ADRIATICO SM 10118 (8006)

Selección de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al: 1 de Mayo 2019
LIBRE ELECCIÓN PREFERENTE (D)(E)
% DE BONIFICACIÓN TOPE % DE BONIFICACIÓN TOPE COPAGO Nº CONVENIO
PARTO NORMAL
Derecho de Pabellón 6 22,5%(*) 117.835
Honorarios Médicos 22,5%(*) 218.000
Honorarios Matrona 22,5%(*) 66.240
Atención Inmediata del recién nacido 22,5%(*) 93.475
H Visita del Neonatólogo 22,5%(*) 60.857
PARTO POR CESAREA
O Derecho de Pabellón 7 22,5%(*) 143.093
S Honorarios Médicos 22,5%(*) 284.163
P Honorarios Matrona 22,5%(*) 66.240
Atención Inmediata del recién nacido 22,5%(*) 93.475
I Visita del Neonatólogo 22,5%(*) 60.857
T APENDICECTOMIA
Derecho de Pabellón 7 90% 572.370 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
A Honorarios Médicos 90% 1.086.125 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
L COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
A Derecho de Pabellón 10 90% 942.680 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
Honorarios Médicos 90% 2.040.425 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
R HISTERECTOMIA TOTAL
I Derecho de Pabellón 8 90% 723.850 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
A Honorarios Médicos 90% 1.534.825 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
AMIGDALECTOMIA
S Derecho de Pabellón 5 90% 309.370 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
Honorarios Médicos 90% 557.975 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR
Derecho de Pabellón 14 90% 1.767.540 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
Honorarios Médicos 90% 5.986.200 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
EXTIRPACION DE TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
(C)
Derecho de Pabellón 12 90% 1.313.030 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
Honorarios Médicos 90% 2.896.200 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
DIAS CAMA
Medicina y/o Cirugía 90% 414.933 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
Sala cuna 90% 124.480
U.T.I. Adulto 90% 497.919 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
U.T.I. Pediatría 90% 497.919 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
U.T.I. Neonatal 22,5%(*) 497.919
MEDICAMENTOS, Para los siguientes eventos:
Apendicectomía (B) 90% 1.106.487 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
Hospitalización por Neumonía (B) 90% 1.106.487 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
MATERALES CLINICOS, Para los siguientes eventos:
Apendicectomía (B) 90% 691.554 100% SIN TOPE (1)(2)(3)
Hospitalización por Neumonía (B) 90% 691.554 100% SIN TOPE (1)(2)(3)

CONSULTAS
Consulta médica electiva o urgencia 80% 66.389 90% SIN TOPE (4)
Consulta psiquiátrica (A) 70% 39.834
A EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
M Hemograma 80% 6.936 90% SIN TOPE (4)
Estudio de lípidos sanguíneos 80% 15.240 90% SIN TOPE (4)
B Perfil bioquímico 80% 16.476 90% SIN TOPE (4)
U Urocultivo 80% 7.632 90% SIN TOPE (4)
L Orina Completa 80% 4.560 90% SIN TOPE (4)
Densitometría ósea 80% 89.452 90% SIN TOPE (4)
A Citodiagnóstico corriente 80% 17.144 90% SIN TOPE (4)
T Estudio histopatológico corriente 80% 26.748 90% SIN TOPE (4)
Exploración vitreorretinal 80% 12.800 90% SIN TOPE (4)
O Electrocardiograma de reposo 80% 13.080 90% SIN TOPE (4)
R Ecocardiograma Doppler 80% 122.460 90% SIN TOPE (4)
I Gastroduodenoscopía 80% (**) 267.706 90% SIN TOPE (4)
Hemodiálisis con insumos incluídos 80% 115.500 90% SIN TOPE (4)
A Rodillera, bota larga o corta de yeso 80% 60.360 90% SIN TOPE (4)
S IMAGENOLOGIA
Radiografía de tórax 80% 51.988 90% SIN TOPE (4)
Mamografía bilateral 80% 45.076 90% SIN TOPE (4)
Radiografía de brazo, codo, muñeca o similares 80% 18.108 90% SIN TOPE (4)
Tomografía axial computarizada de cerebro 80% 148.676 90% SIN TOPE (4)
(C) Ecotomografía abdominal 80% 52.336 90% SIN TOPE (4)
Ecotomografía ginecológica 80% 27.664 90% SIN TOPE (4)
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 80% 5.144
Reeducación motriz (A) 80% 3.024
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario: - Consulta psiquiátrica y/o psicológica:3 UF - Medicina Física:4 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clínicos se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO. Los materiales clínicos consideran 25 UF por evento con tope anual: 50 UF , y los
medicamentos 40 UF por evento con tope anual: 80 UF.
C: Reajustabilidad. Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2019 , por lo que podrán experimentar variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad
señalado en su contrato de salud.

D: Cobertura Restringida: Los valores establecidos en esta cartilla, disminuirán si la atención es realizada en los siguientes prestadores preferentes:
- 80% en Consultas, Procedimientos, Imagenología y Exámenes en Clínica San Carlos, Clínica Los Andes, MEDS, Clínica Santa María, Clínica RedSalud Vitacura, Hospital Clínico UC, Integramedica
y 70% en Clínica Alemana y Clínica las Condes

E: Individualización del Prestador: La cobertura preferente indicada por (E) es válida sólo en prestaciones médicas realizadas en y a través de órdenes emitidas a:
Nº Prestador (1): Clínica Santa María, Clínica RedSalud Vitacura, Hospital Clínico UC, Clínica Indisa y sus médicos staff en convenio.
Nº Prestador (2): Clínica San Carlos, Clínica Universidad de Los Andes, MEDS y sus médicos staff en convenio.
Nº Prestador (3): Clínica Alemana y Clínica las Condes y sus médicos staff en convenio.
Nº Prestador (4): Medicien y sus médicos staff en convenio.
(*) 25% de la Cobertura General del Plan.
(**) La cobertura señalada hace referencia al Procedimiento. El Pabellón Ambulatorio esta sujeto a una bonificación del 70% en Libre Elección.
Atención de Urgencia en : Clinica Red Salud Vitacura y en Clínica San Carlos

Firma Cotizante
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