3.

Indicar si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con sintomatología
FICHA DE SINTOMATOLOGÍA Y EXPOSICIÓN A COVID-19 respiratoria (tos, dificultad para respirar, estornudos, fiebre, etc.). Marque según corresponda:

Empresa ESVICSAC RUC 20100162076 Entorno Familiar Entorno laboral

Sede/Unidad Entorno de salud Durante viaje
Apellidos y Nombres Otros, especifique No tuve contacto con
Puesto de trabajo sintomático respiratorio
DNI Fecha de Nac. Edad 4. Indique si en los últimos 14 días tuvo contacto cercano con alguna persona con diagnostico confirmado
o sospechoso de coronavirus. Marque según corresponda:
Dirección Celular
Entorno Familiar Entorno laboral
PARTE 1: SINTOMATOLOGÍA Entorno de salud Durante viaje
Por favor responda las siguientes preguntas: Otros, especifique No tuve contacto

1. Marcar con una “X” si en los últimos 14 días calendario ha tenido alguno de los siguientes síntomas: 5. ¿Acudió a algún establecimiento de salud o algún establecimiento de exposición masiva en los últimos
14 días? Si la respuesta es “Si” mencione el establecimiento y fecha de la visita.
Presenta
Sintomatología
Si No No Si Fecha de visita
Sensación de alza térmica
Nombre del establecimiento
Fiebre > a 38°C
Motivo
Disnea (Dificultad respiratoria o sensación de falta de aire)
Dolor de garganta
6. Presenta alguno de los siguientes FACTORES DE RIESGO:
Cefalea
Edad mayor a 65 años, Hipertensión Arterial no controlada, Diabetes Mellitus, Obesidad (IMC de 40 a
Malestar General
más), Asma moderada o severa, Enfermedades Cardiovasculares graves, Enfermedad Pulmonar
Congestión nasal o rinorrea Crónica, Insuficiencia Renal Crónica en Tratamiento con Hemodiálisis, Cáncer, Enfermedad o
Tos, estornudos Tratamiento Inmunosupresor (VIH, otros estados de inmunosupresión).
Escalofríos
Expectoración de flema amarilla o verdosa Si No presento condiciones de comorbilidad
Dolor muscular, abdominal, articular o de pecho
Otros, especifique
Pérdida del olfato
Pérdida del gusto Especificar si cumple con las siguientes condiciones:
Nauseas/vómitos Gestación Madre lactante
Diarrea
Irritabilidad o confusión PARTE 3 DIAGNOSTICO COVID-19
Color azul en los labios (Cianosis) 7. ¿Fui diagnosticado(a) con resultado positivo al Covid-19?
Especificar: Si No
Fecha de inicio de sintomatología
Si presenta algún síntoma adicional 8. ¿Fui Hospitalizado?
Presenta algún síntoma actualmente Si No Especificar Hospital________________________________________
Si toma alguna medicación (Detallar)
Peso Talla 9. ¿He cumplido el aislamiento domiciliario no menor de 14 días?
Si No Especificar días________________
PARTE 2 EXPOSICIÓN

2. Confirme si ha viajado en los últimos 14 días:
Si la pregunta anterior es “Si” indique:
Fecha de partida
Países/ciudades/provincias que visitó durante
su viaje (incluir escalas)
Si ( ) No ( ) TODOS LOS DATOS EXPRESADOS EN ESTA FICHA CONSTITUYEN DECLARACIÓN JURADA DE MI PARTE. HE SIDO
INFORMADO QUE DE OMITIR O FALSEAR INFORMACIÓN PUEDO PERJUDICAR LA SALUD DE MIS COMPAÑEROS, Y
Fecha de regreso LA MÍA PROPIA, LO CUAL DE CONSTITUIR UNA FALTA GRAVE A LA SALUD PÚBLICA, ASUMO SUS CONSECUENCIAS.

FECHA: / / ------------------------------------------------------------
FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR