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Investigación de accidentes

Mtro. Ing. Joselito Sánchez Pérez

jsanchez@usat.edu.pe
Programa de estudios de ingeniería industrial

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 Objetivos

 Determinar el origen de los 1

accidentes
 Utilizar herramientas para
investigar accidentes.

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 Lista de contenidos

• Origen de los accidentes

• Análisis de causalidad de frank bird
• 5 ¿por qué?
• Diagrama de Causa y Efecto

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 Investigación de Incidentes

• La investigación de incidentes es
un proceso que busca
determinar las causas que
generaron una pérdida o casi
pérdida estableciendo la
relación Causa - Efecto,
identificando qué controles
fallaron o faltaron y corregir para
impedir la repetición del evento
.

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 ¿POR QUÉ INVESTIGAR LOS INCIDENTES/ACCIDENTES?

1 • Para tener la oportunidad de aprender del

accidente ocurrido.
• Para detectar peligros no identificados.
• Para desarrollar controles de las causas reales
de los
• incidentes/accidentes.
• Para definir tendencias para orientar las
acciones.

• EN RESUMEN… PARA EVITAR QUESE

REPITAN Y OCASIONEN PERDIDAS MAYORES

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 Origen de los
accidentes

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 ANÁLISIS DE
CAUSALIDAD DE FRANK
BIRD

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 ANÁLISIS DE CAUSALIDAD DE FRANK BIRD

Desarrollado Frank Bird (ó Frank E. Bird. Jr.)

(Netcong, Nueva Jersey, 1921 -28 de junio d 2007 )
fue un científico estadounidense autor de diferentes
teorías y publicaciones en materia de seguridad
industrial y prevención de riesgos laborales.
También conocido como el modelo “CADENA
CAUSAL”; es un método que permite al investigador
de un suceso, recorriendo un sentido inverso,
identificar de forma clara:

• Pérdidas (daños a las personas, a los equipos, al

proceso).
• Los hechos ocurridos.
• Los actos y/o condiciones inseguras.
• Los factores personales o de trabajo.

• .
Los fallos en la gestión de la prevención

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 Origen de los incidentes: modelo de causalidad

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 Determinar el origen de los siguientes accidentes
Ejercicio 1

• Tipo de Accidente: Amputación

• Fecha: 24 de febrero de 2017
• Hora: 14:30 h
• Días Perdidos: 91
• Descripción
El funcionario se encontraba
perforando una placa metálica de 0,5 mm en un taladro
de pedestal. Al momento de realizar dicha actividad, el
funcionario procede a sostener la placa con su mano
izquierda para comenzar la perforación, sin embargo el
movimiento giratorio de la broca del taladro pedestal
provocó un repentino movimiento rotatorio de la placa
provocando la amputación de la tercera falange del
dedo anular izquierdo y una herida cortante en su
meñique, por lo que el funcionario es trasladado al
Hospital del Trabajador para su atención médica.
• En el momento del accidente el funcionario se
encontraba
• utilizando sus elementos de protección personal.

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 Acto Subestándar: Factor del Ambiente:
1. Operar inadecuadamente el 1. No aplica.
equipo.
2. No usar prensa para la
sujeción
de la placa metálica.
3. Planificación inadecuada
del trabajo.
Condición Subestándar: Factor de la Persona:
1. Falta de señalética. 1. Falta de planificación.
2. Falta de procedimiento de 2. Exceso de confianza.
trabajo seguro.

Medidas de Control y Seguimiento:

1. Elaborar PTS para taladro pedestal.
2. Capacitar a los funcionarios en el PTS.
3. Definir a otros funcionarios para realizar esta labor.
4. Capacitar y concientizar al accidentado.

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 Ejercicio 2
• Tipo de Accidente: Quemadura
• Fecha: 21 de septiembre de 2010
• Hora: 13:00 h
• Días Perdidos: 8

• Descripción: El funcionario se encontraba preparando la

pasta de azufre requerida para el refrentado de hormigón,
consistente en una mezcla de pomacita (es un árido muy
fino de color café claro y se usa en obras de construcción
tales como caminos) y azufre. Para esta actividad, se
debe homogenizar la mezcla en una marmita a una
temperatura de 130ºC a 145ºC, revolviendo con un
cucharon metálico. Durante la revoltura la pasta de azufre
salpicó fuera de la marmita, haciendo contacto con la piel
de la muñeca derecha del funcionario, en el espacio
existente ente la polera de manga larga y el guante de
cabretilla.
• El funcionario se encontraba utilizando guantes de
cabretilla, mascarilla con doble filtro, antiparras o lentes ,
coleto o mandil y polera manga larga.
• Determinar el origen del accidente.
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 Determinar el origen de los siguientes accidentes

Acto Subestándar: Factor del Ambiente:

Condición Subestándar: Factor de la Persona:

Medidas de Control y Seguimiento:

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 Determinar el origen de los siguientes accidentes

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 Determinar el origen de los siguientes accidentes

Acto Subestándar: Factor del Ambiente:

Condición Subestándar: Factor de la Persona:

Medidas de Control y Seguimiento:

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 5 ¿Por qué?

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 5 ¿por qué?
Esta técnica fue originalmente
desarrollada por SAKICHI
TOYODA y fue usada en la
corporación de motores
Toyota(1933).
Es una técnica sistemática de
preguntas utilizadas en una fase
de análisis de problemas para
buscar posibles causas
principales. La técnica requiere
que el equipo pregunte ¿por qué?
al menos 5 veces

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 EJEMPLO

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 5 ¿por qué?
¿Por qué estaba y permaneció la mancha de
aceite en el pasillo de tránsito?
R:La mancha de aceite apareció porque la
grúa Nº 21 tenía una filtración de aceite y al
detenerse en el sector por 5 minutos, se
produce una pequeña mancha, que
permaneció porque ninguna persona se dio
cuenta de su existencia en el pasillo.
¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una filtración
de aceite?
• R: Porque la empaquetadura del carter
estaba en mal estado.

Por qué la empaquetadura se deterioró?

R: Porque no se reemplazó en el tiempo que
correspondía.

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 5 ¿por qué?
¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que
correspondía?
R: Porque no hay un programa de mantenimiento
preventivo para las grúas horquilla, ni revisión
diaria de chequeo. Se ejecuta sólo mantenimiento
correctivo
¿Por qué si la empaquetadura estaba mala y
filtraba aceite no se había sometido el equipo a
reparación?
R: Porque el operador de la grúa había
informado a su jefe y a mantenimiento pero
aún no se había tomado
resolución de someterla a mantenimiento y la
máquina seguía trabajando.
¿Por qué el jefe de bodega permitió
que siguiera funcionando la máquina
R: Porque considero que necesitaba el equipo,
que las perdida era pequeña y que podía usar el
equipo un par de días

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 Analizar este accidente realizado en una minería, utilizando
los 5 por qué?

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 Diagrama Causa y
Efecto

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 ¿Qué es?

Desarrollado por el Dr. Kaoru Ishikawa en

1960

Es una técnica de análisis de causa y

efectos para la solución de problemas,
relaciona un efecto con las posibles causas
que lo provocan.
Simplifica el análisis y mejora la solución de
cada problema; ayuda a visualizarlos mejor
y los hace más entendibles, ya que agrupa
el problema o situación a analizar y las
causas y subcausas que contribuyen a este
problema o situación.

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 Diagrama de Causa y Efecto

Operador Materiales Supervisión

EFECTO
(Tema
en estudio)

Métodos Ambiente Equipos

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 Conclusiones

• Se concluye que la investigación de accidentes es muy

importante PARA EVITAR QUE SE REPITAN Y
OCASIONEN PERDIDAS MAYORES

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 Referencias

• Chamochumbi, C. Seguridad e higiene industrial. Fondo

editorial, Perú, 2014. Código USAT: 620.8 CH18]
• Arellano, J. Salud en el trabajo y seguridad industrial. Editorial,
Alfa omega, México, 2013. Código USAT: 620.8 A68
• Mancera, M. Mancera, M. seguridad e higiene industrial:
gestión de riesgos. Editorial Alfa omega, Colombia, 2012.
Código USAT: 620.8 M22
• Ray; D.W. Rieske, D. Seguridad industrial y administración de la
salud. Edición 6a ed. Mexico, 2010. Código USAT: 620.8 A81 ]
(2).

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