Tratamiento Con Sertralina de La Depresión Mayor en Pacientes Con IM Agudo o Angina Inestable

4/8/2020 Tratamiento con sertralina de la depresión mayor en pacientes con IM agudo o angina inestable
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CONTRIBUCIÓN ORIGINAL
Tratamiento con sertralina de la depresión mayor en

Pacientes con IM agudo o angina inestable
Alexander H. Glassman, MD Contexto El trastorno depresivo mayor (TDM) ocurre en 15% a 23% de los pacientes con
Christopher M. O'Connor, MD síndromes coronarios agudos y constituye un factor de riesgo independiente de morbilidad
y mortalidad. Sin embargo, no existe evidencia publicada de que los medicamentos antidepresivos sean
Robert M. Califf, MD
seguro o eficaz en pacientes con cardiopatía isquémica inestable.
Karl Swedberg, MD Objetivo Evaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento con sertralina de MDD en pa-
Peter Schwartz, MD pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio (IM) o angina inestable y sin
otras condiciones médicas que amenazan la vida.
J. Thomas Bigger, Jr, MD
Diseño y escenario Ensayo aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo realizado en
K. Ranga Rama Krishnan, MD 40 centros de cardiología para pacientes ambulatorios y clínicas de psiquiatría en los Estados Unidos, Europa, Canadá,
Louis T. van Zyl, MD y Australia La inscripción comenzó en abril de 1997 y el seguimiento terminó en abril de 2001.
J. Robert Swenson, MD Pacientes Un total de 369 pacientes con MDD (64% hombres; edad media, 57,1 años; media
Puntaje de 17 ítems de depresión de Hamilton [HAM-D], 19,6; MI, 74%; angina inestable, 26%).
Dr. Mitchell S. Finkel
Intervención Después de un tratamiento con placebo ciego simple de 2 semanas, los pacientes fueron aleatorizados
Charles Landau, MD asignado para recibir sertralina en dosis flexibles de 50 a 200 mg / día (n = 186) o pla-
Peter A. Shapiro, MD cebo (n = 183) durante 24 semanas.
Carl J. Pepine, MD Principales medidas de resultado La medida de resultado primaria (seguridad) fue el cambio de
línea de base en la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI); medidas secundarias incluyeron
Jack Mardekian, PhD medidas cardíacas de rogate y eventos adversos cardiovasculares, así como puntuaciones en el
Wilma M. Harrison, MD Escala HAM-D y escala de Mejora Clínica de Impresión Global (CGI-I) en el total
muestra aleatorizada, en un grupo con antecedentes de MDD y en un grupo más grave
para el antidepresivo de sertralina
Subgrupo MDD definido a priori por un puntaje HAM-D de al menos 18 y antecedentes de 2 o
Prueba aleatoria de ataque al corazón más episodios anteriores de MDD.
(SADHART) Grupo
Resultados La sertralina no tuvo un efecto significativo sobre la FEVI media (DE) (sertralina: basal, 54%
[10%]; semana 16, 54% [11%]; placebo: basal, 52% [13%]; semana 16, 53% [13%]),
Un
aumento emergente del tratamiento en corridas del complejo prematuro ventricular (VPC) (sertralina:
estado de ánimo interpolado y el corazón tiene
13,1%; placebo: 12,9%), intervalo QTc mayor de 450 milisegundos en el punto final (ser-
sido parte del lenguaje e iluminado traline: 12%; placebo: 13%) u otras medidas cardíacas. Todas las comparaciones fueron estadísticas
erature de la antigüedad, para cálidamente no significativo ( P .05). La incidencia de eventos adversos cardiovasculares graves fue
aunque es un BE CONEXIÓN -
a veces la verificación científica era escasa 14.5% con sertralina y 22.4% con placebo. En la muestra aleatoria total, el CGI-I
( P = .049), pero no el HAM-D ( P = .14), favoreció la sertralina. Las tasas de respuesta CGI-I para
En g. A mediados de la década de 1970, los epidemiólogos
comenzó a informar asociaciones consistentes la sertralina fue significativamente mayor que para el placebo en la muestra total (67% vs 53%;
entre depresión y cardiovascular P = .01), en el grupo con al menos 1 episodio previo de depresión (72% vs 51%; P = .003),
y en el grupo MDD más severo (78% vs 45%; P = .001). En los últimos 2 grupos, ambos
morbilidad y mortalidad. Estudios iniciales
Las medidas CGI-I y HAM-D fueron significativamente mejores en las personas asignadas a sertralina.
estaban abiertos a la crítica, 1 pero en el último
décadade escala grande, bien controlada Conclusión Nuestros resultados sugieren que la sertralina es un tratamiento seguro y efectivo para
estudios, en los que inicialmente sub- saludable depresión recurrente en pacientes con IM reciente o angina inestable y sin otra
condiciones médicas que amenazan la vida.
los objetos fueron seguidos prospectivamente,
JAMA 2002; 288: 701-709 www.jama.com
han identificado la depresión como un significado
Cantindependentriskfactorforbothprimero
infarto de miocardio (IM) y cardio- principalmente, entre individuos establecidos Afiliaciones de autores, divulgaciones financieras y memorias
Las versiones del Grupo SADHART se enumeran al final de
Mortalidad vascular, con una relación ajustada cardiopatía isquémica, la depresión tiene Este artículo.
riesgo tivo en el rango de 1.5 a 2. 2-9 Simi- se ha encontrado que está asociado con un Autor correspondiente y reimpresiones: Alexander H.
Glassman, MD, Departamento de Psicofarma Clínica
aumento de aproximadamente 3 a 4 veces en
macología, Instituto de Psiquiatría del Estado de Nueva York, 1051
https://translate.googleusercontent.com/translate_f 1/10
Consulte también p 750 y Página del paciente. el riesgo deyposteriores Riverside Dr, Unit 116, Nueva York, NY 10032 (correo electrónico:
morbilidad mortalidad.cardiovasculares
10-16 ahg1@columbia.edu).
© 2002 Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados. (Reimpreso) JAMA, 14 de agosto de 2002 — Vol. 288, No. 6 701
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TRATAMIENTO SERTRALINO EN PACIENTES CON MI O ANGINA
criterios y proporcionó por escrito informado

Figura. Flujo de pacientes a través del ensayo
el consentimiento se administró la estructura
11 546 Gráficos de pacientes seleccionados Cronograma de entrevistas de diagnóstico
8191 no pudo cumplir con MI o inestable
(DIS) 24 para la depresión mayor por un entrenado
Criterios de angina o tenido otro
Diagnóstico que amenaza la vida entrevistador y completado el auto-
3355 pacientes tenían pantalla DIS y BDI
inventario de depresión de Beck
2799 no se pudo cumplir modificado
Criterios de MDD
(BDI) 25 El DIS fue administrado
556 Met MDD Plus MI o Angina dentro de los 30 días de MI u hospitalización
Criterios y comenzó 2 semanas
para angina inestable Pacientes con un BDI
Tratamiento con placebo simple ciego
187 no se pudo cumplir con DSM-IV completo

puntaje de 10 o más que también cumplió con modi-
Criterios o deserción cado Manual Diagnóstico y Estadístico de
369 Tratamiento aleatorizado a doble ciego Trastornos mentales, cuarta edición ( DSM-
IV ) criterios para MDD 11,26 basados en el DIS
se les pidió que proporcionaran un segundo escrito
186 asignado para recibir sertralina 183 asignado para recibir placebo consentimiento informado después del tratamiento
estudio fue explicado y sus preguntas
53 Prueba descontinuada 46 Discontinuación de prueba
16 eventos adversos 11 eventos adversos Las respuestas fueron respondidas. En la proyección, el
2 muertes 5 muertes
5 Falta de eficacia 6 Falta de eficacia
El diagnóstico DSM-IV 26 no incluyó el
17 Retiró el consentimiento 11 Retirado el consentimiento requisitos de duración o impedimento
4 Infracción de protocolo 7 Infracción de protocolo
6 Perdidos en el seguimiento 4 Perdidos en el seguimiento ment porque la entrevista podría tener
3 Alejado 2 alejados ocurrió antes del mínimo de 2 semanas
duración de los síntomas incluida en el
133 Prueba completada 137 Prueba completada
Criterios del DSM-IV y porque la función
186 Incluido en el análisis 183 Incluido en Análisis El impedimento nacional requerido para MDD es
difícil de evaluar durante la hospitalización
MI indica infarto de miocardio; DIS, programa de entrevistas de diagnóstico; BDI, Beck Depression Inventory; MDD ción
trastorno depresivo mayor; y DSM-IV , Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, cuarta edición .
Criterios de inclusión
La prevalencia de la depresión mayor. alentador, procedimos con un Para calificar para el ingreso al estudio, hombres o mujeres
(trastorno depresivo mayor [MDD]) en doble ciego, aleatorizado, placebo a los adultos varones se les requería tener
individuos con enfermedad arterial coronaria ensayo controlado de la seguridad y efi- tuvo un infarto agudo de miocardio o fue hospitalizado
se estima que la facilidad oscila entre 15% y cacy de sertralina en pacientes diag- Talized por angina inestable en los últimos 30
23% 4,10,11,14,17-20 Afactorwithsuchalarge olfateado como tener depresión mayor en el días y estar experimentando un episodio actual
Impactos relativistas y de alta prevalencia período inmediato después de la hospitalización sode de MDD basado en criterios DSM-IV .
Un número significativo de vidas. Por lo tanto, para el síndrome coronario agudo (SCA), Inscripción de pacientes con inestabilidad an-
es importante determinar si definido como MI o angina inestable. gina no comenzó hasta julio de 1998.
tratar la depresión puede reducir el as- Para un diagnóstico de IM agudo, un pa-
MÉTODOS
riesgo asociado de morbilidad y mortalidad. el paciente debe haber cumplido al menos 1 criterio
Sin embargo, no hay evidencia pública Visión general de cada uno de los siguientes 2 catego-
que los medicamentos antidepresivos son seguros El estudio se realizó en 40 consultas externas. Ries. Los criterios de la categoría 1 fueron: (a) cre-
o eficaz en pacientes con inestabilidad Centros de cardiología y psiquiatría atina quinasa isoenzima MB (CK-MB)
enfermedad isquémica del corazón. De hecho, hay clínicas en 7 países. Pa deprimido nivel mayor que el límite superior de nor-
considerable evidencia de que an- tricíclico pacientes que habían sido hospitalizados por infarto mal;
de miocardio
(b) CK o troponina T o troponina
los mareas son potencialmente peligrosos o angina inestable fueron asignados al azar a Nivelo más de 2 veces el límite superior
ous 21 La mayoría de los pacientes con un IM reciente24 semanas de tratamiento doble ciego con de lo normal; o (c) un total de lactato deshidratado
o angina inestable y depresión comórbida ya sea sertralina o placebo ( F IGURA ). En- nivel de drogenasa (LDH) más de 1.5
la presión no recibe antidepresivos el lanzamiento comenzó en abril de 1997 y sigue veces el límite superior de lo normal (con
tratamiento sant. 22 la baja terminó en abril de 2001. Este pro- LDH 1 mayor que LDH 2). Categoría
En consecuencia, llevamos a cabo una tocol fue aprobado por cada uno de 50 2 criterios fueron: (a) isquemia típica
etiquetar el estudio piloto para evaluar la viabilidad juntas de revisión institucionales individuales en síntomas (dolor en el pecho o falta de
La capacidad de realizar un ensayo controlado. los Estados Unidos y las juntas de ética en Europa respiración) que dura más de 10 minutos
de la recaptación selectiva de serotonina cuerda, Canadá y Australia. utes o (b) electrocardiográfico (ECG)
inhibidor de la sertralina (ISRS) como tratamiento Se identificaron pacientes hospitalizados. evidencia de deficiencia isquémica del segmento ST
ment para la depresión en el post-MI por revisión de la tabla o referencia médica. presión, elevación del segmento ST o nuevo
clientes 23 Porque los resultados fueron Los que se reunieron con la evaluación preliminar Ondas Q patológicas. 27
702 JAMA, 14 de agosto de 2002 — Vol. 288, No. 6 (Reimpreso) © 2002 Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados.
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Alternativamente, los pacientes podrían ingresar al Exclusiones psiquiátricas. Psiquiátrico Los pacientes recibieron 50 mg / día de sertra-
estudiar si cumplieron los siguientes criterios las razones de exclusión fueron (a) alcohol o línea o placebo correspondiente para los primeros 6
para angina inestable: (a) experimentado y abuso de sustancias o dependencia en el pasado semanas de tratamiento Basado en clínica
gina o síntomas equivalentes anginales en 6 meses; (b) síntomas psicóticos, his- respuesta y tolerabilidad, la dosificación
descansar, con episodios que duran al menos historia de psicosis, trastorno bipolar, o podría aumentarse a 2 tabletas (100
10 minutos y conducen a hospitaliza- síndrome del cerebro ganico, demencia (o un mg / do placebo equivalente) al final
ción, y tenía documentación ECG de Mini examen del estado mental 29 puntaje de la semana 6, a 3 tabletas (150 mg / d o
elevación o disminución transitoria del segmento ST 23); o (c) riesgo de suicidio significativo. placebo equivalente) en la semana 10, y para
presión de más de 0.5 mm, o tenía la dosis máxima de 4 tabletas (200
Inversión de la onda T mayor de 1 mm Diseño del estudio mg / do placebo equivalente) en la semana 12.
dentro de las 12 horas de un episodio de cofre Los pacientes que cumplieron con los criterios del estudio
Si ocurrieron eventos adversos, la dosis
dolor; o (b) fueron hospitalizados por síntomas merated arriba comenzó a recibir single- podría reducirse en 50 mg (1 tableta)
tomos de angina inestable y había sabido placebo ciego durante 14 días para permitir tiempo a la vez, como mínimo
enfermedad de la arteria coronaria con un docu- para completar el pretratamiento cardiovascu- Se mantuvo una dosis diaria de 50 mg.
historia mencionada de un IM anterior, había evaluaciones lar (adquisiciones compuertas múltiplesEl cumplimiento se verificó usando la píldora
derrochado un programa previo de revascularizaciónescaneos de posición [MUGA] y registro Holter- cuenta.
cedure, o tenía coronaria documentada ing) y para asegurar que los síntomas Medicamentos concomitantes con
estenosis arterial mayor del 75% en uno de depresión había estado presente durante un Propósito psicotrópico clínicamente relevante
de los principales vasos epicárdicos. 28 mínimo de 2 semanas (Figura). Antes de no se permitieron las erties, con el
aleatorización, un psiquiatra repitió excepción del hidrato de cloral, que
Criterio de exclusión el DIS para verificar que el paciente se reunió por completo
podría usarse intermitentemente para dormir
Cardiovascular. Reacción cardiovascular Criterios para MDD incluyendo du- de 2 semanas a una dosis máxima de 1 g si es necesario.
los hijos para exclusión fueron (a) incon- ración y discapacidad. Algunos pacientes Los pacientes podrían ser retirados del
hipertensión controlada (sangre sistólica ya no cumplió con los criterios MDD y fueron
estudiar a discreción del psiquiatra
presión 180 mm Hg o diastólica excluidos por no mejorar a pesar de
presión arterial 100 mm Hg); (b) auto- La aleatorización se estratificó por per-
dosis crecientes de medicación, peores
cirugía diac prevista durante el próximo entrada de depresión, o aumento de sui
porcentaje de fracción de eyección ventricular izquierda
6 meses; (c) índice MI o inestable an- ción (FEVI) (30% o 30%) y por el ideación cidal.
la gina se desarrolló menos de 3 meses después presencia de 2 criterios de gravedad de la depresión Al final de 24 semanas de doble
procedimiento de injerto de derivación de arteria coronaria
ria (2 episodios previos de depresión y tratamiento a ciegas, el estudio fue compuesto
dure (d) frecuencia cardíaca en reposo inferior a una depresión de Hamilton actual [HAM- plegado y los pacientes fueron disminuidos gradualmente del estudio
40 / min (o 50 / min si es sintomático D] escala 30 puntaje 18) Aunque todos medicación a razón de 50 mg / semana. Si el
o pausas sinusales diurnas de 3.5 segundos pacientes cumplieron criterios DSM-IV completos para el médico
DMD determinó que había una
onds); (e) MI o angina inestable de en la aleatorización, la gravedad fue libre necesidad de tratamiento adicional, la provisión fue
etiología aterosclerótica (p. ej., anemia, co- quently leve y la duración fue a menudo hecho para una referencia apropiada. Algunos
uso de caina, periprocedimiento); o (f) Killip poco más de 2 semanas. Experiencia clínica los sitios también hicieron arreglos para seguir
estado de clase III o IV. sugiere que el curso de muchos post-MI contacto bajo al inicio del paciente
Otro médico Otras medicinas las depresiones se asemejan a las de un ajuste tive y por el equipo de estudio a las 6 y 12
los hijos para exclusión fueron (a) persistentes trastorno mental, con alta espontánea meses. Para garantizar la seguridad del paciente, un
laboratorio clínicamente significativo anormal recuperarse y reemplazarse. monitor independiente de datos y seguridad
maldades; (b) disfunción renal significativa los pacientes proporcionan poca información sobre Junta inglesa (DSMB) estudio proporcionado
ción, disfunción hepática u otra señal La verdadera eficacia del tratamiento para la depresión
vigilancia.
enfermedad no cardíaca significativa; o (c) Sion. En consecuencia, los individuos se encuentran
mujeres en edad fértil no nos- ing la mayor severidad de la depresión Variables de resultado, Tamaño de muestra,
ing anticoncepción adecuada. (Puntaje HAM-D18) y 2 epi anteriores y calendario de evaluaciones
Tratamiento concomitante Excluido los géneros de MDD se definieron a priori como La salida primaria definida por el protocolo
Sions. Tratamiento concomitante el grupo en el que la eficacia sería venir variable fue FEVI. Basado en as-
hijos para exclusión fueron (a) uso actual evaluado. Los estudios epidemiológicos tienen Suposiciones de que un cambio de FEVI de 5%
de medicamentos antiarrítmicos de clase I; consistentemente disminución de la depresión recurrente
o más es clínicamente significativo, un SD
(b) uso de reserpina, guanetidina, sión está asociada con depresión persistente del 13,7% (como se observó en estudios previos)
clonidina o metildopa; anticonvul- Sión en el año siguiente MI. 18,31-34 Por lo ies), y una tasa de abandono del 25%, 450 pa-
sants o neurolépticos; antidepresivos Por lo tanto, también hemos examinado la eficacia del
Setratamiento.
necesitarían pacientes para detectar una diferencia
sants o benzodiacepina regular; o en el subconjunto de pacientes que tienen al menos 1ferencia de 4.2% entre tratamientos con
(c) iniciación de la psicoterapia en el priorepisodio de mayordepresióndepresion- 90% de potencia. Sin embargo, un interino
3 meses antes del ingreso al estudio. menos de su puntaje de referencia HAM-D. análisis de seguridad DSMB cegado encontró el
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SD para ser 9.5%, lo que indica que 225 variabilidad del ritmo cardíaco y la ocurrencia Ensayo de supresión de la ritmia (CAST) 35
evaluaciones pareadas (línea de base y con rence de eventos cardiovasculares, MI, demostró ser un pobre punto final sustituto
medicación) fueron necesarios para alcanzar el 90% derrame cerebral, angina severa, corazón congestivosiguiendo a MI. En contraste, ventrículo izquierdo
poder. Escaneos MUGA de referencia utilizando un fracaso y muerte. La función lar se utilizó en muchos de los primeros
se realizaron protocolos estandarizados La fracción de eyección ventricular izquierda fue ensayos trombolíticos (p. ej., trombolisis en
antes de la aleatorización y al final utilizado como punto final primario de seguridad paraEnsayos de infarto de miocardio [TIMI] 36 ) y
de la semana 16 de tratamiento. Los escaneos fueronMuchas
leídos rasones. No hay puntos finales sustitutos ha sido un componente importante del TIMI
por el laboratorio central de la Clínica Duke han sido validados en el conjunto posterior a MI puntaje compuesto final. Usando FEVI
Instituto de Investigaciones Cal (DCRI). Segundo- ting Sin embargo, la experiencia clínica con como punto final es atractivo porque
Las variables de seguridad arias consistieron en corazón varios otros puntos finales han sido decepcionantes La FEVI es un fuerte predictor de resultados clínicos
frecuencia, presión arterial, ECG estándar, carreras señalando En particular, el arco ventricular entrar en la configuración post-ACS; drogas que
de complejos ventriculares prematuros y Ritmias tal como se utilizan en la enfermedad cardíaca
reducir la FEVI y el volumen ventricular izquierdo
umes con el tiempo se han asociado
Tabla 1. Características basales de los pacientes * con aumento de la mortalidad; LVEF es un ac-
Sertralina Placebo
medida de seguridad aceptada; aunque hay
(n = 186) (n = 183) no hay datos que sugieran que los ISRS sean compatibles
Características demográficas presione LVEF, el antidepresivo tricíclico
Edad, media (DE), y 56,8 (11,1) 57,6 (10,4) sants puede suprimir las funciones ventriculares izquierdas
Mujeres, No. (%) 69 (37) 66 (36) ción y porque se pensaba que
Raza, no (%) usando FEVI como punto final primario
Blanco 138 (74) 145 (79)
requeriría una muestra en el rango de
Negro 22 (12) 26 (14)
200 a 400 pacientes. Creímos este juicio
Hispano 26 (14) 13 (7)
el tamaño era apropiado para ir desde el
Factores cardíacos
pequeño estudio piloto que realizamos para
Factores de riesgo coronario, No. (%)
un gran ensayo de morbilidad / mortalidad requiere
Tabaquismo actual 50 (27) 51 (28)
Evaluación de miles de pacientes.
Hipertensión 113 (61) 126 (69)
Diabetes mellitus 58 (31) 55 (30)
Holter ambulatorio de veinticuatro horas
Hiperlipidemia 130 (70) 122 (67)
Las grabaciones de ECG se realizaron en
Obesidad 67 (36) 55 (30)
línea de base y al final de la semana 16.
Índice de masa corporal, media (DE), kg / m 2
Las cintas fueron analizadas en el Holter Core
Hombres 29,8 (6,8) 28,8 (6,5) Laboratorio de la Universidad de Columbia. En
Mujer 29,7 (6,6) 30,5 (6,9) Además, se realizó un ECG de 12 derivaciones
Evento cardíaco que conduce a la hospitalización actual, No. (%) formado en la proyección y la línea de base
MI 151 (81) 143 (78)
visitas y en las semanas 6, 16 y 24. Estas
Angina inestable 35 (19) 40 (22)
fueron analizados por el ECG Core Labo-
FEVI, media (DE),% 54 (10) 52 (13)
ratory en DCRI. Interpretación de MUGA
Killip clase II o superior, No. (%) 13 (7.1) 13 (7.1)
escaneos, monitoreo Holter y recuperación de ECG
Pruebas documentadas de ventricular prematuro. 28 (15) 37 (20)
despolarizaciones, No. (%) los cordones fueron realizados por clínicos
Historial cardiovascular, No. (%) cegado a la asignación del tratamiento. Com-
Insuficiencia cardíaca congestiva 22 (12) 29 (16) recuento completo de células sanguíneas, recuento de plaquetas,
Revascularización coronaria previa (CABG, PTCA) 79 (43) 77 (42) y un perfil completo de química sanguínea eran
MI previo (excluyendo índice MI) 80 (43) 75 (41) realizado en la visita de selección inicial
Características de la depresión y en la semana 16 visita. Sangre pres
Puntaje total HAM-D (17 ítems), media (DE) [No.] claro, la frecuencia del pulso y los eventos adversos fueron
Muestra aleatoria total (N = 369) 19,6 (5,3) [186] 19,6 (5,4) [183]
registrado en cada visita de evaluación.
Cualquier depresión recurrente (n = 186) 20,6 (5,1) [96] 20,8 (5,6) [90]
Medidas de severidad de la depresión en
2 episodios anteriores, más puntaje HAM-D 18 (n = 90) 22,9 (3,6) [50] 24,5 (4,4) [40]
incluido el BDI, 25 obtenidos en pantalla
Episodios anteriores de depresión mayor, No. (%)
Ninguna 89 (48) 93 (51)
En g; el HAM-D de 17 ítems, 30 obtenido en
1 37 (20) 38 (21)
línea de base y semanas 6, 10 y 16; y
2 60 (32) 53 (29)
la impresión clínica global, Sever-
Tratamiento psicotrópico previo, No. (%) ity (CGI-S) y Mejora (CGI-I)
Muestra aleatoria total (N = 369) 65 (35) 62 (34) escalas, 37 obtenidas al inicio y al
2 episodios anteriores, más puntaje HAM-D 18 126 (68) 101 (55) semanas 2, 6, 10, 16 y 24. Para pa-
* MI indica infarto de miocardio; FEVI, fracción de eyección ventricular izquierda; CABG, injerto de derivación de arteria coronaria; pacientes que descontinuaron el estudio previo
PTCA, angioplastia coronaria transluminal percutánea; y HAM-D, Hamilton Depression Scale.
maduro (pero después del primer azar-
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ización visita), primaria y secundaria teria La figura resume la dis-

Tabla 2. Cardiovascular concomitante
evaluaciones de resultados realizadas en el posición de los pacientes desde el cribado hasta Medicamentos
última visita se llevaron adelante. Inferir- El final del estudio. Después de prelimi- No. (%)
ences con respecto a la eficacia basada en CGI-I nary revisión de cartas, 3355 permanecieron eli-
Sertralina Placebo
los puntajes se extienden hasta la semana 24 mientrasgible
que y firmó un consentimiento informado Medicamento (n = 186) (n = 183)
Excesos basados en puntajes HAM-D se extienden someterse a pruebas de diagnóstico. Sev Canal de calcio 61 (33) 66 (36)
solo hasta la semana 16. Finalmente, un paciente fueenteen por ciento (556 personas) se reunieron bloqueadores
considerado un "respondedor" si un CGI-I criterios para MDD y no estaban tomando Nitratos 122 (66) 117 (64)
Digoxina 23 (12) 25 (14)
puntaje de 1 o 2 (mucho o mucho medicamentos antidepresivos Después de las 2 semanas -Blockers 145 (78) 155 (85)
probado) se logró al final del estudio. Conversión de angiotensina
período de preinclusión con placebo, 369 pacientes recuperados 99 (53) 101 (56)
inhibidores enzimáticos
mained elegible y fueron aleatorizados Estatinas 158 (85) 157 (86)
Análisis estadístico para estudiar el tratamiento. Esta es la intención Aspirina 170 (91) 158 (86)
Fármacos antiplaquetarios 35 (19) 26 (14)
Comparabilidad de los grupos de tratamiento. para tratar la muestra, de los cuales 186 recibieron (p. ej., ticlopidina,
al inicio del estudio se evaluó mediante 2 vías sertralina y 183 recibieron placebo. clopidogrel)
Anticoagulantes 55 (30) 51 (28)
análisis de varianza incluyendo efectos para La línea de base demográfica, médica,
Diuréticos 59 (32) 83 (45)
grupo de tratamiento, centro de estudio y tratamientoy características de depresión de los pacientes
interacción ment-by-center para la continuidad en los 2 grupos de tratamiento son summa-
Medidas y Cochran-Mantel- torizado en T ABLE 1 . No hubo significado de sertralina fue de 68.8 (40.1) mg por ser-
Pruebas de Haenszel para medidas categóricas. no puede haber diferencias entre grupos en ninguna traline y 70.5 (38.9) mg-equivalente
Un modelo mixto de medidas repetidas variable demográfica o clínica basal para placebo
El análisis de covarianza se utilizó para ables La mayoría de los pacientes tenían 50 años o
ver los cambios en la puntuación CGI-I y 60 y tenía al menos 2 riesgos cardiovasculares Resultado primario:
el puntaje total de Hamilton sobre el trato factores Aproximadamente el 40% de la Seguridad cardiovascular
período de tiempo El modelo usó el los pacientes habían experimentado un IM previo No hubo diferencias estadísticamente significativas
medida de referencia como una covariable, y y aproximadamente la mitad había experimentado alferencia
menos en FEVI entre pacientes re
grupo de tratamiento, visita y visita por 1 depresión mayor previa. Para el ceder sertralina o placebo ( T ABLE 3 ).
interacción grupo-tratamiento como efecto fijo muestra total, la gravedad de la depresión estaba en Tampoco hubo diferencia entre pa-
Hechos Metanfetamina Cochran-Mantel-Haenszel El rango de leve a moderado. Veinte- pacientes en estratos de alto riesgo, definidos como
Se utilizaron ods para comparar tratamientos cuatro por ciento de la muestra cayó en el que tiene una fracción de eyección basal de
con respecto al respondedor y al remitente subgrupo más severo definido por mayor menos del 30% Tampoco estaban entre
tarifas. Todas las pruebas estadísticas fueron de 2 colas,
gravedad de la depresión (puntaje HAM-D18) diferencias de grupo observadas en segundo
con significación estadística establecida en .05 y múltiples episodios previos de depresión Parámetros de ECG arios (Tabla 3), incluyendo
nivel. No se hicieron ajustes para el sion (en ensayos con antidepresivos, el término ing frecuencia cardíaca, presión arterial, PR
multiplicidad de pruebas. Análisis estadístico "Severo" se usa con frecuencia para describir intervalo, duración QRS, intervalo QTc,
se realizaron con SAS v6.12 (SAS pacientes con puntajes HAM-D de 25; y SDNN (desviación estándar de todos
Instituto Inc, Cary, NC). estos pacientes no estaban en ese sentido intervalos RR normales en un ECG de 24 horas
El comité de eventos clínicos (CEC), grave). grabación), una medida de equilibrio autónomo
con sede en el DCRI, provisto adjudica- ance. 38 grabaciones de Holter en serie no
ción de todos los eventos adversos graves por phy- Estudio de tratamiento, concomitante revelar cualquier tratamiento significativo
médicos que fueron cegados al tratamiento Medicamentos e interrupciones diferencia emergente entre grupos en
asignación. El comité adjudicado por la CCA T ABLE 2 resume la proporción de el número de carreras de taquicardia ventricular
los puntos finales positivos fueron muerte o urgenciapacientes que fueron tratados con vari cardia. Tampoco hubo entre-
rehospitalización suave para infarto de miocardio, congestión
ous clases de medicación durante el diferencias grupales en indi-
insuficiencia cardíaca activa, accidente cerebrovascular
curso
o angina
del estudio.
de pecho.
Todos los pacientes recuperan ces tales como electrolitos, creatinina o
La revascularización no se incluyó como recibido cardiovascular concomitante recuentos de células sanguíneas.
un punto final debido a la gran conocida medicamento. En ambos grupos de tratamiento, Tanto las náuseas como la diarrea fueron signos
sitio a sitio y país a país el número medio de medicamentos concomitantes significativamente más común en pacientes que toman
Diferencias de umbral. cationes fue 11. sertralina ing ( T ABLE 4 ). Cardiovascu-
El tiempo medio (DE) de MI u hos- los eventos lar no fueron significativamente diferentes
RESULTADOS pitalización por angina inestable a la aunque eventos cardiovasculares severos
Línea de base clínica y el inicio de la medicación activa fue de 33,7 (9,9) fueron numéricamente menos frecuentes con ser-
Características demográficas dias. La duración media (DE) del tratamiento traline (14.5% vs 22.4%). El inci-
Más de 11500 historias clínicas fueron la duración fue de 149.5 (51.2) días para la sertra- dence de los principales adversos cardiovasculares
examinado para identificar pacientes con IM o línea y 153.8 (56.7) días para pla- eventos que involucran la muerte o que requieren hos-
angina inestable que cumplió con los criterios de elegibilidad
cebo La dosis diaria final media (DE) pitalización en cualquier momento durante el 24-
Página 6
Se muestra el curso de la semana de tratamiento del 56% estudio

asignado a placebo). Había porque ocurrieron durante una rehospi-
en T ABLE 5 . En total, 73 de los 369 2 eventos cerebrovasculares adicionales (1) talización pero no fueron la reacción inicial
individuos (20%) en el estudio tenían tales accidente cerebrovascular y 1 ataque isquémico transitorio)
hijo para hospitalización. Ambos ocurrieron
eventos (44% asignados a sertralina vs que no fueron adjudicados por la CCA en pacientes asignados a placebo, pero nei-
esto se refleja en el riesgo relativo de
carrera. Influirían en el riesgo de
Tabla 3. Resultados de seguridad cardíaca al inicio y en la semana 16 o observación final del tratamiento * accidente cerebrovascular, pero porque ambos individuos
Sertralina Placebo ya estaban hospitalizados por angina
Base Semana 16 Base Semana 16
no cambiaría el riesgo compuesto.
FEVI por MUGA, media (DE)
Resultado de eficacia: depresión
n = 135 n = 125
Muestra total,% 54 (10) 54 (11) 52 (13) 53 (13)
Diferencias entre tratamientos en de-
FEVI basal 30% 20 (2) [n = 2] 20 (2) [n = 2] 24 (5) [n = 7] 24 (7) [n = 7] la presión se evaluó para el total
Pacientes que muestran 5 puntos ... 6 (4.4) ... 5 (4.0) población (sertralina, n = 186; pla-
disminución en FEVI, No. (%) cebo, n = 183), para el a priori-definido
Parámetros Secundarios subconjunto más severo (sertralina, n = 50;
n = 159 n = 157 placebo, n = 40), y para el subconjunto de
Presión arterial, media (DE), pacientes con antecedentes de MDD
mm Hg
independientemente de su gravedad en la entrada a
Sistólica 124 (17) 127 (18) 126 (20) 130 (21)
el estudio (sertralina, n = 96; placebo,
Diastólica 74 (10) 76 (10) 74 (10) 77 (11)
n = 90). Entre todos los pacientes ( T ABLE 6 ),
ECG de 12 derivaciones, media (DE)
Frecuencia cardíaca, latidos / min. 65 (13) 64 (12) 65 (14) 66 (12) un análisis de medidas repetidas encontró ser-
Intervalo PR, ms 167 (27) 167 (27) 172 (26) 173 (26) Traline para ser significativamente superior a
Duración QRS, ms 97 (19) 98 (20) 98 (21) 98 (22) placebo en la escala CGI-I medida
QT c , ms 420 (45) 418 (27) 424 (35) 419 (31) más de 24 semanas, pero no en el HAM-D
QT c 450 ms al final 30 (19) 19 (12) 30 (19) 21 (13) escala, que se obtuvo sobre 16
punto, No. (%)
semanas. En la 2 depresión recurrente
ECG de 24 horas (Holter) grupos, la sertralina fue significativamente su-
n = 145 n = 147 perior al placebo tanto en el CGI como en el
Complejos prematuros Medidas HAM-D. En los 3 grupos, re
por hora, %
Ventricular estado del patrocinador utilizando el criterio estándar
3 57 57 52 57 terias de puntuación CGI-I de 1 o 2 (mucho
3-10 17 12 20 14 o mucho mejor) se logró al final
10 27 31 28 29 señalar por significativamente más pacientes
Supraventricular tratado con sertralina que con pla-
3 sesenta y cinco 63 63 59
cebo Tasas de respuesta para placebo
3-10 dieciséis 17 22 22
los pacientes tratados disminuyeron como criterio para
10 19 21 dieciséis 19
La gravedad del subgrupo aumentó.
Ejecuciones de VPC, No. (%) †
Pacientes con corridas de VPC 23 (15,9) 23 (15,9) 35 (23,8) 27 (18,4)
COMENTARIO
Los pacientes con 1 corren más rápido 20 (13,8) 14 (9,7) 21 (14,3) 23 (15,6)
de 100 latidos / min Nuestro estudio fue diseñado principalmente para
Pacientes con aumento N/A 19 (13,1) N/A 19 (12,9) evaluar la seguridad cardiovascular de los servicios
en carreras en tratamiento
traline en pacientes con MDD después de hospitalización
RR Variabilidad del intervalo, media (DE)
pitalización para infarto de miocardio o angina inestable. Nosotros
n = 125 n = 133
no encontró evidencia de daño: sertralina
SDNN, ms 100 (33) 104 (36) 109 (39) 103 (34)
era indistinguible del placebo
RMSSD, ms 26 (19) 25 (17) 27 (18) 27 (15)
en todas las medidas sustitutivas de cardio
PNN50 8,4 (10,1) 7,5 (9,4) 8,8 (10,2) 9,7 (9,6)
seguridad vascular El tratamiento no fue tan-
Potencia de LnLF, ms 2 5,47 (1,15) 5.35 (1.13) 5,51 (1,15) 5,46 (1,26)
asociado con cualquier cambio en la FEVI, sangre
Potencia de LnHF, ms 2 4,57 (1,02) 4,47 (1,02) 4,65 (1,12) 4,68 (1,08)
presión, frecuencia cardíaca, arritmias o
Relación LnLF / HF 0,90 (0,66) 0,88 (0,68) 0.87 (0.75) 0,78 (0,72)
SDNN en ECG ambulatorios de 24 horas,
* No existen diferencias significativas entre grupos para ningún parámetro. FEVI indica fracción de eyección ventricular izquierda; MUGA
exploración de adquisición con compuerta múltiple; ECG, electrocardiograma; VPC, complejo ventricular prematuro; NA, no aplicable; con prolongación QTc, o con cualquier otro
SDNN, desviación estándar de todos los intervalos RR normales en un registro de ECG de 24 horas; RMSSD, raíz cuadrada media
diferencia sucesiva; PNN50, porcentaje de intervalos RR normales 50 milisegundos; Ln, logaritmo natural; LF Parámetros de ECG (Tabla 3). Más lejos-
potencia de baja frecuencia; y HF, potencia de alta frecuencia. más, aunque no estadísticamente significativo
† Run indica 3 VPC consecutivos.
no puede, la incidencia de problemas cardíacos graves
706 JAMA, 14 de agosto de 2002 — Vol. 288, No. 6 (reimpreso) © 2002 Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados.
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eventos, el estándar de oro para cardíacos En retrospectiva, 2 episodios anteriores y el individuos con antecedentes de
seguridad, fue numéricamente menor entre pa- los requisitos de severidad fueron excesivos para MDD independientemente de la gravedad. Esto es
pacientes que reciben sertralina que entre demostrando un efecto antidepresivo. el grupo en el que la depresión post-MI
aquellos que recibieron placebo (Tabla 5). Por lo tanto, examinamos la eficacia del fármaco en es probable que persista, 12,18,31-34 y la droga
Como resultado secundario, sertra-
la eficacia antidepresiva de la línea fue significativa Tabla 4. Eventos adversos emergentes durante las 24 semanas de tratamiento del estudio *
demandado en la misma población. Alabama- Total, No. (%) Grave, No. (%) †
aunque los ISRS se han utilizado ampliamente para
Acontecimiento adverso Sertralina Placebo Sertralina Placebo
muchos años y su antidepresivo
Total cardiovascular ‡ 98 (52,7) 108 (59,0) 27 (14,5) 41 (22,4)
la actividad está bien establecida, 39-45 su eficacia
Náusea 37 (19,9) 20 (10,9) 3 (1.6) 1 (0.5)
cacy en la configuración de ACS no ha sido
Diarrea 35 (18,8) 14 (7.7) 3 (1.6) 1 (0.5)
demostrado Depresión en pacientes
Insomnio 35 (18,8) 34 (18,8) 5 (2.7) 6 (3.3)
en esta situación podría verse como un
Disnea 25 (13,4) 36 (19,7) 3 (1.6) 4 (2.2)
reacción normal al estrés y, como con
Fatiga 27 (14,5) 25 (13,7) 2 (1.1) 2 (1.1)
reacción de ajuste, se espera que vuelva a
Dolor 19 (10,2) 21 (11,5) 2 (1.1) 3 (1.6)
mit espontáneamente De hecho, el espontane
Dolor de cabeza 38 (20,4) 30 (16,4) 5 (2.7) 4 (2.2)
La remisión se produce en aproximadamente la mitad de
Mareo 29 (15,6) 22 (12,0) 4 (2.2) 0 (0)
casos de depresión post-MI, mientras que el
* Diez por ciento o más en cualquier grupo.
la otra mitad persistirá o remitirá † Grave indica el subgrupo de mayor gravedad (puntaje de la escala de depresión de Hamilton de 18 o más y 2 episodios anteriores)
tipos de trastorno depresivo mayor).
solo para recaer dentro de un año. 18,31-34 ‡ Incluye angina, dolor en el pecho, edema, palpitaciones, síncope, mareos posturales, insuficiencia cardíaca congestiva, miocardio
En esta población, demostrando infarto, taquicardia, bradicardia y cambios en la presión arterial.
la eficacia de la marea podría ser un problema

ático Ensayos de eficacia antidepresiva de tipo Tabla 5. Riesgo relativo de muerte y rehospitalizaciones cardiovasculares urgentes *
inscribir a pacientes que buscan tratamiento,
No. de pacientes
tener un puntaje mínimo de severidad HAM-D
de 18, y en su mayor parte han sido Punto final Sertralina Placebo RR (IC 95%)
deprimido por muchos meses. Pacientes en Muerte 2 55 0,39 (0,08-1,39)
este ensayo no buscó tratamiento pero fueron Infarto de miocardio 5 5 77 0,70 (0,23-2,16)
abordado en la unidad de cuidados cardíacos días Insuficiencia cardíaca congestiva 55 77 0,70 (0,23-2,16)
Carrera 2 2 0.98 (0.14-6.93)
después de su hospitalización y fueron
Angina de pecho 26 30 0,85 (0,53-1,38)
examinado para la depresión. Su symp-
Punto final compuesto 32 41 0,77 (0,51-1,16)
los toms no solo fueron menos severos que el
* Si un paciente es hospitalizado más de una vez por el mismo punto final, solo se cuenta una vez. Un paciente puede ser
paciente habitual en un ensayo antidepresivo, incluido para más de 1 punto final. En el punto final compuesto, un paciente se cuenta solo una vez. RR indica relativo
pero lo más importante es que muchos fueron riesgo; IC, intervalo de confianza.
presionado por solo 2 o 3 semanas antes de la ejecución

dominación Por estas razones mucho Tabla 6. Resultados de eficacia antidepresiva *
mayor tasa de respuesta al placebo sería Sertralina Placebo Valor P
esperado. 46 Anticipando esta posibilidad Todos los pacientes aleatorizados.
De hecho, definimos a priori "más grave No. 186 183
muestra "como el grupo objetivo para el pri- Puntuación CGI-I, media (DE) † 2,57 (0,06) 2,75 (0,07) .049
Análisis de eficacia de María. Al requerir un Puntaje de cambio HAM-D, media (DE) ‡ −8,4 (0,41) −7,6 (0,41) .14
puntaje mínimo HAM-D de 18, el sub- Respondedor CGI-I, No. (%) 125 (67) 97 (53) .01
grupo se parecía más a la se- Cualquier MDD recurrente

No. 96 90
nivel de verdad de un antidepresivo más típico
Puntuación CGI-I, media (DE) † 2,49 (0,09) 2,80 (0,09) .02
Sant juicio. Para compensar el mismo
Puntaje de cambio HAM-D, media (DE) ‡ −9,8 (0,59) −7,6 (0,61) .009
corta duración del episodio en este post-MI
Respondedor CGI-I, No. (%) 69 (72) 46 (51) .003
muestra, 2 episodios previos de depresión
Más grave (2 episodios anteriores más puntaje HAM-D 18)
fueron requeridos. A pesar del número limitado No. 50 40
Ber de estos pacientes "más severos", Puntuación CGI-I, media (DE) † 2,41 (0,13) 2,98 (0,12) .002
se descubrió que traline era robustamente supe- Puntaje de cambio HAM-D, media (DE) ‡ −12,3 (0,88) −8,9 (0,98) .01
antes del placebo usando CGI-I o Respondedor CGI-I, No. (%) 39 (78) 18 (45) .001
Medidas HAM-D (Tabla 6). Como ex * Los pacientes sin datos de seguimiento se incluyen en el análisis al no implicar ningún cambio. CGI-I indica Clínica Global
Escala de mejora de impresión; MDD, trastorno depresivo mayor; y HAM-D, Hamilton Depression Scale.
pected, para la muestra total de sertralina † Para medidas repetidas de análisis de CGI-I, se utilizan las semanas 2, 6, 10, 16 y 24. CGI-I en la semana 0 se usa como un co-
demostró un avance menos consistente Variante en el modelo. Los respondedores tienen puntajes de CGI-I de 2 (muy o muy mejorado) en el punto final.
‡ Para el análisis de medidas repetidas de HAM-D, se utilizan las semanas 6, 10 y 16.
tage sobre placebo.
Página 8
puerto de Pfizer y GlaxoSmithKline; sirvió como

se descubrió que es altamente eficaz. En- Clopidogrel, que se considera un im-
ponente y consultor para Lilly y Sanofi-
curiosamente, los pacientes sin historia previa avance importante en la atención de ACS, reducido Synthelabo; y sirvió como orador para GlaxoSmith-
historia de la depresión antes de su presente riesgo en un poco menos del 20%. 47 aunque Kline y Organon. El Dr. O'Connor ha recibido re
busca apoyo de Pfizer y lo ha consultado,
episodio posterior a MI no mostró evidencia de no estadísticamente significativo, en este estudio GlaxoSmithKline, Eli Lilly y Forest Pharmaceuti-
Una diferencia entre el fármaco y el placebo. Como hubo
ex aproximadamente un 20% menos de anuncios graves cals, y posee patentes para la investigación de ISRS. Dr. Califf tiene
recibió apoyo de investigación y sirvió como consejero
pected, la tasa de respuesta al placebo fue verso eventos cardiovasculares para pa-
Sultant para Pfizer (todos los ingresos donados a
considerablemente más altas que las tasas típicas pacientes asignados a sertralina en comparación Universidad). El Dr. Bigger ha recibido apoyo para la investigación.
visto con precisión en ensayos antidepresivos 39-41 con los asignados a placebo. Poder de Pfizer. El Dr. Krishnan ha recibido subvenciones o recompensas.
busque el apoyo de Pfizer y Forest Laboratories y
en los 3 subconjuntos. los cálculos indican que para confirmar un ha servido como consultor para GlaxoSmithKline, Pfizer,
Varias limitaciones de este estudio. 20% de reducción en el riesgo de un ensayo aleatorioy Lilly El Dr. Pepine ha servido como consultor para o
en la oficina de oradores de Astra Merck, AstraZeneca,
debe tenerse en cuenta. El tamaño de la muestra fue requeriría un tamaño de muestra de al menos Aventis, Bristol-Myers Squibb, Cardiometría, CV
muy por debajo de los números necesarios para 4000 pacientes deprimidos con SCA. Terapéutica, Genentech, Guidant, Hoechst Marion
Roussel, Hoffmann-LaRoche, Knoll AG, Knoll Phar-
identificar eventos adversos raros o medicamentos Depresión en poblaciones no tratadas
maceutical, Lilly, Medtronic, Merck, Monarch, Novar-
interacciones con la drogas. Además, debido a la se ha demostrado repetidamente tis, Novoste, Otsuka American Pharmaceutical, Pfizer,
enfoque de seguridad del estudio, que re aumentar la morbilidad cardiovascular y morbilidad Pfizer Labs, Pratt, qmed, Roche, Sankyo, Sanofi, Searle,
Sigma Tau y Wyeth-Ayerst. El Dr. Landau posee acciones
finalización requerida de exploraciones MUGA y Tality. 1 Si los ISRS redujeron ese riesgo, un episodioen Pfizer
Grabación Holter antes de aleatorizar estudio demiológico sería probable encontrar Contribuciones de los autores: el Dr. Glassman tenía acceso completo a
todos los datos del estudio y se responsabiliza por el integ-
ción, el tratamiento se inició una aversión no hay diferencia en el riesgo cardiovascular ridad de los datos y la precisión del análisis de datos.
edad de 34 días después del infarto de miocardio. Como
entreson-
pacientes deprimidos tratados con ISRS Concepto y diseño del estudio: Glassman, O'Connor, Califf,
Swedberg, Schwartz, Bigger, Krishnan, Pepine, Finkel,
sult, el efecto del tiempo de inicio del tratamiento y no tratado, no deprimido
Shapiro, Harrison.
Requiere más estudio. Además trols; de hecho, eso ha sido reportado Adquisición de datos: Glassman, O'Connor, Swedberg,
gran número de pacientes fueron ex dos veces. 48,49 Recientemente, Sauer et al 50 también han
Schwartz, van Zyl, Swenson, Pepine, Finkel, Shapiro,
Landó.
incluido en esta prueba, ya sea porque observó una reducción estadísticamente significativaAnálisis e interpretación de datos: Glassman,
tenía una segunda afección médica que ción del riesgo cardiovascular de infarto de miocardio en ISRS-
O'Connor, Califf, Bigger, Krishnan, Finkel, Mardekian,
Harrison
podría poner en peligro su supervivencia sobre el fumadores tratados. Aunque tal epidemia
Redacción del manuscrito: Glassman, O'Connor,
el año que viene o porque tenían alcohol los datos miológicos son difíciles de interpretar, Schwartz, Bigger, Finkel, Harrison.
Revisión crítica del manuscrito para información importante
ismo, abuso de drogas o esquizofrenia. los tomado junto con el presente estudio,
contenido tellectual: Glassman, O'Connor, Califf,
los resultados no pueden generalizarse más allá del estas observaciones subrayan la publicación Swedberg, Schwartz, Bigger, Krishnan, van Zyl,
poblaciones que en realidad estaban examinando Necesidad de salud pública para una energía adecuada,
Swenson, Pepine, Finkel, Shapiro, Landau, Mardekian,
Harrison
ined. Finalmente, aunque no hubo evi- ensayo prospectivo para determinar si
Experiencia estadística: Mardekian.
deficiencia de eficacia entre esos pacientes Los ISRS pueden alterar la salida cardiovascular Financiación obtenida: Glassman, Califf, Harrison.
Soporte administrativo, técnico o material:
sin antecedentes de depresión, be- viene. En cualquier caso, debe enfatizarse
Glassman, O'Connor, Califf, Bigger, van Zyl, Swenson,
causa del énfasis en la seguridad, pa- dimensionado eso, incluso sin evidencia definitiva Pepine, Finkel, Shapiro, Harrison.
Los pacientes en este estudio recibieron mucho más dence de reducción de riesgo, depresión que Supervisión del estudio: Glassman, O'Connor, Califf,
Swedberg, Schwartz, Pepine, Finkel, Shapiro, Harrison.
"Atención médica" de lo habitual recurre o persiste en ACS debe ser iden- Investigadores SADHART
pacientes post-MI. No está claro si ese nivel tified y tratado porque es un serio Brian Baker, MD, Bradely Bart, MD, Peter Berman, MD,
David Brewer, MD, Kevin Browne, MD, John Burks,
de apoyo influyó en las tasas de respuesta, y enfermedad que es dolorosa para los pacientes y MD, Robert Campagna, MD, Peter Clemmensen, MD,
es posible que en el conjunto de atención habitual impide su atención médica. 51,52 David Colquhoun, MD, Clinton Corder, MD, Eric Ei-
chhorn, MD, Mitchell Finkel, MD, Les Forman, MD,
Tasas de remisión espontánea más bajas
Afiliaciones de los autores: Department of Clinical Psycho- Andrew Gaffney, MD, Alexander Glassman, MD, David
resultaría y un mayor fármaco-placebo farmacología, Instituto de Psiquiatría del Estado de Nueva York, Goldberg, MD, Veeraindar Goli, MD, Wayne Good-
surgirían diferencias de tratamiento. Nueva York (Dr. Glassman); Departamentos de Psiquiatría hombre, MD, Richard Gray, MD, John Griffin, MD, Tor-
(Drs Glassman y Shapiro) y medicina (Dr. Big- ben Haghfelt, MD, Mark Kelemen, MD, Helmut Klein,
Basado en los 369 pacientes en nuestro MD, Michael Koren, MD, Charles Landau, MD, Lidia
ger), Colegio de Médicos de la Universidad de Columbia y
estudio, la sertralina parece ser segura y, Cirujanos, Nueva York, NY; Departamentos de Cardiol Lidagoster, MD, Frank McGrew, MD, Andre Natale,
MD, Frank Navetta, MD, Charles Nemeroff, MD,
en pacientes con cualquier deficiencia mayor recurrente
ogy (Dres. O'Connor y Califf) y Psiquiatría (Dr
Krishnan), Duke University Medical Center, Durham, Gerard O'Donnell, MD, Peter Shapiro, MD, Sebas-
presión, un tratamiento efectivo en el tian Palmeri, MD, Kevin Rapepport, MD, David Sane,
CAROLINA DEL NORTE; Departamento de Medicina, Universidad de Goteborg,
ajuste de ACS. Más de un millón de Goteborg, Suecia (Dr. Swedberg); Departamento de automóviles MD, Peter Schwartz, MD, Dennis Sprecher, MD,
diología, IRCCS Policlínico San Mateo y Universidad Joshua Straus, MD, Robert Swenson, MD, Karl Swed-
individuos en los Estados Unidos experimentan de Pavia, Pavia, Italia (Dr. Schwartz); Departamento de Psy Berg, MD, Louis van Zyl, MD, Richard Veith, MD,
ence ACS cada año y aproximadamente quiatry, Queens University, Kingston, Ontario (Dr. van William Wainwright, MD, Richard Weisler, MD, Tom
Zyl); Ottawa Heart Institute y Departamento de Psy- Sabio, MD.
20% de estas personas también experimentarán quiatry, Universidad de Ottawa, Ottawa, Ontario (Dr Comité Ejecutivo de SADHART: Alexander H. Glass-
ence mayor depresión, que imparte Swenson); Departamento de Medicina, West Virginia Uni- hombre, MD, Wilma Harrison, MD, Christopher M.
Escuela de Medicina de la Universidad de Morgantown (Dr. Finkel); O'Connor, MD.
un aumento de 3 veces en el riesgo de morbilidad
Cardiac Associates of Southern Connecticut, Bridge- Comité Directivo de SADHART: Alexander H. Glass-
ity y mortalidad. 11,14-16 Incluso un modesto puerto (Dr. Landau); División de Medicina Cardiovascular hombre, MD, Christopher M. O'Connor, MD, Wilma Har-
reducción del riesgo, dada la prevalencia cine, Universidad de Florida, Gainesville (Dr. Pepine); y rison, MD, Mitchell Finkel, MD, K. Ranga Rama
Pfizer Inc, Nueva York, NY (Dres. Mardekian y Harrison). Krishnan, MD, Charles Nemeroff, MD, Carl Pepine,
de estas 2 condiciones, tendrían sig- Divulgaciones financieras: el Dr. Glassman ha servido como MD, Peter Schwartz, MD, Richard Veith, MD, Lisa
importantes consecuencias para la salud pública. orador y consultor para y recibió apoyo de investigación LaVange, PhD.
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Página 10
LETRAS
Howard K. Koh, MD, MPH

Comentario. Encontramos disminuciones persistentes en la mortalidad durante
un período de 30 años entre estadounidenses de 20 a 44 años, Departamento de Salud Pública de Massachusetts
Departamento de dermatología
y pocos cambios para las mujeres de 45 a 64 años. Estas
Escuela de Medicina de la Universidad de Boston
las tendencias de mortalidad reflejan tasas decrecientes de casos de melanoma
1. Howe HL, Wingo PA, Thun MJ, et al. Informe anual a la Nación sobre el Sta-
Tality. Además, las tasas de incidencia en los grupos de edad más jóvenes.
tus of Cancer (1973 a 1998), con cánceres con tendencias recientes en aumento.
no han seguido aumentando como lo han hecho para los estadounidenses mayores J Natl Cancer Inst . 2001; 93: 824-842.
latas Las tendencias de mortalidad también son consistentes con el nacimiento 2.anterior.
Roush GC, McKay L, Holford TR. Una reversión en el aumento a largo plazo de las muertes.
atribuible al melanoma maligno. El cáncer . 1992; 69: 1714-1720.
análisis de cohortes que sugieren una nivelación y desaceleración anticipadas 3. Jemal A, Devesa SS, Hartge P, et al. Tendencias recientes en melanoma cutáneo
clina en las tasas de mortalidad por melanoma. 2 Los datos de mortalidad también reflejan
confianza entre losdatos
blancosrecientes
en los Estados Unidos. J Natl Cancer Inst . 2001; 93: 678-683.
4. Gilchrest BA, MS Eller, Geller AC, Yaar M. Mecanismos de la enfermedad: la pato-
Los estudios en los que las tasas de incidencia de melanoma disminuyeron másgénesis
paradel melanoma inducida por la radiación ultravioleta. N Engl J Med . 1999; 340:
tumores en estadios distantes entre mujeres que entre hombres y tasas 1341-1348.
5. Grupo de trabajo de servicios preventivos de los Estados Unidos. Detección de cáncer de piel. Soy j
para tumores gruesos (4 mm) aumentó significativamente solo en hombres Prev Med . 2001; 20: 44-46.
de 60 años y mayores. 3 6. Instituto de Medicina. Ampliación de la cobertura de Medicare para prevención y otros
Servicios . Washington, DC: National Academy Press; 2000.
Reducciones de mortalidad por esta fuerte exposición al sol–
malignidad asociada 4 en estadounidenses más jóvenes sugiere posi-
Efectos positivos de la educación pública durante los últimos 30 años. Cómo-
CORRECCIONES
nunca, como tasas de incidencia entre hombres de mediana edad y mayores
continúan aumentando y la proporción de melanoma espeso reaparece Error de hecho y unidades incorrectas: en la revisión científica y la aplicación clínica
alta, se deben hacer esfuerzos concertados para la divulgación y artículo titulado “Vitaminas para la prevención de enfermedades crónicas en adultos: científico
Review ”, publicado en la edición del 19 de junio de 2002 de T HE J OURNAL (2002; 287: 3116-
La detección temprana de este grupo en riesgo ahora se caracteriza por 3126), las unidades de vitaminas A, D, K y B y ácido fólico en la Tabla 3 deberían tener
12
cades de exposición excesiva al sol. han sido microgramos, no microgramos por litro. En la página 3119, bajo el encabezado “Vi-
tamin E "," -El tocoferol es la forma más abundante en los alimentos y generalmente es el
Por lo tanto, la Tercera Tarea de Servicios Preventivos de los Estados Unidos
la forma utilizada en los suplementos "debería haber leído" -El tocoferol es el más abundante-
Force (2001) y el Instituto de Medicina (2000) tienen ambos forma dant y -tocoferol es la forma utilizada para la mayoría de los suplementos ". En la página
3123, bajo el encabezado “Vitamina A”, “la vitamina A es 1500 µg / L” debería haber leído
reconoció el mayor riesgo de melanoma entre las mujeres
1500 µg. En la página 3124, bajo el encabezado “Vitamina K”, “la vitamina K es 80 µg / L”
hombres blancos mayores y mayores, 5,6 una preocupación reforzada por nuestro debería haber leído 80 µg.
análisis.
Datos incorrectos y nota al pie de la tabla, e investigadores omitidos: en el original
Contribución titulada "Tratamiento con sertralina de la depresión mayor en pacientes con
Alan C. Geller, MPH, RN
MI agudo o angina inestable ”publicado en la edición del 14 de agosto de 2002 de T HE J OURNAL
Donald R. Miller, ScD (2002; 288: 701-709), se presentaron datos incorrectos en la Tabla 1. En la fila “2 Anterior
George David Annas, MPH episodios, más puntaje HAM-D 18 ", el número de pacientes que habían recibido
Marie-France Demierre, MD el tratamiento psicotrópico previo debería haber sido 34 (en lugar de 126) para el servicio
grupo de línea y 22 (en lugar de 101) para el grupo de placebo. En la Tabla 4, el pie-
Barbara A. Gilchrest, MD
la nota indicada por la daga debería haber leído "Eventos adversos emergentes del tratamiento
Departamento de dermatología el médico tratante los califica como leves, moderados o graves ". además, el
Escuela de Medicina de la Universidad de Boston las siguientes personas fueron omitidas inadvertidamente de la lista de Investigaciones SADHART
Boston, misa cocodrilos: David Barton, MD, y Michael McIvor, MD.
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Hiato CME: julio a diciembre de 2002
CME de JAMA / Archives Journals se suspenderá entre julio y

Diciembre de 2002. A principios de 2003, ofreceremos un nuevo CME en línea.
programa que proporcionará muchas mejoras:
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disfrute de las funciones mejoradas en línea que estarán disponibles a principios de 2003.
1720 JAMA, 9 de octubre de 2002 — Vol. 288, No. 14 (Reimpreso) © 2002 Asociación Médica Americana. Todos los derechos reservados.

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187 no se pudo cumplir con DSM-IV completo

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ización visita), primaria y secundaria teria La figura resume la dis-

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Se muestra el curso de la semana de tratamiento del 56% estudio

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la eficacia de la marea podría ser un problema

deprimido por muchos meses. Pacientes en Muerte 2 55 0,39 (0,08-1,39)

presionado por solo 2 o 3 semanas antes de la ejecución

grupo se parecía más a la se- Cualquier MDD recurrente

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puerto de Pfizer y GlaxoSmithKline; sirvió como

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