FORMATO DE ATENCION

NUMERO DE FORMATO

- -

CODIGO IPRESS NOMBRE DE IPRESS QUE REALIZA LA ATENCIÓN RECONSIDERACIÓN (*)

N° FORMATO ATENCIÓN PARA RECONSIDERACIÓN

(*) Llenar con aspa (X) en caso de reconsideración de atención

FECHA DE ATENCION N° HISTORIA CLINICA IDENTIFICACIÓN REGIMEN

DIA MES AÑO SUBSIDIADO

TD Nº DOCUMENTO
2 0 SEMICONTRIBUTIVO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES

TIPO DE PRESTACION

Consulta externa Atención de procedimientos ambulatorios

DIAGNÓSTICOS
Nº
DESCRIPCIÓN CIE - 10 TIPO Dx

1 P D R

2 P D R

3 P D R

4 P D R

5 P D R

6 P D R

Nº DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN Nº COLEGIATURA

RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN ESPECIALIDAD

1= MÉDICO; 2=FARMACÉUTICO; 3=ODONTOLOGO; 4=BIÓLOGO; 5=OBSTETRIZ; 6= ENFERMERA; 7= TRABAJADORA SOCIAL; 8=PSICÓLOGO; 9=TECNÓLOGO MÉDICO; 10=NUTRICIONISTA; 11= TÉCNICO ENFERMERÍA; 12=AUXILIAR DE ENFERMERÍA

Huella Digital del

Asegurado o Apoderado

___________________________________________________________________________________________

Firma y Sello del Responsable de la Atención Firma del asegurado o apoderado

 FORMATO DE ATENCIÓN
(CARA POSTERIOR)

MEDICAMENTOS
CÓDIGO DESCRIPCIÓN C. PRESCRITA C. ENTREGADA CÓDIGO DESCRIPCIÓN C. PRESCRITA C. ENTREGADA

PROCEDIMIENTOS: SESIONES DE HEMODIALISIS/ EXAMENES ASUXILIARES/ CONSULTAS

CÓDIGO DESCRIPCIÓN C. INDICADA C. EJECUTADA CÓDIGO DESCRIPCIÓN C. INDICADA C. EJECUTADA

OBSERVACIONES

Huella Digital del

Asegurado o Apoderado
Firma y Sello del Responsable de Atención Firma del Asegurado o Apoderado