El suscrito con domicilio en Calle “A” 1-33 El Baúl zona 4, Quetzaltenango.

Por la presente solemnemente declaro: Que soy la persona asegurada bajo la (s) póliza (s)
No. SEFU 3000002213

Expedida (s) por esta Compañía. Que practicadas las pesquisas necesarias para averiguar
el paradero de la (s) misma (s), no ha sido posible encontrarla (s), por lo que se supone
que se ha (n) perdído o destruído.

DECLARO ADEMAS: que dicha (s) póliza (s) no ha (n) sido cedida (s) ni negociada (s)
en ninguna forma por mí, ni por representante autorizado, y por lo tanto, por este acto,
exímo de toda responsabilidad a la Compañía por cualquier traspaso, cesión o
negociación que se hubiere efectuado sobre dicha (s) póliza (s), quedando responsable
por cualquier daño o perjuicio que se le cause a la Compañía, si esta declaración no fuere
verdadera. En caso de aparecer dicha (s) póliza (s) la (s) cual (es) queda (n) sin ningún
valor por haber sido sustituída (s) por un duplicado, la (s) entregaré inmediatamente a la
Compañía.

Esta declaración servirá a la Compañía de Seguros G&T como instrumento legal y

ejecutivo para eximirla de cualquier reponsabilidad en que pueda incurrir, por el hecho de
haber extendido un duplicado de dicha (s) póliza (s) de vida, en reposición de la (s)
misma (s).

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Alexandra Yamileth Castellanos Mazariegos.

DPI No.1782 02894 0920

En el municipio de Quetzaltenango, del departamento de Quetzaltenango, el once de

agosto del año dos mil veinte, la Infrascrita Notaria, DA FE: Que la firma que
antecede es AUTÉNTICA por haber sido signada a mi presencia el día de hoy por
ALEXANDRA YAMILETH CASTELLANOS MAZARIEGOS, quien se identifica con el
Documento Personal de Identificación con Código Único de Identificación número: mil
setecientos ochenta y dos, cero dos mil ochocientos noventa y cuatro, cero
novecientos veinte (1782 02894 0920), documento extendido por el Registro
Nacional de las Personas de la República de Guatemala. Leída el acta a la signataria,
la acepta, ratifica y firma nuevamente con la Infrascrita Notaria.-

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ANTE MÍ: