COMA EN PEDIATRIA

Dr. Francisco Fuentes Choto

Medico del Servicio de Emergencias
HNNBB
 INTRODUCCION

La alteración del estado mental,

siempre indica enfermedad grave y
exige una búsqueda enérgica del
trastorno fundamental.

Clinical Pediatric Emergency Medicine

Volume 4 • Number 3 • September 2003
Copyright © 2003 W. B. Saunders Company
 OBJETIVO GENERAL
• Identificar las diferentes causas tanto medicas como
quirúrgicas que alteran el estado de la conciencia en
pacientes pediátricos y como tratarlos cuando esto
sea posible.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Definir conceptos básicos de los diferentes estadios de
la alteración de la conciencia.
• Enumerar las diferentes causas de esta alteración.
• Describir los diferentes medios de diagnostico
aplicados a los pacientes en esta condición.
• Describir las diferentes pautas terapéuticas en el
paciente con esta condición.
 DEFINICIONES
• LETARGIA: estado de vigilia reducida en donde
hay desinterés por el ambiente y el paciente se
despierta fácilmente y puede comunicarse.
• DELIRIO: hay desorientación, ideas delirantes o
alucinaciones.
• ESTUPOR: es cuando es posible despertar al
enfermo con estímulos vigorosos.
• COMA: es la forma mas grave de las alteraciones
del estado mental, hay reducción profunda de la
función neuronal que da falta de capacidad de
reacción a los estímulos.
 FISIOPATOLOGIA
 Fenómeno adverso difuso del cerebro.
en ausencia de trauma, las anormalidades metabólicas,
toxicas e infecciosas serian situaciones a considerar.
 Para que ocurra el COMA, debe existir daño en ambos
hemisferios o del sistema reticular activador ascendente
(Tallo, Protuberancia Anular, Mesencéfalo y el diencéfalo).
 Este sistema tiene importancia fundamental en el
despertar. Su afección puede deberse:
• Infecciones.
• Metabólicas.
• Toxicas.
• Riego cerebral inadecuado.
• Estructurales.
Lesiones supratentoriales:
Producen signos de focalización.
Lesiones Infratentoriales:
Se manifiestan con disfunción del Tallo,
seguido por COMA de inicio repentino,
paralisis de pares craneales y alteraciones
respiratorias.
 OTRAS
EPILEPSIA TRAUMATISMOS

METABOLICOS
NEOPLASIAS
CAUSAS

PSICOGENO INFECCIONES

INTOXICACIONES
 Causa Estructural Causa Medica

Trauma Infección

sangramiento intracraneal Toxinas

edema cerebral Convulsiones

síndrome del niño sacudido Metabólicas

Tumor Invaginación

hidrocefalia Síndrome hemolítico uremico

Psicogénico
 DIAGNOSTICOS COMUNES SEGUN LA EDAD

Lactante preescolar Adolescente

Infección Toxina Toxina

Metabólico Infección Trauma

Errores innatos Convulsiones Psiquiátrico

convulsiones Invaginación Convulsiones

Maltrato Abuso/Trauma
 DIAGNOSTICO
• HISTORIA CLINICA:
Investigar fenómenos previos.
Cefaleas.
Fiebre.
Traumatismos.
Ingesta de Fármacos.
Indagar sobre síntomas asociados.
(vómitos, diarrea o síntomas
respiratorios)
Investigar sobre:
• Diabetes.
• Convulsiones.
• Enfermedad cardiaca.
• Enfermedad Renal.
• Episodios previos similares.
 Recurso Nemotécnico
Puntas de las vocales:
T : Traumatismo/Tumor.
I : Insulina (hipoglicemia)/ Invaginación/
error innato del metabolismo.
P : Envenenamiento/Psicógeno.
S : Shock.
A : Alcohol / Abuso
E : Epilepsia / Encefalopatía.
I : Infección
O : Opiáceos.
U : Uremia / metabólica.
FISIOOGÍA CEREBRAL 4 5 7 9
 EXAMEN FISICO:
• Palpación de la cabeza / Buscar Hematomas /
Fontanela.
• Posición de los ojos, reactividad y tamaño pupilar
y fondo de ojo.
• Cuello (buscar rigidez).
• Piel (Ictericia, petequias, púrpuras).
• Abdomen (hepatoesplenomegalia, masas).
• Valoración Neurológica:
Pares craneales.
Función motora de extremidades.
Simetría de reflejos.
Presencia de Babinski.
• Valoración Neurológica (cont…)

Posición de decorticación – disfunción

de hemisferios cerebrales.
Posición de descerebración – lesión en
mesencéfalo.
Posición de descerebración Unilateral –
Herniacion Uncal.
Parálisis Flácida – Lesión difusa de
ambos Hemisferios y Tallo Encefálico.
 Relación del Patrón Respiratorio y Coma

• HIPERVENTILACION:
DKA, Intoxicación por ASA, Lesión de Mes
encéfalo y parte baja de la protuberancia anular.
• Respiración de Cheyne-Stokes:
Lesión Hemisférica bilateral con Tallo intacto.
Herniacion del Lóbulo Temporal.
• RESPIRACION ATAXICA:
Lesión a nivel da la Protuberancia Anular y del
Bulbo Raquídeo.
 Relación del Estado Pupilar y Coma.
• MIOTICAS y REACTIVAS:
Lesión metabólica en Hemisferios o
lesión del Bulbo Raquídeo.

• PUNTIFORMES NO REACTIVAS:
Alteración metabólica o lesión en la
parte baja de la Protuberancia Anular.
• INTERMEDIAS y FIJAS:
Lesión en Mesencéfalo o parte superior
de la Protuberancia Anular.

• PUPILA DILATADA UNILATERAL:

Compresión del 3º par craneal por
herniacion del Uncus.

• DILATADA FIJA BILATERAL:

Herniacion del Techo del Mesencéfalo,
hipotermia grave o daño cerebral
permanente.
• REFLEJO OCULO – CEFALICO:
Los ojos se mueven juntos al lado
opuesto al que se gira la cabeza.
Indica Tallo Encefálico intacto.

• REFLEJO OCULO – VESTIBULAR:

La irrigación de agua fría, produce
desviación de los ojos hacia el lado
irrigado. Indica Tallo intacto.
 Pruebas de Laboratorio y Gabinete
• Hemoglucotest. • LCR.
• Biometría Hematica. • Función Hepática.
• Electrolitos. • Función Tiroidea.
• NU – Creatinina. • Aminoácidos
• Amonio. urinarios y sericos.
• GAS. • EGO.
• Cultivos. • Detección de tóxicos.
• Rayos X de Cráneo y Columna Cervical.

• TAC.

• RMN.

• Electroencefalograma.
 TRATAMIENTO
• A , B , C.
• Intubación:
Al haber perdida de reflejos protectores de las
vías respiratorias.
Aumento critico de la HIC.
• Hipoxemia: oxigeno.
• Hipoglicemia: Dw. 0.5-1gr./Kg.
• Opiáceos: Naloxona. 0.1 mg./Kg.

• Hipotensión:
reposición de volumen con soluciones
cristaloides(SSN O L.R. )

• En HIC:
Hiperventilación, Manitol o sol. hiperosmolar.

Es importante tratar la causa fundamental de la

alteracion del estado mental.
 Consideraciones Especiales
• Encefalopatía por plomo.

• Invaginación intestinal.

• Síndrome de Reye.

• Errores innatos del metabolismo.

• Hiperplasia Suprarrenal Congénita.

 BIBLIOGRAFIA
• Clinical Pediatric Emergency Medicine
Volume 4 • Number 3 • September 2003
Copyright © 2003 W. B. Saunders Company
• Casado Flores, J. & Serrano, Ana
Urgencia y tratamiento del niño grave
Editorial Ergon, S.A. Madrid, España.
Año 2000