Guías ESC 2019 para el diagnóstico y

manejo de los síndromes coronarios crónicos

El Grupo de trabajo para el diagnóstico y manejo de los síndromes coronarios crónicos de
la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)

Tabla de contenido 3.1.3.4 Radiografía de tórax. . . . . . . . ..

421 .
1. Preámbulo. . . . . . . . . . . . . . . . . . 411
3.1.4 Paso 4: evaluar la probabilidad
2. Introducción . . . . . . . . . . . . ….. . 413 previa a la prueba y la probabilidad
2.1 ¿Qué hay de nuevo en las Guías clínica de enfermedad
2019? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 414 coronaria. . . . . . . . . . . . 421
. 3.1.5 Paso 5: seleccione las pruebas
3. Pacientes con angina y / o disnea, apropiadas. . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .
y sospecha dearteriopatía coronaria .. . 422
416 . 3.1.5.1 Pruebas funcionales no
3.1 Evaluación básica, diagnóstico y invasivas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
evaluación de riesgos. . . . . . . . . . . . … ……………422
416 3.1.5.2 Evaluación anatómica no invasiva.
3.1.1 Paso 1: síntomas y signos. . . . .. 417 . . . . . . . . . . . . . . .
…………………...423
3.1.1.1 Angina estable versus inestable. . .
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …..418 3.1.5.3 Papel del electrocardiograma de
ejercicio. . . . . . . . . . . . ……………...
3.1.1.2 Distinción entre síntomas 423
causados por enfermedad epicárdica
versus microvascular / vasoespástica. . . . . 3.1.5.4 Selección de pruebas de
. . . . .. . 419 diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
424
3.1.2 Paso 2: comorbilidades y otras
causas de síntomas. . . . . 419 . 3.1.5.5 El impacto de la probabilidad
clínica en la selección de una prueba de
3.1.3 Paso 3: pruebas básicas. . . . . . .. . diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
419 424
3.1.3.1 Pruebas bioquímicas. . . . . . . . .. 3.1.5.6 Pruebas invasivas. . . . . . . . . . .
419 425
3.1.3.2 Electrocardiograma de reposo y 3.1.6 Paso 6: evaluar el riesgo del
monitorización ambulatoria. . . . . . 420 evento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3.1.3.3 Ecocardiografía y resonancia . . . . 427
magnética en reposo. . . . . . . . . . . . . . .
420
3.1.6.1 Definición de niveles de riesgo. 3.3.2.3 Fármacos anticoagulantes en la
428 fibrilación auricular. 437
3.2 Gestión del estilo de vida. 429 3.3.2.4 Inhibidores de la bomba de
protones. 437
3.2.1 Manejo general de pacientes con
enfermedad coronaria. . . . ……….. . . 3.3.2.5 Cirugía cardíaca y terapia
429 antitrombótica. 437
3.2.2 Modificación del estilo de vida y 3.3.2.6 Cirugía no cardíaca y terapia
control de los factores de riesgo. 429 antitrombótica. 438
3.2.2.1 Fumar.429 3.3.3 Estatinas y otros fármacos
hipolipemiantes. 440
3.2.2.2 Dieta y alcohol. 430
3.3.4 Bloqueadores del sistema renina-
3.2.2.3 Gestión del peso. 430 angiotensina-aldosterona. 440
3.2.2.4 Actividad física. 430 3.3.5 Terapia de reemplazo hormonal.
3.2.2.5 Rehabilitación cardíaca. 430 441

3.2.2.6 Factores psicosociales. 430 3.4 Revascularización. . . . . . . . . . . . . . .

441
3.2.2.7 Factores ambientales. 431
4. Pacientes con nueva aparición de
3.2.2.8 Actividad sexual. 431 insuficiencia cardíaca o función
3.2.2.9 Adherencia y sostenibilidad. 431 ventricular izquierda reducida. . . . . . . .
442
3.2.2.10 Vacunación contra la
influenza. 431 5. Pacientes con un diagnóstico de
larga data de síndromes coronarios
3.3 Gestión farmacológica. 432 crónicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . ….444
3.3.1 Medicamentos antiisquémicos. 5.1 Pacientes con síntomas
432 estabilizados <1 año después de un
síndrome coronario agudo o .
3.3.1.1 Estrategia general. 432
pacientes con revascularización reciente. .
3.3.1.2 Medicamentos disponibles. 432
. . 444 .
3.3.1.3 Pacientes con presión arterial baja.
5.2 Pacientes> 1 año después del
435
diagnóstico inicial o
3.3.1.4 Pacientes con frecuencia cardíaca revascularización. . . . 444
baja. 435
6. Angina sin enfermedad
3.3.2 Prevención de eventos. 436 obstructiva en el epicardio arterias
coronarias . . . . .446
3.3.2.1 Medicamentos antiplaquetarios.
436 6.1 Angina
microvascular. . . . . . . . . . ..447
3.3.2.2 Fármacos anticoagulantes en ritmo
sinusal. 436 6.1.1 Estratificación de riesgos. . . . . . .
447
6.1.2 Diagnóstico. . . . . . . . . ….. ……. 8.3 Sexo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. ……
447 452
6.1.3 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8.4 Pacientes con angina refractaria. . .
447 453
6.2 Angina 9. Mensajes clave. . . . . . . . . . . . . . . . .
vasoespástica. . . . . . . . . . . ..448 454
6.2.1 Diagnóstico. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10. Lagunas en la evidencia. . . . . . .. . . .
448 455
6.2.2 Tratamiento. . . . . . . . . . . . . . . . .. 10.1 Diagnóstico y evaluación. . . . . . . .
448 455
7. Detección de enfermedad arterial 10.2 Evaluación de riesgos. . . . . . . . . .
coronaria en sujetos asintomáticos. . ..449 455
8. Síndromes coronarios crónicos en 10.3 Gestión del estilo de vida. . . . . . . .
circunstancias específicas. . . . . . . . . . 450 455
8.1 Comorbilidades 10.4 Gestión farmacológica. . . . . . . . . .
cardiovasculares...450 455
8.1.1 Hipertensión. . ……….. . . ……. 10.5 Revascularización. . . . . . . . . . . . .
450 455
8.1.2 Cardiopatía valvular (incluida la 10.6 Insuficiencia cardíaca y disfunción
implantación planificada de válvula ventricular izquierda. . . . . . . . . .. .
aórtica transcatéter). . ……………….450 …..455
.
10.7 Pacientes con diagnóstico de larga
8.1.3 Después del trasplante de duración de crónica síndromes
corazón. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . coronarios. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
. . ……450 . . . . . . .. .455
8.2 Comorbilidades no cardiovasculares. . 10.8 Angina sin enfermedad coronaria
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . …… . …… obstructiva. . . . . . . …………….. ……
451 455
8.2.1 Cáncer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10.9 Cribado en sujetos asintomáticos. .
451 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ……...........
455
8.2.2 Diabetes mellitus. . . . ……..
…..451 10.10 Comorbilidades. . . . . . . . . . . . . .
456
8.2.3 Enfermedad renal crónica. . . . .. .
452 10.11 Pacientes con angina
refractaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8.2.4 . ……. 456 .
Ancianos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..452
11. Mensajes "Qué hacer" y "Qué no
hacer" de las Directrices. . . . . . . . . . . . .
456
12. Datos suplementarios. . . . . . . . . . .
460
13. Apéndice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
460
14. Referencias. . . . . . . . . . . . . . …….
461
Recomendaciones Nuevas
recomendaciones de 2019. . . . . . . . . . .
414
Cambios en las principales
recomendaciones. . . …………….416
Pruebas básicas de bioquímica en el
manejo diagnóstico inicial de pacientes
con sospecha de enfermedad coronaria.
419
Electrocardiograma de reposo en el
manejo
diagnóstico inicial de pacientes con
sospecha de enfermedad coronaria. 420
Monitoreo electrocardiograma
ambulatorio en el manejo diagnóstico
inicial de pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria. 420
Ecocardiografía de reposo y resonancia
magnética cardíaca en el tratamiento
diagnóstico inicial de pacientes con
sospecha de enfermedad coronaria. . . 421
Radiografía de tórax en el tratamiento
diagnóstico inicial de pacientes con
sospecha de enfermedad coronaria. 421
Uso de pruebas de diagnóstico por
imagen en el tratamiento diagnóstico
inicial de pacientes sintomáticos con
sospecha de enfermedad coronaria. 426
Realización de
electrocardiograma de ejercicio en el
manejo diagnóstico inicial de pacientes
con sospecha de enfermedad coronaria.
426
Recomendaciones para la evaluación de
riesgos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 428
Recomendaciones sobre gestión del estilo
de vida. 431
Recomendaciones sobre fármacos
antiisquémicos en pacientes con
síndromes coronarios crónicos. .. . . . . .
435
Recomendaciones para la prevención de
eventos I. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .438
Recomendaciones para la prevención de
eventos II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
441
Recomendaciones generales para el
tratamiento de pacientes con síndromes
coronarios crónicos e insuficiencia
cardíaca sintomática debido a la
miocardiopatía isquémica y la disfunción
sistólica del ventrículo izquierdo….....443
Recomendaciones para pacientes con un
diagnóstico de larga data de síndromes
coronarios crónicos.. . . . . . . . . . . . . . . .
446 Investigaciones en pacientes con
sospecha de angina microvascular
coronaria......448
Recomendaciones para investigaciones en
pacientes con sospecha de angina
vasoespástica. . . . . . . ….. 448
Recomendaciones para la detección de
enfermedad coronaria en sujetos
asintomáticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
449
Recomendaciones para el tratamiento de
la hipertensión en síndromes coronarios
crónicos. . . . . ………………………..
450
Recomendaciones para la enfermedad
valvularen síndromes coronarios
crónicos. . . . . .
…………………………………450
Recomendaciones para el cáncer activo
en los síndromes coronarios crónicos. . . .
451
Recomendaciones para diabetes mellitus
en síndromes coronarios crónicos. 451
Recomendaciones para la enfermedad
renal crónica en síndromes coronarios
crónicos. . . . . . . . . . . . ……... . . . . . . 452
Recomendaciones para pacientes de edad
avanzada con
síndromes coronarios crónicos. 452
Recomendación para problemas sexuales
y síndromes coronarios crónicos. . . . . .
453
Recomendaciones de opciones de
tratamiento para la angina refractaria. .
454
contemporáneos . . . . . . . . . . . . . . . . 422
Tabla 6
Definiciones dealto riesgo de eventos
para diferentes modalidades de prueba en
pacientes con síndromes
coronariocrónicos establecidos. . . . . . .
427 Tabla 7
Recomendaciones de estilo de vida para
pacientes con síndromes coronarios
crónicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
429 Tabla 8
Características de la dieta saludable. . .
430
Tabla 9
Opciones detratamiento para la terapia
antitrombótica dual en combinación con
aspirina 75-100mg diarios en orden
alfabético en pacientes que tienen un
riesgo alto o moderado de eventos
isquémicos, y no tienen un alto riesgo de
hemorragia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
440 Tabla 10

Recomendaciones: 'qué hacer' y 'qué no Umbrales de presión arterial para la

hacer'. 456 definición de hipertensión con diferentes
tipos de medición de la presión arterial. . .
Lista de tablas . . . . . . . . . . .
Tabla 1 Clases de recomendaciones. 412 ………………………….450
Tabla 2 Niveles de Tabla 11
evidencia. 412 Opciones de tratamiento potencial para la
Tabla 3 Clasificación clínica tradicional angina refractaria y resumen de los datos
de los síntomas sospechosos de angina. . . del ensayo. . . . . . . . . . . . . ……. . 453
418 Tabla 4 Abreviaciones y acrónimos
Clasificación de la gravedad de la angina ABI Índice tobillo-brazo
de esfuerzo según la Canadian
Cardiovascular Society. . . . . ……418 AS Enzima convertidora de
Tabla 5 angiotensina
Probabilidades previas a la prueba de ACS Síndrome coronario agudo
enfermedad coronaria obstructiva en 15
815 pacientes sintomáticos según la edad, ACCIÓN Un ensayo de enfermedad
el sexo y la naturaleza de los síntomas en coronaria que investiga el resultado con el
un análisis agrupado de datos
sistema terapéutico gastrointestinal de [duplicado] Enfermedad vascular, 65 años
nifedipino de edad 74 y categoría de sexo
[femenino]
AF Fibrilación auricular
CHD Enfermedad coronaria
ARB Bloqueador del receptor de
angiotensina CI Intervalo de confianza
Ensayo clínico controlado para evaluar la ERC Enfermedad renal crónica
seguridad de Apixaban versus antagonista
de la vitamina K y aspirina versus CMR Resonancia magnética cardíaca
placebo de aspirina en pacientes con Resultados cardiovasculares de
fibrilación auricular y síndrome coronario COMPASS para personas que usan
agudo o intervención coronaria Estrategias de anticoagulación
percutánea VALORES Resultados clínicos que
BARI-2D Bypass Angioplastia utilizan la revascularización y Evaluación
Revascularización Investigación 2 agresiva de drogas
Diabetes CPG Comité de Guías de Práctica
Ivabradina en pacientes con enfermedad CRT Terapia de resincronización
de la arteria coronaria y disfunción cardíaca
ventricular izquierda
. Connecticut Tomografía
IMC Índice de masa corporal computarizada
BP Presión arterial CTA Angiografía por tomografía
BPM Latidos por minuto computarizada

CABGCirugía de revascularización CVD Enfermedad cardiovascular

coronaria DAPT Terapia antiplaquetaria dual
CANALLA Arteriopatía coronaria DES Stent liberador de fármacos
CAPRIE Clopidogrel versus aspirina DHP Dihidropiridina
en pacientes con riesgo de eventos
isquémicos ECG Electrocardiograma

CASS Estudio de cirugía de arteria TFGe Tasa de filtración glomerular

coronaria estimada

CCB Bloqueador de los canales de ESC Sociedad Europea de Cardiología

calcio FAME 2 Reserva de flujo fraccional
CCS Síndrome coronario crónico versus angiografía para la evaluación

CFR Reserva de flujo coronario FFR Connecticut Reserva de flujo

fraccional basada en tomografía
CHA 2 DS 2- computarizada
VASc Insuficiencia cardíaca, GEMINACAS Un estudio para
hipertensión, edad> _75 [duplicado], comparar la seguridad del ácido
diabetes, accidente cerebrovascular rivaroxabán versus el ácido
acetilsalicílico además del tratamiento NT-proBNP péptido natriurético tipo B
con clopidogrel o ticagrelor en pro-B N-terminal OAC
participantes con síndrome coronario
agudo Anticoagulante oral sobredosis
Omni die (una vez al día)
TFG Tasa de filtración glomerular
ORBITA Objetivo Investigación
GLS Tensión longitudinal global cegada aleatoria con terapia médica
óptima de angioplastia en angina estable
EVANGELIO Estrategias globales de
prevención secundaria para limitar la ALMOHADILLA Enfermedad arterial
recurrencia de eventos después de un periférica
infarto de miocardio
PCI Intervención coronaria percutanea
HbA1c Hemoglobina
glucosilada PCSK9 Proproteína convertasa
subtilisina-kexina tipo 9
HF Insuficiencia cardiaca
PEGASUSTIMI 54 Prevención de
ICA Angiografía coronaria invasiva eventos cardiovasculares en pacientes con
ataque cardíaco previo con ticagrelor en
IMR Índice de resistencia comparación con placebo en un contexto
microcirculatoria de aspirina Trombolisis en infarto de
IMT Grosor íntima-media miocardio 54

IONA Impacto de Nicorandil en angina MASCOTA Tomografía de emisión de

positrones
iwFR Relación instantánea libre de
ondas (reserva de flujo instantáneo) PROMESA Estudio prospectivo de
imágenes multicéntricas para la
MUCHACHODescendente anterior evaluación del dolor torácico
izquierdo
PTP Probabilidad previa a la prueba
LBBB Bloque de rama izquierda
RAS Sistema renina-angiotensina
LDL-Colesterol de lipoproteínas de baja
densidad ECA Ensayo clínico aleatorizado

LM Izquierda principal (arteria ALCANZAR Reducción de la

coronaria) aterotrombosis para la salud continua

LV Ventricular izquierdo RIVER-PCI Ranolazina para la

revascularización incompleta del vaso
FEVI Fracción de eyección ventricular Intervención coronaria pospercutánea
izquierda
PUNTUACIÓN Evaluación
MI Infarto de miocardio sistemática de riesgos cronológicos
MRA Antagonista del receptor de SCOTHEART Tomografía
mineralocorticoides Computarizada Escocesa del CORAZÓN
NOAC Anticoagulante oral sin SIGNIFICAR Estudio que evalúa los
antagonista de la vitamina K beneficios de morbilidad y mortalidad del
inhibidor de la Ivabradina en pacientes
con enfermedad coronaria
SPECT Tomografía computarizada por
emisión de fotón único
VKA Antagonista de la vitamina K
1 Preámbulo
Las pautas resumen y evalúan la
evidencia disponible con el objetivo de
ayudar a losprofesionales de la salud a
proponer las mejores estrategias de
manejo para un paciente individual con
una condición dada. Las pautas y sus
recomendaciones deberían facilitar le
toma de decisiones de los profesionales
de la salud en su práctica diaria. Sin
embargo, las decisiones finales sobre un
paciente individual deben ser tomadas por
los profesionales de salud responsables en
consulta con el paciente y el cuidador,
según corresponda.
En los últimos años, la Sociedad Europea
de Cardiología (ESC), así como otras
sociedades y organizaciones, han
publicado una gran cantidad de
directrices. Debido a su impacto en la
práctica clínica, se han establecido
criterios de calidad para el desarrollo de
guías con el fin de que todas las
decisiones sean transparentes para el
usuario. Las Directrices de la ESC
representan la posición oficial de la ESC
sobre un tema determinado y se
actualizan periódicamente.
El ESC lleva a cabo una serie de registros
que son esenciales para evaluar, los
procesos de diagnóstico / terapéuticos, el
uso de recursos y el cumplimiento de las
Directrices. Estos registros tienen como
objetivo proporcionar una mejor
comprensión de la práctica médica en
Europa y en todo el mundo, en base a los
datos recopilados durante la práctica
clínica de rutina. Las pautas se
desarrollan junto con material educativo
derivado que aborda las necesidades
culturales y profesionales de los
cardiólogos y profesionales aliados.
Recopilar datos de observación de alta
calidad, en el intervalo de tiempo
apropiado después de la publicación de
las Directrices ESC, ayudará a evaluar el
nivel de implementación de las
Directrices, verificando con prioridad los
puntos finales clave definidos con las
Directrices ESC y los Comités de
Educación y los miembros del Grupo de
Trabajo a cargo.
Los miembros de este grupo de trabajo
fueron seleccionados por el ESC, incluida
la representación de sus grupos de
subespecialidades ESC relevantes, con el
fin de representar a profesionales
involucrados en la atención médica de
pacientes con esta patología. Expertos
seleccionados en el campo llevaron a
cabo una revisión exhaustiva de la
evidencia publicada para el manejo de
una condición dada de acuerdo con la
política del Comité de Prácticas (GPC)
del ESC. Se realizó una evaluación crítica
de los procedimientos diagnósticos y
terapéuticos, incluida la evaluación de la
relación riesgo-beneficio. El nivel de
evidencia y la solidez de la
recomendación de opciones de manejo
particulares se pesaron y clasificaron de
acuerdo con escalas predefinidas, como se
describe en tabla 1 y 2 . Los expertos de
los paneles de redacción y revisión
proporcionaron formularios de
declaración de interés para todas las
relaciones que podrían percibirse como
 La ESC CPG supervisa y coordina la favorablemente en el resultado de la
preparación de nuevas Directrices. . enfermedad.
El Comité también es responsable de
proceso de aprobación de estas
Directrices. Las Directrices ESC se
someten a una amplia revisión por parte
de la GPC y expertos externos. Después
de las revisiones apropiadas, las
Directrices son aprobadas por todos los
expertos involucrados en la Fuerza de
Tarea. El documento final es aprobado
por la GPC para su publicación en el
European Heart Journal. Las pautas se
desarrollaron después de una cuidadosa
consideración del conocimiento científico
y médico y la evidencia disponible en el
momento de su datación.
La tarea de desarrollar las Directrices
ESC también incluye la creación de
herramientas educativas y programas de
implementación para las
recomendaciones que incluyen versiones
resumidas de guías de bolsillo,
diapositivas de resumen, folletos con TABLA 1 Recomendaciones
mensajes esenciales, tarjetas de resumen
para no especialistas y una versión
electrónica para aplicaciones digitales
(teléfonos inteligentes, etc...). Estas
versiones están resumidas y, por lo tanto,
para obtener información más detallada,
el usuario siempre debe acceder a la
versión de texto completo de las
Directrices, que está disponible
gratuitamente a través del sitio web de
ESC y alojado en el sitio web de EHJ. Se
alienta a las Sociedades Nacionales de la
ESC a respaldar, traducir e implementar
todas las Directrices de la ESC. Se
necesitan programas de implementación
porque se ha demostrado que la
aplicación exhaustiva de las
recomendaciones clínicas puede influir
 Evidencia o acuerdo general que un Se recomienda o está indicada
CLASE 1 tratamiento o procedimiento Es
beneficiosa, útil, efectiva
Evidencia conflictiva y / o divergencia de opinión sobre la utilidad / eficacia del
CLASE 2 tratamiento o procedimiento dado

El peso de la evidencia / opinión es Debe considerarse

CLASE IIA favor o utilidad / eficacia...

utilidad / eficacia está menos Puede considerarse

CLASE IIB establecida por evidencia / opinión

Evidencia o acuerdo general de que el No se recomienda

CLASE III tratamiento o procedimiento dado no es
útil / efectivo, y en algunos casos puede
ser perjudicial..

TABLA 2 niveles de evidencia

Datos derivados de múltiples ensayos clínicos aleatorizados o metanálisis

Nivel de evidencia
A
Datos derivados de un único ensayo clínico aleatorizado o de grandes
Nivel de evidencia estudios no aleatorizados.
B

Consenso de opinión de los expertos y/o pequeños estudios, estudios

Nivel de evidencia retrospectivos, registros.
C
Se alienta a los profesionales de la salud a
tener plenamente en cuenta las Directrices
ESC cuando ejerzan su juicio clínico, así
como en la determinación e momento de la prescripción
implementación de estrategias médicas
preventivas, diagnósticas o terapéuticas.
Sin embargo, las Directrices ESC no
anulan de ninguna manera la
responsabilidad individual de los
profesionales de la salud de tomar
decisiones apropiadas y precisas en
consideración de la condición de salud de
cada paciente y en consulta con ese
paciente o el cuidador del paciente
cuando sea apropiado y / o necesario.
También es responsabilidad del
La enfermedad puede tener períodos
largos y estables, pero también puede
volverse inestable en cualquier momento,
generalmente debido a un evento
aterotrombótico agudo causado por la
ruptura o erosión de la placa. Sin
embargo, la enfermedad es crónica, con
profesional de la salud verificar las reglas
y regulaciones aplicables en cada país a
los medicamentos y dispositivos en el
2. Introducción
La enfermedad de la arteria coronaria
(CAD) es un proceso patológico
caracterizado por la acumulación de placa
aterosclerótica en las arterias epicárdicas,
ya sea obstructiva o no obstructiva. Este
proceso puede modificarse mediante
ajustes en el estilo de vida, terapias
farmacológicas e intervenciones invasivas
diseñadas para lograr la estabilización o
regresión de la enfermedad.
mayor frecuencia progresiva y, por lo
tanto, grave, incluso en períodos
clínicamente aparentemente silenciosos.
La naturaleza dinámica del proceso CAD
resulta en varias presentaciones clínicas,
que pueden ser convenientemente
categorizados como síndromes coronarios
agudos (SCA) o síndromes coronarios
crónicos (CCS). Las pautas presentadas
aquí se refieren al manejo de pacientes
con CCS. La historia natural de CCS se
ilustra en Figura 1. Los escenarios
clínicos más frecuentes en pacientes con
CCS sospechado o establecido son: (i)
pacientes con sospecha de CAD y
síntomas anginales "estables", y / o disnea
(ver seccion 3); (ii) pacientes con nueva
aparición de insuficiencia cardíaca (IC) o
disfunción ventricular izquierda (LV) y
sospecha de CAD (ver Sección 4); ( iii)
pacientes asintomáticos y sintomáticos
con síntomas estabilizados <1 año
después de un SCA, o pacientes con
revascularización reciente (ver sección
5.1); ( iv) pacientes asintomáticos y
sintomáticos> 1 año después del
diagnóstico inicial o revascularización
(ver sección 5.2); ( v) pacientes con
angina y sospecha de enfermedad
vasoespástica o microvascular (ver
sección 6); y (vi) sujetos asintomáticos en
los que se detecta CAD en el cribado (ver
sección 7).
Todos estos escenarios se clasifican como
CCS pero implican diferentes riesgos para
futuros eventos cardiovasculares [por
ejemplo, muerte o infarto de miocardio
(MI)], y el riesgo puede cambiar con el
tiempo. El desarrollo de un SCA puede
LOS RESULTADOS DE LOS ENSAYOS DE FASE II SE ESPERAN MÁS
ADELANTE EN 2019.
Estas directrices se formularon como una contribución a la comprensión de los temas fundamentales de
la educación intercultural.
desestabilizar agudamente cada uno de
estos escenarios clínicos. El riesgo puede
incrementar como consecuencia de
factores de riesgo cardiovascular
insuficientemente controlados,
modificaciones de estilo de vida
subóptimas y / o terapia médica, o
revascularización fallida.
Alternativamente, el riesgo puede
disminución como consecuencia de la
prevención ecundaria apropiada y la
revascularización exitosa. Por lo tanto, el
CCS se define por las diferentes fases
evolutivas de CAD, excluyendo
situaciones en las que una trombosis de la
arteria coronaria aguda domina la
presentación clínica (es decir, ACS). En
las presentes Directrices, cada sección
aborda los principales escenarios clínicos
de CCS. Esta estructura tiene como
objetivo simplificar el uso de las
Directrices en la práctica clínica.
Información adicional, tablas, figuras y
referencias están disponibles en el Dato
suplementario en el sitio web de ESC
(www.escardio.org) así como en El ESC
Libro de texto de medicina
cardiovascular.
2.1 ¿Qué hay de nuevo en las Directrices
de 2019
 Este cambio enfatiza el hecho de que las presentaciones clínicas de CAD se pueden categorizar como
ACS o CCS. CAD es un proceso dinámico de acumulación de placa aterosclerótica y funcional
alteraciones de la circulación coronaria que pueden ser modificadas por el estilo de vida, farmacológica
terapias y revascularización, que resultan en estabilización o regresión de la enfermedad

En las Directrices actuales sobre CCS, se identifican seis escenarios clínicos que se encuentran con
mayor frecuencia en pacientes: (i) pacientes con sospecha de CAD y angina "estable" síntomas y / o
disnea; (ii) pacientes con nueva aparición de disfunción de HF o LV y sospecha de CAD; (iii) pacientes
asintomáticos y sintomáticos con estabilización síntomas <1 año después de un SCA o pacientes con
revascularización reciente; (iv) pacientes asintomáticos y sintomáticos> 1 año después del diagnóstico
inicial o revascularización; (v) pacientes con angina y sospecha de enfermedad vasoespástica o
microvascular; (vi) sujetos asintomáticos en los que se detecta CAD en el cribado.
El PTP de CAD basado en la edad, el género y la naturaleza de los síntomas ha sufrido importantes
revisiones. Además, presentamos una nueva frase "Probabilidad clínica de CAD" que utiliza también
varios factores de riesgo de CAD como modificadores de PTP. Se ha actualizado la aplicación de varias
pruebas de diagnóstico en diferentes grupos de pacientes para descartar o descartar CAD.

Las Directrices enfatizan el papel crucial de los comportamientos de estilo de vida saludable y otras
acciones preventivas para disminuir el riesgo de enfermedades cardiovasculares posteriores eventos y
mortalidad.

SCA = síndromes coronarios agudos; CAD = enfermedad de la arteria coronaria; CCS = síndromes
coronarios crónicos; HF = insuficiencia cardíaca; LV = ventricular izquierdo; PTP = probabilidad
previa a la prueba
 TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON CCS Y RITMO SINUSAL

Se debe considerar la adición de un segundo fármaco antitrombótico a la aspirina para la IIA

prevención secundaria a largo plazo en pacientes con un alto riesgo de eventos isquémicos y
sin alto riesgo de hemorragia (ver opciones en la sección 3.3.2).

Se puede RECOMENDACIONES
NUEVAS considerar la adición de un segundo fármaco antitrombótico
IMPORTANTES EN 2019 a la aspirina para la
prevención secundaria a largo plazo en pacientes con al menos un riesgo moderadamente IIB
PRUEBAS
aumentado BÁSICAS, DIAGNÓSTICOS
de eventos isquémicos Y EVALUACIÓN
y sin alto riesgo de hemorragia (verDE RIESGOS
opciones en la sección
3.3.2).
TERAPIA ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES CON CCS Y AF
La imagen funcional no invasiva para isquemia miocárdica o CTA
coronaria
Cuando seseinicia
recomienda como prueba
la anticoagulación inicial
oral en para diagnosticar
un paciente con FA que es CAD
elegibleenpara un NOAC,
I I
pacientes sintomáticos en los que la
se recomienda un NOAC en lugar de un VKACAD obstructiva no puede excluirse
solo mediante evaluación clínica.
SeSerecomienda
recomienda que
la terapia OAC a largo
la selección de laplazo (un de
prueba NOAC o VKA con
diagnóstico un tiempo
inicial no en el rango
terapéutico> 70%) en pacientes con FA y un CHA2DS2- Puntaje VASc> _2 en hombres y> _3 I
invasiva se base en la probabilidad clínica de CAD y otros pacientes. I
en mujeres
Características que influyen en el rendimiento de la prueba, la
experiencia local y la disponibilidad de las pruebas.
SeSe debe considerar
recomienda la terapia
la imagen OACpara
funcional a largo plazo (unmiocárdica
la isquemia NOAC o VKAsi lacon
ATCun tiempo en el rango IIA
terapéutico> 70%) en pacientes con FA y un Puntaje CHA2DS2-VASc de 1 en hombres y 2 en
coronaria ha mostrado que la CAD tiene una importancia funcional incierta o I
mujeres.
noTERAPIA
diagnóstico
ANTITROMBÓTICA EN PACIENTES POST-PCI CON FA U OTRA INDICACIÓN DE OAC
En pacientes que son elegibles para un NOAC, se recomienda un NOAC (apixaban 5 mg b.i.d.,
dabigatrán 150 mg b.i.d., edoxaban 60 mg o.d., o rivaroxaban I
La angiografía invasiva se recomienda como una prueba alternativa para
diagnosticar
20 mg o.d.)CAD
se usaen
conpacientes con aalta
preferencia un probabilidad clínica ycon
AVK en combinación terapia antiplaquetaria I
síntomas
graves.
CuandoRefractaria a la terapiaymédica,
se usa rivaroxaban o angina típica
las preocupaciones sobreenelunalto
bajoriesgo
nivelde
desangrado prevalecen
sobre las
ejercicio preocupaciones
y evaluación sobreindica
clínica que la trombosis del de
un alto riesgo stent o elInvasivo
evento. accidente cerebrovascular IIA
isquémico,
funcional rivaroxabandebe
La evaluación 15 mg o.d.
estar debe considerarse
disponible y utilizarsecon preferencia
para evaluar lasa rivaroxaban 20 mg
o.d. durante la duración del antiagregante plaquetario simple o doble concomitante terapia.
estenosis antes de la revascularización, a menos que sea de grado muy alto (>
90% de diámetro
Cuando de estenosis).
se usa dabigatrán y las preocupaciones sobre el alto riesgo de sangrado prevalecen
sobre las preocupaciones sobre trombosis del stent o accidente cerebrovascular isquémico, IIA
Ladabigatrán
angiografía110
coronaria invasiva con disponibilidad de evaluación funcional
mg b.i.d. debe considerarse con preferencia a dabigatrán 150 mg b.i.d.
invasiva debe considerarse para la confirmación
durante la duración del antiagregante delsimple
plaquetario diagnóstico.
o doblede CAD en terapia IIA
concomitante
pacientes con un diagnóstico incierto en pruebas no invasivas.
LaDespués de una ICP
ATC coronaria debesin complicaciones,
considerarse comoseuna
debe suspender
alternativa prematuramente
a la angiografía (<_1 semana) la
aspirina y continuar la terapia dual con OAC y clopidogrel. Considerado si el riesgo de IIA
invasiva si otra prueba no invasiva es equívoca o no diagnóstica IIA
trombosis del stent es bajo o si las preocupaciones sobre el riesgo de sangrado prevalecen
Lasobre
ATC las preocupaciones
coronaria sobre el riesgo
no se recomienda cuando dehay
trombosis del stent,
calcificación Independientemente del tipo
coronaria
de stentfrecuencia
extensa, utilizado. cardíaca irregular, obesidad significativa, incapacidad para IIB
Se debecon
cooperar considerar
comandos la de
triple terapia de
contención conla aspirina, clopidogrel
respiración, y un
o cualquier OAC durante> _1 mes
otra IIA
cuando el riesgo de trombosis del stent supera El riesgo de sangrado, con la duración total
condición, hacen improbable una buena calidad de imagen.
(<_6 meses) decidida de acuerdo con la evaluación de estos riesgos y claramente especificada
en alta hospitalaria.

En pacientes con una indicación de un AVK en combinación con aspirina y / o clopidogrel, la IIA
intensidad de la dosis del AVK debe ser cuidadosamente regulado con una proporción
normalizada internacional objetivo en el rango de 2.0 - 2.5 y con un tiempo en el rango
terapéutico> 70%.

La terapia dual con un OAC y ticagrelor o prasugrel puede considerarse una alternativa a la IIB
terapia triple con un OAC, aspirina, y clopidogrel en pacientes con riesgo moderado o alto de
trombosis del stent, independientemente del tipo de stent utilizado.

OTRA TERAPIA FARMACOLÓGICA

Se recomienda el uso concomitante de un inhibidor de la bomba de protones en I
pacientes que reciben monoterapia con aspirina, DAPT o monoterapia con OAC
quienes tienen un alto riesgo de sangrado gastrointestinal

Medicamentos hipolipemiantes: si no se alcanzan los objetivos con la dosis máxima I

tolerada de estatina, se recomienda la combinación con ezetimiba
Medicamentos hipolipemiantes: para pacientes con muy alto riesgo que no logran sus I
objetivos con una dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, Se recomienda la
combinación con un inhibidor PCSK9
Clase de recomendación.

ACE = enzima convertidora de angiotensina; SCA = síndromes coronarios agudos; FA = fibrilación

auricular; oferta. = bis en el dado (dos veces al día); CAD = enfermedad de la arteria coronaria; CCS =
crónico síndromes coronarios; CHA2DS2-VASc = insuficiencia cardíaca, hipertensión, edad> _75
[duplicado], diabetes, accidente cerebrovascular [duplicado] enfermedad vascular, 65 años de edad 74 y
categoría de sexo [Hembra]; CTA = angiografía por tomografía computarizada; ECV = enfermedad
cardiovascular; HF = insuficiencia cardíaca; IMT = grosor íntima-media; LV = ventricular izquierdo;
NOAC = sin vitamina Antagonista de K anticoagulante oral; OAC = anticoagulante oral; sobredosis. =
omni die (una vez al día); PCI = intervención coronaria percutánea; PCSK9 = proproteína convertasa
subtilisina- kexina tipo 9; VKA = antagonista de la vitamina K.

CAMBIOS EN LAS PRINCIPALES RECOMENDACIONES.

2013
El ejercicio ECG se
recomienda como prueba
inicial para establecer un
diagnóstico de CAD estable
en pacientes con síntomas de
angina y PTP intermedio de
CAD (15 65%), gratis de
medicamentos
antiisquémicos, a menos que
no puedan hacer ejercicio o
muestra los cambios de ECG
que hacen que el ECG no sea
evaluable.
El ECG de ejercicio debe
considerarse en pacientes en
tratamiento para evaluar el
control de los síntomas y la
isquemia.
Para el tratamiento de
segunda línea, se recomienda
que nitratos, ivabradina,
nicorandil o ranolazina son
agregado de acuerdo con la
frecuencia cardíaca, la
presión arterial y la
tolerancia.
Para el tratamiento de
segunda línea, la
trimetazidina puede ser
considerado,
Clase 2019 Clase
A A
El ECG de ejercicio se recomienda para evaluar la
tolerancia al ejercicio. síntomas, arritmias, respuesta de I
PA y riesgo de eventos en pacientes seleccionados
I El ECG de ejercicio puede considerarse como una prueba IIB
alternativa a la regla o descartar CAD cuando otras
imágenes no invasivas o invasivas Los métodos no están
disponibles
El ECG de ejercicio puede considerarse en pacientes en
IIA tratamiento para evaluar control de síntomas e isquemia. IIB
Los nitratos de acción prolongada deben considerarse
IIA como un tratamiento de segunda línea. Opción cuando la IIA
terapia inicial con un betabloqueante y / o no DHP-CCB
está contraindicado, mal tolerado o es inadecuado en
control de los síntomas de angina.
Nicorandil, ranolazina, ivabradina o trimetazidina deben
considerarse como tratamiento de segunda línea para IIA
reducir la frecuencia de angina y mejorar la tolerancia al
IIB ejercicio en sujetos que no pueden tolerar, tienen
contraindicaciones o cuyos síntomas no se controlan
adecuadamente por betabloqueantes, CCB y nitratos de
acción prolongada.
 En pacientes seleccionados, la combinación de un
betabloqueante o un CCB
Con medicamentos de segunda línea (ranolazina, IIB
nicorandil, ivabradina y trimetazidina) puede ser
considerado para tratamiento de primera línea según a
frecuencia cardíaca, presión arterial y tolerancia.

En pacientes con sospecha de Mediciones de resistencia de CFR y / o microcirculación

angina microvascular basadas en guías debe considerarse en pacientes con IIA
coronaria: acetilcolina síntomas persistentes, pero arterias coronarias que son
intracoronaria y adenosina IIB angiográficamente normales o tienen estenosis moderadas
con Doppler se pueden con iwFR / FFR preservado.
considerar mediciones Se puede considerar la acetilcolina intracoronaria con
durante la arteriografía monitoreo ECG durante la angiografía, si las arterias IIB
coronaria, si la arteriografía coronarias son angiográficas normal o tiene estenosis
es visualmente normal, para moderadas con iwFR / FFR preservado, para evaluar el
evaluarm dependiente del vasoespasmo microvascular.
endotelio y no dependiente
del endotelio CFR, y detectar
vasoespasmo microvascular /
epicárdico
En pacientes con sospecha de Se puede considerar el Doppler transtorácico de LAD,
angina microvascular CMR y PET para la evaluación no invasiva de CFR. IIB
coronaria: ecocardiografía IIB
Doppler transtorácica de la
LAD, con medición del flujo
sanguíneo coronario
diastólico después adenosina
intravenosa y en reposo,
puede considerarse para la
medición no invasiva de CFR

Clase de recomendación BP = presión arterial; CAD = enfermedad de la arteria coronaria; CCB =

bloqueador de canales de calcio; CFR = reserva de flujo coronario; CMR = resonancia magnética
cardíaca; DHP-CCB = dihidropiridina bloqueadores de los canales de calcio; ECG =
electrocardiograma; FFR = reserva de flujo fraccional; iwFR = relación instantánea sin ondas (reserva
de flujo instantáneo); LAD = anterior izquierdo descendente PET = tomografía por emisión de
positrones; PTP = probabilidad previa a la prueba.

3. Pacientes con angina y / o disnea, y pasos. El primer paso es evaluar los

sospecha de enfermedad coronaria.
3.1 Evaluación básica, diagnóstico y
evaluación de riesgos.
El enfoque general para el tratamiento
diagnóstico inicial de pacientes con
angina y sospecha de CAD obstructiva se
presenta en Figura 2. El enfoque de
gestión de diagnóstico incluye seis
síntomas y signos, para identificar a los
pacientes con posible angina inestable u
otras formas de ACS. En pacientes sin
angina inestable u otro SCA, el siguiente
paso es evaluar el estado general y la
calidad de vida del paciente (paso 2). Se
evalúan las comorbilidades que podrían
influir potencialmente en las decisiones
terapéuticas y se consideran otras posibles
causas de los síntomas. El paso 3 incluye
pruebas básicas y evaluación de la
función del VI. Posteriormente, se estima
la probabilidad clínica de CAD
obstructiva (paso 4) y, sobre esta base, se
ofrecen pruebas de diagnóstico a
pacientes seleccionados para establecer el
diagnóstico de CAD (paso 5). Una vez
que se ha confirmado el diagnóstico de
CAD obstructiva, se determinará el riesgo
de evento del paciente (paso 6) ya que
tiene un impacto importante en las
decisiones terapéuticas posterior

Figura 2
Enfoque
para el
manejo

diagnóstico inicial de pacientes con angina y sospecha de enfermedad coronaria.

SCA = síndrome coronario agudo; BP = presión arterial; CAD = enfermedad de la
arteria coronaria; CTA = angiografía por tomografía computarizada
ECG = electrocardiograma; FFR = reserva de flujo fraccional; FR = relación
instantánea sin ondas; FEVI = fracción de eyección ventricular izquierda. Si el
diagnóstico de CAD es incierto, puede ser razonable establecer un diagnóstico
utilizando imágenes funcionales no invasivas para la isquemia miocárdica antes del
tratamiento. si Puede omitirse en pacientes muy jóvenes y sanos con una alta
sospecha de una causa extracardíaca de dolor torácico, y en pacientes con múltiples
enfermedades en quienes el resultado de la ecocardiografía no tiene consecuencias
para el manejo posterior del paciente. Considere el ECG de ejercicio para evaluar
los síntomas, las arritmias, la tolerancia al ejercicio, la respuesta a la PA y el riesgo
de eventos en pacientes seleccionados. Capacidad para hacer ejercicio, riesgos
individuales relacionados con la prueba y probabilidad de obtener el resultado de la
prueba de diagnóstico. m Alta probabilidad clínica y síntomas que responden
inadecuadamente al tratamiento médico, alto riesgo de eventos basado en la
evaluación clínica (como depresión del segmento ST, combinado con síntomas con
baja carga de trabajo o disfunción sistólica que indica CAD), o diagnóstico incierto
en pruebas no invasivas. Imagen funcional para la isquemia miocárdica si la ATC
coronaria ha mostrado
CAD de grado incierto o no es diagnóstico. sol Considere también la angina sin
enfermedad obstructiva en las arterias coronarias epicárdicas (ver sección 6)
 factores de exacerbación o alivio.
Después de estos pasos, se iniciarán las La incomodidad causada por la
terapias apropiadas, que incluyen el isquemia
manejo del estilo de vida (ver sección  miocárdica generalmente se
3.2), terapia médica (ver sección 3.3), y localiza en el tórax, cerca del
revascularización cuando esté indicado esternón, pero sepuede sentir en
(ver sección 3.4). cualquier lugar, desde el
epigastrio hasta la mandíbula
inferior o los dientes, entre los
omóplatos o en cualquier brazo
3.1.1. Paso 1: síntomas y signos hasta la muñeca y los dedos.
Una historia cuidadosa es la piedra  La incomodidad a menudo se
angular del diagnóstico de angina. Es describe como presión, rigidez o
posible lograr un alto grado de certeza pesadez; a veces
con un diagnóstico basado solo en la estrangulamiento, constricción o
historia, aunque el examen físico y las ardor. Puede ser útil preguntar al
pruebas objetivas son a menudo paciente directamente sobre la
necesarias para confirmar el diagnóstico, presencia de"molestias", ya que
excluir diagnósticos alternativos y evaluar muchos no sienten "dolor" o
la gravedad de la enfermedad subyacente. "presión" en el pecho.
La historia debe incluir cualquier  La falta de aliento puede
manifestación de enfermedad acompañar a la angina, y las
cardiovascular (ECV) y factores de riesgo molestias en el pecho también
(es decir, antecedentes familiares de pueden estar acompañadas de
ECV, dislipidemia, diabetes, hipertensión, síntomas menos específicos, como
tabaquismo y otros factores de estilo de fatiga o desmayo, náuseas, ardor,
vida). inquietud o una sensación de
fatalidad inminente.
 La duración de la molestia
Las características de las molestias es breve (<_ 10 min en la
relacionadas con la isquemia miocárdica mayoría de los casos, y
(angina de pecho) se pueden dividir en más comúnmente solo
cuatro categorías: ubicación, carácter, unos minutos o menos) y
duración y relación con el esfuerzo, y es poco probable que el
otras dolor de pecho que dura
unos segundos se deba a
CAD. Una característica
 importante es la relación
con el ejercicio. Síntomas
Clásicamente aparecen o se vuelven más
severos con mayores niveles de esfuerzo,
como subir .una pendiente o contra una
brisa, o en clima frío, y desaparecen
rápidamente en unos minutos, cuando
estos factores causales disminuyen.
Las exacerbaciones de los síntomas
después de . más improbable. También se debe
una comida abundante o después de
levantarse por la mañana son
características clásicas de la angina.
La angina puede reducirse
paradójicamente con más ejercicio
(angina de recorrido) o con un segundo
esfuerzo (angina de calentamiento).
1 Los nitratos sublinguales alivian
rápidamente la angina. Los síntomas no
están relacionados con la respiración o la
posición.
El umbral de angina y, por lo tanto, los
síntomas, pueden variar
considerablemente de un día a otro
e incluso durante el mismo día.
Las definiciones de angina típica y atípica
se resumen en
Mesa 3 .
La clasificación, aunque subjetiva, es
práctica y de valor comprobado para
determinar la probabilidad de CAD
obstructiva. 2 , 3
Los estudios publicados desde 2015 han
informado que la mayoría de los
pacientes .
sospechosos de tener CAD presentan
dolor torácico atípico o no anginoso, 4 6
con tan solo .
Recomendó que los profesionales
obtengan el índice de masa corporal
(IMC) y busquen evidencia de
enfermedad vascular no coronaria, que
puede ser asintomática [incluye palpación
de pulsos periféricos y auscultación de
arterias carótidas y femorales, así como
evaluación de tobillo-brazo. índice (ABI)]
y otros signos de afecciones comórbidas,
como enfermedad de la tiroides,
enfermedad renal o diabetes. Esto debe
usarse en el contexto de otra información
clínica, como la presencia de tos o dolor
punzante, lo que hace que la CAD sea
intentar reproducir los síntomas por
palpación. 10 y probar el efecto de la
nitroglicerina sublingual para clasificar
los síntomas ( Mesa 3 )
3.1.1.1 Angina estable versus inestable
La angina inestable puede presentarse en
una de tres formas: (i) como angina de
reposo, es decir, dolor de naturaleza y
ubicación características que se produce
en reposo y durante períodos prolongados
(> 20 min); (ii) angina de nueva
aparición,
10-15% presentando angina típica
La clasificación de la Canadian
Cardiovascular Society .
es decir, aparición reciente (2 meses) de
angina de moderada a grave (Sociedad
todavía se usa ampliamente como un
sistema de clasificación para la angina, 9
9 para cuantificar el umbral en el que se
producen los síntomas en relación con las
actividades físicas ( Mesa 4 4 )
El examen físico de un paciente con
sospecha de CAD es importante para
evaluar la presencia de anemia,
hipertensión, cardiopatía valvular,
miocardiopatía hipertrófica o arritmias.
También es recomendado
Tabla 3 Clasificación clínica tradicional La angina de nueva aparición
de sospecha de síntomas anginales generalmente se considera angina
inestable; sin embargo, si la angina ocurre
. por primera vez con un esfuerzo intenso y
Angina típica cumple con 1) desaparece
Constricción de en reposo, la condición
las siguientes molestias en la sospechada
parte cae bajo la definición de CCS
características delantera del cofreen
o lugar de angina inestable. En pacientes
con angina inestable identificada como de
en el cuello, mandíbula,
hombro o brazo; bajo riesgo,
2) se recomienda que los
Precipitado por algoritmos
esfuerzo de diagnóstico y pronóstico
físico; 3) Aliviadapresentados
por en estas Guías se apliquen
una
reposo o nitratos en vez que el período de inestabilidad
5 min.
Angina atípica cumple con Dolor en el pecho haya disminuido. Los pacientes de bajo
dos de las siguientes riesgo con angina inestable se
características caracterizan por ausencia de recurrencia
No angina Cumple solo conde una angina,
o sin signos de IC, sin
anormalidades
ninguna característica en el electrocardiograma
(ECG) inicial o posterior, y sin aumento
en los niveles de troponina. 11 En este
contexto, se recomienda una estrategia de
diagnóstico no invasiva antes de decidir
Cardiovascular Canadiense de grado II o una estrategia invasiva. Según la
III); o (III) angina de crescendo, es decir, definición anterior, la angina estable e
angina previa, que aumenta inestable puede solaparse, y muchos
progresivamente en severidad e pacientes con CCS pasan por un período
intensidad, y en un umbral más bajo, de angina inestable.
durante un corto período de tiempo.
El manejo de la angina que cumple con
estos criterios se trata en las Directrices
de ESC para el manejo de ACS. 11 ,,,, 12

Tabla 4 Clasificación de la gravedad de la angina de esfuerzo según la Sociedad

Cardiovascular Canadiense

Grado Descripción de la las escaleras).

gravedad de la II Angina con Ligera limitación
angina esfuerzo de las actividades
I Angina con Presencia de moderado ordinarias cuando
esfuerzo angina durante la se realizan
extenuante actividad rápidamente,
ordinaria después de las
extenuante, comidas, en frío,
rápida o con viento, bajo
prolongada estrés emocional,
o durante las
(caminar o subir primeras horas
 después de
3.1.2
despertarse, pero Paso 2: comorbilidades y otras
también causas de síntomas
caminando cuesta
arriba, Antes
subiendode considerar cualquier prueba, se
más de debe
un tramo evaluar la salud general, las
de comorbilidades
escaleras y la calidad de vida del
normalespaciente.
a un Si es poco probable que la
nivel revascularización
normal. sea una opción
ritmo aceptable,
y en se pueden reducir las pruebas
adicionales a un mínimo clínicamente
condiciones
normales. indicado y se debe instituir una terapia
III Angina con Tener apropiada, que puede incluir un ensayo de
esfuerzo leve medicación
dificultades para antianginosa incluso si no se
caminar una demostrado
ha o completamente el
diagnóstico
dos cuadras, o de CAD. La imagen
subir unfuncional
tramo de no.invasiva para la isquemia
escaleras,puede
a ser una opción si es necesario
un verificaryel diagnóstico ( Figura 2 ) .
ritmo
condiciones
normales.
IV Angina en reposo No se Sinecesita el dolor es claramente no anginal, se
esfuerzopueden para indicar otras pruebas de
diagnóstico
provocar angina. para identificar las causas
gastrointestinales, pulmonares o
musculoesqueléticas del dolor en el
3.1.1.2 Distinción entre síntomas pecho. Sin embargo, estos pacientes
causados por enfermedad epicárdica también deberían recibir una
versus microvascular / vasoespástica modificación del factor de riesgo basada
No se puede hacer una distinción en las Pautas basada en gráficos de riesgo
razonable entre los síntomas causados por comúnmente aplicados, como SCORE
una estenosis epicárdica y los síntomas (Evaluación sistemática del riesgo
causados por una enfermedad cronológico)
microvascular o vasoespástica. La
dependencia de las pruebas de isquemia o
la representación de la anatomía coronaria 3.1.3 Paso 3: Pruebas básicas
a menudo es inevitable para excluir la Las pruebas básicas (de primera línea) en
CAD obstructiva, que puede estar ausente pacientes con sospecha de CAD incluyen
en pacientes sintomáticos. pruebas bioquímicas de laboratorio
estándar, un ECG en reposo, posible
Un estudio de diagnóstico para la monitorización ambulatoria del ECG,
enfermedad microvascular o ecocardiografía en reposo y, en pacientes
vasoespástica se discute en sección . seleccionados, una radiografía de tórax
dichas pruebas pueden realizarse de
diabetes y el resultado cardiovascular forma ambulatoria
adverso. Los pacientes con diabetes
deben tratarse de 6 de estas pautas.

3.1.3.1 Pruebas bioquímicas
Las investigaciones de laboratorio se
utilizan para identificar posibles causas de
isquemia, establecer factores de riesgo
cardiovascular y factores asociados.
condiciones y para determinar el
pronóstico. La hemoglobina como parte
de un recuento sanguíneo completo y,
cuando existe una sospecha clínica de un
trastorno de la tiroides, los niveles de
hormona tiroidea proporcionan
información relacionada con las posibles
causas de isquemia.
La glucosa plasmática en ayunas y la
hemoglobina glucosilada (HbA1c) deben
medirse en todos los pacientes con
sospecha de CAD. Si ambos no son
concluyentes, se recomienda una prueba
de tolerancia a la glucosa oral adicional.
Dieciséis
El conocimiento del metabolismo de la
glucosa es importante debido a la
asociación bien reconocida entre la
acuerdo con las pautas específicas.
También debe evaluarse un perfil
lipídico, que incluya colesterol total,
colesterol de lipoproteínas de alta
densidad, colesterol de lipoproteínas de
baja densidad (LDL-C) y triglicéridos, en
cualquier paciente con sospecha de CAD
para establecer el perfil de riesgo del
paciente y determinar la necesidad de
tratamiento. Para caracterizar la
dislipidemia severa o el seguimiento de la
trigliceridemia alta, se
recomiendan valores de ayuno.
La enfermedad arterial periférica (PAD) y
la disfunción renal aumentan la
probabilidad de
CAD y tienen un impacto negativo en el
pronóstico. 18 20
Por lo tanto, la función renal basal debe
evaluarse con la estimación de la tasa de
filtración glomerular (TFG). También
puede ser razonable medir el nivel de
ácido úrico, ya que la hiperuricemia es
una afección comórbida frecuente y
también puede afectar la función renal. Si
existe una sospecha clínica de
inestabilidad de CAD, se deben medir los
marcadores bioquímicos de lesión
miocárdica, como la troponina T o la
troponina I, preferiblemente utilizando
ensayos de alta sensibilidad, y el
tratamiento debe seguir las Directrices
para el SCA sin elevación persistente del
segmento ST. 11 Si se emplean ensayos
de alta sensibilidad, se pueden detectar
niveles bajos de troponina en muchos
pacientes con angina estable. Los niveles
elevados de troponina están asociados con
resultados adversos 21 25 y pequeños
estudios han indicado un posible valor
incremental en el diagnóstico de CAD, 26
,,,,, 27 pero se necesitan ensayos más
grandes para verificar la utilidad de la
evaluación sistemática en pacientes con
sospecha de CAD. Mientras que múltiples
biomarcadores pueden ser útiles para
el pronóstico (ver sección 5), todavía no
tienen un papel en el diagnóstico de CAD
obstructiva.
Recomendaciones

Si la evaluación sugiere inestabilidad clínica o SCA, se recomiendan mediciones repetidas de troponina,

preferiblemente utilizando ensayos de alta sensibilidad o ultrasensibles, para descartar lesiones miocárdicas
asociadas con SCA.
Se recomiendan los siguientes análisis de sangre en todos los pacientes:
• Conteo sanguíneo completo (incluida la hemoglobina);

• Medición de creatinina y estimación de la función rena

• Un perfil lipídico (incluido LDL-C

SCA = síndromes coronarios agudos; CAD = enfermedad de la arteria coronaria; CCS =
síndromes coronarios crónicos; HbA1c = hemoglobina glucosilada; LDL-C = colesterol de
lipoproteínas de baja densidad.
3.1.3.2 Electrocardiograma de reposo y
monitorización El ECG puede ser crucial
para diagnosticar la isquemia miocárdica
si se registran cambios dinámicos del
segmento ST durante la angina en curso.
El diagnóstico de angina Prinzmetal y
vasoespástica se basa en la detección de
elevación o depresión transitoria típica
del segmento ST durante un ataque de
angina (generalmente en
reposo).ambulatoria.
El paradigma del diagnóstico de isquemia
miocárdica se ha basado, durante casi un
siglo, en la detección de anomalías de
repolarización, principalmente en forma
de depresiones del segmento ST. Por lo
tanto, el ECG de 12 derivaciones en
reposo sigue siendo un componente
indispensable de la evaluación inicial de
un paciente con dolor torácico sin una
causa obviamente no cardíaca. Se
encuentran dos escenarios de evaluación
clínica: (i) un paciente sin síntomas de
dolor o molestias en el pecho, y (ii) un
paciente con síntomas anginales en curso
La primera situación es mucho más
frecuente y con frecuencia se registra un
ECG en reposo normal. Sin embargo,
incluso en ausencia de anormalidades de
repolarización, un ECG puede mostrar
signos indirectos de CAD, como signos
de MI previo (ondas Q patológicas) o
anormalidades de conducción
[principalmente bloqueo de rama
izquierda (LBBB) y deterioro de la
conducción auriculoventricular]. La
fibrilación auricular (FA) es un hallazgo
frecuente en pacientes con dolor torácico
(generalmente atípico). La depresión del
segmento ST durante las taquiarritmias
supraventriculares no es predictiva de
CAD obstructiva.
El monitoreo y el registro de ECG
ambulatorios a largo plazo no deben
usarse para reemplazar las pruebas de
ejercicio; sin embargo, se puede
considerar la monitorización del ECG de
12 derivaciones en pacientes
seleccionados para detectar episodios de
angina no relacionados con el ejercicio
físico. El monitoreo ambulatorio del ECG
puede revelar evidencia de isquemia
miocárdica silenciosa en pacientes con
CCS, pero rara vez agrega información
diagnóstica o pronóstica relevante que no
puede derivarse de las pruebas de estrés.
40 Los cambios en el ECG que sugieren
isquemia en el monitoreo ambulatorio de
ECG son muy frecuentes en las mujeres,
pero no se correlacionan con los
hallazgos durante las pruebas de estrés.
Lo más importante, las estrategias
terapéuticas dirigidas a la isquemia
silenciosa detectada por el monitoreo
ambulatorio no han demostrado claros
beneficios de supervivencia.
Electrocardiograma de reposo en el
manejo diagnóstico inicial de pacientes
con sospecha de enfermedad coronaria
 inicial de pacientes con sospecha de
enfermedad coronaria

Recomendaciones Clase Nivel

Se recomienda un ECG de 12
derivaciones en reposo en todos
los pacientes con dolor en el C
pecho sin una causa obvia no I
cardíaca.
Se recomienda un ECG de 12
derivaciones en reposo en todos
los pacientes durante o C
inmediatamente después de un
episodio de angina que se I
sospeche que sea indicativo de
inestabilidad clínica de CAD.
Las alteraciones del segmento ST
registradas durante las
taquiarritmias supraventriculares III C
no deben usarse como evidencia
de CAD.

Monitoreo de electrocardiograma
ambulatorio en el manejo diagnóstico
 Clase una
Recomendaciones Niv
Se recomienda la monitorización
I C
ambulatoria del ECG en
pacientes con dolor torácico y
sospecha de arritmias.
Se debe considerar el registro
II
ambulatorio de ECG,
preferiblemente monitorización con
ECG de 12 derivaciones, en
pacientes con sospecha de angina
vasoespástica.
La monitorización ambulatoria del
III
ECG no debe usarse como un examen
de rutina en pacientes con sospecha
de CCS.
CAD = enfermedad de la arteria coronaria;
CCS = síndromes coronarios crónicos; ECG
= electrocardiograma
3.1.3.3 Ecocardiografía y resonancia
magnética en reposo
. Un estudio ecocardiográfico
proporcionará información importante sobre
la función cardíaca y la anatomía. La fracción
de eyección del VI (FEVI) suele ser normal
en pacientes con CCS
Una disminución de la función del VI y / o
anormalidades en el movimiento de la pared
regional puede aumentar la sospecha de daño
miocárdico isquémico, y un patrón de
disfunción del VI siguiendo el territorio de
distribución teórica de las arterias coronarias
es típico en pacientes que ya han tenido un
IM la detección de anormalidades en el
movimiento de la pared regional puede ser un
desafío mediante la evaluación visual , y la
detección del alargamiento sistólico temprano
, el acortamiento sistólico disminuido o el
el si
C
C
acortamiento post-sistolico mediante técnicas
de imágenes de deformación podría ser útil
en pacientes con función aparentemente
normal de VI pero con sospecha clínica de
CCS se ha informado que la disminución de
la función diastólica del VI es un signo
temprano de difusión miocardica isquémica y
también podría ser indicativa de disfunción
microvascular La ecocardiografía es una
herramienta clínica importante para la
exclusión de causas alternativas de dolor
torácico y también ayuda a diagnosticar
enfermedades cardíacas concurrentes, como
enfermedades cardíacas valvulares,
insuficiencia cardíaca y la mayoría de las
cardiomiopatías, pero es importante recordar
que estas enfermedades a menudo coexisten
con CAD obstructiva. El uso de un agente de
contraste ecocardiográfico puede ser útil en
pacientes con ventanas acústicas deficientes.
.La resonancia magnética cardíaca (RMC)
puede considerarse en pacientes con sospecha
de CAD cuando el ecocardiograma (después
de haber utilizado el contraste) no es
concluyente. La CMR proporcionará
información útil sobre la anatomía cardíaca y
la función cardíaca sistólica, similar a la de
un ecocardiograma, en pacientes sin
contraindicaciones para la CMR. CMR puede
evaluar la función global y regional, y el uso
de CMR tardío para mejorar el gadolinio
puede revelar un patrón típico de miocardio
cicatrizado en pacientes que ya han
experimentado un IM. La evaluación de la
función del VI es importante en todos los
pacientes para la estratificación del riesgo
(ver Dato suplementario sección 3.2) y, por lo
tanto, debe realizarse en todos los pacientes
sintomáticos con sospecha de CAD
El manejo de pacientes con síntomas de
angina o insuficiencia cardíaca, con FEVI
reducida
<40% o una FEVI reducida de rango medio
de 40-49%, se describe en Sección 4 de las
Directrices.
Ecocardiografía en reposo y resonancia
magnética cardíaca en el tratamiento
diagnóstico inicial de pacientes con sospecha
de enfermedad coronaria
una Clase de recomendación
si Nivel de evidencia
3.1.3.4 Radiografía de tórax
La radiografía de tórax se usa con
frecuencia en la evaluación de pacientes
con dolor torácico. Sin .
embargo, en CCS, no proporciona
información específica para el
diagnóstico o estratificación de riesgo de
eventos. En ocasiones, la prueba puede
ser útil para evaluar a pacientes con
sospecha de insuficiencia cardíaca. La
radiografía de tórax también puede ser
útil en pacientes con problemas
pulmonares, que a menudo acompañan a
CAD, o para descartar otra causa de dolor
en el pecho en .
presentaciones atípicas.
Radiografía de tórax en el tratamiento
diagnóstico inicial de pacientes con sospecha
de enfermedad coronaria

Recomendaciones
Recomendación Clase Nivel
Clase Nivel

La
Seradiografía
recomienda de tórax se recomienda para
un ecocardiograma pacientes conenpresentación
transtorácico reposo en

atípica, signos
todos los y síntomas
pacientes de insuficiencia cardíaca o sospecha de
para: I C

enfermedad pulmonar.

(1) Exclusión de causas alternativas de angina; (2)

Identificación de anormalidades del movimiento de la

3.1.4 Paso 4: Evaluación de la probabilidadB

pared regional sugestivas de CAD; (3) Medición de la FEVI

previa a la prueba y la probabilidad clínica de

para la estrati fi cación del riesgo; y

enfermedad coronaria .
El desempeño de los métodos disponibles en
el diagnóstico de CAD obstructiva (es I decir,
(4) Evaluación de la función diastólica. 44 , 45 , 52 , 58

Sela probabilidad
debe considerar de carótidas,
la ecografía de las arterias quey debeelser paciente tenga
enfermedad si la prueba es anormal, y la
probabilidad de que el paciente no tenga
enfermedad si la prueba es normal) depende
de la prevalencia de la enfermedad en
población estudiada y, por lo tanto, la
probabilidad de que un determinado paciente
realmente
CAD = enfermedad de la arteria coronaria;
tenga CAD. Las pruebas de diagnóstico son
CCS = síndromes coronarios crónicos; CMR
más útiles cuando la probabilidad es
= resonancia magnética cardíaca; FEVI =
intermedia.Cuando la probabilidad es alta, es
fracción de eyección ventricular izquierda.
necesario estudiar una gran cantidad de
pacientes para
identificar a los pocos pacientes que no tienen
enfermedad, y un resultado negativo de la
prueba rara vez puede descartar la presencia
de CAD obstructiva (es decir, el valor
predictivo negativo es bajo). Cuando la
probabilidad es baja, una prueba negativa
puede descartar la enfermedad,pero cuanto
menor es la probabilidad, mayor es la
probabilidad de una prueba falsa positiva (es
decir, una prueba positiva en ausencia de
CAD obstructiva). En pacientes en los
extremos del rango de probabilidad, por lo
tanto, es razonable abstenerse de realizar
pruebas de diagnóstico y asumir que el
paciente tiene o no CAD obstructiva
basándose solo en la evaluación clínica.
La probabilidad de enfermedad coronaria
obstructiva está influenciada por la
prevalencia de la enfermedad en la población
estudiada, así como por las características
clínicas de un paciente individual. Se puede
usar un modelo predictivo simple para
estimar la probabilidad previa a la prueba
(PTP) de CAD obstructiva en función de la
edad, el sexo y la naturaleza de los síntomas.
En la versión anterior de estas Directrices,
La estimación del PTP se basó en los datos
recopilados por Genders et al. 61 que
actualizó los datos anteriores de Diamond y
Forrester. 59
En particular, la prevalencia de la enfermedad
para una constelación dada de edad, sexo y
naturaleza de los síntomas fue menor que en
los datos de Diamond y Forrester. Desde que
se publicó la versión anterior de las
Directrices, varios estudios han indicado que
la prevalencia de enfermedad obstructiva
entre pacientes con sospecha de CAD es
menor que en la actualización anterior.
Un análisis agrupado 64 de tres cohortes de
estudios contemporáneos, incluidos pacientes
evaluados por sospecha de CAD, ha indicado
que el PTP basado en la edad, el sexo los
síntomas es aproximadamente un tercio del
predicho por el modelo utilizado en la versión
anterior de las Directrices.
La sobreestimación de PTP es un importante
factor contribuyente a un bajo rendimiento
diagnóstico de las pruebas no invasivas e
invasivas. El nuevo conjunto de PTP
presentado en Mesa 5 5 puede reducir
sustancialmente la necesidad de pruebas no
invasivas e invasivas en pacientes con
sospecha de EAC estable. La tabla ahora
también incluye pacientes que presentan
disnea como síntoma principal. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta que los PTP
presentados en Mesa 5 5 ( así como la tabla
PTP en la versión anterior de las Directrices)
se basan principalmente en pacientes de
países con bajo riesgo de ECV y pueden
variar entre regiones y países.
Aplicación de los nuevos PTP ( Mesa 5 5 )
tiene consecuencias importantes para la
derivación de pacientes para pruebas de
diagnóstico. Si se aplazaran las pruebas de
diagnóstico en pacientes con una nueva PTP
<15%, esto daría lugar a un gran aumento en
la proporción de pacientes para quienes no se
recomendaron las pruebas de diagnóstico, ya
que se clasifica a más pacientes con una PTP
<15%. En los datos derivados del ensayo
PROMISE (Estudio prospectivo de imágenes
multicéntricas para la evaluación del dolor en
el pecho), el 50% de los pacientes
previamente clasificados como con una
probabilidad intermedia de CAD obstructiva
fueron reclasificados a un PTP <15% según
el nuevo PTP. 62 62 En datos derivados del
análisis agrupado 64 ( Mesa 5 5 ), El 57% de
todos los pacientes fueron clasificados a un
PTP <15%.
Los estudios han demostrado que los
resultados en pacientes clasificados con la
nueva PTP <15% son buenos (el riesgo anual
de muerte cardiovascular o IM es <1%). 7
7 ,,,,, 62 62 Por lo tanto, es seguro diferir las
pruebas de rutina en pacientes con PTP
<15%, lo que reduce los procedimientos y
costos innecesarios
 Estudios recientes también han
demostrado que, cuando se probó, la
verdadera .
prevalencia observada de CAD
obstructiva ha sido <5% en pacientes que
tenían un PTP
<15% según la versión de 2013 de estas
Directrices. Por lo tanto, este Grupo de
trabajo
reconoce que la realización de pruebas de
diagnóstico en pacientes con una nueva
Tabla 5 Probabilidades previas a la prueba
PTP de
de enfermedad coronaria obstructiva en Disnea
15 815 pacientes sintomáticos según la
edad, el sexo y la naturaleza de los Hombres Mujer
síntomas en un análisis agrupado 64 de Mu es
0% 3%

12% 3%

20% 9%

27% 14%

32% 12%

32% 12%

datos contemporáneos 7 7 , 8 , 62 62
Típico Atípico No anginal

Años Hombres Mujeres Hombres Mujer 5 a 15% refleja

Hombres Mujermás de cerca la práctica
CAD
30-39 = enfermedad
3% 5
de la arteria
4% 3% clínica 1 actual 1%y puede considerarse,
coronaria; PTP = probabilidad
%
previa %
especialmente
a40-49
la prueba.22% 1
0
10% 6%
si los síntomas
%
3 2%
son limitantes y requieren
una Además de las clases clásicas de
%
aclaración. La preferencia del paciente,
Diamante
50-59 y 32%
Forrester, 13 59 Se incluyen
17% 6%
los 11% 3%

pacientes con disnea solamente o disnea

%
como60-69síntoma
44% primario. Las regiones
dieciséis
%
26%
sombreadas en verde oscuro denotan los
grupos en los que las pruebas no
invasivas son más beneficiosas (PTP>
15%). Las regiones sombreadas en verde
claro denotan los grupos con PTP de
CAD entre 5 y 15%, en los que se pueden
considerar las pruebas para el diagnóstico
después de evaluar la probabilidad clínica
general basada en los modificadores de
PTP presentados en Figura
recursos locales y la disponibilidad de
11%
pruebas,22%
el juicio6% clínico y la información
apropiada del paciente siguen siendo
importantes al tomar la decisión de
proceder con pruebas de
diagnóstico no invasivas para un paciente
individual cuando el PTP es del 5 al 15%,
y la
mayor probabilidad de Se debe considerar
una prueba de falso positivo. Se puede
suponer
que los pacientes con una PTP <_5%
tienen una probabilidad tan baja de
enfermedad que
las pruebas de diagnóstico deben
realizarse solo por razones convincentes.
La . ecocardiograma
implementación de las nuevas PTP
también indica que los pacientes no deben
ser
remitidos rutinariamente directamente a
evaluación invasiva a menos que los
datos clínicos
u otros indiquen una alta probabilidad de
CAD obstructiva Los modelos clínicos
que incorporan información sobre
factores de riesgo de ECV,
cambios en el ECG en reposo o
calcificación coronaria han mejorado la
identificación de
pacientes con CAD obstructiva en comparación con la edad, el
sexo y los síntomas por sí
Por lo tanto, la presencia de factores de riesgo de ECV (como
antecedentes
familiares de ECV, dislipidemia, diabetes, hipertensión,
tabaquismo y otros factores del estilo de vida) que aumentan la
probabilidad de CAD obstructiva puede usarse como
modificadores de la estimación de PTP. Si está disponible, los
cambios en la onda Q, el segmento ST o la onda T en el ECG,
la disfunción del VI que sugiere isquemia y los hallazgos en el
ECG de ejercicio, así como la información sobre el calcio
coronario obtenido mediante tomografía
computarizada (TC) para mejorar las estimaciones de la PTP
de CAD obstructiva. En
particular, la ausencia de calcio coronario (puntaje de Agatston
= 0) se asocia con una baja
prevalencia de CAD obstructiva (<5%) y bajo riesgo de muerte
o IM no mortal (<1% de riesgo anual).Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que las imágenes coronarias de calcio no
El uso óptimo de estos factores para mejorar la evaluación de
la PTP aún no se ha establecido, deben considerarse además de
la PTP según el sexo, la edad y la naturaleza de los síntomas
para determinar la probabilidad clínica general de CAD
obstructiva, como se resume en Figura 3 . Esto es
particularmente importante para refinar la probabilidad de
pacientes CAD con un PTP de 5 15% según la edad, el sexo y
la naturaleza de los síntomas.
3.1.5 Paso 5: Seleccionar las pruebas apropiadas
En pacientes en los que la revascularización es inútil debido a
las comorbilidades y la calidad de vida en general, el
diagnóstico de CAD puede realizarse clínicamente y solo se
requiere terapia médica. Si el diagnóstico de CAD es incierto,
establecer un diagnóstico utilizando imágenes funcionales no
invasivas para la isquemia miocárdica antes del tratamiento es
razonable ( Figura 2 )
En un paciente con una alta probabilidad
clínica de CAD, síntomas que no
responden a la terapia médica o angina
típica en un nivel bajo de ejercicio, y una
evaluación clínica inicial (incluyendo
y, en pacientes
seleccionados, ECG de ejercicio) que
indica un alto riesgo de evento, proceder
directamente a la angiografía coronaria
invasiva (ICA) sin más pruebas de
diagnóstico es una opción razonable. En
tales circunstancias, la indicación de
revascularización debe basarse en la
confirmación invasiva apropiada de la
importancia hemodinámica de una
estenosis.
En otros pacientes en los que la CAD no
puede excluirse solo mediante la
evaluación clínica, se recomiendan
pruebas de diagnóstico no invasivas para
establecer el diagnóstico y evaluar el
riesgo del evento. Las pautas actuales
recomiendan el uso de imágenes
funcionales no invasivas de isquemia o
imágenes anatómicas utilizando la
angiografía coronaria por TC (CTA)
como prueba inicial para diagnosticar
CAD.
excluyen la estenosis coronaria causada
por una lesión aterosclerótica no
calcificada. presencia de calcio coronario
es un predictor débil de CAD obstructiva.
Aunque el
.3.1.5.1 Pruebas funcionales no invasivas
Las pruebas funcionales no invasivas
para el diagnóstico de CAD obstructiva
están diseñadas para detectar miocardio
isquemia a través del ECG
.cambios, anomalías en el movimiento de
la pared por CMR de estrés o
ecocardiografía de estrés, o cambios de
perfusión por CT de emisión de fotón
único
figura 3 Determinantes de la probabilidad
clínica de enfermedad coronaria
obstructiva. CAD = enfermedad de la
arteria coronaria; CT = tomografía
computarizada, CVD = enfermedad
cardiovascular, ECG = por las pruebas funcionales y, en
electrocardiograma, LV = ventricular
izquierdo; PTP = probabilidad previa a la
prueba
(SPECT), tomografía por emisión de
positrones (PET), ecocardiografía de
contraste miocárdico o CMR de contraste.
La isquemia puede ser provocada por el
ejercicio o por factores estresantes
farmacológicos, ya sea por el aumento del
trabajo miocárdico y la demanda de
oxígeno, o por la . heterogeneidad en la
perfusión miocárdica por vasodilatación.
Las pruebas funcionales no . invasivas
están asociadas con una alta precisión
para la detección de estenosis coronaria
. limitante del flujo en
comparación con las pruebas funcionales
invasivas [reserva de flujo fraccional
(FFR)]. 73 Sin embargo, la aterosclerosis
coronaria de grado inferior no relacionada
con
la isquemia permanece sin ser detectada
presencia de una prueba funcional
negativa, los pacientes deben recibir la
modificación del factor de riesgo según
los cuadros y recomendaciones de riesgo
comúnmente aplicados.
3.1.5.2 Evaluación anatómica no invasiva
. predominantemente de ejercicio
ECG. 6 6 Otros ensayos clínicos
aleatorizados y prospectivos han
demostrado que las pruebas de
diagnóstico con CTA coronaria se asocian
con resultados clínicos similares a los de
las imágenes funcionales en pacientes con
sospecha de CAD. 4 4 ,,,,,, 6 6 ,,,,,, 76 En
pacientes con CAD extensa, la ATC
coronaria complementada con FFR
basada en CT no fue inferior a ICA y
FFR para la toma de decisiones y la
identificación de objetivos para la
revascularización. 77
3.1.5.3 Papel del electrocardiograma de
ejercicio.
El ECG de ejercicio tiene un rendimiento
diagnóstico inferior en comparación con
las pruebas de diagnóstico por imagen y
tiene un poder limitado para descartar o
descartar CAD obstructiva. 73 Desde la
publicación de la versión anterior de estas
Directrices, los ensayos clínicos
aleatorios (ECA) han comparado los
efectos de las estrategias de diagnóstico
basadas en el ECG de ejercicio o una
prueba de diagnóstico por imagen. sobre
resultados clínicos. Estos estudios han
demostrado que la adición de CTA
coronaria o imagen funcional aclara el
diagnóstico, permite la orientación de
terapias e intervenciones preventivas, y
potencialmente reduce el riesgo de infarto
de miocardio en comparación con un
ECG de ejercicio. Algunos, aunque no
todos, los estudios de registro también
han mostrado beneficios similares con
respecto al uso de una prueba de
diagnóstico por imágenes en pacientes
tratados en la práctica clínica diaria
La evaluación anatómica no invasiva, al
visualizar la luz y la pared de la arteria
coronaria usando un agente de contraste
intravenoso, se puede realizar con CTA
coronaria, que proporciona una alta
precisión para la detección de estenosis
coronarias obstructivas definidas por
ICA, 73 porque ambas pruebas se basan
en la anatomía. Sin embargo, las estenosis
estimadas en 50 90% mediante inspección
visual no son necesariamente
funcionalmente significativas, es decir, no
siempre inducen isquemia miocárdica.
Por lo tanto, se recomiendan pruebas
funcionales no invasivas o invasivas para
una evaluación . adicional de la
estenosis angiográfica detectada por la
CTA coronaria o la angiografía invasiva,
a menos que se detecte una estenosis de
grado muy alto (> 90% de
diámetro)mediante angiografía invasiva.
La presencia o ausencia de aterosclerosis
coronaria no obstructiva en la ATC
coronaria proporciona información
pronóstica y puede usarse para .
guiar la terapia preventiva. 75 El ensayo
SCOT-HEART (Scottish Computed
Tomography of the . HEART) demostró
una tasa significativamente más baja del
punto final combinado de muerte .
cardiovascular o IM no mortal (2.3 frente
a 3.9% durante 5 años de seguimiento) en
pacientes . en los que la ATC coronaria
fue realizado además de las pruebas de
rutina, que consistieron
Por lo tanto, estas Pautas recomiendan el
uso de una prueba de diagnóstico por
imágenes en lugar de un ECG de ejercicio
como prueba inicial para diagnosticar
CAD obstructiva.
Un ECG de ejercicio solo puede
considerarse como una alternativa para
diagnosticar CAD obstructiva si las
pruebas de imagen no están disponibles,
teniendo en cuenta el riesgo de resultados
falsos negativos y falsos positivos.
Un ECG de ejercicio no tiene valor
diagnóstico en pacientes con anomalías
en el ECG que impiden la interpretación
de los cambios del segmento ST durante
el estrés (es decir, LBBB, ritmo
estimulado, síndrome de Wolff-
Parkinson-White,> _0.1 mV depresión
del segmento ST en ECG en reposo , o
que están siendo tratados con digitalis).
Un ejercicio ECG proporciona
información complementaria
clínicamente útil más allá de los cambios
en el ECG y valiosa información
pronóstica. Por lo tanto, la aplicación de
un ECG de ejercicio puede considerarse
en pacientes seleccionados para
complementar la evaluación clínica para
la evaluación de síntomas, cambios en el
segmento ST, tolerancia al ejercicio,
arritmias, respuesta a la presión arterial
(PA) y riesgo de eventos
3.1.5.4 Selección de pruebas de
diagnóstico.
Se puede utilizar una prueba funcional o
anatómica para establecer un diagnóstico
de CAD obstructiva. Se muestra un
resumen de las principales vías de
diagnóstico en figura 44 Para las
desiciones de revascularizacion , se
neesita informacion sobre anatomia e
isquemia
3.1.5.5 El impacto de la probabilidad
clínica en la selección de una prueba de
diagnóstico
Cada prueba de diagnóstico no invasiva
tiene un rango particular de probabilidad
clínica de CAD obstructiva donde la
utilidad de su aplicación es máxima. Las
razones de probabilidad de las pruebas
constituyen parámetros útiles de sus
capacidades para clasificar correctamente
a los pacientes, y pueden usarse para
facilitar la selección de la prueba más útil
en cualquier paciente dado. 73 ,,,, 84
Dada la probabilidad clínica de CAD
obstructiva y la razón de probabilidad de
una prueba en particular, uno puede
evaluar la probabilidad posterior a la
prueba de CAD obstructiva después de
realizar dicha prueba. Con este enfoque,
se pueden estimar los rangos óptimos de
probabilidad clínica para cada prueba,
donde pueden reclasificar a los pacientes
de probabilidad intermedia a alta o baja o
alta de CAD posterior a la prueba ( Figura
55)
La CTA coronaria es la prueba preferida
en pacientes con un rango más bajo de
probabilidad clínica de CAD, sin
diagnóstico previo de CAD y
características asociadas con una alta
probabilidad de buena calidad de imagen.
Detecta aterosclerosis coronaria
subclínica, pero también puede descartar
con precisión la CAD anatómica y
funcionalmente significativa ( Figura 55 )
Tiene valores de precisión más altos
cuando las poblaciones de baja
probabilidad clínica se someten a
examen. Los ensayos que evalúan los
resultados después de la ATC coronaria
hasta la fecha han incluido principalmente
pacientes con baja probabilidad clínica.
Las pruebas funcionales no invasivas para
la isquemia suelen tener un mejor poder
de regla. En los ensayos de resultados, las
pruebas de imagen funcional se han
asociado con menos referencias para ICA
posterior en comparación con una
estrategia que se basa en imágenes
anatómicas.
evaluación funcional de la isquemia (ya
sea no invasiva o invasiva) en la mayoría
de los pacientes.
Por lo tanto, las pruebas funcionales no
invasivas pueden ser preferibles en
pacientes en el extremo superior del
rango de probabilidad clínica si es
probable la revascularización o si el
paciente ha diagnosticado previamente
CAD. Los pacientes en quienes se
sospecha CAD, pero que tienen una
probabilidad clínica muy baja (<_5%) de
CAD, deben excluir otras causas
cardíacas de dolor torácico y ajustar sus
factores de riesgo cardiovascular, según
una evaluación de puntaje de riesgo. En
pacientes con ataques repetidos y no
provocados de síntomas anginales,
principalmente en reposo, la angina
vasoespástica debe considerarse,
diagnosticarse y tratarse adecuadamente
(ver sección 6)
Figura 4 Principales vías de diagnóstico en pacientes sintomáticos con sospecha de
enfermedad coronaria obstructiva. Dependiendo de las condiciones clínicas y del entorno
de atención médica, el estudio del paciente puede comenzar con cualquiera de las tres
opciones: pruebas no invasivas, angiografía coronaria por tomografía computarizada o
angiografía coronaria invasiva. A través de cada vía, se recopila información funcional y
anatómica para informar una estrategia diagnóstica y terapéutica adecuada. La
modificación del factor de riesgo debe considerarse en todos los pacientes. CAD =
enfermedad de la arteria coronaria; CTA = angiografía por tomografía computarizada;
ECG = electrocardiograma; LV = ventricular izquierdo. una Considera la angina

microvascular. si Medicamentos antianginosos y / o modificación del factor de riesgo.

Figura 5 Rangos de probabilidad clínica de enfermedad de la arteria coronaria en la cual

una prueba dada puede descartar (rojo) o descartar (verde) la enfermedad coronaria
obstructiva obstructiva. ( UNA) El estándar de referencia es la evaluación anatómica
mediante angiografía coronaria invasiva. ( SI) El estándar de referencia es la evaluación
funcional utilizando la reserva de flujo fraccional. Tenga en cuenta en
(B) que los datos con ecocardiografía de estrés y tomografía computarizada por emisión
de fotón único son más limitados que con las otras técnicas. 73 El punto de mira marca
los valores medios y sus intervalos de confianza del 95%. Figura adaptada de Knuuti et
al. 73 CAD = enfermedad de la arteria coronaria; CMR = resonancia magnética cardíaca;
CTA = angiografía por tomografía computarizada; ECG = electrocardiograma; FFR =
reserva de flujo fraccional; ICA = angiografía coronaria invasiva; PET = tomografía por
emisión de positrones; SPECT = tomografía computarizada de emisión de fotón único.

Además de la precisión diagnóstica y la

probabilidad clínica, la selección de una
prueba no invasiva depende de otras
características del paciente, la
experiencia local y la disponibilidad de
las pruebas. Algunas pruebas de
diagnóstico pueden funcionar mejor en
algunos pacientes .
que en otros. Por ejemplo, la frecuencia
cardíaca irregular y la presencia de
calcificación
coronaria extensa se asocian con una
mayor probabilidad de calidad de
imagen no diagnóstica de CTA
coronaria, y no se recomienda en tales
pacientes. La ecocardiografía de estrés o
las imágenes de perfusión SPECT se
pueden combinar con pruebas dinámicas
de ejercicio, y pueden preferirse si se
considera importante la
información . adicional disponible de la
prueba de ejercicio, como la tolerancia al
ejercicio o la respuesta de la . frecuencia
cardíaca al ejercicio. El ECG de ejercicio
no puede usarse con fines de diagnóstico
. en presencia de anomalías en el
ECG que impiden la evaluación de la
isquemia. Los riesgos
relacionados con las diferentes pruebas de
diagnóstico deben sopesarse frente a los
beneficios para el individuo. Por ejemplo,
debe tenerse en cuenta la exposición a la
radiación ionizante . asociada con la
CTA coronaria y las imágenes de
perfusión nuclear, especialmente en
individuos jóvenes. 87 Del mismo modo,
deben tenerse en cuenta las
contraindicaciones para los agentes
estresantes y de contraste farmacológicos
(agentes de contraste a base de yodo y
quelatos a base de gadolinio). Cuando las
pruebas se usan adecuadamente, el
beneficio clínico de un diagnóstico y una
terapia precisos excede los riesgos
proyectados de las pruebas en sí. Para
fines de diagnóstico, ICA solo es
necesario en pacientes con sospecha de
CAD en casos de pruebas no invasivas no
concluyentes o, excepcionalmente, en
pacientes de profesiones particulares,
debido a problemas regulatorios.
Sin embargo, ICA puede estar indicado si
la evaluación no invasiva sugiere un alto
riesgo de evento para determinar las
opciones de revascularización.
En un paciente con una alta probabilidad
clínica de CAD y síntomas que no
responden a la terapia médica o con
angina típica en un nivel bajo de ejercicio,
y la evaluación clínica inicial indica un
riesgo de evento alto, la ICA temprana sin
estratificación previa de riesgo no
invasivo puede ser razonable para
identificar lesiones potencialmente
susceptibles de revascularización ( Figura
4 4 ) La evaluación funcional invasiva
debe complementar la ACI, especialmente
en pacientes con estenosis coronarias de
50 a 90% o enfermedad multivaso, dada
la frecuente falta de coincidencia entre la
gravedad angiográfica y hemodinámica de
las estenosis coronarias. Se ha demostrado
que la integración sistemática de ICA con
FFR produce cambios en las estrategias
de manejo del 30 al 50% de los pacientes
sometidos a ICA electiva. 92 ,,,,, 93 Los
métodos utilizados para realizar ICA han
mejorado sustancialmente, lo que resulta
en una reducción de las tasas de
complicaciones con una rápida
deambulación. Esto es especialmente
cierto para ICA realizado a través de la
arteria radial. 94
La tasa compuesta de complicaciones
mayores asociadas con el cateterismo
de diagnóstico femoral de rutina,
principalmente sangrado que require
transfusiones de sangre, sigue siendo 0.5
2%. 95
La tasa compuesta de muerte, infarto de
miocardio o accidente cerebrovascular es
del orden de 0.1 0.2% 96 La ACI no debe
realizarse en pacientes con angina que
rechazan los procedimientos invasivos,
prefieren evitar la revascularización, que
no son candidatos para la intervención
coronaria percutánea (PCI) o el injerto de
revascularización coronaria (CABG), o en
quienes no se espera que la
revascularización mejore el estado
funcional o calidad de vida. Las técnicas
intracoronarias para la evaluación
diagnóstica de la anatomía
coronaria se mencionan brevemente en el
Dato suplementario de este documento.
 Uso de pruebas de diagnóstico por imagen en el
tratamiento diagnóstico inicial de pacientes sintomáticos con sospecha de
enfermedad coronaria

Recomendaciones Clase Nivel

Imagen funcional no invasiva para la isquemia miocárdica C o CTA coronaria se recomienda como la prueba inicial para diagnosticar CAD en
I B
pacientes sintomáticos en quienes la CAD obstructiva no puede ser excluida solo por evaluación clínica. 4 4 , 5 5 , 55 , 73 , 78 80

Se recomienda que la selección de la prueba de diagnóstico inicial no invasiva se realice en función de la probabilidad clínica de CAD y otras características del paciente que
I C
influyen en el rendimiento de la prueba, re experiencia local y la disponibilidad de pruebas.

Se recomienda la obtención de imágenes funcionales para la isquemia miocárdica si la CTA coronaria ha mostrado CAD de significación funcional incierta o no es
diagnóstica. 4 4 ,,,, 55 I B
,, 73

La angiografía coronaria invasiva se recomienda como una prueba alternativa para diagnosticar CAD en pacientes con alta probabilidad clínica, síntomas

severos refractarios a la terapia médica o angina típica en un bajo nivel de ejercicio, y evaluación clínica que indica un alto riesgo de evento. La evaluación I
B
funcional invasiva debe estar disponible y usarse para evaluar las estenosis antes de la revascularización, a menos que sea de muy alto grado (> 90% de

diámetro de estenosis). 71 ,,, 72 ,,, 74

La angiografía coronaria invasiva con la disponibilidad de evaluación funcional invasiva debe considerarse para la confirmación del diagnóstico
II B
de CAD en pacientes con un diagnóstico incierto en pruebas no invasivas. 71 , 72

La ATC coronaria debe considerarse como una alternativa a la angiografía invasiva si otra prueba no invasiva es equívoca o no diagnóstica.
II C

La ATC coronaria no se recomienda cuando la calcificación coronaria extensa, la frecuencia cardíaca irregular, la obesidad significativa, la incapacidad de cooperar con los comandos de
contención de III C

la respiración o cualquier otra condición hacen que sea poco probable obtener una buena calidad de imagen.

La detección de calcio coronario por TC no se recomienda para identificar individuos con CAD obstructiva. III C
 CAD = enfermedad de la arteria coronaria; CT = tomografía computarizada; CTA
= angiografía por tomografía computarizada.
una Clase de recomendación B Nivel de evidencia C Ecocardiografía de estrés,
resonancia magnética cardíaca de estrés, TC de emisión de fotón único o tomografía
por emisión de positrones.Características que determinan la capacidad de hacer
ejercicio, la probabilidad de una buena calidad de imagen, la exposición a la
radiación esperada y los riesgos o contraindicaciones.

Uso del electrocardiograma de ejercicio en el tratamiento diagnóstico inicial de

pacientes con sospecha de enfermedad coronaria

El ECG de ejercicio no se recomienda para fines de diagnóstico en pacientes con

depresión del segmento ST> _0.1 mV en ECG en reposo o que están siendo III C

tratados con digital.

BP = presión arterial; CAD = enfermedad eventos que se beneficiarán de la

de la arteria coronaria; ECG = revascularización más allá de la mejoría de los
electrocardiograma.a Clase de síntomas. La estratificación del riesgo de
recomendación eventos generalmente se basa en las
si Nivel de evidencia. evaluaciones utilizadas para hacer un
C Cuándo esta información tendrá un diagnóstico de CAD. Todos los pacientes deben
sufrir un riesgo de evento cardiovascular.
impacto en la estrategia o gestión de
diagnóstico.
3.1.6 Paso 6: Evaluación del riesgo de evento
Se recomienda la evaluación del riesgo de
eventos en cada paciente que se evalúa por
sospecha de CAD o con un CAD recién
diagnosticado, ya que tiene un impacto
importante en las decisiones terapéuticas. El
proceso de estratificación del riesgo sirve para
identificar a los pacientes con alto riesgo de
 de un ECG de ejercicio es limitado, 73
La aparición de depresión del segmento
ST con una carga de trabajo baja
estratificación mediante evaluación combinada con síntomas de esfuerzo
clínica, evaluación de la función del VI (angina o disnea), baja capacidad de
mediante ecocardiografía en reposo y, en ejercicio, ectopia ventricular compleja o
la mayoría de los casos, evaluación no arritmias y respuesta anormal de la PA
invasiva de isquemia o anatomía son marcadores de un alto riesgo de
coronaria. Aunque el valor diagnóstico mortalidad cardíaca. 97 100 pacientes
con enfermedad típica
Tabla 6. Definiciones de alto riesgo de eventos para diferentes modalidades de prueba en
pacientes con síndromes coronarios crónicos establecidos.102, 104

ECG de ejercicio Mortalidad cardiovascular> 3% por año según Duke Treadmill Score
Imagen de perfusión Área de isquemia> _10% del miocardio del ventrículo izquierdo
SPECT o PET
Ecocardiografía de estrés. >3 de 16 segmentos con hipocinesia o acinesia inducida por estrés
CMR >2 de 16 segmentos con defectos de perfusión por estrés o> _3
segmentos disfuncionales inducidos por dobutamina
CTA coronaria o ICA Enfermedad de tres vasos con estenosis proximales, enfermedad LM o
enfermedad descendente anterior proximal
Pruebas funcionales
invasivas
FFR <_0.8, iwFR <_0.89

CTA = angiografía por tomografía computarizada; CMR = resonancia magnética cardíaca;

ECG = electrocardiograma; FFR = reserva de flujo fraccional; ICA = angiografía coronaria
invasiva; iwFR = ración instantánea libre de ondas (reserva de flujo instantáneo); LM =
izquierda principal; PET = tomografía por emisión de positrones; SPECT; tomografía
computarizada por emisión de un solo fotón. Una Para explicaciones detalladas, consulte
el Dato suplementario.
Figura 6 Comparación de evaluaciones de riesgo en sujetos aparentemente sanos asintomáticos
(prevención primaria) y pacientes con síndromes coronarios crónicos establecidos (prevención
secundaria). Tenga en cuenta que en sujetos asintomáticos (panel izquierdo), SCORE estima la
mortalidad cardiovascular a 10 años, mientras que en pacientes sintomáticos (panel derecho), se estima
la mortalidad cardíaca anual. CCS = síndromes coronarios crónicos; PUNTUACIÓN = Evaluación
sistemática de riesgos cronológicos. Directrices ESC

La angina y la disfunción sistólica del VI en versión anterior de las Directrices, 60 60 El

un patrón que indica CAD también tienen un
alto riesgo de mortalidad cardíaca. 101 la
ICA para la estratificación del riesgo solo se
requerirá en un subgrupo seleccionado de
pacientes y se puede requerir FFR adicional
para la estratificación del riesgo del evento,
según corresponda (Figura 44)
La evaluación del riesgo en pacientes con
disfunción de la insuficiencia cardíaca y del
VI, pacientes asintomáticos con EAC
conocida y pacientes con síntomas
recurrentes después de una intervención
coronaria previa se discute en secciones 4 y
5)
3.1.6.1 Definición de niveles de riesgo
En pacientes con CCS establecido, el riesgo
de mortalidad cardíaca anual se utiliza para
describir el riesgo del evento. Como en la
riesgo de evento alto se define como una
tasa de mortalidad cardíaca> 3% por año y
el riesgo de evento bajo como una tasa de
mortalidad cardíaca <1% por año.
Las definiciones de alto riesgo de
eventos basadas en los hallazgos de las
pruebas de diagnóstico en pacientes
sintomáticos o en pacientes con CCS
establecido se muestran en Mesa 6 6.
En particular, el nivel de riesgo es
diferente de la evaluación de riesgos
basada en la PUNTUACIÓN en
individuos asintomáticos sin diabetes
que aparentemente están sanos (ver
sección 7). SCORE define la
mortalidad cardiovascular a 10 años en
sujetos asintomáticos.Las diferencias
en estas herramientas de evaluación de
riesgos y las escalas se ilustran en
Figura 6 6. Los hallazgos de las
diferentes modalidades de prueba que
corresponden al riesgo de eventos altos
se presentan en Mesa 6 6 y se discuten
con más detalle en él.
Dato suplementario (secciones 1.1 y 1.2).
102 104 para todas las pruebas no
invasivas presentadas en Mesa 6 6, Un
resultado normal de la prueba se asocia
con un bajo riesgo de eventos. 105

Recomendaciones sobre evaluación de riesgos

Recomendaciones Clase Nivel

Se recomienda la estratificación del riesgo según la evaluación clínica y el resultado de la I B
prueba de diagnóstico inicialmente empleada para diagnosticar CAD. 6 6, 75, 102 , 103

Se recomienda la ecocardiografía de reposo para cuantificar la función del VI en I C

todos los pacientes con sospecha de CAD.

Se recomienda la estratificación de riesgo, preferiblemente utilizando imágenes I B

de estrés o CTA coronaria (si lo permite la experiencia y disponibilidad local), o
alternativamente ejercitar ECG de estrés (si se puede realizar un ejercicio
significativo y el ECG es susceptible de identificar cambios isquémicos), se
recomienda en pacientes con CAD sospechada o recién diagnosticada. 6 6, 75,
102, 106

En pacientes sintomáticos con un perfil clínico de alto riesgo, se recomienda la I A

ACI complementada con una guía fisiológica invasiva (FFR) para la
estratificación del riesgo cardiovascular, particularmente si los síntomas
responden inadecuadamente al tratamiento médico y se considera la
revascularización para mejorar el pronóstico. 104, 107

En pacientes con síntomas leves o sin síntomas, se recomienda ICA I A

complementado con orientación fisiológica invasiva (FFR / iwFR) para pacientes
en tratamiento médico, en quienes la estratificación de riesgo no invasivo indica
un riesgo de evento alto y se considera la revascularización para mejorar el
pronóstico. 104, 107

La ICA complementada con orientación fisiológica invasiva (FFR) debe IIa B

considerarse para fines de estratificación de riesgo en pacientes con resultados no
concluyentes o conflictivos de las pruebas no invasivas. 74

Si la CTA coronaria está disponible para estratificación de riesgo de evento, se IIa B

deben realizar imágenes de estrés adicionales antes de la derivación de un
paciente con pocos síntomas o sin síntomas de ICA. 108, 109

La evaluación ecocardiográfica de la tensión longitudinal global proporciona IIb B

información incremental a la FEVI y puede considerarse cuando la FEVI es>
35%. 110 114

La ecografía intravascular se puede considerar para la estratificación de riesgo de IIb B

pacientes con estenosis LM intermedia. 115, 116

ICA no se recomienda únicamente para la estratificación del riesgo. III C

CAD = enfermedad de la arteria coronaria; CTA = angiografía por tomografía computarizada; ECG =
electrocardiograma; FFR = reserva de flujo fraccional; ICA = angiografía coronaria invasiva; iwFR =
relación instantánea sin ondas; LM = izquierda principal; LV = ventricular izquierdo; FEVI = fracción de
eyección del VI.
Clase de recomendación
Nivel de evidencia.
3.2 Gestión del estilo de vida
3.2.1 Manejo general de pacientes con
enfermedad coronaria
El manejo general de CCS tiene como objetivo
reducir los síntomas y mejorar el pronóstico a
través de medicamentos e intervenciones
apropiadas, y controlar los factores de riesgo,
incluidos los comportamientos de estilo de
vida. La terapia médica óptima en el ensayo
COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing
Revascularization and Aggressive Drug
Evaluation) incluyó la promoción de la
adherencia a la medicación, el asesoramiento
conductual y el apoyo para el manejo de los
factores de riesgo del estilo de vida entregados
por los administradores de casos de
enfermería. 117 El logro de un manejo óptimo
puede lograrse mejor a través de un enfoque de
equipo multidisciplinario que puede
proporcionar un apoyo personalizado y flexible
a los pacientes.
Las medidas de resultado informadas por el
paciente pueden proporcionar información
relevante y sistemática sobre los síntomas, el
funcionamiento y las preocupaciones de los
pacientes. Las medidas de resultado
informadas por los pacientes se implementan
cada vez más de forma secuencial en la
atención médica, y se ha demostrado que
mejoran la atención clínica y las experiencias
de los pacientes, la comunicación entre los
proveedores y los pacientes (incluidos los
sujetos sensibles), Ahorre tiempo en consultas
y mejore la satisfacción del proveedor. 118
3.2.2 Modificación del estilo de vida y
control de los factores de riesgo.
La implementación de comportamientos de
estilo de vida saludable disminuye el riesgo de
eventos cardiovasculares posteriores y
mortalidad, y es adicional a la terapia de
prevención secundaria adecuada. Las
recomendaciones e intervenciones de estilo de
vida se describen con más detalle. en el ESC
2016
Directrices sobre prevención de ECV en la
práctica clínica. 15 Los factores del estilo de
vida son importantes y la implementación de
comportamientos saludables (como dejar de
fumar, actividad física recomendada, una dieta
saludable y mantener un peso saludable; ver
Mesa 7 7 ) Disminuye significativamente el
riesgo de futuros eventos cardiovasculares y
muerte, incluso cuando se controla la
intervención y la terapia de prevención
secundaria basada en la evidencia.119 122 Los
beneficios son evidentes tan pronto como 6
meses después de un evento índice.119
Los proveedores de atención primaria tienen
un papel importante que desempeñar en la
prevención. El brazo de atención primaria del
ensayo aleatorizado por conglomerados
EUROACTION demostró que un programa
coordinado por enfermeras en atención
primaria era más efectivo para ayudar a los
pacientes a alcanzar objetivos de estilo de vida
y factores de riesgo que la atención habitual.
123 practica enfermeras en el Se encontró que
los Países Bajos eran tan efectivos como los
médicos generales para disminuir el riesgo
cardiovascular en otro estudio aleatorizado.
123
3.2.2.1 Fumar
Dejar de fumar mejora el pronóstico en
pacientes con CCS, incluida una reducción del
36% en el riesgo de mortalidad para quienes
dejan de fumar. 124
Las medidas para promover el abandono del
hábito de fumar incluyen consejos breves,
asesoramiento e intervenciones conductuales y
terapia farmacológica, incluido el reemplazo
de nicotina. Los pacientes también deben
evitar fumar pasivamente.
Los consejos breves, en relación con la
ausencia de tratamiento, duplican la
probabilidad de dejar de fumar a corto plazo,
pero los consejos y el apoyo más intensivos
(intervenciones conductuales, apoyo telefónico
o medidas de autoayuda) son más efectivos
que los consejos breves, especialmente si se
continúan por más tiempo. 1 mes. 125 , 126
Todas las formas de terapia de reemplazo de
nicotina, bupropión y vareniclina son más
efectivas para aumentar el abandono del hábito
de fumar que el control, y la combinación de
enfoques conductuales y farmacológicos es
efectiva y altamente recomendable. 125 Un
metaanálisis en red de 63 ensayos clínicos
(incluidos ocho ensayos en pacientes con
ECV) no encontró un aumento en los eventos
cardiovasculares adversos mayores
relacionados con la terapia de reemplazo de
nicotina, el bupropión o la vareniclina. 127
La terapia de reemplazo de nicotina se asoció
con eventos menores, como arritmias y angina,
Tabla 7. Recomendaciones de estilo de vida para pacientes con síndromes coronarios
crónicos
Factor de estilo de vida
Use estrategias farmacológicas y conductuales para ayudar
Dejar de fuma a los pacientes a dejar de fumar. Evita fumar pasivamente.
Dieta saludable Dieta rica en verduras, frutas y granos integrales. Limite
y el bupropión parecía tener un efecto
protector contra los eventos cardiovasculares
adversos mayores. 127 Se considera que el uso
de cigarrillos electrónicos es una alternativa de
menor daño a los cigarrillos convencionales,
pero no están exentos de daños. Los
dispositivos más nuevos pueden entregar
mayores contenidos de nicotina, y los
cigarrillos electrónicos emiten otros
componentes como los carbonilos y las
partículas finas y ultrafinas. 128
Aunque las revisiones sistemáticas previas han
encontrado evidencia muy limitada e
inconsistente de que los cigarrillos electrónicos
(principalmente dispositivos de primera
generación) son útiles para mejorar el
abandono del hábito de fumar en comparación
con el placebo o la terapia de reemplazo de
nicotina, un gran ensayo clínico reciente
encontró que los cigarrillos electrónicos son
más efectivos que la terapia de reemplazo de
nicotina para dejar de fumar. 129 133 En este
ensayo aleatorizado de 886 fumadores, los
asignados a cigarrillos electrónicos tuvieron
una tasa de abstinencia sostenida de 1 año del
18% en comparación con el 9.9% para la
terapia de reemplazo de nicotina [riesgo
relativo, 1.83; Intervalo de confianza (IC) del
95% 1.30 a 2.58; P < 0.001]. 133
En los encuentros clínicos con fumadores, los
médicos deben seguir el 'Cinco como':
preguntar sobre fumar, aconsejar dejar de
fumar, evaluar la disposición para dejar de
fumar, ayudar con el abandono del hábito de
fumar (apoyo farmacológico y derivación para
asesoramiento conductual) y organizar el
seguimiento ( Figura 7 7 )

Actividad física
Peso saludable
Otro
Figura 7. Las cinco As de como dejar de
fumar.
3.2.2.2 Dieta y alcohol
Las dietas poco saludables contribuyen de
manera importante a la CAD y su
progresión, y los cambios en los patrones de
alimentación saludable en pacientes con
CCS han resultado en una reducción de la
mortalidad y los eventos cardiovasculares.
134 (las características recomendadas de la
dieta se detallan en Mesa 8)
Se recomienda un patrón dietético
mediterráneo rico en frutas, verduras,
legumbres, fibra, grasas poliinsaturadas,
nueces y pescado, evitando o limitando los
carbohidratos refinados, carnes rojas, lácteos
y grasas saturadas. 135 138 Aunque alcohol
leve a moderado consumo (1 2 bebidas por
día) no aumenta el riesgo de infarto de
miocardio, los niveles> 100 g por semana se
las grasas saturadas a
30 - 60 minutos de actividad física moderada la mayoría
de los días, pero incluso la actividad irregular es
beneficiosa
Obtenga y mantenga un peso saludable (<25 kg / m 2) o
reducir el peso a través de la ingesta de energía
recomendada y una mayor actividad física.
Tome los medicamentos según lo prescrito. La actividad
sexual es de bajo riesgo para pacientes estables no
sintomáticos a niveles de actividad bajos a moderados
asociaron con una mayor mortalidad por
todas las causas y otras ECV en un gran
metanálisis de datos individuales. 139 la
carga mundial de la enfermedad 1990 El
análisis de 2016 concluyó que el consumo
cero de alcohol era el nivel en el que se
minimizaba el riesgo de muerte y
discapacidad. 140
3.2.2.3 Control de peso
En un estudio basado en la población, el
riesgo de ECV incidente de por vida, y la
morbilidad y mortalidad cardiovascular,
fueron mayores en aquellos con sobrepeso u
obesidad en comparación con aquellos con
un IMC normal (20-25 kg / m 2) La
obesidad se asoció con una vida útil general
más corta, y el sobrepeso se asoció con el
desarrollo de ECV a una edad más
temprana. 143 La circunferencia de la
cintura es un marcador de obesidad central y
está fuertemente asociada con el desarrollo
de ECV y diabetes. Se recomienda
circunferencia de la cintura
En sujetos con CAD, la pérdida de peso
intencional se asocia con un riesgo
significativamente menor de resultados
clínicos adversos. 144 aunque ha habido
muchos argumentos sobre los beneficios
relativos de las dietas bajas en grasas versus
bajas en carbohidratos, Gardner et al. 145
encontraron una pérdida de peso y
beneficios similares en pacientes asignados
al azar a dietas saludables bajas en grasas o
bajas en carbohidratos. Este hallazgo se
mantuvo, independientemente de los
patrones de genotipo de los pacientes y la
secreción de insulina basal. Dietas
saludables con consumo de energía limitado
a la cantidad necesaria para obtener y
mantener un peso saludable (IMC <25
kg /m2) aumentar la actividad física, se
recomiendan para controlar el peso.
Características
Aumente el consumo de frutas y verduras (>
_200 g cada día). 35 45 g de fibra por día.
Preferiblemente de granos enteros. Consumo
moderado de frutos secos (30 g por día, sin sal).
1 a 2 Porciones de pescado por semana (una
para pescado azul).
Carne magra limitada, productos lácteos bajos
en grasa y aceites vegetales líquidos.
Las grasas saturadas representan <10% de la
ingesta
Total, de energía; reemplazar con grasas
poliinsaturadas
La menor ingesta de grasas trans insaturadas
posible, preferiblemente ninguna ingesta de
alimentos procesados y <1% de la ingesta total
de energía. <_5 6 g de sal por día.
Si se consume alcohol, se recomienda limitar la
ingesta a <_100 g / semana o <15 g / día.
Evite los alimentos densos en energía, como los
refrescos azucarados
Tabla 8. Características de la dieta
saludable. 134, 137, 141, 142
3.2.2.4 Actividad física
El ejercicio ha sido referido como una
'polypill' debido a sus numerosos efectos
beneficiosos sobre los factores de riesgo
cardiovascular y la fisiología del sistema
cardiovascular. 146, 147 El ejercicio mejora
la angina a través del suministro mejorado
de oxígeno al miocardio, y el aumento de la
capacidad de ejercicio es un predictor
independiente de una mayor supervivencia
entre hombres y mujeres con CCS, incluso
entre aquellos con un régimen consistente
con el manejo basado en evidencia.122 , 147
, 148
Cada aumento de 1 ml / kg / min en el
consumo máximo de oxígeno durante el
ejercicio se asoció con un aumento de 14
Reducción del 17% del riesgo de muerte
cardiovascular y por cualquier causa en
mujeres y hombres. 122
Las recomendaciones de actividad física
para pacientes con CCS son 30 60 min de
actividad aeróbica de intensidad
moderada> _5 días por semana. 147
Incluso la actividad física irregular en el
tiempo libre disminuye el riesgo de
mortalidad entre pacientes previamente
sedentarios, 149 y el aumento de la
actividad se asocia con una menor
mortalidad cardiovascular. 150 Los
pacientes previamente sedentarios
necesitarán apoyo para trabajar hasta 30 60
minutos la mayoría de los días, la
seguridad de que el ejercicio es beneficioso
y la educación sobre qué hacer si se
produce angina mientras está activo. Los
ejercicios de resistencia mantienen la masa
muscular, la fuerza y la función y, con la
actividad aeróbica, tienen beneficios con
respecto a la sensibilidad a la insulina y el
control de los lípidos y la PA.
3.2.2.5 Rehabilitación cardíaca Se estima que los contaminantes del aire son
uno de los 10 principales factores de riesgo
La rehabilitación cardíaca basada en el
para la mortalidad mundial. La exposición a
ejercicio ha demostrado consistentemente su
la contaminación del aire aumenta el riesgo
efectividad para reducir la mortalidad
de infarto de miocardio, así como la
cardiovascular y las hospitalizaciones en
hospitalización y muerte por insuficiencia
comparación con los controles sin ejercicio
cardíaca, accidente cerebrovascular y
en pacientes con CAD, y este beneficio
arritmia. 160 Los pacientes con CCS deben
persiste en la era moderna. 151 153 La
evitar áreas muy congestionadas. Los
mayoría de los pacientes que participan en la
purificadores de aire con filtros de aire de
rehabilitación cardíaca son remitidos
partículas de alta eficiencia ('HEPA')
después de un IM agudo o después de la
reducen la contaminación interior, y se ha
revascularización, y se encuentra que 0 -
demostrado que el uso de máscaras faciales
24% de los pacientes son remitidos para
de respirador N95 en áreas muy
CCS en 12 países europeos. 154 Es
contaminadas es protector. 160 El ruido
importante destacar que los beneficios de la
ambiental también aumenta el riesgo de
rehabilitación cardíaca se producen en todas
ECV. 161 Se deben apoyar las políticas y
las categorías de diagnóstico. 151 153
regulaciones que reducen la contaminación
3.2.2.6 Factores psicosociales del aire y el ruido ambiental, y se debe
informar a los pacientes sobre estos riesgos.
Los pacientes con enfermedad cardíaca
tienen un riesgo dos veces mayor de 3.2.2.8 Actividad sexual
trastornos del estado de ánimo y ansiedad en
Los pacientes con CCS a menudo se
comparación con las personas sin
preocupan por el riesgo cardiovascular
enfermedad cardíaca. 155 , 156 El estrés
asociado con la actividad sexual y / o
psicosocial, la depresión y la ansiedad están
experimentan disfunción sexual. 162
asociados con peores resultados y dificultan
a los pacientes realizar cambios positivos en El riesgo de provocar una muerte súbita o un
sus estilos de vida o adherirse a un régimen infarto agudo de miocardio es muy bajo,
terapéutico especialmente cuando la actividad sexual es
con una pareja estable en un entorno
Las Directrices de prevención de ESC
familiar sin estrés o una ingesta excesiva de
recomiendan la evaluación de los factores de
alimentos o alcohol de antemano. 163 , 164
riesgo psicosocial. 15 Los ensayos clínicos
Aunque la actividad sexual aumenta
han demostrado que las intervenciones
transitoriamente el riesgo de infarto de
psicológicas (p. Ej., Asesoramiento y / o
miocardio, es la causa de <1% de los
terapia conductual cognitiva) y
infartos agudos de miocardio y <1 El 1.7%
farmacológicas tienen un efecto beneficioso
de las muertes repentinas ocurren durante la
sobre la depresión, la ansiedad y el estrés,
actividad sexual. 164 El gasto de energía
con cierta evidencia de una reducción en la
durante la actividad sexual es generalmente
mortalidad cardíaca y los eventos en
de bajo a moderado (3 a 5 equivalentes
comparación con el placebo. 157 159
metabólicos) y subir dos tramos de escaleras
3.2.2.7 Factores ambientales a menudo se usa como una actividad
equivalente en términos de energía gastada.
163 , 164 La actividad física regular
disminuye el riesgo de eventos adversos La polifarmacia juega un papel negativo en
durante la actividad sexual. 165 La la adherencia al tratamiento, 169 y la
disfunción sexual en pacientes con CCS complejidad del régimen farmacológico está
incluye disminución de la libido y la asociada con incumplimiento y tasas más
actividad sexual, y una alta prevalencia de altas de hospitalizaciones. 170 Las recetas
disfunción eréctil. La disfunción sexual de medicamentos deben priorizar los
puede ser causada por afecciones vasculares medicamentos que han demostrado su
subyacentes, factores psicosociales, beneficio con el mayor nivel de evidencia y
medicamentos específicos, número de
aquellos para quienes la amplitud del
medicamentos y cambios en las relaciones.
beneficio es mayor. La simplificación de los
166 Los diuréticos tiazídicos y los
regímenes de medicamentos puede ayudar, y
betabloqueantes (excepto el nebivolol)
existe evidencia de los beneficios de las
pueden influir negativamente en la función
estrategias educativas cognitivas, la
eréctil, pero los estudios publicados desde
retroalimentación monitoreada
2011 no han encontrado una relación
electrónicamente y el apoyo de los
consistente entre la mayoría de los
administradores de casos de enfermería. Las
medicamentos cardiovasculares
revisiones de medicamentos por parte de los
contemporáneos y la disfunción eréctil. 162 ,
zútiles en pacientes con múltiples
164 , 165
comorbilidades para minimizar el riesgo de
Los inhibidores de la fosfodiesterasa-5 para interacciones adversas y simplificar los
tratar la disfunción eréctil son generalmente regímenes de medicamentos. 117 , 171 173
seguros en pacientes con CCS, pero no
Promover el cambio de comportamiento y la
deben usarse en aquellos que toman nitratos.
adherencia a la medicación debe ser parte de
164. Los proveedores de atención médica
cada encuentro clínico en la atención
deben preguntar a los pacientes sobre la
primaria y el seguimiento de especialistas,
actividad sexual y ofrecer consejos y
enfatizando su importancia, solicitando
asesoramiento.
apoyo cuando sea necesario y felicitando a
3.2.2.9 Adherencia y sostenibilidad los pacientes por sus logros. El apoyo a
largo plazo (intensivo en los primeros 6
La adhesión a las modificaciones del estilo
meses, luego cada 6 meses durante 3 años)
de vida y a los medicamentos es un desafío.
en el ensayo GOSPEL (Estrategias globales
Una revisión sistemática de estudios
de prevención secundaria para limitar la
epidemiológicos indicó que una proporción
recurrencia de eventos después del infarto de
sustancial de pacientes no se adhiere a los
miocardio) dio como resultado mejoras
medicamentos cardiovasculares, y que el 9%
significativas en los factores de riesgo y
de los eventos cardiovasculares en Europa
disminuciones en varios casos clínicos.
fueron atribuibles a una mala adherencia.
criterios de valoración de mortalidad y
167.En los hombres mayores con cardiopatía
morbilidad. 121 El Proyecto de
isquémica, una mayor adherencia a las
demostración de estilo de vida multicéntrico
pautas de medicación parece estar asociada
demostró que los pacientes con CCS podían
positivamente con mejores resultados
hacer cambios intensivos en el estilo de vida
clínicos, independientemente de otras
y mejorar sus factores de riesgo y estado
afecciones. 168
físico, con cambios sostenidos a los 12
meses. 174.
3.2.2.10 Vacunación contra la influenza.
Una vacuna anual contra la gripe puede
mejorar la prevención del infarto agudo de
miocardio en pacientes con CCS, 175 , 176
cambiar el pronóstico de la insuficiencia
cardíaca, 177 y disminuir la mortalidad
cardiovascular en adultos mayores de _65
años. 178 180. Por lo tanto, se recomienda la
vacunación anual contra la influenza para
pacientes con CAD, especialmente en los
ancianos.

Recomendaciones sobre manejo del estilo de

vida
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda mejorar los factores del estilo de vida además del manejo I A
farmacológico apropiado. 119 122 , 124 , 148
153
Se recomiendan intervenciones cognitivas conductuales para ayudar a las I A
personas a lograr un estilo de vida saludable. 181 183
Se recomienda la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio como un medio I A
eficaz para que los pacientes con CCS logren un estilo de vida saludable y
manejen los factores de riesgo. 151 153
Se recomienda la participación de profesionales de la salud multidisciplinarios I A
(por ejemplo, cardiólogos, médicos de cabecera, enfermeras, dietistas,
fisioterapeutas, psicólogos y farmacéuticos). 121 ,
123 , 181 , 184

Se recomiendan intervenciones psicológicas para mejorar los síntomas de I B

depresión en pacientes con CCS. 126 , 157
Se recomienda la vacunación anual contra la gripe para pacientes con CCS, I B
especialmente en los ancianos. 175 , 176 , 178 , 179 , 185 187

CCS = síndrome coronario crónico; GP = médicos generales.

desarrollo de disfunción ventricular. Las
Clase de recomendación
estrategias incluyen intervenciones
Nivel de evidencia. farmacológicas y de estilo de vida, como se
detalla en las Directrices europeas de 2016
sobre prevención de enfermedades
3.3 Gestión farmacológica. cardiovasculares en la práctica clínica. 15
Los objetivos del tratamiento farmacológico 3.3.1 Drogas antiisquémicas
de los pacientes con CCS son reducir los
síntomas de angina y la isquemia inducida 3.3.1.1 Estrategia general
por el ejercicio, y prevenir los eventos
El tratamiento óptimo puede definirse como
cardiovasculares.
el tratamiento que controla
El alivio inmediato de los síntomas de la satisfactoriamente los síntomas y previene
angina, o la prevención de los síntomas en los eventos cardíacos asociados con CCS,
circunstancias que pueden provocar angina, con la máxima adherencia del paciente y los
generalmente se obtiene con formulacione eventos adversos mínimos. 188 191
de nitroglicerina de acción rápida. Los
Sin embargo, no existe una definición
medicamentos antiisquémicos, pero también
universal de un tratamiento óptimo en
los cambios en el estilo de vida, el
pacientes con CCS, y las terapias
entrenamiento físico regular, la educación
farmacológicas deben adaptarse a las
del paciente y la revascularización, juegan
características y preferencias de cada
un papel en la minimización o erradicación
paciente. 192
de los síntomas a largo plazo (intervención a
largo plazo). La terapia farmacológica inicial
generalmente consiste en uno o dos
La prevención de eventos cardiovasculares
medicamentos antianginosos,
se dirige a infarto de miocardio y muerte
asociados con CAD, y se enfoca según sea necesario, más medicamentos para
principalmente en reducir la incidencia de la prevención secundaria de la ECV. 193 La
eventos trombóticos agudos y el elección inicial de los fármacos
antianginosos depende de la tolerancia
esperada relacionada con el perfil y las
comorbilidades del paciente individual, las
posibles interacciones farmacológicas con
las terapias coadministradas, las preferencias
del paciente después de ser informado de los
posibles efectos adversos y la disponibilidad
del fármaco. los fármacos antianginosos [p.
ej., un betabloqueante y un bloqueador de
los canales de calcio (CCB)] son superiores
a la monoterapia con cualquier clase de
fármacos antianginosos en la reducción de
eventos clínicos, aún no está claro. 194 197
Los bloqueadores beta-adrenérgicos o BCC
se recomiendan como primera opción,
aunque ningún ECA hasta la fecha ha
comparado esta estrategia con una estrategia
alternativa que use la prescripción inicial de
otros medicamentos antiisquémicos, o la
combinación de un bloqueador beta y un
BCC. 191 , 195 Los resultados de un metanálisis
de red de 46 estudios y 71 comparaciones de
tratamientos respaldaron la combinación
inicial de un betabloqueante y un CCB. 198
El mismo metanálisis sugirió que varios
fármacos antiisquémicos complementarios
de segunda línea (nitratos
de acción prolongada, ranolazina,
trimetazidina y, en menor medida,
ivabradina) pueden resultar beneficiosos en
combinación con un betabloqueante o un
CCB como terapia de primera línea,
mientras que no hubo datos disponibles para
nicorandil. Sin embargo, debe tenerse en
cuenta que el estudio reunió ECA con
criterios de valoración de nitrato, frecuencia
de angina, tiempo hasta angina o depresión
del segmento ST y tiempo total de ejercicio,
y ningún estudio o metanálisis ha evaluado
con suficiente potencia la influencia de
combinar un betabloqueante o un BCC con
un fármaco antiisquémico de segunda línea
en eventos de morbilidad o mortalidad. 198
Independientemente de la estrategia inicial,
la respuesta a la terapia antianginosa inicial
debe reevaluarse después de 2 4 semanas de
inicio del tratamiento.
3.3.1.2 Medicamentos disponibles
Los medicamentos antiisquémicos han
demostrado beneficios con respecto a los
síntomas asociados con la isquemia
miocárdica, pero no previenen las
enfermedades cardiovasculares.
Eventos en la mayoría de los pacientes con
CCS. Tabla complementaria 3 en el Dato
suplementario resume los principales efectos
secundarios principales, contraindicaciones,
drogas interacciones farmacológicas y
precauciones relacionadas con
medicamentos antiisquémicos.
Tabla complementaria 2 resume los
principales mecanismos de acción de los
fármacos antiisquémicos.
3.3.1.2.1 Nitratos.
Nitratos de acción corta para angina de
esfuerzo agudo
Las formulaciones de nitroglicerina
sublingual y en aerosol proporcionan un
alivio inmediato de la angina de esfuerzo. La
nitroglicerina en aerosol actúa más
rápidamente que la nitroglicerina sublingual.
199 Al inicio de los síntomas de angina, el
paciente debe descansar en una posición
sentada (estar de pie promueve el síncope y
acostarse mejora el retorno venoso y la
precarga) y tomar nitroglicerina (0.3 Tableta
de 0.6 mg por vía sublingual y no ingerida, o
aerosol de 0.4 mg en la lengua y no ingerida
o inhalada) cada 5 minutos hasta que
desaparezca el dolor, o se haya tomado un
máximo de 1.2 mg en 15 minutos. Durante
este período de tiempo, si la angina persiste,
se necesita atención médica inmediata. La
nitroglicerina se puede administrar para la
profilaxis antes de las actividades físicas que
se sabe que provocan angina. El dinitrato de
isosorbida (5 mg por vía sublingual) tiene un
inicio de acción ligeramente más lento que
la nitroglicerina debido a la conversión
hepática en mononitrato. El efecto del
dinitrato de isosorbida puede durar <_1 h si
el medicamento se toma por vía sublingual o
persistir durante varias horas si el
medicamento se toma por ingestión oral.
Nitratos de acción prolongada para la
profilaxis de angina
Las formulaciones de nitrato de acción
prolongada (p. Ej., Nitroglicerina, dinitrato
de isosorbida y mononitrato de isosorbida)
deben considerarse una terapia de segunda
línea para el alivio de la angina cuando la
terapia inicial con un betabloqueante o no
dihidropiridina (no DHP) CCB está
contraindicada, mal tolerada o insuficiente
para controlar los síntomas. De hecho, hay
una escasez de datos que comparan nitratos
con betabloqueantes o CCB a partir de los
cuales sacar conclusiones firmes sobre sus
eficacias relativas.200 Cuando se toman
durante un período prolongado, los nitratos
de acción prolongada provocan tolerancia
con pérdida de eficacia, lo que requiere la
prescripción de un intervalo libre de nitrato
o bajo de nitrato de 10 14 h. 201 La
nitroglicerina se puede administrar por vía
oral o transdérmica a través de sistemas de
parche de liberación lenta. La
biodisponibilidad del dinitrato de isosorbida
depende de la variabilidad
interindividual en la conversión hepática y
generalmente es menor que la
biodisponibilidad del mononitrato de
isosorbida (su metabolito activo), que es
100% biodisponible. La titulación de la
dosis es esencial con todas las formulaciones
para obtener el control máximo de los
síntomas a una dosis tolerable. La
interrupción debe ser cónica y no abrupta
para evitar un aumento de la angina de
rebote. 202 Los efectos secundarios más
comunes son hipotensión, dolor de cabeza y
sofocos. Las contraindicaciones incluyen
miocardiopatía obstructiva hipertrófica,
estenosis valvular aórtica grave y
administración conjunta de inhibidores de la
fosfodiesterasa (por ejemplo, sildenafil,
tadalafil o vardenafil) o riociguat.
3.3.1.2.2 Betabloqueantes.
La dosis de betabloqueantes debe ajustarse
para limitar la frecuencia cardíaca a 55 60
lpm (latidos por minuto) en reposo. 203 , 204 204
La interrupción debe ser cónica y no
abrupta. Los beta bloqueadores se pueden
combinar con CCB de DHP para reducir la
taquicardia inducida por DHP, pero con un
valor clínico incremental incierto. 205 208
Se debe tener precaución cuando se combina
un betabloqueante con verapamilo o
diltiazem debido al potencial de desarrollar
empeoramiento de la insuficiencia cardíaca,
bradicardia excesiva y / o bloqueo
auriculoventricular. La combinación de un
betabloqueante con un nitrato atenúa la
taquicardia refleja de este último. Los
principales efectos secundarios de los
betabloqueantes son fatiga, depresión,
bradicardia, bloqueo cardíaco,
broncoespasmo, vasoconstricción periférica
hipotensión postural, impotencia y
enmascaramiento de los síntomas de
hipoglucemia.
En ciertos pacientes con IM reciente y
aquellos con insuficiencia cardíaca crónica
con fracción de eyección reducida, los
betabloqueantes se han asociado con una
reducción significativa en la mortalidad y / o
eventos cardiovasculares,209 215 pero el
beneficio protector en pacientes con CAD
sin MI o IC previa está menos establecido y
carece de ensayos controlados con placebo.
216 Un análisis retrospectivo de 21 860
pacientes emparejados del Registro REACH
(REduction of Atherothrombosis for
Continued Health) no mostró reducción en
la mortalidad cardiovascular con
betabloqueantes en pacientes con CAD solo
con factores de riesgo, MI previo conocido o
CAD sin MI conocido. 217 En un registro
nacional retrospectivo de 755 215 pacientes
de edad> _65 años con antecedentes de
CAD sin infarto de miocardio o
insuficiencia cardíaca previa con fracción de
eyección reducida sometida a ICP electiva,
el uso de bloqueadores beta al alta no se
asoció con ninguna reducción en la
morbilidad o mortalidad cardiovascular a los
30 días y 3 años de seguimiento. 218 Sin
embargo, en pacientes con o sin IM previo
sometidos a CABG, los betabloqueantes se
asociaron con un menor riesgo de
mortalidad a largo plazo y eventos
cardiovasculares adversos. 219 Otros estudios
observacionales y metaanálisis han
cuestionado el beneficio de la terapia con
betabloqueantes a largo plazo (> 1 año) en
pacientes con antecedentes de MI. 216, 220 224
Esto todavía es un tema de debate, 225 y las
incertidumbres permanecen sobre el papel
comparativo de los betabloqueantes y los
inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (ECA).
3.3.1.2.3 Bloqueadores de canales de calcio.
Si bien los CCB mejoran los síntomas y la
isquemia miocárdica, no se ha demostrado
que reduzcan los puntos finales de
morbilidad o mortalidad en los pacientes con
CCS. 192 , 226 228
AGENTES NO DIHIDROPIRIDINICOS
(BLOQUEADORES DE CANAL DE
CALCIO QUE BAJAN EL RITMO
CARDIACO)
Verapamilo El verapamilo tiene una amplia
gama de indicaciones aprobadas, que
incluyen todas las variedades de angina
(esfuerzo, vasoespástica e inestable),
taquicardias supraventriculares e
hipertensión. La evidencia indirecta sugiere
una buena seguridad, pero con riesgos de
bloqueo cardíaco, bradicardia e insuficiencia
cardíaca. En comparación con metoprolol, la
actividad antianginal fue similar. 229 En
comparación con atenonol en la hipertensión
con CAD, el verapamilo se asocia con
menos casos de diabetes, menos ataques de
angina, 230 y menos depresión psicológica. 231
No se recomienda el bloqueo beta
combinado con verapamilo (debido al riesgo
de bloqueo cardíaco).
Diltiazem. Diltiazem, con su bajo perfil de
efectos secundarios, tiene ventajas en
comparación con el verapamilo en el
tratamiento de la angina de esfuerzo. Al
igual que el verapamilo, actúa mediante
vasodilatación periférica, alivio de la
constricción coronaria inducida por el
ejercicio, un efecto inotrópico negativo
modesto e inhibición del nódulo sinusal. No
ha habido estudios de resultados que
comparen diltiazem y verapamilo.
En algunos pacientes seleccionados, los
agentes que no son DHP pueden combinarse
con betabloqueantes para el tratamiento de
la angina. Sin embargo, en tales ocasiones
deben usarse bajo estrecha vigilancia de la
tolerancia de los pacientes con respecto a la
bradicardia excesiva o signos de
insuficiencia cardíaca. No se recomienda el
uso de CCB no DHP en pacientes con
disfunción del VI.
AGENTES HIDROPIRIDINA
Nifedipina de acción prolongada.
Este agente es un potente vasodilatador
arterial con pocos efectos secundarios
graves. La nifedipina de acción prolongada
se ha probado especialmente bien en
pacientes con angina hipertensiva cuando se
agrega a betabloqueo.232 En el gran ensayo
ACTION controlado con placebo (un ensayo
de enfermedad coronaria que investiga el
resultado del sistema terapéutico
gastrointestinal con nifedipina), se agregó
nifedipina de acción prolongada [60 mg o.d
(una vez al día)] para el tratamiento
convencional de la angina no tuvo efecto
sobre la supervivencia sin eventos
cardiovasculares mayores. La nifedipina de
acción prolongada demostró ser segura y
redujo la necesidad de angiografía coronaria
e intervenciones cardiovasculares.232Las
contraindicaciones relativas a la nifedipina
son pocas (estenosis aórtica grave,
miocardiopatía obstructiva hipertrófica o
IC), y la combinación cuidadosa con el
bloqueo beta suele ser factible y deseable.
Los efectos secundarios vasodilatadores
incluyen dolor de cabeza y edema de tobillo.
Amlodipino La vida media muy larga de
amlodipino y su buena tolerabilidad lo
convierten en un agente antianginoso y
antihipertensivo efectivo una vez al día, que
lo distingue de los medicamentos que se
toman dos o tres veces al día. Los efectos
secundarios son pocos, principalmente
edema de tobillo. En pacientes con CCS y
PA normal (75% que recibió un
betabloqueante), amlodipino 10 mg / día
redujo las revascularizaciones coronarias y
las
hospitalizaciones por angina en un ensayo
de 24 meses. 233 La isquemia inducida por el
ejercicio se reduce más eficazmente con
amlodipino, 5 mg titulada a 10 mg / día, que
con el betabloqueante atenolol, 50 mg / día,
y su combinación es aún mejor. 234 Sin
embargo, la combinación de
betabloqueantes CCB a menudo se
subutiliza, incluso en algunos estudios que
informan angina de esfuerzo estable
'óptimamente tratada'.
3.3.1.2.4 Ivabradina.
Se ha informado que la ivabradina no es
inferior al atenolol o amlodipino en el
tratamiento de la angina y la isquemia en
pacientes con CCS.235,236 Agregar ivabradina
7.5 mg b.i.d [bis in die (dos veces al día)] a
la terapia con atenolol dio un mejor control
de la frecuencia cardíaca y los síntomas
anginales. 237 En 10 917 pacientes con
angina previa limitante se inscribieron en la
morbilidad evaluación de la mortalidad de la
HERMOSA (I F Inhibidor de la ivabradina
en pacientes Con el ensayo de enfermedad
de la arteria coronaria y disfunción
ventricular izquierda), la ivabradina no
redujo el criterio de valoración primario
compuesto de muerte cardiovascular,
hospitalización con infarto de miocardio o
insuficiencia cardíaca. 238 Además, en el
SIGNIFY (Estudio de evaluación de la
morbilidad Beneficios de mortalidad de la I
F Estudio de inhibidores de la ivabradina en
pacientes con enfermedad coronaria), que
consta de 19 102 pacientes con CAD sin
insuficiencia cardíaca clínica y una
frecuencia cardíaca> _70 lpm, no hubo
diferencias significativas entre el grupo de
ivabradina y el grupo de placebo en la
incidencia del criterio de valoración
compuesto primario de muerte por causas
cardiovasculares o IM no fatal. 239
La ivabradina se asoció con un aumento en
la incidencia del punto final primario entre
12 049 pacientes con angina limitante de la
actividad, pero no entre aquellos sin angina
limitante de la actividad ( P = 0.02 para
interacción). En 2014, la Agencia Europea
de Medicamentos emitió recomendaciones
para reducir el riesgo de bradicardia y
colocó a la ivabradina bajo un control
adicional. 240 En conjunto, estos resultados
respaldan el uso de ivabradina como
fármaco de segunda línea en pacientes con
CCS.
3.3.1.2.5 Nicorandil.
Nicorandil es un derivado nitrato de la
nicotinamida, con efectos antianginosos
similares a los de los nitratos o
betabloqueantes. 241 244 Los efectos
secundarios incluyen náuseas, vómitos y
ulceraciones orales, intestinales y mucosas
potencialmente graves. 245
En el ensayo IONA (Impacto de Nicorandil
en angina) controlado con placebo ( n =
5126), nicorandil redujo significativamente
el compuesto de muerte por enfermedad
coronaria (CHD), infarto de miocardio no
mortal o ingreso hospitalario no planificado
por sospecha de síntomas de angina en
pacientes con CCS, pero no hubo efecto
sobre la muerte por cardiopatía isquémica o
no IM fatal. 246 Estos resultados respaldan el
uso de nicorandil como fármaco de segunda
línea en pacientes con CCS.
3.3.1.2.6 Ranolazina.
La ranolazina es un inhibidor selectivo de la
corriente de sodio entrante tardía. Los
efectos secundarios incluyen mareos,
náuseas y estreñimiento. Además, la
ranolazina aumenta el QTc y, por lo tanto,
debe usarse con cuidado en pacientes con
prolongación del QT o con fármacos que
prolongan el QT.
En un ensayo controlado con placebo de
6560 pacientes con SCA sin elevación del
segmento ST, la adición de ranolazina al
tratamiento estándar no demostró ser
efectiva para reducir el punto final primario
de eficacia de muerte cardiovascular, infarto
de miocardio o isquemia recurrente. 247 Sin
embargo, en el subgrupo relativamente
grande de pacientes con angina crónica ( n =
3565), se observaron reducciones
significativas en la isquemia recurrente,
empeoramiento de la angina e
intensificación de la terapia antianginosa. 248
En otro ensayo controlado con placebo de
pacientes con diabetes y CAD que
recibieron uno o dos medicamentos
antianginosos, la ranolazina redujo el uso de
angina y nitroglicerina sublingual con buena
tolerabilidad.249
En el RIVER-PCI (Ranolazina para
Incompleta revascularización del vaso post-
Ensayo de intervención coronaria
percutánea), la ranolazina no redujo el
compuesto de revascularización dirigida por
isquemia o hospitalización sin
revascularización en 2651 pacientes con
antecedentes de angina crónica y
revascularización incompleta después de
PCI, incluidos aquellos con y sin PCI para
una indicación de CAD, ni redujo los
síntomas de angina al año. 250, 251
Estos resultados respaldan el uso de
ranolazina como fármaco de segunda línea
en pacientes con CCS con angina refractaria
a pesar de los agentes antianginosos de uso
común, como los betabloqueantes, los BCC
y / o los nitratos de acción prolongada. Por
el contrario, hay una falta de evidencia para
apoyar el uso de ranolazina en pacientes con
CCS después de PCI con revascularización
incompleta.
3.3.1.2.7 Trimetazidina.
La trimetazidina parece tener un perfil de
efectos secundarios hemodinámicamente
neutros.252 La trimetazidina (35 mg dos
veces al día) añadida al bloqueo beta
(atenolol) mejoró la isquemia miocárdica
inducida por el esfuerzo, según lo revisado
por la Agencia
Europea de Medicamentos en junio 2012 253,
254 Sigue estando contraindicado en la
enfermedad de Parkinson y los trastornos del
movimiento, como temblor (temblor),
rigidez muscular, trastornos de la marcha y
síndrome de piernas inquietas. Un
metaanálisis de 2014 de 13 estudios, en su
mayoría chinos, que constaron de 1628
pacientes mostró que el tratamiento con
trimetazidina además de otros medicamentos
antianginosos se asoció con un número
promedio semanal menor de ataques de
angina, menor uso semanal

Figura 8 Estrategia escalonada sugerida para la terapia farmacológica antiisquémica a largo plazo en
pacientes con síndromes coronarios crónicos y características basales específicas. El enfoque gradual
propuesto debe adaptarse a las características y preferencias de cada paciente. Dada la evidencia limitada
sobre varias combinaciones de medicamentos en diferentes condiciones clínicas, las opciones propuestas
son solo indicativas de posibles combinaciones y no representan recomendaciones formales. BB =
betabloqueante; lpm = latidos por minuto; CCB = [cualquier clase de] bloqueador de los canales de calcio;
DHP-CCB = bloqueador del canal de calcio dihidropiridina; HF = insuficiencia cardíaca; LAN = nitrato de
acción prolongada; LV = ventricular izquierdo; no DHP-CCB = bloqueador de los canales de calcio no
dihidropiridínicos. una La combinación de un BB con un DHP-CCB debe considerarse como primer paso;
la combinación de un BB o un CCB con un medicamento de segunda línea puede considerarse como un
primer paso; si La combinación de un BB y un CCB que no sea DHP debería usar inicialmente dosis bajas
de cada medicamento bajo un estrecho control de tolerancia, particularmente la frecuencia cardíaca y la
presión arterial; C Las dosis bajas de BB o las dosis bajas de no DHP-CCB deben usarse bajo un estrecho
control de la tolerancia, particularmente la frecuencia cardíaca y la presión arterial; Ivabradina no debe
combinarse con no DHP-CCB; mi Considere agregar el medicamento elegido en el paso 2 al medicamento
probado en el paso 1 si la presión arterial no cambia.

de nitroglicerina, mayor tiempo hasta 1 mm trabajo

de depresión del segmento ST , mayor
total, y mayor duración del ejercicio en el Primero se puede probar un betabloqueante
ejercicio máximo que el tratamiento con de baja dosis o un no-DHP-CCB de baja
otros medicamentos antianginosos para la dosis bajo un estrecho control de tolerancia.
angina de pecho estable. 255 Estos resultados También se puede usar ivabradina (en
respaldan el uso de trimetazidina como un pacientes con ritmo sinusal), ranolazina o
fármaco de segunda línea en pacientes con trimetazidina.
CCS cuyos síntomas no están
3.3.1.4 Pacientes con frecuencia cardíaca
adecuadamente controlados o son
baja
intolerantes a otros medicamentos para la
angina de pecho. El aumento de la frecuencia cardíaca se
correlaciona linealmente con los eventos
3.3.1.2.8 Alopurinol. En 2010, un estudio
cardiovasculares, y el beneficio de la
cruzado aleatorio de 65 pacientes con CAD
reducción de la frecuencia cardíaca como
mostró que 600 mg / día de alopurinol
objetivo del tratamiento en subgrupos de
aumentaron los tiempos de depresión del
pacientes con CCS se ha demostrado que
segmento ST y angina.256 Un estudio
usa varios medicamentos. 203, 259 261 Sin
observacional de 29 298 episodios de uso de
embargo, en pacientes con bradicardia basal
alopurinol incidente encontró una asociación
(p. Ej., Frecuencia cardíaca <60 lpm), los
del uso de alopurinol con una reducción en
medicamentos para reducir la frecuencia
el riesgo de infarto de miocardio en los
cardíaca (betabloqueantes, ivabradina y
ancianos, particularmente cuando se usa
CCB reductores de la frecuencia cardíaca)
durante> 2 años.257 Sin embargo, el papel del
deben evitarse o usarse con precaución y, si
alopurinol en la reducción de los eventos
es necesario, comenzar con dosis bajas Se
clínicos en ECV sigue sin estar claro.258
deben administrar preferentemente
Se propone una estrategia paso a paso para medicamentos antianginosos sin efectos
la terapia farmacológica antiisquémica en reductores de la frecuencia cardíaca.
CCS,
Dependiendo de algunas características
basales del paciente (Figura 8)
Las respuestas incompletas o la poca
tolerancia en cada paso justifican pasar al
siguiente paso. La estrategia debe adaptarse
a las necesidades de cada paciente,
características y preferencias, y no
necesariamente sigue los pasos indicados en
la figura.
3.3.1.3 Pacientes con presión arterial baja.
En pacientes con baja presión sanguínea, se
recomienda comenzar con fármacos
antianginosos a dosis muy bajas, con uso
preferencial de drogas sin efectos o con
efectos limitados sobre la PA.
 Recomendaciones Clase Nivel
Consideraciones Generales
El tratamiento médico de pacientes sintomáticos requiere uno o más medicamentos
para el alivio de la angina / isquemia en asociación con medicamentos para la I C
prevención de eventos.
Se recomienda que los pacientes estén informados sobre la enfermedad, los factores de I C
riesgo y la estrategia de tratamiento.
Revisión oportuna de la respuesta del paciente a las terapias médicas (p. Ej. 2 4 I C
semanas después del inicio del medicamento) se recomienda. 262
Angina / isquemia C alivio
Los nitratos de acción corta se recomiendan para el alivio inmediato de la angina de I B
esfuerzo. 195 , 263
El tratamiento de primera línea está indicado con betabloqueantes y / o CCB para I A
controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas. 205 , 264
Si los síntomas de angina no se controlan con éxito en un betabloqueante o un CCB, se
debe considerar la combinación de un betabloqueante con un DHP-CCB. IIa C
Se debe considerar el tratamiento inicial de primera línea con la combinación de un IIa B
betabloqueante y un DHP-CCB. 194 , 198 , 264
Los nitratos de acción prolongada se deben considerar como una opción de
tratamiento de segunda línea cuando la terapia inicial con un betabloqueante y / o un IIa B
DHP-CCB no está contraindicada, se tolera mal o es inadecuada para controlar los
síntomas de angina. 200 , 201
Cuando se prescriben nitratos de acción prolongada, se debe considerar un intervalo IIa B
libre de nitrato o bajo en nitrato para reducir la tolerancia. 201
Nicorandil 241 244 , 246 ranolazina 248 , 265 ivabradina 235 237 o trimetazidina 252,
255 debe considerarse como un tratamiento de segunda línea para reducir la IIa B
frecuencia de angina y mejorar la tolerancia al ejercicio en sujetos que no pueden
tolerar, que tienen contraindicaciones o cuyos síntomas no se controlan
adecuadamente con betabloqueantes,
BCC y nitratos de acción prolongada.
En sujetos con frecuencia cardíaca baja basal y presión arterial baja, la ranolazina o
la trimetazidina pueden considerarse como un fármaco de primera línea para reducir IIb C
la frecuencia de angina y mejorar la tolerancia al ejercicio.
En pacientes seleccionados, la combinación de un betabloqueante o un BCC con
medicamentos de segunda línea (ranolazina, nicorandil, ivabradina y trimetazidina) IIb B
puede considerarse para el tratamiento de primera línea de acuerdo con la frecuencia
cardíaca, la PA y la tolerancia. 198
No se recomiendan los nitratos en pacientes con miocardiopatía obstructiva III B
hipertrófica 266 o coadministración de inhibidores de la fosfodiesterasa. 267
Recomendaciones sobre fármacos antiisquémicos en pacientes con síndromes coronarios crónicos
BP = presión arterial; CCB = bloqueador de canales de calcio; CCS = síndromes coronarios crónicos; DHP-CCB = bloqueador de los
canales de calcio dihidropiridina.
A Clase de recomendación
B Nivel de evidencia.
C No hay demostración de beneficios en el pronóstico.
3.3.2 Prevención de eventos
3.3.2.1 Medicamentos antiplaquetarios
La activación y agregación plaquetaria es el motor de la trombosis coronaria sintomática,
formando la base para el uso de fármacos antiplaquetarios en pacientes con CCS en vista de
un equilibrio favorable entre la prevención
de eventos isquémicos y un mayor riesgo de
hemorragia. Terapia antiplaquetaria dual
(DAPT) con aspirina y un P2Y oral 12 El
inhibidor es el pilar de la terapia
antitrombótica después del infarto de
miocardio y / o PCI.
3.3.2.1.1 Dosis bajas de aspirina. La aspirina
actúa a través de la inhibición irreversible de
la ciclooxigenasa-1 de plaquetas y, por lo
tanto, de la producción de tromboxano, que
normalmente se completa con una dosis
crónica >_75 mg/día. Los efectos
secundarios gastrointestinales de la
aspirina aumentan a dosis más altas, y la
evidencia actual respalda una dosis diaria de
75 100 mg para la prevención de eventos
isquémicos en pacientes con CAD con o sin
antecedentes de MI. 268 270 Como la
inhibición de la ciclooxigenasa-1 por la
aspirina es consistente y predecible en
pacientes adherentes, no se requieren
pruebas de función plaquetaria para
controlar la respuesta individual.271 Aunque
otros medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos no selectivos, como el
ibuprofeno, inhiben reversiblemente la
ciclooxigenasa-1, sus efectos adversos sobre
el riesgo cardiovascular indican que no
pueden recomendarse como un tratamiento
alternativo en pacientes con intolerancia a la
aspirina. 272
3.3.2.1.2 inhibidores orales de P2Y 12.
Los inhibidores de P2Y12 bloquean los
receptores P2Y12, de las plaquetas que
desempeña un papel clave en la activación
plaquetaria y la amplificación de la
formación de trombos arteriales.
Clopidogrel y prasugrel son profármacos de
tienopiridina que bloquean irreversiblemente
P2Y 12 a través de metabolitos activos.
Ticagrelor es un inhibidor de P2Y12 de unión
reversible que no requiere activación
metabólica.
El ensayo CAPRIE (Clopidogrel vs.
Aspirina en pacientes con riesgo de eventos
isquémicos) mostró un ligero beneficio
general de clopidogrel en comparación con
la aspirina, con un perfil de seguridad
similar, en la prevención de eventos
cardiovasculares en pacientes con IM
previo, accidente cerebrovascular previo o
EAP.273 El análisis de subgrupos sugirió un
mayor beneficio de clopidogrel en pacientes
con EAP. A pesar de su menor eficacia
antiplaquetaria, clopidogrel demostró una
eficacia equivalente al ticagrelor en
pacientes con EAP.274 El clopidogrel está
limitado por los efectos farmacodinámicos
variables relacionados con la eficiencia
variable de conversión a su metabolito
activo, en parte asociado con variantes de
pérdida de función en el CYP2C19 gen, lo
que lleva a una falta de eficacia en algunos
pacientes.271 Los medicamentos que inhiben
el CYP2C19, como el omeprazol, pueden
reducir la respuesta al clopidogrel.275
Prasugrel tiene un efecto antiplaquetario
más rápido, más predecible y, en promedio,
mayor en comparación con clopidogrel, y no
es susceptible a las interacciones
farmacológicas o al efecto de CYP2C19
variantes de pérdida de función. Prasugrel
tiene mayor eficacia que clopidogrel en
pacientes tratados con aspirina con SCA
sometidos a ICP, pero no en pacientes con
SCA administrados médicamente.276,277
Prasugrel se ha asociado con más eventos
hemorrágicos no mortales y fatales que el
clopidogrel en pacientes con SCA sometidos
a ICP, lo que lleva a un daño aparente en
aquellos con antecedentes de accidente
cerebrovascular isquémico y una falta de
beneficio aparente en los ancianos > 75 años
o con peso corporal <60 kg. 276 Ticagrelor
tiene el nivel más predecible y
consistentemente alto de P2Y 12 inhibición
durante la terapia de mantenimiento en
pacientes adherentes, 219 y también tiene un
inicio más rápido, así como un
desplazamiento de acción más rápido y
predecible en comparación con clopidogrel.
278 280 Ticagrelor como monoterapia parece
tener una eficacia y seguridad similares a la
aspirina en pacientes con PCI previa.
Ticagrelor, con una dosis de carga de 180
mg seguida de una dosis de 90 mg, logró
una mayor reducción de los eventos
isquémicos en comparación con clopidogrel
en pacientes con SCA tratados con aspirina,
independientemente de la estrategia de
revascularización, a expensas de más
hemorragias no fatales. 282 , 283 Ticagrelor en
dosis de 90 o 60 mg.
La oferta redujo la incidencia combinada de
3 años de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular o muerte cardiovascular en
comparación con el placebo en pacientes
estables tratados con aspirina con
antecedentes de IM 1 3 años antes. 284 Ambas
dosis de ticagrelor aumentaron el sangrado
no mortal pero no mortal. La eficacia
equivalente y la seguridad similar
de las dos dosis de ticagrelor se explicaron
por niveles similares de inhibición
plaquetaria.285 El ticagrelor puede causar
disnea, que a menudo es transitoria y con
mayor frecuencia leve y tolerable, pero
ocasionalmente requiere el cambio a
tienopiridina. 286 , 287
Ticagrelor se metaboliza a través de
CYP3A, y, en consecuencia, no debe usarse
con inhibidores o inductores potentes de
CYP3A.
El momento óptimo de iniciación de P2Y 12
la inhibición antes de la angiografía
coronaria y la posible ICP en pacientes con
CCS es incierta, pero el uso creciente de un
enfoque de arteria radial y la experiencia
clínica ha permitido considerar el
tratamiento previo con clopidogrel en
pacientes que tienen una alta probabilidad de
requerir ICP. 284 Estudios farmacodinámicos
limitados respaldan el uso sin licencia de
prasugrel o ticagrelor en pacientes estables
sometidos a ICP electiva que tienen un alto
riesgo de trombosis del stent, pero no se ha
establecido el equilibrio de seguridad /
eficacia de este enfoque, en comparación
con clopidogrel. 288
3.3.2.1.3 Duración de la terapia
antiplaquetaria dual.
Después de PCI para angina estable, 6
meses de DAPT logran el equilibrio óptimo
de eficacia y seguridad en la mayoría de los
pacientes. 284 Interrupción prematura de un
P2Y12 El inhibidor se asocia con un mayor
riesgo de trombosis del stent y se
desaconseja. 284 Sin embargo, se puede
considerar una duración más corta de DAPT
en aquellos con alto riesgo de sangrado
potencialmente mortal en vista del muy bajo
riesgo de trombosis del stent después de 1 3
meses. 284 Sobre la base de los ensayos de
fase III, 12 meses es la duración
predeterminada recomendada de DAPT
después de SCA, pero una duración más
corta puede considerarse nuevamente en
aquellos con alto riesgo de sangrado . 11 , 284 El
estudio ADAPT de pacientes sometidos a
ICP mostró que la terapia extendida más allá
de los 12 meses con clopidogrel o prasugrel
redujo los eventos isquémicos y la trombosis
del stent, pero sin beneficio de mortalidad y
a expensas de un aumento del sangrado. 289
Se observó un mayor beneficio
clopidogrel o prasugrel extendido
pacientes que fueron tratados por IM. 290
El ensayo PEGASUS-TIMI 54 (Prevención
de eventos cardiovasculares en pacientes
con
ataque cardíaco previo con ticagrelor en
comparación con placebo en un contexto de
trombólisis por aspirina en el infarto de
miocardio 54) demostró que la terapia a
largo plazo con
ticagrelor 60 o 90 mg dos veces al día,
comenzó en forma estable pacientes> _1 año
después del infarto de miocardio, eventos
isquémicos reducidos a expensas de más
hemorragias no fatales. 284 La dosis de 60 mg
parecía mejor tolerada y está aprobada en
muchos países para esta indicación. El
análisis de subgrupos demostró mayores
reducciones absolutas en los eventos
isquémicos con ticagrelor a largo plazo (60
mg dos veces al día) en pacientes de alto
riesgo post-IM con diabetes, EAP o CAD
multivaso. 291 293
3.3.2.2 Fármacos anticoagulantes en
ritmo sinusal Los fármacos anticoagulantes
inhiben la acción y / o la formación de
trombina, que desempeña un papel
fundamental tanto en la coagulación como
en la activación plaquetaria. En
consecuencia, se ha demostrado que los
anticoagulantes reducen el riesgo de eventos
trombóticos arteriales. La eficacia y
seguridad superiores de DAPT, En
comparación con la aspirina y la
anticoagulación, en la prevención de la
trombosis stent llevó a que esta última
estrategia se abandonara en favor de
DAPT después de PCI.284 La
combinación del tratamiento
antiplaquetario y las dosis de
anticoagulantes estándar de Warfarina o
Apixabán para la prevención secundaria
de
después de que el SCA se asoció con un
en
equilibrio desfavorable de eficacia y
sangrado.294,295 Sin embargo, estudios
recientemente reportados han renovado
el interés en combinar dosis más bajas
de anticoagulantes con terapia
antiplaquetaria.
3.3.2.2.1 Rivaroxabán a dosis bajas.
Rivaroxaban es un inhibidor del factor
Xa que se ha estudiado a una dosis baja
de 2,5 mg dos veces al día. en varias
poblaciones de pacientes con ritmo
sinusal, siendo esta dosis una cuarta
parte de la dosis estándar utilizada para
la anticoagulación en pacientes con AF.
Rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día., en
comparación con placebo, redujo la
com-posite de MI, accidente
cerebrovascular o muerte cardiovascular
en pacientes estabilizados tratados
predominantemente con Aspirina y
Clopidogrel después del SCA, a
expensas de un aumento del sangrado
pero con evidencia de una reducción de
muerte cardiovascular.296
Posteriormente, en el ensayo COMPASS
(Resultados cardiovasculares para
personas que usan estrategias de
anticoagulación), el mismo régimen en
combinación con Aspirina se comparó
con monoterapia con Aspirina, así como
Rivaroxabán 5 mg dos veces al día.
Solo, en pacientes con CCS o PAD, y
mostró eventos isquémicos reducidos a
expensas de un mayor riesgo de
sangrado predominantemente no
mortal.297 Cabe destacar que no se
alcanzaron los umbrales de significancia
especificados previamente para la
mortalidad cardiovascular y la
mortalidad por todas las causas. Se
realizaron mayores reducciones de
riesgo absoluto en pacientes de alto
riesgo con Diabetes, PAD o Enfermedad
renal crónica moderada (ERC), así como
en fumadores antiguos o actuales. En
GEMINI-ACS ((Un estudio que
compara la seguridad del Rivaxabán vs
Ácido acetilsalicílico asociado a
Clopidogrel o Ticagrelor en terapia para
participantes con síndrome coronario)
Rivaroxaban 2.5 mg dos veces al día se
comparó con Aspirina en pacientes
tratados con un inhibidor de P2Y12 que
estables después de una PIC. Los
resultados sugirieron una seguridad
similar de Rivaroxabán a la Aspirina en
este entorno, pero se requieren estudios
más amplios para corroborar este
hallazgo.298 Además, se desconoce la
seguridad de realizar PCI sin tratamiento
previo con Aspirina.
3.3.2.3 Medicamentos
anticoagulantes en fibrilación auricular.
Se recomienda el tratamiento
anticoagulante en pacientes con AF y
CCS para la reducción de accidentes
cerebrovasculares isquémicos y otros
eventos isquémicos. Los anticoagulantes
en pacientes con AF han demostrado
superioridad sobre la Aspirina en
monoterapia o DAPT a base de
Clopidogrel para la prevención del
accidente cerebrovascular, por eso se
recomienda para el manejo de AF. 299
Cuando se inicia la anticoagulación oral
en un paciente con AF que es elegible
para un anticoagulante oral con
antagonista no vitamina K (NOAC;
Apixabán, Dabigatrán, Edoxabán o
Rivaroxabán), se recomienda un NOAC
en lugar de un antagonista de la vitamina
K (VKA). 299
3.3.2.3.1 Tratamiento combinado con
Anticoagulante y Antiplaquetario tras la
PCI para pacientes con fibrilación
auricular u otra indicación de
anticoagulación oral. Ningún estudio
hasta la fecha se ha centrado
específicamente en pacientes con AF
sometidos a PCI y las decisiones clínicas
deben basarse en ensayos clínicos que
han incluido una gran proporción de
pacientes con SCA. Para el manejo
previo a la intervención, se recomienda
evitar la interrupción de la VKA, si es
posible, mientras que se recomienda que
el tratamiento con NOAC se detenga
durante 12 48 horas antes de la PCI
electiva, dependiendo de la función renal
y del régimen particular de NOAC. Se
prefiere el acceso a la arteria radial junto
con la Heparina no fraccionada
intraprocesal, ya sea a una dosis estándar
(70 100 U/kg) o, en aquellos con VKA
ininterrumpida, a una dosis más baja de
30 50 U/kg.300 previa tratamiento con
Aspirina 75 100 mg diarios se
recomienda, y Clopidogrel (300 600 mg
dosis de carga si no está en terapia de
mantenimiento a largo plazo) en
preferencia a Prasugrel o Ticagrelor. 300
Pacientes tratados con VKA que reciben
aspirina y Clopidogrel posterior a la PCI
deberían tener un INR en el rango de 2.0
-2.5, con el objetivo de un tiempo
elevado en el rango terapéutico
(>70%).300 Posterior a los ensayos
posterior a PCI de diferentes regímenes
antitrombóticos considerados en
directrices anteriores,88.284 el
AUGUSTUS (Un ensayo clínico de
etiqueta abierta, 2.2 factorial, controlado
aleatorio, para evaluar la seguridad de
Apixaban vs Vitamina K antagonista y
Aspirina vs placebo Aspirina en
pacientes con fibrilación auricular y
síndrome coronario o intervención
coronaria percutánea) demostró, en
primer lugar, que Apixabán 5 mg dos
veces al día. (es decir, la dosis licenciada
para tromboprofilaxis en AF) se asoció
con sangrado significativamente menor o
clínicamente relevante que la VKA; y,
en segundo lugar, esa Aspirina, en
comparación con placebo, estaba
asociada significativamente con más
sangrado, con la combinación más
segura siendo Apixaban y placebo
además del inhibidor de P2Y12
(predominantemente Clopidogrel).301
Sin embargo, hubo numéricamente, pero
no estadísticamente significativo, más
eventos de trombosis de stent con
placebo que con Aspirina, y el ensayo no
sirvió para evaluar las diferencias en
estos eventos entre grupos.301 En
consecuencia, cuando prevalezcan las
preocupaciones sobre el riesgo
trombótico sobre las preocupaciones de
riesgo de sangrado >1 mes de triple
terapia [Anticoagulante oral(OAC),
Aspirin, y Clopi-dogrel] se recomienda
para cubrir el período en el que se
presume que el riesgo de trombosis de
stent excede el riesgo de sangrado.300,301
Actualmente hay pruebas limitadas para
apoyar el uso de OACs con Ticagrelor o
Pasugrel como terapia dual después de la
PCI como alternativa a la triple terapia.
300,301
3.3.2.3.2 Terapia combinada a largo
plazo en pacientes con fibrilación
auricular u otra indicación de
anticoagulación. La monoterapia OAC
se recomienda de forma regenerativa 6-
12 meses después de la PCI en pacientes
con AF, ya que hay una falta de datos
específicos que apoyen el tratamiento a
largo plazo con un OAC y un solo
agente Antiagregante plaquetario; sin
embargo, en casos altamente
seleccionados con alto riesgo isquémico,
se puede considerar la terapia dual con
un OAC y Aspirina o Clopidogrel. 300
3.3.2.4 Inhibidores de la bomba de
protones.
Los inhibidores de la bomba de
protones reducen el riesgo de sangrado
gastrointestinal en pacientes tratados con
medicamentos Antiplaquetarios y
pueden ser un tratamiento
complementario útil para mejorar la
seguridad.275 El uso de inhibidores de la
bomba de protones a largo plazo se
asocia con hipomagnesemia, pero el
papel de la supervisión de los niveles
séricos de magnesio es incierto. Los
inhibidores de la bomba de protones que
inhiben el CYP2C19, particularmente el
Omeprazol y el Esomeprazol, pueden
reducir la respuesta farmacodinámica a
Clopidogrel. Aunque no se ha
demostrado que esto afecte al riesgo de
eventos isquémicos o trombosis de stent,
generalmente no se recomienda la
administración conjunta de Omeprazol o
Esomeprazol con Clopidogrel.
3.3.2.5 Cirugía cardíaca y terapia
antitrombótica
La aspirina normalmente debe
continuarse en pacientes con cirugía
cardíaca electiva de CCS, y otros
medicamentos antitrombóticos detenidos
a intervalos de acuerdo con su duración
de la acción e indicación (Prasugrel
detenido >7 días antes; Clopidogrel >5
días antes; Ticagrelor >3 días antes; y
Rivaroxabán, Apixabán, Edoxaban y
Dabigatrán 12 días antes dependiendo de
la dosis y la función renal). La recarga
de Aspirina después de la cirugía de
CABG puede mejorar la patencia del
injerto. 302 El papel de la DAPT o la
terapia dual con Aspirina y Rivaroxabán
después de la cirugía CABG es incierto,
ya que faltan grandes estudios
prospectivos. Sin embargo, los
resultados de RCT han sugerido tasas de
patencia de injerto más altas con DAPT
en comparación con la aspirina en
monoterapia. 284, 303, 304.
3.3.2.6 La cirugía no cardíaca y la
terapia antitrombótica.
La cirugía no cardíaca se asocia con un
mayor riesgo de MI. Después de PCI,
Recomendaciones para la prevención
de eventos I.
siempre que sea posible, se recomienda
posponer la cirugía electiva hasta que el
curso recomendado de DAPT haya sido
completado. Por lo general, esto
significará retrasar la cirugía hasta 6
meses después de la PCI, pero la cirugía
entre 3-6 meses puede ser considerada
por un equipo multidisciplinario,
incluyendo un cardiólogo
intervencionista, si está clínicamente
indicado. En la mayoría de los tipos de
cirugía, la Aspirina debe continuarse ya
que el beneficio supera el riesgo de
sangrado, pero esto puede no ser
apropiado para procedimientos
asociados a un riesgo de sangrado
extremadamente alto (procedimientos
intracraneales, prostatectomía
transuretral, procedimientos
intraoculares, etc.).284 El estudio
COMPASS incluyó pacientes con CCS
con antecedentes de procedimientos de
revascularización periférica, y demostró
beneficios de la Aspirina y Rivaroxabán
2,5 mg dos veces al día en comparación
con la Aspirina sola, incluidas
reducciones en los principales eventos
adversos de las extremidades y la
mortalidad, lo que sugiere la necesidad
de

pacientes estratificados de riesgo
después de una cirugía cardiaca no
vascular para enfermedad
ateroesclerótica.
AF - fibrilación auricular; b.i.d.: (dos
veces al día); CAD: enfermedad de las
arterias coronarias; CCS: síndromes
coronarios crónicos; CHA2DS2-VASc:
Insuficiencia cardíaca, Hipertensión,
Edad >75 [Doble], Diabetes, Accidente
cerebrovascular [Doble] Enfermedad
vascular, Edad 65 74 y Categoría de
Sexo [Mujer]; ERC: enfermedad renal
crónica; DAPT: terapia antiplaquetaria
dual; eGFR : tasa de filtración
glomerular estimada; HF: insuficiencia
cardíaca; MI: infarto de miocardio;
NOAC: anticoagulante oral antagonista enfermedad vascular (CAD sobre
no vitamina K; OAC: anticoagulante imágenes o angiogra-fi,312 MI
oral; o.d.: una vez al día, PAD: anteriores, PAD o placa aórtica), edad 65
enfermedad arterial periférica; PCI: 74 años y sexo femenino.
intervención coronaria percutánea;
ANTAGONISTa de la vitamina K de hEl riesgo de trombosis de stent abarca
VKA. (i) el riesgo de que se produzca
trombosis y (ii) el riesgo de muerte en
Una clase de recomendación. caso de trombosis de stent, que se
relacionan con características
cCAD multibuque difuso con al anatómicas, proce-dural y clínicas. Los
menos uno de los siguientes: diabetes factores de riesgo para los pacientes con
mellitus que requiere medicación, MI CCS incluyen colocación de stent del
recurrente, PAD o ERC con eGFR 15 vástago principal izquierdo, LAD
59 mL/min/1.73 m2 . proximal o la última arteria de patente
dAntecedentes de hemorragia restante; implementación de stent
intracerebral o accidente cerebrovascular subóptima; Longitud del stent >60 mm;
isquémico, antecedentes de otra diabetes mellitus; ERC; bifurcación con
patología intracraneal, sangrado dos stents implantados; tratamiento de la
gastrointestinal reciente o anemia debido oclusión total crónica; y trombosis de
a una posible pérdida de sangre stent previa en la terapia antith-
gastrointes-tinal, otra patología rombótica adecuada.
gastrointestinal asociada con un mayor
riesgo de sangrado, insuficiencia
hepática, diátesis o coagulopatía, vejez
extrema o fragilidad, o falla renal que
requiere diálisis o con eGFR <15
mL/min/1.73 m2 .
eAl menos uno de los siguientes:
CAD multivascular/difuso, diabetes
mellitus que requiere medicación, MI
recurrente, PAD, HF o ERC con eGFR
15 59 mL/min/1.73 m2
fConsulte el resumen de las
características del producto para dosis
reducidas o contraindicaciones para cada
NOAC en pacientes con ERC, peso
corporal <60 kg, edad >75 80 años y/o
interacciones farmacológicas.
gIC congestiva, hipertensión, edad
>75 años (2 puntos), diabetes, accidente
cerebrovascular/ataque isquémico
transitorio anterior/embolus (2 puntos),
Tabla 9 Opciones de tratamiento para la terapia antitrombótica dual en combinación con
aspirina 75 2100 mg al día en pacientes
con un alto riesgo o moderadob de
eventos isquémicos, y no tienen un
riesgo de sangrado altoc
Las opciones de tratamiento se
presentan en orden alfabético.
b.i.d. - bis in die (dos veces al día); CAD
- enfermedad de las arterias coronarias;
ERC - enfermedad renal crónica; DAPT
- terapia antiplaquetaria dual; eGFR -
tasa de filtración glomerular estimada;
HF - insuficiencia cardíaca; MI - infarto
de miocardio; o.d. á omni die (una vez al
día); PAD - enfermedad arterial
periférica; PCI- Intervención coronaria
percutánea.
Un alto riesgo de eventos isquémicos se
define como CAD multivascular difuso
con al menos uno de los siguientes:
diabetes mellitus que requiere
medicación, MI recurrente, PAD o ERC
con eGFR 15 - 59 mL/min/1.73 m2 .
bEl riesgo moderadamente mayor de
eventos isquémicos se define como al
menos uno de los siguientes: CAD
multivascular/difuso, diabetes mellitus
que requiere medicación, MI recurrente,
PAD, HF o ERC con eGFR 15 - 59
mL/min/1.73 m2 .
cEl riesgo de sangrado alto se define
como antecedentes de hemorragia
intracerebral o accidente cerebrovascular
isquémico, antecedentes de otra
patología intracraneal, sangrado
gastrointestinal o anemia reciente debido
a una posible pérdida de sangre
gastrointestinal, otra patología
gastrointestinal asociada con un mayor
riesgo de sangrado, insuficiencia
hepática, diátesis sangrante o
coagulopatía, vejez extrema o fragilidad,
o insuficiencia renal que requiere diálisis
o con eGFR <15 mL/min/13 m.2 .
3.3.3 Estatinas y otros medicamentos
que reducen los lípidos
La dislipidemia debe manejarse de
acuerdo con las pautas de lípidos con
intervención farmacológica y de estilo
de vida.315 Se considera que los
pacientes con CAD establecida tienen un
riesgo muy alto de eventos
cardiovasculares y se debe considerar el
tratamiento con estatinas,
independientemente de los niveles de
LDLC. El objetivo del tratamiento es
reducir el LDL-C en al menos un 50%
desde la línea de base y hasta <1.4 mmol
/ L (<55mg / dL) aunque disminuya el
LDL-C objetivo de <1.0 mmol / L (<40
mg / dL) puede considerarse en
pacientes que han experimentado un
segundo evento vascular en 2 años, no
necesariamente de los mismos guisantes
del primer evento, mientras toman una
terapia basada en estatinas máximamente
tolerada. Cuando no se puede alcanzar
este nivel, se ha demostrado que la
adición de ezetimiba disminuye el
colesterol y los eventos cardiovasculares
en pacientes con SCA posterior, y en
aquellos con diabetes, 316 sin ningún
efecto adicional sobre la mortalidad.317
Además, el ejercicio, la dieta y el
control de peso, que deben recomendarse
a todos los pacientes, los suplementos
dietéticos, incluidos los fitoesteroles,
pueden reducir el LDL-C en menor
medida, pero no se ha demostrado que
mejoren los resultados clínicos.318
También se usan en pacientes con
intolerancia a las estatinas que son un
sustituto de la arteria por riesgo cardíaco
en 2015. Inhibidores de la subtilisina-
kexintipo 9 (PCSK9) (evolocumab320
andalirocumab321 323). Son muy eficaces
para reducir el colesterol, reduciendo el
LDL-C de manera estable a <_1.3
mmol / L (50 mg / dL). En los ensayos
de resultados, estos agentes han
demostrado una reducción de los eventos
cardiovasculares y principalmente
isquémicos, con poco o ningún impacto
en la mortalidad.324 Los niveles muy
bajos de colesterol son bien tolerados y
asociados con algunos eventos, 325 pero
el alto costo de los inhibidores de
PCSK9, inaccesible para muchos
sistemas de salud, 326 y su largo tiempo
desconocido a largo plazo han limitado
su uso hasta la fecha. Las lipoproteínas
de baja densidad son nuevas y terapias
tales como los polipéptidos y el ácido
lomita necesitan una mayor
investigación.
Para los pacientes sometidos a PCI, se
ha demostrado que las dosis altas de
Atorvastatina reducen la frecuencia de
eventos peri-procedimentales tanto en
pacientes sin Estatinas como en
pacientes que reciben terapia crónica con
estatinas.327
3.3.4 Los bloqueadores del sistema
de Renina Angiotensin Aldosterona
Los ACE pueden reducir la
mortalidad de la MI, el accidente
cerebrovascular y la IC entre los
pacientes con disfunción del VI,328 330
enfermedades vasculares anteriores,331
333 y diabetes de alto riesgo. 334 Se
recomienda considerar que los
inhibidores de la ECA [o los
bloqueadores de los receptores de
angiotensina (ARB) en casos de
intolerancia] se consideren para el
tratamiento de pacientes con SCC con
hipertensión coexistente, FEVI <40%,
diabetes o ERC, a menos que estén
contraindicados (por ejemplo,
insuficiencia renal grave,
hiperpotasemia, etc.). Sin embargo, no
todos los ensayos han estallado con el
demoníaco que los inhibidores de la
ECA reducen la muerte por todas las
causas, muerte cardiovascular, MI no
mortal, accidente cerebrovascular o IC
en pacientes con aterosclerosis y sin
deterioro de la función de la LV.
331,332,335 Un metanálisis, incluyendo
24 ensayos y 61 961 pacientes,
documentó que, en pacientes con CCS
sin IC, los inhibidores del sistema de
renina-angiotensina (RAS) redujeron los
eventos cardiovasculares y la muerte
sólo en comparación con placebo, pero
no en comparación con los controles
activos. 336 Por lo tanto, el tratamiento
con inhibidores de la ECA en pacientes
con IC sin IC o alto riesgo
cardiovascular no se modifica
generalmente, a menos que sea necesario
para cumplir los objetivos de la presión
arterial.
La Neprilina es una enzima endógena
que degrada los péptidos vasoactivos
como la bradiquinina y los péptidos
natriuréticos. Inhibición farmacológica
de la Neprilina aumenta los niveles de
estos péptidos, mejorar la diuresis,
natriuresis, relajación miocárdica, y
antiremodelación, y reducir la secreción
de renina y aldosterona. El primero en su
clase es LCZ696, que combina Valsartán
y Sacubitril (inhibidor de la Neprisilina)
en una sola píldora. En pacientes con IC
(LVEF <35%) que permanecen
sintomáticos a pesar del tratamiento
optimo con un inhibidor de la ECA, un
betabloqueante y un antagonista del
receptor mineralocorticoide (MRA),
Sacubitril/Valsartán se recomienda como
reemplazo de un inhibidor de la ECA
para reducir aún más el riesgo de
hospitalización de IC y la muerte en
pacientes ambulatorios. 337.
Recomendaciones para la
prevención de eventos II
El bloqueo de la aldosterona con
Espironolactona o Eplenona se
recomienda para su uso en pacientes
post-MI que ya están recibiendo dosis
terapéuticas de un inhibidor de la ECA y
un betabloqueante, tienen una FEVI
<35%, y tienen diabetes o IC. 338,339
Se debe tener precaución cuando se
utilicen aMR en pacientes con
insuficiencia renal [GFR estimado
(eGFR) <45 mL/min/1.73 m2] y en
aquellos con niveles séricos de
potasio>5,0 mmol/L. 340
3.3.5 Terapia de reemplazo
hormonal
Los resultados de grandes ensayos
aleatorios han demostrado que la terapia
de reemplazo hormonal no proporciona
ningún beneficio pronóstico y aumenta
el riesgo de ECV en mujeres mayores de
60 años.344
 3.4 Revascularización
En pacientes con CCS, la terapia
médica óptima es clave para parar la
progresión de la aterosclerosis y prevenir
eventos aterotrombóticos. La
revascularización miocárdica juega un
papel en la gestión de la CCS además del
tratamiento médico, pero siempre como
complemento de la terapia médica sin
suplantarlo. La revascularización tiene
dos objetivos, aliviar los síntomas en los
pacientes con angina y/o mejora del
pronóstico.
Las Directrices anteriores apoyan las
indicaciones para la revascularización
principalmente en pacientes con CCS
que reciben terapia médica óptima y
siguen siendo sintomática, y/o en a quien
la revascularización puede aliviar el
pronóstico.88 Estas recomendaciones
sugieren que la revascularización en
pacientes con angina de pecho y
estenosis significativa era a menudo una
terapia de segunda línea después que la
terapia había sido infructuosa. Sin
embargo, la angina de pecho se asocia
con calidad de vida deteriorada,
reducción de la resistencia física,
depresión mental, hospitalizaciones
recurrentes y visitas al consultorio, con
resultados clínicos.345.346
La revascularización por PCI o
CABG puede aliviar eficazmente la
angina de pecho, reduce el uso de
medicamentos antianginales, y mejora la
capacidad de ejercicio y la calidad de
vida en comparación con una estrategia
de terapia médica sola. En el
seguimiento de 5 años del FAME 2
(Fractional Flow Reserva versus
angiografía para evaluación
multivascular 2) ensayo,
revascularización mostro mejor calidad
de vida, y redujo el uso de
medicamentos antianginales y efectos
secundarios asociados.347 El ORBITA
(Objetivo Investigación cegada aleatoria
con terapia médica óptima o angioplastia
en angina estable), que implica un
procedimiento falso en el grupo de
control, no encontró una mejora
significativa en la capacidad de ejercicio
con PCI. El estudio destaca un
importante componente placebo para los
efectos clínicos, y nos alerta de las
dificultades de interpretación de los
puntos finales sujeto a sesgo en ausencia
de control falso y cegador. Sin embargo,
los resultados de la ORBITA no pueden
informar a las Directrices debido al
tamaño de prueba limitado, tiempo de
observación a corto plazo hasta el cruce,
y poder insuficiente para evaluar los
puntos finales clínicos.
La revascularización por PCI o
CABG también tiene como objetivo
eliminar la isquemia miocárdica y sus
manifestaciones clínicas adversas entre
los pacientes con estenosis coronaria
significativa, y para reducir el riesgo de
grandes eventos cardiovasculares
agudos, incluyendo MI y Muerte.
Numerosos meta-análisis compara una
estrategia de PCI con la terapia médica
inicial entre los pacientes con CCS han
encontrado ninguno 348,349 o un modesto
104, 350, 351 beneficio, en términos de
supervivencia o MI para una estrategia
invasiva. A este respecto, las Directrices
anteriores identificaba subgrupos de
pacientes (basados en la anatomía de la
árbol, función LV, factores de riesgo,
etc.) en el que la revascularización puede
mejorar el pronóstico, lo que indica que
en otros grupos no puede .88
 Un meta-análisis de Windecker y (DES), a diferencia de angioplastia con
otros informó de un reducción de la globos, stents de metal desnudo o datos
muerte y el MI por revascularización DES.351 tempranos reportados en 2018
frente a terapia médica sólo en pacientes indican un impacto pronóstico
con CCS cuando se realizó la potencialmente más amplio de
revascularización con CABG o stents de estrategias de revascularización. El
nueva generación para elución de drogas seguimiento de 5 años del ensayo FAME
2 confirmó un beneficio clínico revascularización urgente (peligro 0,27,
sostenido en pacientes tratados con PCI IC Figura
del 95%9 Esquema
0,180,41) de decisión
y una tasa para
más
específicamente dirigidas a las estenosis pacientes sometidos a angiografía
baja de (relación de peligro 0,62, IC del
productoras de isquemia (es decir, FFR coronaria invasiva.
95% 0,390,99). Decisiones de
347 A diferencia de
<0.80) además de terapia médica óptima revascularización por
algunos de los meta-análisis intervención
anteriores,

frente a la terapia médica óptima solo es esta señal se confirmó a nivel de

de una tasa significativamente menor de coronaria
paciente percutánea o injerto
metaanálisis, de bypass
incluidos 2400
de arteria coronaria se basa en la
presentación clínica (síntomas presentes
o ausentes), y documentación previa de
isquemia (presente o ausente). En
ausencia de documentación previa de la
isquemia, las indicaciones de
revascularización dependen de la
evaluación invasiva de la gravedad o
indicaciones. Los pacientes sin síntomas
e isquemia incluyen candidatos para el
implante de válvula aórtica transcatéter,
válvula y otra cirugía. CAD-enfermedad
de las arterias coronarias; FFR - reserva
de flujo fraccionario; iwFR - relación
instantánea libre de ondas; LV -
ventrículo izquierdo; LVEF - fracción de
eyección ventricular izquierda;
Enfermedad multivascular MVD.
4 Pacientes con nueva aparición del
corazón falla o reducción de la función
del ventrículo izquierdo
CAD es la causa más común de IC en
Europa, y el mayor estudio que apoyan
las recomendaciones de gestión se basa
en una investigación realizada en
pacientes con cardiomiopatía isquémica.
La fisiopatología da lugar a una
disfunción sistólica debido al la lesión
isquémica en el miocardio, y la mayoría
de los pacientes con IC sintomática
tienen fracción de eyección reducida
(<40%), aunque los pacientes con CCS
también pueden tener IC sintomática y
una fracción de eyección preservada
(>_50%). Los pacientes con IC
sintomática deben ser tratados
clínicamente de acuerdo con las
Directrices para la insuficiencia cardíaca
del ESC de 2016.340
La historia debe incluir la evaluación
de los síntomas que sugieren HF,
especialmente intolerancia al ejercicio y
disnea en el esfuerzo. Los principales
eventos pasados relacionados con CAD
incluyendo MI y revascularización
procedimientos, así como todas las
principales comorbilidades
cardiovasculares que requieren
tratamiento como AF, hipertensión o
disfunción valvular, comorbilidad no
cardiovascular como ERC, diabetes,
anemia, o cáncer. Terapia médica actual,
adherencia y tolerancia debe ser
revisado.
El examen físico debe evaluar el
estado nutricional de los pacientes, y
estimar la edad biológica y la capacidad
cognitiva. Los signos físicos incluyen
frecuencia cardíaca, ritmo cardíaco,
presión arterial supina, soplos estenosis
aórtica o insuficiencia mitral, signos de
congestión pulmonar con estertores
basales o derrame pleural, signos de
congestión sistémica edema dependiente,
hepatomegalia y elevada presión venosa
yugular.
Un ECG de rutina proporciona
información sobre la frecuencia y el
ritmo cardíacos, extrasístole, signos de
isquemia, ondas Q patológicas,
hipertrofia, anomalías de conducción y
bloqueo de rama.
Las imágenes deben incluir un
examen ecocardiográfico con Doppler
para evaluar evidencia de cardiomiopatía
isquémica con IC con fracción de
eyección reducida, HF con fracción de
eyección de rango medio, o HF con
fracción de eyección preservada, VI
focal/difuso o ventricular derecho
disfunción sistólica, evidencia de
disfunción diastólica, hipertrofia,
volúmenes de cámara, función valvular y
evidencia de hipertensión pulmonar. La
radiografía de tórax puede detectar
signos de edema intersticial, infiltración
o derrame pleural. Si no angiografía
coronaria (o TEC coronario) debe ser Los pacientes con insuficiencia
realizado para establecer la presencia y cardíaca pueden descompensarse
extensión de CAD, y evaluar el potencial rápidamente después del inicio de
de revascularización52, 53. disritmia auricular o ventricular, y debe
tratarse de acuerdo con pautas actuales.
Las pruebas de laboratorio deben Pacientes con insuficiencia cardíaca y
medir los niveles de péptidos hemodinámicamente significativa
natriuréticos para el diagnóstico de estenosis aórtica o insuficiencia mitral,
sospecha de IC. Cuando está presente, la puede requerir percutánea o intervención
gravedad de la IC se puede evaluar.25,49 quirúrgica.
Función renal junto con electrolitos
séricos debe medirse rutinariamente para La revascularización miocárdica debe
detectar el desarrollo de insuficiencia, considerarse en pacientes con IC en
hiponatremia o hiperpotasemia, función de sus síntomas, anatomía
especialmente en el inicio y durante la coronaria y perfil de riesgo.
valoración de la terapia farmacológica. Revascularización exitosa en pacientes
con IC debido a miocardiopatía
El tratamiento de pacientes con IC isquémica puede mejorar la disfunción y
sintomática requiere terapia diurética el pronóstico del VI reduciendo la
adecuada, preferiblemente con un isquemia a un miocardio viable y
diurético de asa, para aliviar signos y hibernante. Si está disponible,
síntomas de congestión pulmonar y cooperación con un equipo
sistémica. Inhibidores tanto del sistema multidisciplinario de HF es fuertemente
RAS (inhibidores de la ECA, ARBs, aconsejado.348, 357, 358.
angiotensina receptor-neprilysin) y el
sistema nervioso adrenérgico
(betabloqueantes) están indicados en
todos los pacientes sintomáticos con
IC.340 En pacientes con síntomas
persistentes, también se indica un MRA.
Uptitration de estos medicamentos deben
ser graduales para evitar hipotensión,
insuficiencia renal o hiperpotasemia.
Pacientes que permanecen
sintomáticos, con disfunción sistólica del
VI y la evidencia de disritmia ventricular
o bloqueo de rama de paquete, puede ser
elegible para un dispositivo [terapia de
resincronización cardíaca (CRT)/
cardioversión implantable-desfibrilador].
Tales dispositivos pueden proporcionar
alivio sintomático, reducir la morbilidad
y mejorar la supervivencia.353, 356
 Recomendaciones generales para el isquémica y a la disfunción sistólica
tratamiento de pacientes con ventricular izquierda
síndromes coronarios crónicos y
FEVI = fracción de eyección

corazón sintomático insuficiencia

debida a la cardiomiopatía ventricular izquierda; MI = infarto de
miocardio; ARM = mineralocorticoide
Inhibidor de la ECA = enzima antagonista del receptor.
convertidora de angiotensina; BRA = a
bloqueador del receptor de angiotensina; Clase de recomendación.
b.p.m. = latidos por minuto; CCS = b
Nivel de evidencia
síndromes coronarios crónicos; TRC =
resincronización cardíaca terapia; HF = .5 Pacientes con una larga historia
insuficiencia cardíaca; LBBB = bloque con diagnóstico de Síndromes
de rama izquierda del paquete; LV = coronarios Cróni-
ventricular izquierdo cos.
 En pacientes con un diagnóstico de
larga data de SCC, en tratamiento de
por vida que requiere vigilancia (Figura
10). El curso clínico de pacientes con
CCS puede ser benignos con el paso del
tiempo. Sin embargo algunos pacientes
con CCS pueden desarrollar una
variedad de complicaciones
cardiovasculares o someterse a medidas
terapéuticas, algunas directamente
relacionadas con el CAD subyacente, y
algunos que tienen interacciones
terapéuticas o de pronóstico con la
enfermedad subyacente. El riesgo de
complicaciones puede ocurrir en un
paciente asintomático, y por lo tanto la
evaluación del riesgo sobre el estado se
aplica a los pacientes sintomáticos y
asintomáticos.
La evaluación periódica del riesgo
individual del paciente puede
considerarse (Figura 10). Las
puntuaciones que aplican parámetros
clínicos han mostrado resultados entre
pacientes con CCS. Además, si los
parámetros clínicos se complementan
con biomarcadores, la puntuación puede
ser aún más precisa. En 2017, un riesgo
basado en biomarcadores modelo para
predecir la mortalidad cardiovascular en
pacientes con desarrollado y validado
externamente.398
5.1 Pacientes con síntomas
estabilizados <1 año después de un
síndrome coronario agudo o pacientes
con revascularización reciente
Después de la revascularización y/o
después de que la ECS se estabilice (<1
año), los pacientes deben ser
monitoreados más, porque tienen mayor
riesgo de complicaciones y porque están
sujetas a cambios en el tratamiento.45
Por lo tanto, recomendamos al menos
dos visitas en el primer año de
seguimiento. En un paciente que tenía
disfunción sistólica del LV antes del
procedimiento de revascularización o
después de la ACS, una reevaluación
función de LV debe considerarse 812
semanas después de la intervención. La
función cardíaca puede haber mejorado,
debido a los mecanismos como la
recuperación del aturdimiento
miocárdico o la hibernación, que puede
revertirse por revascularización. 52, 53
Por el contrario, la función cardíaca
puede haberse deteriorado dado que
otras ECV concomitantes (por ejemplo,
infección, arritmia, etc.). En tales casos,
estos otros factores dañinos deben ser
identificados y tratados. Del mismo
modo, la evaluación no invasiva de la
isquemia miocárdica puede hacerse
después de la revascularización para
descartar isquemia residual o para
documentar la isquemia residual como
referencia para evaluaciones a lo largo
plazo.
5.2 Pacientes> 1 año después del
diagnóstico inicial o revascularización.
Para evaluar el riesgo de un paciente,
una evaluación anual por un (cardiólogo,
médico general o enfermero) está
justificado, incluso si el paciente es
asintomático. Se recomienda que la
evaluación anual debe evaluar el estado
clínico general del paciente y el
cumplimiento de medicamentos, así
como el perfil de riesgo (como lo refleja
el riesgo puntuación). Pruebas de
laboratorio, que incluyen un perfil
lipídico, función renal, un hemograma
completo, y posiblemente
biomarcadores, debe ser cada 2 años.45
Un paciente con una puntuación de Un ECG de 12 derivaciones debe ser
riesgo que empeora con el tiempo puede parte de cada visita para delinear
justificar una terapia más intensa o frecuencia cardíaca y ritmo cardíaco,
medidas diagnósticas, aunque aún no se para detectar cambios sugestivos de
ha demostrado que la terapia guiada por silencio isquemia / infarto, y para
puntuación de riesgo de resultados. discernir anormalidades en el
electrocardiograma específico segmentos
(por ejemplo, intervalos PR, QRS y QT).
Puede ser beneficioso para evaluar la
función LV (diastólica y sistólica), el
estado valvular, y dimensiones cardíacas
en pacientes aparentemente
asintomáticos cada 3-5 años.52,53 En
casos de reducción inexplicable
especialmente si la imagen regional de la
anatomía de las arterias coronarias se
recomienda. Del mismo modo, puede ser
beneficioso evaluar isquemia silenciosa
en un paciente aparentemente
asintomático cada 3-5 años
preferiblemente aplicando imágenes por
estrés. La CTA coronaria no debe para el
seguimiento de pacientes con CAD
establecido, la fuerza en la visión
morfológica, pero la falta de información
funcional relacionada con la isquemia.
Sin embargo, la CTA coronaria se puede
EN casos únicos, como la delineación de
la patencia de la arteria coronaria
injertos de bypass.
El perfil lipídico y el estado de
glucemia deben reevaluarse
periódicamente determinar la eficacia
del tratamiento y, en pacientes sin
diabetes, para detectar un nuevo
desarrollo de la diabetes. No hay pruebas
para apoyar las recomendaciones para la
frecuencia de reevaluación de estos
factores de riesgo, pero el consenso
sugiere una evaluación anual.
Marcadores inflamatorios elevados,
particularmente de alta sensibilidad para
proteína, también se han asociado con un
aumento del evento riesgo en pacientes
con y sin EAC en múltiples estudios, 25
aunque la solidez de la asociación ha
sido cuestionada debido al sesgo de
presentación de informes y
publicaciones.399 Además, el factor von
Willebrand, interleucina-6, y n-terminal
pro-B-tipo péptido natriurético
(NTproBNP) han identificado como
predictores del resultado.25 Otros
biomarcadores fácilmente disponibles
demostrados para predecir el pronóstico
en pacientes con CCS incluyen
frecuencia cardíaca, hemoglobina y
recuento de células blancas.400 Las
puntuaciones basadas en biomarcadores
agregados pueden tener un mayor éxito
que los biomarcadores individuales. Una
puntuación de biomarcador múltiple que
combina proteína C reactiva de alta
sensibilidad, proteína de choque térmico
Figura 10 Algoritmo propuesto según los
tipos de pacientes comúnmente
observados en las clínicas ambulatorias
del síndrome coronario crónico. La
frecuencia de los siguientes puede estar
sujeto a variaciones basadas en el juicio
clínico. ACS - síndromes coronarios
agudos; CCS- síndromes coronarios
crónicos; DAPT - antiplaquetarios
duales terapia; ECG - riesgos por encima de los factores de
electrocardiograma; LV - ventricular
izquierda; MI - infarto de miocardio;
PCI- Intervención coronaria percutánea.
A Cardiólogo, internista, médico general
o enfermera cardiovascular.70
y fibrina productos de degradación
mejoraron significativamente las
estadísticas C y el índice de
reclasificación en comparación con un
modelo básico utilizando datos.401 Se
notificaron resultados similares para una
combinación de alta sensibilidad
troponina cardiaca T, NT-proBNP y
LDL-C.398 En varios estudios, se ha
demostrado que las puntuaciones de
riesgo genético mejoran la predicción de
riesgo tradicionales en muestras de
población general402,403 y predecir
eventos recurrentes en poblaciones con
CCS.404, 407 Aunque hay un valor de
pronóstico adicional en el uso de varios
biomarcadores individuales y agregados,
actualmente no hay evidencia de que el
uso rutinario conduce a una mejor
atención. Sin embargo estas mediciones
pueden tener un papel en pacientes
seleccionados (por ejemplo, cuando
detectar anomalías hemostáticas en
personas con MI anterior sin factores de
riesgo convencionales o una sólida
historia familiar de EAC).
Los pacientes con síntomas inequívocos
que sugieran rápidamente para su
evaluación, aplicando las Directrices
actuales para diagnóstico y gestión.
Entre los pacientes con síntomas, se
recomiendan imágenes por estrés408 y, si
no están disponibles y el ECG es
susceptible a la identificación de la
isquemia, el estrés del ejercicio
electrocardiografía se puede utilizar
como alternativa. En pacientes con
angina grave y un perfil clínico de alto
riesgo, la derivación directa para ICA es
siempre que la evaluación fisiológica ad
hoc de la hemodinámica la importancia
de la estenosis está disponible en el
cateterismo laboratorio [ej, relación
instantánea libre de ondas (iwFR) o
FFR]. Del mismo modo, ICA se
recomienda para pacientes con evidencia
de isquemia obtenida mediante pruebas
no invasivas.
6 Angina sin obstructiva enfermedad
en el coronario epicardial Arterial
En la práctica clínica, una marcada
discrepancia entre los hallazgos de la
anatomía coronaria, la presencia de
síntomas y los resultados de con
frecuencia se producen pruebas no
invasivas.13 Estos pacientes merecen
atención, como la angina de pecho y la
enfermedad no obstructiva se asocian
con un mayor riesgo de eventos clínicos
adversos.14 Bajo rendimiento
diagnóstico de ICA puede explicarse por
la presencia de: (i) estenosis con
gravedad angiográfica, o estrechamiento
coronario difuso, con significado
funcional identificada por ICA; (ii)
trastornos afectando al dominio
microcirculatorio que escapa a la
resolución de técnicas angiográficas; y
iii) estenosis dinámica de los vasos
epicardiales causado por espasmo
coronario o puentes intramiocárdicos
que no son evidentes durante CTA o
ICA. Mediciones de presión
intracoronaria son útiles para eludir el
primero de estos escenarios. Para el
diagnóstico, pacientes con angina de
pecho y/o isquemia miocárdica han
mostrado estenosis coronaria con valores
FFR o iwFR no isquémicos también
pueden ser etiquetados como que tienen
enfermedad epicardial no obstructiva. La
presencia de síntomas anginales claros y
síntomas anormales no invasivos,
pruebas en pacientes con vasos
epicardiales no obstruidos la sospecha de
una causa no obstructiva de isquemia.
Muy a menudo, y principalmente como
resultado de la persistencia de los
síntomas, pacientes con angina de pecho
y sin enfermedad obstructiva se someten
a múltiples pruebas diagnósticas,
incluyendo CTA coronaria repetida o
ICA, que contribuyen al aumento de los
costos de
Recomendaciones para pacientes con
un diagnóstico de larga data de
síndromes atención médica.409 Debido
a las vías de diagnóstico para investigar
trastornos coronarios microcirculatorios
o vasomotores son a menudo no
implementado, un diagnóstico final
apoyado por
coronarios crónicos.
CAD - enfermedad de las arterias
coronarias; CTA - angiografía por
tomografía computarizada; ECG -
electrocardiograma; FFR - reserva de
flujo fraccionario
iwFR - relación instantánea libre de
ondas;
LV - ventricular izquierdo.
aClase de recomendación.
bNivel de pruebas.

.Rara vez se alcanza la evidencia. Debido a
esto, la consternación y la depresión del
paciente no son raras en esta población
clínica.
Es de destacar que el uso de un enfoque
estructurado y sistemático para explorar los
trastornos microcirculatorios y vasomotores
en pacientes con CAD no obstructiva, como
se describe a continuación, ha demostrado
que aumenta el rendimiento diagnóstico.
Además, un ECA, que informó en 2018,
encontró que, en pacientes con enfermedad
coronaria no obstructiva, el tratamiento
personalizado guiado por los resultados de
las pruebas intracoronarias [reserva de flujo
coronario (CFR), resistencia
microcirculatoria y pruebas de acetilcolina]
resultó en una reducción significativa de
síntomas anginales, en comparación con el
tratamiento médico convencional no guiado.
6.1 Angina microvascular
Los pacientes con angina microvascular
suelen tener angina relacionada con el
ejercicio, evidencia de isquemia en pruebas
no invasivas y ausencia de estenosis o
estenosis de leves a moderadas (40 60%),
revelados por ICA o CTA, que se
consideran funcionalmente no relevantes. 415
Dada la similitud de los síntomas de angina,
generalmente se sospecha un origen
microvascular de angina, después de excluir
las estenosis coronarias epicárdicas
obstructivas, durante el diagnóstico de
pacientes con sospecha de isquemia
miocárdica.
Las anomalías regionales del movimiento
de la pared del VI rara vez se desarrollan
durante el ejercicio o el estrés en pacientes
con angina microvascular. 412, 416
Algunos pacientes también pueden tener un
patrón mixto de angina, con episodios
ocasionales en reposo, particularmente
asociados con la exposición al frío.
La angina microvascular secundaria, en
ausencia de obstrucción epicárdica, puede
deberse a afecciones cardíacas o sistémicas,
incluidas las que causan hipertrofia del
ventrículo izquierdo (como la
miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica
y enfermedad cardíaca hipertensiva) o
inflamación (como miocarditis o vasculitis).
417
6.1.1 Estratificación de riesgo
La presencia de disfunción microcirculatoria
en pacientes con CCS conlleva un
pronóstico peor de lo que se pensaba
originalmente, probablemente porque la
evidencia más reciente se ha basado en el
seguimiento de pacientes en quienes las
anomalías en la microcirculación se han
documentado objetivamente con técnicas
invasivas o no invasivas. 418
La disfunción microcirculatoria precede al
desarrollo de lesiones epicárdicas,
particularmente en mujeres, 419 y está
asociado con resultados deteriorados. Entre
los pacientes con diabetes sometidos a
evaluación diagnóstica, aquellos sin
enfermedad epicárdica obstructiva, pero con
un CFR anormal tienen un pronóstico a
largo plazo similarmente pobre que aquellos
con enfermedad epicárdica obstructiva. 421
En pacientes con estenosis coronarias no
significativas por FFR, la presencia de CFR
anormal se asocia con un exceso de eventos
a largo plazo, 418 , 422, 423 particularmente
cuando el índice de resistencia
microcirculatoria (IMR) también es
anormal. 422
6.1.2 Diagnóstico
Se debe considerar la posibilidad de un
origen microcirculatorio de angina en
pacientes con angina bien definida, pruebas
funcionales no invasivas anormales y vasos
coronarios que son normales o tienen
estenosis leve que se considera
funcionalmente no significativa en ICA o
CTA.
El desafío de realizar una evaluación
integral de la función microvascular es
probar los dos mecanismos principales de
disfunción por separado: la conductancia
microcirculatoria deteriorada y la
desregulación arteriolar. 424 426
Sin embargo, esbozar cuál de estas dos vías
está afectada es de importancia crítica para
establecer un tratamiento médico para
aliviar los síntomas del paciente. 414
Alteración de la conductancia
microcirculatoria puede diagnosticarse
midiendo CFR o resistencia
microcirculatoria mínima (la inversa de la
conductancia). La CFR se puede medir de
forma no invasiva con una ecocardiografía
Doppler transtorácica [mediante imagen de
flujo descendente anterior izquierdo (LAD)],
427 resonancia magnética (índice de
perfusión miocárdica), 428 430 o PET. 431 La
resistencia microcirculatoria se puede medir
en el laboratorio de cateterismo combinando
la presión intracoronaria con datos basados
en termodilución (para calcular la IMR) o la
velocidad de flujo Doppler (para calcular la
resistencia microvascular hiperémica o
HMR). 432 , 433 Tanto la termodilución
intracoronaria como el Doppler permiten el
cálculo de CFR. Para la toma de decisiones,
valores de IMR >25 unidades o CFR <2.0
son indicativos de una función
microcirculatoria anormal. 414 Tanto la CFR
como la IMR generalmente se miden
mientras se usan vasodilatadores
intravenosos, como la adenosina o el
regadenosón.
En contraste, el diagnóstico de
desregulación arteriolar requiere la
evaluación de la función endotelial en la
microcirculación coronaria mediante
infusión intracoronaria selectiva de
acetilcolina (ver sección 6.5). En presencia
de endotelio vascular disfuncional o función
anormal de las células del músculo liso, la
acetilcolina (un vasodilatador dependiente
del endotelio que también actúa
directamente sobre las células del músculo
liso) desencadena la vasoconstricción
arteriolar paradójica. 434
Por lo tanto, en pacientes con angina
microvascular y desregulación arteriolar, es
probable que el desafío con acetilcolina
desencadene un espasmo microvascular.
Esta respuesta arteriolar a la acetilcolina
causa síntomas anginales con o sin cambios
concomitantes del ECG isquémico, y una
disminución en la velocidad del flujo
sanguíneo coronario si se realizan
mediciones concomitantes de Doppler. La
tonometría de pulso periférico durante la
hiperemia reactiva también puede revelar procedimiento).
una función endotelial sistémica anormal en
pacientes con angina y CAD no obstructiva .
435

6.1.3 Tratamiento

El tratamiento de la angina microvascular

debe abordar el mecanismo dominante de la
disfunción microcirculatoria. En pacientes
con CFR anormal <2.0 o IMR> _25
unidades y una prueba de provocación de
acetilcolina negativa, están indicados los
betabloqueantes, los inhibidores de la ECA
y las estatinas, junto con los cambios en el
estilo de vida y la pérdida de peso. 436, 437
Los pacientes que desarrollan cambios en el
ECG y angina en respuesta a la prueba de
acetilcolina, pero sin vasoconstricción
epicárdica severa (todo indicativo de
espasmo microvascular) pueden ser tratados
como pacientes con angina vasoespástica.
La efectividad de una estrategia de
tratamiento a medida se investigó en el
Al año, hubo una diferencia significativa en
ensayo CorMiCa, que asignó al azar a 151
las puntuaciones de angina que favorecían a
pacientes a un tratamiento médico
los pacientes asignados al brazo de
estratificado (basado en los resultados de las
tratamiento médico estratificado. 414
pruebas de CFR, IMR y acetilcolina) versus
un grupo de atención estándar (incluido un CFR = reserva de flujo coronario; CMR =
diagnóstico de intervención simulada) resonancia magnética cardíaca; ECG =
electrocardiograma; FFR = reserva de flujo
fraccional; iwFR = relación instantánea sin
ondas; LAD = descendente anterior
izquierdo; PET = tomografía por emisión de
positrones.

una Clase de recomendación

si Nivel de evidencia.

6.2 Angina vasoespástica

Debe sospecharse angina vasoplásica en

pacientes con síntomas anginales que
ocurren predominantemente en reposo, con
tolerancia al esfuerzo mantenida. La
probabilidad de angina vasoespástica
aumenta cuando los ataques siguen un
patrón circadiano, con más episodios en la
noche y en las primeras horas de la mañana.
Los pacientes son con frecuencia más
jóvenes y tienen menos factores de riesgo
cardiovascular que los pacientes con angina
de esfuerzo, excepto por fumar cigarrillos.
442
El vasoespasmo coronario también debe
sospecharse en pacientes con stents
coronarios patentes y angina persistente. 443,
444
6.2.1 Diagnóstico El diagnóstico de angina
vasoespástica se basa en la detección de
cambios isquémicos transitorios del
segmento ST durante un ataque de angina
(generalmente en reposo). Los pacientes con
angina de Prinzmetal representan un
subconjunto especial en el que la angina en
reposo se acompaña de elevación transitoria
del segmento ST. 442 , 445
Estos cambios en el ECG se correlacionan
con la oclusión de los vasos proximales y el
estrechamiento suboclusivo distal y difuso
de los vasos epicárdicos. Como la mayoría
de los ataques de angina vasoespástica son
autolimitados, la documentación de estos
cambios en el ECG es un desafío. La
monitorización ambulatoria del ECG,
preferiblemente con registro de 12
derivaciones, puede ser útil en pacientes en
quienes se sospecha angina vasoespástica.
La aparición de cambios en el segmento ST
a una frecuencia cardíaca normal respalda la
probabilidad de isquemia miocárdica
causada por un espasmo. La monitorización
Holter extendida (durante> 1 semana) puede
ser necesaria para documentar con éxito los
cambios transitorios del segmento ST en
estos pacientes. La monitorización
ambulatoria del ECG también se puede
utilizar para evaluar los resultados de la
terapia médica en el control de la frecuencia
de eventos vasoespásticos.
En pacientes con sospecha de angina
vasoespástica y cambios ECG
documentados, CTA o ICA está indicado
para descartar la presencia de estenosis
coronaria La documentación angiográfica
del espasmo coronario requiere el uso de
una prueba de provocación en el laboratorio
de cateterismo. Dada la baja sensibilidad de
la hiperventilación y la prueba de presión en
frío, la administración intracoronaria de
acetilcolina o ergonovina durante la ACI son
las pruebas de provocación preferidas. 442
Ambos agentes farmacológicos son seguros,
siempre que se infundan selectivamente en
la arteria coronaria izquierda o derecha, y
que el espasmo desencadenado se controle
fácilmente con nitratos intracoronarios. Un
bajo porcentaje de pacientes puede
desarrollar taquicardia ventricular /
fibrilación ventricular o bradiarritmias
durante la prueba de provocación (3.2 y
2.7%, respectivamente), similar a la
informada durante los ataques de espasmo
espontáneo (7%). 446
Se debe desaconsejar la administración
intravenosa de ergonovina para pruebas no
invasivas debido al riesgo de provocar
espasmos prolongados en múltiples vasos, lo
que puede ser muy difícil de manejar y
puede ser fatal. 447
Una prueba de provocación para el espasmo
coronario se considera positiva cuando
desencadena: (i) síntomas anginales, (ii)
cambios isquémicos en el ECG y (iii)
vasoconstricción severa del vaso epicárdico.
Si la prueba falla al activar los tres
componentes, debe considerarse equívoca.
442
El desarrollo de angina en respuesta a las
inyecciones de acetilcolina en ausencia de
espasmo angiográficamente evidente, con o
sin cambios en el segmento ST, puede
indicar espasmo microvascular y se observa
con frecuencia en pacientes que presentan
angina microvascular. 445
6.2.2 Tratamiento
En pacientes con trastornos vasomotores
epicárdicos o microcirculatorios, los BCC y
los nitratos de acción prolongada
constituyen el tratamiento de elección,
además del control de los factores de riesgo
cardiovascular y los cambios en el estilo de
vida. 437, 445 Se ha demostrado que la
nifedipina es efectiva para reducir el
espasmo coronario asociado con la
implantación de stent. 444.
Recomendaciones para investigaciones en
pacientes con sospecha de angina
vasoespástica.
I
7 Detección de enfermedad coronaria en
sujetos asintomáticos
En un esfuerzo por reducir la alta carga de
muertes coronarias en adultos asintomáticos,
a menudo se realizan numerosas mediciones
de factores de riesgo y marcadores de riesgo,
así como pruebas de estrés, como
investigaciones de detección. Las
Directrices europeas de 2016 sobre
prevención de ECV en la práctica clínica se
han centrado en estos temas en detalle.
15 Estas recomendaciones se han adaptado a
los fines de estas Directrices. En general, se
recomienda el uso de sistemas de estimación
de riesgos como SCORE (ver también
Figura 6 ) Los sujetos con antecedentes
familiares de CAD prematura deben ser
examinados para detectar
hipercolesterolemia familiar. La puntuación
de calcio coronario, el índice tobillo-brazo y
el ultrasonido carotídeo para la detección de
placa pueden proporcionar información útil
sobre el riesgo aterosclerótico en pacientes
seleccionados, pero no se recomienda el uso
rutinario de biomarcadores u otras pruebas
de imagen para CAD.
Los nuevos biomarcadores tienen un valor
predictivo incremental sobre los clásicos.
448 pero la mejora de la reclasificación neta
todavía es modesta (7 18%) en comparación,
por ejemplo, con la puntuación de calcio
coronario, que tiene una mejora neta de
reclasificación del 66%. 449 Solo los sujetos
con alto riesgo de evento deben ser
considerados para más pruebas no invasivas
o invasivas. No hay datos sobre cómo
administrar
Sujetos asintomáticos que reciben pruebas y
tienen un resultado positivo más allá de las
recomendaciones enumeradas en estas
Pautas. Sin embargo, los principios de
estratificación del riesgo, como se describió
anteriormente para pacientes sintomáticos,
también se aplican a estos individuos. 450
Es importante recordar que todavía faltan
datos que demuestren un pronóstico
mejorado después del manejo adecuado
basado en nuevos biomarcadores. Es
importante tener en cuenta que los pacientes
con cáncer y sometidos a tratamiento contra
el cáncer, o enfermedades inflamatorias
crónicas como enfermedades inflamatorias
del intestino, artritis reumatoide y lupus
eritematoso sistémico, pueden merecer una
evaluación, asesoramiento y tratamiento de
riesgos más intensivos. 451 454
Las personas cuyas ocupaciones involucran
la seguridad pública (por ejemplo, pilotos de
líneas aéreas, conductores de camiones o
autobuses), o que son atletas profesionales o
de alto perfil, generalmente se someten a
pruebas periódicas para evaluar la capacidad
de ejercicio y la posible enfermedad
cardíaca, incluido el CAD. Aunque no hay
datos suficientes para justificar este enfoque,
estas evaluaciones pueden realizarse por
razones medicolegales. El umbral para
realizar una prueba de imagen en tales
personas puede ser menor que en el paciente
promedio. De lo contrario, las mismas
consideraciones que se discutieron
anteriormente para otras personas
asintomáticas se aplican a estos individuos.
Enfermedad coronaria en sujetos
asintomáticos
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda la estimación del riesgo total utilizando un sistema de I C
estimación del riesgo como SCORE para adultos asintomáticos> 40 años de
edad sin evidencia de ECV, diabetes, ERC o hipercolesterolemia familiar.
Se recomienda la evaluación de los antecedentes familiares de ECV I C
prematura (definida como un evento de ECV mortal o no mortal, y / y
el diagnóstico establecido de CVD en parientes masculinos de primer
grado antes de los 55 años o parientes femeninos antes de los 65 años)
como parte de evaluación del riesgo cardiovascular
Se recomienda que todas las personas de <50 años con antecedentes I B
familiares de ECV prematura en un pariente de primer grado (<55
ABI = índice tobillo-brazo; CAD =
enfermedad de la arteria coronaria; ERC =
enfermedad renal crónica; CTA =
angiografía por tomografía computarizada;
ECV = enfermedad cardiovascular; ECG =
electrocardiograma; IMT = grosor íntima-
media; PUNTUACIÓN = Evaluación
sistemática de riesgos cronológicos. una
Clase de recomendación si Nivel de
evidencia. C Reclasifica mejor a los
pacientes en grupos de bajo o alto riesgo.
8 Síndromes coronarios
crónicos en circunstancias
específicas
Los objetivos de BP más intensivos (BP
de oficina <130 mmHg) se han asociado
con resultados favorables y están
respaldados por las Directrices ESC /
ESH 2018 para el tratamiento de la
hipertensión arterial. 464
Se recomienda tratar a pacientes
hipertensos con CCS que reciben
tratamiento en objetivos de oficina de
130/80 mmHg, debido a un aumento de la
presión arterial sistólica de> _140 mmHg
y presión arterial diastólica de> _80
mmHg, pero también una presión arterial
sistólica de <120 mmHg y presión arterial
diastólica de < 70 mmHg, están asociados
con un mayor riesgo 465, 466

Tabla 10 Umbrales de presión arterial

8.1 Comorbilidades cardiovasculares para la definición de hipertensión con
diferentes tipos de medición de la presión
arterial 470 472
8.1.1 Hipertensión

La hipertensión es el factor de riesgo

cardiovascular más frecuente y está
estrechamente relacionado con CCS

Los umbrales para la definición de

hipertensión se proporcionan en Mesa 10 La
disminución de la presión arterial puede
reducir significativamente el riesgo
cardiovascular mayor, incluida la
cardiopatía coronaria. El metanálisis sugiere
que por cada reducción de 10 mmHg en la
presión arterial sistólica, la CAD puede
reducirse en un 17%. 463

Recomendaciones para el tratamiento de

la hipertensión en los síndromes
coronarios crónicos
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda que la PA de la oficina se controle según los valores objetivo: I A
presión arterial sistólica 120-130 mmHg en general y presión arterial
sistólica 130-140 mmHg en pacientes de edad avanzada (mayores de 65
años). 463 467 , 470 472
En pacientes hipertensos con un IM reciente, se recomiendan I A
betabloqueantes y bloqueadores RAS. 467
En pacientes con angina sintomática, se recomiendan I A
betabloqueantes y / o CCB. 467
No se recomienda la combinación de inhibidores de la ECA y III A
BRA. 468 , 469

8.1.2 Cardiopatía valvular (incluida la pacientes asintomáticos o en pacientes con

implantación planificada de válvula aórtica síntomas equívocos. 475
transcatéter) La angiografía coronaria para
8.1.3 Después del trasplante de corazón, el
la evaluación de CAD se recomienda antes
seguimiento y la evaluación de los
de la cirugía valvular o cuando se planea
sobrevivientes de trasplante cardíaco a
una intervención valvular percutánea, para
largo plazo requieren conocimientos
determinar si se requiere revascularización.
específicos.
La ATC coronaria se puede considerar en
pacientes con bajo riesgo de CAD o en El trasplante de CAD es en gran medida un
pacientes en los que la ACI convencional no fenómeno inmunológico y sigue siendo una
es técnicamente factible o está asociada causa importante de morbilidad y
con un mayor riesgo. mortalidad. 477 ICA se recomienda para la
evaluación de CAD de trasplante y debe
La combinación de PCI e implante de válvula
realizarse anualmente durante 5 años
aórtica transcatéter parece factible y
después del trasplante. Si no hay
segura, pero se necesitan más datos antes
anormalidades significativas, los
de poder proporcionar recomendaciones
angiogramas se pueden realizar cada dos
definitivas. 473, 474
años.
No se recomienda el uso rutinario de
pruebas de esfuerzo para detectar CAD
asociado con enfermedad valvular Recomendaciones para enfermedad
sintomática grave debido a su bajo valor valvular en síndromes coronarios crónicos
diagnóstico y riesgo potencial.

Las pruebas de esfuerzo con síntomas

limitados en pacientes con cardiopatía
valvular parecen seguras y pueden ser útiles
para desenmascarar los síntomas en
Recomendaciones Clase Nivel
Se recomienda ICA antes de la cirugía valvular y para cualquiera de los I C
siguientes: antecedentes de ECV, sospecha de isquemia miocárdica,
disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, en hombres> 40 años y mujeres
posmenopáusicas, o uno o más factores de riesgo cardiovascular
Se recomienda ICA en la evaluación de la insuficiencia mitral I C
funcional de moderada a grave.
La ATC coronaria se debe considerar como una alternativa a la IIa C
angiografía coronaria antes de la intervención valvular en pacientes
con cardiopatía valvular grave y baja probabilidad de CAD
Se debe considerar la ICP en pacientes sometidos a implante de IIa C
válvula aórtica transcatéter y estenosis del diámetro de la arteria
coronaria> 70% en segmentos proximales.
En la enfermedad cardíaca valvular severa, las pruebas de esfuerzo III C
no deben usarse de manera rutinaria para detectar CAD debido al
bajo rendimiento diagnóstico y los riesgos potenciales.

Los exámenes pueden ser útiles para evaluar
la vasculopatía del aloinjerto cardíaco y la
estabilidad de la placa. 478
Las opciones de tratamiento para CAD en
receptores de trasplantes incluyen
farmacoterapia y revascularización.
La PCI en el corazón trasplantado se ha
convertido en una terapia establecida. 479
8.2
Comorbilidades no cardiovasculares 8.2.1
Cáncer La aparición de CAD en pacientes
con cáncer activo está aumentando 451, 452
como un efecto secundario de la terapia
contra el cáncer (es decir, radioterapia para
el tórax / mediastino, quimioterapia
cardiotóxica o inmunoterapias) o como
resultado de terapias prolongadas contra el
cáncer en personas de edad avanzada.
La CAD en pacientes con cáncer activo se
asocia con desafíos para los médicos, ya que
las decisiones de tratamiento deben ser
objeto de discusiones individualizadas
basadas en la esperanza de vida,
comorbilidades
adicionales como trombocitopenia, aumento
de la trombosis y propensión hemorrágica, y
posibles interacciones entre los
medicamentos utilizados en el tratamiento
del CCS y los antineoplásicos. drogas En
pacientes con cáncer con mayor fragilidad,
se recomiendan los procedimientos de
revascularización menos invasivos. Para
obtener más información, consulte el
documento de posición de ESC sobre
tratamientos contra el cáncer y toxicidad
cardiovascular.
Recomendaciones Clase Nivel
I C
Las decisiones de tratamiento deben basarse en la esperanza de vida,
comorbilidades adicionales como la trombocitopenia, el aumento de la
propensión a la trombosis y las posibles interacciones entre los
medicamentos utilizados en el tratamiento del CCS y los agentes
antineoplásicos.
Si la revascularización está indicada en pacientes altamente I C
sintomáticos con cáncer activo y mayor fragilidad, se recomienda el
procedimiento menos invasivo.

CCS = síndromes coronarios crónicos. una
Clase de recomendación si Nivel de
evidencia
8.2.2 Diabetes mellitus
La diabetes mellitus confiere un riesgo doble
de CAD 481 y, en consecuencia, se
recomienda el control de los factores de
riesgo para la prevención de ECV. La PA
sistólica en pacientes con diabetes debe ser
dirigida a <_130 mmHg, si se tolera, pero no
<120 mmHg, y la PA diastólica a <80
mmHg, pero no <70 mmHg. 482
debe reducirse a <1.8 mmol / L (<70 mg /
dL) o reducirse en
>_50% si la línea de base LCL-C está entre
1.8 y 3.5 mmol / L (70 y 135 mg / dL). 15
Para la mayoría de los pacientes con
diabetes y CAD, se recomienda un nivel
objetivo de HbA1c glucosilada de <7% (<53
mmol / L). 483, 484 Grandes estudios de
seguridad sobre nuevos fármacos reductores
de la glucosa, a saber, el co-transportador de
sodio-glucosa-2 y los agonistas del receptor
del péptido-1 similar al glucagón, han
demostrado reducciones significativas en los
eventos cardiovasculares.

El tratamiento antihipertensivo inicial debe Las indicaciones para su uso clínico se

consistir en una combinación de un
bloqueador RAS con un CCB o un diurético
similar a tiazida / tiazida. Los inhibidores de
la ECA reducen la albuminuria y la
aparición o progresión de la nefropatía
diabética, de manera más efectiva que otras
clases de fármacos. 482 Se considera que los
pacientes con diabetes y CAD tienen un
riesgo muy alto; en consecuencia, el LDLC
describen en la ESC 2019 / Asociación
Europea para el Estudio de Pautas de
Diabetes sobre diabetes mellitus, pre-
diabetes y enfermedades cardiovasculares.
dieciséis
Se recomienda un ECG de 12 derivaciones
como parte de la evaluación de rutina para la
detección de anomalías de conducción,
hipertrofia del ventrículo izquierdo y
arritmias.

La alta prevalencia de EAC significativa y la

mortalidad cardiovascular prohibitivamente
alta pueden sugerir la utilidad de la
detección de rutina para EAC (con pruebas
de imágenes funcionales o CTA coronaria)
en pacientes asintomáticos con diabetes,
pero hasta ahora no hay datos que muestren
una mejora en los resultados. 8.2.3 Enfermedad renal crónica

Por lo tanto, no se recomienda el uso La CAD es altamente prevalente en

rutinario de CTA en pacientes asintomáticos pacientes con ERC y un número creciente de
con diabetes. pacientes sometidos a ICP tienen ERC
concomitante.

Recomendaciones Clase Nivel

Se recomienda el control del factor de riesgo (BP, LDL-C y I A
HbA1c) a los objetivos en pacientes con CAD y diabetes
 Hay un aumento lineal en el riesgo de
mortalidad cardiovascular con disminución
de la TFG.
El tratamiento médico para el control del
factor de riesgo (lípidos, presión sanguínea y
glucosa) puede mejorar los resultados.
Se debe prestar especial atención durante el
estudio para pacientes con ERC con
sospecha de CAD obstructiva al hecho de
que la angina es menos común y la isquemia
silenciosa es más común.
Además, las pruebas de estrés no invasivas
muestran una precisión reducida en
pacientes con ERC.
Curiosamente, los pacientes con ERC tienen
menos probabilidades de recibir un
tratamiento invasivo para el tratamiento de
la EAC en comparación con los que no lo
tienen, aunque se han informado los
beneficios del tratamiento invasivo.
Las opciones de revascularización en
pacientes con ERC incluyen CABG y PCI.
Los metanálisis sugieren que CABG se
asocia con un mayor riesgo a corto plazo de
muerte, accidente cerebrovascular y
revascularización repetida, mientras que la
ICP con un DES de nueva generación se
asocia con un mayor riesgo a largo plazo de
revascularización repetida.

El uso de un agente de contraste yodado Los datos sobre pacientes en hemodiálisis

debe minimizarse para evitar un mayor son muy limitados, lo que dificulta las
deterioro de la función renal. Las decisiones recomendaciones de tratamiento
generalizables.
Recomendacione Clase a Nivel Recomendaciones para diabetes
s b
mellitus en síndromes coronarios
Se recomienda que los factores I A crónicos.
de riesgo se controlen a
los valores objetivo. 500 502
Se recomienda que se I C
preste especial
atención a los
posibles ajustes de
dosis de los fármacos
excretados por vía
renal utilizados en
CCS.
Se recomienda que el I
uso de agentes de
contraste
B
yodados se minimice
en pacientes con ERC
severa y
producción de orina
preservada para evitar
un mayor
deterioro. 503 , 504
sobre las modalidades de diagnóstico y
tratamiento se deben tomar en consecuencia.
 atípicos, lo que puede retrasar el diagnóstico
adecuado. El tratamiento del CCS en los
ancianos se complica por una mayor
vulnerabilidad a las complicaciones tanto
para las estrategias conservadoras como
invasivas, como sangrado, insuficiencia
ERC = enfermedad coronaria crónica; CCS renal y trastornos neurológicos, todo lo cual
= síndromes coronarios crónicos. una Clase requiere atención especial. Se recomienda
de recomendación si Nivel de evidencia usar acceso radial siempre que sea posible
para reducir complicaciones en el sitio de
acceso, al elegir una estrategia invasiva para
8.2.4 Ancianos el manejo del paciente. El uso de DES, en
comparación con los stents de metal
El envejecimiento predispone a los pacientes desnudo, en combinación con una corta
a una alta incidencia y prevalencia de CAD, duración de DAPT se asocia con
tanto en hombres como en mujeres. Los importantes beneficios de seguridad y
pacientes de edad avanzada (edad> 75 años) eficacia en pacientes de edad avanzada.
tienen el mayor riesgo de mortalidad y
morbilidad atribuible a CCS, que se ve
enriquecido por la alta prevalencia de 8.3 Sexo
comorbilidades (por ejemplo, hipertensión,
diabetes mellitus, ERC, etc.). 505 Aunque la Al representar <_30% de las poblaciones de
prevalencia de pacientes de edad avanzada estudio, las mujeres están ampliamente
con EAC está aumentando, esta población subrepresentadas en los estudios
generalmente no recibe tratamiento, está cardiovasculares.
subdiagnosticada y está subrepresentada en Este sesgo de reclutamiento causa una
ensayos clínicos. Los pacientes de edad brecha de evidencia, ya que faltan estudios
avanzada a menudo presentan síntomas controlados aleatorios basados en el sexo, y
la mayoría de los datos se extraen de
Recomendacione Clase Nivel
s para pacientes metanálisis y post hoc análisis de ensayos en
de edad
a b pacientes con SCA. Las diferencias en la
avanzada con presentación de los síntomas, la precisión de
síndromes
coronarios las pruebas de diagnóstico para CAD y otros
crónicos factores que conducen a un triaje diferencial,
Se recomienda que se preste I C
especial atención a los evaluación o tratamiento temprano de las
efectos mujeres con isquemia miocárdica en
secundarios de las drogas, la comparación con los hombres podrían
intolerancia y la sobredosis
en pacientes contribuir a sus peores resultados.
de edad avanzada
Se recomienda el I A Aún se desconoce si existen verdaderas
uso de DES en diferencias relacionadas con el sexo en la
pacientes de edad
avanzada. 508, mortalidad después de la isquemia
509 miocárdica, o si se deben a una mayor edad
Se recomienda el I B
acceso radial en
pacientes de edad
avanzada para
reducir las
complicaciones
hemorrágicas en el
o una mayor prevalencia de enfermedades mortalidad, 520, 521 especialmente en
coexistentes en las mujeres. pacientes de edad avanzada. La terapia de
reemplazo hormonal en mujeres
Se ha hecho evidente que las diferencias de
posmenopáusicas no reduce el riesgo de
mortalidad relacionadas con el sexo son
enfermedad miocárdica isquémica (ver
particularmente evidentes en pacientes más
sección 3.3.5), y, por lo tanto, no se
jóvenes, típicamente aquellos de menos de
recomienda para la prevención primaria y
60 años.
secundaria. secundaria. secundaria.
Las razones de esta disparidad dependiente secundaria. secundaria. secundaria. 344
de la edad en la mortalidad siguen sin estar
claras.
8.4 Pacientes con angina refractaria
Las mujeres tienden a ser tratadas de manera
menos agresiva que los hombres.

Sin embargo, las características y los

tratamientos de los pacientes no explican por
completo las diferencias de sexo en los
resultados, incluso después de la ICP. Por lo
tanto, se recomienda que las mujeres que
presentan signos sugestivos de isquemia
cardíaca se sometan a una investigación
cuidadosa, ya que los síntomas clínicos
pueden ser atípicos. La precisión diagnóstica
La angina refractaria se refiere a síntomas de
del ECG de ejercicio es incluso menor en las
larga duración (durante> _3 meses) debido a
mujeres que en los hombres, lo que está en
una isquemia reversible establecida en
parte relacionado con el deterioro funcional,
presencia de CAD obstructiva, que no puede
lo que impide que algunas mujeres logren
controlarse mediante la intensificación de la
una carga de trabajo adecuada. La
terapia médica con el uso de agentes
ecocardiografía de estrés con ejercicio o
farmacológicos de segunda y tercera línea,
estrés con dobutamina es una técnica precisa
injerto de derivación, o stent incluyendo PCI
y no invasiva para la detección de CAD
de oclusión coronaria total crónica.
obstructiva y el riesgo entre las mujeres con
sospecha de CCS. La incidencia está creciendo con CAD más
avanzada, comorbilidades múltiples y
cuando se utilizaron DES de nueva
envejecimiento de la población. La calidad
generación. Las reducciones de mortalidad
de vida de los pacientes con angina
fueron similares entre mujeres y hombres,
refractaria es pobre, con hospitalización
dejando las disparidades sexuales en los
frecuente y un alto nivel de utilización de
resultados sin cambios. 512
recursos. El número de posibles opciones de
Las mujeres tienen mayores tasas de tratamiento está aumentando, pero el nivel
complicaciones después de la CABG y de evidencia en apoyo de su seguridad y
también pueden tener un mayor riesgo de eficacia varía de inexistente (en el caso de la
aplicación de láser transmiocárdico) a
prometedor. ECA con criterios de valoración
como la gravedad y la frecuencia de la
angina, obviamente necesario, junto con
métricas de seguridad.
Para confirmar la eficacia del tratamiento,
son deseables los ensayos con un diseño
controlado simulado, ya que un efecto
placebo significativo es parte del efecto
terapéutico. Los pacientes con angina
refractaria son mejor tratados en 'clínicas de
angina' dedicadas por equipos
multidisciplinarios con experiencia en la
selección del enfoque terapéutico más
adecuado en el paciente individual basado
en un diagnóstico preciso de los mecanismos
del síndrome de dolor.
Una vez que se han agotado los objetivos
antiisquémicos convencionales (a través de
un aumento en el suministro de nutrientes
del flujo sanguíneo y / o la reducción en el
consumo de oxígeno), las nuevas terapias se
pueden clasificar por mecanismo de acción:
promoción del crecimiento colateral,
redistribución transmural del flujo sanguíneo
y neuromodulación del síndrome de dolor
cardíaco ( Mesa 11 ) Tanto STARTSTIM
como RENEW (eficacia y seguridad de la
administración intramiocárdica dirigida de
Auto CD34 þ Los ensayos con células
madre para mejorar la capacidad de ejercicio
en sujetos con angina refractaria tenían poca
potencia debido a la finalización prematura
del estudio. Es de destacar que un análisis
agrupado a nivel de paciente de 304
pacientes incluidos en tres ensayos doble
ciego controlados con placebo y de terapia
celular, entre los cuales se encontraba el
ensayo RENEW, mostró que el tratamiento
activo con células hematopoyéticas
autólogas tuvo efectos significativos sobre el
tiempo de ejercicio y la angina frecuencia.
528 Con base en los resultados positivos de
dos ECA en pequeños grupos de pacientes,
tanto la contrapulsación externa mejorada
como el dispositivo reductor del seno
coronario representan opciones alternativas
en pacientes con angina refractaria, que es
resistente después de haber agotado todas las
opciones de terapia médica y
revascularización mecánica.
El estrechamiento controlado del seno
coronario con la implantación de un
dispositivo grande de acero inoxidable
aumenta la presión del seno coronario, lo
que conduce a una mejor perfusión en el
territorio LAD. La experiencia total
informada con todas las opciones
terapéuticas novedosas sigue siendo
limitada, tanto con respecto al número de
pacientes tratados como a la duración del
seguimiento. Se requieren ECA más grandes
para definir el papel de cada modalidad de
tratamiento para subgrupos específicos, para
disminuir las tasas de no respondedores y
determinar el beneficio más allá de los
posibles efectos placebo.
9 mensajes clave
(1) Evaluación cuidadosa del historial del
paciente, incluida la caracterización Los
síntomas de angina y la evaluación de los
factores de riesgo y las manifestaciones de
ECV, así como el examen físico adecuado y
las pruebas básicas, son cruciales para el
diagnóstico y manejo de CCS.
(2) A menos que se pueda excluir la CAD
obstructiva en función de la evaluación
clínica Por sí sola, se puede usar como
prueba inicial para descartar o establecer el
diagnóstico de CCS, ya sea una imagen
funcional no invasiva o una imagen
anatómica usando CTA coronaria. (3) La
selección de la prueba de diagnóstico inicial
no invasiva se basa en el PTP, el
rendimiento de la prueba en CAD
obstructiva de entrada o salida,
características del paciente, experiencia
local y la disponibilidad de la prueba.
(4) Para las decisiones de revascularización,
tanto la anatomía como la evaluación
funcional La ecuación debe ser considerada.
Se requiere una evaluación funcional no
invasiva o invasiva para la evaluación de la
isquemia miocárdica asociada con estenosis
angiográfica, a menos que sea de muy alto
grado (> 90% de diámetro de estenosis).
(5) La evaluación del riesgo sirve para
identificar pacientes con CCS con alto
riesgo de eventos quienes están proyectados
para obtener un beneficio pronóstico de la
revascularización. La estratificación del
riesgo incluye la evaluación de la función
del VI.
(6) Los pacientes con alto riesgo de eventos
deben someterse a una investigación
invasiva para consideración de la
revascularización, incluso si tienen síntomas
leves o nulos.
(7) La implementación de comportamientos
de estilo de vida saludable disminuye el
riesgo de eventos cardiovasculares
posteriores y mortalidad, y es adicional a la
terapia de prevención secundaria adecuada.
Los clínicos deben aconsejar y alentar los
cambios necesarios en el estilo de vida en
cada encuentro clínico.
(8) Intervenciones cognitivas conductuales,
como ayudar a los pacientes a establecer
objetivos realistas, autocontrolarse,
planificar cómo implementar cambios y
lidiar con situaciones difíciles, establecer
señales ambientales e involucrar el apoyo
social son intervenciones efectivas para el
cambio de comportamiento.
(9) Los equipos multidisciplinarios pueden
brindar a los pacientes apoyo para realizar
cambios saludables en el estilo de vida y
abordan aspectos desafiantes de
comportamiento y riesgo
(10) El tratamiento antiisquémico debe
adaptarse al paciente individual basado en
comorbilidades, terapias coadministradas,
tolerancia y adherencia esperadas y
preferencias del paciente. La elección de los
medicamentos antiisquémicos para tratar el
CCS debe adaptarse a la frecuencia cardíaca,
la presión arterial y la función del VI del
paciente.
(11) Los betabloqueantes y / o CCB siguen
siendo los fármacos de primera línea en
pacientes con CCS. Los betabloqueantes se
recomiendan en pacientes con disfunción del
VI o insuficiencia cardíaca con fracción de
eyección reducida.
(12) Los nitratos de acción prolongada
provocan tolerancia con pérdida de eficacia.
Esta requiere la prescripción de un intervalo
diario sin nitrato o bajo en nitrato de 10 14
h.
(13) La terapia antitrombótica es una parte
clave de la prevención secundaria en
pacientes con CCS y amerita una cuidadosa
consideración. Los pacientes con un IM
previo, con alto riesgo de eventos
isquémicos y bajo riesgo de sangrado fatal,
deben ser considerados para DAPT a largo
plazo con aspirina y un P2Y. 12 inhibidor o
dosis muy bajas de rivaroxabán, a menos
que tengan una indicación de un OAC como
la FA.
(14) Se recomiendan estatinas en todos los
pacientes con CCS. Inhibidores de la ECA
(o BRA) se recomiendan en presencia de
insuficiencia cardíaca, diabetes o
hipertensión y deben considerarse en
pacientes de alto riesgo.
(15) Se recomiendan inhibidores de la
bomba de protones en pacientes que reciben
aspirina o terapia antitrombótica combinada
con alto riesgo de sangrado gastrointestinal.
(16) Deben realizarse esfuerzos para
explicar a los pacientes la importancia de
prescripciones basadas en la evidencia para
aumentar la adherencia al tratamiento, y la
educación terapéutica repetida es esencial en
cada encuentro clínico.
(17) Los pacientes con un diagnóstico de
CCS de larga data deben someterse a visitas
periódicas para evaluar posibles cambios en
el estado de riesgo, el cumplimiento de los
objetivos del tratamiento y el desarrollo de
comorbilidades. Se recomienda repetir las
imágenes de estrés o ICA con pruebas
funcionales en presencia de síntomas que
empeoran y / o un mayor estado de riesgo.
(18) Evaluación de la función y dimensiones
miocárdicas y valvulares, como así como
una prueba funcional para descartar
isquemia silenciosa miocárdica significativa,
se puede contemplar cada 3 5 años en
pacientes asintomáticos con un diagnóstico
de CCS de larga evolución (19) Se debe
considerar una evaluación de la función
vasomotora coronaria. En pacientes con
CAD epicárdica no significativa y evidencia
objetiva de isquemia.
10 Brechas en la evidencia
10.1 Diagnóstico y evaluación
Se necesita más información sobre los
efectos de varios factores de riesgo,
biomarcadores y comorbilidades en el PTP
de CAD obstructiva. Se necesitan ECA con
potencia adecuada para comparar la
efectividad de diferentes estrategias de
diagnóstico y evaluar cómo integrar mejor
las pruebas de diagnóstico en la atención al
paciente en términos de resultados clínicos
y el uso de recursos de atención médica.
10.2 Evaluación de riesgo Los estudios
deben abordar si una estrategia invasiva
inicial, además de la terapia médica óptima
en pacientes con CCS e isquemia inducible
mediante pruebas no invasivas, mejora los
resultados. Se necesitan ensayos más
grandes para verificar la utilidad de la
evaluación sistemática de biomarcadores en
pacientes con sospecha de CAD obstructiva.
10.3 Gestión del estilo de vida Se necesita
investigación sobre los métodos más
efectivos para apoyar comportamientos de
estilo de vida saludable en encuentros
clínicos breves o muy breves, y mantener la
adherencia a la medicación y el
comportamiento de estilo de vida a lo largo
del tiempo.
Los efectos cardiovasculares de los
cigarrillos electrónicos más nuevos a largo
plazo siguen siendo desconocidos, al igual
que su efectividad para dejar de fumar. Los
beneficios relativos del entrenamiento en
intervalos de alta intensidad versus el
ejercicio de intensidad moderada en
pacientes con CCS deben evaluarse más a
fondo. Se desconocen los beneficios de
disminuir el comportamiento sedentario y
la "dosis" y el tipo de actividad física más
apropiados en pacientes con CCS, al igual
que la efectividad y la rentabilidad de
aumentar la participación de rehabilitación
cardíaca entre pacientes con CCS. 10.4
Gestión farmacológica.
Se desconoce la necesidad y la duración de
la terapia con bloqueadores beta después
del infarto de miocardio para mantener un
efecto protector sobre los eventos
cardíacos en ausencia de disfunción sistólica
del VI. En pacientes con CCS y sin un IM
previo, queda por determinar si los
medicamentos antiisquémicos actuales
mejorar pronóstico. Si el uso inicial de la
terapia antiisquémica de segunda línea (es
decir, nitratos de acción prolongada,
ranolazina, nicorandil, ivabradina o
trimetazidina) solo o en combinación con
un fármaco de primera línea (es decir,
betabloqueante o CCB) es superior a La
combinación de un betabloqueante con un
CCB para controlar los síntomas anginales y
la isquemia miocárdica en pacientes con
CCS aún no se ha demostrado. La eficacia y
seguridad de la aspirina o una terapia
antitrombótica alternativa en pacientes con
un grado leve de enfermedad
aterosclerótica, como la descubierta por la
ATC coronaria, requiere una evaluación
adicional, incluido el efecto sobre las tasas
de cáncer y los eventos cardiovasculares.
La terapia antitrombótica óptima a largo
plazo, y las estrategias para individualizar
esto, en pacientes con alto riesgo de
eventos isquémicos es incierta. En
consecuencia, los estudios clínicos que
comparan la eficacia y la seguridad.
De aspirina þ P2Y 12, el inhibidor del factor
Xa está garantizado para determinar qué
subgrupos pueden tratarse
preferentemente con una u otra estrategia.
El beneficio clínico potencial de la
monoterapia con ticagrelor, si bien se
detiene la aspirina, sigue sin demostrarse
en la actualidad. El papel de los
biomarcadores en la estratificación del
riesgo de eventos isquémicos y hemorragias
de los pacientes requiere aclaración,
incluida la función del factor de
diferenciación del crecimiento 15 para guiar
el riesgo de hemorragia con DAPT. No está
claro qué efecto tendrán las nuevas
estrategias de reducción de lípidos en el
beneficio clínico neto de DAPT, con
implicaciones similares de otras estrategias
como la reducción intensiva de la PA y,
potencialmente en el futuro, las terapias
antiinflamatorias selectivas. 10.5
Revascularización Se necesitan más
estudios, incluidos los ECA, para evaluar el
valor de la orientación funcional versus
anatómica para la CABG. El concepto de
revascularización completa y su efecto
sobre el pronóstico debe reevaluarse
mediante comparaciones prospectivas de
orientación funcional versus guía anatómica
para la colocación de stent, por un lado, y la
derivación, por otro. Es de destacar que
ninguno de los ECA que comparan PCI con
CABG hasta la fecha ha utilizado una guía
anatómica y funcional combinada para PCI,
una estrategia que se sugiere para mejorar
significativamente los resultados de PCI
(registro de sintaxis II). 10.6 Insuficiencia
cardíaca y disfunción ventricular izquierda
La mayor parte de la evidencia de los ECA
que respaldan las recomendaciones para el
uso de medicamentos y dispositivos en
pacientes con insuficiencia cardíaca crónica
se basa en cohortes con cardiopatía
isquémica estable y función LV reducida. Sin
embargo, los pacientes con CCS que
requieren soporte mecánico agudo o
crónico se excluyen en gran medida de los
ensayos clínicos, y el tratamiento óptimo de
dichos pacientes con medicamentos y
dispositivos durante los episodios de
descompensación aguda no se ha abordado
adecuadamente.
10.7 Pacientes con diagnóstico prolongado
de síndromes coronarios crónicos
Queda por determinar el valor incremental
del uso de puntajes de riesgo para evaluar
en serie los riesgos de los pacientes y, lo
que es más importante, para ajustar la
intensidad del tratamiento. Quedan por
determinar los intervalos de tiempo
óptimos para las visitas en serie.
10.8 Angina sin enfermedad coronaria
obstructiva
 El desarrollo de nuevos agentes 11 'Qué hacer' y 'qué no hacer' mensajes de
farmacológicos seguros y eficaces para esta las Directrices
indicación sigue siendo una necesidad
insatisfecha.

10.9 Cribado en sujetos asintomáticos

Se necesitan más estudios sobre

biomarcadores y pruebas de imagen para la
detección de CAD en sujetos asintomáticos.
Además, hay datos limitados sobre cómo
manejar a los sujetos asintomáticos que
reciben pruebas y tienen un resultado
positivo, ya que todavía falta evidencia que
demuestre un pronóstico mejorado
después de un manejo adecuado.

10.10 Comorbilidades

El papel de la ICP en pacientes con estenosis

aórtica permanece indeterminado con
respecto a la indicación de revascularización
coronaria y sincronización vs. intervención
valvular. Se necesita más información sobre
cómo adaptar las terapias cardiovasculares
en pacientes con enfermedades
inflamatorias crónicas

10.11 Pacientes con angina refractaria

Se requieren ECA y registros más grandes

para definir el papel de las modalidades de
tratamiento adicionales para subgrupos
específicos, para disminuir las tasas de no
respuesta y determinar el beneficio más allá
de los posibles efectos placebo.
La ATC coronaria no se recomienda cuando la calcificación coronaria
III C
extensa, la frecuencia cardíaca irregular, la obesidad significativa, la
incapacidad de cooperar con los comandos de contención de la respiración
o cualquier otra condición hacen que sea improbable una buena calidad de
imagen.
La detección de calcio coronario por tomografía computarizada no se III C
recomienda para identificar individuos con CAD obstructiva.
Realización de ECG de ejercicio en el manejo diagnóstico inicial de pacientes con sospecha de EAC
El ECG de ejercicio se recomienda para evaluar la tolerancia al ejercicio, los
síntomas, las arritmias, la respuesta a la PA y el riesgo de eventos en I C
pacientes seleccionados.
Recomendaciones para la evaluación de riesgos.
Se recomienda la estrati fi cación del riesgo con base en la evaluación clínica
y el resultado de la prueba de diagnóstico inicialmente empleada para hacer I B
un diagnóstico de CAD.
Se recomienda la ecocardiografía de reposo para cuantificar la función del VI I C
en todos los pacientes con sospecha de CAD.
Se recomienda la estrati fi cación del riesgo, preferiblemente utilizando
imágenes de estrés o CTA coronaria (si la experiencia local y la
disponibilidad lo permiten), o alternativamente ejercitar ECG de estrés (si se I B
puede realizar un ejercicio significativo y el ECG es susceptible de
identificación de cambios isquémicos), se recomienda en pacientes con
sospecha o CAD recién diagnosticada.
En pacientes sintomáticos con un perfil clínico de alto riesgo, se recomienda
ICA complementado con guía fisiológica invasiva (FFR) para la
estratificación del riesgo cardiovascular, particularmente si los síntomas
responden inadecuadamente al tratamiento médico y se considera la I A
revascularización para mejorar el pronóstico.
En pacientes con síntomas leves o sin síntomas, se recomienda ICA
complementado con orientación fisiológica invasiva (FFR / iwFR) para A
pacientes sometidos a tratamiento médico en los que la estratificación de
riesgo no invasivo indica un riesgo de evento alto y se considera la I
revascularización para mejorar el pronóstico.
ICA no se recomienda únicamente para la estrati fi cación del riesgo. III C
Recomendaciones sobre manejo del estilo de vida
Se recomienda mejorar los factores del estilo de vida además del manejo
farmacológico apropiado. I A

Se recomiendan intervenciones cognitivas conductuales para ayudar a las

personas a lograr un estilo de vida saludable. I A

Se recomienda la rehabilitación cardíaca basada en el ejercicio como un

medio eficaz para que los pacientes con CCS logren un estilo de vida
saludable y manejen los factores de riesgo. I A

Se recomienda la participación de profesionales de la salud multidisciplinarios

(cardiólogos, médicos de cabecera, enfermeras, dietistas, fisioterapeutas,
psicólogos y farmacéuticos). I A
Se recomiendan intervenciones psicológicas para mejorar los síntomas de B
depresión en pacientes con CCS. I

Se recomienda la vacunación anual contra la gripe para pacientes con B

CCS, especialmente en los ancianos. I

Recomendaciones sobre fármacos antiisquémicos en pacientes con CCS

Consideraciones generales
El tratamiento médico de pacientes sintomáticos requiere uno o más
medicamentos para el alivio de la angina / isquemia en asociación con C
medicamentos para la prevención de eventos. I

Se recomienda que los pacientes estén informados sobre la enfermedad, los C

factores de riesgo y la estrategia de tratamiento. I

Revisión oportuna de la respuesta del paciente a las terapias médicas (p. Ej. 2 4 C
semanas después del inicio del medicamento) se recomienda. I

Alivio de angina / isquemia

Los nitratos de acción corta se recomiendan para el alivio inmediato de la B
angina de esfuerzo. I

El tratamiento de primera línea está indicado con betabloqueantes y / o CCB para

controlar la frecuencia cardíaca y los síntomas. I A

No se recomiendan los nitratos en pacientes con miocardiopatía obstructiva

hipertrófica o administración conjunta de inhibidores de la fosfodiesterasa. III B

Recomendaciones para la prevención de eventos.

Terapia antitrombótica en pacientes con CCS y en ritmo sinusal Aspirina 75 Se recomiendan 100 mg
diarios en
pacientes con un IM previo o revascularización.
I A
Clopidogrel 75 mg diarios se recomienda como alternativa a la aspirina en B
pacientes con intolerancia a la aspirina. I

Terapia antitrombótica post-PCI en pacientes con CCS y en ritmo sinusal

Aspirina 75 Se recomiendan 100 mg diarios después de la colocación de stent.
I A
Se recomienda clopidogrel 75 mg al día después de la carga apropiada (por
ejemplo, 600 mg,> 5 días o terapia de mantenimiento), además de aspirina,
durante 6 meses después de la colocación de stent coronario, independientemente
del tipo de stent, a menos que sea una duración más corta (1 3 meses) indicado I A
debido al riesgo o la aparición de hemorragias potencialmente mortales.
Terapia antitrombótica en pacientes con CCS y AF
Cuando se inicia la anticoagulación oral en un paciente con FA que es elegible
para un NOAC, se recomienda un NOAC en lugar de un VKA.
I A
Se recomienda la terapia OAC a largo plazo (un NOAC o VKA con un
tiempo en el rango terapéutico> 70%) en pacientes con FA y CHA 2 DS 2-
Puntaje VASc> _2 I A

en hombres y> _3 en mujeres.

Terapia antitrombótica en pacientes post-PCI con FA u otra indicación de un OAC
Se recomienda administrar aspirina y clopidogrel peri-procedimiento a pacientes
sometidos a implante de stent coronario. I C

En pacientes que son elegibles para un NOAC, se recomienda usar un NOAC

(apixaban 5 mg bid, dabigatrán 150 mg bid, edoxaban 60 mg o.d o rivaroxaban 20
mg od) en lugar de un VKA en combinación con terapia antiplaquetaria. I A

No se recomienda el uso de ticagrelor o prasugrel como parte de la terapia II C

antitrombótica triple con aspirina y un OAC. I
Uso de inhibidores de la bomba de protones.
Se recomienda el uso concomitante de un inhibidor de la bomba de
protones en pacientes que reciben monoterapia con aspirina, DAPT o
monoterapia con OAC que tienen un alto riesgo de sangrado I A
gastrointestinal.
Drogas hipolipemiantes
Las estatinas se recomiendan en todos los pacientes con CCS.
I A
Si no se logran los objetivos con la dosis máxima tolerada de una estatina, se B
recomienda la combinación con ezetimiba. I

Para los pacientes con un riesgo muy alto que no logran su objetivo con una
dosis máxima tolerada de estatina y ezetimiba, se recomienda la combinación
con un inhibidor de PCSK9. I A

Inhibidores de la ECA
Los inhibidores de la ECA (o BRA) se recomiendan en presencia de otras
afecciones (p. Ej., Insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes). I A

Otras drogas

Los betabloqueantes se recomiendan en pacientes con disfunción del VI o I A

insuficiencia cardíaca sistólica.
Recomendaciones generales para el manejo de pacientes con CCS y insuficiencia cardíaca
sintomática debido a miocardiopatía isquémica y disfunción sistólica del VI
Recomendaciones para terapia farmacológica
La terapia diurética se recomienda en pacientes sintomáticos con signos de
congestión pulmonar o sistémica para aliviar los síntomas de la insuficiencia B
cardíaca. I

Los betabloqueantes se recomiendan como un componente esencial del tratamiento

debido a su eficacia tanto para aliviar la angina como para reducir la morbilidad y
la mortalidad en la insuficiencia cardíaca. I A

La terapia con inhibidores de la ECA se recomienda en pacientes con insuficiencia

cardíaca sintomática o disfunción asintomática del VI después de un IM, para
mejorar los síntomas y I A

reducir la morbilidad y la mortalidad.

Se recomienda un BRA como alternativa en pacientes que no toleran la
inhibición de la ECA o un inhibidor de la angiotensina-receptor de neprilisina B
en I

pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo.

Se recomienda una ARM en pacientes que permanecen sintomáticos a
pesar del tratamiento adecuado con un inhibidor de la ECA y un
bloqueador beta para reducir la I A

morbilidad y la mortalidad.
Para dispositivos, comorbilidades y revascularización.
En pacientes con IC y bradicardia con bloqueo auriculoventricular de alto grado
que requieren estimulación, se recomienda una TRC con marcapasos en lugar de
estimulación ventricular derecha. I A

Se recomienda un desfibrilador cardioversor implantable en pacientes con arritmia

ventricular documentada que causa inestabilidad hemodinámica (prevención
secundaria), así como en pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y una
FEVI <_35%, para reducir el riesgo de muerte súbita y mortalidad por todas las I A
causas.
La TRC se recomienda para pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca en
ritmo sinusal con una duración QRS> _150 ms y morfología QRS LBBB, y con
FEVI
I A
<_35% a pesar del tratamiento médico óptimo para mejorar los síntomas y reducir
la morbilidad y la mortalidad. 355 , 356 , 383 392 , 353 , 354 , 381 390
La TRC se recomienda para pacientes sintomáticos con insuficiencia cardíaca en
ritmo sinusal con una duración de QRS 130 149 ms y morfología QRS LBBB, y
con FEVI B
I
<_35% a pesar del tratamiento médico óptimo para mejorar los síntomas y reducir
la morbilidad y la mortalidad. 355 , 356 , 383 392 , 353 , 354 , 381 390
Se recomienda un perfil integral de riesgo y un manejo multidisciplinario, incluido
el tratamiento de las principales comorbilidades, como hipertensión,
hiperlipidemia, diabetes, anemia y obesidad, así como dejar de fumar y modificar
el estilo de vida. I A

Se recomienda la revascularización miocárdica cuando la angina persiste a

pesar del tratamiento con fármacos antianginosos. I A

Recomendaciones para pacientes con un diagnóstico de larga data de CCS Pacientes asintomáticos

Se recomienda una visita periódica a un profesional de la salud cardiovascular

para reevaluar los posibles cambios en el estado de riesgo de los pacientes, lo
que implica una evaluación clínica de las medidas de modificación del estilo de C
vida, el cumplimiento de los objetivos de los factores de riesgo cardiovascular I
y el desarrollo de comorbilidades que pueden afectar los tratamientos y los
resultados.
En pacientes con síntomas leves o sin síntomas que reciben tratamiento médico,
en quienes la estratificación de riesgo no invasivo indica un riesgo alto, y para
quienes se considera la revascularización para mejorar el pronóstico, se C
recomienda ICA (con FFR cuando sea necesario). I

La CTA coronaria no se recomienda como prueba de seguimiento de rutina para III C

pacientes con CAD establecida.
ICA no se recomienda únicamente para la estrati fi cación del riesgo. III C
Pacientes sintomáticos
Se recomienda reevaluar el estado de CAD en pacientes con deterioro de la
función sistólica del VI que no puede atribuirse a una causa reversible (por C
ejemplo, taquicardia o miocarditis de larga evolución). I

Se recomienda la estrati fi cación de riesgo para pacientes con niveles de

síntomas nuevos o que empeoran, preferiblemente usando imágenes de B
estrés o, alternativamente, ECG de estrés por ejercicio. I

Se recomienda que los pacientes con empeoramiento significativo de los síntomas C

sean remitidos rápidamente para su evaluación. I

Se recomienda ICA (con FFR / iwFR cuando sea necesario) para la estrati fi cación
del riesgo en pacientes con EAC grave, particularmente si los síntomas son C
refractarios al tratamiento médico o si tienen un perfil clínico de alto riesgo. I

Investigaciones en pacientes con sospecha de angina vasoespástica

Se recomienda un ECG durante la angina si es posible. C
I
La angiografía invasiva o la ATC coronaria se recomienda en pacientes con angina
de reposo episódica característica y cambios en el segmento ST, que se resuelven
con nitratos y / o antagonistas del calcio, para determinar el alcance de la C
enfermedad coronaria subyacente. I

Detección de CAD en sujetos asintomáticos

Se recomienda la estimación del riesgo total utilizando un sistema de
estimación del riesgo como SCORE para adultos asintomáticos mayores de 40 C
años sin evidencia de ECV, diabetes, ERC o hipercolesterolemia familiar. I

Se recomienda la evaluación de los antecedentes familiares de ECV prematura

(definida como un evento de ECV mortal o no mortal, y / o el diagnóstico
establecido de CVD en parientes masculinos de primer grado antes de los 55 C
años o parientes femeninos antes de los 65 años) como parte de evaluación del I
riesgo cardiovascular.
Se recomienda que todos los individuos de <50 años con antecedentes
familiares de ECV prematura en un pariente de primer grado (<55 años en
hombres, <65 años en mujeres) sean examinados para detectar B
hipercolesterolemia familiar utilizando una puntuación clínica validada . I

No se recomienda la ecografía carotídea IMT para la evaluación del riesgo III

cardiovascular. A
En adultos asintomáticos no diabéticos de bajo riesgo, la CTA coronaria o las
imágenes funcionales para isquemia no están indicadas para una evaluación III C
diagnóstica adicional.
La evaluación rutinaria de los biomarcadores circulantes no se recomienda para III B
la estrati fi cación del riesgo cardiovascular.
Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión en CCS
Se recomienda que la oficina BP se controle según los valores objetivo: presión
arterial sistólica 120 130 mmHg en general y presión arterial sistólica 130 140
mmHg en pacientes mayores (edad> 65 años). I A

En pacientes hipertensos con un IM reciente, se recomiendan los

bloqueadores beta y los bloqueadores RAS. I A

En pacientes con angina sintomática, se recomiendan bloqueadores beta y / o CCB.

I A
No se recomienda la combinación de inhibidores de la ECA y un ARB. III
A
Recomendaciones para la enfermedad valvular en CCS
Se recomienda ICA antes de la cirugía valvular y cualquiera de los siguientes:
antecedentes de ECV, sospecha de isquemia miocárdica, disfunción sistólica del C
VI, en hombres mayores de 40 años y mujeres posmenopáusicas, o uno o más I
factores de riesgo cardiovascular.
Se recomienda ICA en la evaluación de la insuficiencia mitral funcional de C
moderada a grave. I

En la enfermedad cardíaca valvular severa, las pruebas de esfuerzo no

III C
deben usarse de manera rutinaria para detectar CAD debido al bajo
rendimiento diagnóstico y los riesgos potenciales.
Recomendaciones para el cáncer activo en CCS
Las decisiones de tratamiento deben basarse en la esperanza de vida,
comorbilidades adicionales como la trombocitopenia, el aumento de la C
propensión a la trombosis y las posibles interacciones entre los medicamentos I
utilizados en el tratamiento del CCS y los agentes antineoplásicos.
Si la revascularización está indicada en pacientes altamente sintomáticos con
cáncer activo y mayor fragilidad, se recomienda el procedimiento menos C
invasivo. I

Recomendaciones para diabetes mellitus en CCS

Se recomienda el control del factor de riesgo (BP, LDL-C y HbA1c) a los
objetivos en pacientes con CAD y diabetes mellitus. I A

En pacientes asintomáticos con diabetes mellitus, se recomienda un ECG en

reposo periódico para la detección cardiovascular de anomalías de conducción, C
FA y MI silencioso. I

Se recomienda el tratamiento con inhibidores de la ECA en pacientes con B

diabetes con CCS para la prevención de eventos. I

Los inhibidores del co-transportador 2 de sodio y glucosa empagli fl ozin,

 canagli fl ozin o dapagli fl ozin se recomiendan en pacientes con diabetes y I A
ECV.
Se recomienda un agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón
(liraglutida o semaglutida) en pacientes con diabetes y ECV.
I A
Recomendaciones para ERC en CCS
Se recomienda que los factores de riesgo se controlen a los valores objetivo.
I A
Se recomienda que se preste especial atención a los posibles ajustes de dosis C
de los fármacos excretados por vía renal utilizados en CCS. I

Se recomienda que el uso de agentes de contraste yodados se minimice en pacientes

con ERC severa y producción de orina preservada para evitar un B
I
mayor deterioro.
Recomendaciones para pacientes de edad avanzada con CCS
Se recomienda que se preste especial atención a los efectos secundarios de las C
drogas, la intolerancia y la sobredosis en pacientes de edad avanzada. I

Se recomienda el uso de DES en pacientes de edad avanzada.

I A
B
Se recomienda el acceso radial en pacientes de edad avanzada para reducir las I
complicaciones hemorrágicas en el sitio de acceso.
Se recomienda que las decisiones de diagnóstico y revascularización se
basen en los síntomas, el grado de isquemia, fragilidad, esperanza de vida y C
comorbilidades. I

Recomendación para problemas sexuales y CCS

La terapia de reemplazo hormonal no se recomienda para la reducción del riesgo en III C
mujeres posmenopáusicas.
Opciones de tratamiento en angina refractaria
La revascularización transmiocárdica no se recomienda en pacientes con angina
debilitante refractaria a estrategias médicas y de revascularización óptimas. III A
ACE = enzima convertidora de = bloqueador de canales de calcio; CCS
angiotensina; SCA = síndromes = síndromes coronarios crónicos; ERC =
coronarios agudos; FA = fibrilación enfermedad renal crónica; CMR =
auricular; BRA = bloqueador del resonancia magnética cardíaca; TRC =
receptor de angiotensina; bid = bis en el terapia de resincronización cardíaca;
dado (dos veces al día); BP = presión CTA = angiografía por tomografía
arterial; CHA 2 DS 2- VASc = computarizada; ECV = enfermedad
insuficiencia cardíaca, hipertensión, cardiovascular; DAPT = terapia
edad> _75 [duplicado], diabetes, antiplaquetaria dual; DES = stent
accidente cerebrovascular [duplicado] liberador de fármaco; ECG =
enfermedad vascular, 65 años de edad 74 electrocardiograma; FFR = reserva de
y categoría de sexo [femenino]; CAD = flujo fraccional; GP = médicos
enfermedad de la arteria coronaria; CCB generales; HbA1C = hemoglobina
glucosilada; HF = insuficiencia cardíaca;
ICA = angiografía coronaria invasiva;
FriedrichAlexander-Universit € en
IMT = grosor íntima-media; iwFR =
Erlangen-Nu¨rnberg, Erlangen,
relación instantánea libre de ondas
Alemania; Stefan Agewall,
(reserva de flujo instantáneo); LBBB =
Departamento de Medicina, Ciencia
bloque de rama izquierda del paquete;
Clínica, Oslo, Noruega; Emanuele
LDL-C = colesterol de lipoproteínas de
Barbato, Ciencias Biomédicas
baja densidad; LV = ventricular
Avanzadas, Universidad Federico II,
izquierdo; FEVI = fracción de eyección
Nápoles, Italia; Jeroen J. Bax,
ventricular izquierda; MI = infarto de
Cardiología, Leiden University Medical
miocardio; ARM = antagonista del
Center, Leiden, Países Bajos; Davide
receptor de mineralocorticoides; NOAC
Capodanno, Departamento de Cardio-
= anticoagulante oral sin antagonista de
Torácico-Vascular y Trasplante, AOU
la vitamina K; OAC = anticoagulante
'Policlinico-Vittorio Emanuele',
oral; od = omni die (una vez al día); PCI
Universidad de Catania, Catania, Italia;
= intervención coronaria percutánea;
Thomas Cuisset, Cardiología, CHU
PCSK9 = proproteína convertasa
Timone, Marsella, Francia; Christi
subtilisina-kexina tipo 9; RAS = sistema
Deaton, Salud Pública y Atención
renina-angiotensina; VKA = antagonista
Primaria, Facultad de Medicina Clínica
de la vitamina K.
de la Universidad de Cambridge,
12 Datos suplementarios Cambridge, Reino Unido; Kenneth
Dickstein, Cardiología, Hospital
Universitario de Stavanger,
Dato suplementario con tablas y figuras
suplementarias adicionales que
complementan el texto completo, así
como seccion 3 en pacientes con angina
Universidad de Bergen, Stavanger,
y / o disnea, y sospecha de enfermedad
Noruega; Thor Edvardsen,
coronaria, están disponibles en el
European Heart Journal sitio web y a Cardiología, Hospital Universitario de
través del sitio web de ESC en www. Oslo, Oslo, Noruega; Javier Escaned,
escardio.org/guidelines. Unidad de Cardiología Intervencionista,
Hospital Clínico San Carlos, Madrid,
España; Christian
13 Apéndice
Funck-Brentano, Departamento de
Farmacología Clínica, Sorbonne
Universite´, AP-HP, ICAN e INSERM
Afiliaciones del autor / grupo de trabajo
CIC Paris-Est, París, Francia; Bernard J.
Miembro: Stephan Achenbach,
Gersh, Departamento de
Departamento de Cardiología,
Medicina Cardiovascular, Clínica Mayo,
Rochester, MN, Estados Unidos de
América; Martine Gilard Cardiología,
Universidad de Brest, Brest, Francia;
David Hasdai Cardiología, Centro
Médico Rabin Petah Tikva, Israel;
Robert Hatala, Departamento de
Cardiología y Angiología, Instituto
Cardiovascular Eslovaco,
Universidad Médica Eslovaca,
Bratislava, Eslovaquia;
Felix Mahfoud Medicina Interna III,
Universidad de Saarland, Homburg,
Alemania; Josep Masip, Departamento
de Cardiología / Departamento de
Cuidados Intensivos, Hospital CIMA-
Sanitas / Consorci
Sanitari Integral/ Universidad de
Barcelona, Barcelona, España; Claudio
Muneretto, Cirugía Cardiovascular,
Facultad de Medicina de la Universidad
de Brescia, Brescia, Italia; Eva Prescott,
Departamento de Cardiología, Hospital
Universitario Bispebjerg, Copenhague,
Dinamarca; Antti Saraste Heart Center,
Hospital de la Universidad de Turku,
Turku, Finlandia; Robert
F. Storey, Departamento de Infección,
Inmunidad y Enfermedades
Cardiovasculares, Universidad de
Sheffield, Sheffield, Reino Unido; Pavel
Svitil, Práctica Cardiológica, Práctica de
Cardiología General, Jihlava, República
Checa; Marco Valgimigli, Inselspital,
Universidad de Berna, Berna, Suiza.
Comité de ESC para Directrices
Prácticas (GPC): Stephan Windecker
(Presidente) (Suiza), Victor Aboyans
(Francia), Colin Baigent (Reino Unido),
Jean-Philippe Collet (Francia), Veronica
Dean (Francia), Victoria Delgado
(Países Bajos), Donna Fitzsimons (Reino
Unido), Christopher P. Gale (Reino
Unido), Diederick E. Grobbee (Países
Bajos), Sigrun Halvorsen (Noruega),
Gerhard Hindricks (Alemania), Bernard
Iung (Francia), Peter Ju¨ni (Canadá),
Hugo A. Katus (Alemania), Ulf
Landmesser (Alemania), Christophe
Leclercq (Francia), Maddalena Lettino
(Italia), Basil S. Lewis (Israel), Bela
Merkely (Hungría), Christian Mueller
(Suiza), Steffen Petersen (Reino Unido),
Anna Sonia Petronio (Italia) ), Dimitrios
J. Richter (Grecia), Marco Roffi (Suiza),
Evgeny Shlyakhto (Federación de
Rusia), Iain A. Simpson (Reino Unido),
Miguel Sousa-Uva (Portugal), Rhian M.
Touyz (Reino Unido). ESC National
Cardiac Societies participa activamente
en el proceso de revisión de las
Directrices ESC 2019 para el
diagnóstico y manejo de los síndromes
coronarios crónicos.
Francia: Sociedad Francesa de
Cardiología, Guillaume Cayla; Georgia:
Sociedad Georgiana de Cardiología,
Zurab Pagava; Alemania: Sociedad
Alemana de Cardiacos, Jochen Woehrle;
Grecia: Sociedad Helénica de
Cardiología, John Kanakakis; Hungría:
húngaro Sociedad de Cardiología, K alm
an T oth; Islandia: Sociedad Islandesa de
Cardiología, Thorarinn Gudnason;
Irlanda: Sociedad Cardíaca Irlandesa, Cardiología, Matjaz Bunc; España:
Aaron Peace; Israel: Sociedad del Sociedad Española de Cardiología,
Corazón de Israel, Doron Aronson; Fernando Alfonso; Suecia: Sociedad
Italia: Federación Italiana de Sueca de Cardiología, Magnus B € ack
Cardiología, Carmine Riccio; Kosovo Suiza: Sociedad Suiza de Cardiología,
(República de): Sociedad de Cardiología Michael Zellweger; Túnez: Sociedad
de Kosovo, Shpend Elezi; Kirguistán Tunecina de Cardiología y Cirugía
Sociedad Kirguisa de Cardiología, Erkin Cardiovascular, Faouzi Addad; Turquía:
Mirrakhimov; Letonia Sociedad Letona Sociedad Turca de Cardiología, Aylin
de Cardiología, Silvija Hansone; Líbano: Yildirir; Ucrania: Asociación Ucraniana
Sociedad Libanesa de Cardiología, de Cardiología, Yuriy Sirenko; Reino
Antoine Sarkis; Lituania: lituano Unido de Gran Bretaña e Irlanda del
Sociedad de Cardiología, Ruta Norte: Sociedad Británica de
Babarskiene Luxemburgo: Sociedad de Cardiovascular, Brian Clapp.
Cardiología de Luxemburgo, Jean
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Beissel; Malta: Sociedad Cardíaca
Maltesa, Andrew J. Cassar Maempel;
Moldavia, República de): Sociedad
Moldava de Cardiología, Valeriu
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Holandesa de Cardiología, GJ de
Grooth; Macedonia del norte: Sociedad
Macedonia de Cardiología de la ex
República Yugoslava de Macedonia,
Hristo Pejkov; Noruega: Sociedad
Noruega de Cardiología, Vibeke Juliebø;
Polonia: Sociedad Cardíaca Polaca, Piotr
Lipiec; Portugal: Sociedad Portuguesa
de Cardiología, José Santos; Rumania:
Sociedad Rumana de Cardiología,
Ovidiu Chioncel; Federación Rusa:
Sociedad Rusa de Cardiología, Dmitry
Duplyakov; San Marino: Sociedad de
Cardiología de San Marino, Luca
Bertelli; Serbia: Sociedad de Cardiología
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en pacientes con sospecha de angina
estable. obstructiva y pronóstico en
pacientes con sospecha de angina
estable. obstructiva y pronóstico en
pacientes con sospecha de angina
estable. obstructiva y pronóstico en
pacientes con sospecha de angina
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