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23.3. Bronquiolitis

Nuria Chaves Caro, José Julián Landa Maya Es una enfermedad muy contagiosa produciéndose su transmi-
Donostia Unibertsitate Ospitalea – Hospital Universitario Donostia sión de forma directa mediante secreciones o indirecta mediante
fómites con alto riesgo de infección nosocomial. La infección por
VRS proporciona baja inmunidad, siendo las reinfecciones
frecuentes (20%).
GENERALIDADES

La bronquiolitis es el primer episodio de dificultad respiratoria CLÍNICA

aguda con sibilancias en contexto de proceso catarral de vías
aéreas superiores en niño menor de 2 años (predominio entre 1-
6 meses). El 2º o episodios posteriores se denominan sibilancias
recurrentes.
Es una enfermedad frecuente en lactantes por obstrucción
inflamatoria de las pequeñas vías aéreas inferiores, siendo la
causa más frecuente de enfermedad y hospitalización en
menores de 1 año (más del 80% < 6 meses).
ETIOLOGÍA / EPIDEMIOLOGÍA
Primoinfección o reinfección viral (en ocasiones bacteriano). El
virus respiratorio sincitial (VRS) es el principal agente etiológico
(60-80%) con predominio en <1 año, presentación estacional
(octubre-marzo) y curso agudo. Responsable de hasta 70% de
bronquiolitis grave que requieren hospitalización, de 2,8-4,3
millones de hospitalizaciones y 66.000-199.000 fallecimientos
anuales en el mundo (mayoría en países en desarrollo). Otros
virus (metapneumovirus, adenovirus, parainflueza, rinovirus) o
rara vez bacterias (Mycoplasma peumoniae) producen cuadros
clínicos similares.
Factores de riesgo de bronquiolitis grave o complicaciones:
 Menor de 12 semanas de vida
 Prematuridad (<37 semanas de edad gestacional)
 Bajo peso al nacimiento
 Enfermedad crónica pulmonar (displasia broncopulmonar,
malformación pulmonar, fibrosis quística)
 Cardiopatías congénitas
 Inmunodeficiencias
 Enfermedad neuromuscular
 Enfermedad metabólica
 Factores ambientales (fumador pasivo, entorno familiar
desfavorable, asistencia a guardería, hermanos mayores o
gemelos…)
Cuadro típico: Lactante con cuadro catarral de vías altas de 24-
72 horas (rinorrea, estornudos y tos) que inicia con dificultad
respiratoria progresiva, tos seca más intensa (puede ser en
accesos), febrícula/fiebre, irritabilidad y/o rechazo de las tomas.
Duración del cuadro entre 3-7 días con mejoría de la dificultad
respiratoria el 2º-3er día, con curso y gravedad variables e
imprevisibles, por lo que es conveniente la revisión para
controlar adecuadamente su evolución.
En pacientes <6-8 semanas puede presentarse como pausas de
apnea con cianosis (más propensos los pretérmino <32 semanas
y en periodo neonatal)
Exploración física: Taquipnea, aumento del trabajo respiratorio
(aleteo nasal, uso de musculatura accesoria), tórax hiperinsufla-
do. Auscultación pulmonar: hipoventilación, espiración alargada,
sibilancias, roncus dispersos y crepitantes finos al final de la
inspiración
Valoración de la dificultad respiratoria mediante pulsioximetría
(monitorizarlo en todos los pacientes aunque existe controversia
en cuanto a sus indicaciones y el límite de saturación que debe
considerarse indicativo de oxigenoterapia) y scores clínicos (ver
tabla 1).
DIAGNÓSTICO
1.-Clínico: Anamnesis, epidemiología y exploración física.
2.-Pruebas complementarias: No necesarias para el diagnósti-
co. Indicadas para valoración de gravedad, aparición de compli-
caciones y diagnóstico diferencial.
2.1.-Radiografía tórax: hiperinsuflación y áreas dispersas de
condensación/atelectasia.
Los hallazgos no se relacionan con peor evolución y precipi-
tan el uso inadecuado de tratamiento antibiótico por lo que
está indicada únicamente ante dudas diagnósticas, evolución
atípica, enfermedad cardiopulmonar previa, pacientes inmu-
nodeprimidos o empeoramiento brusco.

Tabla 1. Score Wood-Downes modificada por Ferrés (Tras aspiración de secreciones)

Sibilantes Tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No <30 <120 Buena Simétrica No

Final Subcostal
1 31-45 >120 Regular Simétrica Sí
espiración Intercostal Leve: Score 1-3, FR<60rpm, SpO2 >94%
Toda +Supraclavicular Moderado: Score 4-7, FR 60-70rpm, SpO2 91-94%
2 46-60 Muy disminuída Grave: Score 8-14, FR>70rpm, SpO2 <91%
espiración +Aleteo nasal

Inspiración
3 + Supraesternal >60 Tórax silente
Espiración

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2.2.-Diagnóstico etiológico: Ag viral en secreciones respirato-
rias, cultivo faríngeo para virus o estudios serológicos. No
indicados de forma rutinaria puesto que no varía la actitud te-
rapéutica. Utilidad en estudios epidemiológicos y para el ais-
lamiento del paciente hospitalizado.
2.3.-Gasometría: valoración de severidad (realizar si
dificultad respiratoria importante, somnolencia e hipoxemia
mantenida)
2.4.-Hemograma y reactantes de fase aguda: Individualizar
(aspecto séptico y <1 mes con fiebre elevada). Frecuencia
de infección bacteriana grave muy baja en pacientes con
bronquiolitis.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Tos ferina, laringotraqueítis, asma, aspiración por reflujo gas-
troesofágico, neumopatías crónicas, pausas de apnea de otra
etiología, neumonía bacteriana, infección por C. Trachomatis,
cuerpo extraño en vía aérea, malformaciones pulmonares,
cardiopatía, FQ.
TRATAMIENTO
1.-Medidas físicas / tratamiento de soporte: Enfermedad de
curso autolimitado.
1.1.Posición semiincorporada: Elevación de la cabecera 30º
y cabeza en ligera hiperextensión
1.2.Aspiración de secreciones de vía aérea alta: Lavados
nasales con SSF y aspiración de secreciones antes de to-
mas, a demanda y antes de terapia inhalatoria.
1.3.Hidratación y nutrición oral de forma electiva, tomas frac-
cionadas. Ante dificultad respiratoria o taquipnea importante
(FR>70), alimentación enteral con SNG o fluidoterapia iv.
1.4.Oxigenoterapia: El objetivo principal del tratamiento es la
corrección de la hipoxemia. O2 suplementario si Sat O2
<93%.
1.5.Monitorización: Evaluación clínica repetida mediante
escalas clínicas, pulsioximetría, monitorización de FC y FR.
2.-Tratamiento farmacológico (no de uso rutinario)
2.1.-Broncodilatadores
 Adrenalina nebulizada (1:1000): No de uso rutinario.
En pacientes seleccionados en los que se ha
objetivado mejoría en los scores y en la SatO2. No
acorta la estancia hospitalaria, ni modifica el curso de
la enfermedad, pero produce mejoría clínica (de las
escalas, de la FR y FC). Dosis: Adrenalina (1:1000)
0,1-0,5cc/kg (máx 5cc) con SSF hasta 3cc.
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 β-agonistas nebulizados (Salbutamol): Eficacia incierta.
Posible indicación: lactantes con atopia o historia
familiar de asma, recomendada una prueba de
respuesta a salbutamol inhalado (1 dosis), se estima
que 20-30% de lactantes con bronquiolitis VRS son
respondedores. Valorar mejoría, si no respuesta
suspender. Dosis: Salbutamol nebulizado: 0,03cc/kg
(mín 0,25cc, máx 1cc) con SSF hasta 3cc; Salbutamol
inhalado con cámara espaciadora: 2puff/4-6 horas a
demanda
Continuar con el uso de broncodilatadores en aquellos pa-
cientes que presentan mejoría. No existe evidencia para el
uso de otros broncodilatadores.
2.2.-Suero salino hipertónico 3 % nebulizado (SSH 3 %):
Efecto intrínseco consistente en disminuir el edema de la
mucosa y fluidificar el moco, disminuyendo la obstrucción
de la vía aérea. Disminuye los ingresos hospitalarios y la
estancia hospitalaria. Utilizado sólo o como vehículo de
broncodilatadores (por la capacidad del SSH 3% para in-
ducir broncoespasmo).
3.-Otras medidas
 Heliox, de rescate previo a ventilación mecánica invasiva
 Asistencia ventilatoria (no invasiva, convencional, alta
frecuencia)
4.-Tratamientos con eficacia no demostrada:
 Antiinflamatorios: Corticoides nebulizados y sistémicos
(disminución de sibilancias en bronquiolitis por rinovirus),
inhibidores de los leucotrienos.
 Antivirales: ribavirina (virostático análogo de la adenosina),
no demostrada eficacia de uso rutinario. Reservado para
pacientes inmunodeprimidos. Otros antivirales en fase de
investigación.
 Fisioterapia respiratoria no indicada de forma rutinaria
(posible beneficio en atelectasias)
 Otros: Humidificación y nebulización templada, vit A,
interferón, antibioticoterapia, surfactante exógeno.
CRITERIOS DE INGRESO
Criterios de ingreso en Observación
 Crisis moderada con respuesta parcial al salbutamol
 Rechazo parcial de la alimentación
Criterios de ingreso en planta
 Rechazo tomas/deshidratación
 Crisis moderadas sin mejoría al salbutamol
 Apnea
 Factores de riesgo
Criterios de ingreso en UCIP
 Crisis grave sin mejoría al salbutamol/adrenalina
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Tabla 2: Algoritmo terapéutico

LEVE (Score 1-3, FR<60rpm, SpO2 >94%)

Alta. Terapia de soporte.

Si atopia personal-familiar: Prueba de respuesta a salbutamol inhalado
MDI: 2-4 puff.

Salbutamol MDI a demanda (si

Mejoría Alta respuesta)
Pediatra en 24h

MODERADA (Score 4-7, FR 60-70rpm, SpO2 91-94%)

 Oxigenoterapia: si SpO2 <93%

 Prueba de respuesta al salbutamol:
- Salbutamol nebulizado 0,15 mg/kg (0,03 ml/kg) + 2 ml SSH 3%

No mejoría
 Oxigenoterapia. Terapia de soporte
 Salbutamol nebulizado (0,03 ml/kg) + 2 ml SSH
3% cada 6 h (a 6-8 l/min) hasta alta (cada 4h si
respuesta al salbutamol

Ingreso  Oxigenoterapia. Terapia de soporte

en planta  Dexametasona 0,6 mg/kg/día c/24h iv, 3 días
 Ranitidina 4mg/kg/día c/6h iv
 Si respuesta al salbutamol: Salbutamol nebuli-
zado (0,03 ml/kg) + 2 ml SSH 3% cada 3-4 h (a
6-8 l/min)
 Si respuesta a adrenalina: Adrenalina nebuli-
zada 0,2 ml/kg (min 0,5 ml. Máx 2 ml) + 2 ml
Mejoría SSH 3% cada 4h (a 6-8 l/min)

GRAVE (Score 8-14, FR>70rpm, SpO2 <91%)

 Oxigenoterapia: si SpO2 <93%

 Prueba de respuesta al salbutamol nebulizado: 0,03 ml/kg + 2 ml
SSH 3%
 Prueba de respuesta a la adrenalina nebulizada (si no respuesta al
salbutamol):
- Adrenalina (1:1000) 0,2 ml/kg (Min 0,5. Máx 2) + 2 ml SSH 3% (a
6-8 l/min)

No mejoría  Oxigenoterapia. Terapia de soporte

 Adrenalina nebulizada 0,2 ml/kg (min 0,5. Máx
2) + 2 ml SSH 3% cada 4-6h (a 6-8 l/min) (Ma-
yor frecuencia si respuesta a adrenalina)
UCIP  Salbutamol nebulizado/1-4h (si respuesta)
 Dexametasona 0,6 mg/kg/día c/24h iv, 3 días
 Ranitidina 4mg/kg/día c/6h iv

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