PROGRAMA DE REHABILITACION RESPIRATORIA

HOSPITAL JOSEFINA MARTINEZ

Fecha elaboración Julio 2016

Versión 02

Fecha Vigencia

Fecha Revisión

N° de Páginas

Elaborado por: Revisado por: Aprobado por:

Klgo. Gregory Villarroel S. Dra. Claudia Astudillo Directora
Klgo. Yorschua Jalil Dra. Mireya Méndez
Contreras

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INDICE DE CONTENIDOS.

Fundamento de la RR. .............................................................................................. 3

Introducción al programa de RR. ............................................................................... 4
Evaluaciones del Paciente Beneficiario del Programa de R.R. .................................... 6
Evaluación inicial .................................................................................................................................................. 6
Evaluación Nutricional. ...................................................................................................................................... 7
Evaluaciones Específicas ................................................................................................................................... 7
Rehabilitación Respiratoria en Treadmil................................................................... 9
Evaluación inicial (TM6M) ................................................................................................................................ 9
Evaluación inicial (TCI) .................................................................................................................................... 11
Cargas de Trabajo ............................................................................................................................................... 14
Frecuencia.............................................................................................................................................................. 14
Duración del programa de Entrenamiento: ............................................................................................. 15
Entrenamiento especifico de la musculatura respiratoria ........................................ 16
Evaluación inicial ................................................................................................................................................ 16
Frecuencia de las Evaluaciones..................................................................................................................... 16
Cargas de Trabajo ............................................................................................................................................... 16
Frecuencia de entrenamiento ........................................................................................................................ 16
Duración del programa de entrenamiento............................................................................................... 17
Entrenamiento Inespecifico de la musculatura respiratoria en pacientes usuarios de
Ventilación Mecánica continua. .............................................................................. 18
Evaluación inicial ................................................................................................................................................ 18
Cargas de Trabajo ............................................................................................................................................... 19
Frecuencia de las evaluaciones ..................................................................................................................... 20
Duración del programa de Entrenamiento .............................................................................................. 20
Adaptación al uso de Válvulas Fonatorias. .............................................................. 21
Evaluación inicial ................................................................................................................................................ 21
Cargas de Trabajo ............................................................................................................................................... 22
Frecuencia de las evaluaciones ..................................................................................................................... 22
Adaptación al uso de cánula ocluida (tapón). .......................................................... 23
REFERENCIAS.......................................................................................................... 24

2
Fundamento de la RR.

La prevalencia de niños con enfermedades respiratorias crónicas se ha

incrementado significativamente durante las últimas décadas, debido a factores
vinculados con el desarrollo tecnológico de la medicina, avances de UCI neonatal y
pediátrica, aumento de las expectativas de vida de la población, aplicación de
estrategias terapéuticas y programas de salud efectivos. Por este motivo se hace
necesario plantear nuevas alternativas integrales de evaluación y manejo de estos
pacientes, como son los programas de Rehabilitación Respiratoria (RR).

La RR incluye una serie de estrategias que pretenden mantener o aumentar las

capacidades físicas generales y específicas de un sujeto portador de enfermedad
respiratoria crónica. La American Thoracic Asociation (ATS) y la European Respiratory
Society (ERS) han actualizado la definición de la rehabilitación pulmonar definiéndola
como(1)(2):

Una intervención integral basada en una evaluación exhaustiva del paciente seguido
por terapias adaptada a éste que incluyen, pero no se limitan a, entrenamiento físico,
la educación y el cambio de comportamiento, diseñado para mejorar el estado físico y
psicológico de las personas con enfermedades respiratorias crónicas y para promover
la adherencia a largo plazo de los comportamientos que mejoran la salud.

A partir de esta definición se deducen los 3 rasgos principales de la RR:

Interdisciplinaria: Equipo compuesto por diferentes profesionales de la salud,

capacitados y con funciones complementarias, todos aportando por objetivos en
común.

Individualizada: Adaptada a cada paciente según su enfermedad, evolución y otras

características propias.

Atención Física y psicosocial: Evaluación y seguimiento de aspectos físicos

generales y específicos, aspectos psicológicos, de inserción social; todos elementos
que influyen determinantemente en la calidad de vida relacionada con salud (CVRS)
del niño.

Los Objetivos de la R.R. son reducir los síntomas, mejorar la actividad y función diaria
y restaurar el nivel mas alto de funcionalidad independiente en los pacientes con
enfermedades respiratorias. (3)

3
Introducción al programa de RR.

El programa de rehabilitación respiratoria es de carácter interdisciplinario en el

que participan Kinesiólogos, Médicos Pediatras, Broncopulmonares, Enfermeros,
Nutricionistas y Psicólogos.
En nuestro hospital existen cerca de 50 pacientes institucionalizados que podrían
beneficiarse con un programa de rehabilitación respiratoria. Dada la heterogeneidad
de patologías, de capacidades funcionales y de diferentes asistencias técnicas que
reciben nuestros pacientes, es que éstos se reunirán en 3 grupos que nos permitirán
otorgar prestaciones mas individualizadas de acuerdo a su condición.
De esta forma la rehabilitación respiratoria en nuestro hospital se realizará en
los siguientes grupos de pacientes:
i. Paciente Respiratorio Crónico sin Asistencia Ventilatoria o con VMNI
nocturna
ii. Paciente Respiratorio Crónico Traqueostomizado con Asistencia
Ventilatoria Parcial
iii. Paciente Respiratorio Crónico Traqueostomizado con Asistencia
Ventilatoria Total
Además en cada uno de estos grupos, se considerará la capacidad de deambular o si
carece de ésta, tal como se detalla en la figura 1. Esta caracterización orientará hacia
que tipos de estrategias terapéuticas son susceptibles de implementar en cada
paciente.

Fig. 1. Flujograma del Programa de Rehabilitación Respiratoria del Hospital Josefina Martínez.

4
Los criterios de inclusión y exclusión para ser beneficiario del programa de
Rehabilitación Respiratoria del Hospital Josefina Martínez serán descritas en cada
sección de acuerdo al tipo de intervención a la que el paciente será sometido conforme
sus evaluaciones sean satisfactorias.

5
Evaluaciones del Paciente Beneficiario del Programa de R.R.

Evaluación inicial

Todos los pacientes del HJM podrían ser candidatos de algún tipo de intervención en
el marco de este programa, sin embargo se deberán realizar evaluaciones específicas
que orienten el comienzo de las intervenciones y criterios de acción.
Los criterios generales a considerar para que el paciente sea integrado al
presente programa son descritos en la siguiente tabla.

Tabla 1. Evaluación inicial ingreso a Programa de RR.

Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión:

Paciente Portador de una Absolutas

enfermedad respiratoria crónica con:
 Exacerbación de su patología respiratoria
 Síntomas persistentes  Paciente que no tolera el esfuerzo del
 Actividad física limitada en su entrenamiento y/o estrés.
vida cotidiana  Desnutrición
 Estabilidad de su patología Relativas
respiratoria  Paciente que no comprende indicaciones
 Condición Nutricional adecuada (si esto es necesario para la intervención).
(según protocolo ANEXO 1)  Falta de motivación del paciente y/o de la
familia (cuando ésta es participe en forma
activa)

6
Evaluación Nutricional.
Descrita en ANEXO 2.

Evaluaciones Específicas

Los pacientes que ingresan al programa de rehabilitación respiratoria se les

debe realizar una serie de evaluaciones ventilatorias, de función pulmonar y de
funcionalidad de acuerdo a su condición y capacidades como se muestra en las tablas
2 y 3.

Tabla 2. Evaluaciones en los Pacientes Respiratorios Crónicos sin Asistencia

Ventilatoria o con VMNI Nocturna
Control Base Función Muscular y Pruebas de Ejercicio
Pulmonar
Lectura sistema de Presión Inspiratoria Máxima Test de Marcha 6 minutos
registro ventilatorio (Pimax) (Marcha Estable)
Capnografía (Según Presión Espiratoria Máxima Test de Carga Incremental
protocolo) (Pemax)
Presión Inspiratoria Máxima
Sostenida
Flujo Peak de Tos (PFT)
Espirometría
Polisomnografía

Tabla 3. Evaluaciones en los Pacientes Respiratorios Crónicos

Traqueostomizados con Asistencia Ventilatoria Parcial o Total
Control Base Función Pulmonar Pruebas de Ejercicio
Lectura sistema de Presión Inspiratoria Máxima Test de Marcha 6 min.
registro ventilatorio (Pimax) ( TM6M-Marcha Estable)
Capnografía Presión Espiratoria Máxima Test de Carga Incremental
(Pemax) (Marcha Estable)
Ventilometría Prueba de Ventilación
Espontanea a filtro
Flujo Peak de Tos Prueba de Ventilación
(PFT) Espontanea a CPAP
Presión Espiratoria
Mantenida (PEMant)
Tiempo Límite (al 40%
Pimax)

7
Presión Inspiratoria
Sostenida (PIMant)

8
Rehabilitación Respiratoria en Treadmill

Los pacientes que cumplan con los criterios generales, que pueden
deambular y que tengan adecuada cooperación se someterán al protocolo de RR en
treadmill.

Evaluación inicial (TM6M)

Se realizará un TM6M de acuerdo a las recomendaciones nacionales e
internacionales. (4,5)(tabla4). Se podrá realizar con o sin oxígeno suplementario según
corresponda, con el aporte basal que el paciente utilice.
En aquellos pacientes traqueostomizados con ventilación mecánica Parcial o
Total, se realizará un test de Marcha modificado como se detalla en Tabla 4.

Tabla 4. Test de Marcha de 6 minutos en paciente respiratorio crónico pediátrico

Equipamiento:

 Pasillo expedito y plano de 30 metros

 Planilla de registro, cronómetro, cinta métrica, conos reflectantes.

 Marcadores visibles instalados en el suelo a distancias establecidas a lo largo

del pasillo (cada 3 metros).

 Al menos una silla posicionada en el trayecto del pasillo.

 Oxímetro de pulso, manómetro de presión arterial (opcional).

 Escala de percepción de esfuerzo para población infantil

 Acceso a fuente de oxígeno.

 Paciente oxigeno dependiente y/o con Ventilación mecánica debe usar sus
dispositivos habituales.

Preparación del paciente:

 El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuado para caminar

 Aquellos pacientes oxígeno dependientes deben realizar la prueba con la

dosis habitual/basal.

 No debe realizar ejercicio vigoroso al menos 1 horas antes de la prueba y

tampoco debe suspender medicamentos. Idealmente debe haber pasado 1
hora desde su última comida.

 El niño debe estar en reposo al menos 10 minutos antes de comenzar la

prueba de ejercicio.

9
Procedimiento:

 Se debe registrar en planilla de registro del TM6 los datos del paciente y la
evaluación basal de sus signos vitales y percepción de fatiga. (ANEXO 1)

 Se debe instruir al paciente a “caminar lo más rápido posible a lo largo del

pasillo”, pero sin correr, girando alrededor de los conos/marcas.

 El paciente idealmente debe realizar la marcha sin acompañamiento, sin

embargo, en caso de pacientes con mayor riesgo de caída o fatiga se debe
acompañar al niño.

 Puede disminuir la velocidad, detenerse o sentarse en una silla dispuesta en el

trayecto, pero debe continuar tan pronto como sea posible.

 En cada pausa no se debe detener el cronometraje. Estimular cada un minuto

utilizando las frases planteadas en el protocolo estandarizado de la ATS que
se encuentran en la planilla de registro del TM6 (ANEXO 1)

Modificaciones al TM6 propuesto por ATS:

 En el caso de los pacientes usuarios de oxígeno y/o ventilación mecánica se

debe acompañar y asistir al paciente en la movilización de estos dispositivos.
Idealmente debe ser realizado el test por al menos por 2 evaluadores.

 En caso de pacientes menos colaboradores o con menos capacidad de

concentración se deben realizar estímulos verbales constantes o a través de
estímulos lúdicos que permitan lograr la mayor colaboración y motivación del
paciente.

 Dado que se modifica la estandarización del Test, se deben realizar al menos

dos TM6 en días diferentes con una variación menor al 10% en la distancia
recorrida final.

Interpretación:

 La principal variable de medida del TM6M es la distancia recorrida y se debe

registrar como valor absoluto en metros y como porcentaje de los valores
predictivos para población infantil chilena publicados por Gatica y cols .

Luego del TM6, en otro día, se le realizará un test de carga incremental (TCI)(6), el
cual se define como un test máximo, para establecer la mayor carga de trabajo que
pueden tolerar, ya sea en treadmill o bien sobre bicicleta ergométrica según el
protocolo establecido para este test.

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Evaluación inicial (TCI)
El TCI en treadmill se realizará como se describe a continuación:

Tabla 5. Test de Carga Incremental en Treadmill en paciente respiratorio crónico

pediátrico

Equipamiento:

 Treadmill con posibilidad de modificación de velocidad y pendiente.

 Planilla de registro. (ANEXO 2)

 Paciente monitorizado con saturometría de pulso y frecuencia cardiaca

(idealmente con sistemas de transmisión a distancia, Polar ®), manómetro de
presión arterial (opcional).

 Escala de percepción de esfuerzo para población infantil

 Acceso a fuente de oxígeno.

 Paciente oxigeno dependiente y/o con Ventilación mecánica debe usar sus
dispositivos habituales.

Preparación del paciente:

 El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuado para correr.

 Aquellos pacientes oxígenodependientes deben realizar la prueba con su

dosis habitual/basal.

 No debe realizar ejercicio vigoroso al menos 2 horas antes de la prueba y

tampoco debe suspender medicamentos. Idealmente debe haber pasado 1
hora desde su última comida.

 El niño debe estar en reposo al menos 10 minutos antes de comenzar la

prueba de ejercicio.

Procedimiento:

 Se debe registrar en planilla de registro del TCI los datos del paciente y la
evaluación basal de sus signos vitales y percepción de fatiga (si puede ser
evaluada). Se debe establecer la Frecuencia Cardiaca Máxima (85% de la FC
máxima teórica o 220-edad)

 Se debe calcular la velocidad de inicio del TM6, utilizando el 60% de su

velocidad promedio del TM6 (Ej: si camino 350 m en 6 minutos, su velocidad
promedio debería ser 3,5 km/h y se debe multiplicar por 0,6 para obtener la
velocidad de inicio del TCI, es decir = 2,1 km/h).

 Se explica al paciente que debe caminar el mayor tiempo posible hasta que se
canse o sienta que no puede continuar con la prueba.

 Se inicia el Test con la velocidad inicial y pendiente cero durante 3 minutos de

calentamiento. Al minuto 3 se debe aumentar la pendiente en 2% manteniendo

11
 la misma velocidad. Cada un minuto se incrementará la carga primero en
relación a la pendiente en un 2% cada minuto hasta llegar a 14% de pendiente
y con la misma velocidad inicial. Al minuto siguiente se mantendrá la misma
pendiente en 14 y se incrementará la velocidad en 0,5 km/h cada 1 minuto
hasta que se cumpla algún criterio de detención de la prueba. Al finalizar cada
minuto de incremento de carga se debe registrar signos vitales y percepción
de esfuerzo en la planilla de registro de TCI. En Anexo 1 se muestra figura con
el procedimiento.

 Los criterios de detención de la prueba son:

- Saturación bajo 90%

- FC limite

- Que paciente refiera que no puede continuar con el test, si se evalúa la

percepción de esfuerzo/ disnea debe estar en valores cercanos al 10.

Signos y Síntomas clínicos como cianosis, palidez, diaforesis,

descoordinación, opresión torácica, debilidad muscular.

 Se registrará la carga máxima obtenida que corresponderá a la velocidad y

pendientes alcanzada en el último nivel completado.

Interpretación:

 No existen valores de referencia, por lo que se debe comparar con el propio

paciente.

El Test de Carga incremental sobre cicloergómetro se realizará siguiendo las

siguientes indicaciones.

Tabla 6. Test de Carga Incremental en cicloergómetro en pacientes respiratorio

crónico pediátrico

Equipamiento:

 Cicloergómetro con posibilidad de modificación de resistencia en Watts o

Kilopondios.

 Planilla de registro. (ANEXO 3 en cicloergómetro)

 Paciente monitorizado con saturometría de pulso y frecuencia cardiaca

(idealmente con sistemas de transmisión a distancia, Polar ®), manómetro de
presión arterial (opcional).

 Escala de percepción de esfuerzo para población infantil

 Acceso a fuente de oxígeno.

 Paciente oxigeno dependiente y/o con Ventilación mecánica debe usar sus
dispositivos habituales.

12
Preparación del paciente:

 El paciente debe utilizar ropa y calzado adecuado para correr.

 Aquellos pacientes oxígenodependientes deben realizar la prueba con su

dosis habitual/basal.

 No debe realizar ejercicio vigoroso al menos 2 horas antes de la prueba y

tampoco debe suspender medicamentos. Idealmente debe haber pasado 1
hora desde su última comida.

 El niño debe estar en reposo al menos 10 minutos antes de comenzar la

prueba de ejercicio.

Procedimiento:

 Se debe registrar en planilla de registro del TCI los datos del paciente y la
evaluación basal de sus signos vitales y percepción de fatiga (si puede ser
evaluada). Se debe establecer la Frecuencia Cardiaca Máxima (85% de la FC
máxima teórica o 220-edad)

 Se debe calcular la velocidad de inicio del TM6, utilizando el 60% de su

velocidad promedio del TM6 (Ej: si camino 350 m en 6 minutos, su velocidad
promedio debería ser 3,5 km/h y se debe multiplicar por 0,6 para obtener la
velocidad de inicio del TCI, es decir = 2,1 km/h).

 Se explica al paciente que debe caminar el mayor tiempo posible hasta que se
canse o sienta que no puede continuar con la prueba.

 Se inicia el Test con la velocidad inicial y pendiente cero durante 3 minutos de

calentamiento. Al minuto 3 se debe aumentar la pendiente en 2% manteniendo
la misma velocidad. Cada un minuto se incrementará la carga primero en
relación a la pendiente en un 2% cada minuto hasta llegar a 14% de pendiente
y con la misma velocidad inicial. Al minuto siguiente se mantendrá la misma
pendiente en 14 y se incrementará la velocidad en 0,5 km/h cada 1 minuto
hasta que se cumpla algún criterio de detención de la prueba. Al finalizar cada
minuto de incremento de carga se debe registrar signos vitales y percepción
de esfuerzo en la planilla de registro de TCI. En ANEXO 4 se muestra figura
con el procedimiento.

 Los criterios de detención de la prueba son:

- Saturación bajo 90%

- FC limite

- Que paciente refiera que no puede continuar con el test, si se evalúa la

percepción de esfuerzo/ disnea debe estar en valores cercanos al 10.

 Signos y Síntomas clínicos como cianosis, palidez, diaforesis,

descoordinación, opresión torácica, debilidad muscular.

 Se registrará la carga maxima obtenida que corresponderá a la velocidad y

pendientes alcanzadas en el ultimo nivel completado.

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Interpretación:

 No existen valores de referencia, por lo que se debe comparar con el propio

paciente.

Cargas de Trabajo

El entrenamiento se realizará con cargas a intervalos sobre el treadmill. Estas

cargas se irán incrementando con el paso de las sesiones según tolerancia del
paciente. El incremento de cargas sugeridas para el entrenamiento a intervalos serán
las siguientes:

Para pacientes con marcha estable y/o buena tolerancia al esfuerzo

1ª semana 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª semana 8ª semana
semana semana semana semana semana
Cargas 50-80% 50- 85% 50- 85% 50- 90% 50- 90% 50- 90% 50- 90% 50- 90%

Tiempo
Intervalo
2 minutos carga baja / 2 Minutos Carga Alta. Modificable según tolerancia

Tiempo 15 min 20 min 20 min 20 min 25 min 25 min 33 min 33 min

Sesión 33 min 33 min 33 min 33 min 33 min 33 min 33 min 33 min

 Las cargas de trabajo son programadas en relación a lo realizado en el TCI

Para pacientes sin marcha estable y/o baja tolerancia al esfuerzo

1ª semana 2ª 3ª 4ª 5ª 6ª 7ª 8ª
semana semana semana semana semana semana semana
Cargas 60-80% 80- 100% 90- 110% 100-120% 120-140% 120-140% 120-140% 120-140%

Tiempo
Intervalo
2 minutos carga baja / 2 Minutos Carga Alta. Modificable según tolerancia

Tiempo 15 min 20 min 20 min 20 min 25 min 25 min 30 min 30 min

Sesión
 Las cargas de trabajo son programadas en relación a lo realizado en el TM6m

Frecuencia
Las sesiones de entrenamiento se realizarán 2 o 3 veces por semana para
cada paciente.

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Duración del programa de Entrenamiento:
El entrenamiento sobre treadmill tendrá una duración de 24 sesiones (8
semanas), luego de las cuales el paciente descansará 8 semanas. Al cabo del período
de descanso se iniciará un nuevo período de entrenamiento de 8 semanas.

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Entrenamiento especifico de la musculatura respiratoria

Evaluación inicial
En todos los pacientes que sean susceptible se evaluara la fuerza muscular
respiratoria a través de la medición de presión inspiratoria máxima en boca, según la
técnica descrita por Black and Hyatt(7). En caso de que el paciente sea
traqueostomizado se podrá evaluar en boca cuando el paciente pueda tolerar la
oclusión de la cánula (Previa evaluación con PIMant según protocolo). Si el paciente
no puede tolerar esta oclusión, se debe inflar el cuff de su cánula de traqueostomía y
realizar la medición a través de ésta según el protocolo descrito para estos casos.
En los pacientes que reciben algún tipo de asistencia ventilatoria se realizará
una lectura de su sistema de registro ventilatorio registrando las presiones utilizadas,
la modalidad ventilatoria, el volumen corriente promedio durante el último mes y el
porcentaje de gatillo de sus ventilaciones, diferenciando estados de vigilia y sueño.
Todas estas evaluaciones serán registradas en la planilla de Rehabilitación
Respiratoria.

Frecuencia de las Evaluaciones

Para cada prueba existirán tiempos establecidos para reevaluación. Estos
tiempos se resumen en el ANEXO 5.

Cargas de Trabajo
El entrenamiento de musculatura respiratoria específica se realizará con
válvulas de entrenamiento muscular inspiratorio (Válvula Thereshold IMT®) al 30% de
su Presión Inspiratoria Máxima en el caso de los pacientes neuromusculares. En el
caso de los pacientes sin problemas de bomba se inicia al 30%, pero se puede ir
incrementando según evaluación y tolerancia hasta el 60% de la presión inspiratoria
máxima.
La sesión de entrenamiento será de 3 series de trabajo de 2 minutos con 2
periódos de descanso de 1 minutos entre cada serie. Figura 2.

Frecuencia de entrenamiento
Idealmente el paciente debe realizar 2 veces al dia. Una en la mañana y otra en
la tarde.

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Duración del programa de entrenamiento
Este entrenamiento será mantenido de forma continua en el tiempo. Al llegar al
periódo plateau, donde no existan mas incrementos de la Pimax en las sucesivas
evaluaciones de ésta, se incrementarán los períodos de tiempo de entrenamiento a 2
series de 5 minutos de trabajo y un descanso interseries de 2 minutos.

17
Entrenamiento Inespecífico de la musculatura respiratoria en
pacientes usuarios de Ventilación Mecánica continua.

Evaluación inicial
El entrenamiento de musculatura respiratoria inespecífico en los pacientes que
reciben ventilación mecánica continua o total se efectúa bajo el precepto de que la
disminución del soporte ventilatorio estimula la activación de la musculatura
respiratoria, acercándola a generar en forma autosuficiente sus propias ventilaciones.
Para la incorporación a este programa de entrenamiento los pacientes deben
cumplir inicialmente ciertos criterios, los cuales son descritos a continuación.

Tabla 7. Evaluación inicial ingreso a Programa inespecífico de entrenamiento de

musculara respiratoria en pacientes dependientes de VM

Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión:

En cuanto a VM: Absolutas

 Modo: CPAP, S, S/T, SIMV o AVAPS.  Atrofia Muscular Espinal I

 Presiones: IPAP ≤ 14 cmH2O y EPAP ≤ 8 Relativas
cmH2O.
 Gatillo según encore: ≥ 70%
 Volumen corriente: ≥ 6 ml/Kg de peso
real.
Estabilidad:
 Afebril ultimas 72 horas
 Frecuencia cardiaca adecuada para
edad o basal para condición.
 Frecuencia Respiratoria adecuada
para edad o basal para su condición.
 Capnografía con ETCO2 ≤ 50 mmHg.
 Enfermedad Neuromuscular
Progresiva. No se retirara el
soporte completo (se mantendrá
CPAP como mínimo)
 Displasia Broncopulmonar: Si es
severa no se retirara el soporte
completo (se mantendrá CPAP
como mínimo)
 Malacias: Si es severa no se
retirara el soporte completo (se
mantendrá CPAP como mínimo)

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Si el paciente cumple con estos criterios se procederá a la realización de la evaluación
inicial que corresponde a la realización de una Prueba de ventilación espontanea
(PVE). Si no cumple con ellos se reevaluara en 1 mes.
La PVE inicial se hará siempre en modo CPAP. La presión a utilizar será igual a la
programada en el EPAP del modo bilevel indicado. Como es de esperar, si el paciente
tiene indicado CPAP como terapia estándar, la PVE será realizada retirando el soporte
ventilatorio por completo. Si el paciente es usuario de oxigeno, este se mantendrá
igual a través de un filtro HME.
La PVE se ejecutara hasta que presente algunos de los criterios de falla descritos a
continuación:
 ↓ volumen corriente > 20% del basal en VM (promedio registrado en encore:
Contrastar con Volumen calculado a través de VM/FR justo antes de prueba)
 ↑ FR > 30% del basal
 ↑ FC > 20% del basal
 ↑ UMA ≥ 2 puntos
 ↑ ETCO2 > 55 mmHg o
 ↑ ETCO2 > 50% del basal
 ↓ SatO2 < 90%
Si en la PVE en CPAP logra mas de 2 horas, se procede a la realización de una PVE
sin soporte ventilatorio.
Si la PVE en filtro HME (ya sea la inicial o luego de la PVE en CPAP), se procederá a
la Realización de una prueba de tolerancia Máxima en filtro, donde se consideraran
los mismos criterios de falla ya descritos. Se evaluara en forma continua hasta que
presente alguno de ellos. Al suceder esto se detendrá la prueba y se considerar ese
tiempo como 100%.
Por otro lado si la PVE en CPAP no completa 2 horas se procederá al entrenamiento
en CPAP.

Cargas de Trabajo
Las cargas de trabajo son variables en cada caso, y dependerán del
desempeño en las Pruebas de tolerancia máxima en filtro o desempeño en la prueba
de CPAP. Como principio general se utilizara un % de la carga máxima alcanzada
(100%), ajustándose la carga de trabajo cada 2 semanas.

A modo de esquema base de entrenamiento se partirá al 70% de la carga

máxima, lo cual se mantendrá por 2 semanas; luego se ajustara al 90% , se
mantendrá por 2 semanas y luego se ajustara al 100% por dos semanas. Una vez

19
logrado esto ultimo se reevaluara para ajuste de cargas. Utilizar algoritmo en ANEXO
6.

Frecuencia de las evaluaciones

Como se describió existirá una evaluación mensual en pacientes que no
cumplan con los criterio basales para integrarse a este esquema de entrenamiento.
Si se considera el esquema base de entrenamiento en forma estricta, debiese
existir una nueva reevaluación cada 6 semanas para ajuste de cargas; esto se
mantendrá hasta que el paciente logre la desconexión del ventilador mecánico por 6
horas, donde luego se indicara mantener a tolerancia en vigilia.

Duración del programa de Entrenamiento

La duración del programa de entrenamiento es extremadamente variable, de manera
que no se especificara por ahora.

20
Adaptación al uso de Válvulas Fonatorias.

Evaluación inicial
La adaptación al uso de válvulas de fonación (VF) comprende un aspecto
integral en el proceso de rehabilitación, el cual si bien es cierto no constituye un
entrenamiento muscular per se, es una parte importante en el proceso de desarrollo
psicosocial del niño y podría constituir la primera aproximación al proceso de
decanulación.
Para la incorporación a este programa de adaptación los pacientes deben cumplir
inicialmente ciertos criterios, previo a la primera evaluación formal los cuales son
descritos a continuación.

Tabla 8. Evaluación inicial ingreso a Programa de adaptación a VF.

Criterios de Inclusión Criterios de Exclusión:

Absolutas
 Evidencia de fonación
 FBC reciente alterada (últimos 3
intermitente y espontanea del
meses). Presencia de estenosis
paciente.
subglotica grado III-IV, Granulomas u
 Que anatómicamente no exista
otras alteraciones estructurales
una obstrucción de vía aérea.
oclusivos.
FBC normal.
Relativas
 Que el paciente en forma
 Malacia Severa: Se evaluara con uso
espontanea ocluya su cánula
de presión positiva.
de TQT.
 Agitación. Si el aspecto conductual no
permite la adaptación.

Si el paciente cumple con estos criterios se procederá a la realización de la evaluación

inicial que corresponde a la realización de una Prueba de presión de vía aérea:
Presión Espiratoria Mantenida (PEMant) según protocolo institucional.
La PEMant será registrada en la hoja para tal fin (ver carpeta de PLANILLAS
REGISTRO PAPEL).

21
Cargas de Trabajo
Si bien es cierto no se cuenta con una carga de trabajo propiamente tal, se
considerar el valor de PEMant para determinar el curso de acción según el algoritmo
de acción para tal fin (ANEXO 7).

Este algoritmo incluye un aspecto clave en términos del manejo conductual y

supervisión del uso de VF, el cual será llevado a cabo por el equipo de
Fonoaudiología.

Frecuencia de las evaluaciones

Si la PEMant es entre 13 y 20 cmH2O se repetirá la evaluación de PEMant en
1 semana.
Si es mayor a 20 cmH2O con FBC con algún grado de alteración se reevaluara en 3
meses.

22
Adaptación al uso de cánula ocluida (tapón).

23
REFERENCIAS
1. Spruit M a, Singh SJ, Garvey C, ZuWallack R, Nici L, Rochester C, et al. An
official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: key
concepts and advances in pulmonary rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med
[Internet]. 2013 Oct 15 [cited 2014 Apr 29];188(8):e13–64. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24127811

2. Zenteno, Daniel. Puppo H. Guías de rehabilitación para niños con

enfermedades respiratorias crónicas. Neumol Pediatr. 2008;03(1):25–31.

3. Troosters T, Casaburi R, Gosselink R, Decramer M. Pulmonary rehabilitation in

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2005 Jul 1 [cited 2013 Aug 4];172(1):19–38. Available from:
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4. Crapo RO, Casaburi R, Coates AL, Enright PL, MacIntyre NR, McKay RT, et al.
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5. Gatica D, Puppo H, Villarroel G, Martín IS, Lagos R, Montecino JJ, et al.

Reference values for the 6-minutes walking test in healthy Chilean children |
Valores de referencia del test de marcha de seis minutos en niños sanos. Rev
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6. ega-b ce o E enteno Obl te ante Aba a S Al a e C A anc b a C et

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7. Black Leo F. HRE. Maximal_Respiratory_pressures_Black&Hyatt.pdf. 1969. p.

696–702.

24
ANEXOS

ANEXO 1. TM6

25
ANEXO 2 TCI 1

26
ANEXO 3. TCI 2

27
ANEXO 4.

28
ANEXO 5. Tiempos de reevaluación.
Control Actividades involucradas
Lectura  Lectura y envío a dupla de trabajo
encore Kinésico y medico tratante.
 Guardar archivo en formato Pdf en
carpeta para tal fin en dropbox de
Programa RR.
Controles
 Dejar copia Impresa en Ficha médica
Base (Definir Formato a dejar en ficha)
Capnografia  Toma de medición según protocolo
(PENDIENTE)
 Registro en ficha medica.
 Registro de valor en planilla 8
(capnografía de control)
PVE 1  Realización de PVE según criterios y
condiciones estipulados en protocolo
asociado.
 Registro detallado por operador de
PVE en planilla 3,4,5 según dupla de
trabajo.
 Copia de PVE en ficha. Informe a
medico tratante y equipo de la sala.
PVE  Realización de PVE según protocolo
(Reevaluaci asociado.
ones/ ajuste  Registro detallado por operador de
PVE en planilla 3,4,5 según dupla de
de cargas)
trabajo.
 Copia de PVE en ficha. Informe a
medico tratante y equipo de la sala.
PEMant  Realización de PEMant según
criterios y condiciones estipulados en
Rehabilit protocolo asociado.
ación  Registro detallado por operador de
PEMant en planilla 6.
 Copia de PEMant en ficha. Informe a
medico tratante y equipo de la sala.
VF  Realización prueba de tolerancia a
VF. Determinar tiempo máximo de
uso según tolerancia. (PENDIENTE
PROTOCOLO)
 Considerar adaptación conductual por
fonoaudiología.
 Asociar tiempo de uso programado en
planilla 6.
PIMant  Realización de PIMant según criterios
y condiciones estipulados en
protocolo asociado.(PENDIENTE)
 Registro detallado por operador de
PIMant en planilla 7.
 Copia de PIMant en ficha. Informe a
medico tratante y equipo de la sala.
29
Regularidad
 Todos los meses y según
demanda.
 2 o 3 pacientes x semana según
planilla 9 y mail recibido para
lograr estándar.
 Todos los meses y según
demanda.
 2 o 3 pacientes x semana según
planilla 9 y mail recibido para
lograr estándar.
 Se realizará la prueba
idealmente 1 vez al mes de
acuerdo a cumplimiento de
criterios de ingreso para tal
establecidos en protocolo.
 Se conversara con equipo y
medico tratante para indicación
y oficialización de la prueba.
 La reevaluación se hará
conforme se establece el
protocolo cada 2 semanas una
vez logrado el 100% del tiempo
en la PVE1.
 Se conversara con equipo para
oficialización de la prueba.
 Cada 2 meses de control
obligatorio y/o según demanda
o signos clínicos de
permeabilidad de VA.
 1-2 mínimo X Semana .
 La reevaluación se hará
semanalmente para ajuste en
base al tiempo máximo en
prueba de tolerancia hasta
lograr uso en vigilia a tolerancia
 La evaluación será idealmente
en conjunto con la PEMant, no
dejando pasar mas de 1 semana
entre ellas.
Tapón  Realización prueba de tolerancia a
tapón. Determinar tiempo máximo de
uso según tolerancia. (PENDIENTE
PROTOCOLO)
 Asociar tiempo de uso programado en
planilla 6.
TM6M  Realización de TM6M según protocolo
ATS o modificado para pacientes con
necesidades especiales
 Registro en Planilla de TM6M planilla
8.
 Registro en Ficha médica
30
 La reevaluación se hará
semanalmente para ajuste en
base al tiempo máximo en
prueba de tolerancia hasta
lograr uso en vigilia a tolerancia
 Antes y luego de completar las
24 sesiones de entrenamiento en
treadmill
 En el caso de pacientes con
necesidades especiales se deben
realizar al menos 2 TM6 con
diferencias menores al 10% entre
ellos dentro de la misma semana
ANEXO 6. Algoritmo de acción para entrenamiento inespecífico de la musculatura
respiratoria para pacientes usuario de VM completa.

31
ANEXO 7. Algoritmo para adaptación al uso de VF..

32