ACTA DE PASE DE SERVIDUMBRE

En el Centro poblado San Isidro, Distrito San José de Sisa, Provincia El Dorado,
Departamento San Martín,abajo firmantes, se encuentran en el terreno de
propiedad del Sr(a):
……………........................................................................................................................,
donde se realizarán trabajos en el/la ……….………………………….……….……….,
(Indicar componente )

Correspondiente para la elaboración de la Ficha Técnica Estándar para la

formulación de Proyectos de Saneamiento en el ámbito Rural:
“Mejoramiento y ampliación del servicio de agua potable y saneamiento básico
en el Centro Poblado de San Isidro Distrito de San José de Sisa – Provincia del
Dorado – Departamento de San Martin”.
La tubería a instalar tiene una longitud de: …………………ml, cuyas
coordenadas son las siguientes:

COORDENADAS UTM
Puntos N E Altitud
Inicio
Fin

Mediante la presente Acta, se RATIFICA LA DISPONIBILIDAD DEL PASE DE

SERVIDUMBRE para el componente señalado según las condiciones
requeridas para la Elaboración de la Ficha Técnica Estándar para la
formulación de Proyectos de Saneamiento en el ámbito Rural, que permita
garantizar la calidad de vida de los pobladores con un sistema de agua
POTABLE priorizado por la Municipalidad Distrital de San José Sisa.
Los abajo firmantes, dan conformidad a lo señalado en la presente ACTA y en
señal de veracidad la suscriben.

EL PROPIETARIO FORMULADOR
Nombre: Huella Nombre: Huella
DNI: dactilar DNI: dactilar
Cargo: Cargo:
Nombre: Nombre:
Huella Huella
DNI: DNI:
dactilar dactilar
Cargo: Cargo:

Nombre: Nombre:
Huella Huella
DNI: DNI:
dactilar dactilar
Cargo: Cargo: