ANAMNESIS

CLÍNICA:

FECHA:
DATOS DEL PACIENTE
Apellidos: Nombres: Edad: C.C

Fecha de Móvil: Dirección: Trabajo:

Nacimiento:
Sexo Fijo: Fecha de Cabeza de
ingreso: Familia:
Escolaridad: Otros: N° de Hijos:

Motivo de Consulta:

DATOS DE FAMILIARES
Apellidos: Nombres: Edad: C.C
Fecha de Móvil: Dirección: Trabajo:
Nacimiento:
Sexo: Fijo: Cabeza de
Familia:
Escolaridad: Otros: N° de Hijos:

ANTECEDENTES PERSONALES
Enfermedad Coronari a: Cirugías: Alergias:
Enfermedad Cardiova scular: Gineco obstétricos: Traumáticos:

Otros:

ANTECEDENTES FAMILIARES
Enfermedad Coronari a: Cirugías: Congénito:
Enfermedad Cardiova scular: Gineco obstétricos: Traumáticos:

Otros:

MUSCULO-ESQUELÉTICO
Sedentarismo: Tonicidad Muscular: Rango de
Movilidad:
Fuerza Muscular: Malformaciones: Otros:

NEUROLOGICO
Glasgow:
Ocular: (1-4)
Verbal: (1-5)
Motora: (1-6)
Total: (15)
Respuesta Pupilar:
Anisocoricas: Isocoricas: Discoricas:

Mioticas: Midriaticas: Medias:

Reactivas: Arreactivas:
ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS
Hipoacustia: Permeabilidad de fosa Aleteo nasal:
nasales:
Hiperacustia: Cuerpos extraños: Epistaxis:
Queilitis: Aftas: Impétigo:
Dientes de Hutchinson: Gingivorragia: Estomatitis:
Otros:
SISTEMA RESPIRATORIO
Frecuencia Respiratoria: fiO2: SPo2:
Dispositivos de terapia respiratoria: Simetría Torácica: Hallazgos a la
auscultación:
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Frecuencia Cardiaca: Tensión Arterial: Gases
arteriales/venoso
s:
Taquicardia: Bradicardia: Auscultación:
EKG: Imagenología: Catéter Cardiaco:
Angiografía: Anginas: Edema:
Otros:
SISTEMA GASTROINTESTINAL
Dolor Abdominal: Emesis: Disfagia:

Percusión: Auscultación: Dispositivos:

Hipocondrio Derecho: Epigastrio: Hipocondrio

Izquierdo:
Flanco Derecho: Mesogastrio: Flanco Izquierdo:
Fosa Iliaca Derecha: Hipogastrio: Fosa Iliaca
Izquierda:
SISTEMA EXCRETOR
Coprológico: Cultivo: Valoración física:
(abdomen)

Colonoscopia: Laxantes / Otros: Diarrea:

SISTEMA GENITO-URINARIO
Palpación: Poliuria: Anuria:
Color de Orina: Aspecto de la orina: Disuria:
Enuresis: Hematuria: Orquialgia:
Oliguria: Piuria: Piospermia:
Uretrorragia: Globo vesical: Dispositivos:
Edemas:
SISTEMA TEGUMENTARIO
Sensibilidad: Temperatura: Palpación:
Coloración: Ulceras por presión: Intertrigo:

Liquenificacion: Pústula: Dispositivos:

Otros:
TOXICOLÓGICOS
Cigarrillo: Bebidas alcohólicas: Estrés:

Actividad Física: Otras sustancias:

ANTECEDENTES FARMACOLÓGICOS:
¿Cuáles?:
 CONTROL DE LIQUIDOS

Día de hospitalización
Nombre del paciente:
Edad Género Cama Servicio
 M: F:

INGRESOS EGRESOS
HORA Oral Solución Sangre plasma Sonda Otros Orina Evacu Eme sis Hemo Succi ón Canaliz Respiración
I.V ación rragia ación /sudor
7
8
9
10

11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
00
1
2
3
4
5
6

INGRESOS EGRESOS
Oral Orina

Solución I.V Evacuación

Sangre Emesis

plasma Hemorragia

Sonda Succión

Canalización
 Otros Respiración / sudor
TOTAL TOTAL

BALANCE EN 24 HORAS (ML)

Total de ingresos

Total de egresos

Resultado
Observaciones

Nombre Enfermero a Cargo

Turno Mañana Turno Tarde Turno Noche

Clínica:
KARDEX DE
MEDICAMENTOS Formato:

Nombres y apellidos: Cama:

Diagnostico: Edad: Dirección:
Teléfonos:
Dieta: Oxigeno:
Dispositivos Biomédicos:
Cateterismos: Central: Periférico:

Miembros Superiores: Miembros Inferiores:

INTERCONSULTAS APOYOS DIAGNÓSTICOS

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Fecha Medicamento Dosis Vía Horario Mañana Tarde Noche
Amlodipino 10 mg Vía Oral Cada 12 horas 8 AM 20 horas
02/08/2019 ejemplo
 Registro de signos vitales
Nombres y apellidos del paciente:

Fecha Diagnostico Edad Género

M: F:

INTERACCIÓN SIGNOS VISIBLES

Presión arterial
Día Fecha hora T° FR FC PO2 FIO2
Sístole diás tole