciente llega a consulta, mostrando una conducta un poco exaltada, sin controlar
sus impulsos, no quiere esperar, quiere que le atiendan rápido.
Al momento de la consulta, su lenguaje es claro, coherente y fluido, tiene las manos
puestas sobre el escritorio todo el tiempo hasta la finalización de la entrevista.
Tiene un tono de voz muy fuerte, y no controla su lenguaje.
Por momentos tiende a cruzar las piernas, se distrajo pocos momentos porque su
celular empezó a sonar debido a que recibió llamadas.
Tiende a evitar las preguntas que yo le hago, disimula muy frecuentemente a las
dudas que tengo, se torna resistente a darme más información.

3.2 Sintomatología
Indica que no controla abecés su mal genio, la cual no la deja desarrollar con
normalidad todas sus actividades, a su vez extraña demasiado a su hijo menor de
edad, al cual no lo ve aproximadamente 2 ya que se encuentra con su ex pareja y por
el Proceso Judicial que está atravesando por el momento se le restringe la facultad
de poder visitarlo.
Está empezando a tener falta de concentración cuando desarrolla su trabajo, debido
a las constantes llamadas de su abogado por las citaciones que tiene en el Poder
Judicial la cual no lo dejan concentrarse.

3.3 Antecedentes familiares

3.3.1 Hermanos (1)
Nombre:
- Ignacio Merma quinto de 20 años, que se encuentra Soltero hasta el día
de hoy, con el cual compartió toda su infancia, niñez y adolescencia ya
que se llevan pocos años de diferencia, ambos se tiene mucha confianza y
hoy en dia ambos viven en la casa de sus padres.

3.3.2 Padres de Familia

3.3.2.1 Madre

- Nombre y Apellidos: Ruth Quinto Salle

- Edad: 60 años
- Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
- Ocupación: Ama de casa
- Características: Es una persona muy serena pero cuando reniega o le
molesta algo le sale un carácter muy fuerte, para casi todo el dia en
casa, su mejor pasatiempo es cocinar en especial para sus hijos y
esposo, es amable cariñoso y sobre todo muy creyente en su religión.
- Relación con el paciente: Su relación es muy buena, estable y sobre
toda muy comprensible entre ambos.

3.3.2.2 Padre
- Nombre y Apellidos: George Merma quenaya
- Edad: 67
 - Grado de Instrucción: Superior completa
- Ocupación:
- Características: Es una persona de tamaño mediano, carácter fuerte,
estricto desde muy joven, le gusta el orden y que las cosas se realizan
de acuerdo a las normas que están establecidas.
- Relación con la paciente: La relación entre ambos en algún
momento tuvo altibajos por algunas ideas contrarias, pero en lo
general ambos se tienen un gran amor y aprecio.

3.3.3 Familiares Colaterales

- Primos (4): Con los que comparte cada fin de semana un almuerzo o un
paseo entre familia.
- Tíos (10): Quienes viven cerca y a los cuales frecuenta casi a diario.
3.4 Antecedentes personales
III.4.1 Vida Prenatal
- Hijo(a) Deseado(a): SI ( ) N0 (X)
- No fue un hijo que esperaban, cuando se enteraron de la noticia se
preocuparon mucho, no sabían si estaban preparados para poder tener
un hijo más, porque no tenían planificado tener algún otro hijo más,
después del que ya tenían.
- El desarrollo del embarazo noche llevo de manera normal, hubo
muchas complicaciones, porque se adelantaron los dolores a causa de
que ella comió algo que no debía.

III.4.2 Parto
- Después de los 9 meses de embarazo se realizó el proceso de parto
que fue Normal, a pesar de que hubo una severa complicidad,
después de haber estado en cuidados intensivos, después de que los
dolores se calmaran vino realmente el verdadero parto, porque se le
había adelantado los dolores, el tiempo de parto no era esa fecha
establecida, pero cuando todo eso paso, después de unas semanas
nació con un peso de 3,536 gr. y con 48 cm. Las indicaciones del
médico fueron que fue un parto excelente y que él bebe nació sano.
III.4.3 Nutrición
 Su nutrición fue mala, durante los primeros años solo tomaba un poco de
mate, quaquer con leche y pan, cosa que no es suficiente para la alimentación
de un niño que está en desarrollo, pasando los años creció sin mucho cuerpo
sino medio delgado y con bastantes deficiencias físicas, cuando era
adolescente estuvo cerca de padecer anemia, tuvo que ser intervenido y
llevado al hospital para que se recuperara a base de suero. Durante los
primeros años de vida se le hizo un seguimiento sobre los alimentos que
ingería, los cuales no eran tan buenos, ya que el papá no contaba con un
seguro familiar por su trabajo y el cual utilizaba para los diferentes chequeos
de su hijo.

III.5 Educación

3.5.1 Primaria

Su educación Primaria la realizo en el Colegio Inca Garcilaso de la Vega, un

colegio de puro varones, cosa que influyo mucho en su formación en cuanto a
su personalidad, y su manera de tratar a las mujeres no era la adecuada,
porque tuvo compañeros que le maltrataban verbalmente por lo tranquilo que
se comportaba, ahí fue donde empezó a sacar su defensa y a ser agresivo con
los que le hacían daño, era muy constante la agresividad que una vez no pudo
aguantar no resolver un ejercicio de matemáticas en el pizarrón que se orino
del miedo, ese es un trauma que marco su infancia en la escuela primaria, ya
que hasta ahora recuerda ese suceso que no lo ha dejado libre, trabajaremos en
eso porque eso repercutió en su autoestima, porque presumimos que tiene una
baja autoestima. Después de ese suceso no pudo más exponer ni resolver un
ejerció de matemáticas, ya que marco su vida. Y hasta hoy. Dejo su carrera
profesional de derecho porque no puedo exponer adelante teniendo todas la
capacidades intelectuales pero sin haber vencido sus fobias.

3.5.2 Secundaria

En lo que corresponde al desarrollo de sus actividades educativas en el nivel

secundario también las realizo en el Colegio antes mencionado, y en 2do
grado de Secundaria pudo ser nombrado como Brigadier, solamente para
vengarse de los que se burlaban de el por el hecho anterior que marco su niñez
en la escuela, por esa razón golpeaba a todos aquellos compañeros que le
recordaban o le ofendían. El siempre participo de las actividades deportivas,
pero solo lo hacía para no exponer en clases, abecés se escapaba de pasar
adelante porque no podía olvidar ese hecho vergonzoso.

3.6 Dimensión Sexual

Siempre se mostró conforme con lo que corresponde a su sexualidad, tuvo
una enamorada acabando el colegio, pero término mal esa relación a causa
de que el no podía mostrar sus afectos, era bastante conservado y frio. No
daba muestras de afecto que su enamorada quería, pero su padre le brindo
una buena orientación en este aspecto del cual nunca lo dudo, es así que a
los 18 años empezó su vida sexual con su segunda enamorada estando en la
universidad.

3.7 Enfermedades
- A los 10 años fue internado en el Hospital regional porque estaba por
padecer anemia, ya que no se alimentaba bien y siempre comía poco
debido a los parásitos que tenía en el estómago.
- A los 15 años fue intervenido por tener dolores frecuentes de cabeza en
una de esas tubo una pelea con uno de sus compañeros del colegio porque
se estaba burlando de él, así que fueron llevados a la dirección del colegio
y casi son expulsados, pero las lesiones graves que tuvo fueron llevados al
hospital, ya que se reventaron la cara.
- Ya a una edad adulta, jugando futbol tuvo un esguince en los tobillos, con
sus ligamentos, razón por la cual hasta hoy en dia le impide realizar
ejercicios de manera continua. Y a dejado de jugar futbol por esa razón.

3.8 Accidentes
- tuvo una pelea con uno de sus compañeros del colegio porque se estaba
burlando de él, así que fueron llevados a la dirección del colegio y casi son
expulsados, pero las lesiones graves que tuvo fueron llevados al hospital,
ya que se reventaron la cara.
- Tuvo un accidente de tránsito cuando viajaba con su familia a su pueblo de
origen, es un hecho que el recuerda con mucha tristeza porque dice que ahí
estuvo cerca de perder su vida y la vida de toda su familia. Pero no paso a
mayores, solo fueron golpes leves que no paso a mayores.
- jugando futbol tuvo un esguince en los tobillos, con sus ligamentos, razón
por la cual hasta hoy en día le impide realizar ejercicios de manera
continua. Y a dejado de jugar futbol por esa razón.
3.9 Trabajo
- Debido a que no acabo sus estudios en la universidad, tuvo que emprender
un negocio la cual trata de construcción e infraestructura, los papeles de su
Carrera profesional de demoraron en llegar de esa carrera técnica que el
realizo, razón por la cual aún no podía ejercer su profesión, pero
actualmente se encuentra laborando ya casi por un año en una
constructora, cambiando fachadas y ambientando locales.
3.10 Hábitos
- Le gusta cocinar los fines de semana con su familia.
- Le gusta la música, toca guitarra en sus tiempos libres.
- Cantar
- Leer por las noches
- Escuchar música cuando hace sus documentos
- Jugar juegos en Linea con su hermano en sus ratos libres
- Salir a correr los domingos.
- Salir a correr en bicicleta

3.11 Relaciones Sociales

En este aspecto, se desarrolla socialmente de manera normal, en especial
con sus compañeras del trabajo con quienes comparte la mayor cantidad
del tiempo del día, con las cuales puede dialogar y a su vez conseguir
consejos.
Aun conserva las amistades que forjo en el colegio, con los cuales
organiza recuentros 1 vez al mes, lo cual lo divierte mucho.

3.12 Religión
 La religión que el paciente practica es la Católica, la cual le fue enseñada
desde muy pequeña en casa y en su colegio.

IV. EVALUACION MENTAL

4.1 Percepción
El paciente tiene una larga historia de dependencia al alcohol y sufrió síntomas
severos de abstinencia cuando no pudo obtenerlo. Tenía síntomas característicos
de delirium: obnubilación de la conciencia, perturbación global de la cognición,
agitación psicomotora, perturbación del ciclo sueño-vigilia (insomnio), aparición
rápida y fluctuante de los síntomas.
4.2 Atención
En cuanto a su atención, es muy desconcentrado en algunas cosas, ya que no
puede estar atento por mucho tiempo, tiende a distraerse muy rápido sobre algo
que él está observando. Por eso lo que él está tratando de hacer es estar
concentrado en las cosas que hace, su trabajo le ayudó mucho en desarrollar esta
habilidad. Pero desde pequeño siempre fue muy distraído. En el colegio como en
la escuela.
4.3 Memoria
La presencia de un estado de abstinencia, asociado con delirium, poco tiempo
después de dejar de tomar alcohol indica síndrome de abstinencia con delirium.
Como el paciente no tenía convulsiones, el diagnóstico según la CIE-10 es
F10.40.
4.4 Pensamiento
Tiene muchos traumas que no ha podido superar, malos recuerdos que viene a su
pensamiento y que no le deja vivir tranquilo. Fuera de eso tiende a pensar siempre
equivocadamente sobre lo que le dice su pareja, no confía en nadie. Y a causa de
eso su pensamiento no está de acorde a cómo debería ser. Debemos trabajar en ese
aspecto. Porque no ha podido cerrar etapas traumáticas. Y el consciente que ese
aspecto le está dañando no solo a él sino también a su pareja y a sus hijos.
Lenguaje:
Tiene un lenguaje rápido, y el timbre de vox es fuerte. Abecés se contradice con lo
que dice. Pero si es posible entenderlo.
 V. NEUROLOGIA
- Sus movimientos motrices no los desarrolla con normalidad y coherencia.
- presenta ningún tipo de tics o movimiento fuera de lo común. Esta que mueve su
pie, y que también evita el contacto visual.
- Se muestra orientado en espacio tiempo y persona, descartando algún tipo de
problemas con mareos o desconcentraciones.

VI. EXAMENES DE LABORATORIO

6.1 Test Psicométrico

Tes del HOMBRE BAJO LA LLUVIA, con el propósito de obtener una imagen
del paciente sometido a condiciones ambientales desagradables, estresantes o
tensas cuyo representante es el estímulo de la lluvia. Mediante esta prueba
veremos como la persona reacciona ante determinadas circunstancias, que
mecanismos de defensa emplea y cuál es el posible diagnóstico.

6.2 Técnicas
 Observación
 Entrevista
 Dibujo libre

6.3 Interpretación
- Davis es una persona con una tipología tendiente a ser AGRESIVO. Ya en el
informe detallaremos más sobre los resultados.

- Presenta procesos neurodinámicos IMPULSIVAS.

VII. DIAGNOSTICO

7.1 Diagnostico Presuntivo

- Abuso físico y psicológico a su pareja (T74.1)

7.2 Diagnóstico Definitivo

- trastorno de ansiedad no especificado (Z324)

VIII. TRATAMIENTO
8.1 Psicoterapia
8.1.1 Consejería
Se está realizando una consejería acorde a sus necesidades. Se le realiza la
consejería en Salud Mental, dándole todas las indicaciones necesarias respecto al
problema que la trajo al servicio de Psicología, a la vez se le aplica soporte
emocional.
8.1.2 Orientación
Se le hace saber a la paciente todas las cosas que conllevara consigo la terapia
psicológica, brindándole todas las pautas que sean necesarias para su
conocimiento, a su vez se le brindo información sobre el problema que está
atravesando dándole determinadas soluciones para su estabilidad emocional.
8.1.3 Psicofármacos
No se trabajó con psicofármacos.

8.2 Seguimiento

El seguimiento que tendrá la paciente será a través de las diferentes plataformas que
tiene el servicio de psicología, teniendo a detalle cada sesión que se le realice a la
paciente, todas estas a su vez serán registradas.

8.3 Control

El control que tendrá la paciente será en una Tarjeta de control de asistencia a

Terapia Psicológica, que se le entrego desde el primer día, la cual contiene las
fechas y horas de su cita, las cuales serán selladas cada vez que acuda al servicio.
 1. INFORME PSICOLÓGICO

1. DATOS DE AFILIACION
1.1 Nombre
1.2 Edad
1.3 Fecha de Nacimiento
1.4 Lugar de nacimiento
1.5 Lugar del que procede
1.6 Grado de instrucción
1.7 Ocupación
1.8 estado civil
1.9 Fecha de evaluación
1.10 Lugar de entrevista
1.11 examinador
: D.M.Q
: 39 años
: 09 de febrero de 1978
: Cusco
: Cusco
: Superior
: Mecánico automotriz
: Separado
: 18 de noviembre del 2019
: Centro de Salud San Sebastián
: Josué Mamani Tapia

2. Motivo de Consulta
Usuario acude al servicio de Psicología del centro de salud San Sebastián derivada
por el décimo Juzgado de Familia del Poder Judicial con el Oficio N° 2345 por
maltratar física y psicológicamente a su pareja.
3. Antecedentes

Actualmente Deriam vive únicamente con su madre y su hermano mayor, ya que

sus padres se separaron ya hace 4 años aproximadamente. Pese a ello la relación
con ambos progenitores es estable, el paciente visita con regularidad a su padre,
aunque mantiene preferencias afectivas hacia su madre. A diferencia de la relación
con su hermano, mayor que el paciente en dos años, con el que la relación es
negativa por la existencia de constantes altercados, ya que cada uno tiene gustos e
intereses totalmente opuestos.

Al preguntarle sobre sus preferencias manifestó su agrado por la música y su interés

particular por tocar la guitarra, actividad recreativa en la que se desempeña
satisfactoriamente.

Vida prenatal: sin complicaciones.

Parto: natural. Sin complicaciones.

 Accidente: a los 7años se cayó del segundo piso de su casa, resultando con lesiones
en el brazo, actualmente no hay secuelas del accidente.

Enfermedades: ninguna.

Actualmente se desempeña como estudiante en la Universidad Nacional San

Antonio Abad del Cusco, donde sus relaciones sociales son estables, es una persona
sociable y lo califican como una persona confiable. Mantiene los amigos que tiene
al iniciar sus estudios.

4. Técnicas de Instrumentos Aplicados

Se le aplicó una prueba proyectiva, el Test del Hombre Bajo la Lluvia, con el
propósito de obtener una imagen del paciente sometido a condiciones ambientales
desagradables, estresantes o tensas cuyo representante es el estímulo de la lluvia.
Mediante esta prueba veremos como la persona reacciona ante determinadas
circunstancias, que mecanismos de defensa emplea y cuál es el posible diagnóstico.

La prueba tiene como materiales: una hoja A4, entregada en sentido vertical, un
lápiz 2B, adicionalmente un tajador y un borrador que solo se le entregara al
evaluado si este lo solicita.

La consigna consiste en decirle: Dibuje una Persona bajo la Lluvia.

5. Observaciones de Conducta

Busca consentimiento del evaluado.

El paciente invierte el sentido de la hoja, de vertical a horizontal, lo que indica

rebeldía, y falta de seguimiento de normas.

Se muestra ansioso, inseguro y desconfiado, tenso e incómodo. Mira con frecuencia

ala evaluadora como buscando aprobación.

6. Resultados Obtenidos

Los indicadores considerados son:

  Emplazamiento: margen inferior fuerte tendencia instintivas, falta de
imaginación, frena su crecimiento psíquico y espiritual.
 Trazos: líneas tirantes: líneas fragmentadas o esbozadas: indican ansiedad,
timidez, falta de confianza.
 Tiempo: dificultad para concluir el dibujo –dificultad para separarse de los
demás, para terminar el vínculo.
 Secuencia: inicia dibujando las gotas de lluvia, indican preocupación por los
problemas.
 Orientación: está dispuesto a enfrentar el mundo.
 Movimiento: Rigidez: indicador de encierro y protección del mundo. Se
siente amenazado por el mundo, sin libertad para actuar.
 Repaso de líneas (mango del paraguas): alto monto de ansiedad, le resulta
difícil planificar la tarea. Bajo nivel de tolerancia a la frustración.
 Borraduras: incertidumbre, auto insatisfacción, descontrol, agresividad,
conflicto.
 Doble línea de base: acontecimientos de la infancia que quedaron sin
resolver.
 Figura sin completar: Pérdida del contacto con la realidad, hundimiento.
Depresión adicciones.
 Persona inconclusa: desgano indecisión, abulia o depresión en alguna parte de
su vida.
 Ojos muy marcados: rasgo paranoides.
 Boca cóncava: pasivo complaciente.
 Sin manos: negación de dar o recibir.
 Sin pies: desaliento, abatimiento, falta de ilusión. Tristeza resignación, falta
de confianza en sí mismo.
 Paraguas grande: excesiva protección y defensa, recontamiento con el medio
y distancia con el entorno.
 Objeto a la derecha: obstáculo que se pone apara avanzar en la vida. Temor a
no querer asumir responsabilidades.

7. resultados
 El entrevistado tiene falta de confianza e imaginación, frena su crecimiento psíquico y
espiritual. Las líneas tirantes y fragmentadas muestran ansiedad, tensión y timidez. La
rigidez del dibujo indica que se siente encerrado y que se protege del mundo y no se
siente con libertad para actuar. Muestra incertidumbre e insatisfacción, agresividad,
descontrol y conflicto. Le cuesta planificar las tareas y tiene bajo nivel de tolerancia a la
frustración.

8. diagnostico

- Tiene una autoimagen desvalorizada.

- Se pone obstáculos que detienen su avance, teme asumir responsabilidades. Se escuda

tras una excesiva protección y defensa.

- Tipo de conflicto: Depresión y Melancolía.

- Tipo de defensa: Inhibición.

9. tratamiento
9.1 Psicoterapia
9.1.1 Consejería
Se está realizando una consejería acorde a sus necesidades. Se le realiza la
consejería en Salud Mental, dándole todas las indicaciones necesarias respecto al
problema que la trajo al servicio de Psicología, a la vez se le aplica soporte
emocional.
9.1.2 Orientación
Se le hace saber a la paciente todas las cosas que conllevara consigo la terapia
psicológica, brindándole todas las pautas que sean necesarias para su conocimiento, a
su vez se le brindo información sobre el problema que está atravesando dándole
determinadas soluciones para su estabilidad emocional.
9.1.3 Psicofármacos
No se trabajó con psicofármacos.

9.2 Seguimiento

El seguimiento que tendrá la paciente será a través de las diferentes plataformas que
tiene el servicio de psicología, teniendo a detalle cada sesión que se le realice a la
paciente, todas estas a su vez serán registradas.
9.3 Control

El control que tendrá la paciente será en una Tarjeta de control de asistencia a

Terapia Psicológica, que se le entrego desde el primer día, la cual contiene las fechas
y horas de su cita, las cuales serán selladas cada vez que acuda al servicio.

10. Recomendaciones plan de Tratamiento

Se recomienda un tratamiento de autoestima para el tema de desvalorización personal,

desconfianza y timidez. Indagar en los temas que le preocupan respecto a sus
capacidades y su planificación de tareas, reorganizar sus actividades.
ANEXO