ECTOSCOPIA

Estado de gravedad aparente: Grave

• Edad aparente: 65
• Signo(s) destacado(s): Signo de ola positivo, signo de Murphy, hepatomegalia
ANAMNESIS
FILIACIÓN:
• Nombre: Karla Chunga Bardales
• Edad: 65
• Sexo: Femenino
• Raza: Mestiza
• Estado civil: Casada
• Ocupación: Ama de casa
• Grado de Instrucción: Secundario
• Religión: Católica
• Lugar de nacimiento: Chiclayo
• Procedencia: Chiclayo
• Fecha de ingreso: 19/07/2014
• Fecha de Historia Clínica: 20/07/2014
ENFERMEDAD ACTUAL
• Motivo de consulta: Ictericia, pérdida de peso, astenia
• Tiempo de enfermedad: 8 meses
• Forma de inicio: Insidioso, progresivo
• Curso: Intermitente
• Síntomas principales: Ictericia, pérdida de peso astenia coluria intermitente
RELATO CRONOLÓGICO: Mujer de 65 años presenta desde hace 8 años debilidad
progresiva disminución del apetito, nauseas, intolerancia a los alimentos grasos. Hace
8 meses presenta ictericia, pérdida de peso progresiva astenia y coluria intermitente
FUNCIONES BIOLÓGICOS:
Apetito: Disminuido
Sed: Disminuida
Orina: Presencia de coluria
Deposiciones: Normal
Sueño: Normal
Variación ponderal: Disminuido
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS:
ASPECTOS SOCIOECONÓMICOS:
Nivel socioeconómico: Medio
Vivienda: Material noble
Con quienes vive: Familia ( Esposo , hijos )
Crianza de animales: Perros
RESIDENCIAS ANTERIORES: Desconocidas
HÁBITOS Y COSTUMBRES:
Alimentación: No puede consumir comidas con excesiva cantidad de grasas
Ejercicio: Ninguno
Adicciones: Alcohol: NO Tabaco: No Drogas: No
Viajes: Se desconoce
PATOLÓGICOS:
COMORBILIDADES:
ENFERMEDADES PREVIAS: Litiasis vesicular crónica
ACCIDENTES Y SECUELAS: Sin antecedentes
INTERVENSIONES QUIRÚRGICAS: Ninguna
MEDICACIÓN HABITUAL:
TRANSFUSIONES: Ninguna
ALERGIAS: Ninguna
CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO: Ninguna
ANTECEDENTES FAMILIARES: Desconocidos
REVISIÓN ANAMNESICA DE SISTEMAS Y APARATOS:
• Generales:
• Cabeza: Cráneo normocefálico, cuero cabelludo de buena implantación sin lesiones
Cara: simétrica
• Ojos: Presenta ictericia, no prurito o dolor ocular, no hay lesiones.
• Oídos: No hipoacusia, no tinitus, no otoalgia, no vertigo
• Nariz: no se observa lesiones, sin aleteo nasal
• Boca: normal sin lesión
• Faringe y laringe: sin lesiones voz disfonica
• Cuello: Sin lesiones ni presencia de masas nodulares
• Aparato Respiratorio:
Tórax normoconfigurado, expansibilidad torácica ligeramente disminuida, frecuencia
respiratoria de 22 por minuto. Crepitantes bibasales.

• Aparato cardiovascular:
INSPECCIÓN: Area cardiaca de aspecto normal, no ingurgitación yugular, no arañas
vasculares
PALPACIÓN: Choque de punta normal, latidos localizados
PERCUSIÓN: Matidez
AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos normales , buen tono de amplitud, no soplo,
pulsos periféricos normales y sincrónicos.

• Abdomen y aparato digestivo: Abdomen distendido, depresible, sin masas palpables,

no dolor a la palpación, peristaltismo conservado
• Aparato genital: No hay lesiones genitales ni masas anormales
• Aparato Locomotor: Final