DECLARACIÓN JURADA

Yo, …………….………………………………………………………………………….………………………………. de nacionalidad

peruana, natural de ……………………………………… Provincia ………………………………………… Departamento
de …………………………..…………… con D.N.I. N° ………..……………….., con domicilio legal en
………………………………………………………………………………………….. y de conformidad con la Ley 27444 –
Ley de Procedimiento Administrativo General, declaro bajo juramento:

- No tener antecedentes penales, ni antecedentes o sanciones por faltas administrativas

disciplinarias, ni procesos de determinación de responsabilidades, ni mantener procesos
judiciales con el Estado.
- Encontrarme en capacidad de celebrar contratos con el Estado.
- Gozar de buena salud física y mental, y tener buena conducta.
- Disponibilidad inmediata.

En caso de ser comprobada la falsedad de mi declaración, me someto a las sanciones dispuestas

por la citada Ley 27444.

Nuevo Chimbote, ……….... de …………………………………… de 2014

……………………………………………………………………….
Firma

Nombres y Apellidos: ……………………………………………….………………..

D.N.I. N° : …………………………………….…………………………………………….