ID: ____________

DATOS GENERALES:
1. Sexo: (1) Hombre (2) Mujer 2. Edad: ______ años. 4. ¿A qué te dedicas?____________ 5. ¿Con quién vives? ____________
3. Grado máximo de estudios: Primaria trunca ( ) Secundaria trunca ( ) Preparatoria trunca ( ) Carreta Técnica Trunca ( ) Otro
Primaria terminada ( ) Secundaria terminada ( ) Preparatoria terminada ( ) Carreta Técnica ( ) Otro
6. ¿Tienes hijos?__________________________ 7. ¿Cuántos?___________________________ ¿Qué edad tienen?_______________
9. ¿Actualmente acudes a tratamiento psicológico? ( ) Si ( ) No. 10. ¿Alguna vez has estado en tratamiento psicológico? ( ) Si ( ) No.
SECCIÓN I.
A continuación se muestran una serie de frases que algunas personas pueden usar para describirse. Por favor, lea cada frase y decida
que tan bien lo describe cada una.
Cuando usted no esté seguro, base su respuesta en lo que siente emocionalmente, no en lo que usted piense que es correcto.
A continuación, elija una calificación para cada frase. Siendo 6 la calificación más alta y 1 la calificación más baja.

1= Totalmente 2 = La mayoría de 3 = Más falso 4 = Más 5 = La mayoría 6 = Totalmente

falso las veces falso que verdadero verdadero que de las veces verdadero.
falso verdadero

1. Me ha faltado alguien que me cuide, comparta conmigo o se preocupe profundamente por todo lo que a mí me pasa
2. Me aferro a la gente que siento cercana porque me da miedo que me dejen
3. Siento que la gente se aprovechará de mí
4. Yo no encajo
5. Nadie que yo desee me podría amar cuando vea mis defectos
6. Casi nada de lo que hago en el trabajo (o escuela) me sale tan bien como a los demás les sale
7. Me siento incapaz de salir adelante por mi cuenta en la vida diaria
8. Me cuesta trabajo escapar de la sensación de que algo malo está por suceder
9. A menudo siento que carezco de una identidad separada de mis padres o mi pareja.
10. Pienso que si hago lo que quiero, sólo me estoy buscando problemas
11. Generalmente soy el que termina cuidando a las personas cercanas a mí
12. Soy demasiado cuidadoso para mostrar sentimientos positivos a otros (por ejemplo, afecto, mostrar que me importan)
13. Debo ser el mejor en la mayor parte de lo que hago; es inaceptable ser el segundo mejor
14. Se me dificulta aceptar un "no" por respuesta cuando quiero algo de otra persona
15. Me es imposible disciplinarme para completar las tareas rutinarias o aburridas
16.
Tener dinero y conocer gente importante me hacen sentir que valgo la pena
17.
Incluso cuando las cosas parecen ir bien, siento que es sólo temporal
18.
Si cometo un error merezco ser castigado
19.
La gente me ha negado su cariño, apoyo y afecto
20. Necesito tanto a otras personas que me preocupo que los perderé
21. Siento que si bajo la guardia en presencia de otras personas me harán daño intencionalmente
22. Soy fundamentalmente diferente a los demás
23. Nadie que yo desee quisiera estar cerca de mí si conociera mi verdadero yo
24. Cuando se trata de logros, soy incompetente.
25. Me veo a mi mismo como una persona dependiente con respecto al funcionamiento diario
26. Siento que un desastre (natural, penal, financiero o médico) podría suceder en cualquier momento
27. Mi (s) padre (s) y yo tendemos a estar demasiado involucrados en la vida y los problemas del otro
28. Siento que mi única opción es ceder a los deseos de los demás de lo contrario me rechazaran de alguna manera
29. Soy una buena persona porque pienso en los demás más que en mi mismo
30. Me da pena expresar mis sentimientos a los demás
31. Trato de hacerlo lo mejor posible, es inaceptable conformarse con "lo suficientemente bueno"
32. Soy especial y es inaceptable tener que acatar muchas de las restricciones que se les ponen a otras personas
33. Si fracaso para llegar a una meta, me frustro fácilmente y renunció
34. Los logros son más valiosos para mí si otras personas los notan
35. Si sucede algo bueno, me preocupa que es probable que suceda algo malo después
36. Si no hago mi mejor esfuerzo debo esperar perder
37. No he sentido que soy especial para alguien
38. Me preocupo que la gente cercana a mi me dejará o abandonará
39. Es sólo cuestión de tiempo antes de que alguien me traicione
40. Yo no pertenezco; Soy un solitario
41. Soy indigno del amor, atención y respeto de los demás
1= Totalmente 2 = La mayoría de 3 = Más falso 4 = Más 5 = La mayoría 6 = Totalmente
falso las veces falso que verdadero verdadero que de las veces verdadero.
falso verdadero

42. La mayoría de las personas son más capaces que yo en las áreas de trabajo (o escuela) y logro
43. Carezco de sentido común
44. Me preocupa ser atacado físicamente por otros
45. Es muy difícil para mi(s) padre (s) y para mí no contarnos detalles íntimos del otro, sin sentirnos traicionados o culpables
46. En las relaciones, dejo que la otra persona tome la sartén por el mango
47. Estoy tan ocupado haciendo cosas por la gente que me importa, que tengo poco tiempo para mí
48. Me resulta difícil ser cálido y espontáneo
49. Debo cumplir con todas mis responsabilidades
50. Odio estar limitado o que me impidan hacer lo que quiero
51. Se me hace muy difícil renunciar a la gratificación inmediata para lograr un objetivo a largo plazo
52. A menos que consiga una gran cantidad de atención de los demás, me siento menos importante
53. No se puede ser demasiado cuidadoso, casi siempre algo va a salir mal
54. Si no hago bien mi trabajo debería sufrir las consecuencias
55. Me ha hecho falta alguien que realmente me escuche, entienda, o esté en sintonía con mis verdaderas necesidades y
sentimientos
56. Cuando siento que alguien que quiero se aleja de mí, me siento desesperado
57. Sospecho de los motivos e intenciones de los demás
58. Me siento alejado de otras personas
59. Siento que no soy digno de ser amado
60. No soy tan talentoso como la mayoría de la gente lo es en su trabajo (o en la escuela)
61. Si confío en mi propio juicio en situaciones cotidianas, voy a tomar la decisión equivocada
62. Me preocupa perder todo mi dinero y quedarme en quiebra
63. A menudo me siento como si mi padre (s) estuvieran viviendo a través de mí; carezco de una vida propia
64. Siempre he dejado que otros tomen decisiones por mí, así que realmente desconozco lo que quiero para mí
65. Siempre he sido el que escucha los problemas de los demás
66. Me controlo tanto que la gente piensa que no tengo emociones
67. Siento que hay una presión constante en mí para lograr y hacer las cosas
68. Siento que no debería de tener que seguir las mismas reglas que otras personas hacen
69. Me es imposible obligarme a hacer cosas que me desagradan, incluso cuando sé que es por mi propio bien
70. Si hago comentarios o me presentan en una reunión, siento necesidad de ser reconocido y admirado
71. Sin importar lo duro que trabajo, me preocupa que podría quedarme sin dinero
72. No importa la razón de mis errores, si hago algo mal debo parar el precio
73. He carecido de una persona fuerte para darme consejos o dirección cuando no estoy seguro de qué hacer
74. A veces me preocupo tanto que la gente me deje que los alejo
75. Normalmente estoy en busca de segundas intenciones de la gente
76. Siempre me siento ajeno a los grupos
77. Siento que soy inaceptable en aspectos básicos y no quiero que se den cuenta
78. No soy tan inteligente como la mayoría de la gente cuando se trata del trabajo (o escuela)
79. Me siento inseguro de mi capacidad para resolver problemas cotidianos que se presenten
80. Me preocupa estar desarrollando una enfermedad grave, a pesar de que nada grave ha sido diagnosticado por un médico
81. A menudo siento que carezco de una identidad separada de mis padres o mi pareja
82. Me cuesta trabajo exigir que se respeten mis derechos y que se tomen en cuenta mis sentimientos
83. Otras personas ven que hago demasiado por otros y no suficiente por mí
84. La gente me ve como emocionalmente tenso
85. No puedo dejar de presionarme o hacer excusas por mis errores
86. Siento que lo que tengo que ofrecer es de mayor valor que las contribuciones de los demás
87. Rara vez he sido capaz de mantener mis propósitos
88. Tener muchos elogios y felicitaciones me hace sentir como una persona valiosa
89. Me preocupa que una decisión equivocada puede concluir en un desastre
90. Soy una mala persona que merece ser castigada