Rehabilitación II

Preclínica 3
Tema: Fisiopatología del aparato masticatorio.

Introducción

Contenido:
Aparato masticatorio. Elementos que lo componen. Metodología del
examen del aparato masticatorio. Diagnóstico según sintomatología de
bruxismo, oclusión traumática y trastornos temporomandibulares.
.
Rememoración

En las actividades anteriores se realizaron dos seminarios en relación

con el aparato masticatorio, sus componentes, así como las
alteraciones funcionales del mismo, en las cuales ustedes aprendieron
los signos y síntomas de estas entidades que le permitirán
diagnosticarlas. Por otra parte mediante el estudio del tema de
oclusión del cual recibieron una conferencia aprendieron las
características de la misma, los movimientos y posiciones
mandibulares que les permitirán hacer una valoración de estos
elementos y aplicarlos en la práctica.

Motivación

Esta preclínica contribuye a la consolidación e integración de los

conocimientos adquiridos en los seminarios así como en la conferencia
de oclusión dental permitiendoles a ustedes una mejor comprensión
del funcionamiento del aparato masticatorio y las alteraciones
funcionales que se pueden presentar por lo que hoy van a aprender a
realizar el examen del mismo para el diagnóstico certero de estas
disfunciones, lo que les será de gran utilidad para su práctica futura
como profesionales para poder brindar una atención integral a sus
pacientes.

Objetivos.
 1. Definir el concepto así como los elementos que integran el
aparato masticatorio para una mejor comprensión de su
examen.
2. Explicar la metodología del examen del aparato masticatorio
mediante la confección de la historia clínica y su posterior
realización en la educación en el trabajo.
3. Diagnosticar de manera correcta la alteración funcional presente
en el paciente según los signos y síntomas para asumir la
conducta adecuada en cada caso.

Desarrollo.

Aparato masticatorio
El sistema estomatognático o aparato masticatorio es la unidad
estructural y funcional del organismo encargado de la masticación, la
fonética y la deglución y también desempeña un papel importante en
el sentido del gusto y la respiración.
Está integrado por los dientes y sus estructuras de soporte, huesos,
articulación temporomandibular, músculos, vasos, nervios, glándulas
salivales , así como los distintos mecanismos neuromusculares básicos
que regulan y controlan el funcionamiento de todas sus partes.

Metodología del examen del aparato

masticatorio
El examen del aparato masticatorio debe hacerse de manera cuidadosa
y detallada con vistas a recoger toda la información en relación con el
cuadro clínico que tiene el paciente y orientarnos hacia un diagnóstico
certero y la realización de una terapéutica eficaz capaz de ayudar al
paciente en el alivio de sus síntomas, la solución de su problema y la
rehabilitación de las secuelas que puedan haber quedado.
Este examen contempla la anamnesis, el examen físico extraoral e
intrabucal, el examen de la articulación temporomandibular(ATM) y los
movimientos mandibulares, examen de los músculos y por último el
examen oclusal tanto estático como dinámico. Para ello se utilizan los
métodos de examen clínico que ya ustedes conocen: interrogatorio,
inspección, palpación, percusión y auscultación.
A continuación detallamos cada aspecto de este examen.

1.Anamnesis
 - Motivo de consulta
Se recoge en la historia clínica con las palabras propias del
paciente, debe ser breve, aproximadamente tres o cuatro palabras
y se pone entre comillas.

- Historia de la enfermedad actual.

Se realiza la descripción detallada de los síntomas que presenta el
paciente comenzando por el más significativo en relación a su
motivo de consulta. Si es el dolor se describe el tiempo de
evolución, la forma de presentación, intensidad, calidad, duración,
frecuencia, horario, factores que lo precipitan , factores que lo
calman y la actitud del paciente ante el dolor.
Además se debe conocer si el paciente presenta o ha presentado
dificultad al abrir la boca, o si se le ha quedado abierta, si siente
ruidos en la articulación, si siente dolor o sensación de oído tupido,
presencia de cefalea, traumatismos y situaciones estresantes.

-Antecedentes patológicos personales(APP)

Se recogen todos aquellos que pueden ser de interés por su posible
asociación bien sea etiológica o sintomatológica con los trastornos
funcionales del aparato masticatorio,o que nos permitirán realizar
un diagnóstico diferencial.
Antecedentes: oftalmológicos, otorrino, psiquiátricos, vértigos,
neurológicos, artritis, artrosis, hábitos, golpes o accidentes,
tratamientos anteriores, tratamiento de ortodoncia. En ellos se
detalla la naturaleza de los mismos, por ejemplo, si fue un
accidente, cúando fue, qué tipo de accidente, consecuencias en la
región craneal.

2.Examen físico

- Extraoral
Observamos la presencia de :
 Asimetrías
 Deformidades
 Estados inflamatorios
 Expresión facial: tensa o relajada.

- Intrabucal
Examinamos:
 Dientes:(Lámina 1)
- Fórmula dentaria: ausencia de dientes.
 -Posición en el arco: espaciados, apiñados o normales.
-Versiones, gresiones
-Facetas de desgaste, grado de atrición y abrasiones.
-Movilidad
 Parodonto ( alteraciones del periodonto de protección:
gingiva)
 Carrillos y lengua ( identaciones)
 Resto de estructuras ( Exóstosis óseas)

.
3. Examen de ATM y movimientos
mandibulares.
¿Qué busco?
 Dolor: a la palpación y a los movimientos.
Metodología para realizar la palpación de la ATM
Se realiza la palpación bimanual de ambas articulaciones en la porción
lateral del cóndilo mandibular. Se palpa con el pulpejo de los dedos
índice por delante del trago aproximadamente de 11 a 13 mm (A).
(Lámina 2). Para examinar los tejidos retrodiscales se palpa por
detrás del cóndilo mandibular con la mandíbula en posición de
apertura máxima (B). (Lámina 3)
Se palpa inicialmente estando el paciente con la boca cerrada y
posteriormente se le indica realizar movimientos mandibulares de
apertura y cierre en busca de dolor o ruidos.
 A B

 Sonidos articulares ( chasquido o crepitación)

Los ruidos articulares pueden identificarse a la palpación o ser
simplemente audibles. No obstante, se perciben con mayor exactitud
mediante la auscultación a través del estetoscopio que colocamos a 11
o 13 mm por delante del trago y se orienta al paciente realizar los
movimientos mandibulares descritos anteriormente.

 Movimientos mandibulares.

Durante su realización se interroga al paciente sobre la presencia o no

de dolor.
Se pintan con lápiz tinta dos puntos de referencia en la línea media
por encima y debajo de la boca (A)(Lámina 4), se le pide al paciente
que realice el movimiento de apertura para observar si existe alguna
desviación clínica evidente (B)(Lámina 5).

A B
Además, se examinan los movimientos de apertura, lateralidad y
propulsión para detectar si hay limitación de los mismos. Los valores
normales de apertura son de 40 – 58 mm y en lateralidad de 7 –
11mm.
Para medir la amplitud del movimiento de apertura se le indica al
paciente que cierre los dientes y se traza sobre la cara vestibular de
los incisivos inferiores una línea con lápiz tinta que sigue el borde libre
de los incisivos superiores. Se le pide al paciente que abra al máximo
su boca y medimos con una regla milimetrada desde el borde libre de
los incisivos superiores hasta la línea trazada.(Lámina 6)

Para determinar la amplitud del movimiento de lateralidad se marcan

líneas interincisivas paralelas a estos dientes (Lámina 7) y se solicita
al paciente que realice este movimiento midiendo la distancia desde la
línea superior a la inferior la cual nos da la magnitud del
desplazamiento(Lámina 8). Una vez realizado el movimiento se
puede trasladar la línea inferior sobre la cara vestibular del superior y
medir la distancia entre ambas líneas.
Es importante también reflejar si existen desviaciones o deflexiones al
realizar los movimientos.

4- Examen de los músculos de la masticación.

Se realiza mediante el interrogatorio y la palpación para determinar
la presencia de dolor y/o espasmo.

Músculo temporal

Se realiza la palpación de las tres áreas funcionales del músculo,

colocándonos por delante o por detrás del paciente. Se examinan las
fibras anteriores sobre el arco cigomático y la parte anterior de la ATM,
las fibras medias directamente sobre la ATM y la porción superior del
arco cigomático y las fibras posteriores por arriba y detrás de la oreja.
Se realiza palpación bimanual, haciendo ligera presión en su haz
anterior, medio y posterior con los dedos índice, del medio y anular y
se indica al paciente que ocluya los dientes para valorar la función. Se
pregunta si existe dolor o molestias.(Lámina 9)
Además, se examina el tendón del músculo temporal que se inserta en
el proceso coronoideo de la mandíbula; se coloca el dedo de una
mano intraoralmente, se mueve hacia arriba por el borde anterior de
la rama y el dedo de la otra mano extraoralmente en la misma área
hasta llegar al proceso coronoideo y se ejerce presión a ese nivel.
Músculo Masetero.

Se palpa bilateralmente en su origen, cuerpo e inserción desde el arco

cigomático hasta el ángulo de la mandíbula. Primero se colocan los
dedos en el arco cigomático justo en la parte anterior de la ATM y se
examina el masetero profundo y posteriormente por delante de este
se examina el masetero superficial.(Lámina 10)

Músculos pterigoideo medial

Se le indica al paciente que incline la cabeza hacia el lado que se va a
palpar. Con el dedo índice de la mano contraria, se busca el ángulo
interno de la mandíbula por dentro de la boca en la zona del tercer
molar. Con la mano contraria se sujeta la cabeza.
Manipulación funcional

El examen de la resistencia muscular permite conocer la condición

patológica del músculo. Es positivo cuando el paciente siente dolor o
molestias. La cabeza debe estar adecuadamente soportada para
resistir el movimiento, la boca parcialmente abierta y la fuerza se debe
aplicar gradualmente y detenerse cuando comienza el dolor.
Los músculos pterigoideo medial, lateral superior y lateral inferior se
manipulan funcionalmente para determinar su estado teniendo en
cuenta las siguientes referencias:

Contracción Relajación
Pterigoideo Protrusión contra Cierre dentario aumenta
lateral inferior resistencia aumenta dolor Cierre con
dolor. separador no dolor.

Pterigoideo Cierre dentario Cierre dentario aumenta

lateral superior. aumenta dolor dolor Cierre con
Cierre con separador separador aumenta
aumenta dolor. dolor.
Apertura oral sin dolor.

Pterigoideo Cierre dentario Apertura oral con dolor.

medial. aumenta dolor
Cierre con separador
aumenta dolor.

Además se examinan los músculos esternocleidomastoideo y músculos

cervicales posteriores (trapecio, esplenio y elevador de la escápula).

5- Examen oclusal

 Examen anatómico

Al valorar este aspecto nos referiremos al análisis de las relaciones

oclusales que se establecen entre ambas arcadas dentarias con los
dientes en oclusión. Describiremos los siguientes elementos:
- Línea media
- Relación entre los incisivos
 - Relación entre los caninos
-Relación entre los primeros molares permanentes
-Examen de las curvas de Wilson y de Spee

Línea media
Se describe si coincide la línea media superior e inferior y con la línea
media de la cara, en caso de desviación se precisa cúal desviación,
hacia qué lado y la cantidad en milimetros. (lámina 11)

Relación entre los incisivos

Los incisivos se encuentran ubicados de tal forma en las arcadas
dentarias que al cierre los superiores van por delante de los inferiores
estableciéndose así el resalte y sobrepase(Lámina 12). El resalte lo
medimos en mm, con una regla milimetrada, en oclusión céntrica, en
el diente con mayor vestibuloversión, desde el borde incisal del incisivo
superior hasta la cara vestibular del incisivo inferior, en sentido
anteroposterior. El sobrepase se da en tercios de corona, o sea, un
tercio, media corona, dos tercios o corona completa; para ello, en
oclusión céntrica, se traza sobre la cara vestibular del incisivo inferior
una marca que corresponde al borde incisal del incisivo superior, con
un lápiz tinta con la punta fina en forma de bisel , al abrir observamos
la cantidad de sobrepase existente.(Láminas 13 y 14)
 Sobrepase Resalte

Sobrepase marcado Midiendo el resalte

Relación entre los caninos

Se observa la posición del canino superior respecto al canino inferior

en sentido tanto antero lateral como transversal. En sentido antero
posterior pueden existir tres posibilidades:
Clase I: El canino superior tiene relación distal de medio diente con
relación al canino inferior.
Clase II: Distoclusión del canino inferior.
Clase III: Mesioclusión del canino inferior.(Lámina 15)
Relación entre los primeros molares
La neutroclusión se refiere cuando la cúspide mesiovestibular del
primer molar superior corresponde al surco mesiovestibular del primer
molar inferior. Cuando la cúspide mesiovestibular se encuentra por
delante y la estría hacia atrás la relación es de distoclusión y si
sucede a la inversa es de mesioclusión.(Lámina 16)

A Neutroclusión
B Distoclusión
C Mesioclusión

Examen de las curvas de Wilson y de Spee

La observación de la regularidad de las curvas oclusales se realiza

mejor sobre modelos de estudio y son más notables las extrusiones y
versiones que pueden dar contactos exagerados. Si su regularidad
está interrumpida aparecen interferencias oclusales que perturban los
movimientos funcionales.
Se examinan ambas curvas las cuales pueden estar: aplanadas,
acentuadas, interrumpidas, invertidas e irregulares.(Láminas 17 y
18)

.Curva de Spee Curva de Wilson

 Examen funcional de la oclusión

Al realizar el examen en la posición de PMI, en RC y en las excursiones

hasta propulsión y lateralidad buscamos la presencia de:
- Contactos exagerados en PMI.
- Contactos prematuros en RC.
- Interferencias propulsivas en el área de trabajo y fuera de ella.
-Interferencias laterales en el lado de trabajo y en el lado de
balanceo.

Posición de máxima intercuspidación

El examen de la PMI nos permite determinar si existen
contactos exagerados o mal repartidos entre ambas
arcadas dentarias .

Técnica del examen en PMI

1- Observación del cierre.

La trayectoria descrita por el punto interincisivo desde la posición
de reposo hasta la posición de cierre u OC se denomina
trayectoria de cierre.
Se solicita al paciente que apriete los dientes con suavidad desde la
posición de reposo. Se repite eso varias veces para observar si hay
desviación de la línea interincisiva hacia fuera del plano sagital
medio. Este movimiento es corto y difícil de detectar, por tanto se
debe observar con cuidado y detenimiento.

2- Audición del ruido oclusal.

Con los labios cerrados se pide al paciente que choque los dientes y
escuchamos el ruido que se produce. Nos podemos auxiliar de un
estetoscopio colocado por debajo del pómulo bilateralmente.
Si el sonido que se escucha es claro, nítido y uniforme nos indica la
ausencia de deslizamiento. Si el sonido es múltiple, sordo o
deslizante es que existe una mala intercuspidación y podemos
sospechar la presencia de contactos exagerados.
3- Búsqueda de la movilidad
Separamos los labios y pedimos al paciente que golpee los dientes.
Se apoya suavemente la extremidad del dedo índice en la cara
vestibular de los dientes superiores; si existe leve desplazamiento
se transmite al dedo. La percepción de ese movimiento permite
advertir la presencia de un contacto exagerado.
A continuación se marcan los puntos de soporte y se observa la
situación e intensidad de los contactos. Deben producirse contactos
puntiformes y no entre grandes superficies y obtener el máximo
número de puntos de contacto.
Una marca suavemente pronunciada o un trazo que delimite un
círculo cuyo centro está en blanco nos revela la existencia de un
contacto exagerado en PMI.

Examen de los contactos oclusales en retrusión

Mientras los cóndilos están en RC rotan alrededor del eje terminal
de bisagra. Es importante que el paciente tenga libre acceso a esta
posición y poder guiarlo hasta ella para así detectar la presencia de
puntos prematuros de contacto que pueden causar una
desviación durante el cierre y facilitar el inicio de trastornos
funcionales.

Técnica del examen

El paciente debe estar en estado de tranquilidad psíquica y
emocional con los músculos relajados; en posición de decúbito
supino, cómodo y en un clima de confianza.
Pasos de la técnica
Pedimos al paciente que abra la boca grande, colocamos el dedo
pulgar en la cara vestibular de los incisivos inferiores, sin ejercer
presión, mantenemos así unos 30 segundos y entonces solicitamos
al paciente que cierre con suavidad hasta el primer contacto y que
detenga el movimiento indicandonos la localización del mismo, lo
 que podemos comprobar con apoyo digital directo en el diente
señalado.
Si este primer contacto es en un solo diente se transforma en un
contacto prematuro, un obstáculo al deslizamiento armonioso
desde RC a PMI lo que genera una desviación mandibular. En RC
el primer contacto perfora el papel o la cera y marcamos la
vertiente cuspídea que se ve.
Se pide al paciente que se mantenga así durante un segundo y se le
indica apretar los dientes, entonces apreciamos la dirección en que
se desvía la mandíbula de RC a OC, o sea, el deslizamiento en
céntrica.

Examen de los contactos oclusales en propulsión.

El movimiento funcional en propulsión representa el trayecto efectuado
por los incisivos inferiores mientras se deslizan sobre la cara palatina
de los incisivos superiores desde PMI hasta borde a borde o posición
de propulsión. La guía anterior o guía incisiva está formada por la
cara palatina de los dos incisivos centrales superiores a los que
en ocasiones se añaden los dos incisivos laterales superiores.
Al realizar el examen durante este movimiento buscamos la presencia
de interferencias propulsivas en el área de trabajo y fuera del área de
trabajo.

Técnica del examen

1- Observación de la propulsión.
Se pide al paciente que adelante los incisivos inferiores
conservando el contacto con los superiores desde los puntos de
soporte hasta la posición de borde a borde, deteniendo ahí el
movimiento. La guía anterior debe conducir la propulsión en un
trayecto rectilíneo. (Lámina 19)
 2-Búsqueda de una interferencia propulsiva en el área de trabajo.

La interferencia propulsiva en el área de trabajo se ubica a

nivel de los incisivos encargados de guiar la propulsión. Si un
solo diente contacta constituye un obstáculo que puede causar
desviación hacia fuera del plano sagital medio.

3-Búsqueda de la interferencia propulsiva fuera del área de trabajo.

Lo más práctico es que no haya contacto posterior cuando se

produce el movimiento.
La desoclusión posterior por lo tanto debe ser inmediata y total.
Si el contacto de los dientes anteriores se interrumpe durante el
deslizamiento, el obstáculo posterior representa una interferencia
propulsiva fuera del área de trabajo.
Para localizar las interferencias se marcan los puntos de soporte de
la oclusión con papel de articular. Se indica al paciente que realice
el movimiento de propulsión y se marca la interferencia.

Examen de los contactos oclusales en lateralidad

El movimiento de lateralidad representa el trayecto efectuado por la

mandíbula mientras los dientes inferiores se desplazan sobre las
vertientes internas de las cúspides vestibulares de los dientes
superiores y de modo particular sobre la cara palatina del canino
superior. La zona sobre las que se deslizan se denominan superficies
guías.
Al examinar el lado de trabajo se observan las superficies de guía que
conducen la función lateral y se detecta la función lateral que
presenta el paciente: función canina, función en grupo o de oclusión
balanceada.(Lámina 20)
Se pide al paciente que deslice los dientes inferiores contra los
superiores manteniendo el contacto y se repite varias veces.
 Lateralidad derecha
Guía canina
Desoclusión del lado de balanceo

Búsqueda de la interferencia del lado de trabajo

La interferencia lateral en el lado de trabajo es cuando el
movimiento lo soporta otro diente que no es el canino durante una
parte del mismo o durante todo el trayecto.

Búsqueda de la interferencia lateral fuera del lado de trabajo o en el

lado de balanceo
En el lado de balanceo no debe existir contacto oclusal en
dentición natural.

Diagnóstico

Luego de concluido el examen facial, bucal y oclusal se realiza el

diagnóstico teniendo en cuenta los hallazgos encontrados tanto en el
interrogatorio como en el examen clínico asumiendo la conducta
indicada en cada caso según sea el mismo. Se plasma en la historia
clínica: bruxismo, oclusión traumática o trastorno temporomandibular.
Es importante destacar que en un mismo paciente puede existir más
de una entidad.

Conclusiones
Resumen
En el día de hoy ustedes intercambiaron de forma teórica con su
profesor sobre el examen del aparato masticatorio y se realizó la
demostración del mismo con un paciente. Pudieron integrar sus
conocimientos respecto al tema fisiopatología de este aparato, así
como la oclusión viendo su gran aplicación en la práctica diaria y la
importancia del mismo. Conocieron cómo conducir el interrogatorio y
la forma de aplicar los métodos de examen clínico, en específico para
identificar signos y síntomas de alteraciones funcionales en este
aparato para así llegar a un acertado diagnóstico y conducir al
paciente hacia la solución de su problema de salud. Todo ello les
permite garantizar una adecuada conducta con una mayor gama de
opciones dentro de la atención estomatológica y una manera integral
de conducirse en la práctica.

Bibliografía
 Material de estudio para la preclínica. Folleto complementario.
Fisiopatología del aparato masticatorio. Colectivo de autores, 2009
 Rehabilitación protésica estomatológica. Gladys González y Plácido
Ardanza. Pág. 318-324.
 Oclusión. Ramjford y Ash. Pág. 169-180, 192-198, 216-226, 331-
346.
 Oclusión. J. Abjean. Pág. 13-67.
 Texto provisional tomo II, pág 247- 273.