Revista Periodoncia Clínica #11 Definitivo PDF

Revista científica
de la Sociedad Española
de Periodoncia
Época I, Año IV, n.º 11
Director: Ion Zabalegui 2018 / 11
periodonciaclínica
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO PERIODONTAL
Directores invitados:
José Javier Echeverría y Niklaus P. Lang
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Presentación
LA ESENCIA DE LA
PERIODONCIA
PARA TODOS.
ADRIÁN GUERRERO, PRESIDENTE DE SEPA 2016-2019
COMO ENTIDAD CIENTÍFICA, SEPA realiza una labor de Para que estos conocimientos sean accesibles para todos los
contribución a la mejora de la sociedad que consiste en identificar profesionales de la salud bucal y para que la periodoncia sea
el conocimiento científico basado en la evidencia y transferirlo a integrada en la práctica clínica diaria de todas las consultas
todos los profesionales de la salud bucal, de manera que mejoren odontológicas, SEPA cumplirá en la formación de dentistas
la calidad de vida de las personas que acuden a su clínica, e e higienistas y en la sensibilización de la población y otros
incluso, que puedan fomentar una mejor y mayor salud de sus profesionales de la salud. Para ello adaptaremos los modelos
encías. Una de las herramientas con las que cuenta SEPA para clásicos a las necesidades y la realidad de la odontología actual,
conseguir este objetivo es esta revista, y especialmente, este buscando formatos más aplicados y novedosos, que combinen
número de Periodoncia Clínica, que pone en valor la periodoncia la sofisticación de terapéuticas avanzadas con el compromiso
de cada día. de extender tanto el diagnóstico precoz de las enfermedades
Sin duda, todos aquellos que hemos dedicado nuestra práctica periodontales y periimplantarias, como su tratamiento cuando sea
profesional a la periodoncia en exclusiva encontraremos en estas requerido.
páginas la reafirmación de la filosofía clínica que hemos aplicado, Y todo ello lo hacemos en coherencia con la razón de ser de
defendido y difundido durante muchos años, y que se nos ha SEPA y con la esencia de su principal eje de trabajo: periodoncia
inculcado a partir de la generación científica de grandes equipos para todos.
de investigación que a lo largo de los años han ido influyendo en la
manera en la que hemos ido tratando a nuestros pacientes.
Ahora bien, este número, sobre todo, va dirigido a muchos otros
dentistas que no están tan familiarizados con la periodoncia con la
clara intención de cumplir con uno de los compromisos de SEPA:
ser útil para todos los dentistas, animándoles a que conozcan e
integren los principios básicos de la periodoncia en su práctica
clínica, así como la formación y concienciación de sus equipos.
Esta monografía que tienes en tus manos, dirigida por los
profesores Echeverría y Lang y que cuenta con aportaciones de
profesionales clínicos y de investigadores, demuestra de manera
transparente, rigurosa y práctica, dentro del marco de la evidencia
científica, el buen hacer de tratamientos razonables, asequibles
y éticos que permiten mantener la dentición natural libre de
infección, y a lo largo de los años, siempre que exista un principio
de la corresponsabilidad entre el paciente y el equipo de salud
bucal.
3
periodonciaclínica
Junta Directiva Comité Dirección Comité Editorial Revista científica de la Sociedad
SEPA 2016-2019: Periodoncia Clínica: Periodoncia Clínica: Española de Periodoncia
Presidente: Director: Comité Editorial Nacional: Edita:

Adrián Guerrero Luis Antonio Aguirre Sociedad Española de Periodoncia
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Alexandre Pico
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Honorato Ribeiro-Vidal
Mariano Sanz
Lior Shapira
Carles Subirà
Canòlich Vaamonde
Cristina Vallés
Javi Vilarrasa
Homayoun H. Zadeh 4
Editorial
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO PERIODONTAL.
ION ZABALEGUI, DIRECTOR DE PERIODONCIA CLÍNICA
REALIZAR UN DIAGNÓSTICO PRECOZ de las enfermedades Una nueva clasificación que se adapta a los conocimientos
periodontales es una de las motivaciones principales de la científicos y viene a sustituir la creada en 1999. Desde entonces,
consulta odontológica actual. Con unos datos de prevalencia tan han sido numerosos los estudios que han aportado luz para
contumaces, la prevención de la gingivitis y la periodontitis es uno establecer nuevos criterios cuyo consenso incluye también por
de los compromisos básicos de un dentista con la sociedad en la primera vez las patologías y alteraciones periimplantarias
que se desarrolla como profesional sanitario. junto con las periodontales, sus definiciones y recomendaciones
En este sentido, su labor como agente activo en la promoción para su diagnóstico, tanto en el contexto clínico como en el de
de la salud cada día será más importante. investigación. La distinción entre periodontitis crónica y agresiva
Este número 11 de Periodoncia Clínica tiene como objetivo ha sido resuelta denominando ambos cuadros como periodontitis.
evidenciar las esencias de la periodoncia básica aplicadas al día a Y como principal novedad, se caracteriza la periodontitis a través
día de la práctica clínica, proporcionando un diagnóstico lo antes de dos dimensiones: los estadios y los grados.
posible y de manera certera con los consecuentes tratamientos Desde Periodoncia Clínica se contribuirá a estimular la
que mitiguen la evolución de la enfermedad, su control, o si difusión y rápida aplicación de este nuevo sistema, no exento
fuera preciso la aplicación de técnicas quirúrgicas sofisticadas de complejidad. Será un proceso paulatino en el que SEPA
que comporten la mayor fiabilidad y excelencia posible para el contribuirá de forma notable tanto en España como en los
paciente. profesionales de la salud bucal de habla hispana. Al tiempo que es
Es un honor que maestros de la talla de Klaus Lang y José recomendable que se vaya realizando una simplificación que se irá
Javier Echeverría hayan colaborado como directores invitados de observando en la práctica clínica diaria, especialmente en el caso
este número que será fundamental en la estantería o en la librería de la periodontitis.
electrónica de cualquier dentista de habla hispana o con acceso a Un reto ante el que la respuesta ha de ser la de seguir
la lengua inglesa, puesto que también estará disponible en este contribuyendo a promover la salud periodontal de los pacientes,
idioma para facilitar el acceso a la comunidad internacional. involucrándoles cada vez más en su proceso de autocuidado,
Bajo la coordinación de Laurence Adriaens, como directora haciéndoles conscientes de su importante labor preventiva y de
asociada, 40 autores de reconocido prestigio envuelven los 10 casos mantenimiento de la salud, razón por la que desde Periodoncia
clínicos y artículos de revisión de esta visión actual y cotidiana de Clínica también se ha de seguir potenciando el eje de trabajo
la periodoncia, lo más aplicada posible. de SEPA: periodoncia para todos. Y como sinopsis final, algo
Además, este número ha ofrecido la posibilidad de integrar una que ya es de todos conocido: la prevención y el tratamiento de la
presentación del nuevo sistema de clasificación de las patologías enfermedad periodontal ¡COMPENSAN!
periodontales y periimplantarias, publicado en Journal of Clinical Mi sincera felicitación a todos los autores que han participado
Periodontology el pasado mes de junio de 2018, fruto de los en esta monografía, tan esencial para la práctica clínica de
trabajos del Workshop mundial de Enfermedades Periodontales cualquier dentista y la mejora de los estándares asistenciales de
y Periimplantarias, promovido por la Academia Americana de las consultas de salud bucal.
Periodoncia y la Federación Europea de Periodoncia y celebrado el
pasado mes de noviembre de 2017 en Chicago, donde participaron
120 expertos.
5
Presentación
LAURENCE ADRIAENS, DIRECTORA ASOCIADA DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 11
ESTE AÑO soy la responsable del segundo número de Periodoncia El Dr. Franch y el Prof. Lang exponen en su caso clínico la
Clínica que publicamos en 2018 y que dedicaremos al “Diagnóstico importancia de la revaluación tras la fase inicial para poder definir
y tratamiento de las enfermedades periodontales”. He tenido un correcto plan de tratamiento periodontal.
el placer de poder trabajar con grandes autores y estoy segura El trabajo escrito por la Dra. Echeverría y coautores tiene como
de que disfrutaréis la lectura de los diferentes artículos que os objetivo ofrecer una actualización acerca del uso de antibióticos
presentamos. sistémicos en el paciente periodontal documentándolo a través de
En los dos casos clínicos que os presentan los doctores dos casos clínicos.
Llorente, Guerrero y Tonetti se habla de diferentes técnicas Los profesores Echeverría y Caffesse nos explican en
regenerativas para mejorar de forma radical el pronóstico de su artículo las razones que pueden justificar las relaciones
piezas que inicialmente se habían categorizado como “imposibles excelentes entre el médico y el paciente, basándose en dos pilares
de mantener”. fundamentales: la empatía y el derecho a la autonomía.
El Dr. Faria Almeida y coautores nos comunican con su La revisión del profesor Martínez Canut y el Dr. Nogueral
caso clínico que si tratamos a nuestro paciente afectado por la Sicilia habla de circunstancias que han limitado el avance del
enfermedad periodontal de manera correcta (no quirúrgica y/o conocimiento en el pronóstico periodontal y justificarían, al menos
quirúrgica) y le introducimos en un sistema de mantenimiento parcialmente, la escasa fiabilidad de la predicción de pérdida
regular, podemos obtener resultados estables a largo plazo. dentaria por periodontitis (PDP). Su trabajo aborda la evolución
En la serie de casos de los Drs. Pico, Liñares, Nibali, Donos del conocimiento sobre el tema y presenta una alternativa
y Blanco podemos ver que el tratamiento no quirúrgico puede pionera para asignar el pronóstico general e individual de manera
ser eficaz en el tratamiento de la periodontitis incluso en casos simultánea.
avanzados. Los Drs. Herrera, Figuero, Shapira, Jin y Sanz nos
La Dra. Peña y colaboradores nos documentan a través de presentarán a través de su artículo una nueva clasificación de
su caso clínico la importancia de un correcto diagnóstico para la enfermedades periodontales y periimplantarias desarrollada
poder devolver a su paciente su salud periodontal preservando el por expertos en diferentes grupos de trabajo organizados por
máximo de dientes posible. la American Academy of Periodontology (AAP) y la European
Con su caso clínico los Drs. García-Bellosta, Subìra y Zadeh Federation of Periodontology (EFP).
quieren informarnos de que la cirugía periodontal de acceso Que disfrutéis la lectura.
es todavía una opción quirúrgica conservadora que permite
tratar con éxito bolsas residuales profundas donde la cirugía
regenerativa no está indicada.
6
DIAGNÓSTICO Y Periodoncia Clínica
casos clínicos 9
Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales:

de lo imposible a lo posible 11
Marta Peña, Canòlich Vaamonde, Javi Vilarrasa, Cristina Vallés,
Andrés Pascual, Lior Shapira, José Nart
Tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseos
Alexandre Pico, Antonio Liñares, Luigi Nibali, Nikos Donos,
23
Juan Blanco
Antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitis
Ana Echeverría Manau, Magda Feres, Belén Retamal-Valdes,
31
Adrián Guerrero
Criterios y relevancia de la fase de revaluación de los pacientes
periodontales tras la fase no quirúrgica. 43
índice
A propósito de un caso
Fernando Franch Chillida, Niklaus P. Lang
Cirugía periodontal de acceso:
¿es todavía un tratamiento necesario? 53
Sergio García-Bellosta, Carles Subirà, Homayoun H. Zadeh
Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada.
65
Un abordaje resectivo
Ricardo Faria, Francisco Correia, Honorato Ribeiro-Vidal
Potencial de la terapia periodontal regenerativa. Desde
aumentar la inserción clínica periodontal hasta mantener 75
piezas con pronóstico imposible: dos casos clínicos
Amparo Llorente, Adrián Guerrero, Antonio García, Maurizio Tonetti
artículos de revisión 93
La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y

94
periimplantarias
David Herrera, Elena Figuero, Lior Shapira, Lijian Jin, Mariano Sanz
Cómo asignar el pronóstico periodontal general e individual.
112
Un enfoque integral
Pedro Martínez-Canut, Fernando Noguerol
El componente psicológico en el mantenimiento periodontal
128
José J. Echeverría, Raúl G. Caffesse
artículos científicos de 137

interés para las empresas
documento de consenso 143
conclusiones 145
Diagnóstico y tratamiento periodontal

145
7 José J. Echeverría, Niklaus P. Lang
Periodoncia Clínica 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal’
01
periodonciaclínica
8
DIAGNÓSTICO Y
casos Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades

periodontales: de lo imposible a lo posible
clínicos
Marta Peña, Canòlich Vaamonde, Javi Vilarrasa,
Cristina Vallés, Andrés Pascual, Lior Shapira, José Nart
Tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos
intraóseos
Alexandre Pico, Antonio Liñares, Luigi Nibali,
Nikos Donos, Juan Blanco
Antibióticos sistémicos en el tratamiento de la
periodontitis
Ana Echeverría Manau, Magda Feres,
Belén Retamal-Valdes, Adrián Guerrero
Criterios y relevancia de la fase de revaluación
de los pacientes periodontales tras la fase no
quirúrgica. A propósito de un caso
Fernando Franch Chillida, Niklaus P. Lang
Cirugía periodontal de acceso: ¿es todavía un
tratamiento necesario?
Sergio García-Bellosta, Carles Subirà, Homayoun H. Zadeh
Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada
generalizada. Un abordaje resectivo
Ricardo Faria, Francisco Correia, Honorato Ribeiro-Vidal
Potencial de la terapia periodontal regenerativa.
Desde aumentar la inserción clínica periodontal
hasta mantener piezas con pronóstico imposible:
dos casos clínicos
Amparo Llorente, Adrián Guerrero, Antonio García,
Maurizio Tonetti
9
10
Caso clínico
DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE
LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES:
DE LO IMPOSIBLE A LO POSIBLE.
MARTA PEÑA, CANÒLICH VAAMONDE, JAVI VILARRASA, CRISTINA VALLÉS, ANDRÉS PASCUAL,
LIOR SHAPIRA, JOSÉ NART.
Marta Peña. Máster en Periodoncia e Implantes,

Universidad Internacional de Catalunya
(UIC). Certificado europeo en periodoncia e
RESUMEN
implantes. Introducción
Canòlich Vaamonde. Máster en Periodoncia Es importante disponer de las herramientas y conocimientos necesarios para poder
e Implantes, Universidad Internacional de diagnosticar y planificar el tratamiento de un paciente periodontal.
Catalunya (UIC). Certificado europeo en
periodoncia e implantes. Presentación del caso
Javi Vilarrasa. Máster en Periodoncia e Se describe de manera detallada el diagnóstico y el plan de tratamiento interdisciplinar de
Implantes, Universidad Internacional de una paciente de 52 años de edad con periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio
Catalunya (UIC). Certificado europeo en
III generalizado, Grado C). Asimismo, se muestran los procedimientos no quirúrgicos y
periodoncia e implantes.
quirúrgicos que permitieron cambiar el pronóstico de ciertos dientes y dar estabilidad y
Cristina Vallés. Coordinadora Máster de
salud a los tejidos periodontales tras dos años de seguimiento.
Periodoncia e Implantes, Universidad
Internacional de Catalunya (UIC).
Discusión
Andrés Pascual. Codirector Máster de
Es posible modificar el pronóstico de los dientes con un tratamiento periodontal. Un
diagnóstico preciso y una ejecución del tratamiento adecuada, junto con la buena voluntad
del paciente en tener una higiene oral óptima, permiten cambiar el pronóstico de los
Lior Shapira. Director Departamento de
Periodoncia, Hebrew University of Jerusalem dientes y mantenerlos a largo plazo.
(HUJI).
José Nart. Director Departamento de
Correspondencia a:
Marta Peña
martaa@uic.es
Marta Peña Canòlich Vaamonde Javi Vilarrasa Cristina Vallés
Agradecimiento:
A la Dra. Canòlich Vaamonde y al Dr. Luis

Carlos Garza por la realización y cesión del caso
clínico.
11 Andrés Pascual Lior Shapira José Nart

Periodoncia Clínica
01 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal‘
Conclusión
Se demuestra la importancia de realizar un diagnóstico periodontal detallado y una
planificación del tratamiento secuencial e interdisciplinar para poder resolver el motivo de
consulta de la paciente.
INTRODUCCIÓN
EL DIAGNÓSTICO Y LA PLANIFICACIÓN del tratamiento de un paciente periodontal
son pilares básicos para obtener un tratamiento exitoso a largo plazo. Para elaborar con
precisión un correcto diagnóstico periodontal y un plan de tratamiento es imprescindible
realizar una completa exploración clínica y radiográfica. La exploración clínica consiste
en recoger en un periodontograma todos los parámetros periodontales y otros hallazgos de
interés. Por otro lado, la exploración radiográfica permite determinar el tipo de pérdida
ósea y su severidad, así como otros factores locales que puedan predisponer al desarrollo
de la enfermedad periodontal. En ocasiones, puede ser útil el uso de un test microbiológico
para conocer la microbiota predominante en cada paciente y así poder seleccionar el
antibiótico más efectivo.
El tratamiento periodontal tiene como objetivo detener el proceso inflamatorio de dicha
enfermedad con la finalidad de reducir la profundidad de sondaje, mantener o mejorar el
nivel de inserción y reducir la incidencia de sangrado. El tratamiento de la periodontitis
consta de una fase sistémica que se encarga de monitorizar enfermedades tales como la
diabetes o modificar hábitos tóxicos, entre otros. La siguiente fase de tratamiento consiste
en la remoción mecánica del biofilm subgingival. Se incluye el raspado y asilado radicular
(RAR) de las bolsas periodontales, junto con instrucciones de higiene oral y control de
todos aquellos factores locales retentivos de placa bacteriana. Esta fase tiene como objetivo
establecer una microbiota compatible con la salud periodontal. Sin embargo, en ocasiones
es necesario realizar una fase quirúrgica adicional para lograr la resolución del estado
periodontal.
El tratamiento periodontal permite actuar sobre los dientes con un pronóstico dudoso
modificando el pronóstico de estos. A día de hoy, como consecuencia de la alta prevalencia
de enfermedades periimplantarias, los implantes dentales no han logrado demostrar un
pronóstico más favorable a largo plazo que los dientes. Los dientes, incluso aquellos con un
gran compromiso, ya sea por motivos periodontales o endodónticos, tienen una longevidad
mayor que la de los implantes. Por lo que resulta importante intentar preservar al
máximo los dientes (Tomasi y cols. 2008; Giannobile y Lang 2016).
El objetivo de este artículo es presentar a través de un caso clínico la secuencia del
diagnóstico, pronóstico y plan de tratamiento de una paciente periodontal.
CASO CLÍNICO
1. Problema de la paciente
Paciente mujer de 52 años de edad acude a la consulta por tener las encías inflamadas y
notar movilidad dental. Fumadora de 2 cigarrillos/día (en los primeros 10 años de hábito
tabáquico fumaba 20 cigarrillos/día). Fue diagnosticada y tratada de cáncer de mama
hace 10 años. Actualmente refiere hipertensión controlada. Diariamente se medica con
un antiestrogénico (Tamoxifeno 20 mg) y un betabloqueante (Atenolol 50 mg). Ha recibido
numerosos tratamientos dentales restauradores y presenta ausencias dentales. Refiere
antecedentes familiares de enfermedad periodontal.
12
Marta Peña y cols. Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales: de lo imposible a lo posible Caso clínico
Figura 1.
Situación clínica de la paciente al inicio del tratamiento.
Figura 2.
Periodontograma inicial.
2. Diagnóstico
En la inspección clínica (Figura 1) se observó un biotipo grueso con márgenes gingivales
eritematosos y edematosos, además de presentar recesiones de manera generalizada.
Se cuantificó un índice de placa (IP) del 83 % y un índice de sangrado (IS) del 78,67 %.
Profundidades de sondaje (PS) de 7-15 mm en los cuatro sextantes (Figura 2). En
la exploración radiográfica (Figura 3) refirió una pérdida ósea horizontal moderada
generalizada con defectos óseos verticales severos localizados en varios dientes. El análisis
microbiológico indicó cargas elevadas de T. forsythia, F. nucleatum, P. gingivalis y T.
denticola. A nivel dental, se apreció una restauración fracturada en 4.5 y una fractura
vertical en 2.5, así como la ausencia de múltiples dientes en sextantes posteriores.
Refirió un colapso posterior de mordida, bruxismo, fremitus tipo II en 1.2, además de
interferencias dentales.
Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada avanzada (Estadio III
generalizado, Grado C) y una periodontitis asociada con lesión endodóntica en 1.4 (lesión
endodóntica periodontal combinada). Existían signos clínicos y radiográficos que indicaron
la presencia de trauma oclusal secundario (Armitage 1999).
13
Figura 3.
Seriada radiográfica inicial.
3. Objetivo del tratamiento

Atendiendo el motivo de consulta de la paciente, el objetivo principal consistió en devolver
la salud bucal a la paciente. Asimismo, fue un objetivo del tratamiento la reposición de
dientes ausentes con la finalidad de mejorar su función masticatoria.
4. Factores modificadores
El factor etiológico principal de la periodontitis en esta paciente es el biofilm bacteriano.
El tiempo y la cantidad de exposición al hábito tabáquico puede ser considerado uno de
los factores de riesgo en el desarrollo de la enfermedad periodontal. La maloclusión y
malposición dentales, el trauma oclusal secundario y otros factores locales como contactos
abiertos, proximidad radicular y concavidades anatómicas son factores contribuyentes al
desarrollo de la enfermedad periodontal.
5. Pronóstico
Se obtuvo un pronóstico de irracional para tratar en 1.7, 1.4, 1.2, 4.8 y 2.5; dudoso para
1.1, 2.3, 2.6, 3.7, 3.1, 3.2 y 4.5; y un buen pronóstico para el resto de dientes (Lindhe y
Lang 2015).
6. Plan de tratamiento
6.1 Fase sistémica

En primer lugar, se motivó a la paciente para el cese del hábito tabáquico y la
monitorización de la hipertensión arterial en coordinación con su médico de cabecera.
6.2 Fase higiénica periodontal

Se dieron instrucciones de higiene oral y se llevó a cabo una higiene supragingival. Se
realizaron RAR de los cuatro cuadrantes, junto con la administración de Metronidazol
500 mg cada 8 horas durante siete días iniciándose tras la última sesión de RAR. Además,
se recomendaron enjuagues de clorhexidina 0,12 % durante 15 días. Se realizaron
ajustes oclusales selectivos y se entregó una férula de descarga superior. Se realizó un
tratamiento de conductos radiculares en el diente 1.4.
6.3 Revaluación (I)

En la revaluación periodontal se registró un IP del 27 % y un IS del 16 %. Se obtuvo una
reducción de la PS de manera generalizada, con la presencia aún de bolsas periodontales
residuales de 4 a 11 mm. Se reinstruyó a la paciente en hábitos de higiene oral. Se realizó
otra sesión de RAR antes de empezar la fase quirúrgica.
14
Figura 4.
Situación clínica y radiográfica del 3.er sextante.
Figura 5.
Arquitectura y morfología ósea periodontal tras la elevación del colgajo.
Figura 6.
Extracción del diente 2.5.
6.4 Fase quirúrgica periodontal

La planificación de la fase quirúrgica fue:
• Regeneración periodontal en 1.4, 1.3, 1.2, 1.1 y extracción de 1.7.
• Extracción de 4.8.
• Regeneración tisular guiada en 2.3 y 2.4 y preservación alveolar en 2.5.
En el periodontograma del 2.º y 3.er sextantes se observan bolsas de 4 hasta 8 mm
(Figura 4). Se realizaron incisiones de preservación de papila e intrasulcular por
vestibular y palatino de 1.1 a 2.6 y cuña distal rectangular a distal de 2.6. Se levantó
un colgajo a espesor total y se extrajo el diente 2.5, eliminando todo el tejido de
granulación de la zona (Figuras 5 y 6). Se procedió al relleno del alveolo con aloinjerto
mineralizado y la colocación de una membrana de colágeno. Posteriormente, se
rellenaron los defectos infraóseos con proteínas derivadas de la matriz del esmalte
en combinación con un aloinjerto mineralizado. Se suturó con politetrafluoroetileno
mediante colchonero vertical interno y puntos simples.
15
Figura 7.
Situación clínica y radiográfica a los dos años postratamiento.
Figura 8.
Situación clínica y radiográfica del 5.º sextante. Incisiones.
• Regeneración periodontal en 3.1 y 3.2.

Se ferulizaron los dientes por lingual. El periodontograma del 5.º sextante muestra
bolsas periodontales de 4 a 12 mm (Figura 8). El abordaje quirúrgico inicial consistió
en una preservación de papila modificada, un despegamiento de un colgajo a espesor
total por vestibular y lingual y una eliminación del tejido de granulación (Figura 9).
Se procedió al relleno de los defectos infraóseos con una combinación de proteínas
derivadas de la matriz del esmalte (Emdogain®) y un aloinjerto mineralizado. Se
suturó con polipropileno 6/0 con colchoneros verticales internos modificados y puntos
simples.
6.5 Revaluación (II)

A las 6 meses de la última cirugía de regeneración periodontal se realizó un
periodontograma completo, mostrando una estabilidad y mejora clínica en los tejidos
periodontales. En cada una de las cirugías regenerativas, se observó una reducción en PS
a expensas de una destacable ganancia de inserción, así como un relleno óseo radiográfico
notable.
6.6 Fase rehabilitadora

La paciente fue rehabilitada mediante la colocación de implantes dentales en posiciones
2.5, 3.6, 4.5 y 4.6 (Klockner Vega).
16
Figura 9.
Medición intraquirúrgica del defecto óseo.
Figura 10.
Situación clínica y radiográfica a los dos años postratamiento.
Figura 11.
Secuencia de imágenes del caso finalizado a los dos años de seguimiento.
7. Mantenimiento
La valoración del riesgo periodontal de la paciente indicó un riesgo alto (Lang y Tonetti
2003), aconsejando un intervalo de visitas de mantenimiento cada 3 meses. A los dos años
de seguimiento, junto con un mantenimiento periódico se puede observar una estabilidad
clínica y radiográfica del estado periodontal de la paciente (Figuras 7, 10, 11, 12 y 13).
17
Figura 13.
Seriada radiográfica a los dos años de seguimiento.
DISCUSIÓN
LA PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO PERIODONTAL debe basarse en los datos
Figura 12. clínicos reunidos a partir del examen del paciente, principalmente, del diagnóstico y del
Periodontograma postratamiento en el que se pronóstico de cada uno de los dientes. En esta fase temprana del tratamiento casi siempre
puede observar el caso totalmente resuelto a nivel es imposible tomar decisiones definitivas acerca de todos los aspectos de la secuencia
periodontal.
terapéutica porque se ignora el grado de éxito de la terapia inicial. La buena voluntad del
paciente en el control de la placa, una buena instrumentación subgingival y la eliminación
de factores contribuyentes pueden mejorar el pronóstico inicial de un diente, pudiendo
pasar de un pronóstico irracional de tratar a un pronóstico bueno al final del tratamiento
periodontal, como en este caso en 1.4 con una lesión endoperiodontal combinada o en
1.2 y en 3.2 con pérdida de inserción inicial hasta el ápice. Sin embargo, las técnicas de
regeneración periodontal siguen siendo sensibles a la técnica y el éxito clínico requiere de
un buen diagnóstico y del control de la infección periodontal. Para ello es necesaria una
primera fase sistémica, para el control del hábito tabáquico o de enfermedades sistémicas
asociadas a la enfermedad periodontal, y una fase higiénica con RAR y tratamiento de
lesiones cariosas y endodónticas. La administración de antibióticos sistémicos junto al
desbridado radicular puede ayudarnos a reducir la profundidad de sondaje y aumentar la
ganancia de inserción en periodontitis avanzadas durante la fase inicial del tratamiento
de RAR (Herrera y cols. 2002; Keestra y cols. 2015). La fase inicial de la terapia se
completa con una revaluación del estado periodontal que presentará las bases que se
adoptarán en la fase correctiva.
El principal objetivo de la fase correctiva en este caso fue el de restituir los tejidos de
soporte perdidos mediante técnicas de regeneración tisular guiada con el fin de mejorar
el pronóstico de los dientes en un estudio prospectivo con una media de seguimiento de 8
años, donde el 96 % de los dientes tratados con terapia regenerativa sobreviven (Cortellini
y Tonetti 2004). Para el éxito del tratamiento regenerativo se deben tener en cuenta los
factores relacionados con el paciente (ambiente, genética, mantenimiento periodontal,
estrés, control de diabetes, control de placa y hábito tabáquico), los factores relacionados
con el defecto (profundidad, anchura, movilidad y número de paredes) y los factores
relacionados con la cirugía (abordaje quirúrgico y materiales empleados) (Cortellini y
Tonetti 2015). En este caso se ferulizaron los dientes a regenerar para un mejor control de
la movilidad y se utilizó una terapia combinada. El uso de materiales de relleno junto con
proteínas derivadas del esmalte reduce el riesgo de fracaso en el tratamiento regenerativo
de defectos de una sola pared (Cortellini y Tonetti 2004) y obtiene mejores resultados en
cuanto a ganancia de inserción, consiguiendo de media una ganancia vertical de 2,9 mm a
los 10 años (Sculean y cols. 2008).
18
La revaluación de la terapia correctiva inicial es primordial para valorar la eliminación

de las lesiones periodontales antes de la colocación de implantes para rehabilitar los
dientes ausentes. En este caso se realizó una terapia adicional de la fase correctiva con
la colocación de implantes dentales en posiciones 2.5, 4.5, 4.6 y en 3.6 para dar soporte
posterior a la paciente y así controlar el trauma oclusal que reciben los sectores anteriores.
Tras la terapia restauradora se deberá realizar una revaluación final de las condiciones
periodontales y periimplantarias. Los resultados de esta revaluación representan la base
de la determinación del riesgo periodontal que determinará la frecuencia de las visitas de
mantenimiento.
CONCLUSIÓN
EL PRESENTE CASO CLÍNICO ilustra la importancia de realizar un diagnóstico
periodontal detallado y una planificación del tratamiento secuencial e interdisciplinar
para poder resolver el motivo de consulta de la paciente.
RELEVANCIA CLÍNICA
EL PACIENTE PERIODONTAL presenta comúnmente dientes con pérdida
de inserción severa, movilidad, lesiones de furca y ausencias dentales. Estos
hallazgos clínicos y radiográficos conllevan la elaboración de un diagnóstico preciso,
asignación de un pronóstico objetivo y un plan de tratamiento interdisciplinar.
El objetivo principal del tratamiento es resolver el motivo de consulta de la
paciente, en este caso, devolver su salud periodontal. Sin embargo, el plan de
tratamiento, guiado parcialmente por el diagnóstico y pronóstico, debe estar
orientado a la preservación del máximo de dientes posible. En ocasiones, el
tratamiento regenerativo de dientes con una pérdida de inserción avanzada y un
mantenimiento periodontal estricto permite cambiar el pronóstico y asegurar la
conservación de los dientes a largo plazo.
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Journal of Dental Research 95, 5-6. (SPT). Oral Health & Preventive Dentistry 1, 7-16.
19
20
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22
Caso clínico
NO QUIRÚRGICO
DE DEFECTOS INTRAÓSEOS.
ALEXANDRE PICO, ANTONIO LIÑARES, LUIGI NIBALI, NIKOS DONOS, JUAN BLANCO.
Alexandre Pico. Máster en Periodoncia,

Universidad de Santiago de Compostela.
Profesor colaborador del Máster de Periodoncia
RESUMEN
(USC). Introducción
Antonio Liñares. Doctorado Europeo en El tratamiento no quirúrgico de la periodontitis ha demostrado ser eficaz en prevenir
Odontología (USC). Máster en Periodoncia no solo la progresión de la enfermedad sino también la pérdida de dientes. Pero este
(Eastman Dental Institute, UCL). Profesor tratamiento tiene limitaciones, principalmente relacionadas con la capacidad de
colaborador del Máster de Periodoncia (USC).
eliminación del cálculo subgingival. Esto no quiere decir que el tratamiento periodontal
Luigi Nibali. Profesor titular, Institute of no quirúrgico no sea eficaz en el tratamiento de periodontitis avanzadas ya que incluso en
Dentistry Barts and The London School of dientes con defectos óseos angulares, este tratamiento puede ser suficiente para tratar con
Medicine & Dentistry en la Queen Mary
éxito la enfermedad, mejorando los parámetros clínicos y el relleno óseo radiográfico del
University of London.
defecto.
Nikos Donos. Profesor de Periodoncia, Institute
of Dentistry Barts and The London School
Presentación del caso
of Medicine & Dentistry en la Queen Mary
University of London.
Se describen los casos de cuatro pacientes diagnosticados de periodontitis crónica
moderada o avanzada con presencia de defectos óseos. Se realizó tratamiento periodontal
Juan Blanco. Profesor titular de Periodoncia,
no quirúrgico y posteriormente, en algunos casos, se administraron inmediatamente
Universidad de Santiago de Compostela.
Director del Máster de Periodoncia de la USC.
después del tratamiento antibióticos sistémicos. Cuando la vitalidad de los dientes era
negativa, se realizó también el tratamiento endodóncico de los dientes afectados.
Discusión
El tratamiento periodontal no quirúrgico ha demostrado su eficacia para el control a largo
plazo de la periodontitis. El acceso y la capacidad para la eliminación del cálculo son
Correspondencia a: consideradas limitaciones del tratamiento no quirúrgico. Recientemente, la utilización de
Alexandre Pico instrumental mínimamente invasivo y magnificación han demostrado buenos resultados
alexpicob@gmail.com en el tratamiento de defectos intraóseos, al reducir el trauma en los tejidos.
23 Alexandre Pico Antonio Liñares Luigi Nibali Nikos Donos Juan Blanco
Conclusión
El tratamiento periodontal no quirúrgico ha demostrado ser eficaz en el tratamiento de la
periodontitis, incluso en casos avanzados. La utilización de instrumental mínimamente
invasivo y magnificación han demostrado su capacidad para mejorar los parámetros
clínicos y radiológicos en el tratamiento de los defectos intraóseos.
INTRODUCCIÓN
LA PERIODONTITIS HA SIDO CONSIDERADA como una de las enfermedades no
contagiosas más frecuentes. Se caracteriza por la presencia de inflamación de los tejidos
de soporte del diente, la formación de bolsas periodontales y la destrucción del ligamento
periodontal y del hueso alveolar que, en casos avanzados, puede conllevar la pérdida del
diente.
La presencia de bacterias periodontopatógenas inmersas en el biofilm entre las que
se incluyen Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia y Treponema denticola
(Socransky y cols. 1998) no implica necesariamente la manifestación de la enfermedad.
La alteración del balance en la relación huésped-biofilm, el aumento de organismos
oportunistas o la depresión de las defensas del huésped, dan como resultado la
manifestación de la enfermedad.
Sin embargo, la progresión estará condicionada por la interacción entre bacterias,
respuesta inmune del huésped y factores ambientales (Löe y cols. 1986).
Tratamiento de las enfermedades periodontales

El tratamiento no quirúrgico de la periodontitis ha demostrado ser eficaz en prevenir
no solo la progresión de la enfermedad sino también la pérdida de dientes (Hirschfeld y
Wasserman 1978; McFall 1982).
Tiene como objetivo el evitar la progresión de la enfermedad, minimizar los síntomas
y, cuando es posible, restaurar los tejidos perdidos manteniendo la salud de los tejidos
periodontales a largo plazo. El control de la enfermedad requiere la combinación de
diferentes modalidades de tratamiento y el compromiso del paciente en su higiene bucal
(Graziani y cols. 2017). En su ausencia, la enfermedad progresará de manera continua en
periodos de remisión y actividad hasta que la pérdida de inserción cause movilidad y la
posterior pérdida del diente (Löe y cols. 1978; Socransky y cols. 1984).
Debemos instruir en cuidados de higiene oral y motivar a los pacientes antes de
iniciar el tratamiento periodontal ya que, en ausencia de un buen control de placa,
podemos observar, ya a los 60 días, recidivas en las concentraciones de las principales
bacterias periodontopatógenas a niveles superiores a los observados antes del tratamiento
(Sbordone y cols. 1990), siendo la colaboración del paciente necesaria y fundamental para
el éxito del tratamiento.
El tratamiento va encaminado a la eliminación de los depósitos de placa bacteriana y
cálculo, así como a alterar el biofilm bacteriano subgingival con el objetivo de restablecer
la compatibilidad biológica de las superficies radiculares de los dientes afectados por
periodontitis.
La instrumentación de las superficies radiculares nos va a permitir obtener una
cicatrización de los tejidos periodontales. La formación de la bolsa periodontal es un
fenómeno reversible. A las 2 semanas de cicatrización ya podremos observar, a nivel
histológico, la formación de una nueva unión dento-epitelial sobre una superficie
previamente contaminada (Waerhaug 1978). A nivel clínico podremos observar una
reducción en los índices de sangrado y una reducción de la profundidad de sondaje
dependiente de la profundidad inicial. A mayor profundidad basal, mayor reducción del
sondaje en la revaluación (Badersten y cols. 1981).
A nivel microbiológico, el tratamiento conduce a una reducción del número total de
microorganismos, cambios en la flora asociada a enfermedad hacia una compatible con
salud así como una reducción en los principales microorganismos patógenos (Renvert y
cols. 1990).
24
Alexandre Pico y cols. Tratamiento periodontal no quirúrgico de defectos intraóseos Caso clínico
Pero este tratamiento tiene limitaciones, principalmente relacionadas con la capacidad

de eliminación del cálculo subgingival por las condiciones anatómicas de cada diente
(Buchanan y Robertson 1987) o la capacidad de ciertas bacterias como Aggregatibacter
actinomycetemcomitans o Porphyromonas gingivalis de invadir los tejidos periodontales
(Renvert y cols. 1990). Estas dificultades se ponen de manifiesto especialmente en bolsas
profundas donde el raspado y alisado radicular mediante colgajo de acceso aumenta
significativamente la eliminación del cálculo (Buchanan y Robertson 1987).
Esto no quiere decir que el tratamiento periodontal no quirúrgico no sea eficaz en el
tratamiento de una periodontitis avanzada. Diferentes estudios mostraron resultados
similares en el tratamiento de la periodontitis comparando el raspado y alisado radicular
con diferentes tipos de abordajes quirúrgicos (Pihlstrom y cols. 1983; Lindhe y cols.
1984; Ramfjord, Caffesse, Morrison y cols. 1987). Renvert y cols. (1990) compararon los
resultados del tratamiento de defectos intraóseos mediante raspado y alisado o cirugía
de acceso observando resultados similares a 5 años, demostrando que en ciertos casos el
raspado y alisado puede ser suficiente.
Estudios recientes han demostrado que el tratamiento periodontal no quirúrgico
consigue mejorar no solo los parámetros clínicos en defectos intraóseos, sino que es posible
obtener un relleno óseo radiográfico del defecto que en algunos casos puede llegar a ser
completo (Nibali y cols. 2011, 2015).
A pesar de la falta de seguimiento a largo plazo de defectos intraóseos tratados
mediante un abordaje no quirúrgico, la evidencia disponible actualmente soporta
la eficacia de este abordaje en comparación con los procedimientos convencionales,
destacando la importancia de la selección del paciente y del defecto (Trombelli y cols.
2018).
En los siguientes casos clínicos se pretende presentar la respuesta de los tejidos
periodontales en pacientes con periodontitis crónica avanzada, y en concreto de los
defectos intraóseos, al tratamiento periodontal no quirúrgico.
Describimos a continuación varios casos en los que se realizó tratamiento periodontal
no quirúrgico junto con el uso coadyuvante de antibióticos sistémicos y un protocolo de
mantenimiento para el tratamiento de diferentes casos de periodontitis con resolución de
defectos intraóseos.
CASO I
UNA MUJER DE 32 AÑOS diagnosticada de periodontitis crónica moderada y avanzada
en pieza 2.1. En el diagnóstico periodontal se observó una profundidad de sondaje de 11
mm en el diente 2.1 con presencia de un defecto óseo y absceso periodontal a nivel mesial
(Figura 1). Se realizó también un test de vitalidad donde se apreciaron signos de vitalidad
positiva en 2.1 y negativa en 1.1.
Figura 1.
Imagen clínica y radiográfica del diente 2.1 con presencia de un defecto óseo y absceso periodontal a nivel mesial
e imagen a nivel apical del diente 1.1.
25
Figura 2.
Seguimiento a 4 meses con resolución parcial del defecto óseo y reducción de la profundidad de sondaje.
Se realizó por lo tanto un tratamiento periodontal no quirúrgico en dos sesiones con

administración sistémica de Amoxicilina 500 mg y Metronidazol 500 mg durante 7 días
comenzando el día de la última cita de tratamiento, y un tratamiento de conductos a nivel
del diente 1.1.
Cuatro meses después del tratamiento se observó una desinflamación de los tejidos
periodontales con reducción de la profundidad de sondaje a niveles compatibles con salud
y un relleno óseo radiográfico del defecto infraóseo (Figura 2).
CASO II
UN HOMBRE DE 60 AÑOS diagnosticado de periodontitis crónica avanzada. Al realizar
la evaluación periodontal se observó un defecto óseo a nivel mesial del 2.1 (Figura
3). En este caso, se realizó por lo tanto un tratamiento periodontal no quirúrgico con
administración sistémica de Metronidazol 500 mg. En este caso se realizó la endodoncia
del diente 2.1 por presentar vitalidad negativa en las pruebas diagnósticas realizadas.
En el seguimiento realizado 1 año después del tratamiento se apreció la resolución
completa del defecto óseo sin necesidad de aplicar técnicas de regeneración periodontal.
Un programa de mantenimiento estricto es clave para el mantenimiento a largo plazo de
la salud periodontal.
CASO III
UNA MUJER DE 65 AÑOS diagnosticada de periodontitis crónica moderada. A nivel
del diente 2.1 se observó la presencia de un defecto óseo a nivel mesial (Figura 4). Se
realizó también un test de vitalidad donde se apreciaron signos de vitalidad positiva en
2.1. Se realizó un tratamiento periodontal no quirúrgico con administración sistémica de
Metronidazol comenzando el día de la última cita del tratamiento. Después de 10 años
de seguimiento y mantenimientos periodontales periódicos y un buen control de placa, se
observó la completa resolución del defecto y el mantenimiento de la salud periodontal a
largo plazo (Figura 5).
CASO IV
UN HOMBRE DE 63 AÑOS diagnosticado de periodontitis crónica avanzada con
presencia de un defecto intraóseo profundo a nivel del diente 2.3 (Figura 6). En las
pruebas de vitalidad, se obtuvo una respuesta positiva en dicho diente. Después de
realizar el tratamiento periodontal no quirúrgico con desbridamiento subgingival del
defecto mediante el uso de ultrasonidos y curetas bajo anestesia local, se realizaron
mantenimientos periodontales cada 6 meses para mantener la salud periodontal a largo
plazo. Después de realizar el tratamiento periodontal básico se observó una completa
resolución del defecto y reducción de la profundidad de sondaje que, seis años después se
mantienen (Figura 7).
26
Figura 3. Figura 4.
Imagen radiográfica inicial con presencia de un defecto óseo a nivel Imagen radiográfica
mesial del 2.1 y resolución del defecto óseo con seguimiento a 1 año. pretratamiento de un defecto
óseo en el diente 2.1.
Figura 5. Figura 6.
Seguimiento clínico y radiográfico a 10 años de un caso tratado con raspado y alisado junto con la administración Imagen radiográfica de un defecto óseo en el
sistémica de antibióticos. diente 2.3 con presencia de cálculo subgingival.
Figura 7.
Seguimiento clínico y radiográfico a 6 años del diente 2.3 con signos de estabilidad periodontal.
27
DISCUSIÓN
EL TRATAMIENTO PERIODONTAL no quirúrgico ha demostrado, a pesar de sus
limitaciones, su eficacia para el control de la periodontitis y evitar así la pérdida de dientes
(Hirschfeld y Wasserman 1978), siempre y cuando los factores de riesgo como el tabaco
(Labriola y cols. 2005) o el control de placa (Nyman y cols. 1977) hayan sido tenidos en
cuenta y modificados.
En un estudio retrospectivo a 10 años sobre pacientes no tratados con y sin defectos
angulares, Papapanou y Wennström (1991) observaron una mayor incidencia de pérdida
de dientes (68 % dientes con defectos de grado III frente a 13 % en dientes sin defectos
óseos) y pérdida ósea de ≥ 2 mm en localizaciones con presencia de defectos óseos angulares.
Nibali y cols. (2011) han demostrado recientemente que es posible obtener una mejora
significativa en los parámetros clínicos y radiográficos, llegando incluso a obtener un relleno
radiográfico completo de los defectos, cuando son tratados mediante tratamiento periodontal
no quirúrgico mínimamente invasivo, realizando un desbridamiento hasta el fondo de la
bolsa periodontal bajo anestesia local y reduciendo el trauma a los tejidos empleando puntas
finas de ultrasonidos, curetas tipo mini five o micro mini five y magnificación (Nibali y cols.
2015). Renvert y cols. (1990) ya habían mostrado los resultados clínicos observados en el
tratamiento de 21 pares de defectos con un seguimiento de 5 años, observando resultados
similares en los tratados mediante raspado y alisado y cirugía periodontal.
Es fundamental dedicar tiempo a la fase no quirúrgica del tratamiento periodontal
y utilizar instrumental adecuado que nos permita un buen acceso en función de las
características de cada localización ya que, a pesar de que no siempre nos va a resolver todos
los casos, nos va a permitir realizar procedimientos quirúrgicos menos invasivos en aquellos
casos donde persistan bolsas residuales que puedan aumentar el riesgo de progresión de la
enfermedad y en último caso, la pérdida del diente (Graziani y cols. 2017).
Se han descrito numerosos factores que pueden condicionar la capacidad de relleno del
defecto infraóseo, tanto a nivel de paciente como de defecto. Un mal control de placa o un
elevado índice de sangrado se han relacionado con un peor resultado clínico (Heitz-Mayfield
y cols. 2006) con respecto a pacientes con una buena higiene oral (Tonetti y cols. 1993;
Cortellini y cols. 1995). El consumo de tabaco también afecta negativamente a los resultados
del tratamiento regenerativo con un efecto dosis-dependiente, especialmente en aquellos
pacientes que consumen más de 10 cigarros/día (Trombelli y cols. 1997; Nibali y cols. 2011).
Las características del defecto también son claves en el resultado del tratamiento
regenerativo periodontal, sobre todo por su implicación en la cicatrización. La estabilidad
del coágulo durante la fase de cicatrización tiene un papel fundamental en la regeneración
periodontal y el relleno óseo radiográfico. En un modelo experimental, utilizando
heparina para impedir la formación del coágulo de fibrina en perros, Wikesjö y Nilveus
(1990) demostraron que el coágulo de fibrina y la estabilidad temprana de la herida es
fundamental en la cicatrización periodontal. Aquellos defectos que muestren una mayor
profundidad o un menor ángulo radiográfico se han asociado con una mayor ganancia de
inserción y una mayor probabilidad de resolución del defecto (Tonetti y cols. 1993; Liñares y
cols. 2006; Nibali y cols. 2011).
Otros factores a tener en cuenta, ya que se han considerado como potencialmente
relevantes en la regeneración periodontal, son el estado pulpar y la movilidad del diente.
Cortellini y Tonetti (2008), en un ensayo clínico con pacientes con defectos intraóseos,
demostraron que si el tratamiento de conductos está bien realizado, este no afecta
negativamente a la capacidad de cicatrización de los tejidos periodontales tratados con
membranas. Sin embargo, la movilidad sí ha demostrado estar relacionada con un peor
resultado del tratamiento regenerativo, especialmente en casos con movilidad elevada, por
lo que es importante en estos casos ferulizar el diente antes de realizar cualquier tipo de
tratamiento periodontal (Trejo y Weltman 2004).
La administración de antibióticos sistémicos como coadyuvantes del tratamiento
periodontal no quirúrgico de defectos intraóseos ha demostrado aportar beneficios en
términos de reducción de profundidad de sondaje y del ángulo radiográfico del defecto
(Nibali y cols. 2011). A pesar de ello, el uso de los antibióticos sistémicos en el tratamiento
de las periodontitis debe restringirse únicamente a aquellos casos en los que ofrecen un
beneficio significativo para el paciente, periodontitis avanzadas, agresivas o refractarias
como han sugerido guías recientes (Herrera y cols. 2008).
Por otro lado, no debemos esperar una cicatrización inmediata de los tejidos. Adaptar
el momento de la revaluación a la severidad de la enfermedad es clave para poder observar
los efectos del tratamiento no quirúrgico ya que, en presencia de bolsas profundas antes del
tratamiento, podremos esperar mejorías clínicas hasta 9 meses después (Badersten y cols.
1981).
28
CONCLUSIÓN
EL TRATAMIENTO PERIODONTAL no quirúrgico ha demostrado ser eficaz en el
tratamiento de la periodontitis, incluso en casos avanzados. La utilización de instrumental
mínimamente invasivo y magnificación han demostrado su capacidad para mejorar los
parámetros clínicos y radiológicos en el tratamiento de los defectos intraóseos.
RELEVANCIA CLÍNICA
EL TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO de la periodontitis tiene como objetivo
restablecer la compatibilidad biológica de las superficies radiculares de los
dientes afectados por periodontitis reduciendo el riesgo de pérdida de dientes. Las
limitaciones de este tratamiento siempre han estado relacionadas con la capacidad
de eliminación del cálculo subgingival, especialmente en bolsas profundas. Sin
embargo, recientes estudios han demostrado que es posible obtener una mejoría de
los parámetros clínicos e incluso relleno óseo de defectos óseos angulares aplicando
únicamente protocolos de tratamiento no quirúrgico mínimamente invasivo.
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29
30
Caso clínico
ANTIBIÓTICOS SISTÉMICOS EN EL
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS.
ANA ECHEVERRÍA MANAU, MAGDA FERES, BELÉN RETAMAL-VALDES, ADRIÁN GUERRERO.
Ana Echeverría Manau. Máster en Periodoncia

e Implantes por la Universidad Complutense de
Madrid. Profesora del Máster de Integrada de
RESUMEN
Adultos, Facultad de Odontología, Universidad Introducción
de Barcelona.
Tradicionalmente, el tratamiento de la periodontitis se ha basado en el raspado y alisado
Magda Feres. Doctora en Biología Oral por la radicular, seguido, si es preciso, de la cirugía periodontal. Sin embargo, este enfoque
Universidad de Harvard, USA. Coordinadora terapéutico no siempre consigue eliminar adecuadamente la infección periodontal, que a
del Programa de Máster y Doctorado en
veces debe completarse con el uso de agentes antimicrobianos.
Odontología de la Universidade Guarulhos,
Brasil.
Presentación de casos clínicos
Belén Retamal-Valdes. Estudiante de
A lo largo de este trabajo se presentarán dos casos clínicos representativos del uso
doctorado, Universidade Guarulhos (Brasil)
y Latin American Oral Health Association combinado de raspado y alisado radicular (RAR) y antibióticos sistémicos (ATB).
(LAOHA).
Discusión
Adrián Guerrero. Máster en Periodoncia,
Eastman Dental Institute, UCL, Reino Unido.
Introducidos en el tratamiento periodontal en las últimas décadas del siglo pasado, los
Profesor del Máster de Periodoncia de la antibióticos (ATB) han supuesto un significativo avance en los protocolos periodontales,
Universidad de Granada. aunque todavía existe controversia acerca de en qué casos deben administrarse, a qué
dosis y durante cuánto tiempo. En este trabajo se discutirán estos y otros aspectos del uso
de ATB en el tratamiento de la enfermedad periodontal (EP) severa.
Conclusiones
El uso combinado de RAR seguido de amoxicilina (AMX) y metronidazol (MTZ) ha
mostrado resultados beneficiosos sobre el RAR como monoterapia en casos de periodontitis
Correspondencia a: severas. Sin embargo, el creciente aumento de las resistencias a determinados ATB se
Ana Echeverría Manau considera un problema de salud pública de primera magnitud que obliga a un uso racional
ana@dentalecheverria.com de los mismos.
31 Ana Echeverría Manau Magda Feres Belén Retamal-Valdes Adrián Guerrero

INTRODUCCIÓN
EL TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS pretende mantener el soporte
periodontal modificando el microbioma disbiótico a través de la alteración del biofilm
subgingival. En este sentido, el tratamiento de referencia ha sido y sigue siendo el
raspado y alisado radicular (RAR) de las superficies enfermas. Este tratamiento ha
demostrado resultados predecibles y estables a largo plazo en numerosos estudios (van
der Weijden y Timmerman 2002). Sin embargo, el RAR no siempre es capaz de producir
un cambio profundo en el biofilm subgingival asociado a enfermedad periodontal (EP),
principalmente en los casos más avanzados (Herrera y cols. 2008; Soares, Mendes, Silva
y cols. 2014; Feres y cols. 2015). La presencia de bacterias en zonas de difícil acceso
(Caffesse y cols. 1986), la capacidad de ciertas bacterias para invadir los tejidos duros y
blandos de las bolsas (Haffajee y cols. 1994), así como la incapacidad de algunos individuos
de responder al tratamiento convencional (Feres y cols. 2015), hacen necesario el uso de
terapias adicionales. Estas terapias incluyen fundamentalmente el abordaje quirúrgico y
más recientemente los agentes antimicrobianos ya sean locales o sistémicos (ATB).
La cirugía periodontal se incorporó hace varias décadas al tratamiento periodontal
y resulta especialmente útil en bolsas > 6 mm, furcas de molares o defectos verticales
profundos (Heitz-Mayfield y cols. 2002). En general se considera que la cirugía periodontal
es el tratamiento de elección ante la presencia de bolsas residuales profundas (> 6 mm)
puesto que estudios previos han demostrado que estas técnicas promueven mayores
reducciones de la profundidad de sondaje (PS) y nivel de inserción clínica (NIC) que
el tratamiento no quirúrgico (Heitz-Mayfield y cols. 2002). No obstante, las bacterias
periodontopatógenas no solo están presentes en las bolsas, sean estas superficiales o
profundas. Conviene recordar que otras localizaciones de la cavidad oral así como los
tejidos que rodean a las bolsas incluyen también bacterias de los complejos naranja y rojo
(Socransky y cols. 1998). Estos resultados sugieren que en determinados pacientes, sobre
todo en aquellos con periodontitis severas, el RAR con o sin cirugía puede no ser suficiente
para controlar la infección y mantener la estabilidad de los tejidos periodontales a largo
plazo. Es en estos casos donde los ATB sistémicos ofrecen beneficios adicionales (Herrera y
cols. 2008; Sgolastra y cols. 2012, Sgolastra y cols. 2014; Feres y cols. 2015; Rabelo, Feres,
Gonçalves y cols. 2015).
En general se considera que el metronidazol (MTZ) asociado o no a amoxicilina (AMX)
y administrado durante la fase básica del tratamiento activo (RAR) ofrece los mejores
beneficios y que estos son mejores cuanto mayor es la severidad de la EP. La efectividad
de este tratamiento está apoyada por varias revisiones sistemáticas (Sgolastra y cols.
2012, Sgolastra y cols. 2014; Rabelo, Feres, Gonçalves y cols. 2015; Zandbergen y cols.
2016) y estudios randomizados controlados de entre 1 y 2 años de seguimiento (Feres
y cols. 2012; Mestnik, Feres, Figueiredo y cols. 2012; Mombelli y cols. 2015; Borges,
Faveri, Figueiredo y cols. 2017; Cosgarea, Heumann, Juncar y cols. 2017). Tanto es
así, que algunos autores apoyan el uso de este protocolo como alternativa a la cirugía
o como herramienta para reducir la necesidad de la misma tras la fase básica (Feres y
cols. 2015; Mombelli y cols. 2015). De hecho, apoyándose en los buenos resultados de
esta combinación y en el hecho de que los perfiles microbiológicos de pacientes crónicos
y agresivos son muy similares, esta línea de investigación también desecha la idea de
realizar pruebas microbiológicas previas para dar ATB dirigidos (Feres y cols. 2015).
Este planteamiento, aunque está corroborado por múltiples artículos, se enfrenta a
otra línea terapéutica que sigue las recomendaciones de la Organización Mundial de la
Salud (OMS). En este abordaje el ATB se prescribe de forma dirigida en función del perfil
microbiológico del paciente (Sanz y cols. 2000; Chahboun y cols. 2015; Frieri y cols. 2017;
Akrivopoulou y cols. 2017). Bajo este paradigma, las pequeñas diferencias que puedan
existir en el perfil microbiológico de los pacientes adquieren trascendencia ya que si el
paciente no presenta Aggregatibacter actinomycetemcomitans no habría necesidad de
administrar AMX reduciendo así la probabilidad de crear resistencias en el paciente
(Rams y cols. 2014).
El presente trabajo tiene como objetivo ofrecer una revisión actualizada de la
literatura acerca del uso de ATB sistémicos en el paciente periodontal y discutir dos
visiones acerca de su uso tomando como referencia dos casos clínicos representativos.
32
Ana Echeverría Manau Antibióticos sistémicos en el tratamiento de la periodontitis Caso clínico
y cols.
Figura 1.
Situación clínica inicial.
Figura 2.
Serie periapical al inicio del tratamiento.
CASO CLÍNICO 1
Problema de la paciente
Mujer de 35 años, sin enfermedades sistémicas y no fumadora, que refiere molestias en 1.4
debido a movilidad excesiva. En la primera visita se observa que no existen significativos
depósitos de placa y que faltan las piezas 2.7, 3.6 y 4.6 (Figura 1). La serie periapical
muestra una pérdida de soporte avanzada y generalizada, así como defectos verticales
en 1.4, 1.5, 2.2 y 2.4 (Figura 2). Existe sangrado al sondaje y movilidad generalizada
especialmente en el sector anterosuperior, donde la pieza 1.4 presenta movilidad tipo III
asociada a frémitus (Figura 3). También presentan trauma oclusal combinado las piezas
1.2, 2.4, 2.5, 3.4 y 3.5.
Diagnóstico
Se diagnostica a la paciente una periodontitis agresiva generalizada de acuerdo a los
criterios de la American Academy of Periodontology (AAP).
Objetivos del tratamiento

Recuperar salud periodontal y mejorar la estabilidad de 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4 mediante
tratamiento ortodóntico.
Figura 3.
Periodontograma al inicio del tratamiento.
Factores modificadores
Maloclusión que causa trauma oclusal en 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4.
33
Figura 4.
Situación clínica en la revaluación tras un mes del RAR y la toma del régimen antibiótico.
Plan de tratamiento
Se inicia el tratamiento periodontal mediante 4 sesiones de RAR junto con tallado
selectivo de las piezas 1.2, 1.4, 2.4, 2.5 y 3.4. Los raspados los realiza la misma higienista
siempre en sesiones de 60 minutos en las que se combina el uso de curetas e instrumentos
sónicos. En cada una de las visitas se insiste en la enseñanza de higiene oral,
especialmente en el uso de cepillos interproximales. Al finalizar la última sesión se receta
500 mg de AMX y 500 mg de MTZ tres veces al día durante una semana.
Figura 5. Al cabo de un mes, la paciente acude a la revaluación y se realiza un nuevo
Periodontograma en la revaluación tras un mes periodontograma y fotos clínicas (Figuras 4 y 5). Las movilidades han disminuido hasta
del RAR y la toma del régimen antibiótico. casi desaparecer y las variables clínicas se han estabilizado. A pesar de que persisten
bolsas residuales profundas en 1.4, 2.6 y 2.7, se considera que la fase activa ha finalizado y
se pasa a la fase de mantenimiento (Figuras 4 y 5). A partir de este momento, la paciente
acude a los mantenimientos cada 4 meses el primer año y cada 6 meses a partir de
entonces.
Pronóstico
Aprovechando el buen estado periodontal de la paciente, se le recomienda iniciar
tratamiento ortodóntico pero no puede permitírselo. Aún sabiendo que la pieza 1.4
tenía mal pronóstico tras el tratamiento periodontal, se mantuvo durante el primer año
esperando una evolución en positivo que no llegó a producirse. Finalmente se decide
realizar la extracción durante el segundo año de mantenimiento. Tras un periodo de
cicatrización de 6 meses (Figuras 6, 7 y 8) se procedió a la rehabilitación de la zona
desdentada con un implante unitario en 1.4. A lo largo de los siguientes años se realiza
la extracción de las piezas 1.2 y 3.4, ambas como consecuencia de este trauma oclusal
combinado que se iba gestionando con tallados selectivos a la espera de poder realizar las
extracciones y posterior colocación de implantes. Debido al diastema que quedó entre 3.3
y 3.5 tras la extracción de 3.4, se restaura esa zona con un implante en 3.4 y un cantiléver
mesial.
Figura 6.
Imagen clínica y radiográfica tras la extracción de 1.4 dos años después de iniciar el tratamiento. 34
y cols.
Figura 7.
Imagen clínica tras la colocación del implante.
Figura 8. Figura 9.
Serie periapical tras 7 años desde que se inició el tratamiento. Imagen clínica a los 13 años desde que se inició
el tratamiento.
Figura 10.
Serie periapical a los 13 años desde que se inició el tratamiento.
Mantenimiento
Tras 13 años desde la finalización de la fase activa, la paciente sigue mostrando una
situación periodontal saludable y muy estable que se asocia a sus buenos hábitos de
higiene oral y su regularidad en la visita de las sesiones de mantenimiento semestrales
(Figuras 9 y 10).
35
CASO CLÍNICO 2
Problema del paciente
Paciente varón de 38 años, sin enfermedades sistémicas y no fumador, que acude a la
consulta por ligero sangrado gingival. En el examen clínico inicial se observa una correcta
higiene oral con espacios interproximales abiertos en algunos puntos (Figura 11). La
ortopantomografía muestra una pérdida de soporte óseo moderada (Figura 12) mientras
que el periodontograma registra bolsas periodontales profundas incluso en el sector
anterior (Figura 13).
Diagnóstico
Se diagnostica una periodontitis crónica generalizada avanzada de acuerdo a los criterios
de la AAP.
Objetivo del tratamiento

Dar estabilidad periodontal y nada más porque por lo demás el paciente está bien.
Poca relación entre el estado periodontal del paciente y la presencia de placa bacteriana.
Figura 11.
Imagen clínica al inicio del tratamiento.
Figura 13. Figura 12.

Periodontograma al inicio del tratamiento. Ortopantomografía al inicio del tratamiento.
36
y cols.
Plan de tratamiento
El tratamiento periodontal consiste en 4 sesiones de RAR de sesenta minutos de duración
cada una realizadas con curetas universales 13-14 y ultrasonidos. Al cabo de un mes se
realiza la visita de revaluación. En esta oportunidad se realiza un nuevo periodontograma
y a pesar de que se observa cierta mejoría en los parámetros clínicos periodontales, los
resultados son decepcionantes y el cuadro clínico previo persiste de forma generalizada
(Figura 14). Debido a que durante la fase básica se identificaron pocos depósitos de cálculo
subgingival, se decide administrar ATB en vez de realizar cirugía periodontal de acceso
en los 4 cuadrantes. Con el fin de administrar el fármaco más conveniente, se realiza
una prueba microbiológica previa para identificar patógenos periodontales principales,
entre ellos, la presencia o ausencia de Aggregatibacter actinomycetemcomitans (GUIDOR
perio-implant diagnostic test). Al no encontrarse esta especie (Figura 15) se opta por
administrar 500 mg de MTZ cada 8 horas durante 10 días. Al cabo de un mes se realiza
un nuevo periodontograma y exploración periodontal que muestran resultados muy
satisfactorios por lo que se considera que la fase activa del tratamiento ha finalizado
(Figuras 16 y 17).
Pronóstico
Bueno a medio plazo pero reservado a largo plazo debido a que el equilibrio salud-
enfermedad en un paciente de estas características es más difícil de mantener y obliga a
Figura 14.
ser muy meticuloso con la higiene en casa y con las visitas de mantenimiento. Periodontograma en la revaluación tras un mes
desde el RAR.
Mantenimiento
A partir de entonces, el paciente ha recibido mantenimiento periódico cada 6 meses y dos
años después los resultados siguen siendo estables.
10 000 000 000
1 000 000 000
100 000 000
10 000 000
1 000 000
100 000
10 000
1 000
100
10
Aa Pg Tf Td Pi

PCR cuantitativa de la revaluación tras un mes desde el RAR. Periodontograma 1 mes después de la revaluación
tras la toma del régimen antibiótico.
Figura 17.
37 Imagen clínica tras 2 años desde el inicio del tratamiento.
DISCUSIÓN
LOS DOS CASOS CLÍNICOS PRESENTADOS en este trabajo sugieren que los pacientes
con EP severa se benefician del uso coadyuvante de AMX+ MTZ o MTZ.
El primer caso clínico relatado en este artículo corresponde a un caso de periodontitis
agresiva generalizada en una paciente joven. Este tipo de condición clínica representa
un desafío para el clínico debido a su mala respuesta al RAR y su asociación a bacterias
altamente periodontopatógenas como Porphyromonas gingivalis, Aggregatibacter
actinomycetemcomitans y Tannarella forsythia. Estas especies bacterianas, además de
impulsar una fuerte respuesta inflamatoria en el paciente, tienen la capacidad de invadir
los tejidos periodontales y son más difíciles de erradicar solo con RAR (Socransky y
cols. 1998). En estos casos se considera que el uso de ATB sistémicos asociados al RAR
ofrece mejores resultados que el RAR solo o con cirugía (Guerrero, Griffiths, Nibali y
cols. 2005; Rabelo, Feres, Gonçalves y cols. 2015). El protocolo habitual en estos casos
incluye la desinfección a boca completa en una única sesión o dividida por cuadrantes
y la administración de ATB sistémicos durante la fase básica (Guerrero, Griffiths,
Nibali y cols. 2005; Herrera y cols. 2008). La prescripción antibiótica se realizó en base
a los resultados de los trabajos que avalan el uso de la combinación de AMX y MTZ
independientemente del perfil bacteriano del paciente (Guerrero, Griffiths, Nibali y
cols. 2005; Feres y cols. 2012; Guerrero, Nibali, Lambertenghi y cols. 2014; Borges,
Faveri, Figueiredo y cols. 2017). La respuesta tras el tratamiento resultó muy favorable
y capaz de mantenerse a lo largo de 14 años. Durante este tiempo el paciente perdió 3
dientes debido a problemas periodontales y restauradores. Estos resultados coinciden
con informes de mantenimiento a largo plazo en pacientes con periodontitis agresiva
generalizada que indican que si los pacientes cumplen con sus citas de mantenimiento, la
pérdida de inserción periodontal, la pérdida ósea radiológica y la pérdida dental resultan
muy limitadas (Díaz-Faes y cols. 2016).
El segundo caso relatado corresponde a un paciente con una periodontitis crónica
avanzada generalizada en el que el rasgo diferencial está en la falta de asociación entre el
grado de enfermedad y la presencia de biofilm y cálculo. En este tipo de casos la evidencia
clínica sugiere que la terapia clásica por medio de RAR es menos eficaz y que el mejor
aliado es la terapia antimicrobiana. Aun así, incluso los casos que se van a tratar con ATB
deben abordarse primero con RAR para desorganizar el biofilm y optimizar los resultados
de estos (Herrera y cols. 2008). Por eso, y porque en un primer momento no se consideró
la necesidad del ATB para tratar este caso en particular, se optó por un protocolo clásico
de 4 sesiones de RAR. Sin embargo, al realizar la revaluación se observó una respuesta
prácticamente nula al RAR que junto a la ausencia de depósitos de placa o cálculo
evidentes condujo a la administración de ATB como tratamiento adicional. En este caso,
antes de definir el tipo de ATB se realizó un test microbiológico que no detectó la presencia
de A. actinomycetemcomitans y por eso se administró al paciente 500 mg de MTZ durante
10 días (Sgolastra y cols. 2014), observándose un mes después la desaparición de las
características clínicas de la periodontitis.
Numerosos trabajos realizados durante las últimas décadas del siglo pasado
demuestran que cuanto más profunda es la bolsa periodontal más difícil es la remoción
completa del factor etiológico quedando restos de biofilm incluso realizando cirugía
periodontal (Caffesse y cols. 1986). A pesar de esto, el RAR, asociado a cirugía en bolsas >
6 mm, ha mostrado ser eficaz a la hora de reducir la PS, aumentar el NIC y mantener la
estabilidad a largo plazo de los resultados siempre y cuando se realicen mantenimientos
periódicos (Heitz-Mayfield 2002). Sin embargo, existen ciertas limitaciones a este
protocolo. El tratamiento mecánico antiinfeccioso periodontal mediante RAR no siempre
es capaz de generar cambios microbiológicos importantes en el ambiente subgingival. Los
casos en los que el RAR es más limitado son aquellos casos más avanzados, normalmente
en pacientes jóvenes y en aquellos con pocos depósitos de biofilm y cálculo (Feres y cols.
2015). En estos casos, ante la presencia de EP recurrente o refractaria y en determinadas
periodontitis asociadas a un perfil microbiológico específico con la presencia de A.
actinomycetemcomitans, parece que el uso asociado de ATB sistémicos ofrece mejores
resultados que el RAR solo (Herrera y cols. 2008).
38
y cols.
De entre todos los ATB estudiados, la combinación de AMX + MTZ es el tratamiento

coadyuvante más prometedor en casos de periodontitis severas, especialmente en jóvenes
donde la relación placa-EP suele ser menos evidente (Sgolastra y cols. 2012; Feres y cols.
2012, 2015; Zandbergen y cols. 2016; Borges, Faveri, Figueiredo y cols. 2017). La razón
inicial por la que se añade AMX a la prescripción de MTZ se basa en el efecto sinérgico que
otorga este antibiótico y su hidroximetabolito contra A. actinomycetemcomitans (Pavicic y
cols. 1994). Además, también se ha sugerido que otra de las ventajas de la combinación de
AMX y MTZ es su mayor capacidad con respecto a MTZ solo de aumentar la proporción de
Actinomyces hasta un año después de haber ingerido el cóctel antibiótico (Soares, Mendes,
Silva y cols. 2014).
Aun con los excelentes resultados clínicos y microbiológicos obtenidos con
RAR + MTZ + AMX, algunos puntos relacionados con el protocolo de administración de
los ATB permanecen sin consenso. Con relación al momento de la administración, existe
una cierta plausibilidad biológica en determinar que el mejor momento para administrar
el ATB sería durante la fase activa del tratamiento periodontal (Feres y cols. 2015; Fritoli,
Gonçalves, Faveri y cols. 2015).
Otro punto importante hace referencia al tiempo y dosis de administración de los ATB.
La literatura en este sentido es muy variada haciendo difícil establecer un consenso, sin
embargo algunos trabajos sugieren que en casos avanzados las dosis que superan los 7
días ofrecen mejores resultados (Herrera y cols. 2008; Borges, Faveri, Figueiredo y cols.
2017). En contraposición a esta idea, un metaanálisis reciente anima a usar la mayor
concentración posible durante el menor tiempo posible, lo que se traduce en 500/500 mg de
AMX y MTZ cada 8 horas durante 7 días (McGowan y cols. 2018).
Finalmente, con respecto a la necesidad de realizar pruebas microbiológicas previas
existen también dos líneas terapéuticas. Es evidente, y así lo demuestran múltiples
estudios randomizados controlados (ERC) y revisiones sistemáticas (Zandbergen y cols.
2016; Borges, Faveri, Figueiredo y cols. 2017; Cosgarea, Heumann, Juncar y cols. 2017),
que el régimen ATB con AMX + MTZ ofrece beneficios adicionales frente al RAR en casos
avanzados y que estos resultados son independientes de la presencia de Aggregatibacter
actinomycetemcomitans (Mombelli y cols. 2013). Sin embargo, se sabe que existen
diferencias en la composición del microbioma periodontal entre individuos en función
de la localización geográfica o la raza entre otras (Sanz y cols. 2000; Haffajee y cols.
2004; Chahboun y cols. 2015). Estas variaciones pueden sugerir diferentes regímenes
antibióticos con el fin de asignar ATB “a la carta” en función del perfil microbiológico
del paciente (Rams y cols. 2014; Akrivopoulou y cols. 2017). Este abordaje, aunque como
se ha comentado previamente ofrecería pocos beneficios frente al uso de la combinación
AMX + MTZ a nivel de mejoras de PS y NIC (Mombelli y cols. 2013; Feres y cols. 2015),
podría favorecer una menor prevalencia de resistencias antibióticas (Veloo, Seme, Raangs
y cols. 2012; Rams y cols. 2014) al no administrar AMX en casos donde Aggregatibacter
actinomycetemcomitans no estuviera presente.
Como siempre sucede con el uso de medicamentos, el tratamiento de EP con ATB no
está exento de riesgos. En la actualidad, la posibilidad de que su uso pueda dar lugar al
desarrollo de resistencias bacterianas se considera un problema de primera magnitud
(Smith y cols. 2015; Frieri y cols. 2017). La OMS valora la creciente resistencia a los ATB
como “uno de los desafíos de salud general más complejos” de nuestra época, incluyéndolo
en las agendas políticas del G7 y el G20. En línea con la OMS, el comité creado
especialmente por el Gobierno inglés en el año 2014 para valorar el impacto económico y
sanitario que podrían tener en el futuro las resistencias a los antibióticos predijo que: “En
caso de que no se tomen medidas drásticas por los gobiernos, el número de muertes por
resistencia a los ATB en el año 2050 podría ascender hasta los 10 millones de personas
por año, siendo la principal causa de muerte a nivel global” (de Kraker y cols. 2016). En
consecuencia, es necesario utilizar racionalmente los ATB determinando claramente sus
indicaciones y pautas de administración en el paciente periodontal en particular y en
medicina en general.
39
CONCLUSIONES
EL RESULTADO DE LA PRESENTACIÓN de estos casos clínicos y su posterior discusión
sugieren que la combinación de AMX + MTZ o MTZ administrados de forma coadyuvante
al RAR en la fase activa del tratamiento, ofrece resultados clínicos beneficiosos en casos de
periodontitis severas.
RELEVANCIA CLÍNICA
SE HA EVIDENCIADO que la administración de MTZ y AMX o MTZ sistémicos
adjuntos a RAR es el protocolo terapéutico más prometedor en el tratamiento
periodontal de pacientes periodontales con enfermedad severa. En relación
al momento de la administración, los dos casos clínicos presentados tienen
concordancia con la plausibilidad biológica relatada en la literatura que recomienda
su uso durante la fase activa del tratamiento periodontal no quirúrgico.
Es importante que el clínico tenga en cuenta los problemas derivados de la
ingesta de ATB, sobre todo en relación al riesgo potencial de provocar resistencias
en el paciente, especialmente con relación a los antibióticos β-lactámicos como la
amoxicilina.
40
y cols.
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periodontitis: A randomized placebo-controlled actinomycetemcomitans: A mechanism of synergy. to scaling and root planing alone in treating
clinical trial. Journal of Clinical Periodontology 32, Journal of Antimicrobial Chemotherapy 34, 1047- periodontitis: A systematic review. BioMed Clinic
1096-1107. 1050. Oral Health 29, 16-27.
41
42
Caso clínico
CRITERIOS Y RELEVANCIA DE LA FASE

DE REVALUACIÓN DE LOS PACIENTES
PERIODONTALES TRAS LA FASE NO
QUIRÚRGICA. A PROPÓSITO DE UN CASO.
FERNANDO FRANCH CHILLIDA, NIKLAUS P. LANG.
Fernando Franch Chillida. Especialista en

periodoncia por el Eastman Dental Institute
UCL. Práctica privada en periodoncia e
RESUMEN
implantología en Palma de Mallorca. Introducción
Niklaus P. Lang. Profesor emérito de la La práctica clínica basada en la evidencia requiere conjugar los deseos y objetivos del
Universidad de Berna, Suiza, y de la Universidad paciente con las capacidades técnicas del operador, este siempre sustentándose en los
de Hong Kong. El Prof. Lang ha sido activo en criterios científicos de mayor rigor. Para poder llevarla a cabo, es imprescindible realizar
el campo de la investigación periodontal clínica
un diagnóstico riguroso en todos los aspectos o subespecialidades de la profesión. Por ello
durante más de 30 años y ha publicado más de
600 artículos. Es especialista en Periodoncia y presentamos un caso que ha sido resuelto de manera multidisciplinar para conseguir
Prótesis fija. cumplir con los objetivos del paciente.
Presentación del caso

Presentamos una paciente periodontal que ante las secuelas estéticas causadas por su
enfermedad decide recibir un tratamiento para mejorar su estética sin previa revaluación
periodontal o análisis exhaustivo del caso. Como consecuencia, el infradiagnóstico
compromete el resultado a largo plazo y no cumple íntegramente con los objetivos de
la paciente, y nos obliga a revaluar correctamente el caso y realizar el retratamiento
oportuno.
Discusión
Aun existiendo diferentes protocolos y una amplia variabilidad de tratamientos, quizá a
veces antagónicos como puede ser la cirugía regenerativa o la cirugía resectiva, en este
caso se decidió tratar a la paciente con cirugía de alargamiento coronario y no tratar de
corregir los defectos mediante técnicas que mejorasen su inserción, combinándola con
técnicas poco invasivas como la ortodoncia, debido a las exigencias en materia de tiempo
Correspondencia a: y coste del tratamiento. En este caso la rehabilitación protésica planificada junto con
Fernando Franch Chillida el alargamiento coronario estético fueron terapias igualmente efectivas y con un coste
fernandofranch@clinica-ibip.com biológico razonable para obtener el resultado que la paciente deseaba.
43 Fernando Franch Chillida Niklaus P. Lang

Conclusión
La combinación de las terapias periodontales no quirúrgicas y quirúrgicas han demostrado
ser efectivas para el tratamiento de la enfermedad periodontal, y en combinación con
un correcto plan de tratamiento restaurador se pueden conseguir resultados estéticos y
estables a largo plazo.
INTRODUCCIÓN
ESTÁ AMPLIAMENTE DEMOSTRADA la efectividad del tratamiento no quirúrgico
en el tratamiento de la enfermedad periodontal (Cobb 1996), y que la cicatrización tras
dicha terapia es casi completa a los 3 meses, no obstante una cicatrización más lenta pero
limitada puede continuar hasta 9 meses o más después del tratamiento inicial (Badersten
y cols. 1984). La revaluación es una etapa sumamente importante para definir un correcto
plan de tratamiento periodontal. Durante la revaluación se evalúa la efectividad del
tratamiento previamente efectuado y cuál sería la terapia a posteriori más necesaria y
efectiva en su caso.
Se recoge información al inicio del tratamiento y tras 3 meses para poder evaluar
la evolución del estado periodontal y la eficacia del tratamiento. La información que se
recoge incluye valores clínicos como profundidad de las bolsas, recesiones, porcentaje de
placa, sangrado al sondaje, presencia de supuración, presencia de furcaciones y movilidad.
Dichos datos se toman habitualmente en 4 o 6 sitios alrededor de cada pieza.
Durante la recogida de datos dentro del periodontograma en la revaluación sabemos
que los cambios a nivel de inserción que podremos encontrar son debidos a una
readaptación del epitelio largo de unión en la base de la bolsa (Caton y Zander 1979).
Los cambios a nivel de la profundidad de las bolsas periodontales son una consecuencia
de la recesión que presentan los tejidos blandos tras la desinflamación y de la ganancia
de inserción en la base de la bolsa una vez eliminado el factor etiológico de la placa
bacteriana.
Sería muy beneficioso si el clínico pudiera ser capaz de predecir el resultado del
tratamiento antes de la terapia y poder también identificar, durante la revaluación, qué
valores clínicos a nivel del paciente o de las diferentes localizaciones tendrán un valor
predictivo positivo claro para advertir de un futuro riesgo de deterioro.
Si evaluamos a nivel del paciente, se ha demostrado que un índice de sangrado al
sondaje elevado y/o supuración asociados a presencia de bolsas periodontales profundas se
relacionarán con una futura pérdida de inserción (Lindhe y cols. 1989; Claffey y cols. 1990;
Haffajee y cols. 1991). Pero aún más determinante es si a nivel del paciente encontramos
durante la revaluación bolsas residuales iguales o superiores a 6 mm, pues sabemos
que existe una relación directa para predecir pérdida de tejidos de soporte a largo plazo
(Claffey y Egelberg 1995; Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008).
Si evaluamos el sangrado al sondaje a nivel de la localización, se ha demostrado que la
ausencia del mismo es un indicador de salud y estabilidad (Lang y cols. 1990).
Estos datos nos indican la necesidad de un seguimiento protocolarizado y frecuente
durante las sucesivas revaluaciones para poder identificar y controlar los factores de
riesgo de dichos sitios y realizar la intervención apropiada.
CASO CLÍNICO
Una mujer de 50 años y sin antecedentes médicos relevantes se presenta en la consulta
debido a inflamación en sus encías y sangrado al cepillado (Figura 1). Es fumadora de 20
cigarillos/día durante 20 años. A lo largo de su vida la paciente ha recibido tratamientos
dentales restauradores mediante empastes y coronas para controlar la patología de
caries y mejorar su estética respectivamente (Figura 2). La paciente también refiere
antecedentes familiares de enfermedad periodontal.
Figura 1.
Visión frontal de la situación inicial.
44
Fernando Franch Chillida, Criterios y relevancia de la fase de revaluación de los pacientes periodontales tras la fase no quirúrgica. Caso clínico
Niklaus P. Lang A propósito de un caso
Figura 2.
Análisis de la sonrisa inicial.
Figura 3.
2. Diagnóstico
Durante la exploración clínica se observó que presentaba un índice de placa (IP) del
30 % y un índice de sangrado (IS) del 58 %. Encontramos profundidades de sondaje (PS)
que variaban de 4 a 8 mm (Figura 3). Las bolsas más profundas se situaban en la parte
distal de ambos incisivos centrales superiores (Figura 4), además la paciente presenta
una sonrisa gingival y una marcada sobremordida con una distribución incorrecta según
los parámetros estéticos del nivel de sus márgenes gingivales. Tras realizar una seriada
periapical observamos los defectos verticales en las piezas 1.1 y 2.1. En la misma imagen
radiológica se observó una lesión periapical de la pieza 1.1 (Figura 5). Figura 4.
Se diagnosticó una periodontitis crónica generalizada moderada y una lesión Sondaje inicial en sector anterosuperior.
endodóntica en el diente 1.1.

La paciente buscaba estabilizar su condición periodontal y mejorar su estética en el sector
anterior del maxilar superior.
La presencia de un índice de placa superior al 20 % dificulta la posibilidad de mantener un
equilibrio entre el huésped y la presencia de bacterias evitando problemas de infección. Se
sabe que el tabaco es un factor de riesgo muy importante en el desarrollo y la progresión
de la periodontitis (Nociti y cols. 2015).
5. Pronóstico
El pronóstico para las piezas 1.1 y 2.1 se categorizó como dudoso, las demás piezas
presentaron un buen pronóstico.
6. Plan de tratamiento Figura 5.

Durante la fase sistémica motivamos a la paciente para dejar el hábito tabáquico. Radiografía periapical inicial.
Iniciamos la fase higiénica con cuatro sesiones de desbridamiento radicular mediante

ultrasonidos y curetas bajo anestesia local. Durante la primera sesión de tratamiento no
quirúrgico dedicamos tiempo para optimizar el uso del cepillo eléctrico utilizado por la
paciente para realizar su higiene dental. En las tres siguientes sesiones de desbridamiento
instruimos a la paciente en cómo utilizar los cepillos interdentales en los espacios más
amplios y el hilo dental en los espacios más cerrados.
Tras un periodo de 2 meses se realizó la revaluación. Registramos un IP del 13 % y
un IS del 28 %. Debido a la presencia de bolsas residuales (4-6 mm) (Figura 6) no se ha
podido obtener todavía un IS por debajo del 20 %.
45
Figura 6. Figura 7.
Sondaje tras terapia no quirúrgica. Cirugía de alargamiento coronario.
Como la paciente presenta una sonrisa gingival en combinación con sobremordida y

defectos infraóseos a nivel interproximal de ambos incisivos centrales superiores, tras
el análisis estético a través de un encerado diagnóstico y análisis funcional de la sonrisa
con su correspondiente mock up, decidimos realizar un alargamiento coronario del sector
anterior del maxilar superior. Optamos por no abordar el caso solo desde un punto de
vista estrictamente periodontal tratando de controlar las bolsas residuales asociadas a los
defectos angulares mediante procedimientos regenerativos. Por el contrario realizamos
un tratamiento resectivo de alargamiento coronario estético según la planificación previa
Figura 8.
que en este caso permitirá corregir las bolsas residuales y mejorar la estética que está
Sutura tras alargamiento coronario. buscando la paciente.
Utilizando el encerado del laboratorio confeccionamos unas coronas provisionales que
nos servirán también de guía quirúrgica para saber dónde queremos nuestros nuevos
márgenes gingivales y poder así trasladarlos fidedignamente en la boca de la paciente.
Una vez trazamos el nuevo margen, eliminamos el tejido sobrante y levantamos el colgajo
a espesor total para poder realizar los ajustes necesarios a nivel óseo para obtener una
correcta dimensión de la anchura biológica (Figura 7). Suturamos los tejidos con puntos
simples utilizando un monofilamento 6.0 (Figura 8). La paciente tomará durante 3 días
antiinflamatorios y analgésicos cada 8 horas. Instruiremos a la paciente que no puede
cepillarse en la zona quirúrgica hasta que quitemos las suturas a los 10 días (Figura
Figura 9. 9). En ese momento adaptamos las coronas provisionales que el laboratorio nos ha
Cicatrización a los 10 días. confeccionado acorde al encerado diagnóstico para las piezas 1.1, 1.2, 2.1 y 2.2.
Quitamos las coronas existentes de los cuatro incisivos superiores, realizamos un
tallado provisional según las guías que definen exactamente los espesores ideales
según el material de elección (Figuras 10 y 11), y adaptamos las coronas provisionales
manteniendo el espacio de las troneras libre para la migración de los tejidos blandos
utilizando resinas autopolimerizables y cementamos las coronas con TempBond Clear
(Figuras 12 y 13). Realizamos el tratamiento endodóntico del diente 1.1. Seguimos con
el tallado definitivo de las cuatro piezas. Tras un periodo de 3 meses de cicatrización de
los tejidos blandos realizamos la impresión definitiva utilizando 2 hilos retractores para
obtener una impresión óptima en una sola fase (Figuras 14, 15, 16a y 16b). Tras una
prueba en bizcocho de las coronas de disilicato de litio E.max y comunicar al laboratorio
dental los últimos cambios que queremos que realicen en los ángulos de reflexión,
texturas, troneras interincisales, altura de punto de contacto, etc. (Figuras 17a, 17b y
18), cementamos las coronas de manera definitiva con el protocolo de grabado específico
del material, silanizado, aplicación de adhesivos y utilización de cementos de resina
autopolimerizables 3M RelyX Ultimate (Figuras 19 y 20).
46

Retratamiento de las preparaciones acorde a la planificación: encerado. Preparaciones en chamfer ligero previas a la provisionalización.

Set de provisionales previos a la adaptación en boca. Adaptación de provisionales liberando espacio interproximal.
a) b)
Figura 14. Figura 15. Figuras 16a y 16b.
Comprobación de las preparaciones Impresión definitiva de la Comprobación en modelos del espacio para coronas de disilicato de litio.
y colocación de hilos para la toma de comprobación de la definición de los
impresión definitiva. márgenes de la preparación.
a) b)
Figuras 17a y 17b. Figura 18.
Prueba de bizcocho y definición de los ángulos de transición, reflexión, texturas… Coronas individuales de los incisivos superiores.
47

Radiografía de control del tratamiento de Día de la cementación.
conductos de la pieza 1.1.
Al mes de cementar las reconstrucciones definitivas realizamos sucesivas

revaluaciones durante las terapias de mantenimiento y observamos una situación
periodontal óptima (Figuras 21, 22, 23, 24, 25, 26 y 27).
7. Mantenimiento
Tras valorar el riesgo periodontal de la paciente (un riesgo medio) (Lang y Tonetti 2003),
se le comunicó la necesidad de regularmente acudir a sus citas de mantenimiento que
organizaremos cada 6 meses para seguir teniendo una situación estable a largo plazo a
nivel de sus encías.
Figura 21. Figura 22. Figura 23.

Control del caso a los 6 meses. Sondaje de 3 mm tras 6 meses postratamiento. Visión frontal al año.

Visión lateral de la sonrisa al año. Sonrisa al año. Visión frontal a 2 años postratamiento.
48
DISCUSIÓN
LA REVALUACIÓN EXHAUSTIVA y multidisciplinar en cualquier fase del tratamiento
es de fundamental importancia. En el caso expuesto nos ha permitido, aun existiendo
otras opciones terapéuticas, quizá más conservadoras que impliquen procedimientos
regenerativos en combinación con tratamientos de ortodoncia, ambos ampliamente
estudiados en la literatura y completamente avalados por la evidencia científica (Espósito
y cols. 2009; Reynolds, Kao, Camargo y cols. 2015), actuar desde una perspectiva diferente
a la puramente periodontal. La valoración global de la paciente, que ya presentaba
dientes restaurados mediante coronas cerámicas y tratamientos de conductos en ambos
incisivos, nos permite abordar el caso de manera quizá más invasiva pero con resultados
igualmente predecibles y con una ventaja sustancial a nivel de la rapidez y efectividad del
tratamiento.
CONCLUSIÓN
LA TERAPIA NO QUIRÚRGICA es efectiva en el tratamiento de la periodontitis, pero
a su vez tiene limitaciones debido a la profundidad y localización de las bolsas, defectos
angulares asociados y la experiencia del operador principalmente (Ross y Thompson Figura 27.
1978; McFall 1982; Fleischer y cols. 1989; Claffey y Egelberg 1995; Adriaens y Adriaens Periodontograma final.
2004). Por ello son imprescindibles los protocolos de revaluación y la correcta aplicación de
técnicas quirúrgicas avanzadas, que han demostrado científicamente conseguir resultados
más satisfactorios y estables a largo plazo.
RELEVANCIA CLÍNICA
QUEREMOS REMARCAR LA IMPORTANCIA de recabar los datos de diagnóstico
clínico en todas las fases de revaluación, de manera rigurosa y protocolarizada,
no solo en el ámbito de la periodoncia sino en correlación con todas las disciplinas
odontológicas, para de ese modo definir un correcto diagnóstico y el plan de
tratamiento más efectivo y con mayor predictibilidad, que cumpla con los objetivos
de salud, función y estética demandados por nuestros pacientes.
Adriaens PA, Adriaens LM. (2004) Effects of nonsurgical Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard Matuliene G, Pjetursson BE, Salvi GE y cols. (2008)
periodontal therapy on hard and soft tissues. P, Worthington HV. (2009) Enamel matrix derivative Influence of residual pockets on progression of
Periodontology 2000 36, 121-145. (Emdogain) for periodontal tissue regeneration in periodontitis and tooth loss: Results after 11 years
Badersten A, Nilveus R, Egelberg J. (1984) Effect intrabony defects. A Cochrane systematic review. of maintenance. Journal of Clinical Periodontology
of nonsurgical periodontal therapy. II: Severely European Journal of Oral Implantology 2, 247-266. 35, 685-695.
advanced periodontitis. Journal of Clinical Fleischer HC, Mellonig JT, Brayer WK, Gray JL, Barnett McFall WT Jr. (1982) Tooth loss in 100 treated patients
Periodontology 11, 63-76. JD. (1989) Scaling and root planing efficacy in with periodontal disease. A long-term study. Journal
Caton JG, Zander HA. (1979) The attachment between multirooted teeth. Journal of Periodontology 60, of Periodontology 53, 539-549.
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and soft tissue curettage. Journal of Periodontology Haffajee AD, Socransky SS, Lindhe J, Kent RL, Okamoto perspective of the impact of smoking on the
50, 462-466. H, Yoneyama T. (1991) Clinical risk indicators for progression and treatment of periodontitis.
Claffey N, Egelberg J. (1995) Clinical indicators of periodontal attachment loss. Journal of Clinical Periodontology 2000 67, 187-210.
probing attachment loss following initial periodontal Periodontology 18, 117-125. Reynolds MA, Kao RT, Camargo PM y cols. (2015)
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Claffey N, Nylund K, Kiger R, Garrett S, Egelberg J. stability. Journal of Clinical Periodontology 17, 714-721. Workshop. Journal of Periodontology 86, 105-107.
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following initial periodontal therapy. Journal of Lindhe J, Okamoto H, Yoneyama T, Haffajee A, Periodontology 0, 238-244.
Clinical Periodontology 17, 108-114. Socransky SS. (1989) Periodontal loser sites
Cobb CM. (1996) Non-surgical pocket therapy: in untreated adult subjects. Journal of Clinical
mechanical. Annals of Periodontology 1, 443-490. Periodontology 16, 671-678.
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Caso clínico
CIRUGÍA PERIODONTAL DE ACCESO:

¿ES TODAVÍA UN
TRATAMIENTO NECESARIO?
SERGIO GARCÍA-BELLOSTA, CARLES SUBIRÀ, HOMAYOUN H. ZADEH.
Sergio García-Bellosta. Profesor Asociado de

la Universidad de Barcelona. Co-Director del
Máster en Odontología Integrada de Adultos
RESUMEN
de la Universidad de Barcelona. Práctica Privada
Introducción
en Odontología Multidisciplinar en Barcelona
e Ibiza.
El tratamiento periodontal está dirigido a detener la pérdida de soporte, prevenir la
recurrencia de la infección y reducir el riesgo de pérdida de dientes. Para alcanzar estos
Carles Subirà. Profesor Titular de la Universidad
objetivos, la fase no quirúrgica del tratamiento periodontal es un paso irrenunciable en
de Barcelona. Director del Departamento de
Odontoestomatología de la UB. Co-director del cualquier algoritmo de tratamiento de la enfermedad. Tras esta fase puede ser necesario
Màster en Odontología Integrada de Adultos y tratar bolsas periodontales residuales. La necesidad o no de un abordaje quirúrgico de
director del Postgrado en gestión y dirección de estos sitios, y la técnica más apropiada según el caso, generan todavía cierta controversia.
clínicas dentales de la UB.
Homayoun H. Zadeh. Profesor Asociado y Presentación del caso

Director, Programa de Post-doctorado en A través del recorrido por las fases no quirúrgica y quirúrgica de un caso tratado y seguido
Periodoncia, Laboratorio de Inmunoregulación
a 15 meses, se reflexionará sobre los límites de la terapia periodontal no quirúrgica y las
e Ingeniería Tisular, Ostrow School of Dentistry,
University of Southern California, Los Angeles,
indicaciones a día de hoy de la cirugía periodontal de acceso.
California, EEUU.
Discusión
Los buenos resultados de la fase higiénica en este caso, recuerdan que la decisión sobre
la necesidad de cirugía periodontal debe posponerse hasta la revaluación. En caso de ser
necesaria una fase quirúrgica, un abordaje conservador mediante cirugía periodontal
de acceso puede ofrecer unos resultados clínicos óptimos, con una buena relación coste-
efectividad y una morbilidad limitada.
Conclusión
El caso presentado pone de relevancia que es posible tratar con éxito y mantener en salud
Correspondencia a: a una paciente con periodontitis crónica severa a través de un enfoque poco invasivo
Sergio García Bellosta combinando una fase no quirúrgica exhaustiva, cirugía periodontal conservadora, y un
garcia.bellosta@ub.edu adecuado programa de mantenimiento.
53 Sergio García-Bellosta Carles Subirà Homayoun H. Zadeh

INTRODUCCIÓN
EN 1953 RAMFJORD definió las 4 fases fundamentales del tratamiento periodontal
(sistémica, higiénica, correctiva y de mantenimiento). En 2018 siguen absolutamente
vigentes, no solo en periodoncia, sino también en la odontología multidisciplinar.
Cualquier paciente diagnosticado de periodontitis debe recibir un “desbridamiento no
quirúrgico” en la fase causal o higiénica. Esta fase insustituible de la terapia periodontal
es la base de cualquier tratamiento periodontal exitoso (Lindhe y cols. 1984) y consistirá
en el raspado y alisado radicular subgingival, el entrenamiento del paciente en el control
de la placa bacteriana supragingival, y la terapia antibiótica según el caso.
Los estudios longitudinales clásicos en periodoncia demostraron la capacidad de
la terapia periodontal no quirúrgica para controlar la enfermedad, con el adecuado
mantenimiento, en bolsas de hasta 5 mm (Morrison y cols. 1980; Pihlstrom y cols 1981).
En profundidades de sondaje mayores tras la fase básica del tratamiento periodontal, y
en función de diferentes variables clínicas analizadas en la visita de revaluación, el clínico
puede albergar dudas sobre la necesidad de optar por un retratamiento no quirúrgico, o un
abordaje quirúrgico. El abanico de opciones para realizar cirugía periodontal comprende
desde procedimientos conservadores o poco invasivos a técnicas resectivas, o terapias
regenerativas.
En este trabajo, y a través del recorrido por las fases no quirúrgica y quirúrgica de un
caso clínico tratado y seguido a 15 meses, se reflexionará sobre las indicaciones a día de
hoy de la cirugía periodontal de acceso.
PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente mujer de 51 años de edad que acudió a la clínica por molestias generalizadas en
la masticación, movilidad dental y sangrado al cepillado. La paciente era exfumadora de
15 cigarrillos diarios desde hacía 2 años.
A nivel sistémico cabe destacar el diagnóstico de lupus eritematoso sistémico (LES) en
2011, tratado médicamente con cloroquina v.o. y corticoides tópicos.
Figura 1.
Situación clínica inicial. 54
Sergio García-Bellosta Cirugía periodontal de acceso: ¿es todavía un tratamiento necesario? Caso clínico
y cols.
Figura 2.
Ortopantomografía inicial.
Figura 3.
2. Diagnóstico
Se realizó exploración clínica con registro de los parámetros periodontales, índice de placa,
y seriada fotográfica y radiológica (Figuras 1, 2, 3 y 4).
Se estableció un diagnóstico de periodontitis crónica generalizada moderada-
severa según la localización. Los índices de placa y sangrado fueron del 75 % y 70 %
respectivamente. En el maxilar superior el sondaje periodontal reveló un número elevado
de localizaciones con bolsas periodontales profundas, con lesiones de furcación de tipo
I y II en molares del maxilar superior, especialmente en el tercer sextante. Se apreció Figura 4.
Serie radiográfica periapical inicial.
un fuerte componente de trauma oclusal, con frémitus antero-superior y aparición de
diastemas. La vitalidad fue negativa en la pieza 1.7.
La exploración radiográfica reveló una pérdida ósea severa generalizada en el maxilar
superior, y en menor medida en la mandíbula, con presencia de múltiples defectos óseos
verticales de moderada profundidad y un ensanchamiento del ligamento periodontal en la
mayor parte de los dientes superiores. Se detectaron imágenes periapicales radiolúcidas
en la pieza 1.7.
55

El objetivo general del tratamiento fue detener la actividad de la enfermedad periodontal,
recuperar soporte periodontal y proporcionar al paciente estabilidad oclusal y un
mejor pronóstico de su dentición a medio y largo plazo. Como objetivos específicos nos
propusimos la reducción de las profundidades de sondaje (PS), el sangrado al sondaje
(SaS) y la movilidad generalizadas, así como la modificación del pronóstico de los dientes
cuestionables. Mejorar la estética tras haber perdido tejidos de soporte debido a la
enfermedad periodontal fue un objetivo secundario a resolver una vez conseguida la
estabilidad periodontal.
Ha sido descrita una posible asociación entre el lupus eritematoso sistémico y la
enfermedad periodontal, en términos de riesgo incrementado de periodontitis o debut
más temprano de la enfermedad periodontal (Calderaro, Ferreira, Corrêa y cols. 2017). Al
inicio del tratamiento la paciente se encontraba estable, sin episodios cutáneos ni orales
de lupus.
El plan de tratamiento se estructuró en base a lo propuesto por Ramfjord en 1953,
siguiendo las fases a) sistémica o no quirúrgica, b) higiénica o no quirúrgica, c) fase
quirúrgica y d) terapia de mantenimiento.
Fase no quirúrgica
La fase higiénica incluyó una sesión de eliminación de la placa supragingival con
ultrasonidos, instrucciones de higiene y 2 sesiones de raspado y alisado radicular. Se
prescribió colutorio de Clorhexidina 0,12 %, durante 1 minuto dos veces al día durante
esta fase. En la última sesión se prescribieron antibióticos sistémicos (Metronidazol 500
mg y Amoxicilina 500 mg cada 8 horas) durante 7 días. La fase causal se completó con el
tratamiento endodóntico de la pieza 1.7 y un ajuste oclusal selectivo.
Revaluación
A las 6 semanas se llevó a cabo la revaluación del caso. Se apreció una reducción
significativa en los niveles de placa, SaS y PS, aunque se detectaron bolsas residuales
activas de 5 o más mm en sitios superiores posteriores. Se optó por un retratamiento no
quirúrgico de las bolsas < 5 mm que permitieran un acceso óptimo. Esto incluyó sitios
activos del primer, cuarto y sexto sextantes. La anatomía y la profundidad de las lesiones
del tercer sextante se consideró excesiva para un retratamiento no quirúrgico y se optó por
un abordaje quirúrgico conservador mediante una cirugía periodontal de acceso desde la
pieza 2.4 a la 2.7 (Figuras 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12 y 13).
Figura 5.
Sextante 3 tras la fase no quirúrgica y previo a la
cirugía periodontal de acceso.
Figura 6.
Diseño del colgajo de acceso con preservación del tejido interproximal en zona 2.4 hasta 2.7. 56
y cols.

Abordaje vestibular de los defectos previo a la Vista del cálculo residual tras la eliminación del tejido Vista vestibular tras desbridamiento, raspado y
eliminación del tejido de granulación. de granulación. alisado radicular.
Figura 10.
Sutura contínua dentoanclada con cierre primario del colgajo vestibular.

Vista palatina del sextante 3 previa a la intervención. Elevación del colgajo palatino. Véase el cálculo Sutura del colgajo palatino con sutura contínua
residual y la pequeña descarga mesial. dentoanclada.
57
Figura 14.
Detalle de la zona intervenida 12 meses postratamiento.
Figura 15.
Periodontograma de la zona intervenida 12 meses
poscirugía.
Figura 16.
Serie radiográfica periapical 12 meses postratamiento.
Procedimiento quirúrgico
El procedimiento se inició con una incisión sulcular vestibular y palatina hasta contactar
Figura 17.
con la cresta del hueso alveolar marginal. Esta incisión debe seguir el contorno del diente
Manejo con resinas compuestas del diastema y el y extenderse hacia mesial y distal lo necesario para acceder a las zonas a desbridar. Las
triángulo negro en sector 1.3 hasta 1.1. incisiones se continuaron en la zona interproximal preservando la máxima cantidad
de tejido incorporado a los colgajos, con el fin de conseguir un cierre primario y evitar
cráteres interproximales en la cicatrización temprana (Figura 6). No se realizaron
incisiones liberadoras a excepción de una mínima incisión de 3 mm en palatino de la pieza
2.3. Se despegó un colgajo mucoperióstico para ganar acceso a la superficie radicular, sin
ser necesaria exposición ósea más allá de lo imprescindible, ya que en este tipo de cirugías
conservadoras prácticamente nunca realizamos cirugía ósea. A continuación se procedió
al desbridamiento del tejido de granulación de los defectos, y a la instrumentación de las
superficies radiculares con ultrasonidos, curetas y fresas diamantadas de pulido. Tras
profusa irrigación, los colgajos se adaptaron a su posición original y se procedió a su
sutura mediante una técnica contínua dentoanclada con monofilamento no reabsorbible
4/0 con el fin de conseguir un cierre primario. Se prescribió Clorhexidina 0,12 % durante
15 días y antiinflamatorios las primeras 48 h. No se prescribieron antibióticos. Las
suturas se retiraron a las 2 semanas.
58
y cols.
Figura 18.
Imagen clínica en visita de mantenimiento tras 15 meses de tratamiento.
6. Pronóstico
El pronóstico general del caso se consideró bueno, aunque se estableció como dudoso
a corto plazo para la pieza 1.7 y a medio plazo para las piezas 2.5 y 2.6 por la pérdida
avanzada de inserción combinada con un trauma oclusal severo (Ávila y cols. 2009).
Tras el tratamiento periodontal activo, estos pronósticos mejoraron y solo se siguió
considerando dudoso a largo plazo en la pieza 1.7 por su movilidad persistente y la pérdida
severa de soporte.
7. Mantenimiento recomendado
En base al nivel de higiene de la paciente, sus factores de riesgo y su destrucción periodontal
previa, se estableció una frecuencia de visitas de mantenimiento cada 4 meses el primer
año. En estas visitas se revisaron índices de placa, PS, y la estabilidad oclusal. Los sitios
con SaS y con una PS ≥ 4 mm se reinstrumentaron. Los índices de placa se mantuvieron por
debajo del 20 % en todas las visitas de mantenimiento. A los 15 meses del inicio se realizó
un nuevo examen clínico y radiográfico, que reveló PS < 4 mm prácticamente en toda la
dentición y estabilidad oclusal (Figuras 14, 15, 16 y 18). Durante la fase de mantenimiento
se trataron con resinas compuestas las secuelas estéticas de la enfermedad en forma de
triángulos negros y el diastema en el sector 1.3 hasta 1.1 (Figura 17).
DISCUSIÓN
ESTE TRABAJO MUESTRA LOS RESULTADOS a 15 meses del tratamiento
periodontal realizado a una paciente de 51 años de edad afectada por periodontitis crónica
generalizada, severa en múltiples dientes. Un abordaje no quirúrgico exhaustivo redujo la
necesidad de cirugía periodontal en el tercer sextante, donde una cirugía periodontal de
acceso ofreció unos excelentes resultados clínicos.
Los buenos resultados de la fase higiénica en este caso, recuerdan que la decisión sobre
la necesidad de cirugía periodontal debe posponerse hasta la revaluación (Morrison y cols.
1980). Tras evaluar la respuesta de los tejidos a la fase no quirúrgica se determinará la
necesidad de retratamiento no quirúrgico o de cirugía periodontal, que puede llevarse a
cabo a través de procedimientos conservadores, resectivos, o regenerativos.
El concepto de cirugía periodontal conservadora o de acceso engloba distintos
procedimientos quirúrgicos dirigidos a obtener acceso a la raíz para remover la placa o
cálculo residual sin eliminación activa del hueso y, a menudo, con nula o mínima resección
de los tejidos blandos (Graziani y cols. 2018). Esto comprende desde diseños como los
colgajos de acceso (colgajo de Kirkland), colgajos mínimamente resectivos como el colgajo
de Widman modificado, o los diferentes diseños de colgajos de preservación de papila
(Cortellini y Tonetti 2015).
59
El uso de colgajos de acceso o cirugía conservadora es un estándar reconocido para

tratar las bolsas residuales. Son muchos los factores que pueden influir en su éxito clínico,
relacionados con el paciente (control de placa o tabaquismo), con el defecto (morfología,
profundidad o localización) o con el profesional (experiencia y elección de la técnica)
(Graziani y cols. 2018). Los diseños de colgajo que preservan al máximo los tejidos pueden
explicar los buenos resultados de estas técnicas conservadoras en muchos casos (Tu y cols.
2008). Aunque su curación pueda ser mediante un epitelio largo de unión (Deas y cols.
2016), la mejora en los parámetros clínicos y la supervivencia a largo plazo del diente son
los indicadores del éxito de estas técnicas, como demuestra el caso presentado.
Una revisión sistemática reciente (Graziani, Gennai, Karapetsa y cols. 2012) avaló el
uso de estas técnicas para el tratamiento de defectos infraóseos, con una reducción media
de la PS a 12 meses de 2,85 mm, en una muestra cuya PS media inicial era de 6,74 mm.
En estos defectos la alternativa sería la cirugía regenerativa, que ha mostrado en estudios
clínicos resultados superiores, y que debemos considerar como parte de nuestro abanico
terapéutico. Sin embargo, sus costes son significativos, y cabría valorar en cada caso si se
traducen en ventajas clínicamente significativas para el paciente. Además, en grupos de
alto riesgo, como fumadores o sujetos con mal control de placa, el beneficio adyuvante de la
regeneración periodontal puede ser limitado (Cortellini y Tonetti 2015) y, por lo tanto, la
cirugía periodontal de acceso puede presentar una excelente relación coste-beneficio (Listl y
cols. 2010).
La paciente presentaba algunos defectos angulares poco profundos que fueron tratados
sin cirugía, y en los que se redujo el sondaje a valores < 4 mm sin inflamación. A pesar de
que su relleno radiográfico completo sin procedimientos regenerativos no sea predecible,
sí es factible una reducción significativa de la profundidad radiográfica y del ángulo de los
defectos (Nibali y cols. 2011).
En el caso presentado se prescribieron antibióticos sistémicos (amoxicilina/
metronidazol) al finalizar la fase básica. Su uso junto al raspado y alisado radicular ha
demostrado ganancias adicionales de inserción y mayores reducciones en las PS que el
raspado y alisado solo, siendo estas diferencias más pronunciadas en bolsas muy profundas
y en casos de enfermedad periodontal agresiva, severa o recurrente (Guerrero, Griffiths,
Nibali y cols. 2005; Keestra y cols. 2015).
El caso tratado presentaba lesiones furcales de grado II en molares superiores. La
dificultad de acceso para la higiene y para la instrumentación profesional explican el peor
pronóstico de estos dientes (Sanz y cols. 2015). En la pieza 1.7 se consiguió una conversión
a grado I sin acceso quirúrgico, pero en general la terapia no quirúrgica no sería predecible
en furcas de grado II y III y requeriría cirugía periodontal para su cierre completo,
como ocurrió en la pieza 2.6 (Huynh-Ba y cols. 2009). Aunque la literatura refleja cierta
superioridad clínica de la regeneración tisular guiada sobre la cirugía de acceso en furcas
II (Sanz y cols. 2015), la variabilidad entre estudios, la dificultad técnica, y la relevancia
clínica en términos de coste-efectividad podrían decantar la balanza en muchos casos hacia
la cirugía de acceso (Graziani, Gennai, Karapetsa y cols. 2015). Más allá del tratamiento
quirúrgico elegido, el tabaquismo, el control de placa o el cumplimiento del mantenimiento
parecen ser factores más relevantes para la supervivencia a largo plazo de estos dientes
(Axelsson y cols. 2004; Salvi, Mischler, Schmidlin y cols. 2014).
El tratamiento periodontal debe proporcionar al paciente salud periodontal de la forma
menos invasiva y mejor coste-efectiva posible (American Academy of Periodontology 2011).
Los primeros estudios longitudinales en periodoncia no contemplaban el tratamiento
periodontal sin cirugía (Knowles y cols. 1979; Kaldahl y cols. 1988). A partir de entonces
varios trabajos demostraron que la terapia no quirúrgica, con un mantenimiento adecuado,
puede mantener por sí sola la dentición en salud en gran parte de las situaciones, y que no
hay diferencias significativas en los niveles de inserción a largo plazo de sitios con bolsas
< 6 mm tratados sin o con cirugía (Morrison y cols. 1980; Pihlstrom y cols. 1981; Isidor y
Karring 1986). La cirugía periodontal solamente aporta un beneficio adicional en lesiones
profundas, por la mejor visibilidad y remoción más efectiva del cálculo que genera (Caffesse
y cols. 1986). En bolsas ≤ 6 mm la terapia no quirúrgica puede ser igualmente efectiva, y la
responsable de la mayor parte de la mejoría clínica (Morrison y cols. 1980; Heitz-Mayfield
y cols. 2002). Esta profundidad de sondaje crítica (Lindhe y cols. 1982), a partir de la cual
aplicar un tratamiento permite ganar inserción clínica, y que los estudios sitúan en 6 mm
para la fase quirúrgica, debe analizarse siempre tras la fase no quirúrgica (Ramfjord,
Caffesse, Morrison y cols. 1987). En bolsas poco profundas (PS ≤ 4 mm) los estudios
longitudinales demostraron que la cirugía puede generar pérdida de inserción.
60
y cols.
Tras la fase activa de tratamiento pueden persistir bolsas residuales. Según

Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. (2008), las bolsas residuales de 6 mm o más son un
factor de riesgo para la progresión de la enfermedad y la pérdida de dientes durante
el mantenimiento, y por tanto deberían considerarse un tratamiento periodontal
incompleto. Ciertos trabajos detectaron menos necesidades de retratamiento a largo plazo
con abordaje quirúrgico en la enfermedad periodontal avanzada (Serino y cols. 2001).
Conviene, sin embargo, tener en cuenta la relevancia del sangrado al sondaje, sobre todo
ante su ausencia, como signo de estabilidad periodontal (Lang y cols. 1990). Su presencia
se manifestó también, aunque en menor medida, como un indicador de riesgo de pérdida
de dientes (Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008).
En el caso presentado se diseñó un programa de mantenimiento periódico e
individualizado. Su papel crucial en el mantenimiento a largo plazo de los dientes tratados
está ampliamente demostrado (Echeverría y cols. 1996; Axelsson y cols. 2004), y sin él
debemos esperar una recidiva de la enfermedad (Becker y cols. 1984). La revaluación
constante de nuestros pacientes, y el retratamiento cuando sea necesario, son pieza
fundamental para el mantenimiento a largo plazo de la dentición en salud, y por tanto
para el éxito del tratamiento periodontal.
CONCLUSIONES
EL CASO PRESENTADO demuestra que la fase no quirúrgica del tratamiento
periodontal puede limitar en gran medida las zonas a tratar quirúrgicamente, y permitir
así un enfoque selectivo de la cirugía periodontal. Solamente tras esta fase se determinará
la necesidad o no de una cirugía periodontal.
En caso de ser necesaria una fase quirúrgica, un abordaje conservador mediante
cirugía periodontal de acceso ofrece unos resultados óptimos de mejora en los parámetros
clínicos, con una buena relación coste-efectividad para el paciente y con una morbilidad
limitada.
Independientemente del tratamiento realizado, la revaluación constante de nuestros
pacientes en un programa de mantenimiento personalizado es una pieza fundamental
para el mantenimiento a largo plazo de la dentición, y por tanto para el éxito del
tratamiento periodontal.
RELEVANCIA CLÍNICA
LA TENDENCIA DE LA ODONTOLOGÍA ACTUAL hacia tratamientos que
proporcionen a los pacientes salud a largo plazo de la forma menos invasiva y más
coste-efectiva posible pone en valor el papel de la cirugía periodontal conservadora
en la práctica clínica diaria.
Las bolsas poco profundas no deberían tratarse con cirugía periodontal.
Cualquier paciente con enfermedad periodontal debe recibir en primer lugar
terapia no quirúrgica. La decisión sobre optar por un abordaje quirúrgico o no debe
tomarse tras revaluar los resultados de la fase no quirúrgica.
La cirugía periodontal de acceso es una opción quirúrgica conservadora que
permite tratar con éxito bolsas residuales profundas, especialmente en situaciones
en las que la cirugía regenerativa no esté indicada.
61
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62
63
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64
Caso clínico
TRATAMIENTO DE LA PERIODONTITIS
CRÓNICA AVANZADA GENERALIZADA.
UN ABORDAJE RESECTIVO.
RICARDO FARIA, FRANCISCO CORREIA, HONORATO RIBEIRO-VIDAL.
Ricardo Faria. DDS, MSc, PhD. Departamento

de Cirugía Oral y Periodoncia, Facultad de
Odontología, Universidad de Oporto, Oporto,
RESUMEN
Portugal. Introducción
Describir de forma breve las distintas fases del tratamiento periodontal de un caso de
Francisco Correia. DDS, MSc, estudiante de
doctorado. Departamento de Cirugía Oral
periodontitis crónica avanzada y generalizada.
y Periodoncia, Facultad de Odontología, Presentación del caso clínico
Universidad de Oporto, Oporto, Portugal.
El caso presentado describe el tratamiento de una paciente, mujer de 38 años, sin ninguna
Honorato Ribeiro-Vidal. DDM, MSc, estudiante patología sistémica y fumadora de 10 cigarrillos al día, diagnosticada con periodontitis
de doctorado. Máster en Periodoncia, crónica avanzada y generalizada. La descripción del caso presenta las distintas fases del
Universidad Complutense de Madrid, Madrid,
tratamiento periodontal (fase sistémica, fase básica o higiénica, fase correctiva, terapia de
España.
soporte periodontal).
A pesar de los buenos resultados de las fases sistémica y básica, durante los que
la paciente ha dejado de fumar, una fase quirúrgica ha sido necesaria en algunas
localizaciones. Se ha utilizado una modificación del colgajo de Widman modificado,
realizado con el objetivo de corregir las bolsas remanentes con profundidad ≥ 5 mm. Tras
la fase quirúrgica, ninguna localización presentaba más de 4 mm de profundidad. La
paciente está actualmente terminando un tratamiento de ortodoncia y está integrada en
un programa de terapia de soporte periodontal individualizado.
Discusión
El tratamiento periodontal es un tratamiento predecible, ampliamente estudiado y con
resultados de probada eficacia. El tratamiento periodontal quirúrgico tiene indicaciones
específicas y se presenta como una herramienta adicional a la terapia básica periodontal.
Conclusiones
Este caso clínico demuestra que, con un paciente muy motivado, y un tratamiento
Correspondencia a: periodontal completo, es posible controlar los factores de riesgo para evitar la futura
Ricardo Faria progresión de la periodontitis. De este modo, es de esperar que los resultados del
rfaperio@gmail.com tratamiento se puedan mantener a largo plazo.
65 Ricardo Faria Francisco Correia Honorato Ribeiro-Vidal

INTRODUCCIÓN
LA PERIODONTITIS ES UNA ENFERMEDAD MULTIFACTORIAL (Kleinbaum y cols.
1982) y biológicamente compleja. En su patogénesis se encuentra la acción de bacterias
específicas (factor etiológico primario). Ante la presencia de un huésped susceptible, estas
bacterias, en forma de biofilm y/o los productos generados por ellas, conducen a la pérdida
de soporte periodontal. Por estas razones, presenta una gran variabilidad entre individuos
y está muy influida por factores etiológicos modificadores, con una alta prevalencia en
adultos y, en menor medida, en niños (Greenstein 2005; Lindhe y cols. 2008; Schou 2008).
Los factores modificadores de riesgo pueden dividirse en tres grupos principales, según
su origen (Petersen y Ogawa 2005; Lindhe y cols. 2008):
• Origen comportamental (tabaquismo, estrés, mala higiene bucal, dieta, obesidad).
• Origen ambiental (bacterias patógenas, biofilm subgingival).
• Origen sistémico (diabetes mellitus, trastornos endocrinos, hematológicos, genéticos,
infecciones por VIH).
La progresión se asocia con el grado de respuesta del huésped, que puede determinar
la evolución de la enfermedad y llevarla a la destrucción irreversible de los tejidos
periodontales, o hacer que se limite solo a una inflamación gingival (gingivitis) (Kinane y
cols. 2005).
Según Kinane y cols. (2006), la enfermedad periodontal crónica es una condición
irreversible que tiene tres principales factores de riesgo: el control inapropiado de la placa,
hábitos de tabaquismo y la diabetes mellitus no controlada.
Las características clínicas de la enfermedad periodontal crónica incluyen varias
señales, entre las que destacan: alteraciones del color, la textura y el volumen del
margen gingival, sangrado al sondaje (SAS), reducción de la resistencia del tejido blando
marginal al sondaje (aumento de la profundidad de bolsa), pérdida del nivel de inserción,
recesión de la encía marginal, pérdida de hueso alveolar (uniforme o siguiendo un patrón
en ángulo), exposición de las furcaciones, aumento de la movilidad del diente, deriva y
eventual exfoliación del diente (Lindhe y cols. 2008).
La enfermedad periodontal avanzada con bolsas periodontales profundas (≥ 6 mm)
afecta a entre el 10 % y el 15 % de la población mundial (Petersen y Ogawa 2005). El
tratamiento periodontal cuenta con una sólida base científica y muestra altas tasas de
éxito (Heitz-Mayfield y cols. 2002).
Los principales objetivos del tratamiento de la enfermedad periodontal son la mejora y
la estabilización de los parámetros periodontales, el establecimiento de un equilibrio entre
el huésped y los microorganismos, el mantenimiento a largo plazo de las piezas dentales y
la mejora de la salud, el bienestar y la estética (Adriaens y Adriaens 2004).
En función de los parámetros anteriores, el enfoque terapéutico de un paciente con
enfermedad periodontal debe incluir cuatro fases de tratamiento:
• Fase sistémica.
• Fase básica o higiénica.
• Fase correctiva.
• Terapia de soporte periodontal.
La primera fase tiene como objetivo eliminar o reducir la influencia de los factores
modificadores de riesgo (Kinane y cols. 2006; Lindhe y cols. 2008).
La segunda fase (fase básica o higiénica) consiste en una terapia dirigida a la etiología
principal de la enfermedad, el biofilm bacteriano. Esta incluye instrucciones de higiene
oral, eliminación de los depósitos de biofilm y de factores de retención de placa. Esta fase
no quirúrgica se concluye con una reevaluación llevada a cabo pasadas ocho semanas,
en la que se revisan los parámetros periodontales y se evalúa la necesidad de terapias
adicionales incluidas en la siguiente fase de tratamiento (Lindhe y cols. 2008).
La fase correctiva tiene como objetivo enfrentar las secuelas causadas por la
periodontitis a través de terapias diferentes como la cirugía periodontal, la colocación de
implantes, la endodoncia, la ortodoncia y la prostodoncia.
La última fase de tratamiento es la Terapia de Soporte Periodontal (TSP) y se lleva a
cabo con el fin de prevenir la reincidencia de la enfermedad (Lang y Tonetti 2003).
66
Ricardo Faria y cols. Tratamiento de la periodontitis crónica avanzada generalizada. Un abordaje resectivo Caso clínico
Figura 1. Figura 2.
Fotos iniciales. Periodontograma inicial. Índice de placa del 84 %.
Índice de sangrado del 76 %.
Figura 3.
Seriada periapical inicial.
La supervivencia de los dientes que presentan enfermedad periodontal es

extremadamente elevada, según ya confirmó el estudio de Hirschfeld y Wasserman (1978).
Pasados 22 años y con una muestra de 600 pacientes y 15 666 dientes, solo el 7,1 % de los
dientes (1110 dientes) se perdieron debido a la enfermedad periodontal, y el 1,2 % (202
dientes), por otras razones (Hirschfeld y Wasserman 1978).
PRESENTACIÓN DEL CASO

SE TRATA DE UNA PACIENTE DE 38 AÑOS, sin ninguna patología sistémica y
fumadora de 10 cigarrillos al día desde los 21 años. Presenta como queja principal
que: “me sangran las encías”. Después del examen periodontal, se han encontrado
profundidades de sondaje (PS) de > 3 mm en diferentes localizaciones, así como presencia
de furcaciones (Figuras 1 y 2). El índice de placa y sangrado son elevados. En el análisis
radiográfico es posible observar la pérdida ósea generalizada (Figura 3).
67
Figura 4.
Ortopantomografía inicial; pronóstico favorable; pronóstico cuestionable.
Figura 6. Figura 5.
Periodontograma de la revaluación pos-RAR. Fotos por sextantes en la revaluación pos-RAR.
Índice de placa del 8 %. Índice de sangrado del
14 %.
Dado que presentaba una pérdida de inserción superior a 5 mm en más del 30 % de
las localizaciones, de acuerdo con la clasificación del Workshop de la American Academy
of Periodontology (Armitage 1999), la paciente ha sido diagnosticada como teniendo
periodontitis crónica avanzada y generalizada.
Para la planificación del tratamiento, el pronóstico periodontal ha sido preparado
utilizando la clasificación de Kwok y Caton (2007) (Figura 4). Ningún diente obtuvo
pronóstico de “no favorable” ni de “imposible”. Aunque la mayoría de los dientes recibieron
un pronóstico favorable, algunos fueron clasificados como teniendo un pronóstico
“cuestionable” dada la pérdida de inserción y/o envolucración de las furcaciones.
68
a) b) C)
a) b) C)
Figura 7.
Cirugía periodontal en el primer sextante. a) Levantamiento del colgajo y RAR; b) Sutura;
c) Cicatrización a los 10 días.
a) b) C)
a) b) C)
Figura 8.
Cirugía periodontal en el tercer sextante. a) Levantamiento del colgajo y RAR; b) Sutura;
c) Cicatrización a los 8 días.
El plan de tratamiento ha sido preparado en conjunto por los departamentos de

Estética y Ortodoncia de la UCM y ha puesto especial atención a las necesidades de
tratamiento y los objetivos de la paciente. En este plan ha sido contemplado el tratamiento
de la periodontitis, tratamiento de lesiones cariosas, corrección de las malas posiciones
dentales, colocación de implantes y realización de restauraciones dentales de cara a
mejorar la estética y a corregir las secuelas de la periodontitis.
Durante la fase sistémica del tratamiento, la paciente ha sido incluida en un programa
de cesación tabáquica en el cual la paciente ha dejado de fumar.
Tras la fase sistémica, la paciente ha sido sometida a la fase higiénica tras la cual se
ha procedido a la reevaluación.
Como se puede observar en las figuras 5 y 6, el control de placa mejoró alcanzando un
índice de placa y sangrado del 8 % y 13 %. Hubo una reducción de profundidad al sondaje
generalizada, siendo resuelta en la mayoría de las localizaciones. A pesar de la mejoría, en
el 1.er y 3.er sextantes algunas localizaciones seguían presentando PS superiores a 5 mm,
lo que se presenta como un factor de riesgo para la futura progresión de la enfermedad
(Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. 2008). Dado que en el plan de tratamiento estaba
también incluido un tratamiento ortodóntico, el control de este tipo de lesiones es de vital
importancia.
Así, en la fase correctiva, dos colgajos de acceso han sido ejecutados de acuerdo con lo
descrito por Becker, Becker, Ochsenbein y cols. en 1988 y Becker, Becker, Caffesse y cols.
en 2001. Tras la elevación de los colgajos (Figuras 7 y 8), todo el cálculo remanente ha sido
eliminado, así como el tejido de granulación asociado. En la zona de las tuberosidades,
dos cuñas distales han sido realizadas. Los colgajos han sido posicionados en la posición
original utilizando una sutura de 4.0 poliamida.
69
Figura 9.
Serie de fotos de la situación actual, dos años después de las cirugías periodontales.
Tras 4 meses de cicatrización, se ha realizado la reevaluación posquirúrgica. Se puede

observar en el nuevo periodontograma (Figura 9) la ausencia de zonas con PS > 3 mm y la
ausencia de zonas con SAS.
Siguiendo con la fase correctiva, la paciente ha empezado el tratamiento ortodóntico y
restaurador. Tras la fase inicial del tratamiento ortodóntico y tras preparar un set up, se
determinó la posición ideal de los implantes a colocar.
Los implantes, tres meses después de su colocación, fueron restaurados con coronas
provisionales atornilladas que sirven como anclaje absoluto en el tratamiento ortodóntico.
La paciente está actualmente concluyendo el tratamiento ortodóntico (Figura 10)
y tras terminar la fase correctiva, será incluida en un programa de TSP con visitas
periódicas programadas de acuerdo con Lang y Tonetti (2003).
70
Figura 10.
Periodontograma actual. Índice de placa del 5 %. Índice de sangrado del 1 %.
DISCUSIÓN
LA PERIODONTITIS SE DEFINE como la pérdida patológica de la inserción periodontal
y del hueso alveolar, exhibiendo una amplia gama de manifestaciones microbianas e
inmunológicas que pueden requerir una intervención terapéutica compleja (Slots 2013).
Dentro de esta intervención está incluido el control de hábitos nocivos como el consumo
de tabaco, ya que supone un factor de riesgo importante tanto para la progresión de la
periodontitis (Huynh-Ba y cols. 2009) como para una peor respuesta al tratamiento no
quirúrgico (Labriola y cols. 2005; Heasman y cols. 2006) y quirúrgico (Scabbia y cols.
2001). En el caso presentado, la paciente ha dejado de fumar durante la fase sistémica
del tratamiento, lo que se presenta como beneficioso para el tratamiento periodontal
(Heasman y cols. 2006).
Debido al evidente papel que desempeñan los microorganismos en la etiopatología de
la enfermedad, la terapia se dirige principalmente a la reducción de los mismos así como a
la eliminación de nichos ecológicos que favorezcan su proliferación (Cobb 1996).
Después de una terapia inicial, en la que se controlaron los factores modificadores de
riesgo y raspado y alisado radicular (RAR), seguían existiendo localizaciones con ≥ 5 mm
de PS. Este tipo de hallazgos, de acuerdo con Matuliene, Pjetursson, Salvi y cols. (2008), se
presenta como un factor de riesgo para la futura progresión de la enfermedad. De acuerdo
con Badersten y cols. (1984), la repetición de RAR tiene resultados muy limitados, por ello
ha sido realizada una fase quirúrgica. De esta forma, el tratamiento quirúrgico tiene como
objetivos la reducción de PS, el acceso para un adecuado RAR, así como el establecimiento
de una morfología de la región dento-gingival compatible con la salud (Graziani, Gennai,
Cei y cols. 2012).
Varias han sido las técnicas descritas con este propósito, como por ejemplo, la
gingivectomía, el colgajo de Widman modificado (CWM) y el colgajo de reposicionamiento
apical (CRA) (Huynh-Ba y cols. 2009). Becker y cols. describen los resultados obtenidos a
1 año y a 5 años tras realizar diferentes tratamientos (RAR, MWF y CRA en combinación
con cirugía ósea) (Becker, Becker, Ochsenbein y cols. 1988; Becker, Becker, Caffesse y
cols. 2001). En esta investigación es de especial interés verificar la descripción de los
procedimientos, donde se puede observar que ni el CWM ni el CRA fueron ejecutados de
acuerdo con sus descripciones originales. En el caso del grupo tratado con cirugía ósea,
esta no ha sido hecha de forma tan radical como la descrita por Schluger (1949). De la
misma forma, en la descripción original del CWM por Ramfjord y Nissle (1974), no se
hacía nunca cirugía ósea, mientras que en los estudios de Becker y cols. (Becker, Becker,
Ochsenbein y cols. 1988; Becker, Becker, Caffesse y cols. 2001) se hacía en caso de que
fuera necesaria para una mejor adaptación de los colgajos.
71
Analizando los resultados de la investigación de Becker (Becker, Becker, Caffesse y

cols. 2001) podemos observar que, a los 5 años de seguimiento, los autores no encuentran
diferencias estadísticamente significativas entre las dos modalidades quirúrgicas en
bolsas de ≥ 5 mm. Los autores concluyen que la modalidad de tratamiento debe ser elegida
de acuerdo con las características del paciente y el plan de tratamiento (Becker, Becker,
Caffesse y cols. 2001).
En el caso presentado, dado que la paciente iba a ser tratada con ortodoncia, se ha
decidido utilizar la modificación del Widman flap presentada en el trabajo de Becker y
cols. (Becker, Becker, Ochsenbein y cols. 1988; Becker, Becker, Caffesse y cols. 2001), con
el objetivo de acceder a las zonas críticas de una forma conservadora.
Los dientes afectados periodontalmente, sometidos a un tratamiento activo y a
una TSP apropiada, consiguen preservarse durante mucho tiempo con una tasa de
supervivencia que ronda entre el 87 % y el 95 % (Schou 2008) o entre el 92 % y el 93 %
(Holm-Pedersen y cols. 2007). Esto es de especial relevancia cuando lo comparamos con
la tasa de supervivencia de implantes dentales que, a los 10 años, con tratamiento de
soporte, es de entre el 82 % y el 94 % (Holm-Pedersen y cols. 2007).
CONCLUSIÓN
EL TRATAMIENTO PERIODONTAL es un tratamiento predecible, ampliamente
estudiado y con resultados de probada eficacia en la bibliografía científica (Hirschfeld y
Wasserman 1978; Heitz-Mayfield y cols. 2002).
Cabe destacar que el tratamiento periodontal quirúrgico tiene indicaciones específicas
y se presenta como una herramienta adicional a la terapia básica periodontal (Gupta,
Lamba, Verma y cols. 2013). De este modo, la eliminación de localizaciones con PS > 5
mm y con sangrado al sondaje presenta mejora en el pronóstico a largo plazo (Matuliene,
Pjetursson, Salvi y cols. 2008). En este contexto, la corrección de las secuelas de la
periodontitis facilita también un mejor control de placa por parte del paciente y por
parte del profesional durante las citas de mantenimiento (Rosling y cols. 1976; Graziani,
Gennai, Cei y cols. 2012).
Este caso clínico demuestra que, con un paciente muy motivado, y un tratamiento
periodontal completo, es posible controlar los factores de riesgo para evitar la futura
progresión de la periodontitis. De este modo, es de esperar que los resultados del
tratamiento se puedan mantener a largo plazo.
RELEVANCIA CLÍNICA
EL TRATAMIENTO PERIODONTAL ES PREDECIBLE Y EFICAZ. Ejecutado y
planificado de manera correcta, las tasas de supervivencia de los dientes a largo
plazo son muy altas. En algunos de los estudios, estos dientes presentan inclusive
mejores tasas de supervivencia que los implantes dentales (Holm-Pedersen y cols.
2007).
Un correcto plan de tratamiento, asociado a una correcta comprensión de las
diferentes etapas de este son cruciales para la obtención de resultados óptimos. En
una gran parte de los casos es necesaria la inclusión de otras especialidades que
deben participar en la planificación del caso.
Dadas las limitaciones conocidas del tratamiento no quirúrgico, la cirugía
periodontal se presenta como una herramienta adicional cuando la fase no
quirúrgica no sea suficiente para llegar a los objetivos del plan de tratamiento.
72
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73
74
Caso clínico
POTENCIAL DE LA TERAPIA PERIODONTAL

REGENERATIVA. DESDE AUMENTAR LA
INSERCIÓN CLÍNICA PERIODONTAL HASTA
MANTENER PIEZAS CON PRONÓSTICO
IMPOSIBLE: DOS CASOS CLÍNICOS.
AMPARO LLORENTE, ADRIÁN GUERRERO, ANTONIO GARCÍA, MAURIZIO TONETTI.
Amparo Llorente. Licenciada en Odontología.

Máster en Periodoncia Clínica (Eastman
Dental Institute, UCL, Londres). Certificado en
RESUMEN
Periodoncia de la EFP. Profesora colaboradora
Introducción
en el Máster de Periodoncia, Universidad
Complutense de Madrid. Práctica privada en
La cirugía periodontal regenerativa ha demostrado ser eficaz en numerosos estudios, sin
Madrid. embargo, en ocasiones se pone en duda hasta qué punto es predecible en la práctica diaria
y qué relevancia clínica puede tener.
Adrián Guerrero. Doctor en Odontología.
Máster en Periodoncia (Eastman Dental
Institute, UCL, Londres). Certificado en Presentación del caso 1
Periodoncia de la EFP. Profesor del Máster de Mujer de 54 años, con movilidad de la pieza 2.1 y pérdida ósea avanzada con defectos
Periodoncia, Universidad de Granada. Práctica intraóseos en el tercio apical. A pesar del mal pronóstico de la pieza, se trató. Se realizó
privada en Marbella (Málaga).
endodoncia y cirugía regenerativa con hidroxiapatita y membranas. Los resultados
Antonio García. Licenciado en Odontología clínicos y radiológicos fueron favorables a los 2 años y permitieron el mantenimiento de
Universidad Europea de Madrid. Máster Oficial
esta pieza.
Endodoncia Avanzada Universidad Europea de
Madrid. Profesor colaborador del Máster Oficial
de Endodoncia Avanzada Universidad Europea Presentación del caso 2
de Madrid y Universidad Rey Juan Carlos. Mujer de 45 años, con periodontitis moderada generalizada localmente avanzada. Las
Práctica privada y exclusiva en endodoncia piezas 3.2 y 3.4 mostraban defectos intraóseos de diferente configuración que se trataron
Málaga.
simultáneamente con amelogeninas y xenoinjerto. Los resultados clínicos y radiológicos
Maurizio Tonetti. Doctor en Odontología. fueron favorables al año y 5 años.
Profesor clínico de Periodoncia, Facultad de
Odontología de la Universidad de Hong Kong.
Discusión
Director ejecutivo del European Research Group
in Periodontology (ERGOperio). Los dos casos presentados fueron tratados fuera de un estricto protocolo de estudio clínico
y por periodoncistas en clínica privada. En el primer caso la pieza 2.1 requirió endodoncia
previamente a la cirugía. En este caso extremo se pudo mantener una pieza estratégica
Correspondencia a: con un pronóstico inicial desfavorable. En el segundo caso, las piezas 3.2 y 3.4 eran vitales
Amparo Llorente y la cirugía con amelogeninas y un xenoinjerto dio también un resultado satisfactorio en
amparo.llorente@live.com ambas piezas con un seguimiento de 5 años.
75 Amparo Llorente Adrián Guerrero Antonio García Maurizio Tonetti

Conclusión
Las diferentes terapias regenerativas seleccionadas en estos casos con defectos intraóseos
de diferente configuración y distinta afectación pulpar han conseguido estabilizar,
regenerar el periodonto y mejorar de forma radical el pronóstico de las piezas tratadas.
Ocasionalmente estas técnicas permiten incluso mantener piezas con pronóstico inicial
imposible.
INTRODUCCIÓN
EL TRATAMIENTO PERIODONTAL tiene como objetivo la desinflamación de los tejidos
periodontales, la detención de la pérdida ósea y la estabilización del nivel de soporte óseo
para el mantenimiento a largo plazo de las piezas dentales. Las bolsas periodontales
residuales profundas tras la terapia básica tienen un valor predictivo de futura pérdida de
inserción. La cirugía periodontal resulta necesaria para tratar estas zonas y conseguir un
periodonto estable. Estas bolsas residuales suelen darse tras el raspado en zonas de bolsas
muy profundas, zonas de difícil acceso, zonas de lesión de furcas y también asociadas a
defectos intraóseos (Dentino y cols. 2013). Diferentes técnicas quirúrgicas periodontales
han demostrado ser eficaces y predecibles en recuperar tejidos de soporte perdidos en
localizaciones con defectos intraóseos. Esto es posible cuando se cumplen las condiciones
adecuadas de diagnóstico, selección del paciente, localización a tratar, diseño quirúrgico,
biomaterial y experiencia del operador (Cortellini y Tonetti 2015). Estudios histológicos
realizados en humanos muestran que el uso de biomateriales como membranas,
xenoinjertos, aloinjertos, autoinjertos óseos, derivados de la matriz de esmalte y algunas
combinaciones de los anteriores son capaces de crear nuevo hueso, cemento y hueso
alveolar (Sculean y cols. 2015). Revisiones sistemáticas indican que el tratamiento de los
defectos intraóseos con técnicas regenerativas en comparación con cirugía de acceso, ofrece
una mayor ganancia de inserción clínica, mayor reducción de bolsa y menor recesión
gingival (Needleman y cols. 2005; Esposito y cols. 2009). Por otro lado, un adecuado
protocolo de mantenimiento periodontal individualizado posterior es esencial para que los
resultados sean duraderos (Cortellini y cols. 2017).
En ocasiones los defectos intraóseos muy profundos pueden llegar al ápice y
comprometer la vitalidad de la pieza. Estas técnicas regenerativas se han llevado a cabo
en piezas con pronóstico imposible y pérdida hasta el ápice en las que estaba indicada
la extracción (Cortellini y cols. 2011). La mayoría de las piezas tratadas en este estudio
obtuvieron una importante mejoría clínica y radiográfica. En ocasiones se cuestiona la
posibilidad de reproducir en la práctica del día a día los resultados de ganancia clínica
obtenidos por experimentados operadores en un estricto protocolo de estudio clínico.
Presentamos 2 casos clínicos de regeneración periodontal realizados en clínica privada
por dos periodoncistas. En el primero se da un defecto intraóseo extenso y severo con
afectación del ápice y mal pronóstico inicial; el segundo caso clínico presenta dos piezas
afectadas por defectos intraóseos en el mismo cuadrante, pero de diferente topografía y
severidad tratados conjuntamente.
76
Amparo Llorente y cols. Potencial de la terapia periodontal regenerativa. Desde aumentar la inserción clínica periodontal hasta Caso clínico
mantener piezas con pronóstico imposible: dos casos clínicos
CASO CLÍNICO 1
Mujer de 53 años, fumadora de 5 cigarrillos/día y con buena salud general, acude a la
clínica, referida por su dentista general, siendo el motivo de consulta inicial la movilidad
de un incisivo central superior izquierdo. La pieza 2.1 se encontraba inicialmente
ferulizada con un retenedor por palatino.
2. Diagnóstico
Tras el estudio clínico y radiográfico (Figuras 1 y 2), se diagnostica una periodontitis
Figura 1.
crónica avanzada generalizada, así como necrosis pulpar en la pieza 2.1 con una lesión Imagen clínica de incisivos superiores inicial.
endo-periodontal.
3. Pronóstico
El pronóstico de la pieza 2.1 se consideró desfavorable-imposible.

El objetivo del tratamiento fue la desinflamación gingival y la detención de la
periodontitis, junto con el mantenimiento de todas las piezas. La pieza 2.1 presentaba una
pérdida de inserción y afectación pulpar que ponían en duda su mantenimiento.
El plan de tratamiento inicial incluyó instrucciones de higiene oral, y tratamiento
periodontal no quirúrgico (raspado y alisado radicular) por cuadrantes. En la revaluación
periodontal, a las 6 semanas, se obtuvo una buena respuesta de los tejidos a nivel general,
aunque persistían algunas bolsas residuales profundas. Se indicó cirugía periodontal
resectiva en las piezas 1.6 y 1.7, y se valoró la posibilidad de mantener la pieza 2.1 por la
dificultad de rehabilitar la zona en caso de tener que extraerla. Esta pieza presentaba una
importante pérdida de inserción y pérdida ósea en sentido horizontal que afectaba al 80 %
de la longitud radicular. El tercio apical presentaba defectos intraóseos con afectación
del ápice y pérdida de vitalidad. Tras informar a la paciente y hablar de las opciones que
teníamos con sus posibilidades y riesgos, la paciente optó por intentar mantenerla. Figura 2.
Se decidió llevar a cabo la endondoncia de la pieza 2.1 (Figura 3). El tratamiento Radiografía periapical inicial.
endodóntico se realizó en dos sesiones, colocando hidróxido de calcio como medicación
intraconducto durante 2 semanas. En una segunda sesión se utilizó MTA como material
de obturación en el tercio apical y medio del conducto debido al gran calibre apical que
presentaba el mismo (LAM = 80). Tras un tiempo de espera de 3 meses, se indicó realizar
una cirugía periodontal regenerativa.
6. Intervención quirúrgica
En la foto preoperatoria se observa el sondaje periodontal de 10-12 mm en interproximal
de 2.1 (Figuras 4a y 4b). En el sondaje a hueso, la sonda periodontal alcanzaba el ápice.
Se ferulizó de nuevo la pieza 2.1 a las piezas adyacentes con composite en la zona
interdental. Se realizó una técnica de preservación de papila desde palatino (Takei y
cols. 1985), colgajos a espesor total y una descarga vertical en disto-vestibular del 2.2. La
intervención fue realizada por A.G.
Se eliminó todo el tejido de granulación y se realizó raspado y alisado radicular con
ultrasonidos y curetas.
a) b) Figura 3.
Endodoncia del 2.1 realizada tras la fase básica
periodontal.
Figura 4. Figura 4.
a) El sondaje periodontal preoperatorio en mesial de b) Sondaje periodontal preoperatorio de 10 mm en
77 2.1 alcanzaba 12-13 mm. distal de 2.1.
Figura 5.
Preparación de cavidad de 2 mm para sellado apical.
Figura 6.
Membranas de colágeno cubriendo la hidroxiapatita bovina.
Con el objetivo de sellar por completo la zona apical de esta pieza, mediante
microcirugía endodóntica y con puntas de ultrasonidos de retropreparación apical, se
preparó una cavidad de 2 mm de profundidad (Figura 5) que se obturó con MTA.
Una vez estuvo la superficie radicular preparada y el ápice sellado, se conformaron las
membranas de colágeno previamente a la colocación del biomaterial. La hidroxiapatita
bovina humedecida se fue colocando de manera incremental desde palatino a vestibular.
Posteriormente se estabilizaron las membranas, una desde vestibular y otra desde
palatino (Figura 6). Con los colgajos libres de tensión, se realizaron puntos simples con
sutura monofilamento 7/0 (Figura 7).
78
Figura 7. Figura 8.
Suturas tras la intervención. Radiografía de control realizada el mismo día de
la intervención.
Figura 9.
Imagen clínica a 10 días tras la intervención.
Se realizó una radiografía de control como referencia de base tras la aplicación de los
biomateriales (Figura 8).
Se recetó Amoxicilina 500 mg/8 horas durante 7 días y se indicó realizar enjuagues de
Clorhexidina 0,12 % 3 veces al día durante 1 semana.
La sutura se retiró a los 10 días (Figura 9) y la paciente reanudó su técnica habitual de
higiene oral.
79
Figura 10.
Imagen clínica a 2 años tras la intervención.
7. Mantenimiento recomendado
Dos semanas más tarde la paciente recibió una revisión y profilaxis periodontal junto con
la eliminación de tinciones de clorhexidina.
A partir de ese momento, la paciente acudió a la clínica cada 4 meses para su
mantenimiento periodontal.
8. Resultados
A los 2 años de la intervención quirúrgica, la pieza 2.1 presentaba profundidades de sondaje
inferiores a 4 mm, junto con recesión gingival medio-vestibular de 3-4 mm (Figuras 10 y 11),
sin repercusión estética para la paciente debido a su sonrisa baja.
Se muestra la comparativa entre la radiografía del 2.1 al inicio del tratamiento (Figura
12) y la obtenida 2 años después de la terapia endodóntica y regenerativa (Figura 13). Se
observa la regeneración completa del defecto intraóseo en mesial y parcial por el lado distal.
Figura 11.
Periodontograma de zona de incisivos superiores,
a 2 años tras la intervención.
Radiografía inicial. Radiografía a 2 años tras la cirugía regenerativa. 80
CASO CLÍNICO 2
Mujer de 45 años, no fumadora, sin historia médica relevante, que deseaba rehabilitar
su dentición. La ortopantomografía inicial (Figura 14) mostraba una pérdida ósea
periodontal moderada predominante, aunque con localizaciones de pérdida avanzada
en 4.6 y 3.4. La paciente llevaba retenedores fijos linguales de piezas anteriores tras un
tratamiento de ortodoncia previo. Presentaba ausencias dentales (especialmente en zonas
posteriores del primer y cuarto cuadrantes) así como periodontitis.
2. Diagnóstico
El estudio periodontal reveló un índice de placa del 17 %, índice de sangrado del 14 %,
bolsas moderadas en el 10 % de las localizaciones (1.4, 2.1, 2.2, 2.6, 2.7, 3.3, 3.6) y bolsas
profundas en el 5 % de las localizaciones (3.2, 3.4 y 4.6) (Figura 15).
Las radiografías periapicales iniciales de la zona de incisivos inferiores y premolares
del tercer cuadrante (Figuras 16a y 16b) mostraban defectos intraóseos en distal de 3.2
y en distal de 3.4. El primero era un defecto con un ángulo de unos 45º, mientras que
el defecto en 3.4 era más amplio y profundo, extendiéndose hacia el ápice. El test de
vitalidad realizado en ambas piezas resultó positivo.
Se diagnosticó una periodontitis crónica moderada generalizada, localmente avanzada.

Ortopantomografía inicial. Periodontograma inicial de arcada inferior.
a) b)

81 a) Radiografía periapical inicial de zona 3.2 a 3.4. b) Radiografía periapical inicial de zona 3.3 a 3.5.
3. Pronóstico
El pronóstico dental era desfavorable para 4.6 por malposición y pérdida ósea completa
de la raíz distal, y un pronóstico dudoso para 3.2 y 3.4 que presentaban bolsas profundas
distales (9 y 8 mm respectivamente) asociadas a defectos intraóseos. El resto de piezas
presentaban un buen pronóstico.

El objetivo del tratamiento era extraer piezas de pronóstico imposible (4.6), detener la
periodontitis, regenerar tejidos de soporte perdidos en piezas 3.2 y 3.4 y así mantener
todas las piezas tratadas con periodonto estable para crear un adecuado entorno antes de
continuar con la cirugía de implantes y la rehabilitación protésica en sextantes posteriores
derechos.
El plan de tratamiento inicial consistió en instrucciones de higiene oral, extracción del
4.6, y una única sesión de desbridamiento subgingival de raspado y alisado radicular.
Transcurrido un mes y medio tras la fase básica se realizó la revaluación periodontal
(Figura 17).
La paciente había mejorado su higiene oral, y mostraba una reducción generalizada de
bolsas periodontales. Sin embargo, persistían bolsas profundas en las localizaciones con
Figura 17.
Periodontograma de revaluación de arcada defectos intraóseos 3.2 y 3.4 (Figuras 18a y 18b). Se evaluó de nuevo la vitalidad en estas
inferior tras fase básica. piezas, siendo el resultado positivo para el test de frío en ambas.
a) b)

a) Radiografía periapical tras fase básica de zona b) Radiografía periapical tras fase básica de zona
3.1 a 3.3. 3.2 a 3.4.
82
6. Intervención quirúrgica
Indicamos realizar cirugía periodontal regenerativa en estas piezas. Tras valorar la
localización de las bolsas profundas, así como las imágenes radiográficas, se seleccionó
la técnica quirúrgica de preservación de papila simplificada (Cortellini y cols. 1999)
y se escogió como biomaterial la combinación de derivados de la matriz de esmalte
(amelogeninas) junto con un xenoinjerto óseo de origen bovino (Lekovic y cols. 2000;
Velasquez-Plata y cols. 2002; Matarasso y cols. 2015).
Bajo anestesia troncular e infiltrativa, en esta intervención realizada por A.L. se
realizó una incisión oblicua en las papilas por vestibular en la zona de los defectos, siendo
el resto incisión intrasulcular desde distal del 3.1 hasta mesial del 3.6. Se desbridó el
tejido de granulación, se utilizaron ultrasonidos, se realizó el raspado y se irrigó con suero
salino. El defecto distal de la pieza 3.2 contaba con 3 paredes, 6 mm de profundidad, 3 mm
de anchura hacia distal y extensión en sentido vestíbulo-lingual de 3 mm en interproximal
(Figuras 19a y 19b).
El defecto distal de 3.4, de 2-3 paredes, tenía 7 mm de profundidad en disto-vestibular,
la anchura hacia distal se extendía 4 mm. El defecto acababa en medio lingual de 3.4 a
menor profundidad (5 mm) y con una menor anchura (2 mm). Las superficies radiculares
se acondicionaron con EDTA 24 % durante 2 minutos. Tras lavar y secar se aplicó el gel
de amelogeninas e inmediatamente el xenoinjerto mezclado también con amelogeninas.
Se suturó con puntos simples interrumpidos. Se indicó a la paciente la toma de ibuprofeno
cada 8 horas durante los 4 primeros días y un curso de Amoxicilina 750 mg 3 tomas/día,
durante 7 días, junto con enjuagues de Clorhexidina al 0,12 % durante 2 semanas.
Los puntos se eliminaron a los 14 días (Figura 20).
a) b)

a) Imagen intraoperatoria de zona defecto de pieza b) Imagen intraoperatoria de zona defecto de piezas
3.2. 3.2 y 3.4.
Figura 20.
83 Imagen clínica a 14 días tras la intervención.
Tabla 1. Profundidad de sondaje en mm en las piezas tratadas
Evolución del sondaje periodontal 3.2 3.4
Inicio 9 8.5
Revaluación 1 (tras fase básica) 7 8
Revaluación 2 (1 año tras cirugía) 3 3
Revaluación 3 (5 años tras cirugía) 3 3
Tabla 2. Pérdida de inserción clínica en mm en las piezas tratadas
Evolución de la pérdida de inserción clínica 3.2 3.4
Inicio 9 10
Revaluación 1 (tras fase básica) 8 9.5
Revaluación 2 (1 año tras cirugía) 3 4.5
Revaluación 3 (5 años tras cirugía) 3 4.5
7. Mantenimiento
La paciente reanudó su programa de mantenimiento periodontal cada 4 meses.
8. Resultados
Se tomaron nuevos registros clínicos y fotográficos 10 meses tras la intervención (Figura
21).
La paciente continuó con su tratamiento de rehabilitación que incluía prótesis
implanto-soportadas en los cuadrantes derechos. Se realizó una nueva revaluación 1 año
después de la intervención quirúrgica siendo los datos: índice de placa del 6 %, índice
de sangrado del 9 %, bolsas moderadas en el 3 % de la dentadura y ausencia de bolsas
profundas (Figura 22).
Realizamos una nueva radiografía periapical 15 meses tras la cirugía (Figura 23) y se
tomaron registros periodontales que se compararon con los previos.
La paciente siguió recibiendo revisiones y citas de mantenimiento periodontal cada
4-5 meses. Tras 5 años realizamos nueva ortopantomografía (Figura 24), y nuevas
periapicales de la zona de incisivos y premolares inferiores izquierdos (Figuras 25a y 25b).
Tomamos de nuevo periodontograma (Figura 26) y fotos clínicas (Figuras 27a y 27b) a
los 5 años del tratamiento realizado.
Los datos periodontales clínicos de revaluación al año y a los 5 años constataron
una resolución de las bolsas periodontales (Tabla 1), junto con una ganancia clínica de
inserción de 6 mm en la pieza 3.2 y de 5.5 mm en la pieza 3.4 (Tabla 2).
A nivel radiográfico observamos una ganancia ósea radiográfica en ambas
localizaciones con una resolución de ambos defectos intraóseos.
Se muestra la comparativa de la radiografía de inicio y la obtenida tras 5 años
(Figuras 28a y 28b).
84
Figura 21.
Imagen clínica a 10 meses tras la intervención.

Periodontograma de arcada inferior a 1 año tras la intervención. Radiografía periapical a 15 meses tras la
intervención de zona 3.2 a 3.4.
85
Figura 24.
Ortopantomografía a 5 años tras la intervención.
a)
b)

a) Radiografía periapical de zona 3.1 a 3.4, a 5 Periodontograma de arcada inferior a 5 años tras la intervención.
años tras la intervención; b) Radiografía periapical
de zona 3.3 a 3.5, a 5 años tras la intervención.
a) b)

a) Imagen clínica intraoral a 5 años tras la intervención. b) Aspecto de tejidos gingivales vestibulares a 5 años tras la intervención. 86
DISCUSIÓN
NUMEROSOS ESTUDIOS CLÍNICOS han demostrado la eficacia de estas técnicas
regenerativas en los casos indicados con adecuado diagnóstico, tratamiento previo,
anatomía del defecto favorable, condiciones óptimas del paciente, selección adecuada
del diseño quirúrgico y material de regeneración. Los resultados aportados por estudios
clínicos en regeneración periodontal muestran una importante reducción de sondaje,
ganancia de inserción y control de la recesión. A menudo se ha considerado que estos
resultados son difíciles de reproducir fuera del estricto control inherente en un estudio
clínico y en manos de operadores con menor experiencia en regeneración. En otras
ocasiones se ha cuestionado la relevancia de la ganancia adicional que puede ofrecer una
terapia regenerativa comparada a la que se obtendría por una cirugía de acceso, y el coste
económico adicional que repercute en el paciente.
Los dos casos clínicos que aquí presentamos muestran que estas técnicas, llevadas
a cabo fuera de un ambiente de estudio clínico, dentro de la práctica periodontal diaria
pueden ofrecer resultados similares. Del mismo modo estos casos muestran no solo como
esa ganancia de inserción clínica (adicional a la que se obtendría con cirugía de acceso)
a)
mejora radicalmente el pronóstico de la pieza, sino que es posible en casos puntuales
mantener una pieza que de otra manera debería ser extraída.
Se han realizado estudios para conocer cuáles son los límites de la cirugía regenerativa
periodontal. En un estudio (Cortellini y cols. 2011) en el que trataron con cirugía
regenerativa piezas con pronóstico imposible con afectación apical, consiguieron mantener
en salud y función el 96 % de los dientes tratados, que inicialmente tenían un pronóstico
imposible, durante el periodo de seguimiento del estudio de 5 años.
En el caso clínico 1, el resultado del tratamiento realizado en la pieza 2.1 ha sido
óptimo a nivel radiográfico, clínico y funcional. El resultado estético ha sido también
satisfactorio para la paciente, a pesar de la recesión, pues esta pieza presentaba un
importante componente de pérdida ósea horizontal.
La ganancia de inserción clínica en el tercio apical de este diente estratégico hace
posible el mantenimiento de esta pieza.
Los defectos intraóseos anchos y de escasa capacidad de contención, con proximidad
al ápice, presentan al clínico un dilema por el ensombrecimiento del pronóstico y la
posible afectación pulpar. Es necesario hacer un diagnóstico de la vitalidad de la pieza.
Las piezas no vitales requerirán endodoncia antes de llevar a cabo la regeneración. En el
caso 1, se daba una lesión endo-periodontal por lo cual se realizó la endodoncia. En este
caso particular, se decidió esperar a haber concluido la terapia básica para evaluar la
respuesta de los tejidos y tomar en ese momento la decisión de mantener esta pieza. En b)
el caso 2, aunque 3.2 y 3.4 tenían respectivamente pérdida ósea moderada y avanzada
junto con bolsas de 8-9 mm, la vitalidad de ambas piezas (que se comprobó en diferentes Figura 28.
ocasiones) no estuvo afectada previamente a la intervención, por lo que no se indicó a) Radiografía periapical inicial; b) Radiografía
realizar endodoncia. La configuración de los defectos en 3.2 y 3.4 era muy distinta ya que periapical a 5 años tras el tratamiento.
este último presentaba un mayor reto por la amplitud del ángulo del defecto (Tsitoura
y cols. 2004). Debido a esta situación se seleccionó la técnica de amelogeninas junto con
xenoinjerto. El pronóstico de las dos piezas pasó de dudoso a bueno con una resolución de
los defectos intraóseos a nivel radiográfico y una relevante ganancia de inserción clínica
que se ha mantenido durante estos primeros 5 años de seguimiento.
La estabilidad futura de los resultados obtenidos dependerá de una buena higiene
oral y del cumplimiento de un estricto mantenimiento periodontal por parte del paciente.
Respecto a la pieza 2.1 de mal pronóstico inicial del caso 1, el éxito futuro dependerá
además de la adecuada oclusión, de la estabilidad endodóntica y del buen sellado de la
reconstrucción.
87
CONCLUSIÓN
LAS DIFERENTES TERAPIAS REGENERATIVAS seleccionadas en estos casos con
defectos intraóseos de diferente configuración y distinta afectación pulpar han conseguido,
en un entorno de práctica periodontal diaria, detener la progresión de la periodontitis,
reducir el sondaje hasta valores normales, regenerar tejidos de soporte periodontal,
preservar la estética gingival y mejorar de forma radical el pronóstico de las piezas
tratadas. Ocasionalmente estas técnicas permiten incluso mantener piezas previstas para
extracción.
RELEVANCIA CLÍNICA
LAS TERAPIAS PERIODONTALES REGENERATIVAS adecuadamente
utilizadas en la práctica clínica habitual pueden no solo regenerar tejidos de
soporte perdidos, sino también mejorar drásticamente el pronóstico de las piezas
tratadas. Ocasionalmente puede ser una alternativa a la extracción.
Cortellini P, Buti J, Pini Prato G, Tonetti MS. (2017) Esposito M, Grusovin MG, Papanikolaou N, Coulthard Sculean A, Nikolidakis D, Nikou G, Ivanovic A, Chapple IL,
Periodontal Regeneration compared with access P, Worthington HV. (2009) Enamel matrix Stavropoulos A. (2015) Biomaterials for promoting
flap surgery in human intrabony defects 20-year derivative (Emdogain) for periodontal tissue periodontal regeneration in human intrabony
follow-up of a randomized clinical trial: Tooth regeneration in intrabony defects. A Cochrane defects: A systematic review. Periodontology 2000
retention, periodontitis recurrence and costs. systematic review. European Journal of Oral 68, 182-216.
Journal of Clinical Periodontology 44, 58-66. Implantology 2, 247-266.
Takei HH, Han TJ, Carranza FA, Kenney EB, Lekovic
Cortellini P, Prato GP, Tonetti MS. (1999) The simplified Lekovic V, Camargo PM, Weinlaender M, Nedic M, V. (1985) Flap technique for periodontal bone
papilla preservation flap. A novel surgical approach Aleksic Z, Kenney EB. (2000) A comparison between implants. Papilla preservation technique. Journal of
for the management of soft tissues in regenerative enamel matrix proteins used alone or in combination Periodontology 56, 204-210.
procedures. International Journal of Periodontics with bovine porous bone mineral in the treatment
and Restorative Dentistry 19, 589-599. of intrabony periodontal defects in humans. Journal Tsitoura E, Tucker R, Suvan J, Laurell L, Cortellini P,
Cortellini P, Stalpers G, Mollo A, Tonetti MS. (2011) of Periodontology 71, 1110-1116. Tonetti M. (2004) Baseline radiographic defect angle
Periodontal regeneration versus extraction Matarasso M, Iorio-Siciliano V, Blasi A, Ramaglia of the intrabony defect as a prognostic indicator
and prosthetic replacement of teeth severely L, Salvi GE, Sculean A. (2015) Enamel matrix in regenerative periodontal surgery with enamel
compromised by attachment loss to the apex: derivative and bone grafts for periodontal matrix derivative. Journal of Clinical Periodontology
5-year results of an ongoing randomized clinical regeneration of intrabony defects. A systematic 31, 643-647.
trial. Journal of Clinical Periodontology 38, 915-924. review and meta-analysis. Clinical Oral Velasquez-Plata D, Scheyer ET, Mellonig JT. (2002)
Cortellini P, Tonetti MS. (2015) Clinical concepts Investigation 19, 1581-1593. Clinical comparison of an enamel matrix derivative
for regenerative therapy in intrabony defects. Needleman I, Tucker R, Giedrys-Leeper E, Worthington used alone or in combination with a bovine-derived
Periodontology 2000 68, 282-307. H. (2005) Guided tissue regeneration for periodontal xenograft for the treatment of periodontal osseous
Dentino A, Lee S, Mailhot J, Hefti AF. (2013) Principles intrabony defects: A Cochrane systematic review. defects in humans. Journal of Periodontology 73,
of periodontology. Periodontology 2000 61, 16-53. Periodontology 2000 37, 106-123. 433-440.
88
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Diploma Universitario
Curso 2018-2019
Diploma
Avanzado
en Periodoncia
UCM-SEPA
Madrid I enero -julio 2019
Facultad de Odontología. UCM
Directores:
Bettina Alonso Álvarez
David Herrera González
Mariano Sanz Alonso
Módulo I Módulo V
11 y 12 de enero 2019 17 y 18 de mayo 2019
Módulo II Módulo VI
15 y 16 de febrero 2019 14 y 15 de junio 2019
Módulo III Módulo VII
8 y 9 de marzo 2019 5 y 6 de julio 2019
Módulo IV
26 y 27 de abril 2019
+ Información
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Periodoncia Clínica 2018 / 11 ‘Diagnóstico y tratamiento periodontal’
01
periodonciaclínica
92
DIAGNÓSTICO Y
artículos La nueva clasificación de las enfermedades

periodontales y periimplantarias
de
David Herrera, Elena Figuero, Lior Shapira, Lijian Jin,
Mariano Sanz
revisión
Cómo asignar el pronóstico periodontal general e
individual. Un enfoque integral
Pedro Martínez-Canut, Fernando Noguerol
El componente psicológico en el mantenimiento
periodontal
José J. Echeverría, Raúl G. Caffesse
93
Artículo de revisión
LA NUEVA CLASIFICACIÓN
DE LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES
Y PERIIMPLANTARIAS.
DAVID HERRERA, ELENA FIGUERO, LIOR SHAPIRA, LIJIAN JIN, MARIANO SANZ.
David Herrera. Grupo de investigación ETEP

(Etiología y Terapia de las Enfermedades
Periodontales), Universidad Complutense,
RESUMEN
Madrid, España. LA ACADEMIA AMERICANA DE PERIODONCIA (AAP) y la Federación Europea de
Elena Figuero. Grupo de investigación ETEP Periodoncia (EFP) han elaborado un nuevo sistema de clasificación de las patologías y
(Etiología y Terapia de las Enfermedades alteraciones periodontales y periimplantarias. Por ello, el objetivo del presente trabajo de
Periodontales), Universidad Complutense, revisión es presentar la nueva clasificación, tal y como ha sido interpretada por diversos
Madrid, España.
expertos que han participado en los debates de los diferentes grupos de trabajo: (1) Salud
Lior Shapira. Facultad de Odontología Hadassa, periodontal y patologías/condiciones gingivales, (2) Periodontitis, (3) Trastornos del
Universidad Hebrea, Jerusalén, Israel. desarrollo y adquiridos y manifestaciones periodontales de enfermedades sistémicas, y
Lijian Jin. Facultad de Odontología, Universidad (4) Patologías y condiciones periimplantarias. Entre los cambios más relevantes, hay que
de Hong Kong, China. recalcar que también se presentan definiciones y que, por primera vez, se clasifican las
Mariano Sanz. Grupo de investigación ETEP patologías y alteraciones periimplantarias conjuntamente con las patologías y alteraciones
(Etiología y Terapia de las Enfermedades periodontales. Ahora, la periodontitis se caracteriza por medio de dos dimensiones,
Periodontales), Universidad Complutense, estadios y grados. En su conjunto, la nueva clasificación puede ofrecerles a los
Madrid, España. profesionales de la salud oral una forma útil y práctica de realizar futuras investigaciones
y mejorar el tratamiento de los pacientes a nivel mundial.
INTRODUCCIÓN
LAS DOS PRINCIPALES ASOCIACIONES CIENTÍFICAS MUNDIALES en
periodoncia, la Academia Americana de Periodoncia (AAP) y la Federación Europea de
Periodoncia (EFP), se han unido para desarrollar un nuevo sistema de clasificación de las
Correspondencia a: enfermedades y condiciones periodontales (Caton, Armitage, Berglundh y cols. 2018) que
David Herrera se adaptara a los conocimientos científicos actuales e intentara solucionar algunas de las
davidher@odon.ucm.es limitaciones y los problemas de aplicación del sistema de clasificación anterior.
Los autores Figuero, Shapira y Jin contribuyeron

por igual a este trabajo.
David Herrera Elena Figuero Lior Shapira Lijian Jin Mariano Sanz 94
David Herrera y cols. La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y periimplantarias Artículo de revisión
Como ejemplo significativo de este proceso, los cambios en la clasificación de la

periodontitis son altamente relevantes. En la clasificación previa, internacionalmente
aceptada (Armitage 1999), la periodontitis se subdividía en: periodontitis crónica,
periodontitis agresiva, periodontitis como manifestación de enfermedad sistémica,
enfermedades periodontales necrosantes y abscesos periodontales. Aunque esta estructura
clasificatoria fue utilizada ampliamente tanto en la práctica clínica como en el campo de la
investigación durante casi 20 años, carecía de una distinción clara con base patobiológica
entre las categorías descritas, lo que llevó a dificultades para establecer un diagnóstico
claro y por tanto, para una puesta en práctica específica de las medidas preventivas y
terapéuticas en estas entidades clínicas específicas. Desde esta reunión de trabajo de
1999, ha aparecido información nueva sustancial a partir de estudios científicos que
han evaluado las características diferenciales de susceptibilidad genética, la agresión
microbiana y la respuesta del huésped en estos entes clínicos, pero esta evidencia no
fue capaz de diferenciar fenotipos claros que permitieran una distinción clara entre las
patologías y condiciones que se habían definido. De forma similar, los estudios clínicos
prospectivos que han evaluado la progresión de la enfermedad en los diferentes grupos de
edad y en diferentes poblaciones no fueron capaces de identificar patrones de enfermedad
específicos; el impacto de los factores de riesgo ambientales y sistémicos tampoco alteraba
de forma significativa la expresión de la periodontitis (Tonetti y cols. 2018).
Se llevó a cabo un debate similar sobre las patologías gingivales (Chapple, Mealey, van
Dyke y cols. 2018) y las manifestaciones periodontales de las enfermedades sistémicas
y los trastornos del desarrollo y adquiridos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).
Asimismo, se clasificaron las enfermedades y condiciones periimplantarias (Berglundh,
Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).
El 2017 World Workshop on the Classification of Periodontal and Peri-implant
Diseases and Conditions tuvo lugar en Chicago, EE. UU., organizado por la AAP y la EFP,
y reunió a alrededor de 120 expertos, 50 de cada asociación y 20 del resto del mundo. El
objetivo fue llegar a un consenso sobre una estructura común para clasificar y definir
la salud y las patologías gingivales, las enfermedades y las condiciones periodontales y
las enfermedades y condiciones periimplantarias. Antes del Workshop, se identificaron
expertos de todo el mundo a los que se les pidió que redactaran 16 trabajos de base
que resumieran la evidencia científica acumulada en los últimos 20 años. Durante
el Workshop, los participantes utilizaron estos trabajos como base para sus debates
y redactaron un informe de consenso que describía las diferentes clasificaciones y
definiciones.
Por ello, el objetivo del presente trabajo de revisión es presentar la clasificación
recién creada, tal y como es interpretada por diferentes expertos que participaron en los
debates de los diferentes grupos de trabajo. De forma más específica, el Prof. Lior Shapira
participó en los debates del Grupo de trabajo 1 y presenta aquí la sección 1, “Salud
periodontal y enfermedades/condiciones gingivales”; el Prof. David Herrera fue revisor
y participó en los debates del Grupo de trabajo 2, por lo que ha preparado la sección 2,
“Periodontitis”; el Prof. Lijian Jin participó en Chicago en el Grupo de trabajo 3 y preparó
aquí la sección 3, “Trastornos del desarrollo y adquiridos y manifestaciones periodontales
de las enfermedades sistémicas”; la Prof.ª Elena Figuero fue una de las participantes en
el Grupo de trabajo 4, y amablemente ha preparado el resumen de ese grupo en la sección
4, “Patologías y trastornos periimplantarios”; asimismo, el Prof. Mariano Sanz, director
del Grupo de trabajo 2, también fue el director del Workshop y en su calidad de supervisor
de este documento en su conjunto, aportó el contenido principal para la introducción y las
conclusiones.
95
Tabla 1. Clasificación de la salud gingival y alteraciones gingivales inducidas por placa. Adaptado de
Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).
1. Salud periodontal
A. Salud clínica con un periodonto sano

B. Salud clínica gingival con un periodonto reducido
i) Paciente con periodontitis estable
ii) Paciente sin periodontitis
2. Gingivitis inducida por placa bacteriana
Periodonto intacto
Periodonto reducido en paciente sin periodontitis
Periodonto reducido en pacientes con periodontitis tratados con éxito
A. Asociada exclusivamente a biofilm
B. Mediada por factores de riesgo sistémicos o locales
i) Factores de riesgo sistémicos (factores modificantes)
a) Tabaquismo
b) Hiperglucemia
c) Factores nutricionales
d) Agentes farmacológicos
e) Hormonas sexuales esteroideas
Pubertad
Ciclo menstrual
Embarazo
Anticonceptivos orales
f) Trastornos hematológicos
ii) Factores de riesgo locales (factores predisponentes)
a) Factores retentivos de placa/biofilm (restauraciones)
b) Sequedad bucal
C. Hipertrofias gingivales inducidas por fármacos
1. SALUD PERIODONTAL Y ENFERMEDADES/CONDICIONES

DE TRASTORNOS GINGIVALES
Clasificación anterior y cambios relevantes
El Grupo de trabajo 1, dirigido por Ian Chapple y Brian Mealey (Chapple, Mealey,
van Dyke y cols. 2018), debatió sobre la clasificación y las definiciones clínicas de los
cuadros gingivales, que incluyen situaciones inducidas por acúmulo de placa bacteriana
y otras no inducidas por placa. La mayoría de los cambios con respecto a la clasificación
anterior (Armitage 1999) estaban asociados a la inflamación gingival inducida por placa
bacteriana, y, sobre todo, a la adición de una definición específica de salud periodontal.
En 1999, la clasificación de la gingivitis inducida por placa bacteriana incluía cuatro
subclasificaciones:
1. Gingivitis asociada únicamente a placa bacteriana.
2. Patologías gingivales modificadas por factores sistémicos.
3. Patologías gingivales modificadas por fármacos.
4. Patologías gingivales modificadas por malnutrición.
La nueva clasificación usa definiciones diferentes:
1. Gingivitis asociada únicamente al biofilm.
2. Gingivitis mediada por factores de riesgo sistémicos o locales.
3. Hipertrofia gingival inducida por fármacos.
La subclasificación 1 es similar a la clasificación anterior, pero el grupo de trabajo se
centró en las diferencias entre la inflamación gingival inducida por placa en el periodonto
intacto, en el periodonto reducido en un paciente sin periodontitis y en el periodonto
reducido en un paciente con periodontitis tratado con éxito (Murakami y cols. 2018). Las
subclasificaciones 2-4 de 1999 fueron agrupadas bajo “Gingivitis mediada por factores de
riesgo sistémicos o locales”, con la adición de los factores de riesgo locales (Tabla 1), y se
añadieron las hipertrofias gingivales inducidas por placa pero modificadas por fármacos
específicos.
96
¿Cómo evaluamos la presencia de inflamación gingival clínica?

El método objetivo disponible para evaluar y clasificar por grados la inflamación gingival
es el índice de “sangrado al sondaje” (BoP %) (Trombelli y cols. 2018). Es calculado como
la proporción de zonas sangrantes (evaluación dicotómica sí/no) al ser estimuladas por
una sonda periodontal estandarizada (en dimensiones y forma) con una fuerza controlada
(0,2 N) en el extremo apical del surco en 6 localizaciones (mesiovestibular, vestibular,
distovestibular, mesiolingual, lingual, distolingual) de todos los dientes presentes. El
grupo de consenso (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018) recalcó que las limitaciones
de estos criterios clínicos son el resultado de la no existencia de una sonda periodontal
estandarizada, la variabilidad entre los examinadores, factores relacionados con los
pacientes y el tabaquismo. El grupo hizo recomendaciones específicas para una sonda
periodontal ISO, de uso universal.
Salud periodontal
Al grupo de trabajo le pareció necesario diferenciar entre dos situaciones distintas dentro
de la salud periodontal: salud clínica con un periodonto intacto y salud gingival clínica
en presencia de un periodonto reducido (paciente con periodontitis estable o paciente no
afectado por periodontitis) (Lang y Bartold 2018). Se consensuó que ciertos niveles de
inflamación son consistentes con salud gingival clínica. A nivel de cada localización, por
lo general, la salud gingival clínica está asociada a un infiltrado inflamatorio histológico
y una respuesta del huésped relacionados con la homeostasia. Aun así, no existen signos
clínicos de inflamación. En el periodonto intacto, sin pérdida de inserción, la salud
gingival clínica se caracteriza por una ausencia de sangrado al sondaje, eritema y edema,
síntomas referidos por el paciente, pérdida de inserción y pérdida ósea. Los niveles óseos
fisiológicos pueden oscilar entre 1,0-3,0 mm desde la unión amelocementaria (Chapple,
Mealey, van Dyke y cols. 2018). La salud gingival clínica en un periodonto reducido se
caracteriza por los mismos criterios que en un periodonto intacto pero en presencia de
niveles de inserción clínica y óseos reducidos. Aun así, el grupo de trabajo recalcó que
un paciente con periodontitis tratado de forma exitosa y estable sigue presentando un
riesgo incrementado de sufrir una progresión recurrente de la periodontitis mientras
que en pacientes no afectados por periodontitis no existe evidencia actual de un mayor
riesgo de sufrir periodontitis (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Las limitaciones
de los métodos de evaluación de la inflamación pueden conducir a una variabilidad en los
parámetros de salud gingival, por lo que se aceptó que un paciente con salud periodontal
puede presentar una o dos localizaciones con alguna evidencia de inflamación gingival
clínica. Con fines epidemiológicos, debido a las limitaciones anteriormente mencionadas
y para evitar sobrestimar la patología, la salud gingival se define como < 10 % de zonas
sangrantes con profundidades de sondaje ≤ 3 mm (Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015;
Trombelli y cols. 2018). Después del tratamiento de la periodontitis, puede ser que los
pacientes con periodontitis no alcancen un estado de salud gingival completo sobre la
base de la definición clínica anterior pero sí un estado de “estabilidad periodontal”. La
estabilidad periodontal se caracteriza por el control de los factores de riesgo locales y
sistémicos, resultante en unos valores de BoP mínimos (< 10 % de las localizaciones)
(Ramseier, Mirra, Schütz y cols. 2015), ausencia de zonas con profundidades de sondaje de
4 mm o más que sangran al sondaje y ausencia de destrucción periodontal progresiva. Aun
así, el paciente con periodontitis tratado y estable con salud gingival actual sigue teniendo
un riesgo aumentado y tiene que ser monitorizado de forma estrecha. Los criterios para el
diagnóstico de la salud gingival en los diferentes cuadros se resumen en la Tabla 2.
97
Tabla 2. Criterios diagnósticos para salud gingival y gingivitis inducida por placa en la práctica clínica. Adaptado de Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).
Periodonto intacto Salud Gingivitis
Pérdida de inserción al sondaje No No
Profundidades de sondaje (asumiendo ausencia de pseudobolsas) ≤ 3 mm ≤ 3 mm
Sangrado al sondaje < 10 % Sí (≥ 10 %)
Pérdida ósea radiográfica No No
Periodonto reducido en paciente sin periodontitis Salud Gingivitis
Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí
Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia

≤ 3 mm ≤ 3 mm
de pseudobolsas)
Pérdida ósea radiográfica Posible Posible
Gingivitis en paciente con antecedentes de

Paciente con periodontitis, tratado con éxito y estable Salud
periodontitis
Pérdida de inserción al sondaje Sí Sí
≤ 4 mm
Profundidades de sondaje (todas las zonas y asumiendo ausencia
(ninguna zona ≤ 3 mm
de pseudobolsas)
≥ 4 mm y BoP)
Pérdida ósea radiográfica Sí Sí
BoP: sangrado al sondaje.
Gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana

La gingivitis inducida por biofilm de placa bacteriana a nivel de cada localización se
define como una inflamación local inducida por el acúmulo de biofilm de placa dental
bacteriana, contenido dentro del tejido gingival, que normalmente no se extiende hasta la
inserción periodontal (Chapple, Mealey, van Dyke y cols. 2018). Es reversible mediante
la reducción de los niveles de placa supra y subgingival por el equipo odontológico y el
paciente. Los estudios longitudinales han demostrado que las regiones con pérdida de
inserción progresiva presentan de manera persistente niveles mayores de inflamación
gingival (Ismail y cols. 1990; Löe y cols. 1986; Clerehugh y cols. 1995; Albandar y cols.
1998; Tanner, Kent, Kanasi y cols. 2007; Schätzle y cols. 2013; Ramseier, Ånerud, Dulac y
cols. 2017). Por ello, la gingivitis es un factor de riesgo significativo de sufrir periodontitis,
y su manejo constituye una estrategia preventiva primaria.
En la práctica clínica, un caso de gingivitis en un periodonto intacto o un periodonto
reducido en un paciente sin antecedentes de periodontitis sería una persona con signos de
inflamación gingival sin pérdida de inserción. Estos signos incluyen sangrado al sondaje
cuidadoso, hinchazón percibida como pérdida de un margen gingival con forma de filo de
cuchillo y aparición de papilas romas, enrojecimiento y molestias al sondaje cuidadoso.
Los síntomas que puede referir el paciente incluyen sangrado de encía, dolor, halitosis,
dificultades al comer, efectos estéticos y una reducción de la calidad de vida relacionada
con la salud oral. Este caso es diferente del de un paciente con antecedentes de
periodontitis tratada en el pasado. Un paciente con periodontitis tratada puede conseguir
un periodonto reducido y estable con profundidades de sondaje de ≤ 4 mm (Wennström y
cols. 2005) y ausencia de inflamación clínica definida en términos de sangrado al sondaje.
Cuando aparece inflamación gingival en regiones específicas con profundidades de sondaje
de < 3 mm, el caso es definido como “gingivitis en un paciente de periodontitis estable”.
Estos pacientes presentan un elevado riesgo de recidiva de la periodontitis y requieren
una monitorización estrecha. Los criterios para el diagnóstico de la gingivitis en los tres
diferentes estados de paciente están resumidos en la Tabla 2.
98
¿Deberíamos clasificar la gravedad de la gingivitis? Es muy importante en clínica como

herramienta de comunicación con el paciente, pero no existen criterios clínicos objetivos
para definir la gravedad. Por tanto, la magnitud de la gingivitis puede ser usada para
comunicar una gingivitis “leve, moderada y grave”. Los métodos usados para definir la
gingivitis pueden estar basados en porcentajes (por ejemplo, leve ≤ 10 %, moderada =
10-30 %, grave ≥ 30 % de las localizaciones), o a través de grados (grados 1-5 en quintiles
de 20 % para definir el % de localizaciones con BoP) (Chapple, Mealey, van Dyke y cols.
2018).
La definición de gingivitis puede ser confusa con fines epidemiológicos, lo que conduce
a una gran variabilidad entre los estudios. Esto se debe a la ausencia de una definición
de caso universalmente adoptada y al uso de índices que miden la inflamación gingival
en localizaciones individuales en vez de considerar la boca del paciente en su conjunto. El
grupo de trabajo consensuó que con fines epidemiológicos, la gingivitis con un periodonto
intacto y la gingivitis con un periodonto reducido en un paciente sin antecedentes de
periodontitis se definen como ≥ 10 % de localizaciones sangrantes (Ramseier, Mirra,
Schütz y cols. 2015; Trombelli y cols. 2018), con profundidades de sondaje de ≤ 3 mm. Una
gingivitis localizada se define como un 10 %-30 % de zonas con sangrado; la gingivitis
generalizada como > 30 % de zonas con sangrado. Aun así, en los estudios epidemiológicos
un caso con periodontitis no puede ser definido simultáneamente como un caso de
gingivitis. Por ello, un paciente con antecedentes de periodontitis con inflamación gingival
sigue siendo un caso de periodontitis “epidemiológico”.
La instauración de una gingivitis inducida por placa puede estar afectada por “factores
modificantes” que pueden acelerar la magnitud y gravedad de la enfermedad. Esto
fue reconocido como un subgrupo de la gingivitis inducida por placa e incluye muchos
factores locales y sistémicos que afectan al acúmulo de placa y la respuesta del huésped.
Estas condiciones están representadas en la Tabla 1. La hipertrofia gingival inducida
por fármacos ha sido considerada una subclasificación diferente e incluye fármacos que
pueden inducir la aparición de pseudobolsas.
Alteraciones gingivales no inducidas por placa

Las alteraciones gingivales no inducidas por placa son un grupo de diferentes trastornos
no inducidos por el acúmulo de placa bacteriana en los márgenes gingivales que no
son resueltos por completo tras la eliminación de la placa. Estas lesiones pueden estar
localizadas en los tejidos gingivales o ser manifestaciones de ciertas enfermedades
sistémicas (Holmstrup y cols. 2018). Aun así, hay que recordar que la gravedad de estos
trastornos puede aumentar por el acúmulo de placa (Stone y cols. 2015). La clasificación
anterior y la actual son muy similares, y la nueva clasificación modificada de estos
trastornos está enumerada en Chapple, Mealey, van Dyke y cols. (2018).
2. PERIODONTITIS
Clasificación anterior y cambios relevantes
El Grupo de trabajo 2, dirigido por Panos Papapanou y Mariano Sanz (Papapanou,
Sanz, Budunelli y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de periodontitis,
trastornos periodontales agudos (enfermedades periodontales necrosantes, abscesos
periodontales) y lesiones endodóntico-periodontales. Se sugirieron cambios relevantes
en la clasificación de todos los trastornos enumerados, aunque el cambio más relevante
estaba asociado a la clasificación de la periodontitis.
En la clasificación de 1999 (Armitage 1999), se enumeraron diferentes trastornos como
enfermedades periodontales, aparte de las enfermedades gingivales:
• Periodontitis crónica.
• Periodontitis agresiva.
• Periodontitis como manifestación de una enfermedad sistémica.
• Enfermedades periodontales necrosantes.
• Abscesos del periodonto.
• Periodontitis asociada a lesiones endodónticas.
• Deformidades y trastornos del desarrollo o adquiridas.
99
Tabla 3. Clasificación de periodontitis por estadios, según la gravedad del diagnóstico inicial y la complejidad, sobre la base de factores locales. Adaptado de
Tonetti y cols. (2018).
Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
CAL interdental en
zona con la mayor 1-2 mm 3-4 mm ≥ 5 mm ≥ 8 mm
pérdida
Pérdida ósea
Gravedad Tercio coronal (< 15 %) Tercio coronal (15-33 %) Extensión a tercio medio Extensión a tercio apical
radiográfica
≤ 4 pérdidas
≥ 5 pérdidas dentarias por razones
Pérdidas dentarias Sin pérdidas dentarias por razones periodontales dentarias por razones
periodontales
periodontales
Profundidad de sondaje Profundidad de sondaje Profundidad de sondaje Profundidad de sondaje

máxima ≤ 4 mm máxima ≤ 5 mm 6-7 mm ≥ 8 mm
Pérdida ósea Pérdida ósea

Además de complejidad
principalmente principalmente Además de complejidad Estadio III:
Estadio II:
horizontal horizontal
Pérdida ósea vertical Disfunción masticatoria, Trauma
≥ 3 mm oclusal secundario; movilidad
dentaria ≥ 2
Complejidad Local
Afectación de furca Colapso de mordida, migraciones,
grado II o III abanicamiento dentario
21-28 dientes residuales < 20 dientes residuales
Defecto de cresta
Defecto de cresta grave
moderado
Extensión y Añadir a estadio En cada estadio, describir extensión como localizada (< 30 % de dientes implicados), generalizada, o patrón molar/
distribución como descriptor incisivo
Por ello, esencialmente se tomaron en consideración tres tipos de periodontitis: crónica,

agresiva o periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas. Para las últimas
no se propusieron cambios en el concepto, aunque estos trastornos fueron evaluados en el
Grupo de trabajo 3 (Albandar y cols. 2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Para las
primeras, la nueva clasificación las agrupa en una única entidad, “periodontitis”, que es
definida adicionalmente aplicando los conceptos de estadios y grados.
Las nuevas clasificaciones de los abscesos periodontales (AP) y las lesiones
endodóntico-periodontales (LEP) incluyen la existencia previa de periodontitis como
criterio principal para diferenciar entre los diferentes trastornos, mientras que para
las enfermedades periodontales necrosantes (EPN) el principal factor era el grado de
afectación del sistema inmunitario del huésped. AP, EPN y los casos agudos de LEP
comparten algunas características relevantes, que los convierte en algo único dentro de las
enfermedades periodontales: instauración rápida, destrucción rápida y dolor o molestias.
Estas tres características recalcan la importancia de realizar un tratamiento de urgencia.
Periodontitis
El debate de este grupo, basado en el trabajo centrado en la periodontitis agresiva
(Fine y cols. 2018), reconoce los problemas existentes al diagnosticar esta enfermedad
y se concluyó que, después de 17 años de investigación, no ha sido caracterizada
correctamente. Por ello, se tomó la decisión de cambiar el enfoque, reuniendo las
periodontitis agresiva y crónica en una misma categoría y, al mismo tiempo, caracterizarla
adicionalmente con un sistema de calificación por estadios y grados. La estadificación
dependerá de la gravedad de la enfermedad y la complejidad prevista de su tratamiento,
y los grados informarán sobre el riesgo de progresión de la enfermedad y de obtención de
malos resultados en el tratamiento, junto con los posibles efectos negativos sobre la salud
sistémica.
100
Tabla 4. Clasificación de periodontitis por grados, basada en evidencia directa, evidencia indirecta y factores modificadores. Adaptado de Tonetti y cols. (2018).
Grado A Grado B Grado C
Radiografías o
No evidencia de pérdida
Evidencia directa evaluación periodontal Pérdida < 2 mm Pérdida ≥ 2 mm
de hueso/inserción
en los 5 años anteriores
Pérdida ósea vs. edad < 0,25 0,25-1,0 > 1,0
El grado de destrucción supera las expectativas

teniendo en cuenta los depósitos de biofilm;
Evidencia indirecta Grandes depósitos de Destrucción patrones clínicos específicos que sugieren periodos
Fenotipo biofilm con niveles bajos proporcional a los de progresión rápida y/o patología de aparición
de destrucción depósitos de biofilm temprana… Por ejemplo, patrón molar-incisivo;
falta de respuesta prevista a tratamientos de control
bacteriano habituales
Tabaquismo No fumador < 10 cig./día ≥ 10 cig./día

Diabetes Normal con/sin diabetes HbA1c < 7 con diabetes HbA1c > 7 con diabetes
Por ello, la nueva clasificación identificó tres formas diferentes de periodontitis,

basándose en su fisiopatología:
• Periodontitis necrosante, explicada conjuntamente con las EPN.
• Periodontitis como manifestación directa de enfermedades sistémicas, explicada en
otra sección.
• Periodontitis, que debe ser caracterizada adicionalmente aplicando un abordaje de
clasificación mediante estadios y grados (Tonetti y cols. 2018). El estadio describe
la gravedad de la enfermedad en su presentación inicial y la complejidad prevista
del manejo de la enfermedad; adicionalmente, también se registran la extensión y
distribución de la enfermedad en la boca (Tabla 3). El grado describe la velocidad
y el riesgo de progresión, las probabilidades de obtener un mal resultado tras el
tratamiento y su impacto sobre la salud general (Tabla 4).
La definición de la periodontitis también fue debatida. Se aceptó que la periodontitis
se define, como característica principal, por una pérdida de soporte de los tejidos
periodontales debida a inflamación: habitualmente se utiliza como umbral una pérdida de
inserción clínica interproximal de ≥ 2 mm o ≥ 3 mm en dos o más dientes no adyacentes.
Para la nueva definición, se ha propuesto que en el contexto de tratamiento clínico, un
“caso de periodontitis” debería presentar:
• Pérdida de inserción clínica (CAL) interdentaria en dos o más dientes no adyacentes, o
bien
• CAL vestibular ≥ 3 mm con bolsas de > 3 mm en dos o más dientes.
Se enumeraron una serie de excepciones, para evitar situaciones en las que la pérdida
de inserción no estaba asociada a periodontitis, entre las que se incluyen: recesión gingival
por razones traumáticas, caries en la región cervical, CAL en la cara distal de un segundo
molar (posiblemente asociada a una malposición o extracción del tercer molar), lesión
endodóntica o fractura radicular vertical.
101
Tabla 5. Clasificación de los abscesos periodontales. Adaptado de Herrera y cols. (2018).
Periodontitis no tratada
Exacerbación aguda Periodontitis refractaria
Tratamiento periodontal de mantenimiento

En pacientes con
periodontitis
Posraspado
(en una bolsa periodontal
previa)
Poscirugía
Tras el tratamiento
Antimicrobianos sistémicos
Posmedicación
Otros fármacos: nifedipino
Hilo de seda, elásticos de ortodoncia, palillo

Impactaciones de dientes, dique de goma, cáscaras de
palomitas
Hábitos perniciosos Mordisqueo de cable o uñas y apretamiento
Factores ortodóncicos Fuerzas ortodóncicas o mordida cruzada
Hiperplasia gingival
En pacientes sin
periodontitis (no es Diente invaginado, dens evaginatus o
obligatoria la presencia de Alteraciones anatómicas graves
odontodisplasia
una bolsa periodontal previa)
Lágrimas de cemento, perlas de esmalte o
Alteraciones anatómicas menores
surcos de desarrollo
Alteración de la superficie
radicular Condiciones yatrogénicas Perforaciones
Fisuras o fracturas, síndrome de diente

Daño radicular grave
fisurado
Reabsorción radicular externa
Enfermedades periodontales necrosantes (EPN)

Las EPN presentan algunas características típicas (necrosis de las papilas, sangrado y
dolor) y están asociadas a alteraciones de la respuesta inmunitaria del huésped (Herrera
y cols. 2018). Se describen dos categorías claras (Tabla 5) según el nivel de compromiso
inmunitario: pacientes comprometidos de forma crónica, grave (por ejemplo, pacientes con
SIDA, niños con malnutrición grave, condiciones de vida extremas o infecciones graves), y
pacientes inmunocomprometidos de forma temporal y/o moderada (por ejemplo, fumadores
o pacientes adultos sometidos a estrés psicológico). En el primer grupo, las EPN pueden
constituir un cuadro grave que incluso puede llegar a suponer una amenaza vital.
Se han descrito definiciones de las diferentes EPN:
• La gingivitis necrosante es un proceso inflamatorio agudo que afecta a los tejidos
gingivales. Los signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas
interdentales, sangrado gingival y dolor. Otros signos y síntomas incluyen halitosis,
pseudomembranas, linfadenopatías regionales, fiebre y sialorrea (en niños).
• La periodontitis necrosante es un proceso inflamatorio que afecta al periodonto. Los
signos primarios son la presencia de necrosis/úlceras en las papilas interdentales,
sangrado gingival, halitosis, dolor y pérdida ósea rápida. Otros signos y síntomas
incluyen formación de pseudomembranas, linfadenopatías y fiebre.
• La estomatitis necrosante es un trastorno inflamatorio grave del periodonto y
la cavidad oral, con necrosis de los tejidos blandos más allá del tejido gingival y
denudación ósea a través de la mucosa alveolar, con osteítis y secuestros óseos, en
pacientes con compromisos sistémicos graves.
102
Tabla 6. Clasificación de las enfermedades periodontales necrosantes (EPN): GN, gingivitis necrosante; PN, periodontitis necrosante; SN, estomatitis necrosante.
Adaptado de Herrera y cols. (2018).
Categoría Pacientes Condiciones predisponentes Cuadro clínico

VIH+/SIDA con recuentos de CD4 < 200 y carga viral detectable
Enfermedades En adultos
periodontales Otras alteraciones sistémicas graves (inmunosupresión)
necrosantes en
Malnutrición severa GN, PN, SN, noma. Posible progresión
pacientes con
compromiso En niños Condiciones de vida extremas
crónico y grave
Infecciones (víricas) graves
Factores no controlados: estrés, nutrición, tabaquismo, hábitos
Enfermedades GN generalizada. Posible progresión a PN
En pacientes con EPN previa: cráteres residuales
periodontales
necrosantes en gingivitis Factores locales: proximidad radicular, malposición dentaria GN localizada. Posible progresión a PN
pacientes con
GN. Progresión infrecuente
compromiso
temporal y/o Factores predisponentes comunes para EPN
En pacientes con
moderado PN. Progresión infrecuente
periodontitis
Tabla 7. Clasificación de las lesiones endodóntico-periodontales (LEP). Adaptado de Herrera y cols. (2018).
Fractura o grieta radicular

LEP con daño radicular Perforación de conducto radicular o cámara pulpar
Reabsorción radicular externa
Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria
En pacientes con
Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria
periodontitis
Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria
LEP sin daño radicular
Grado 1 – bolsa periodontal estrecha y profunda en 1 superficie dentaria
En pacientes sin
Grado 2 – bolsa periodontal ancha y profunda en 1 superficie dentaria
periodontitis
Grado 3 – bolsas periodontales profundas en más de 1 superficie dentaria
Abscesos periodontales (AP)

Se definen como lesiones agudas caracterizadas por un acúmulo localizado de pus dentro
de la pared gingival de la bolsa periodontal/el surco y una destrucción tisular rápida y
están asociadas a un riesgo de diseminación sistémica (Herrera y cols. 2018). La nueva
clasificación (Tabla 6) toma en consideración la diferenciación de factores etiológicos
en la formación del absceso: algunos de ellos requieren la existencia previa de una
bolsa periodontal (pacientes con periodontitis no tratada, en tratamiento periodontal
de mantenimiento o tras raspado y alisado radicular, cirugía periodontal o tratamiento
antimicrobiano sistémico), mientras que otros pueden aparecer tanto en bolsas como
en zonas previamente sanas (antecedentes de impactación, hábitos perniciosos o daños
radiculares).
Se han propuesto las siguientes definiciones de AP:
• Signos primarios: elevación ovoide en el tejido gingival a lo largo de la cara lateral de
una raíz y sangrado al sondaje.
• Otros signos y síntomas incluyen dolor, supuración al sondaje, bolsas periodontales
profundas e hipermovilidad dentaria.
Lesiones endodóntico-periodontales (LEP)

Están definidas como una comunicación patológica entre los tejidos pulpares y
periodontales en un diente determinado (Herrera y cols. 2018). Las LEP pueden comenzar
con: (1) una lesión de caries o traumática que afecta primero a la pulpa y, de forma
secundaria, al periodonto, (2) una destrucción periodontal que afecta de forma secundaria
al conducto radicular, o (3) con la presencia simultánea de los dos cuadros. Las LEP
pueden presentarse de forma aguda o crónica. Se ha sugerido que a efectos de clasificación
y pronóstico son críticas la presencia de daño radicular como causa de la comunicación y la
presencia de periodontitis (Tabla 7).
103
Se han propuesto las siguientes definiciones para las LEP:

• Signos primarios: bolsa periodontal profunda que se extiende hasta el ápice radicular;
respuesta negativa/alterada a las pruebas de vitalidad pulpar.
• Otros signos/síntomas: evidencia radiográfica de pérdida ósea que se extiende hasta la
región apical o la zona de la furca, dolor espontáneo, dolor a la percusión, supuración,
movilidad dentaria, fístulas y alteraciones del color de la corona/la encía.
3. TRASTORNOS DEL DESARROLLO Y ADQUIRIDOS Y

MANIFESTACIONES PERIODONTALES DE ENFERMEDADES
SISTÉMICAS
EL GRUPO DE TRABAJO 3, dirigido por Søren Jepsen y Jack Caton, evaluó de
forma completa y crítica las secciones relevantes de la clasificación de 1999, y propuso
actualizaciones y cambios esenciales, junto con definiciones y diagnósticos de los
siguientes desórdenes y trastornos (Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018):
i) Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos de soporte
periodontales.
ii) Alteraciones mucogingivales alrededor de los dientes naturales.
iii) Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas.
iv) Factores relacionados con prótesis dentales y dientes.
Cuatro trabajos de posicionamiento facilitaron el debate del grupo (Albandar y
cols. 2018; Cortellini y Bissada 2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018). Aunque
se mantuvo hasta cierto punto la estructura general de las categorías anteriores de
las enfermedades y los trastornos en la clasificación de 1999, se introdujeron cambios
importantes en los términos/conceptos, ciertas formas de una nueva clasificación y la
adición necesaria de subcategorías y factores de riesgo, sobre la base de la evidencia
periodontal actual y los principios de buena práctica.
Enfermedades y trastornos sistémicos que afectan a los tejidos periodontales

La sección IV de la clasificación de 1999 abarca “Periodontitis como Manifestación de
Enfermedades Sistémicas”, incluyendo aquellas Asociadas a desórdenes hematológicos
(A), Trastornos genéticos (B), y Trastornos no especificados de otra manera (C) (Armitage
1999). El grupo de trabajo reconoció que la aparición y el desarrollo de la periodontitis
podían estar modulados en diferente medida por una serie de desórdenes y trastornos
sistémicos raros o comunes. Asimismo, los tejidos periodontales de soporte también
estaban afectados directamente independientemente de la inflamación inducida
por biofilm oral. Por ello, se introdujeron cambios relevantes, y estas enfermedades
y trastornos sistémicos fueron categorizados como i) aquellos que tienen efectos
predominantes sobre la destrucción del periodonto (es decir, enfermedades raras como
trastornos genéticos, enfermedades con inmunodeficiencia adquirida y enfermedades
inflamatorias; y enfermedades y trastornos comunes, principalmente enfermedades no
transmisibles, como diabetes mellitus), o condiciones/factores de riesgo principales (por
ejemplo, tabaquismo y obesidad); y ii) el grupo heterogéneo de desórdenes/trastornos
que conducen a destrucción periodontal independientemente de las respuestas
inmunoinflamatorias inducidas por presencia de biofilm oral (es decir, neoplasias y otras
enfermedades raras como la histiocitosis de células de Langerhans) (Albandar y cols.
2018; Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Aquí, la periodontitis asociada a diabetes y
la periodontitis asociada a tabaquismo no son entidades patológicas específicas, aunque
ambas deberían ser reconocidas como descriptores críticos en el diagnóstico y tratamiento
de la periodontitis. De hecho, la diabetes y el consumo de tabaco son los principales
factores de riesgo compartidos entre la periodontitis y diferentes enfermedades sistémicas
y tienen que ser enfocados y controlados a través del abordaje de factores de riesgo
comunes (common risk factor approach, CRFA).
104
Alteraciones mucogingivales en los dientes naturales

En general, las Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo (sección VIII de
la clasificación de 1999) consisten en Factores localizados relacionados con el diente que
modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por placa
(A), Deformidades y alteraciones mucogingivales alrededor de dientes (B), Deformidades
y alteraciones mucogingivales en crestas edéntulas (C) y Trauma oclusal (D) (Armitage
1999). Los trabajos de posicionamiento abordaron los factores críticos en estos campos y
elaboraron las definiciones y cuestiones diagnósticas (Armitage 1999; Cortellini y Bissada
2018; Ercoli y Caton 2018; Fan y Caton 2018). El grupo de trabajo revisó de forma crítica
las secciones relevantes y recalcó las limitaciones y cuestiones importantes relacionadas
con los respectivos trastornos y propuso los cambios y las enmiendas necesarios.
Con respecto a las alteraciones mucogingivales en dientes naturales, se llevó a
cabo un debate intenso sobre la recesión gingival, los factores relacionados con ella y
sus intervenciones clínicas. Se realizaron actualizaciones y cambios importantes en
los conceptos/términos. Cabe recalcar que se acordó sustituir el término clásico biotipo
gingival por fenotipo periodontal (perfil tridimensional del fenotipo gingival y grosor del
hueso alveolar vestibular subyacente), para subrayar la naturaleza de sus determinantes
multifactoriales, incluyendo tanto factores genéticos como factores ambientales
adquiridos, así como el resultado de la intervención terapéutica. Es evidente que un
fenotipo gingival fino es más susceptible a la recesión gingival. Una evaluación apropiada,
por tanto, es esencial para el estudio clínico y un manejo efectivo de los pacientes.
Asimismo, las recesiones gingivales deberían ser categorizadas de forma correcta
mediante una evaluación cuidadosa de la pérdida interproximal de inserción clínica. Por
ello, se adoptó una clasificación novedosa de los fenotipos gingivales y las recesiones, que
incluye el estado de normalidad y diferentes tipos de recesiones gingivales (RT1-RT3),
en términos de grado de implicación simultánea de pérdida de inserción interproximal
(Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018).
Trauma oclusal y fuerzas oclusales excesivas

El trauma oclusal es un elemento crucial en el diagnóstico y tratamiento clínico de la
periodontitis. El trabajo de posicionamiento aportado (Fan y Caton 2018) había ofrecido
un resumen general de este asunto complejo en la práctica clínica. Tras un debate
considerable, las fuerzas oclusales excesivas fueron rebautizadas como fuerza oclusal
traumática, recalcando su efecto negativo sobre los tejidos de sostén periodontal y los
dientes. Existe una preocupación creciente sobre la influencia potencial de las fuerzas
ortodóncicas sobre los tejidos periodontales (por ejemplo, recesión gingival y pérdida
ósea) y los dientes (por ejemplo, reabsorción radicular y estado pulpar), especialmente
en tratamientos ortodóncicos coadyuvantes en pacientes con periodontitis sin un control
previo efectivo del biofilm oral y la inflamación periodontal. Por ello, se añadieron las
fuerzas ortodóncicas como elemento a la clasificación previa de trauma oclusal, compuesta
por trauma oclusal primario y trauma oclusal secundario (Armitage 1999; Jepsen, Caton,
Albandar y cols. 2018).
Factores relacionados con prótesis dentales y dientes

Se ha documentado que el estado periodontal puede ser afectado de forma significativa
por múltiples factores relacionados con los dientes y las prótesis dentales (Ercoli y Caton
2018). Los efectos reales sobre el inicio/progresión de las enfermedades periodontales
varían entre personas con diferentes grados de susceptibilidad, niveles de control de placa
y acceso al tratamiento oral/periodontal. En la clasificación de 1999, estos factores de
riesgo habían sido enumerados como Factores localizados relacionados con los dientes que
modifican o predisponen a las enfermedades gingivales/periodontitis inducidas por placa
(A) en la sección VIII: Condiciones y Deformidades Adquiridas o del Desarrollo (Armitage
1999). El grupo de trabajo evaluó de forma cuidadosa las cuestiones y variables asociadas
y propuso los cambios necesarios en los términos y la clasificación de estos factores locales
(Jepsen, Caton, Albandar y cols. 2018). Merece la pena observar que el término de uso
habitual anchura biológica fue sustituido por inserción de tejido supracrestal para reflejar
su naturaleza histológica para un tratamiento oral/periodontal efectivo. La clasificación
anterior fue modificada enumerando estos factores localizados relacionados con los dientes
y los factores localizados relacionados con las prótesis dentales, respectivamente.
105
4. PATOLOGÍAS Y CONDICIONES PERIIMPLANTARIAS

La necesidad de una clasificación de patologías y condiciones periimplantarias
El Grupo de trabajo 4, dirigido por Tord Berglundh y Gary Armitage (Berglundh,
Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018), debatió la clasificación y las definiciones de las
patologías periimplantarias. En la clasificación de 1999 (Armitage 1999) no había
información sobre las patologías periimplantarias. Fueron introducidas, definidas y
clasificadas (mucositis periimplantaria y periimplantitis) previamente en el primer, sexto
y séptimo Workshops de la Federación Europea de Periodoncia (EFP) (Albrektsson e
Isidor 1994; Lindhe y cols. 2008; Lang y cols. 2011), aunque seguía sin existir un consenso
general al respecto. En el Workshop de 2017 se presentaron cinco trabajos centrados
en las definiciones, etiología, histología, indicadores de riesgo y diagnósticos de salud
periimplantaria (Araújo y Lindhe 2018), mucositis periimplantaria (Heitz-Mayfield y
Salvi 2018), periimplantitis (Schwarz y cols. 2018), déficits de tejidos duros y blandos
(Hämmerle y Tarnow 2018) y definiciones de casos (Renvert y cols. 2018).
Consideraciones comunes
Es importante resaltar que, a lo largo de los debates, se reconoció que existen una serie
de problemas periimplantarios de alguna manera inusuales (por ejemplo, fracturas de
implantes) y otras condiciones que pueden simular o compartir ciertas características
clínicas con las patologías periimplantarias asociadas a biofilm; aun así, las definiciones
de casos procedentes del consenso solo hacían referencia a “situaciones en las que el
clínico tiene razones para creer que la presencia de biofilm en las superficies es la
principal entidad etiológica asociada al desarrollo de la mucositis periimplantaria y la
periimplantitis” (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).
Se recomienda que el clínico tome radiografías y realice sondajes de referencia inicial
tras la terminación de la prótesis implanto-soportada. Se debería tomar una radiografía
adicional tras un periodo de carga para establecer una referencia del nivel óseo después
del remodelado fisiológico (Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018). Si el paciente
en su primera presentación ya es portador de una prótesis implanto-soportada, el clínico
debería intentar conseguir registros clínicos y radiografías anteriores para poder evaluar
los cambios en los niveles óseos. Hay evidencia que respalda que el sondaje de los tejidos
periimplantarios aplicando una fuerza de sondaje ligera es un componente seguro e
importante de una exploración bucal completa.
Salud periimplantaria
La salud periimplantaria fue revisada por Araújo y Lindhe (2018). En situación de salud,
la región periimplantaria se caracteriza por la ausencia de eritema, sangrado al sondaje,
hinchazón y supuración.
Por ello, el diagnóstico de salud periimplantaria requiere que existan (Tabla 8):
• Ausencia de signos clínicos de inflamación.
• Ausencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
• Ningún incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones
anteriores. Cabe observar que las profundidades de sondaje dependen de la altura de
los tejidos blandos en la localización del implante, por lo que no es posible definir un
rango de profundidades de sondaje compatibles con la salud; tienen más importancia
los signos clínicos de inflamación. Las profundidades de sondaje suelen ser mayores
en implantes que alrededor de los dientes, aunque es posible que las papilas en las
caras interproximales de un implante sean más cortas en las papilas en las caras
interproximales de dientes.
• Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea inicial. No obstante, puede existir salud de los
tejidos periimplantarios con niveles variables de soporte óseo.
106
Tabla 8. Criterios diagnósticos para las enfermedades periimplantarias. Adaptado de Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. (2018).
Mucositis
Salud periimplantaria Periimplantitis
periimplantaria
Signos visuales de inflamación Ausente Puede estar presente Puede estar presente
Sangrado al sondaje Ausente Presente Presente
Signos clínicos Supuración Ausente Puede estar presente Normalmente presente
Profundidad de sondaje aumentada

Ausente* Puede estar presente Presente***
(en comparación con datos poscarga)
Pérdida ósea progresiva

Signos radiográficos Ausente** Ausente** Presente***
(en comparación con datos poscarga)
* No es posible definir un rango de profundidades de sondaje compatible con la salud, ya que las profundidades de sondaje dependen de la altura de los tejidos blandos y la
localización del implante.
** Puede existir salud periimplantaria o mucositis alrededor de implantes con un soporte óseo reducido (implantes colocados de forma supracrestal, remodelación ósea
fisiológica).
*** En ausencia de datos previos, el diagnóstico de periimplantitis puede estar basado en la combinación de presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso,
profundidades de sondaje ≥ 6 mm y niveles óseos ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente intraóseo del implante.
Mucositis periimplantaria
La mucositis periimplantaria fue revisada de forma extensa por Heitz-Mayfield y Salvi
(2018). Existe evidencia sólida procedente de estudios experimentales en animales y
humanos que respalda que la placa bacteriana es el factor etiológico de la mucositis
periimplantaria, aunque la respuesta del huésped a la exposición bacteriana puede variar
entre un paciente y otro. El tabaquismo, la diabetes mellitus y la radioterapia pueden
modificar este cuadro.
Hay evidencia de que la mucositis periimplantaria puede ser revertida, aunque la
desaparición de los signos clínicos de la inflamación puede requerir que pasen más de 3
semanas tras la reinstauración del control de placa/biofilm.
El grupo de consenso concluyó que el diagnóstico de mucositis periimplantaria
requiere (Tabla 8):
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso con o sin incremento
de la profundidad de sondaje en comparación con las exploraciones anteriores.
• Ausencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea inicial. Hay que observar que puede existir
mucositis periimplantaria alrededor de implantes con niveles variables de soporte
óseo.
Se asume que la mucositis periimplantaria precede a la periimplantitis. Los datos
indican que los pacientes en los que se ha diagnosticado mucositis periimplantaria pueden
desarrollar periimplantitis, especialmente en ausencia de un mantenimiento regular.
No obstante, no se han identificado las características o condiciones que caracterizan la
progresión de mucositis periimplantaria a periimplantitis en pacientes susceptibles.
107
Periimplantitis
La periimplantitis fue revisada por Schwarz y cols. (2018). El grupo de consenso concluyó
que la periimplantitis es “una situación patológica asociada a placa bacteriana producida
en los tejidos que rodean a implantes dentales, caracterizada por una inflamación de
la mucosa periimplantaria con subsiguiente pérdida progresiva del hueso de sostén”
(Berglundh, Armitage, Ávila-Ortiz y cols. 2018).
Con respecto a su etiología, los estudios observacionales aportan evidencia de que los
pacientes con un mal control de placa que no acuden a un tratamiento de mantenimiento
periódico presentan un mayor riesgo de desarrollar periimplantitis. La aparición de la
periimplantitis puede producirse de forma temprana durante la fase de seguimiento,
según los datos radiográficos. En ausencia de tratamiento, la periimplantitis parece
progresar con un patrón no lineal y acelerado. Los datos sugieren que la progresión de la
periimplantitis es más rápida que la observada en la periodontitis.
El diagnóstico de periimplantitis requiere (Tabla 8):
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje cuidadoso.
• Incremento de la profundidad de sondaje en comparación con exploraciones anteriores.
En zonas que presentan periimplantitis, la profundidad de sondaje está correlacionada
con pérdida ósea y, por tanto, es un indicador de la gravedad de la enfermedad.
• Presencia de pérdida ósea más allá de los cambios en los niveles óseos crestales
resultantes de la remodelación ósea inicial. Es importante observar que la velocidad de
progresión de la pérdida ósea puede variar entre los pacientes.
El grupo de consenso prestó una atención especial a aquellas situaciones en las que
no existen datos de exploraciones previas. En estos casos, el grupo coincidió en que el
diagnóstico de periimplantitis podía estar basado en una combinación de:
• Presencia de sangrado y/o supuración tras un sondaje delicado.
• Profundidades de sondaje de ≥ 6 mm.
• Niveles óseos situados ≥ 3 mm hacia apical de la parte más coronal del componente
intraóseo del implante.
Deficiencias/morfología de tejidos duros y blandos

El proceso de cicatrización tras la pérdida de un diente conduce a una reducción de las
dimensiones del proceso o la cresta alveolar, lo que constituye un déficit de tejidos duros y
blandos.
Se producirán defectos mayores en localizaciones expuestas a los siguientes
factores: pérdida de soporte periodontal, infecciones endodónticas, fracturas radiculares
longitudinales, paredes óseas vestibulares finas, posición vestibulizada/lingualizada
del diente en relación con la arcada, extracción con traumatización adicional de los
tejidos, lesiones, neumatización del seno maxilar, ingesta de fármacos y enfermedades
sistémicas que reducen la cantidad de formación natural de hueso, agenesias dentarias,
presión ejercida por prótesis removibles mucosoportadas y combinaciones de los factores
anteriores.
Los principales factores implicados en la recesión de la mucosa periimplantaria son la
malposición de los implantes, la falta de hueso vestibular, tejidos blandos finos, ausencia
de tejidos queratinizados, estado del aparato de inserción en los dientes adyacentes y el
trauma quirúrgico. La evidencia sobre el efecto de la mucosa queratinizada en la salud
a largo plazo de los tejidos periimplantarios es ambigua. Parece, aun así, que la mucosa
queratinizada puede tener ventajas en términos de bienestar del paciente y facilidad de
retirada de la placa bacteriana.
La altura de la papila entre implantes y dientes se ve afectada por el nivel de los
tejidos periodontales en los dientes adyacentes a los implantes. La altura de la papila
entre implantes está determinada por la cresta ósea interimplantaria.
108
CONCLUSIONES
DURANTE 18 AÑOS, el 1999 International Workshop for a Classification of Periodontal
Disease and Conditions ha sido utilizado para clasificar las enfermedades y condiciones
periodontales (Armitage 1999). La clasificación de 1999 no estaba exenta de problemas
(especialmente en la diferenciación entre periodontitis crónica y agresiva), pero fue
adoptada de forma amplia en todo el mundo. Sin embargo, a lo largo de los últimos 18
años, la ciencia periodontal ha evolucionado mucho y se ha hecho evidente la necesidad de
actualizar la clasificación.
En el presente artículo la nueva clasificación es explicada por los participantes en el
Workshop, centrándose en las novedades más relevantes. Entre los cambios destacados
realizados, se pueden recalcar los siguientes:
• Junto a la clasificación de las enfermedades y condiciones, se presentan definiciones de
casos, así como recomendaciones para su diagnóstico, tanto en el contexto clínico como
en el de la investigación.
• Por primera vez se clasifican las enfermedades y condiciones periimplantarias junto
con las enfermedades y condiciones periodontales.
• El complejo problema del diagnóstico diferencial entre periodontitis crónica y agresiva
ha sido solucionado de manera salomónica, reuniendo los dos cuadros en solo uno:
periodontitis.
• La periodontitis ahora se debería caracterizar en dos dimensiones: estadios y grados.
Aunque se pueden prever los beneficios de este abordaje, la complejidad de enfrentarse
a una definición de la periodontitis por estadios y grados supondrá un reto para los
clínicos cuando se enfrenten por primera vez al nuevo sistema. Se puede sugerir que
las sociedades científicas hagan un esfuerzo para “digerir” este nuevo enfoque para
ayudar a los clínicos generales a usar de manera apropiada el sistema de clasificación
por estadios y grados.
En su conjunto, la nueva clasificación puede ofrecerles a los profesionales de la
salud oral una forma útil y práctica de llevar a cabo futuras investigaciones y mejorar el
tratamiento de los pacientes a nivel mundial.
RELEVANCIA CLÍNICA
LA CLASIFICACIÓN RECIÉN PROPUESTA representa un cambio relevante
para la práctica clínica: por una parte, los clínicos tendrán que aprender y
acostumbrarse a un sistema nuevo de diagnosticar diferentes cuadros, con cambios
significativos, tal y como se ha mencionado en el caso de la “periodontitis”; por otra
parte, la inclusión de definiciones de casos puede facilitar el proceso diagnóstico.
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

LA INVESTIGACIÓN EN LOS CAMPOS DE LA PERIODONCIA Y LA
IMPLANTOLOGÍA DENTAL se verán influidas de forma clara por la nueva
clasificación. Aunque la adaptación al nuevo sistema supondrá un reto, la
disponibilidad de criterios claros para la definición de los casos compensará este
hecho. Asimismo, la investigación será crítica para validar y mejorar los criterios
propuestos dentro del marco del diagnóstico de la periodontitis.
109
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110
PUBLICIDAD
111
CÓMO ASIGNAR EL PRONÓSTICO

PERIODONTAL GENERAL E INDIVIDUAL.
UN ENFOQUE INTEGRAL.
PEDRO MARTÍNEZ-CANUT, FERNANDO NOGUEROL.
Pedro Martínez-Canut. Profesor titular

de periodoncia y fundador del Máster de
Periodoncia (cese en 2000). Facultad de
RESUMEN
Medicina y Odontología. Universidad de Introducción
Valencia. Determinadas circunstancias han limitado el avance del conocimiento en pronóstico
Fernando Noguerol. Alumno del Máster de periodontal y justificarían, al menos parcialmente, la escasa fiabilidad de la predicción
Periodoncia e Implantes de la Universidad de pérdida dentaria por periodontitis (PDP). Este trabajo aborda la evolución del
Complutense de Madrid (UCM). conocimiento sobre el tema y presenta una alternativa pionera para asignar el pronóstico
general e individual de manera simultánea.
Material y métodos
La predisposición del paciente a la PDP se identificó utilizando un índice que considera
ciertos parámetros clínicos y radiográficos de uso rutinario. La expectativa de
supervivencia de los dientes comprometidos se asignó calculando la probabilidad de PDP
con un algoritmo desarrollado con once factores pronóstico del diente y del paciente.
Resultados
La fiabilidad de la predicción PDP sin considerar la predisposición del paciente fue
próxima al azar. En los pacientes más predispuestos y para los dientes con mayor
afectación, con rangos de supervivencia más cortos, la fiabilidad fue del 75 % al 88 %. Por
el contrario, en los pacientes no predispuestos a la PDP, la fiabilidad de la predicción de
mantenimiento de los dientes moderadamente comprometidos (PDP –) fue muy certera,
puesto que el 94 % de estos dientes se mantuvo.
Conclusiones
La asignación del pronóstico periodontal podría revisarse, dado que la predicción
PDP no sería tanto un asunto dicotómico (PDP + o –) independientemente del tiempo,
Correspondencia a: sino un asunto probabilístico: la probabilidad de PDP aconteciendo en un rango de
Pedro Martínez-Canut tiempo concreto, dependiendo de la predisposición del paciente y de la severidad de la
canut@infomed.es enfermedad. Esta predicción podría ser más fiable y útil en la toma de decisiones.
Pedro Martínez-Canut Fernando Noguerol 112

Pedro Martínez-Canut, Cómo asignar el pronóstico periodontal general e individual. Un enfoque integral Artículo de revisión
Fernando Noguerol
INTRODUCCIÓN
SE ACEPTA DE MANERA UNÁNIME que el pronóstico periodontal es el pilar en
el que se fundamenta el plan de tratamiento, de la misma forma que asumimos
nuestro desconocimiento para asignar un pronóstico certero. Esta incertidumbre, sin
embargo, nunca justificaría la extracción de dientes con soporte reducido, puesto que
paradójicamente, la eficacia del tratamiento y mantenimiento periodontal (MP) es tal
que la pérdida dentaria por periodontitis (PDP) es demasiado reducida para analizar
adecuadamente los factores que podrían haberla pronosticado. Pese a esta limitación, las
investigaciones más recientes han permitido un avance importante.
La escasa fiabilidad de la predicción de PDP fue comparada con el azar o el
lanzamiento de una moneda al aire (McGuire y Nunn 1996). Dos décadas después
podemos ser más optimistas, porque conocemos mucho mejor las dos caras de la moneda:
la predisposición individual a la PDP (Figura 1) y la expectativa de supervivencia de
los dientes afectados (Figura 2). Actualmente es posible la identificación inicial de los
pacientes predispuestos.
Predecir el rango de supervivencia (RS) de un diente comprometido parecería una
pretensión sin sentido. Sin embargo, un RS es tangible; un dato objetivo, mesurable y
contrastable. Por el contrario, las categorías pronóstico convencionales, como reservado/
dudoso/cuestionable, son las que parecen carecer de sentido (Faggion y cols. 2007), siendo
una entelequia sobre la posibilidad remota del suceso dicotómico PDP + o – aconteciendo
en un lapso de tiempo indefinido. No sería posible investigar con una entelequia.
Los objetivos de esta revisión son describir la evolución del conocimiento en pronóstico
periodontal y presentar un protocolo para asignar simultáneamente el pronóstico general
e individual de cada diente.
METODOLOGÍA
PARA CUMPLIR ESTOS OBJETIVOS utilizaremos tres fuentes de información. La
primera es una revisión de 37 publicaciones sobre factores pronóstico en pacientes bajo Figura 1.
MP (Martínez-Canut 2015) que utilizó parámetros de búsqueda previamente definidos Determinados parámetros clínicos y radiográficos
(Chambrone y cols. 2010; Faggion y cols. 2014). La segunda incluye el conjunto de de uso rutinario en el diagnóstico resultarían
también útiles para asignar el pronóstico a
publicaciones que han introducido índices y criterios para predecir la PDP e identificar a
corto y largo plazo e identificar a los pacientes
pacientes más predispuestos. La tercera son las publicaciones al respecto de los autores de predispuestos a la PDD: la inflamación gingival,
esta revisión. Se abordan inicialmente las limitaciones y posteriormente los avances en el el cálculo subgingival, el grosor del periodonto
conocimiento. marginal, el grado de recesión gingival, los signos
de bruxismo y el tipo concreto de defectos óseos
y de furcación. El índice LTO que presentaremos
sistematiza su interpretación.
RESULTADOS
Limitaciones del conocimiento en pronóstico periodontal
Las principales limitaciones del conocimiento son cinco: las dos primeras resultan del
reducido tamaño de las muestras de PDP; las dos siguientes son confusiones derivadas de
lo anterior y la quinta es una confusión conceptual.
1. Las muestras reunidas de PDP suelen ser muy reducidas. El promedio de PDP es de
un diente por paciente a largo plazo (Martínez-Canut 2015), si bien se trata de una
media con una distribución diferente entre pacientes.
2. Las muestras de pacientes con tasas más altas de PDP son muy reducidas. Un 60 %
de pacientes bajo MP no perdería dientes y un 30 % perdería muy pocos a largo plazo,
hasta el extremo de que solo del 3 % al 8,9 % perdería más de tres dientes (Checchi
y cols. 2002; Fardal y cols. 2004; Chambrone y Chambrone 2006; Muzzi y cols. 2006;
Lü, Meng, Xu y cols. 2013; Martínez-Canut 2015). Por lo tanto, solo se dispondría de
tres a ocho pacientes, de una muestra de unos 100 pacientes, que suele ser la más
habitual, para caracterizar a los pacientes con tasas mayores de PDP. Esto dificulta la
realización de estudios (tan solo un trabajo y medio al año [Martínez-Canut 2015]) y la
obtención de resultados sólidos.
113
Figura 2.
Es difícil asignar un pronóstico certero con los índices convencionales, basados exclusivamente en factores del
diente. Estos molares pertenecen a cuatro mujeres entre 36 y 39 años con una periodontitis crónica del adulto
entre moderada y severa. En los casos A y B los factores del diente tienen la misma afectación moderada y en
los casos C y D la misma afectación severa. Al incluir los factores del paciente podemos comprender mejor la
evolución tan diferente de estos molares (los años de supervivencia en blanco). Los casos A y D corresponden
a dos pacientes de riesgo. En los casos B y C el riesgo es mucho menor; en el caso D se perdió el 27 por caries
mientras que el 26 permaneció estable. En el caso C se decidió la extracción estratégica a los 18 años para
restaurar con implantes. En lugar de asignar un pronóstico reservado, se calculó la probabilidad de PDP (valor p
en amarillo). Cuanto más alta fue esta probabilidad, antes se perdieron los dientes.
La descripción tradicional de un porcentaje alrededor del 20 % de pacientes que

perderían de 4 a 9 dientes (downhill) o más de 9 dientes (extreme downhill) no está
fundamentada, tratándose de un artefacto justificado seguidamente.
3. Dadas las limitaciones anteriores y la dificultad para asegurar el motivo de pérdida
dentaria, la mayoría de los estudios han analizado muestras de pérdida dentaria
total, que incluye el 60 % de PDP más un 40 % de dientes perdidos por otras causas
(Martínez-Canut 2015). Analizar este 40 % confundiría, más que aclarar. Muy pocos
estudios analizan muestras genuinas de PDP y lo mismo sucede con los estudios sobre
la estimación del riesgo, revisados por Lang y cols. (2015), con contadas excepciones
(Lü, Meng, Xu y cols. 2013).
4. Introducir en el análisis demasiados factores, excediendo la regla de oro de al menos
10 sucesos (PDP) por variable analizada (Peduzzi y cols. 1996; Wynants, Bouwmeester,
Moons y cols. 2015), saturaría el modelo (Steyenberg y Vergouwe 2014) infra o
sobrevalorando el impacto de los factores analizados (Peduzzi y cols. 1996). Como
consecuencia, estos factores se encuentran estadísticamente asociados a la PDP en
un promedio del 50 % de las investigaciones, algunos más claramente que otros, y
habitualmente encontrándose asociado solo uno de dos factores relevantes, como
consecuencia de artefactos estadísticos.
114
Fernando Noguerol
5. Una confusión mayor resultaría de equiparar el riesgo con el pronóstico. El riesgo

aplica a la evolución natural de la enfermedad, en ausencia de tratamiento, mientras
que el pronóstico aplica a la evolución de la enfermedad tras instaurar tratamiento.
Sin embargo, tal distinción no siempre se refleja claramente en la literatura (Martínez-
Canut 2015), llegando a utilizarse los términos riesgo y pronóstico indistintamente
(Fardal y cols. 2016).
Equiparar riesgo con pronóstico supondría ignorar la eficacia del tratamiento y MP
y esta eficacia es tal que la pérdida dentaria por periodontitis crónica y agresiva es
similar. Paralelamente, el aumento del riesgo de PDP asociado al tabaquismo es
mucho menor en pacientes bajo MP que en ausencia de este (Martínez-Canut y cols.
2017).
Asumir que un factor de riesgo debiera comportarse como un factor pronóstico ha
llevado a incluir el cálculo subgingival y la inflamación gingival inicial en algunos
índices de riesgo, asumiendo que lo aumentan cuando en realidad lo disminuirían
(Figura 3).
Figura 3.
Los cinco casos seguidos a largo plazo (imágenes de la izquierda) corresponden a pacientes con inflamación gingival y abundante cálculo subgingival. La mayoría no perdió
dientes y los pocos que se perdieron estaban extremadamente afectados. Los cinco casos de la derecha presentaron las características opuestas y la mayoría perdió muchos
dientes.
115
Índices para predecir la pérdida dentaria y criterios para identificar la

predisposición individual
Índices para predecir la pérdida dentaria
Desde los primeros intentos de asignar el pronóstico periodontal del diente (McFall
1982; Becker y cols. 1984; McGuire y Nunn 1996; McLeod y cols. 1998) se reconoció la
escasa fiabilidad de la predicción de PDP. El conjunto de índices convencionales incluye
una amplia gama de categorías que se definen de una forma un tanto vaga, con criterios
heterogéneos (Faggion y cols. 2007) y difícilmente superponibles. La principal limitación
de estos índices es que se basan en factores relacionados con el diente (FD), ignorando los
Figura 4. factores relacionados con el paciente (FP) (Martínez-Canut, Alcaraz, Alcaraz y cols. 2018).
Distribución de defectos verticales (DV) y lesiones
Tal circunstancia explicaría, en parte, su escasa fiabilidad.
de furcación de grados II y III (LF II y LF III) por
paciente. Su significado predictivo en términos
de PDEP se presenta en las imágenes siguientes. Criterios para identificar la predisposición individual
(tabaquismo − & bruxismo −, ausencia de La forma alternativa y complementaria de interpretar el pronóstico periodontal sería
tabaquismo y bruxismo; tabaquismo + & bruxismo analizando los FP para definir un pronóstico general. Esta aproximación se ha llevado a
+, presencia de tabaquismo y bruxismo).
cabo de dos formas:
1. Caracterización del estado inicial de los pacientes que presentaron diferente evolución.
El estudio pionero de Wasserman y Hirschfeld (1988) intentó caracterizar la situación
inicial de los pacientes según su evolución durante el MP, en base al número de
dientes perdidos. El cálculo y la inflamación gingival inicial no se correlacionaron con
una peor evolución, más bien al contrario. Adicionalmente, el tabaquismo se asoció con
menos cálculo subgingival (Martínez-Canut y cols. 1999).
Tonetti y cols. (1998), en 36 pacientes que perdieron más dientes, observaron que el
88,9 % presentó periodontitis moderada o severa y la mitad eran fumadores (Tonetti
y cols. 1998). Nosotros analizamos 85 pacientes con peor evolución, concluyendo
que se caracterizaron inicialmente por presentar periodontitis severa (OR 3,8 a
7,1), tabaquismo combinado con bruxismo (OR 3,8), un menor número de dientes
remanentes y una menor edad (Martínez-Canut 2015).
Un análisis más extenso sobre 174 pacientes con periodontitis moderada y
severa seleccionó submuestras homogéneas en edad, género y severidad, en base
al tabaquismo y bruxismo y también en relación a la tasa de PDP (Martínez-
Canut y cols. 2017). La identificación de las variables clave se realizó bajo un
enfoque multidisciplinar y los resultados permitieron profundizar en el impacto
real del tabaquismo y bruxismo, aislados o combinados, para evidenciar diversas
características clínicas y radiológicas asociadas al tabaquismo (lesión de furcación,
menor cantidad de cálculo subgingival, menor inflamación gingival y mayor
recesión gingival promedio) y al bruxismo (defectos verticales y abfracciones).
Tal caracterización permitió identificar las peculiaridades de los pacientes que
evolucionarían peor y desarrollar el índice LTO (Long term outcome) o de evolución
a largo plazo que veremos luego. Se presentan los principales hallazgos (Figura 4) y
diferentes ejemplos ilustrativos (Figuras 5 a 25).
2. Estimación del riesgo de progresión de la periodontitis y la pérdida dentaria asociada.
Durante las últimas dos décadas se han desarrollado varios índices con este propósito
(Page y cols. 2002; Lang y Tonetti 2003; Lindskog, Blomlof, Persson y cols. 2010),
basándose en factores de riesgo bien conocidos (no en factores pronóstico) y han
sido validados en estudios longitudinales, la mayor parte retrospectivos, habiendo
sido demostrada su utilidad para identificar pacientes con diferentes niveles de
riesgo (Lang y cols. 2015). Sin embargo, la utilidad real de estos índices para tomar
decisiones de tratamiento y en concreto pautar la periodicidad de las revisiones de MP
carecería de fundamento (Lang y cols. 2015).
116
Fernando Noguerol
Figura 5.
Distribución de DV y LF II y III por paciente.
Figura 6.
Seguimiento durante 25 años de una periodontitis muy severa (tabaquismo − & bruxismo −).
Figura 7.
Pueden mantenerse situaciones especialmente comprometidas (años de supervivencia en blanco: 27… significa
más de 27 años) (tabaquismo − & bruxismo −).
Figura 8.
117 La regeneración periodontal suele ser altamente predecible (tabaquismo − & bruxismo −).
Figura 9.
Distribución de DV y LF II y III por paciente.
Figura 10.
En algunos pacientes se presentan varios DV, como en este caso, que podrían regenerarse de manera predecible
controlando la sobrecarga oclusal por bruxismo con férula y ajuste oclusal.

La regeneración es menos predecible si el No aumenta la tendencia en la lesión de furca. Estos La lesión de furca II en el primer molar inferior,
bruxismo es muy intenso y existen varios defectos molares se mantienen 28 años pese al bruxismo asociada a facetas de grado II por bruxismo céntrico
circunferenciales. Aquí fracasó. excéntrico severo. se mantiene estable tras 22 años.
Figura 14.
Un bruxismo céntrico severo puede respetar las
furcas pero crear una lesión brusca completa,
como en el 16, extendiéndose hasta el ápice.
Figura 15.
Un bruxismo extremo con muchos defectos circunferenciales puede no ser controlable. Este paciente respondió
bien al tratamiento inicial pero la mayoría de sus dientes se perdieron a corto plazo. El molar 46 presenta un
defecto circunferencial en cada raíz.
118
Fernando Noguerol
Figura 16.
Distribución de DV y LF II y III.
Figura 17.
El patrón de pérdida ósea característico con tabaquismo es horizontal, con lesiones de furca y algún DV.

LF de grados II y III que evolucionan relativamente lentos en el tiempo con tabaquismo. El tiempo de Este defecto no pudo regenerarse, pero se ha
supervivencia, entre 17 y más de 25 años, en blanco. mantenido estable durante unos 25 años.
Figura 20.
Distribución de DV y LF II y III.
Figura 21.
Un patrón de pérdida ósea característico con tabaquismo y bruxismo presentaría defectos verticales, algunos
hasta el ápice y LF II y III sin pérdida interproximal notable.
119
Figura 22.
LF II y III sin pérdida interproximal notable evolucionando en el tiempo, entre 16 y más de 26 años. Estas lesiones
tienen un claro valor predictivo de PDP.
Figura 23.
El intento de regenerar este defecto fracasó, con
la pérdida de los dientes a medio plazo (años en
blanco).
Figura 24.
LF II y III asociadas a un DV en la zona de furcación y DV en dientes adyacentes. La supervivencia de estos dientes
(en blanco) fue algo menor que con el resto de lesiones. Estas lesiones tienen un claro valor predictivo de PDP.
Figura 25.
La regeneración periodontal suele ser mucho menos predecible. En el caso de la izquierda se regeneró el defecto
del 11 pero 12 años después se desarrolló un defecto en el 21. En el caso de la derecha se regeneraron los
defectos inicialmente, pero los dientes claudicaron años después (en blanco). 120
Fernando Noguerol
Conocimiento actual y nuevas perspectivas en pronóstico periodontal

Pese a su heterogeneidad, es posible extraer conclusiones con los datos más consistentes
de los 37 estudios revisados (Martínez-Canut 2015), algunos de los cuales han llegado
incluso a concretar el aumento en el riesgo de PDP dependiendo de cada categoría de los
FD, en presencia o ausencia de determinados FP (Miller y cols. 2014; Graetz, Schützhold,
Plaumann y cols. 2015; Martínez-Canut 2015; Dannewitz, Zeidler, Hüsing y cols. 2016).
Por lo tanto, frente a la visión tradicional más pesimista de la escasez de información
en pronóstico periodontal, hemos acumulado un conocimiento importante. El reto
consistiría en cómo utilizarlo de una forma práctica, más certera y útil para la toma de
decisiones.
La investigación futura seguirá incorporando coeficientes de regresión y riesgos
relativos (la cantidad de ceros del valor p y los Odds ratio y Risk ratio, respectivamente)
a la larga lista del conjunto de FD y FP. Ante este panorama, la pregunta lógica sería qué
hacer con tantos datos, ¿cómo barajar mentalmente y de forma simultánea el conjunto de
los factores pronóstico?
Parece ser que este es el límite al que llega la estadística convencional con el análisis
cualitativo. Este análisis interpreta el nivel de significancia estadístico y el aumento en
el riesgo de cada variable, armonizando valores con palabras, con un inevitable grado de
subjetividad. Todos y cada uno de los índices pronóstico e indicadores de riesgo se han
desarrollado de esta manera. El análisis cualitativo ha sido útil para comprender la PDP,
pero no parece apropiado para asignar el pronóstico.
En línea con la clara tendencia en otras áreas de la medicina, la incorporación de
modelos predictivos supondría un avance en la interpretación del pronóstico periodontal,
lo cual requiere del análisis cuantitativo. Este análisis utiliza el método de la inferencia
para deducir propiedades que se expresan en términos probabilísticos: la probabilidad de
asegurar (exactitud) que el evento (PDP) tenga lugar en el modelo predictivo, nutrido con
una base de datos amplia y fiable. Esta probabilidad consiste en un valor de 0 a 1 y es un
riesgo absoluto respaldado por medidas objetivas de bondad del ajuste del modelo (Pepe y
cols. 2004; Cerrito 2009; Steyerberg, Vickers, Cook y cols. 2010).
Un modelo predictivo no interpreta, ni siente temor a fallar la predicción, sino que
calcula una probabilidad de pérdida de 0 a 1. Un valor de 0,3 carecería de sentido en sí
mismo, como el pronóstico reservado, pero cobraría sentido al asociarse a un RS concreto.
Desarrollo de un modelo predictivo de PDP

Desarrollamos un modelo predictivo a partir de la base de datos de 500 pacientes bajo MP
durante un promedio de 20 años (Martínez-Canut 2015). Se seleccionaron once de los FP
y FD más claramente asociados a la PDP y siguiendo el protocolo propuesto por expertos
en la materia (Steyerberg y Vergouwe 2014). Estos fueron cinco FP: periodontitis severa,
tabaquismo mayor de 10 cigarrillos al día, bruxismo, edad y número inicial de dientes
y seis FD: tipo de diente, pérdida ósea, profundidad de sondaje, lesión de furcación,
movilidad y proporción corono-radicular, con las que se elaboró un algoritmo (<www.
perioproject.es>) para calcular la probabilidad de PDP implementando simultáneamente
el conjunto de estos factores.
Se definieron las dos aplicaciones del modelo: 1. Predecir la PDP y 2. Estimar RS.
1. Predecir la PDP.
Se definió un umbral de probabilidad de PDP, próximo al 0,3, por encima del cual
se predeciría la PDP. Este modelo fue altamente específico, pero moderadamente
sensible: la predicción PDP – fue muy segura, mientras que la predicción PDP + fue
menos fiable, puesto que la mitad de las predicciones PDP + no se cumplieron. Pese a
ello, el modelo fue más certero que el pronóstico convencional asignado por un clínico
(M.C.) a los 12 830 dientes de los 500 pacientes analizados, reduciendo entre un 15 %
y 18 % los falsos – y sobre todo entre un 25 % y 75 % los falsos + (Martínez-Canut,
Alcaraz, Alcaraz y cols. 2018).
121
2. Estimar RS.
La posibilidad de estimar RS asociados a la probabilidad de PDP se fundamenta en
el hecho de que el porcentaje de PDP se distribuye uniformemente en el tiempo. En
nuestra muestra, este porcentaje fue comparable entre los periodos de 0 a 5 años, 5,1 a
10, 10,1 a 15 años, y a partir de los 15,1 años. Por lo tanto, la estimación de RS parece
una alternativa más útil y realista que la alternativa dicotómica PDP + o – (Figura
26).
Figura 26.
La probabilidad (valor p) de PDP en este paciente de riesgo se calculó con el modelo predictivo. Cuanto más alta
fue la probabilidad, antes se perdieron los dientes comprometidos (años de supervivencia en amarillo).
Con un estudio multicéntrico se reunieron muestras genuinas de PDP (369 dientes)

Tiempo medio de supervivencia (IC 95 %)
para asociar la probabilidad de PDP con el tiempo de supervivencia de estos dientes.
Ello permitió definir varios RS (12 a 22 años, 9 a 20, 6 a 20, 5 a 18 y 4 a 13) asociados
a varios umbrales de probabilidad de PDP que fueron reproducibles en las diferentes
muestras dentarias analizadas, cumpliéndose el RS en el 80 % de los dientes perdidos
(Martínez-Canut, Alcaraz, Alcaraz y cols. 2018). Los RS largos correspondieron a
las categorías moderadas de FD (lesión de furcación 2, movilidad 2, pérdida ósea
30 %-50 %) mientras que los RS cortos, a las categorías severas (lesión de furcación 3,
movilidad 3, etc.), con variaciones dependiendo de los FP y el tipo de diente (Figura
Figura 27. 27).
Tiempo medio de supervivencia (IC 95 %) de 0
a más de 20 años asociado a varios umbrales de
probabilidad de PDP (< 0,018, 0,019 a 0,035, etc.).
122
Fernando Noguerol
Desarrollo del índice LTO

El índice LTO (Martínez-Canut y cols. 2017) tiene seis categorías, del 0 al 5, según estén
presentes inicialmente estas cinco variables: ausencia o escasez de cálculo subgingival
radiográficamente visible, menor inflamación gingival (IG promedio menor de 1,7),
defectos óseos circunferenciales (más de uno y desarrollándose sobre pérdida ósea
horizontal previa) y lesiones de furcación de grados II y III (sin pérdida o con pérdida
mínima de soporte interproximal), recesión gingival promedio > 1,5 y abfracciones. Las
figuras de esta publicación ilustran todo lo anterior. Nuestra investigación permitió
también distinguir dos perfiles de pacientes que evolucionarían peor (Figuras 28 y 29).
Figura 28.
Todos estos casos corresponden a pacientes de riesgo que tuvieron tasas mayores de PDP. Los diez primeros presentan un periodonto marginal más grueso, una movilidad
dentaria promedio menor y desarrollan más abfracciones (Tipo I de pacientes de riesgo). Los cinco primeros tienen bruxismo céntrico o excéntrico y ausencia de tabaquismo
o tabaquismo leve. Los cinco del centro presentan bruxismo intenso por apretamiento y tabaquismo intenso. Es curiosa la formación de lesiones como “líneas de cabello“
en los incisivos centrales en todos estos pacientes. Los cinco últimos pacientes presentan bruxismo por apretamiento, un periodonto marginal más fino, mayor movilidad
dentaria y menos abfracciones (Tipo II de pacientes de riesgo).
Figura 29.
Ampliación de las imágenes de lesiones en forma de “línea de cabello”.
123
Los pacientes que no perdieron dientes presentaron las categorías LTO 0 a 3, mientras
que el promedio de PDP fue de 2,7 y 4,6 para las categorías 4 y 5 respectivamente.
Curiosamente las categorías 3, 4 y 5 se correspondieron con el número de dientes perdidos:
3, 4 y 5 respectivamente y ± 1 en el 78 % de los pacientes analizados (Martínez-Canut y
cols. 2017). El índice LTO no es una regla estricta sino un lenguaje elemental que permite
la comunicación y la investigación. Parece prometedor que determinados hallazgos clínicos
y radiológicos, en según qué pacientes, puedan predecir una buena o mala evolución.
También es posible enriquecer este lenguaje al combinarlo con la probabilidad de PDP.
Las imágenes que encabezan este trabajo corresponden a una paciente LTO 5. Los RS
estimados en color negro y el tiempo de supervivencia real en amarillo. La figura 30
corresponde a otra paciente LTO 5.
La predisposición a la PDP y los RS

Al combinar el índice LTO con los RS, la exactitud de la predicción aumentó
considerablemente en los pacientes con mayor predisposición a la PDP (índice LTO 4 y
5), dado que se perdió entre el 75 % y el 88 % de los dientes a los que se les asignaron RS
cortos y acertando en el RS en el 89,9 %. El 10 % restante de los dientes que se perdieron
fuera de los RS dependió, principalmente, de la proporción corono-radicular, la longitud
radicular y la ausencia de antagonista (Martínez-Canut y Llobell 2018).
Figura 30.
Esta paciente de 36 años muestra un índice LTO 5 dada la ausencia de inflamación gingival (1), ausencia de cálculo subgingival (1), presencia de DF y LF III (1), presencia de
recesión gingival generalizada (1) y presencia de abfracciones (1), además de tabaquismo y bruxismo severos. Los cambios gingivales con el tratamiento fueron mínimos. Un
defecto circunferencial desarrollándose sobre pérdida ósea horizontal es un claro indicador de mala evolución. Los rangos de supervivencia asignados en negro y el tiempo
real de supervivencia en amarillo. La ausencia de antagonista suele aumentar la supervivencia estimada. En general los caninos y premolares inferiores no suelen perderse o
se pierden los últimos.
124
Fernando Noguerol
DISCUSIÓN
EN LOS PACIENTES NO PREDISPUESTOS (LTO 0 a 2), tan solo se perdió el 6 % de los
dientes con RS largos (la predicción PDP – fue certera en el 94 %), y entre el 15 % y 40 %
de los dientes con RS cortos. Este último porcentaje representa tanto la incertidumbre del
pronóstico como la certeza de que el MP fue eficaz manteniendo entre el 60 % y 85 % de
dientes con pérdida de soporte > 50 %, lesión de furcación de grado III, etc., en pacientes
no predispuestos.
La amplitud de los RS y su superposición es una limitación. La principal limitación
de los RS es su amplitud media de 11 años y el que se superpongan entre sí (p. ej.: 12-
222, 9-20, etc.). También lo es que la diferencia en la supervivencia promedio entre los
dientes con RS cortos y largos fue únicamente de 5 años. Bajo un prisma diferente y como
sucede con el índice LTO, los RS son un lenguaje basado en términos probabilísticos:
la probabilidad de PDP, de que acontezca en el RS estimado y dependiendo de la
predisposición a la PDP. Cuanto más cortos fueron los RS (p. ej.: 5-18 y 4-13) mayor fue
la probabilidad de PDP en los pacientes de riesgo. En nuestro estudio, estos pacientes
“diana” representaron el 22 % pero acumularon el 58 % de la PDP.
CONCLUSIONES
CIERTAS CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOLÓGICAS permiten identificar a los
pacientes predispuestos a la PDP.
No parece posible asignar un pronóstico certero del diente sin considerar esta
predisposición.
La predicción de PDP podría interpretarse como un asunto probabilístico en lugar de
uno dicotómico.
En los pacientes más predispuestos, la predicción PDP + para dientes con RS cortos
fue bastante certera y dentro del RS estimado.
En los pacientes no predispuestos, la predicción PDP – fue bastante certera para
dientes con RS largos. Solo se perdió el 6 %.
Necesitamos categorizar mejor el bruxismo y el tabaquismo.
RELEVANCIA CLÍNICA
LA ASIGNACIÓN DEL PRONÓSTICO PERIODONTAL considerando
simultáneamente la predisposición del paciente a la pérdida dentaria por
periodontitis y la expectativa de supervivencia de los dientes comprometidos,
representa una alternativa que podría aumentar la fiabilidad del pronóstico y su
utilidad en la toma de decisiones. La periodontitis severa, junto con la interacción
entre el tabaquismo y el bruxismo, parecen ser claros determinantes del pronóstico
a largo plazo.
IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIÓN

ESTE TRABAJO INTRODUCE UN MÉTODO PIONERO para asignar el
pronóstico periodontal del diente y del paciente simultáneamente. La fiabilidad
y utilidad de este método podría analizarse retrospectivamente con muestras
rigurosamente documentadas de pacientes bajo mantenimiento periodontal.
Este método representa un lenguaje objetivo que puede ser útil en futuras
investigaciones.
125
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126
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127
EL COMPONENTE PSICOLÓGICO
EN EL MANTENIMIENTO PERIODONTAL.
JOSÉ J. ECHEVERRÍA, RAÚL G. CAFFESSE.
José J. Echeverría. Catedrático, profesor

colaborador, Máster de Odontología Integrada
de Adultos. Universidad de Barcelona.
RESUMEN
Barcelona. TRADICIONALMENTE, el tratamiento de la enfermedad periodontal se ha basado en
Raúl G. Caffesse. Profesor colaborador, Máster la eliminación mecánica del biofilm bacteriano causante de la infección. Cuando esa
de Periodoncia e Implantes. Universidad eliminación se considera insuficiente o la gravedad del caso así lo indica, el tratamiento
Complutense. Madrid. se completa con cirugía y/o con terapia antibiótica. Muy poco tiempo se dedica a la
información/formación del paciente, quizá, entre otras razones, porque el protocolo
tradicional suele ser muy efectivo en erradicar la infección periodontal. Aunque el
profesional advierta al paciente sobre la necesidad de evitar la recidiva de la enfermedad
mediante higiene oral y visitas periódicas, los estudios y la experiencia clínica indican que
los pacientes no suelen ser sensibles a las recomendaciones del profesional. En muchas
ocasiones esto pone de manifiesto las limitaciones del equipo odontológico a la hora de
Correspondencia a: motivar y mantener el cumplimiento a largo plazo de la salud oral. El presente trabajo
José J. Echeverría explica las razones que justifican las relaciones óptimas entre terapeuta y paciente,
jjperio@yahoo.es basándose en dos pilares fundamentales: la empatía y el derecho a la autonomía.
José J. Echeverría Raúl G. Caffesse 128

José J. Echeverría, El componente psicológico en el mantenimiento periodontal Artículo de revisión
Raúl G. Caffesse
INTRODUCCIÓN
LAS ENFERMEDADES PERIODONTALES (EP) constituyen un grupo de infecciones
que afectan localmente a los tejidos periodontales, incluyendo lesiones inflamatorias
(gingivitis) y otras con alta capacidad de destrucción tisular (periodontitis). Las EP son
enfermedades crónicas y, por esta razón, es muy importante distinguir los resultados del
tratamiento periodontal a corto y largo plazo (Socransky y Haffajee 1985), porque estos
últimos exigen el mantenimiento de un ecosistema a nivel del surco gingival compatible
con un adecuado equilibrio huésped-parásito (Genco y Slots 1984). Este equilibrio
depende, sobre todo, de la eliminación diaria por parte del paciente del biofilm bacteriano,
objetivo difícil de mantener a largo plazo (Wilson y cols. 1984), a no ser que se cuente con
ayuda profesional (Suomi y cols. 1971). Tradicionalmente, la cooperación del paciente
con el mantenimiento periodontal incluye diferentes medidas diarias de higiene oral, así
como cuidados profesionales administrados periódicamente en la consulta. En conjunto,
todo ello constituye la “terapia periodontal de mantenimiento” (TPM), cuyo objetivo
fundamental estriba en la conservación de por vida del soporte periodontal. Para ayudar a
conseguir tal objetivo, este trabajo pone en valor mecanismos clave en la relación paciente-
terapeuta que generalmente permanecen inexplorados por ambas partes (Renz y cols.
2007).
1. La importancia de los hábitos

Mientras que Wilson y cols. (1984) observaron que ocho años después del tratamiento
periodontal de 1000 pacientes, solo el 16 % de ellos seguía cumpliendo con el
mantenimiento, el mismo año Becker y cols. (1984a, 1984b) mostraron como el
tratamiento periodontal activo en ausencia de mantenimiento no era capaz de preservar
la salud periodontal. Esta situación, muy común por otra parte, es descorazonadora
(Renvert y Persson 2004), porque abre la puerta a nuevos episodios de enfermedad
periodontal y ulterior pérdida dentaria (McFall 1982). Por el contrario, otros estudios
muestran que, cuando los pacientes están motivados y colaboran con la TPM, el soporte
periodontal se mantiene, de manera que la mayoría de los dientes pueden conservarse
durante muchos años, tal como mostraron Becker y cols. (1984a, 1984b), McFall (1982),
Ramfjord, Morrison, Burgett y cols. (1982) y Wilson (1987). Desafortunadamente, son más
los estudios donde el paciente deja pronto de colaborar (generalmente tras el primer año
de finalizar el tratamiento) que aquellos que muestran un verdadero interés del paciente
en conservar su salud oral. En este sentido, un aspecto generalmente muy olvidado en
revisiones sobre mantenimiento periodontal tiene que ver con la importancia fundamental
de los hábitos (Farooqi y cols. 2015).
“Los hábitos se desarrollan cuando las personas responden de manera repetida, en
un contexto determinado, memorizando asociaciones entre las señales del contexto y
la respuesta a estas señales. Cuando las personas tienen un hábito bien establecido,
las señales del contexto activan la respuesta memorizada, y pueden adicionalmente
desactivar respuestas alternativas” (Neal y cols. 2011). Para desarrollar un hábito (por
ejemplo, cepillarse los dientes con la técnica de Bass o recibir dos veces al año TPM),
se necesita ante todo motivación y la decisión de cambiar el comportamiento actual,
introduciendo a continuación el nuevo, aceptarlo, acostumbrarse a él por repetición
consciente, y finalmente llevarlo a cabo automáticamente (cuando el comportamiento
aprendido se ha convertido en un hábito). Una vez consolidado el hábito, su cumplimiento
se hace efectivo con solo una limitada influencia de las razones que lo justificaron (Neal y
cols. 2011).
129
2. Cumplimiento, adherencia y persistencia

Haynes (1979) definió “cumplimiento” como el comportamiento de una persona de acuerdo
con los consejos del facultativo. Sin embargo, esta palabra sugiere hoy en día una actitud
paternalista hacia el paciente (Aronson 2007). En su lugar, la palabra “adherencia”
cada vez es más utilizada en el campo médico, e incluye el seguimiento por el paciente
de los consejos médicos, pero sobre todo su implicación y compromiso con la enfermedad
y su tratamiento, de manera que adquiera un papel activo en su gestión, ejerciendo su
derecho a la autonomía. De esta manera, el enfermo no es solo el sujeto del problema,
sino que también participa positivamente en su solución. “Persistencia”, por otra parte,
se refiere al tiempo que transcurre desde la implementación hasta la interrupción de
determinado tratamiento, por ejemplo la TPM. La adherencia debe necesariamente incluir
el cumplimiento, pero también la persistencia (Farmaindustria 2016). En el paciente
periodontal, la persistencia es un factor clave, porque, como sucede con toda enfermedad
crónica, la terapia de mantenimiento dura toda la vida.
3. Aspectos psicológicos del tratamiento de las enfermedades periodontales

Muchos fracasos en la gestión del paciente tienen que ver con fallos en su comportamiento,
incluyendo la persistencia, aunque se hayan introducido y enseñado adecuadamente
protocolos de higiene oral. Estos fallos pueden ser debidos al menos a tres razones: falta
de conocimientos, falta de habilidades y falta de motivación (Weinstein y cols. 1996).
El conocimiento no se consigue simplemente a través de la información, sino por un
proceso de activación de la atención del paciente, pasando de la información simple a la
argumentación razonada y, especialmente, repetida en diferentes visitas (Wilson 1996).
Fardal y cols. (2003) mostraron los excelentes resultados que se pueden obtener cuando se
lleva a cabo una adecuada gestión educativa del paciente periodontal, de manera que diez
años después del tratamiento, el 87 % de 152 pacientes consecutivos seguían acudiendo
a la consulta para la TPM. Sin embargo, la mayoría de estudios sobre mantenimiento
periodontal muestran bajos o muy bajos porcentajes de cumplimiento de la TPM
(Niederman 2007; Renz y cols. 2007). En una reciente revisión, los autores incluyeron 14
estudios evaluando la relación entre diferentes modelos psicológicos de comportamiento
con la salud de pacientes con enfermedad periodontal. Cuando tenían claro lo que querían
en términos de salud y se implicaban activamente en solucionar su enfermedad, los
resultados eran más favorables en términos de mantenimiento de la salud oral (Newton y
Asimakopoulou 2015). Sin embargo, los cambios observados pueden no persistir, similar a
como sucede en medicina: “La realidad, en oposición a lo que sucede en estudios clínicos,
muestra que la persistencia se reduce rápidamente; por ejemplo, después de tres años,
menos del 40 % de pacientes siguen tomando estatinas” (Spence y Dresser 2016). Puede
ser que el cambio de comportamiento no se haya convertido en hábito, o que, aunque el
hábito existía, cuando el contexto cambia —como señala la “hipótesis de la discontinuidad
de un hábito”— “se rompe el hábito” (Verplaken y cols. 2008).
130
Raúl G. Caffesse
4. La necesidad de los modelos de comportamiento

Aunque adherencia y persistencia son dos aspectos críticos que afectan tanto al paciente
como al profesional, en general solo un tercio de pacientes periodontales cumple, como
media mundial, con diferentes regímenes de mantenimiento (Leung y cols. 2006) y esta
situación no ha variado en las últimas décadas. En realidad, en la consulta dental no se
toman todavía en serio actividades que estimulen la adherencia de los pacientes, y que el
dentista puede introducir desde la primera visita. Para que sean efectivas, el profesional
debería estar familiarizado con técnicas específicas, y saber detectar, por ejemplo al
paciente potencialmente no colaborador. No hace falta ser psicólogo para utilizar modelos
de comportamiento (Weinstein y cols. 1996). Vatne y cols. (2015) utilizaron una versión
modificada de la entrevista motivacional (MI, por sus siglas en inglés) (Miller y Rollnick
2002) para investigar la respuesta de pacientes periodontales a diferentes estrategias de
información, motivación y tratamiento. A este respecto, todos aquellos que consideran un
cambio de comportamiento experimentan un conflicto interno sobre los pros y contras que
esto supone, que finaliza cuando se toma una decisión. El terapeuta ayuda al paciente a
revertir su posible opinión negativa favoreciendo el reconocimiento de los beneficios del
cambio (Miller y Rollnick 2002; Cummings y cols. 2009). Sin embargo esta ayuda, para ser
efectiva, debe ser educada, preparada y en absoluto invasiva. En realidad pocos modelos
conductuales como MI o el modelo Información-Motivación-Aptitudes conductuales
(Fisher y Fisher 1992) se mencionan en la literatura periodontal o se desarrollan y
enseñan en talleres o en encuentros profesionales. Aunque se considera que el uso de
intervenciones motivacionales puede contribuir positiva y significativamente al trato
global del paciente (Weinstein y cols. 1996), reduciendo el número de no cumplidores
(Wilson y cols. 1993; de Carvalho, Okuda, Bernardo y cols. 2010), la mayoría de autores
no mencionan esa posibilidad. También es verdad que las razones para no cumplir con
la terapia de mantenimiento son numerosas, como “el dentista de familia ya cuida de
la salud periodontal” (Mendoza y cols. 1991; Fardal 2006), la TPM es demasiado cara
(Mendoza y cols. 1991; Demetriou y cols. 1995), edad y género de los pacientes (Checchi
y cols. 1994; Novaes y cols. 1999; Ojima y cols. 2001), atravesar un episodio complicado
de la vida (Becker y cols. 1988; Umaki y cols. 2012), tipo de tratamiento periodontal
previo (König y cols. 2001), tabaquismo (Williams y Offenbacher 2000; Ramseier y
cols. 2014), entre otros. Todas estas razones suponen un desafío para el profesional y
sugieren que el cumplimiento (adherencia) y la persistencia son asuntos complejos, que
no pueden afrontarse a la ligera. La clave es introducir técnicas que consigan una relación
activa entre dentista y paciente, en lugar de pasiva. Greene, en el World Workshop in
Periodontics (1966), señalaba que “quizá el problema más importante y difícil que está por
resolver, antes de conseguir progresar en la prevención de la enfermedad periodontal, es
cómo motivar a las personas para que sigan un programa prescrito y efectivo de higiene
oral a lo largo de la vida. Sin solucionar este problema, los programas tendrán solo un
éxito limitado”. En el European Workshop on Mechanical Plaque Control, Renvert y
Glavind (1998) mencionaban que esta observación era tan cierta en 1966 como lo era
treinta años después (y sigue siendo así en la actualidad). El aspecto más importante
en el manejo del paciente periodontal estriba en motivarlo para que cuide de manera
efectiva su higiene a lo largo de los años, lo que incluye el atender a las visitas de
control. Sin embargo, motivar al paciente no es tarea fácil y aún más difícil es mantener
esa motivación. El profesional puede acudir a técnicas utilizadas en psicología del
comportamiento, aplicables a diferentes campos, como la odontología y la periodoncia.
Entre estas técnicas de motivación (no solo en odontología), la ya mencionada entrevista
motivacional (Miller 1983; Miller y Rollnick 2002), basada en una colaboración inter pares
entre profesional y paciente, lleva idealmente a este último a modificar su conducta de
manera voluntaria y no coercitiva.
131
5. La entrevista motivacional (MI)

La entrevista motivacional (MI) se basa en principios de la psicología social
experimental. La motivación se conceptualiza como un proceso entre individuos
(terapeuta/paciente), enfatizando el papel del paciente y la atribución interna del
cambio (gestionado por el paciente) en lugar de la externa (a cargo del terapeuta).
La entrevista crea una “disonancia cognitiva” (la tensión que aparece cuando el
paciente es consciente simultáneamente de dos ideas contrapuestas) al contrastar el
comportamiento problemático presente, con la conciencia de las consecuencias negativas
de ese comportamiento. A través del diálogo y la empatía, el terapeuta canaliza esta
disonancia hacia una solución que implique el cambio de comportamiento, evitando los
“cortocircuitos” de la baja autoestima, la baja autoconfianza y el rechazo. Este proceso
de motivación se entiende dentro de un modelo de cambio, en el que la reflexión y la
determinación son pasos iniciales importantes que pueden ser influenciados por las
intervenciones del terapeuta (Miller 1983).
La introducción de la entrevista motivacional surge cuando Miller (Miller y cols.
1980), preparando un estudio clínico de cambio del comportamiento en bebedores,
observó, sin esperarlo, que aquellos tratados con terapia conductual centrada de manera
empática, mostraron una significativa mejoría respecto a personas tratadas con técnicas
convencionales de comportamiento basadas en el autocontrol. Los resultados de la
empatía del terapeuta se mantuvieron muchos meses después.
La entrevista motivacional es un método psicoterapéutico basado en la evidencia,
relativamente breve, específico, aplicable a una variedad de problemas, complementario
a otros tratamientos y asumible por un amplio rango de profesionales (Miller y Rose
2009). Se basa en que el profesional (1) colabora con el paciente, sin ser autoritario (2),
despierta su motivación, sin intentar imponérsela, y (3) respeta su autonomía (Rollnick y
Miller 1995). La entrevista motivacional (MI) requiere necesariamente que el profesional
reconozca la importancia de este último punto (autonomía), que significa “implicar a los
pacientes de manera razonable en las decisiones terapéuticas, con la consideración debida
a sus necesidades, deseos y habilidades y salvaguardando su privacidad” (American
Dental Association 2016). La autonomía asume que el cambio de comportamiento requiere
la colaboración activa entre dentista y paciente, de manera que este último toma sus
propias decisiones respecto a lo que hacer y no hacer, a pesar de los deseos, intenciones
y conocimientos de su doctor (Kay y cols. 2016). Esto significa que el clínico tiene que
dejar de pensar que solo él tiene o debería tener la solución a los problemas del paciente.
Para muchos pacientes puede ser complicado aceptar los consejos del facultativo cuando
les informa de la necesidad de cambiar de comportamiento respecto a cómo limpiarse
los dientes, dejar de fumar, o alimentarse de manera más saludable. Los pacientes no
necesitan tanto información como motivación, y no merecen que nadie les haga sentirse
culpables de su (quizá inadecuado) comportamiento. Si el paciente, al reconocer que el
profesional no acepta su forma de ser, intenta por su parte imponer su criterio —aunque
sea acertado— y el diálogo se convierte en confrontación, se corre el peligro de que
el paciente refuerce su rechazo a los dictados del profesional (Miller y Rose 2009). El
dentista, al informar a los pacientes, asume que como sus explicaciones son lógicas, los va
a convencer y motivar, cuando en realidad lo que hacen los pacientes es considerar los pros
y contras del cambio de comportamiento sugerido, intentando convencerse a sí mismos de
que ese cambio no es necesario (resistencia al cambio). Sin embargo, diferentes estudios
han mostrado como tanto el diálogo de los pacientes a favor del cambio de comportamiento
como en su contra, responden significativamente al talante del profesional (Patterson y
Forgatch 1985).
132
Raúl G. Caffesse
Se han publicado más de 20 000 artículos y 200 estudios clínicos controlados desde
que la MI fue descrita, alguno de ellos en relación con la salud oral (Kay y cols. 2016).
En un reciente metaanálisis de 119 estudios en sujetos con diferentes adicciones, y en
la promoción de comportamientos saludables, los autores concluyen que la MI muestra
resultados positivos y significativos en la mayoría de los casos (Lundahl y cols. 2010). Aun
cuando su mecanismo de acción no sea todavía bien conocido, su éxito podría deberse a la
capacidad del terapeuta de conectar con los demás (especialmente a través de la empatía)
combinada con la relación que se establece con un paciente/sujeto implicado (cooperante,
abierto y afectuoso) (Moyers y cols. 2005).
En lo que se refiere a la MI en odontología, Kay y cols. (2016) revisaron la evidencia
existente respecto a la utilidad de la MI en la consulta dental. Los autores llevaron a
cabo una revisión sistemática de ocho estudios finalmente seleccionados a partir de 44
publicaciones revisadas. Cinco de las publicaciones seleccionadas eran estudios clínicos
controlados (aunque no todos bien diseñados), que demostraron un efecto positivo de la
MI sobre la salud oral, tal como han demostrado otros autores (Weinstein y cols. 2004;
Weinstein y cols. 2006). Sin embargo, en un estudio clínico controlado, Stenman y cols.
(2012) no observaron ninguna diferencia comparando al grupo test (tras una sola sesión
de MI) con el grupo control, en lo que respecta al índice de sangrado gingival y al índice de
placa, ni después de la intervención de la higienista oral, ni a las 26 semanas, al finalizar
el estudio. Los autores sugieren que estos resultados podían estar en relación con el hecho
de que la muestra (22/22) estaba formada por participantes con periodontitis moderada,
inicialmente muy motivados, y que por tanto tenían poco que ganar, porque no tenían
tampoco nada que cambiar. Además, la MI fue llevada a cabo en una sola sesión de 45
min, cuando se ha demostrado que el éxito de la MI depende también de la duración y el
número de sesiones recibidas por el paciente (Martins y McNeil 2009). Hay que tener en
cuenta, sin embargo, que la mayoría de estudios no describen detalles de las entrevistas,
como su contenido y duración. Por otra parte, si la inclusión de la MI puede tener una
influencia positiva en la adherencia a las instrucciones de higiene oral más allá de uno
o dos años después de la terapia, es algo que necesita ser evaluado en estudios futuros
(Stenman y cols. 2012).
La entrevista motivacional, basada en el principio de la autonomía, puede ayudar a
los pacientes a involucrarse activamente en el tratamiento y mantenimiento de la salud
oral, a la vez que invita al profesional a superar el tradicional formato información-
prescripción-tratamiento, pasando a un modelo de cambio de comportamiento centrado en
el paciente.
133
CONCLUSIONES
1. La enfermedad periodontal es una infección crónica multifactorial, que como toda
entidad de esas características, no se cura, pero se controla.
2. Consecuentemente, el mantenimiento periodontal de por vida se convierte en el factor
más importante para asegurar a largo plazo la salud de la dentición.
3. El componente psicológico es fundamental en el manejo de cualquier enfermedad
crónica, para lograr resultados mantenibles a distancia.
4. El equipo odontológico debe estar preparado y coordinado para promover y renovar
durante el mantenimiento no solo la motivación del paciente, sino también su
adherencia y persistencia a lo largo de los años.
5. Ya que la cooperación depende en gran medida de la modificación y el mantenimiento
de nuevos hábitos, es fundamental que el terapeuta incorpore técnicas de motivación
basadas en la empatía del dentista y la autonomía del paciente.
6. La cooperación del equipo profesional y del paciente como coterapeutas garantizará el
éxito clínico a distancia y el mantenimiento de la dentición en salud, función y estética.
RELEVANCIA CLÍNICA
LA TAREA MÁS IMPORTANTE del tratamiento periodontal es motivar al
paciente para que lleve a cabo diariamente una adecuada higiene oral, durante
toda su vida. Sin embargo, para que la motivación, junto a la adherencia y
la persistencia lo acompañen de manera continuada, es preciso que todos los
implicados en el equipo dental den a la modificación de la conducta del paciente la
importancia que tiene. Técnicas como la entrevista motivacional (MI) son, en ese
sentido, muy efectivas, porque consiguen que el paciente se considere a sí mismo no
tanto parte del problema como protagonista de la solución.
134
Raúl G. Caffesse
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135
136
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DIAGNÓSTICO Y
artículos Evaluación de los beneficios

antigingivitis de un dentífrico con
científicos
fluoruro de estaño entre los usuarios
de dentífrico con triclosán
Oral B
de
Estudio clínico prospectivo, cruzado.
Efectividad del probiótico oral
lactobacillus reuteri en la salud
interés
periimplantaria de pacientes edéntulos
portadores de Implantes con mucositis
Sunstar
para las
Combatir la halitosis 24 horas mediante
un colutorio en spray: estudio clínico,
instrumental y subjetivo de la eficacia
antihalitosis
empresas
Bexident by ISDIN
137
138
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Colaborador estratégico platino de SEPA
ARTÍCULO CIENTÍFICO DE INTERÉS EMPRESARIAL
EVALUACIÓN DE LOS BENEFICIOS ANTIGINGIVITIS

DE UN DENTÍFRICO CON FLUORURO DE ESTAÑO
ENTRE LOS USUARIOS DE DENTÍFRICO CON TRICLOSÁN.
Antes del comienzo del estudio, RESULTADOS
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA los participantes que referían uso Un total de 150 individuos
habitual de dentífrico con 0,3 % completaron el estudio, repartidos
triclosán/copolímero recibieron de manera uniforme en dos
He T, Barker ML, Biesbrock A y cols.
(2013) Evaluation of anti-gingivitis muestras de dentífrico con 0,24 % de grupos sin diferencias clínicas
benefits of stannous fluoride fluoruro de sodio y 0,3 % triclosán/ estadísticamente significativas
dentifrice among triclosan dentifrice al comienzo del periodo. A los dos
users. American Journal of Dentistry
copolímero para que lo usaran
26, 175-179. durante un periodo de 1 mes, al meses ambos grupos presentaron
menos 2 veces al día, como periodo una mejora significativa en todos
de aclimatación. Después de esto, los índices medidos. No obstante,
aquellos participantes con índice en el grupo de pacientes que utilizó
INTRODUCCIÓN modificado gingival entre 1,75 y 2,3 fluoruro de estaño la mejora fue
En medicina es habitual que, si y al menos 5 puntos de sangrado estadísticamente significativa,
un paciente no responde a una residual, fueron distribuidos en dos mejor que en el grupo de usuarios
terapia con un medicamento, pueda grupos de manera aleatoria. Un de triclosán: 49 % mejor en la
responder si se cambia el principio grupo siguió usando el dentífrico reducción del número de puntos de
activo prescrito. Pero en odontología con triclosán como control positivo sangrado, 48 % en la reducción del
este modelo de estudio no es tan y el otro grupo usó dentífrico con índice de sangrado gingival y 37 %
frecuente en estudios clínicos. fluoruro de estaño al 0,454 %. en el índice modificado gingival.
Este estudio a 2 meses, Los participantes fueron DISCUSIÓN
randomizado y controlado, evalúa instruidos en el uso de ambos El hallazgo clave de este estudio
los beneficios antigingivitis de un dentífricos con un cepillo manual, y fue que cuanto mayor es el nivel
dentífrico con 0,454 % de fluoruro se les indicó que no modificaran sus de sangrado experimentado por
de estaño frente a un dentífrico con pautas habituales de uso de seda usuarios de triclosán/copolímero,
0,3 % triclosán/copolímero entre dental. mayor reducción de sangrado
pacientes usuarios de este último El mismo dentista hizo las experimentaban al ser cambiados al
que presentan gingivitis residual. mediciones, tanto al comienzo uso de fluoruro de estaño.
El fluoruro de estaño es un del estudio como a los 2 meses de Todos los individuos en ambos
agente bactericida y bacteriostático uso de los dentífricos, registrando grupos fueron instruidos en el uso
que promueve la reducción de placa índice modificado gingival, índice de triclosán/copolímero durante 1
y la corrección de la patogenicidad de sangrado gingival y puntos de mes antes del comienzo del estudio,
de la microflora habitual de la lo que anula la posibilidad de
sangrado.
boca; el triclosán por otro lado es que la mejora experimentada en
Se realizó un análisis de
únicamente bactericida, cuya acción ambos grupos sea debida al efecto
covarianza para comparar todas
se basa en la lisis bacteriana. Hawthorne. Sin embargo, la mejora
las mediciones tanto al principio
MATERIAL Y MÉTODO como al final del estudio. Todas en la salud gingival reportada en
Este es un estudio clínico las comparaciones y valoraciones pacientes que usaron fluoruro de
randomizado, controlado, paralelo y se realizaron con un nivel de estaño fue mayor que en el grupo
a doble ciego. significancia estadística del 0,05. control positivo.
Aunque el triclosán es un
conocido agente antigingivitis,
este estudio concluye, en sintonía
con otros anteriores en la misma
línea, que el fluoruro de estaño es
más eficaz en la reducción de la
gingivitis tras 2 meses de uso en
pacientes con gingivitis residual.
139
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ESTUDIO CLÍNICO PROSPECTIVO, CRUZADO.

EFECTIVIDAD DEL PROBIÓTICO ORAL LACTOBACILLUS REUTERI EN LA SALUD
PERIIMPLANTARIA DE PACIENTES EDÉNTULOS PORTADORES DE IMPLANTES CON MUCOSITIS.
de placa, profundidad de sondaje, Todo ello se estudió pre y

índice gingival modificado) e postratamiento. Se observó que tras
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA inmunológicos (volumen de administrar el probiótico, se produjo
fluido crevicular periimplantario, una reducción significativa
Flichy-Fernández AJ, Ata-Ali J, Alegre- concentración periimplantaria de en ambos grupos de todos los
Domingo T, Candel-Marti E, Ata- interleuquina 1β, interleuquina 6 e parámetros clínicos estudiados
Ali F, Palacio JR, Peñarrocha-Diago interleuquina 8), y compararlo con (índice de placa, profundidad de
M. (2015) Journal of Periodontal pacientes portadores de implantes sondaje, índice gingival modificado
Research doi:10.111/jre.12264 sanos sin patología periimplantaria. y volumen de fluido crevicular) y de
todos los parámetros inmunológicos
CONTENIDO (IL-8, IL-6 e IL1β) (Figura 1).
Se realizó un estudio clínico
INTRODUCCIÓN
prospectivo, cruzado, a doble ciego, DISCUSIÓN
Los probióticos son
controlado por placebo. En la literatura existen trabajos que
microorganismos vivos que actúan
Se seleccionaron pacientes tratan patologías periodontales con
aportando beneficios saludables en fase de mantenimiento probióticos orales. En el momento de
al hospedador. A nivel local, en la periimplantario. Todos los realizar el presente trabajo, no se
cavidad oral, crean un biofilm y pacientes eran edéntulos completos y encontró ninguno que valorase
protegen al tejido oral frente a portadores de implantes dentales, en el efecto de los probióticos en la
las bacterias patógenas cariogénicas una o las dos arcadas. Los pacientes salud periimplantaria.
y periodontales, ya que ocupan un se dividieron en dos grupos, los En la literatura se observan
espacio que sería ocupado por estas. que tenían signos de presencia de diversos estudios donde se contempló
Pueden producir mejoras mucositis en al menos uno de los una reducción significativa del
tras ser utilizados en tratamientos implantes dentales (n = 23), y los índice gingival, la profundidad
periodontales, reduciendo la pacientes con todos sus implantes de sondaje y de la cantidad de
gingivitis y diferentes grados sin patología (n = 54). placa bacteriana en pacientes
de periodontitis; disminuyendo Quedaron excluidos los tratados con probióticos, así como
el índice gingival y la cantidad pacientes conalgún implante una reducción de mediadores de
de placa bacteriana en pacientes con periimplantitis. Todos los la inflamación como TNF-α e IL-8.
con gingivitis moderada o severa pacientes tomaron probióticos
tratados con Lactobacillus y placebo, dejando el tiempo CONCLUSIÓN
reuteri; inhibiendo el crecimiento pertinente de wash up entre ambos Tras el tratamiento con el probiótico
de Porphyromonas gingivalis y tiempos. Lactobacillus reuteri en pacientes
Prevotella intermedia; o reduciendo El probiótico contenía con implantes con mucositis, los
las concentraciones de citoquinas Lactobacillus reuteri Prodentis parámetros clínicos mejoraron
mediadoras de la inflamación. (GUM PerioBalanceTM. Sunstar. y se redujeron los niveles de
Niveles elevados de IL-1β en el fluido Sweden), al menos 200 millones citoquinas, a diferencia del
crevicular y en el tejido gingival se activos del probiótico (cepas ATCC grupo placebo.
asocian con la periodontitis crónica y PTA 5289: 100 millones, y DSM En el grupo de pacientes con
la periimplantitis. Niveles elevados 17938: 100 millones). implantes sanos también se observó
de IL-6 e IL-8 en el fluido crevicular La tableta placebo era una reducción de parámetros
están asociados con la severidad de idéntica a la tableta de clínicos e inmunológicos.
la enfermedad periodontal. probiótico, excepto por la
ausencia del principio activo. IMPORTANCIA CLÍNICA
OBJETIVOS Se estudiaron los parámetros Los probióticos pueden
El objetivo de este trabajo fue clínicos de índice de placa, considerarse una buena
estudiar el efecto del probiótico profundidad de sondaje e índice alternativa para la prevención
oral Lactobacillus reuteri en la gingival modificado. Se evaluó y tratamiento inicial de la
salud periimplantaria de pacientes también el volumen de fluido enfermedad periimplantaria,
edéntulos portadores de implantes crevicular y la concentración siendo esta patología de alta
dentales con mucositis, valorando de citoquinas (interleuquina 6, incidencia entre nuestros pacientes
los parámetros clínicos (índice interleuquina 8, interleuquina 1β). portadores de implantes dentales.
Figura 1. Reducción del nivel de citoquinas proinflamatorias tras la administración del probiótico.
A. B. C.
A. Concentración de IL-1β en grupos y tratamientos. IL, interleukin; B. Concentración de IL-6 en grupos y tratamientos. IL, interleukin;
C. Concentración de IL-8 en grupos y tratamientos. IL, interleukin.
141
Colaborador estratégico oro de SEPA

COMBATIR LA HALITOSIS 24 HORAS MEDIANTE UN
COLUTORIO EN SPRAY: ESTUDIO CLÍNICO, INSTRUMENTAL
Y SUBJETIVO DE LA EFICACIA ANTIHALITOSIS.
MATERIALES Y MÉTODOS A las 12 h tras la segunda aplicación
En el estudio 1, se incluyeron 19 se obtuvo una disminución de los
REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA sujetos con halitosis. CSA-H fue CSV estadísticamente significativa
administrado 2-3 veces al día (p = 0,010) (Gráfico 1).
Miraglia-Cantarini F y cols. Combatir durante 4 semanas. Los niveles de En el estudio 2, la evaluación
la halitosis 24 horas mediante un CSV se midieron cuantitativamente por sniffers mostró una
colutorio en spray: estudio clínico,
mediante un Halimeter®, antes disminución significativa de la
instrumental y subjetivo de la
eficacia antihalitosis. En: SEPA (org.). de la primera aplicación de CSA-H puntuación en todos los tiempos
Congreso de la Periodoncia y Salud y a tiempo: 2 h, 4 h, 8 h, 12 h. El experimentales respecto al inicio del
Bucal celebrado del 12 al 14 de abril producto se reaplicó a las 12 horas y estudio. Inmediatamente después
de 2018 en Sevilla. se volvieron a determinar los CSV a de la primera aplicación se obtuvo
tiempo 24 h. Los sujetos contestaron una disminución del 45,6 %. Tras
a un cuestionario subjetivo para 21 días de uso continuado del
INTRODUCCIÓN evaluar la sensorialidad y eficacia CSA-H, se observó que los sujetos
La halitosis o mal aliento se debe del producto al final del estudio. mantenían una disminución de
a la acción de las bacterias de En el estudio 2, 33 sujetos la halitosis respecto al día inicial
la cavidad bucal que originan con halitosis fueron reclutados. 6 (Gráfico 2).
compuestos sulfurosos volátiles sniffers profesionales puntuaron el Tras 28 días de uso, los sujetos
característicos de ese olor mal olor mediante una escala de 6 reportaron a través del cuestionario
desagradable. El 80 % de los puntos (0 olor no detectable/5 mal que el producto combatía el mal
aliento muy fuerte). Los sniffers aliento y era efectivo desde el
casos de halitosis se producen por
u “oledores” son profesionales con primer día, refrescando el aliento
problemas en la cavidad bucal
un sentido del olfato ampliamente y aportando una prolongada
aunque su origen puede ser muy
desarrollado y entrenado. Se sensación de frescor en la boca.
diverso.
realizaron evaluaciones antes e El investigador reportó muy
Se estima que un tercio de la
inmediatamente después de la buena aceptabilidad y muy buena
población padece halitosis. Esta
aplicación del producto: 2 h, 4 h, tolerancia bucal y dental. No
produce desconfort y desasosiego, 8 h, 12 h y también al día 21 para se reportaron acontecimientos
generando vergüenza, problemas comprobar el efecto con el uso adversos asociados al producto.
sociales y psicológicos que pueden continuado del mismo.
variar desde ansiedad hasta Adicionalmente, se evaluaron CONCLUSIONES
aislamiento social. la tolerabilidad y seguridad del El colutorio en spray formulado con
producto a lo largo del estudio. clorhexidina, triclosán, pidolato de
OBJETIVOS zinc, betaína, xylitol y excipiente
La eficacia antihalitosis de un RESULTADOS bioadhesivo ha demostrado unas
colutorio en spray (CSA-H), Los resultados obtenidos con propiedades antihalitosis de
formulado con activos que el Halimeter® en el estudio 1 forma inmediata desde la primera
disminuyen la flora bacteriana muestran que tras una única aplicación y que se prolongan hasta
y neutralizan los compuestos aplicación del CSA-H los niveles las 8 h. Tras 2 aplicaciones el efecto
sulfurosos volátiles (CSV), ha de CSV se redujeron de forma perdura hasta 24 h. La eficacia
sido evaluada en dos estudios significativa (p < 0,05) en todos los descrita se mantiene tras el uso
independientes. Bexident Fresh tiempos experimentales (2 h, 4 h, continuado. El producto presenta
Breath® (de ISDIN) está formulado 8 h). Entre los tiempos 4 h y 8 h una elevada aceptación y tolerancia
con digluconato de clorhexidina, los sujetos se cepillaron los dientes por parte de los sujetos, siendo
triclosán, pidolato de zinc, betaína, con su producto habitual, una opción en los tratamientos
xylitol y excipiente bioadhesivo. simulando el uso normal del producto. coadyuvantes para la halitosis.
142
DOCUMENTO DE CONSENSO Periodoncia Clínica
MANEJO PERIOPERATORIO Y PERIPROCEDIMIENTO

DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO: DOCUMENTO DE CONSENSO DE: SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE,
SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI,
SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT Y AEU.
Proyecto coordinado por el Grupo de trabajo de Trombosis cardiovascular de
la Sección de Cardiopatía isquémica y cuidados agudos cardiovasculares de la
Sociedad Española de Cardiología.
SEPA ha coordinado la sección Odontología y Cirugía Maxilofacial de la guía
Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico.
En representación de SEPA, Elena Figuero y Miguel Carasol han sido los expertos
autores de este apartado, junto a Adrián Guerrero, como revisor experto, y la
colaboración de Antonio Bujaldón y Federico Hernández Alfaro.
Publicación íntegra disponible en la sección Estar al día en www.sepa.es
ODONTOLOGÍA Y CIRUGÍA MAXILOFACIAL

BAJO MODERADO ALTO
Procedimientos de cirugía oral o maxilofacial:

– Escisión de tumor maligno intraóseo ≥ 1,25 cm.
Procedimientos de diagnóstico: – Suturas complicadas mayores de 5 cm.
– Exploración dental*. – Resección radical de maxilar superior o mandíbula. Osteoplastia/
– Exploración periodontal (sondaje). – Incisión y drenaje de abscesos intra/extraorales con ostectomía por
– Radiografía convencional (panorámica, periapicales, etc.)*. afección de múltiples espacios fasciales. deformidades
– Sialografía – Reducción de fracturas óseas complicadas con ortognáticas.
– Artograma de la articulación temporomandibular. fijación y múltiples accesos quirúrgicos.
– Artroplastia/reconstrucción de articulación
temporomandibular.
– Procedimientos
Procedimientos de odontología restauradora: obturaciones (“empastes”),
– Traqueotomía de emergencia. quirúrgicos
reconstrucciones, incrustaciones, inlays, onlays, carrillas, etc.
LeFort I/II/II.
Procedimientos de prostodoncia*: prótesis fija (“coronas o puentes”) o removible
(“dentaduras”).
Procedimientos de prótesis maxilofacial*.

Procedimientos de ortodoncia*.
Procedimientos de endodoncia:
– Tratamiento de conductos*.
– Cirugía apical o apicectomías.
– Resecciones radiculares quirúrgicas.
Procedimientos de cirugía oral o maxilofacial:

– Extracciones dentarias (convencionales o quirúrgicas).
– Alveoloplastia/vestibuloplastia/escisión de tejidos blandos.
– Frenectomía.
– Extirpación de tumoraciones o quistes (excepto malignos intraóseos ≥ 1,25 cm).
– Cirugía preprotésica.
Procedimientos de periodoncia:
– Profilaxis (“limpiezas”).
– Raspados y alisados radiculares (incorrectamente llamados “curetajes”).
– Cirugías periodontales resectivas, regenerativas o mucogingivales.
Procedimientos con implantes dentales:

– Colocación convencional de implantes.
– Técnica de regeneración simultánea o diferida a la colocación de los implantes.
* Procedimientos de bajo riesgo donde el posible sangrado sea clínicamente poco importante y asumible por el operador.
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DIAGNÓSTICO Y Periodoncia Clínica Conclusiones
DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO PERIODONTAL.
JOSÉ J. ECHEVERRÍA, NIKLAUS P. LANG. DIRECTORES INVITADOS DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 11
Peña y cols. Echeverría y cols.

El tratamiento de la periodontitis La administración adicional de antibióticos sistémicos en el
avanzada del adulto, especialmente tratamiento de la periodontitis ha sido estudiada ampliamente y
con factores de riesgo añadidos, las opiniones sobre este concepto pueden ser controvertidas. En
requiere de una serie de medidas esencia, hay que entender que la periodontitis no es tratada con
que exigen una planificación antibióticos sistémicos ya que el tratamiento rutinario centrado en
especialmente cuidada, meticulosa y muy bien protocolizada. la causa es muy eficiente, incluso en casos muy avanzados. Aun así,
Ello no significa que este protocolo deba ser rígido, puesto que la es posible que existan casos individuales infectados con patógenos
respuesta del paciente a la fase básica puede exigir su modificación. específicos que presenten una tasa de progresión muy rápida en los
De esta forma, por ejemplo, dientes que a priori parecerían que puede ser beneficiosa la aplicación de antibióticos sistémicos.
condenados a ser extraídos, pueden ser salvados, siendo incluso No obstante, hay que entender que incluso en estos casos hay que
candidatos a recibir procedimientos regenerativos, que actualmente realizar una limpieza mecánica con una competencia máxima antes
están bien consolidados. En estos casos complejos debe tenerse de la administración de los antibióticos. Sin una correcta limpieza
muy en cuenta el hecho de que introducir cambios en el plan de los antibióticos no tendrán el efecto deseado. Por lo general, los
tratamiento una vez iniciado, puede significar alargarlo y quizá antibióticos elegidos son: 1. Metronidazol o 2. La combinación de
complicarlo más allá de lo inicialmente previsto, por lo que será metronidazol y amoxicilina durante 7 días.
debidamente consensuado con el paciente.
Franch y Lang
Pico y cols. El tratamiento periodontal suele ser realizado por fases, con
La instauración de un tratamiento periodontal no quirúrgico es el objetivo de reducir la inflamación y la existencia de bolsas
el primer paso de cualquier terapia periodontal, persiguiendo el periodontales. Como regla general, la primera fase del tratamiento
objetivo de eliminar los depósitos de tejidos duros y blandos de todos está enfocada hacia la causa y es denominada tratamiento
los dientes de manera conservadora. Es evidente que la eliminación periodontal inicial. En caso de ser llevada a cabo en colaboración
del biofilm requiere grandes habilidades clínicas y que estas con el paciente y por clínicos competentes, los tejidos periodontales
habilidades pueden ser factores determinantes para el resultado se afectarán en gran medida con esta fase inicial, se reducirán las
de este tipo de tratamiento. Por ello, este tratamiento relacionado zonas sangrantes y los tejidos gingivales se habrán contraído hasta
con la causa obviamente tendrá limitaciones dependiendo de la el punto de que queden solo unas pocas bolsas residuales. Este
situación clínica, la participación del paciente y su eficacia en proceso de cicatrización requerirá tiempo. Por ello, tras un periodo
las medidas de higiene oral y las habilidades del operador. Si el de cicatrización adecuado de 6-8 semanas, la situación periodontal
tratamiento no quirúrgico es ejecutado de manera competente, el debe ser revaluada para valorar los resultados exitosos conseguidos
resultado del mismo normalmente se caracteriza por unos tejidos hasta el momento y planificar las futuras intervenciones en
libres de inflamación y pocas bolsas residuales, definidas como forma de tratamiento periodontal adicional. Es evidente que esta
bolsas de ≥ 5 mm. Aun así, es posible que la situación clínica revaluación constituye un paso clave en el conjunto de la secuencia
presente nichos ecológicos de acceso difícil. En consecuencia, en del tratamiento periodontal.
estas localizaciones (defectos intraóseos o defectos de furca) puede
ser necesario realizar la limpieza mecánica bajo visión directa. García Bellosta y cols.
No obstante, el tratamiento no quirúrgico siempre es la primera La tendencia de la periodoncia actual incluye procedimientos
medida a instaurar en la terapia periodontal. Tras el tratamiento invasivos que proporcionen acceso para la colocación de materiales
periodontal inicial, hay que dar tiempo a los tejidos para que regenerativos y que suelen llevarse a cabo con relativa premura
cicatricen y revaluarlos tras un periodo de cicatrización adecuado de una vez finalizada la fase básica. Por otra parte, considerando
145 1-2 meses. que la periodontitis es una enfermedad crónica, la respuesta
biológica al raspado y alisado radicular toma su tiempo, de Herrera y cols.

forma que sus resultados, en términos relativos a cambios en la Después de 18 años de aplicación de una clasificación de las
profundidad de sondaje, sangrado al sondaje, y nivel de inserción, enfermedades periodontales y los cuadros relacionados con ellas,
no deben esperarse antes de 4-6 semanas al finalizar esta etapa. A ha llegado el momento de volver a clasificar estas condiciones,
continuación es imprescindible revaluar el caso, lo que en muchas teniendo en cuenta que en las dos últimas décadas se ha adquirido
ocasiones significa la necesidad de modificar el plan de tratamiento un conocimiento profundo de la etiología y patogénesis de estas
inicial introduciendo diferentes procedimientos quirúrgicos. Esta enfermedades. El factor clave de esta clasificación de 2018 es el
fase quirúrgica tiene como objetivo reducir las bolsas residuales > hecho de abordar la periodontitis por medio de dos dimensiones: 1.
5mm. En este sentido, de entre todas las técnicas indicadas para Su extensión y gravedad (estadios) y 2. La asignación de grados a su
este fin, la cirugía mediante colgajos de acceso es una técnica poco tasa de progresión. Asimismo, en esta nueva clasificación también
sofisticada, pero eficaz e ideal para tratar bolsas residuales, con una se han incluido las patologías periimplantarias. Por último, se ha
baja morbilidad y una relación coste/beneficio muy favorable para el debatido en detalle una definición de la salud periodontal. La nueva
paciente. clasificación preparará el terreno para las próximas décadas, tanto
para la práctica clínica como para la investigación.
Faria y cols.
En la actualidad, el tratamiento periodontal se desarrolla a través Martínez-Canut y Noguerol
de las cuatro fases inicialmente descritas por Ramfjord: sistémica, Poder pronosticar la pérdida dentaria por razones periodontales
higiénica, correctiva y de mantenimiento. La fase higiénica o ha sido y sigue siendo el sueño no cumplido de todo periodoncista.
causal sigue siendo imprescindible, y es la más importante de todas Sin embargo, aunque la experiencia clínica puede llegar a ser una
ellas desde el punto de vista estrictamente periodontal, puesto buena consejera, sería bienvenida una “adivinación” educada que
que está dedicada, en gran medida, a la eliminación no invasiva se asentase en fundamentos más fiables que los transmitidos por
del factor etiológico fundamental de la enfermedad: la placa y el
un buen “ojo clínico”. En este sentido, el presente estudio sobre el
cálculo supra y subgingival, mediante el raspado y el alisado. En
pronóstico periodontal muestra que los pacientes con peor evolución
muchos casos, este tratamiento, si se lleva a cabo correctamente, es
periodontal muestran inicialmente una serie de características
capaz de eliminar/reducir las bolsas periodontales, inactivándolas,
clínicas y radiológicas —tales como la presencia de periodontitis
finalizando así el tratamiento periodontal activo. Sin embargo,
severa, tabaquismo asociado a bruxismo, una menor edad, pérdida
si tras el raspado y alisado radicular persisten bolsas > 5 mm
ósea, tipo de diente, entre otras variables— que identifican una
que además sangran al sondaje, se hace necesario eliminarlas o
predisposición a perder dientes en el futuro. A partir de aquí
reducirlas, especialmente si se requieren tratamientos adicionales,
—y siempre considerando la predisposición del paciente— los
puesto que, por ejemplo, introducir, como en este caso, fuerzas
autores desarrollan un índice que facilita el pronóstico y donde
ortodóncicas en un periodonto enfermo puede fácilmente
incrementar la pérdida de soporte periodontal. Una vez decidida la lo interesante es el hecho de que perder o no un diente no es la
necesidad de cirugía para reducir las bolsas, la elección de la técnica cuestión más importante, sino poder determinar su rango de
depende del caso y del periodoncista, pues como bien indica el autor, supervivencia, que será más o menos corto o largo dependiendo del
apoyado en la literatura, al cabo de unos meses no hay diferencias valor de las variables consideradas.
entre ellas.
Echeverría y Caffesse
Llorente y cols. La periodontitis es una enfermedad crónica, y como todas
En muchos casos, dientes con un aparato de sostén periodontal las enfermedades crónicas, su tratamiento puede detener su
reducido y enfermedad activa son extraídos de forma prematura avance, pero no la posibilidad de la recidiva en ausencia de un
en vez de invertir en un tratamiento periodontal eficiente. Los dos adecuado mantenimiento. Sin control, está demostrado que la
casos presentados son ejemplos de este tipo de dientes que —en vez periodontitis se reactiva, sin importar la efectividad del tratamiento
de ser extraídos— fueron tratados con éxito y mantenidos a través activo previamente llevado a cabo. El control periodontal es
de un tratamiento regenerativo adecuado. Esta situación clínica responsabilidad tanto del paciente como del profesional. El paciente
representa un reto para el clínico, pero a menudo permite obtener debe ser un devoto del cuidado de su salud periodontal, incluidas
resultados exitosos a través de un abordaje sistemático de la las citas periódicas en la consulta, y esos cuidados no se extinguen
regeneración periodontal y una evaluación adecuada de los riesgos nunca. Por otra parte, el dentista es el responsable de motivar al
del paciente y la morfología del defecto, acompañados de una técnica paciente, de tal manera que la motivación se renueve y mantenga,
óptima. Es extremadamente importante entender que un requisito mientras ambas partes sigan en contacto, basándose en la empatía
previo para un resultado exitoso es la ausencia de colonización por parte de los componentes de la consulta dental y el respeto por
mediante biofilm. la autonomía del paciente.
periodonciaclínica
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S E P A C O L A B O R A D O R E S E S T R A T É G I C O S P L A T I N O 2 0 1 8
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Revista Periodoncia Clínica #11 Definitivo PDF

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Revista científica

Presidente: Director: Comité Editorial Nacional: Edita:

Patronos de honor: Moshe Goldstein. Israel

LAURENCE ADRIAENS, DIRECTORA ASOCIADA DE PERIODONCIA CLÍNICA N.º 11

Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales:

La nueva clasificación de las enfermedades periodontales y

artículos científicos de 137

Diagnóstico y tratamiento periodontal

casos Diagnóstico y tratamiento de las enfermedades

Marta Peña. Máster en Periodoncia e Implantes,

A la Dra. Canòlich Vaamonde y al Dr. Luis

11 Andrés Pascual Lior Shapira José Nart

3. Objetivo del tratamiento

6.1 Fase sistémica

6.2 Fase higiénica periodontal

6.3 Revaluación (I)

6.4 Fase quirúrgica periodontal

• Regeneración periodontal en 3.1 y 3.2.

6.5 Revaluación (II)

6.6 Fase rehabilitadora

La revaluación de la terapia correctiva inicial es primordial para valorar la eliminación

Alexandre Pico. Máster en Periodoncia,

Tratamiento de las enfermedades periodontales

Pero este tratamiento tiene limitaciones, principalmente relacionadas con la capacidad

Se realizó por lo tanto un tratamiento periodontal no quirúrgico en dos sesiones con

Ana Echeverría Manau. Máster en Periodoncia

31 Ana Echeverría Manau Magda Feres Belén Retamal-Valdes Adrián Guerrero

Objetivos del tratamiento

Objetivo del tratamiento

Figura 13. Figura 12.

10 000 000 000

1 000 000 000

100 000 000

Figura 15. Figura 16.

De entre todos los ATB estudiados, la combinación de AMX + MTZ es el tratamiento

CRITERIOS Y RELEVANCIA DE LA FASE

Fernando Franch Chillida. Especialista en

Presentación del caso

43 Fernando Franch Chillida Niklaus P. Lang

3. Objetivo del tratamiento

6. Plan de tratamiento Figura 5.

Iniciamos la fase higiénica con cuatro sesiones de desbridamiento radicular mediante

Como la paciente presenta una sonrisa gingival en combinación con sobremordida y

Figura 10. Figura 11.

Figura 12. Figura 13.

Figura 19. Figura 20.

Al mes de cementar las reconstrucciones definitivas realizamos sucesivas

Figura 21. Figura 22. Figura 23.

Figura 24. Figura 25. Figura 26.

CIRUGÍA PERIODONTAL DE ACCESO:

Sergio García-Bellosta. Profesor Asociado de

Homayoun H. Zadeh. Profesor Asociado y Presentación del caso

53 Sergio García-Bellosta Carles Subirà Homayoun H. Zadeh

PRESENTACIÓN DEL CASO

3. Objetivo del tratamiento

Figura 7. Figura 8. Figura 9.

Figura 11. Figura 12. Figura 13.

El uso de colgajos de acceso o cirugía conservadora es un estándar reconocido para

Tras la fase activa de tratamiento pueden persistir bolsas residuales. Según

Ricardo Faria. DDS, MSc, PhD. Departamento

65 Ricardo Faria Francisco Correia Honorato Ribeiro-Vidal

La supervivencia de los dientes que presentan enfermedad periodontal es

PRESENTACIÓN DEL CASO