PRODUCTOR

PROPUESTA DE SEGURO DE VEHICULOS

AUTOMOTORES Y/O REMOLCADOS 8064 20-6493782-0
No se considerará celebrado el contrato hasta que la presente propuesta sea aceptada por la cooperativa.
DATOS DEL PROPONENTE

Solicitante: BILLORDO VICTOR ALEJANDRO Socio: Sexo:

T. Y N° Doc.: DNI 26500127
Tipo Persona: Fisica Nacionalidad: Fecha nac.:
Domicilio: MARTIN CORONADO 5051
Localidad: (1665) JOSE C. PAZ / Buenos Aires
Teléfono: Fax: Celular: 1135081926 E-mail: leloy@asegurarteseguros.
Socio: CF
Póliza: Consumidor Final
Otro Solicitante:
T. Y N° Doc.: Nacionalidad:
DATOS DEL ACREEDOR PRENDARIO
Razón Social: C.U.I.T./C.U.I.L.
Domicilio:
DESCRIPCIÓN DEL VEHÍCULO OBJETO DEL SEGURO
Tipo Marca Modelo / Versión (*) Año As Tns
GILERA 150 YL 2014
(*) Para una correcta identificación, indicar Modelo, Versión, Cilindrada, Cantidad de puertas y Equipamiento en caso de corresponder. CAMIONES Y
ACOPLADOS. indicar si es Tanque, Furgón, Jaula, Playo, Baranda, Semi o Acoplado.
Color Combustible Patente N° Valor del Vehículo Mon Uso
NEGRO NAFTA 140KNP 41000.0 PARTICULAR
Motor N° GUARDA HABITUAL (**)
XSJ162FMJC14905278 LOCALIDAD: (1665) JOSE C. PAZ / Buenos Aires
Chasis N° COD. POSTAL:
LYLTCKL03EA000109 EN GARAGE:
COBERTURA SOLICITADA Vigencia Cuotas 2do Venc. (*) Debe Cobrar
Resp. Civil. A10 Casco: B-80 - Desde: 10/08/2020 Hasta: 10/11/2020 3 Prod. Cob

(*) No mayor a 40 días del comienzo de vigencia.

(**) La falsa declaración o reticencia en dicha declaración produce la nulidad del contrato de acuerdo con lo establecido en el Art. 5to. De la Ley de Seguros.

R.U.T.A. - Uso o Afectación (tildar el que corresponda) VEHICULOS DE CARGA

1. Indicar si se usará para distancias inferiores a 100 km. del local donde habitualmente
Carga Masiva a Granel Carga Propia se guarda NO
Carga Peligrosa Trácos Especiales
Ajuste Automático Control Satelital
Carga Fraccionada Carga Internacional
NO NO Prestador
SEGURO DE AGENCIAS Y SOBRE REGISTROS: Subrogantes: (Apellido y Nombres - CUIT)
Indicar lista de conductores autorizados
Apellido y Nombres Carnet N°
Observaciones: -------!
PREMIO COTIZADO $ 1.800
Solicitamos la suscripción de __ Cuotas sociales de $___ c/u. Manifestamos que conocemos y aceptamos el texto de los esttutos y que reunimos los requerimientos exigidos para ser asociados. Declaramos conocer las condiciones generales y particulares
de la póliza contratada y disposiciones reglamentarias emanadas de SSN. La falta de pago implicara la suspensión de la cobertura y esta solo quedara rehabilitada a las cero horas del día siguiente a aquel en que se efectúe el pago. Los pagos deberán
efectuarse en las oficinas de la cooperativa o el lugar que se conviniere fehacientemente y si se realizaran cobranzas en el domicilio del asegurado u otro lugar distinto al establcido, no implicara ariación alguna del lugar consignado de la cesación de la
obligación de concurrir al domicilio de la aseguradora a efectivizar el pgo antes de la fecha de vencimiento.

Medios de Pago
Pago Directo
Tarjeta: Cuotas:
(*)Posnet
Últimos 4 Dígitos:
De mi consideración:
Por la presente autorizo a que el pago de la o las cuotas mensuales correspondientes a los seguros y/o servicios contratados con RIO URUGUAY COOP. DE SEGUROS LTDA. sean debitados en forma directa y
automática en el resumen de mi cuenta a través del SISTEMA DE DEBITO AUTOMATICO/PAGO DIRECTO, conforme a las condiciones y al sistema de actualizaciones fijado por la empresa que los brinda. a tal fin,
autorizo expresamente a:

DÉBITO TARJETA:
AUTOMÁTICO NUMERO:

PAGO DIRECTO CBU: 0140077903504055325400

La presente continuara vigente hasta tanto medie comunicación fehaciente de mi parte para revocarla con 30 días de anticipación. Reconozco expresamente que tanto la prestación del servicio por parte de RIO
URUGUAY COOP. DE SEGUROS LTDA., como los importes que autorizo a debitar de mi resumen, tiene como causa exclusiva la relación contractual existente entre RIO URUGAY LTDA. y el suscripto. Presto
asimismo total conformidad para que esta autorización sea presentada por RIO URUGUAY COOP. DE SEGUROS LTDA., ante mi tarjeta de crédito en el caso de operar con débito automático o ante el Banco con que
opero en caso de operar con CBU cuando ello sea así requerido o a efectos de cumplimentar los tramites necesarios para el Débito Automático o CBU.
1 La presente solicitud tendrá vigencia a partir de la aceptación expresa de Río Uruguay Coop. de Seguros Ltda.
2 Todo Pago no efectivizado mediante Débito Automático o CBU por causas ajenas a Río Uruguay, obliga al asegurado a su regularización dentro de los 5 días hábiles posteriores a la recepción del aviso
correspondiente.
3 En dicho periodo Río Uruguay mantendrá vigente a la cobertura del seguro. Vencido el plazo, la misma quedara automáticamente cancelada hasta su regularización.

10 de agosto de 2020
Firma del Productor - Código Firma del Proponente Firma del Titular de la Tarjeta

Copia para el Recibo N°: 05120649378200001

Proponente Productor: 8064
Recibimos del Señor/a.
La cantidad de pesos en: EFECTIVO/POSNET: El presente recibo tiene carácter de provisorio y condicional. La aplicación
de su importe queda sujeta a la aceptación de la propuesta cuyo No consta
CHEQUES en el presente recibo. El contrato quedará celebrado en el momento de la
aceptación de la propuesta con la emisión de la póliza. En este caso, un
Número Banco $ pago menor al correspondiente se tomara a cuenta, pero no alterará el plan
TOTAL: $ de pago oportunamente aceptado, quedando por tanto el asegurado sin
cobertura hasta que complete las condiciones pactadas.

Firma FECHA PROX. VTO.: