Nuevas y viejas aventuras de la psicología clínica de la salud en el siglo XXI: pararse sobre los

hombros de gigantes

Palabras clave: psicología clínica, psicología de la salud, psicología clínica de la salud, psicoterapia,
práctica basada en evidencia, medicina basada en evidencia, tratamientos empíricos

INTRODUCCIÓN

La Sección de Especialidad de Psicología Clínica y de Salud cubre una amplia gama de temas
relacionados con psicología clínica, psicología de la salud, psicoterapia, asesoramiento, psicología
de rehabilitación, neuropsicología y todos los campos de intervenciones psicológicas en entornos
clínicos tradicionales (hospitales públicos y privados, clínicas, servicios). , laboratorios, etc.), así
como entornos clínicos innovadores (clínicas remotas para pacientes ambulatorios, telemedicina,
salud electrónica y entornos basados en mHealth). La conexión entre la medicina y la psicología en
el tratamiento multidisciplinario e integrado de las principales enfermedades orgánicas y mentales
es un logro clave del enfoque biopsicosocial en la era moderna de las actividades clínicas y de
investigación en el campo de la salud. Esta sección agradece las contribuciones relacionadas con
las pautas, protocolos, investigaciones e investigaciones en psicología clínica y de salud realizadas
en diferentes entornos, incluidos artículos en psicocardiología, medicina conductual, psico-
oncología, psicogeriatría, manejo del dolor, programas de estilo de vida saludable (como
programas de pérdida de peso) , rehabilitación neuropsicológica y todas las demás áreas médicas
en las que la psicología está significativamente presente. Doy la bienvenida a ensayos clínicos,
estudios observacionales, artículos de investigación, revisiones, metanálisis, artículos de
perspectiva y opinión, informes breves sobre la práctica basada en la evidencia en psicología
clínica y de la salud, tratamientos psicológicos empíricos para ofrecer una perspectiva científica
más sólida sobre las aplicaciones psicológicas en la salud ajustes

El objetivo principal de este artículo es discutir problemas críticos y no resueltos actuales en

psicología-psicoterapia clínica de la salud, así como proponer nuevas y considerar viejas áreas de
investigación que se publicarán en esta sección de la revista.

Psicología clínica y psicoterapia: problemas no resueltos en el siglo XXI

La psicología clínica enfrenta desafíos relevantes en el siglo XXI. Según Levin y Potts (Levin y Potts,
2016) que describieron la situación en EE. UU., El bajo impacto de nuestra disciplina es un
problema crítico actual porque, “Muchos de los que se beneficiarían de la terapia no buscan
tratamiento (por ejemplo, solo un tercio de aquellos con un trastorno psicológico informaron
haber recibido tratamiento en Kessler et al. (2005). Aquellos que buscan tratamiento tienen cada
vez más probabilidades de recibir solo farmacoterapia ... mientras que aquellos que solo reciben
psicoterapia disminuyeron ... (Olfson y Marcus, 2010) " (p. 69, Levin y Potts, 2016). La falta de
utilización de la psicoterapia en el tratamiento de los trastornos mentales es una realidad negativa
a pesar de la gran cantidad de evidencia sobre la eficacia similar o superior de las intervenciones
psicológicas en comparación con los medicamentos psicotrópicos, para muchos condiciones
comunes
Además, los médicos no suelen adoptar tratamientos con soporte empírico (EST) (Foa et al., 2013;
Lilienfeld et al., 2013). Foa subrayó que la mala absorción de tecnologías ecológicamente
racionales por parte de profesionales y profesionales indica tasas bajas de búsqueda de
tratamiento (Kessler et al., 2005). Algunas terapias también son perjudiciales para los pacientes, y
este problema no se ha considerado ampliamente, a pesar de sus peligrosas consecuencias para la
seguridad del paciente.

La situación no es simple ni para la psiquiatría que, según una revisión sistemática reciente y un
metanálisis de psiquiatría, tratamientos psiquiátricos y psicoterapia, subrayó que a principios del
siglo XXI, "las personas tienen la necesidad (bastante legítima) ser escuchado por alguien que los
toma en serio y que está tratando de entenderlos con su problema. En consecuencia, la razón por
la cual los psicólogos / psicoterapeutas son preferidos en algunos casos sobre los psiquiatras
podría ser que, a los ojos del público, los psicólogos y psicoterapeutas están más preparados para
brindar a los pacientes la oportunidad de hablar sobre sus problemas (Holzinger et al., 2010 ;
Moro et al., En prensa) ”(Angermeyer et al., 2017). Para mejorar la imagen pública de la
psiquiatría, los autores sugirieron centrarse más en la comunicación interactiva y empática (Maj,
2014) y las habilidades típicas del campo de la psicología clínica en lugar de solo recetar
medicamentos. Aunque tradicionalmente se invita a muchos pacientes a pensar en el tratamiento
basado en el modelo biomédico de la enfermedad mental (McHugh et al., 2013), "generalmente
expresan una mayor preferencia por recibir psicoterapia o asesoramiento para tratar problemas
de salud mental cuando son encuestados en lugar de por prescribir medicamentos psicotrópicos ".

Además, décadas de investigación no han proporcionado suficiente conocimiento sobre los

componentes activos y los mecanismos de cambio para muchos tratamientos basados en
evidencia.

Finalmente, el apoyo financiero para el desarrollo del tratamiento psicosocial se ha reducido

significativamente.

El enfoque basado en la evidencia no es suficiente para legitimar los tratamientos psicológicos

Afortunadamente, los últimos 40 años han visto un gran progreso en las terapias psicológicas
basadas en la evidencia, especialmente la terapia cognitiva conductual (TCC; Layard y Clark, 2014a;
p. 1). Para las personas con depresión clínica o trastornos de ansiedad crónica, se han observado
tasas de recuperación del 50%, y muchas otras también han mejorado sustancialmente. La
probabilidad de recaída también ha disminuido en aproximadamente un 50%; por lo tanto, a este
respecto, la TCC parece ser más efectiva en comparación con las drogas. Además, la gran mayoría
de los pacientes prefieren la TCC a las drogas.

Castelnuovo (2010a) subrayó que el foco de atención en la investigación psicológica clínica había
pasado de una demostración inespecífica de la efectividad de la psicoterapia al “examen,
identificación y clasificación particulares de tratamientos específicos, que han demostrado ser
efectivos en entornos experimentales para Psicopatologías generalmente reconocidas ". La
pregunta de Paul," ¿Qué tratamiento, prescrito por quién y en qué circunstancias, es el más
efectivo para este individuo en particular con este problema específico? "es particularmente
relevante.

Beutler (2009) subrayó que la brecha importante entre la ciencia y la práctica en el campo
psicológico podría atribuirse más a las actitudes de los científicos que a la intransigencia de los
profesionales. El investigador declaró: “Los científicos estaban ocultando intencionalmente
muchos resultados importantes debido a una devoción injustificada a un número limitado de
métodos científicos. De hecho, llegué a creer que pueden estar utilizando métodos y definiendo la
psicoterapia y la práctica informada de la investigación de manera que impidiera que los médicos
tuvieran una eficacia óptima ”(Beutler, 1998). Sin embargo, la mayoría de los psicólogos clínicos y
psicoterapeutas no están dispuestos a medir el efecto de su práctica clínica.

Incluso si el efecto positivo a largo plazo en la salud ha sido demostrado en gran medida por los
EST (Castelnuovo, 2010a, b; Campbell et al., 2013; Dezetter et al., 2013; Mukuria et al., 2013;
Emmelkamp et al., 2014) , para mejorar la reputación científica y el acceso de los usuarios a las
terapias psicológicas, se debe implementar una actitud rentable.

Los pasos para legitimar la psicología clínica en el sistema de salud han sido claramente indicados
en un artículo reciente de Castelnuovo et al. (2016d). Los psicólogos clínicos y los psicoterapeutas
deben "(1) usar tratamientos psicológicos respaldados por la investigación, como lo indica la
División 12- Psicología clínica de la Asociación Americana de Psicología (APA)
https://www.div12.org/psychological-treatments (Apa Presidential Task Force) sobre la práctica
basada en la evidencia, 2006; Bauer, 2007; Collins et al., 2007; Luebbe et al., 2007; Primavera,
2007; Thorn, 2007; Walker y London, 2007; Wampold et al., 2007; Castelnuovo, 2010a ; Falzon et
al., 2010) (2) aseguran la eficacia clínica mediante el uso de escalas reconocidas y validadas
internacionalmente, como la Escala de identificación de comportamiento y síntomas 24,
Resultados clínicos en la medición de resultados de la evaluación de rutina; Escalas de estrés de
ansiedad y depresión, Encuesta de salud Formulario corto 36, Cuestionario de resultados 45,
Sistema de información de medición de resultados informados por el paciente y Lista de
verificación de síntomas 90 Inventario revisado y breve de síntomas (Tarescavage y Ben-Porath,
2014); (3) promover el análisis de costo-beneficio, análisis de costo-efectividad y análisis de costo-
utilidad utilizando herramientas reconocidas internacionalmente, según lo informado por Hunsley
(2002), y medir los efectos del tratamiento estandarizado en términos de años de vida ajustados
por calidad (AVAC) (Hunsley, 2002). La evaluación de costos de la utilización de la atención médica
y la pérdida de productividad (absentismo y presentismo) también se debe medir, por ejemplo,
utilizando el cuestionario Trimbos / iMTA que evalúa los costos asociados con las enfermedades
psiquiátricas (TiC-P) (Meuldijk et al., 2015) "(p 2., Castelnuovo et al., 2016d).

La creciente oportunidad de la psicología clínica de la salud: donde la psicología se encuentra con

la medicina

La Psicología Clínica de la Salud (o Psicología Clínica y de la Salud) es un campo creciente y

prometedor de la ciencia y la práctica psicológica clínica. Según un editorial pionero de Dornelas,
“Un número creciente de psicoterapeutas se ha interesado en aplicar la ciencia de la psicología a
problemas de salud y enfermedad. Hoy en día, hay muchos psicólogos, trabajadores sociales
médicos y psiquiatras que brindan psicoterapia en una variedad de entornos de atención primaria
y rehabilitación. La psicología de la salud es un campo extraordinariamente amplio ”(Dornelas,
2001). Belar ha explicado bien las complejas posibilidades e interacciones en esta área, quien
declaró: “La psicología clínica de la salud es una especialidad muy amplia en términos de
problemas abordados, poblaciones atendidas y entornos en los que trabajan sus profesionales. Por
ejemplo, la especialidad atiende a las poblaciones a lo largo de toda la vida, desde el momento de
la atención prenatal hasta la atención al final de la vida. También es importante tener en cuenta
que los pacientes no son los únicos receptores de servicios. Las consultas con familias, otros
proveedores, organizaciones y formuladores de políticas son comunes porque el entorno familiar y
social, los proveedores de atención médica y otros aspectos del sistema de atención de salud en sí
impactan significativamente en la salud ”(Belar, 2008).

Aunque el campo médico solo podría considerarse "un alma sin psicología" (revista TIME, 24 de
diciembre de 1956), afortunadamente no existe un área médica sin un campo correspondiente en
psicología clínica, por ejemplo, psicocardiología, psicooncología, psico- La geriatría, la
psiconeumología, la psicoendocrinología, la psiconeurología y la neuropsicología, la psicología en
el tratamiento del dolor y la psicología en la cirugía, entre otros, son solo algunos ejemplos del
efecto significativo de la psicología en los entornos clínicos.

Después de que The Lancet advirtió: "No hay salud sin salud mental" (Prince et al., 2007), surgió el
mensaje "No hay medicina sin psicología" (Castelnuovo, 2010b).

Volviendo a los principios de Hipócrates en psicología clínica: sobre los hombros de gigantes

En 1977, Engel presentó el modelo biopsicosocial como "un plan para la investigación, un marco
para la enseñanza y un diseño para la acción en el mundo real de la atención de la salud" (p. 129,
Engel, 1977). Cuarenta años después, la intuición de Engel sigue siendo válida también en el
campo de la salud mental. La importancia de reconocer factores plurales (componentes biológicos,
variables psicológicas, determinantes familiares y sociales) en la etiología y el tratamiento de
muchos trastornos puede estar históricamente representada por uno de los mejores principios de
Hipócrates, traducido al latín con la conocida expresión "similia". similibus curantur ". Estas
consideraciones, a veces descuidadas por la medicina moderna antes y después del manifiesto de
Engel en 1977, sugieren que la patología debe considerarse como el producto de varios factores, y
los tratamientos relativos deben basarse en el mismo principio que" cosas similares se curan con
cosas similares ”. Si se genera un problema a nivel cultural, social, interpersonal y familiar, quizás
la mejor y funcional forma de manejarlo es brindar atención al mismo nivel.

Incluso si hay diferentes formas de tratar un trastorno mental, por ejemplo, centrándose en
cuestiones individuales, relacionales, familiares, sociales o culturales, una de las principales
tendencias en la medicina oficial es proporcionar una intervención limitada a los niveles
individuales y biológicos ( psicofarmacológica considerando área de salud mental). Si se genera un
problema de depresión severa a nivel biológico, molecular y neurológico, un tratamiento eficaz
debe centrarse en un nivel específico; sin embargo, si una persona presenta dificultades limitadas
a situaciones y contextos peculiares y seleccionados (como en el trabajo pero no en la familia o
solo, pero no con otras personas), el tratamiento más apropiado sería cuestionable. ¿Debería
considerarse el enfoque bio-farmacológico el mejor tratamiento de acuerdo con el principio de
"similia similibus curantur" (Longino, 1998; Ahn et al., 2006)?

Muchos psiquiatras han criticado el uso continuo de tratamientos psicofarmacológicos en lugar de

intervenciones psicológicas (Moncrieff, 2006; Moncrieff y Cohen, 2006). Por ejemplo, los
antidepresivos generalmente crean estados cerebrales anormales que no corresponden
necesariamente a la cura, “se supone que los antidepresivos funcionan en la neurobiología
específica de los trastornos depresivos de acuerdo con un modelo de acción farmacológica
centrado en la enfermedad. Sin embargo, poca evidencia apoya esta idea. Un modelo alternativo
centrado en las drogas sugiere que las drogas psicotrópicas crean estados anormales que pueden
aliviar los síntomas casualmente. Los efectos inducidos por fármacos de los antidepresivos varían
ampliamente según su clase química, desde sedación y deterioro cognitivo hasta estimulación leve
y, en ocasiones, agitación franca. Los resultados de los ensayos clínicos podrían explicarse por los
efectos inducidos por fármacos y la amplificación con placebo. Ninguna evidencia muestra que los
antidepresivos o cualquier otra droga produzcan una elevación a largo plazo del estado de ánimo u
otros efectos que sean particularmente útiles en el tratamiento de la depresión ”(Moncrieff y
Cohen, 2006).

De acuerdo con Moncrieff et al. (2004), las diferencias entre los antidepresivos y los tratamientos
psicológicos son mínimas en términos de eficacia (Moncrieff et al., 2004), pero esta "diferencia
mínima en términos de eficacia" oculta "una diferencia significativa en términos de calidad de vida
y resultado terapéutico . ”Si las escalas clínicas de depresión utilizadas en psicoterapia e
intervención psicofarmacológica arrojaron los mismos resultados estadísticos, otras variables
podrían cambiar la ventaja hacia la psicoterapia: falta de efectos secundarios a corto y largo plazo
(presente en el tratamiento farmacológico), activación de personal recursos del individuo (que, en
cambio, en el caso del uso de drogas depende pasivamente de la "píldora mágica"), mejora del
sentido de autoestima personal, como "He logrado salir de la situación" (mientras estaba en
psicofarmacología todavía hay una sensación de dependencia de los factores químicos), el
fortalecimiento de una sensación íntima de autonomía, ya que "ahora puedo seguir con mis
propias piernas" (mientras estoy drogado) uso hay un miedo constante de recaída en caso de
interrupción del tratamiento). Con efectos estadísticos similares, se producen cambios muy
diferentes que favorecen la psicoterapia en lugar de los tratamientos psicofarmacológicos al
considerar una evaluación general de la calidad de vida y la autoestima. Estos tipos de tratamiento
podrían verse como la cura para los aspectos sintomáticos, mientras que un verdadero cambio
solo se puede lograr con psicoterapia. Existe una diferencia sustancial entre aliviar un síntoma con
inhibición química y trabajar en la persona para disminuir la angustia psicológica y llevar al
individuo a transformar su forma peculiar de lidiar con la realidad. Con el enfoque farmacológico,
se podría lograr una reducción sintomática selectiva. La angustia, inhibida químicamente pero aún
sin resolver, tenderá a reaparecer o requerirá un aumento adicional en el tratamiento
farmacológico. La psicoterapia, en cambio, conduce a un verdadero cambio en la persona que
persistirá con el tiempo. El tratamiento psicológico clínico, cuando es efectivo, puede usarse para
tratar y curar el trastorno.

Charney señaló que el futuro de la clasificación diagnóstica de los trastornos mentales podría
basarse en la neurociencia, la biología y la genética, con la creación de un posible Sistema de
Clasificación Fisiopatológico, quizás en el DSM 6, olvidando en otra ocasión los principios de
Hipócrates y el modelo biopsicosocial (Charney et al., 2002).

El futuro de la investigación clínica psicológica: ¿hacia dónde vamos?

Espero que en los próximos años, esta sección de especialidad se convierta en una plataforma
funcional para médicos e investigadores para discutir hallazgos empíricos, opiniones, teorías,
métodos e hipótesis en psicología clínica de la salud.

Para motivar a los investigadores en esta área, propongo 10 temas clave que podrían ser motores
de investigación interesantes y prometedores en nuestro campo.

(1) Integration between Psychological TreatmentsPsychotherapy and Pharmacology.

The future research has to move from an old logic that emphasizes the contrast between
pharmacological treatments and psychological ones to an integrative approach due to a large
amount of evidence for the effectiveness of combination treatment over pharmacotherapy or
psychotherapy alone, with depression being a typical example to consider (Guidi et al., 2011,
2016; Cox et al., 2014; Cuijpers et al., 2014; Weitz et al., 2015, 2017). More research has to be
conducted to study the best combination or sequential approach to psychotherapy and
pharmacology for each psychopathology and each patient (Guidi et al., 2016), also considering
the patients’ preferences (Angermeyer et al., 2017).

(2) Integration between psychological treatmentspsychotherapy and neuroscience.

Neuroimaging evidences can help us understand psychological and psychopathological

phenomena to better develop our knowledge of models and treatment procedures (Allen et
al., 2017; Aybek and Vuilleumier, 2017; Mcarthur, 2017; Warren et al., 2017).

(3) Development of new areas of connection between clinical health psychology and medicine
not yet explored.

Next to traditional areas of collaboration between medicine and psychology, such as

psychocardiology (Ginsberg et al., 2015), psycho-oncology (Castelli et al., 2015), or pain
management (Castelnuovo et al., 2016a,b), areas of collaborations, including psychogeriatry,
psycho-pneumology, and psycho-endocrinology, and recent topics, such as health behavior
and prevention, psychosocial aspects of medical illness, and effect of organic conditions on
functioning, have to be more deepened.
(4) Integration of bio-physiological data with psychological ones.

The psychosomatic field that focuses on the direct psychobiological effects of cognitions and
emotions on the pathophysiology of medical diseases is a growing field of research (Guidi et
al., 2013; Fava et al., 2014).

(5) Focus on Positive Psychology.

Positive psychology and positive psychotherapy are interesting new approaches in mental
health care, and more investigation is needed in Frontiers journal (Clinical and Health
Psychology section) too (Schrank et al., 2014; Huber, 2016).

(6) Integration of clinical psychological protocols with latest technologies, monitoring

strategies, mHealth, and virtual reality.

The use of mHealth platforms and new technologies could help clinicians in some critical
situations provide the continuity of health assistance after a traditional period of inpatient
care and opportunities to monitor and motivate patients, specifically in the follow-up phase of
the treatment (Castelnuovo et al., 2016c) or with rural populations with limited access to
health care services. mHealth has to demonstrate its utility, and more research is needed
particularly in the cost-effectiveness field, where new technologies can play a specific role in a
stepped-care approach of care (Castelnuovo and Simpson, 2011; Castelnuovo et al., 2015b,
2016d).

(7) Adapting clinical psychological protocols to special populations and contexts (chronic care
management, elderly or active aging, immigrants, etc.).

Clinical health psychology has to develop new protocols and adapt old ones to new emerging
populations and contexts, such as chronic patients (Castelnuovo et al., 2015a,b), elderly
citizens (Molinari et al., 2014), and immigrants who need tailored care approaches.

(8) Study of mediators and moderators of change in clinical psychology and psychotherapy.

The efficacy of the empirically supported treatments (ESTs) from the evidence-based medicine
(EBM) perspective has already demonstrated, and the Common Factors approach typically
considers each psychological interventions positively due to the presence of successful
common core elements (Castelnuovo, 2010a). More investigations have to be on the
mediators and moderators that would allow and enhance change in clinical psychology and
psychotherapy (Holmbeck, 1997; Labus, 2007; Perz et al., 2011).

(9) Development of assessment techniques in clinical health psychology.

New validated questionnaires, scales, and semi-structured interviews need to be developed to

give health care professional reliable and valid psychometric tools that would have a clinical
effect (Belar et al., 2001; Riva et al., 2009; Joseph and Wood, 2010; Mihura et al., 2017).
 Future research in this field should consider the clinimetrics paradigm (Streiner, 2003; Fava
and Belaise, 2005; Horn et al., 2012; Mahendran, 2012; Tomba and Bech, 2012).

(10) Entrega de pautas y recomendaciones para aplicaciones con impacto clínico.

Para lograr un impacto real en la comunidad clínica, la investigación tiene que llenar el vacío entre
la teoría y la práctica, proporcionando "juegos de herramientas" para los médicos, como
directrices o recomendaciones. La Conferencia de consenso italiana sobre el dolor en la
neurorrehabilitación que produjo recomendaciones específicas en psicología clínica de la salud es
un ejemplo que debe seguirse (Aloisi et al., 2016; Castelnuovo et al., 2016a, b; Tamburin et al.,
2016).

CONCLUSIÓN

Como se subrayó en 2010, “para explotar mejor su poder latente, la psicología clínica debe
establecer una mejor alianza con la medicina en todos los actos clínicos y mostrar una mejor
aptitud científica. Las pautas, protocolos e investigaciones que utilizan un enfoque basado en la
evidencia deben desarrollarse en todas las áreas psicológicas relacionadas con el tratamiento de
las principales enfermedades orgánicas y mentales, específicamente, se debe dedicar más espacio
a la práctica basada en la evidencia en psicología clínica y Tratamientos psicológicos con soporte
empírico ”(Castelnuovo, 2010b).

La psicología clínica, alternativamente la psicología clínica de la salud, no puede olvidar su modelo

psicológico profundo, específico y peculiar que se basa en el marco biopsicosocial (Engel, 1977,
1997), y debe considerar que el enfoque basado en la evidencia debe ser contrarrestado por la
etiqueta basada enfoque (Kahn, 2008; Castelnuovo, 2013) utilizando los principios olvidados pero
funcionales de Hipócrates tanto en contextos tradicionales como en innovadores (basados en
tecnología e Internet) (Mantovani et al., 2003; Castelnuovo y Simpson, 2011; Manzoni et al. , 2011;
Castelnuovo et al., 2014, 2015a, b, 2016c).