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BORRAR DATOS DECLARACIÓN

Declaración jurada
Don/Doña , con DNI , y número
de afiliación a la Seguridad Social , en virtud de la prescripción recogida en el Real Decreto Ley 8/2015, por el
que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, declaro que, en mi condición de trabajador/a autónomo/a,
he cesado el día en el ejercicio de mi actividad por las causas que a continuación señalo marcadas con una “X”.

1. Pérdidas derivadas del ejercicio de su actividad en un año completo superiores al 10% de los ingresos (el primer año de inicio de
actividad no computa a estos efectos)

Ejercicio a. Ingresos b. Gastos c. Resultado (a-b) d. % Pérdidas (c/a*100)%

Ejercicio a. Ingresos b. Gastos c. Resultado (a-b) d. % Pérdidas (c/a*100)%

2. Ejecuciones judiciales o administrativas tendentes al cobro de las deudas reconocidas por los órganos judiciales que comporten,
al menos, el 30% de los ingresos de la actividad del trabajador autónomo correspondientes al ejercicio económico inmediatamente
anterior.

Ejercicio a. Ingresos b. Importe ejecuciones c. % Ejecuciones (b/a*100)%

3. Declaración judicial de concurso que impida continuar con la actividad (en los términos de la Ley 22/2003 Concursal)

4. Fuerza mayor con carácter (marque una de las dos opciones): temporal definitivo

Indique la causa concreta y los daños causados

5. Pérdida de la licencia administrativa

6. Violencia de género, con cierre de carácter (marque una de las dos opciones): temporal definitivo

7. Divorcio o acuerdo matrimonial

8. Otras causas

Declaro igualmente que (en el supuesto de ser titular de un establecimiento mercantil)

Soy titular de un establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza abierto al público, situado en:

Declaro bajo mi responsabilidad que son ciertos los datos que se consigan en la presente declaración y que, al día de la fecha, los datos
declarados siguen siendo vigentes, no encontrándome trabajando ni por cuenta propia ni por cuenta ajena, ni obteniendo ninguna pensión
ni prestación de carácter económico del sistema de la Seguridad Social incompatible con el trabajo que da lugar a la prestación por cese
de actividad, informándome por parte de Asepeyo, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 151, que en caso de resultar inciertos
la misma se reserva el derecho de reclamación de la prestación a que hubiera dado lugar.

En, a de de 20

Firma

De conformidad con lo establecido en la Ley Orgánica de Protección de Datos de Carácter Personal, Asepeyo, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 151, le informa que sus
datos de carácter personal serán incorporados a un fichero cuya finalidad es la gestión administrativa de la solicitud de prestación económica por cese de actividad. Los datos facilitados
únicamente podrán ser comunicados a terceros expresamente autorizados, aquellos que colaboren directamente en el cumplimiento de la finalidad antes indicada o bien en los
DC001 - 042015

supuestos legalmente previstos. Puede ejercer sus derechos a través de la dirección asepeyo@asepeyo.es, contactando con nuestro servicio de atención al usuario (902 151 002),
mediante escrito dirigido a Asepeyo, c/ Vía Augusta nº 36, 08006 - Barcelona y/o personándose en cualquiera de nuestros centros asistenciales.
 Instrucciones para la cumplimentación
Declaración jurada
Prestación por Cese de Actividad de Trabajadores Autónomos

NOMBRE Y APELLIDOS

Consigne el nombre y apellidos del trabajador/a autónomo/a que declara la causa de solicitud de reconocimiento al derecho a la prestación por cese de ac-
tividad.

DNI

Consigne el número completo del DNI, Pasaporte o Tarjeta de Extranjero del trabajador/a autónomo/a que declara la causa de solicitud de reconocimiento
al derecho a la prestación por cese de actividad.

NÚMERO DE AFILIACIÓN A LA SEGURIDAD SOCIAL

Consigne el número completo de afiliación a la Seguridad Social o número de Afiliación, del trabajador/a autónomo/a que declara la causa de solicitud de
reconocimiento al derecho a la prestación por cese de actividad.

FECHA DE BAJA O CAMBIO DE SITUACIÓN

Consigne el día, mes y año en el que se produce el cese de actividad.

CAUSAS

Marque con una X la causa alegada para la solicitud de prestación por cese de actividad, atendiendo a las siguientes instrucciones,

Pérdidas derivadas del ejercicio de su actividad. Marque con una X la casilla correspondiente, y consigne los datos de las siguientes columnas,

Ejercicio. El año del ejercicio del que hacen referencia los datos consignados, siendo el ejercicio completo y cerrado.
Ingresos. El importe en euros de los ingresos del ejercicio referido.
Gastos. El importe en euros de los gastos del ejercicio referido.
Resultado. El importe en euros resultante de la diferencia entre los ingresos y los gastos del ejercicio referido.
% Pérdidas. El porcentaje de las pérdidas del ejercicio referido, que se obtiene de dividir el importe de la columna Resultado entre el importe de
la columna de Ingresos, multiplicando el valor resultante por cien.

Ejecuciones judiciales. Marque con una X la casilla correspondiente, y consigne los datos de las siguientes columnas,
Ejercicio. El año del ejercicio del que hacen referencia los datos consignados, siendo el ejercicio completo y cerrado.
Ingresos. El importe en euros de los ingresos del ejercicio referido.
Importe Ejecuciones. El importe en euros al que ascienden las ejecuciones del ejercicio referido.
% Ejecuciones. El porcentaje de las ejecuciones del ejercicio referido, que se obtiene de dividir el importe de la columna Importe Ejecuciones
entre el importe de la columna de Ingresos, multiplicando el valor resultante por cien.

Declaración judicial de concurso. Marque con una X la casilla correspondiente.

Fuerza mayor. Marque con una X la casilla correspondiente, y marque con una X el carácter de cierre: temporal o definitivo, detallando la causa que ha
provocado el cese de actividad así como los daños causados.

Pérdida de licencia administrativa. Marque con una X la casilla correspondiente.

Violencia de género. Marque con una X la casilla correspondiente, y marque con una X el carácter de cierre: temporal o definitivo.

Divorcio o separación matrimonial. Marque con una X la casilla correspondiente.

Otras causas. Marque con una X la casilla correspondiente, en caso de no informar de ninguna de las causas anteriores, y especifique la causa.

ESTABLECIMIENTO MERCANTIL

En el supuesto de trabajador/a autónomo/a que declara sea titular de un establecimiento, o pertenezca a una sociedad cooperativa con establecimiento
mercantil, deberá identificar la dirección completa del mismo, incluyendo el código postal y la localidad.

FECHA Y FIRMA

Consigne al pie del documento el día, mes y año en el que se presenta el documento, firmando original por parte del trabajador/a autónomo/a declarante.