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FORMATO DE SOLICITUD, FORMATO F1

Solicito: Autorización para realizar Estudios


del Patrimonio Forestal y de Fauna
Silvestre en el marco del
instrumento de gestión ambiental.

Señor:
Miriam Mercedes Cerdán Quiliano,
Directora General de Gestión Sostenible del Patrimonio Forestal y de Fauna
Silvestre
Servicio Nacional Forestal y de Fauna Silvestre-SERFOR
Presente.-

Yo, Nelly Vargas Pasapera identificado con DNI Nº 08442179, de nacionalidad


peruana con domicilio legal en Jr. Camaná N° 678, Distrito de Cercado de Lima,
Provincia Lima, Departamento de Lima, Perú, Teléfono (511) 015145300, correo
electrónico nvargas@proviasdes.gob.pe, en calidad de Gerente de la Gerencia de
Estudios del Proyecto Especial de Infraestructura de Transporte Descentralizados
PROVIAS DESCENTRALIZADO; dedicada a la actividad de infraestructura nacional
de Transporte ante usted respetuosamente expongo:

Que, de conformidad con el Decreto Supremo N° 018-2015-MINAGRI que aprueba el


Reglamento para la Gestión Forestal y con el Decreto Supremo N° 019-2015-
MINAGRI que aprueba el Reglamento para la Gestión de Fauna Silvestre, solicito se
me otorgue una Autorización para realizar Estudios del Patrimonio en el marco del
instrumento de gestión ambiental:

 Sin colecta (x)


 Con colecta ( )
 Con captura temporal (sólo fauna silvestre) (x)

Para el proyecto denominado: “MEJORAMIENTO DEL CAMINO VECINAL EMP –


PE 109 (CCORIRAY) – VITO – DISTRITO DE JUAN ESPINOZA MEDRANO –
PROVINCIA DE ANTABAMBA - DEPARTAMENTO DE APURIMAC”, a
realizarse en el distrito de Juan Espinoza Medrano del centro poblado de Vito;
asimismo, se encuentra fuera de Áreas Naturales Protegidas. La investigación será
realizada por el período de Febrero hasta marzo del 2020, para lo cual cumplo con
adjuntar toda la documentación exigida para este efecto.

Por lo expuesto, agradeceré a usted acceder a lo solicitado.

Lima, 02 de febrero del 2020

....................................................................
Firma

De conformidad con el Art. 20° de la Ley 27444 numeral 20.1.2, el administrado podrá
autorizar de manera expresa que adicional a la notificación personal se le notifique
mediante telefax, correo electrónico y cualquier otro medio que permita comprobar
fehacientemente su acuse de recibo y quien lo recibe.
Correo electrónico y teléfono de contacto nacional: nvargas@proviasdes.gob.pe /
serv_ge_11@proviasdes.gob.pe

Se adjunta:

 C.V. de cada uno de los profesionales por taxa a evaluar: flora, mamíferos,
anfibios, reptiles y aves, de acuerdo al formato.
 Carta de presentación dirigida a la autoridad competente, del personal técnico que
participe del estudio, debidamente firmada por el representante legal de la
empresa adjudicado del Proyecto de Inversión y de la Consultora a cargo del
estudio.
 Documento de la autoridad de la comunidad campesina o comunidad nativa, en el
que se autoriza el ingreso a su territorio comunal.
 Plan de trabajo y mapas.