Integracion y Salud Mental. El Proyecto Aigle PDF

Héctor Fernández-Álvarez
INTEGRACIÓN
y
SALUD MENTAL
El proyecto Aiglé 1977-2008
2ª
edición
biblioteca de psicología
Desclée De Brouwer
INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL
HÉCTOR FERNÁNDEZ-ÁLVAREZ

2ª edición
BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
DESCLÉE DE BROUWER
1ª edición: octubre 2008
2ª edición: junio 2009
© Héctor Fernández-Álvarez, 2008
© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2008

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Impreso en España - Printed in Spain

ISBN: 978-84-330-2265-3
Impresión: Publidisa, S.A. - Sevilla
A los pacientes, los estudiantes y los pasantes
por su confianza y por ayudarnos a construir la obra.
A los compañeros de trabajo, por sostener la antorcha.
A Amparo Belloch Fuster, Larry E. Beutler, Cristina Botella Arbona,

Jeremy D. Safran y Paul L. Wachtel, y a través de ellos
a la red de amigos en el mundo que abrieron puertas
para que el proyecto pudiera desplegarse.
Índice
Prólogo................................................................................................ 13
PARTE I:
ASPECTOS ESTRUCTURALES
1. Modelo de abordaje y diseño de tratamientos.......................... 23

Héctor Fernández-Álvarez, Alejandra Pérez y María Fraga Míguez
2. Evaluación psicológica............................................................... 65
Mariana Maristany y Héctor Fernández-Álvarez
3. Programa de habilidades terapéuticas....................................... 109

Héctor Fernández-Álvarez, Diana Kirszman y Edith Vega
4. La investigación en la clínica..................................................... 139

Fernando García, Claudia Castañeiras
y Héctor Fernández-Álvarez
10 INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL
5. La supervisión en psicoterapia................................................... 177

PARTE II:
DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS CON NIÑOS
Y ADOLESCENTES
6. Situaciones clínicas con niños que han sufrido daños............. 203

Edith Vega
7. Tratamiento psicosocial de recursos múltiples para la

enuresis........................................................................................ 243
Patricia Pagés
8. Construcción del guión personal: psicoterapia con adolescentes

y sus familias............................................................................... 273
Alejandra Coppo, Mariana Maristany y Alejandra Martínez
PARTE III:
DISPOSITIVOS TERAPÉUTICOS INDIVIDUALES
9. Crisis de angustia: la fragilidad frente a la amenaza................ 305

Sergio Pagés y Claudia Bregman
10. El dominio en el trastorno de personalidad límite................... 337

María del Carmen Salgueiro y Carolina Palavezzatti
11. Trastorno de personalidad límite y regulación emocional....... 365

Marcela Fernández y Lilian Corrado
12. Enfermedad física y trastorno de personalidad........................ 387

Beatriz Gómez y Mercedes Mazzulla
13. Psicoterapia y cáncer.................................................................. 423

Beatriz Gómez
ÍNDICE 11
PARTE IV:
DISPOSITIVOS VINCULARES, FAMILIARES Y GRUPALES
14. Aspectos interpersonales de la depresión: intervenciones con

parejas y familias........................................................................ 455
Alejandra Coppo, María del Carmen Salgueiro y
María Teresa Nieto
15. Psicoterapia de pareja en situaciones de amenaza de ruptura

del vínculo.................................................................................... 513
María Teresa Nieto
16. Las tareas intersesión en terapia familiar................................. 541

Diana Kirszman, María del Carmen Salgueiro y Edith Vega
17. Trastornos alimentarios: el equipo como instrumento............ 567

Diana Kirszman y María del Carmen Salgueiro
18. Psicoterapia de grupo: un modelo integral............................... 593

19. Tratamiento grupal para el Trastorno Obsesivo Compulsivo.. 633

Héctor Fernández-Álvarez, Fernando García, María Fraga Míguez
y Verónica Rial
Prólogo
Aiglé es una palabra del griego clásico, que perdura mencionada

una sola vez en el Edipo Rey de Sófocles. Según los filólogos, signifi-
caba “brillo”, “resplandor”. O tal vez “iluminación”. Las peripecias de
nuestra cultura occidental permitieron que se encarnara en algunos
símbolos que han llegado hasta nuestros días. La Aiglé es hoy la antor-
cha que llevan los atletas olímpicos, la llama siempre viva que da luz
sobre la tumba de soldados desconocidos. Su representación más defi-
nida es la de una luz siempre encendida, la vida que siempre renace.
El proyecto Aiglé se inició formalmente en 1977, en Buenos
Aires, en un momento donde el espíritu estaba siniestrado. Pero
no por ello muerto. La idea creció a la sombra, como parte de un
exilio interno, procurando mantener viva la voluntad de pensar, de
crear, de seguir. Eramos un puñado de almas jóvenes, desasosega-
das, esperanzadas. Veníamos andando distintos caminos, teníamos
orígenes diversos, practicábamos diferentes profesiones. Nos reunió
el azar, una secreta ambición de poderío y una intención inocultable
de crear alternativas.
Compartíamos el trabajo en el área de la salud mental en un
tiempo en que el psicoanálisis ejercía, en nuestro país, una hegemo-
nía casi absoluta en ese territorio. Transpiraba una rica producción
intelectual e inflamó el imaginario colectivo de los argentinos hasta

convertirlos en algunos de los máximos consumidores de psicotera-
pia. Tanta terapia en las calles tuvo sus pros y sus contras. Agitó el
deseo por el conocimiento, movilizó un interés crítico y de reflexión
en torno a la condición humana. Su reverso: excesos en las indicacio-
nes, laxitud en los entrenamientos.
Entreverados en ese aluvión, recibimos nuestra formación inicial
en psicoanálisis. El ruido y la furia empezaron después. Las insti-
tuciones exigían algo más que formación. Sembraban ortodoxia,
recogieron dispersión. En ese ambiente crecimos, buscando res-
catar las tradiciones pero apuntando a nuevas formas de encauzar
nuestra tarea. Lo antiguo nos inspiraba respeto mientras lo nuevo
nos invocaba. Estuvimos lanzados a la integración antes de tomar
conciencia de ello.
En nuestro afán por sobresalir, por ganar prestigio, queríamos
inventar otra praxis, otros modos de pensar el pensamiento, otros
modelos para interpretar los síntomas (el dolor, el sufrimiento), otras
herramientas para aplicar en nuestros talleres. La investigación al
frente para sostener la asociación entre clínica y docencia, los dos que-
haceres que nos conectaron desde un comienzo con la comunidad.
La primera década en nuestra evolución (1977-1987) fue trabajar
para dar forma al proyecto. Tal vez lo más novedoso fue el proyecto
mismo, el edificio organizacional. No estaba pre-programado, de
modo que se fue haciendo con el tiempo, a medida que vivíamos, a
medida que nos descubríamos viendo lo que hacíamos, viéndonos
hacer. ¿Qué hacíamos? Asistíamos pacientes dentro de un espectro
clínico muy amplio. Un volumen importante, en consonancia con la
magnitud de la demanda presente en la sociedad. Eso aportó expe-
riencia y la base para el estudio y la investigación.
Asistíamos a los pacientes con métodos que, a la distancia, nos
parecen elementales, primitivos. En ese entonces, todavía buscába-
mos en las madres de los esquizofrénicos al culpable del trastorno.
No veíamos ataques de pánico ni estrés pos-traumáticos, no hablá-
bamos de mindfulness ni sabíamos que existieran logros súbitos en
PRÓLOGO 15
los tratamientos. El menú de los psicofármacos era corto y debíamos

cuidarnos de efectos secundarios muy peligrosos. La desmanicomia-
lización era una insolente propuesta impulsada por mentes trasno-
chadas y la comunidad terapéutica generaba mucha intriga, pero
todavía pocas certezas.
Proponer un modelo basado en la integración significó, en un
primer momento, ser empujado hacia una zona marginal en nuestro
escenario. Por fortuna, pocos años más tarde el paisaje de la salud
mental comenzó a transformarse. La renovación de los modelos y de
los enfoques terapéuticos instaló otro clima y la palabra integración
nos permitió trasladarnos de la marginalidad a la periferia. No era
poco, en tan pocos años.
Aiglé había ido tomando forma mientras tanto. Se articuló como
una organización no gubernamental y tomó el cuerpo de una funda-
ción, operada por un sistema de autogestión. Ese modelo institucio-
nal permanece.
Mientras tanto, nos lanzamos al mundo. Aumentó el número de
trabajadores, desarrollamos un modelo teórico ajustado a nuestra
práctica, recorrimos nuestro país y viajamos por otros continentes. La
presencia en otros ámbitos nos habilitó para incorporar nuevos cono-
cimientos, confrontar nuestra propuesta, construir una excepcional
madeja de amistades científicas y profesionales. Trabajar junto con
otros se instaló en lo cotidiano como una costumbre insoslayable.
Todo eso ocurrió en la década siguiente. Lo producido en esos años
floreció. Habíamos alcanzado una cuota de reconocimiento que nos
llenó de orgullo y satisfacción. Pero el futuro nos amedrentó: había
que seguir, probar, demostrar. La exigencia de continuar creciendo
es una de las agujas más dolorosas en cualquier proyecto organiza-
cional.
En los diez años siguientes padecimos muchas fiebres, tuvimos
muchas convulsiones. No sólo internas, también externas porque
nuestro país no se quedó quieto, ni las circunstancias del entorno fue-
ron precisamente apacibles. Y porque el mundo al que nos habíamos
lanzado tampoco fue un lecho de rosas. No lo es.
Seguimos trabajando, lo que ciertamente cansa. Pero también

realiza. Algunos de los compañeros tomaron otros caminos. Otros,
por lo general más jóvenes, se incorporaron al camino que seguimos
recorriendo. El año pasado cumplimos 30 años y pensamos que era
oportuno reunir en un texto una muestra de lo que hacemos, hoy,
después de haber pasado varias calendas. Y lo decidimos porque la
alegría de lo que vivimos en el día a día se impone a la pesadumbre
de los obstáculos que nos amenazan.
Presentamos esta obra para reflejar la tarea con que nuestro
colectivo intenta contribuir a mejorar la calidad de la salud mental.
Con una actitud y una filosofía de integración. Integración entendida
como dialéctica entre lo uno y lo múltiple, entre la semejanza y la
diferencia, entre yo y nosotros.
La composición está orientada a describir el modelo general con
que trabajamos, seguido de una muestra de aplicaciones. La primera
parte aborda los distintos elementos estructurales del modelo.
El capítulo 1 enuncia los principios de diseño y da cuenta del
modo en que recibimos la demanda de nuestra población y la orien-
tación que le damos a sus requerimientos. El capítulo 2 describe
la actividad que llevamos a cabo en el campo de la evaluación y
los objetivos particulares a los que se aplican los instrumentos. El
capítulo 3 presenta el modelo de formación y entrenamiento en
habilidades terapéuticas, un programa iniciado varios años atrás,
en permanente evolución. El capítulo 4 aborda el plan de trabajo
del departamento de investigación. Una descripción sucinta de los
programas desarrollados permite observar la integración que tienen
con las otras áreas de trabajo. El capítulo 5 se ocupa de la supervi-
sión en psicoterapia. Un tema tan importante como controversial.
Uno de los lugares más fértiles para el desarrollo de esta disciplina
en el futuro próximo.
El resto de la obra está destinado a ilustrar algunas de las aplica-
ciones clínicas. La selección de los capítulos resultó una ardua labor.
Tratamos de capturar algunas situaciones que fueran representativas
del modelo que aplicamos, que permitieran hacer un recorrido en
PRÓLOGO 17
general de la población que asistimos y que tuvieran, en su mayoría,

algún sello de infrecuencia u originalidad.
La segunda parte se concentra en dispositivos terapéuticos con
situaciones clínicas que implican a niños y adolescentes.
El capítulo 6 enfoca el trabajo con niños que han sufrido daños. La
violencia es el escenario sobre el que se recorta esta tarea, que es ilus-
trada con dos prototipos de intervención contrastados: una interven-
ción institucional en un hogar de niñas que han sufrido maltrato y un
tratamiento ambulatorio centrado en una niña de 9 años. El capítulo
7 ilustra el programa de trabajo con niños que padecen enuresis. Es
uno de los ejemplos paradigmáticos de la integración teórico-técnica.
Diversos procedimientos están articulados en este dispositivo con
extensas aplicaciones. El capítulo 8 trata el período vital de la ado-
lescencia, enmarcada desde un punto de vista constructivo. Examina
las vicisitudes que atraviesa el guión personal, cómo se evalúan las
consultas asociadas y la inevitable incidencia familiar. Finalmente,
describe las intervenciones terapéuticas correspondientes.
Tercera parte. Nos introducimos en dispositivos terapéuticos con
pacientes adultos.
El capítulo 9 es un ejemplo clásico de intervención. De manera
sintética ilustra un abordaje típico para una de las situaciones clíni-
cas más habituales en la demanda de los últimos años. Examina en
particular los alcances relativos de los tratamientos farmacológicos y
psicológicos.
Los capítulos 10 y 11 forman un par que merece ser estudiado
conjuntamente. Ambos abordan el tema de los trastornos de perso-
nalidad límite, una perturbación que concita la atención de nume-
rosos científicos y profesionales. En cada uno de estos capítulos se
exponen aspectos particulares del abordaje que se lleva a cabo con
nuestro modelo. En el 10, se analiza el compromiso de los patro-
nes de dominio, una de las fuentes primordiales en la gestación de
dicho trastorno. El capítulo 11 enfoca las intervenciones específicas
orientadas a la desregulación emocional, expresión central de sus
manifestaciones.
El capítulo 12 se ocupa de la consulta de pacientes con enfermeda-

des físicas donde la personalidad ocupa un papel protagónico, una de
las demandas en expansión en nuestro campo. La mirada puesta en la
intersección de ambas dimensiones es el eje articulador del enfoque
terapéutico presentado. El capítulo 13 avanza sobre una experiencia
crítica: el impacto del cáncer en la vida de un paciente y el dramático
escenario que se abre en su horizonte vital. Se revisan los aportes de
la psicoterapia y se expone el modo en que funcionan los recursos
más potentes para estas situaciones.
La cuarta parte está compuesta por seis capítulos dedicados a
dispositivos vinculares, familiares y grupales.
El capítulo 14 aborda el tema de la depresión, verdadero flagelo
de nuestra época. Lo hace desde una perspectiva interpersonal, rele-
vando la fuerza del contexto en la generación y el mantenimiento del
trastorno. Destaca el efecto multiplicador que adquiere el trabajo rea-
lizado con dispositivos vinculares y familiares. El capítulo 15 explora
las situaciones de amenaza de ruptura con las que se enfrentan, con
frecuencia, las relaciones de pareja. La dualidad entre la permanen-
cia en un vínculo intolerable y la vivencia catastrófica de una ruptura
generan condiciones clínicas de gran tensión. Cómo maniobrar en
ese difícil equilibrio es el núcleo de esta presentación.
El capítulo 16 ingresa en el terreno de la terapia familiar para
exponer un tema poco frecuente en ese área, el empleo de las tareas
intersesión. Se destaca su importancia tanto para fines diagnósticos
como terapéuticos, especialmente por ser una herramienta poderosa
para enfrentar la resistencia en ese dispositivo. El capítulo 17 trata
del Equipo como instrumento privilegiado para el tratamiento de los
trastornos alimentarios. La mirada del trabajo está dirigida a los
profesionales que participan y las complejas dificultades que deben
enfrentar en una situación clínica que tanto requiere de un abordaje
con múltiples niveles de intervención.
El capítulo 18 describe el modelo integral de la psicoterapia de
grupos, una de las expresiones más características de nuestro modo
de trabajo, tanto en los aspectos teóricos como en el diseño de
PRÓLOGO 19
intervención propuesto. Abarca los distintos formatos y aplicacio-

nes que pueden emplearse con este dispositivo: grupos focalizados,
intermedios y abiertos. El capítulo 19 analiza en profundidad una de
las modalidades de grupo terapéutico que forman parte del modelo
general. Se trata del dispositivo empleado en el tratamiento de los
pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo. Se describe la evolu-
ción de un programa completo de 16 sesiones.
El espíritu de la obra fue combinar la descripción del modelo de
trabajo con las ilustraciones clínicas necesarias para una mejor com-
prensión de la labor realizada. Todos los pacientes han otorgado por
escrito su consentimiento informado, de acuerdo con las prácticas
vigentes. De todos modos, en la presentación de cada caso se reali-
zaron diversas modificaciones de los datos como medio de preserva-
ción.
Buenos Aires, Junio de 2008

IA
spectos estructurales
1
Modelo de abordaje y diseño
de tratamientos
Héctor Fernández-Álvarez, Alejandra Pérez y
María Fraga Míguez
¿Qué lo trae a la consulta?
Esta pregunta es una de las más habituales de nuestro repertorio

cuando iniciamos el diálogo con quien consulta por primera vez.
Suele ser bastante eficaz y la respuesta que obtenemos es una buena
manera de introducirnos en el motivo que llevó a esa persona a con-
sultar. No significa que funcione de manera infalible, incluso algunas
personas se sienten perturbadas o confundidas frente a ella; como
aquel joven que nos respondió con cierto malestar: “¿Usted cree que
si supiera eso estaría aquí sentado?”. Esto pone en claro, desde el
punto de partida, que en la clínica no existen fórmulas universales
y que los seres humanos en busca de ayuda constituyen una pobla-
ción de inagotable diversidad, por sus estilos, sus historias y por los
modos peculiares con que se conducen en la relación con los demás
en general y con nosotros en particular. No obstante, esto no implica
negar que haya alguna generalidad o ciertas tendencias dominantes
en el comportamiento de las personas que nos convocan al trabajo,
y por eso resulta útil disponer de principios o ejes orientadores para
nuestras acciones, aunque no constituyan reglas fijas ni inmutables.
La pregunta con la que introducimos a menudo el primer encuen-

tro suele articularse con esta otra: “¿En qué puedo ayudarla/o?”.
Preguntarle eso a alguien es una señal de nuestra disposición para
con él o ella y eso mismo es, sin duda, lo que se espera de nosotros.
Es probable, sin embargo, que no siempre tengamos suficiente con-
ciencia de todo lo que expresamos y a cuánto nos comprometemos
con ello. Muchas veces fallamos por no ponderar, adecuadamente, la
cuota de ilusión que podemos generar. Esto suele ser algo habitual,
en especial, entre los clínicos jóvenes, motivados y con una enorme
energía disponible para enfrentar las demandas, aún cuando muchas
sean muy difíciles de resolver. Sin embargo, antes de situarnos en el
rol de alguien que puede ayudar al otro es preferible pasar por la esta-
ción de conocer qué es lo que el otro espera conseguir con su visita.
La distinción primordial que debemos realizar en nuestra labor
requiere una acción muy delicada que permita deslindar la búsque-
da del consultante. En cada consulta tienden a confundirse muchas
cosas, tanto desde el punto de vista del paciente como del admisor. En
el consultante se entremezclan las razones que lo impulsan a consultar
con la ayuda que desea y espera recibir, así como la actitud y la dispo-
sición para sobrellevar la carga del tratamiento. En el profesional tam-
bién pueden confundirse la voluntad de ayudar al paciente dentro del
límite de lo posible con el deseo de satisfacer sus propias expectativas
de logro. La superposición de estos diferentes planos puede conducir a
error, que no se evitará multiplicando los esfuerzos para brindar ayuda
sino operando del modo más preciso en la identificación de las con-
diciones que rodean la demanda. Ser consecuentes con ello y evaluar
correctamente las exigencias que nos plantea el proceso terapéutico
es una medida protectiva muy saludable para el terapeuta. Allí encon-
tramos un segundo concepto orientador: en nuestro desempeño es
fundamental tener presente que para cuidar de otros es imprescindible
que seamos capaces de cuidar de nosotros mismos.
Evolución de la demanda
Previo a estar frente a nosotros contestando por qué cree estar allí,
el paciente ha seguido, muy probablemente, un derrotero que puede
modelo de abordaje y diseño de tratamientos 25
ser largo y penoso y tal vez haya hecho no sólo diversas consultas,
sino que puede acarrear más de un tratamiento. Los resultados de
las terapias precedentes influyen en la conformación de la demanda,
aunque dicha influencia no funciona de manera lineal. Tratamientos
exitosos pueden ser un motivador positivo para una nueva consulta,
pero también pueden ser un modelo del que es difícil despegarse,
mientras que los fracasos anteriores son, a veces, un buen estímulo
para intentar algo nuevo, y otras, se constituyen en una pesada carga
de frustraciones difícil de superar. Nuestro modelo asistencial pro-
cura obtener datos relevantes sobre esa evolución antes de la primera
entrevista con el paciente mediante un Sistema de pre-admisión. Los
terapeutas que realizan esa tarea integran el Equipo de Admisión
Centralizado y su labor consiste en solicitar, a la persona que con-
sulta, información respecto de aquellas variables que permiten una
orientación preliminar sobre la evolución de la demanda. Habitual
mente esos datos se recaban por teléfono e incluyen, además de la
información referida a las variables básicas (nombre, edad, domici-
lio, profesión, actividad laboral), preguntas relativas a:
a. motivo por el que se solicita la entrevista,

b. tiempo transcurrido desde que surgió esa necesidad,
c. persona (y grado de relación) que facilitó el contacto
d. tratamientos recibidos o en curso
La experiencia ha demostrado que esta pre-admisión es de gran

utilidad, tanto para los pacientes como para el Equipo de Admisión.
En no pocas oportunidades sirve para que un consultante despeje
confusiones en torno a cuál es la ayuda que necesita, permitiendo
una rápida orientación hacia otro destino más adecuado cuando
corresponda. Si la consulta resulta pertinente para nuestra oferta
asistencial, los elementos reunidos en la pre-admisión ayudan a
ordenar y secuenciar las entrevistas de admisión según la urgencia
de la demanda y la severidad del problema, de modo que resulte
funcional para los requerimientos institucionales. La experiencia con
este sistema nos ha ido capacitando para identificar la jerarquía de
las situaciones potencialmente críticas y conflictivas lo que permitió
optimizar los recursos disponibles para atender las necesidades de la
población. Es un proceso que recomendamos debido a que constituye

el primer paso para mejorar la eficiencia de las prestaciones.
Según consta en nuestros registros, la evolución de la demanda
que recibimos se distribuye en un amplio abanico de condiciones:
tiempo transcurrido desde el inicio, ensayos de solución intenta-
dos, afecciones físicas, perturbaciones sociales concomitantes, etc.
El mayor volumen de las personas consulta luego de haber padecido
por cierto tiempo alguna dolencia o perturbación que fue deterioran-
do progresivamente su calidad de vida. Hay procesos iniciados hace
muchos años en el curso de los cuales pudieron ocurrir una gran
variedad de acontecimientos. Pero también hay un número impor-
tante de personas que consultan inmediatamente después que se ha
desatado una fuerte crisis en sus vidas a consecuencia de haber pade-
cido un evento traumático, por ejemplo haber sufrido un accidente,
la aparición de una enfermedad grave, una separación conyugal con
ribetes dramáticos, un despido laboral o una quiebra económica.
En la presentación del paciente, la evolución de la demanda per-
mite realizar diferentes marcas al admisor. En primer lugar, identi-
ficar la referencia que el consultante selecciona para situar el origen
de sus padecimientos. Algunos pacientes se extienden hasta épocas
muy remotas, independientemente de que esas contingencias estén
directamente vinculadas o no con su padecimiento actual. Ejemplo:
Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

Silvana: –Bueno, yo ya había hecho psicoterapia una vez hace…
cuando tenía 16 años. Tenía anorexia nerviosa, había bajado
mucho de peso y ahora me decidí a venir porque estoy viviendo
así como unas situaciones fuera de lo común y me están bajando
mucho los niveles de trabajo. Hay días que no tengo ganas de levan-
tarme, me agarran por momentos muchas ganas de llorar y tengo
diferentes estados de ánimo, o sea estoy muy cambiante. Puedo
estar bien y a los dos segundos estoy mal. Entonces quería probar a
ver si me pueden ayudar un poco para… Hay un motivo que es muy
importante, que tiene que ver con casi todo lo que me pasa. En rea-
lidad creo que hay dos motivos, uno es mi casa y otro es la persona
con la que estoy. En realidad sería con la que estoy y no estoy.
A: –Tu pareja
S: –Si, exacto. Esas dos cosas son para mí muy importantes, no
funcionan bien y no me hacen funcionar bien a mí en todo lo
que es mi vida cotidiana, mi trabajo, mi familia y demás. En el
trabajo porque hay días que no tengo ganas de ir y me levanto
porque me tengo que levantar y cuando estoy ahí no quiero estar,
y no hago nada. Con mis amigos nada. Porque no hago otra cosa
que ir del trabajo a mi casa: duermo, me levanto, voy al trabajo,
vuelvo a mi casa y duermo. O sea, no salgo a distraerme, no hago
nada, nada, nada, nada y eso me está haciendo mal.
A: –Entre los dos problemas, ¿cuál te parece más importante, el
de tu casa o el de tu pareja?
S: –El de mi familia es importante pero creo que yo no puedo
hacer nada para que cambie la situación. Creo que es un pro-
blema entre mi papá y mi mamá que si no lo solucionan ellos
creo que yo no puedo hacer nada para que lo solucionen. Y con
mi pareja también, es un problema que yo tampoco puedo hacer
nada para solucionar, lo tiene que solucionar él pero me afecta
un montón a mí.
A: –¿Y cuál es el problema?
S: –El problema es que él está recién separado, estuvo casado 10
años, se separó hace unos meses y tiene sus cosas y sus proble-
mas. Es una situación difícil porque no puede darme a mí todo
lo que a él le gustaría darme, y yo no puedo compartir con él todo
lo que quisiera y ahí es donde me caigo yo.
Cuando el paciente organiza su consulta en torno a una repre-

sentación mental tan extendida en el tiempo, por lo general estará
acompañada por una multiplicidad de situaciones que se habrán
ido agregando paulatinamente. La demanda estará envuelta, en esos
casos, por una gran complejidad y el admisor deberá realizar un cui-
dadoso trabajo para desagregar sus componentes.
Otro elemento importante en la conformación de la demanda es
el tiempo transcurrido desde el registro de la necesidad de recibir
ayuda y el movimiento concreto de realizar la consulta. Ese intervalo
de tiempo merece ser examinado desde varios puntos de vista. Dos
son especialmente importantes: puede servir para estimar el grado de

urgencia experimentado por el paciente y también como una manera
de ponderar el grado de resistencia para solicitar ayuda.
Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

Juan: –Bueno, yo nunca tuve una asistencia a este tipo de nivel.
Pasa que creo que he tocado fondo, yo tengo 61 anos y a los 55
hice un infarto bastante importante. Soy una persona de muchí-
sima actividad, algunos dicen que tengo el síndrome del trabajo,
no sé, mi carrera siempre me encantó, lo que pasa es que llevo un
ritmo extremadamente acelerado. Creo que arrastro una relación
patológica con el miedo, como todo quien haya padecido mucho
miedo no puede escaparse de eso. Entonces de todo pienso que va
a pasar lo peor, me hace que todo sea tremendista, y además estoy
en un trabajo donde me manejo con muchas presiones. Bueno,
no sé si eso te da una idea de en que circunstancias estoy.
En otros casos, la demanda tiene una evolución muy corta; el

paciente consulta movido por una perturbación cuyo inicio sitúa en
una situación muy reciente.
Un hecho particularmente interesante que venimos registrando
de manera creciente en torno a la evolución de la demanda es que
los consultantes informan haber recibido previamente diversos tra-
tamientos, tanto farmacológicos como psicológicos. Esta situación
muestra una diferencia notable respecto de lo que ocurría un par de
décadas atrás, cuando muchas de las solicitudes que recibíamos per-
tenecían a personas que no habían realizado tratamientos con ante-
rioridad. Este fenómeno suele constituirse en una variable de gran
influencia al considerar el diseño para un nuevo tratamiento.
Los tratamientos psicoterapéuticos realizados previamente tienen,
como ya señalamos, efectos muy controversiales en la conformación
de la demanda y deben ser analizados cuidadosamente para cada
caso. Muchas veces los terapeutas con experiencia nos inclinamos
hacia propuestas más acotadas para un nuevo proceso terapéutico
como resultado del peso limitante que ejercen esas experiencias pre-
vias. ¿Qué elementos suelen ser los más influyentes en esa determina-
ción? Observar que una fuerte adherencia al tratamiento se ha super-

puesto a la necesidad terapéutica, que la cantidad de estrategias ya
utilizadas reduce la capacidad para absorber los aportes de un nuevo
procedimiento, que el paciente ha perdido de vista la capacidad de
recursos propios para enfrentar sus dificultades.
En el caso de los pacientes que recibieron tratamientos farma-
cológicos (a veces durante largos períodos de tiempo), los mayores
inconvenientes se vinculan con una situación paradojal que suele
acompañar esa rutina; muchos sienten temor a suspender el uso de
los medicamentos aún cuando hayan perdido su efecto original. Esta
otra forma de adherencia suele estar acompañada por una buena
cuota de fragilidad para enfrentar las dificultades. Una variante de
estas complicaciones está asociada con la práctica, lamentablemente
cada día más frecuente, de la automedicación, y también con las con-
secuencias indeseadas de la prescripción de psicofármacos por parte
de médicos no especializados en psiquiatría.
Celina: –De todas formas el psiquiatra me vio super angustiada.

Me dio un antidepresivo aunque yo igual a la noche tomo un
ansiolítico desde hace bastante.
Terapeuta: –¿Desde hace cuánto?
C: –Y me lo dio la ginecóloga en el momento que me operaron
del útero, después lo dejé de tomar, después con el accidente lo
retomé y sino yo no duermo bien. Yo tomo diez gotas que es como
si fuera un miligramo, y me desmayo, realmente me desmayo, y
me hace falta dormir bien porque entonces no pienso, no me doy
manija, no creo que porque me duele la columna tengo un tumor,
que porque tengo hipotiroidismo me va a agarrar un tumor en
la tiroides, que me voy a morir y dejar a los chicos solos, como
que no me camina la cabeza y duermo bien. Y bueno me dijo el
psiquiatra que él me daría una medicación liviana antidepresiva,
me dio un antidepresivo que ya llevo 20 días, pero en realidad
más para bajar la ansiedad que por antidepresivo ¿no? Para ver
que pasaba en este momento tan álgido, que en principio por un
tiempo para ver qué estrategia tomar. Yo lo empecé a tomar y al
día siguiente me agarro miedo, me agarraron todos los clichés
de las enfermedades psicológicas de la familia, me enfermé, me

agarró una gripe que estuve dos semanas tirada, que lo llamaba
porque en verdad como además yo tenía mis prejuicios pensaba
que me hacía mal el remedio y yo estaba como tarada, como con
la cabeza separada del cuerpo, y mi mamá que había estado con
esa gripe me decía gorda yo estuve igual. Y bueno, qué sé yo, aquí
estoy.
[…]
T: –Mirá, voy a tratar de aconsejarte lo que me parece que tenés

que hacer. Yo creo que lo que te tiene mal, me parece que son
cosas que te están pasando hoy pero también me parece que te tie-
nen mal cosas que te están pasando hace tiempo. Que vos las vas
posponiendo, las vas pasando como podés, pero las cosas con el
tiempo van haciendo un efecto de desgaste adentro tuyo. Desgra
ciadamente cuando uno tiene cuestiones profundas importantes
que lo perturban, con el paso del tiempo no tienen siempre el
mismo efecto, van haciendo un trabajo. Entonces estas últimas
situaciones, así más angustiosas, en realidad son, me parece, en
buena medida el desencadenante de procesos que vienen hace
tiempo. Hace bastante tiempo que venís con una carga impor-
tante. No estuviste inactiva, intentaste solucionarlo, intentaste
primero un proceso terapéutico, después otro, como vos decís, el
balance de todo eso es un balance que tiene sus resultados, que
vos podés apreciar, que te sirvieron en un momento, o no. Pero
bueno, lo que tenés hoy me parece que no es solamente la expre-
sión de la angustia, de los temores, me parece que tenés varias
cosas que confluyen, digamos, que se te hace difícil cómo mane-
jar tu vida. No me cabe ninguna duda que si encontrás un traba-
jo que te ayude te va a hacer sentir bien, y si hacés tal otra cosa,
eso te va a hacer sentir bien, pero tenés que tratar de encarar una
manera de hacer unos cambios más profundos, para tener más
manejo de vos misma, más dominio de vos. Porque me parece
que lo que no tenés es mucho manejo de vos misma. Ese tipo de
cosas me parecen fundamentales… por ejemplo, no es fácil tener
una pareja con la que uno no puede hablar, y no es fácil tener

una pareja con la que uno no puede hablar 5 años, otra cosa 10,
otra cosa 15, otra cosa 20. Para todo ese conjunto de cosas que
te pasan la psicoterapia te puede ayudar, la medicación te puede
ayudar. No creo que en tu caso, la suma de las dos cosas te ayu-
de. Me parece que son como dos caminos que uno puede seguir.
Dos caminos que son bastante diferentes, es decir que se hacen
dos recorridos distintos. Pueden tener efectos sobre tu estado de
ánimo, sobre tu persona y sobre el manejo de las situaciones
que son muy diferentes. Quiero decir, sea si tenés algo químico
o no, no importa, porque tenés algo químico y la psicoterapia
funciona, la psicoterapia también te corrige lo químico. No es
que porque es algo químico lo corrige el medicamento. Y si no
podés con tus cosas tampoco es que solo la psicoterapia te puede
ayudar, también te pueden ayudar los medicamentos. En tu caso
es como si fueran dos rutas independientes. Podes elegir una,
podes elegir la otra. Sumarlas no te va a agregar más que confu-
sión. Esto es un poquito lo mismo que vimos, primero fuiste a la
psicóloga, después al psiquiatra… es como si tomaras la mitad
de las pastillas, la mitad de la dosis, porque al psicólogo, si tenés
que ir una vez por semana y vas una vez cada 15 días, eso no
puede funcionar. Eso es como si tenés que tomar el antibiótico
cada 8 horas y lo tomás cada 16. Así que ahí ya, eso sí que no
va. Lo primero que me parece que tendrías que tomar es una
decisión: hacer psicoterapia o seguir con la medicación. Y yo seré
partidario que te decidas por alguna de esas dos cosas, y no que
sigas con las dos. Si vos me preguntaras a mí que elegiría yo de
esas dos cosas, yo elegiría la psicoterapia. La que estás haciendo
u otra. Tal vez, aunque te parezca un poco paradójico, como vos
empezaste con la medicación, tal vez lo mejor es que sigas con la
medicación. A pesar que te digo que me parece mejor la psico-
terapia pero… te voy a explicar por qué.
C: –Porque debe haber una continuidad… no podés dejar.
T: –Claro, entendés… te voy explicar. ¿Por qué me parece mejor
una psicoterapia? Por una razón: vos estás tomando un ansiolí-
tico hace bastantes años. Y como vos decís, hoy sin él no podés
dormir. Eso a mí me parece que es un problema grave.
C: –O duermo mal… me despierto…
T: –Para el caso es lo mismo. Yo creo que a los 40 años sería
bueno que pudieras dormir sin tomar nada. Porque desde los 45
se te va a hacer más pesado, a los 50 se te va a hacer más pesado.
Entonces, la medicación no es inocua. La medicación…
C: –Produce acostumbramiento.
T: –Tiene una serie de efectos. Vos no podés vivir toda la vida
con eso. Hay personas que viven toda la vida tomando insulina
porque la necesitan, y otras personas otras cosas. Ya sería otra
historia. Entonces a mí me parece que no es una buena ganan-
cia la que estás logrando porque tomes el ansiolítico. Porque te
va haciendo más vulnerable, te va haciendo vulnerable. Y a lo
mejor, haciendo psicoterapia, podrías llegar a dormir sin tomar
la pastilla. Tendrías que atravesar, a lo mejor, un período difí-
cil… pero me parece que tal vez esto también contribuyó a que
la psicoterapia si te sirvió este tiempo, no te sirvió tanto porque
también estabas con este bastón. Es como que estabas hacien-
do prácticas para correr la maratón, y por otro lado andando
con muletas. O sea me parece que hace tiempo que vos venís
como jugando a dos puntas con los tratamientos…
C: –Sí.
T: –Y esto no es bueno.
Las observaciones arriba enunciadas nos predisponen para enca-

rar la entrevista inicial teniendo presente algunas recomendaciones:
a. No toda persona que consulta necesita alguna forma de tera-

pia.
b. No siempre más tratamiento (psicológico o farmacológico) es
mejor.
c. A veces el paciente tiene muchos recursos propios que no reco-
noce
d. No inic.iar un tratamiento puede ser mejor que empezar uno
malo.
El equipo de admisión
La idea rectora que gobierna nuestro Modelo es que la asistencia

esté organizada, en todos sus tramos, como un servicio colectivo que
se brinda a través de una estructura articulada de equipos de trabajo.
Procuramos que esto no sea una mera declaración de propósitos sino
un principio activo que guíe la tarea cotidiana. Buscamos que en cada
tramo de la secuencia asistencial, desde el ingreso del consultante has-
ta el proceso de seguimiento posterior al fin del tratamiento, la activi-
dad sea conducida en el seno de redes de trabajo donde cada ejecutor
pueda contar con compañeros de los cuales pueda recibir retroalimen-
tación y todos formen parte de un sistema de supervisión.
Tres objetivos dominan dicho sistema: 1) Cada profesional
alcanzará mejor rendimiento si recibe indicaciones claras sobre los
resultados de su trabajo; 2) El cuidado en red ayudará al cuidado de
los prestadores; 3) Cada paciente está más protegido por un sistema
donde existan relevos frente a cualquier circunstancia que obstaculi-
ce su tratamiento.
El Equipo de Admisión, el primer nivel con que se encuentra cada
paciente, constituye un ejemplo paradigmático de ese modo de ope-
rar. Funciona con varios profesionales que cubren diversos roles:
1. Entrevistadores
2. Observadores
3. Evaluadores
El profesional que conduce la entrevista debe tener suficiente expe-

riencia clínica pues de él dependen las decisiones iniciales relativas a
estimar el grado de urgencia de la demanda y otros factores relacio-
nados con el diagnóstico preliminar y las primeras indicaciones tera-
péuticas. De esa decisión inicial puede desprenderse la necesidad de
brindar al paciente alguna intervención farmacológica inmediata y,
en casos extremos, alguna forma de internación ante situaciones de
máximo riesgo para el paciente o para otros. El número de consultas
que recibimos en esas condiciones representa un escaso porcentaje,
pero la crítica situación de esos pacientes requiere una respuesta pre-
cisa y sin dilaciones. La presencia de algún observador constituye una

gran ayuda para chequear las primeras hipótesis del entrevistador.
Las circunstancias que rodean a la mayoría de las personas que
se acercan a pedir ayuda en centros ambulatorios de salud permiten
disponer de un tiempo de reflexión para explorar el camino crítico
a seguir antes de tomar la decisión preliminar. Durante ese tiempo
pueden tener lugar nuevas entrevistas y, además, puede indicarse que
el paciente realice estudios complementarios. Tres son las formas de
evaluación que suelen aplicarse. Los estudios con pruebas psicológicas
son los más frecuentes y los implementamos, salvo excepciones, en
todos los casos de admisión. Los estudios neurobiológicos son exáme-
nes necesarios en aquellos casos donde existen dudas diagnósticas
sobre el peso eventual de disfunciones orgánicas. La evaluación social
de los consultantes, llevada a cabo por expertos en asistencia social,
sirve para tomar varias decisiones, entre ellas la posibilidad de incluir
al paciente en programas becados o de ayuda comunitaria.
El campo de la evaluación y las pruebas empíricas sobre la inci-
dencia de las intervenciones terapéuticas está cambiando acelerada-
mente el paisaje de la psicoterapia. Los estudios neurobiológicos que
hasta hoy hemos utilizado serán vistos, en poco tiempo más, como
herramientas primitivas. Serán reemplazados por procedimientos
finos y sofisticados que registren la actividad cerebral, tanto con
fines diagnósticos como para constatar los procesos terapéuticos. Los
psicoterapeutas se guiarán en sus diseños con las neuroimágenes que
le aporten los expertos respectivos y esas mismas imágenes serán su
mejor test para saber cómo funcionó el tratamiento. Esto es ya una
realidad, por el momento en su etapa incipiente. Un mundo nuevo,
neuropsicoterapéutico se avecina (Grawe, 2007).
La evaluación psicológica contempla un plan básico de rutina
que se administra a todos los pacientes admitidos empleando ins-
trumentos que registran las variables funcionales más generales (por
ejemplo, el cuadro sintomático y el perfil de dimensiones de perso-
nalidad). En el caso de las situaciones más complejas, se solicita la
administración de estudios especializados.
La tarea que lleva a cabo el Equipo de Admisión se vuelca en una

Ficha donde quedan registrados los datos relevantes del proceso con
el fin de realizar los estudios de seguimiento y facilitar la labor del
Equipo de Investigación. Un sistema computarizado recoge la infor-
mación en una doble base de datos: para admisiones individuales y
para admisiones de sistemas vinculares y familiares.
Pueden verse, a continuación, los principales ítems que se explo-
ran durante el proceso y que sirven para el diseño de indicaciones
terapéuticas.
– Datos básicos de identidad y referencia social.

– Fuente
– Datos familiares (de origen y actuales)
– Genograma
– Primera Entrevista
1. precedentes
2. dispositivo
3. motivo de consulta declarado
– Síntesis de la Entrevista
1. temas
2. particularidades del aspecto y la presencia física
3. actitud frente al entrevistador
– Evolución de la Demanda
– Tratamientos anteriores y resultados informados
– Antecedentes de signos clínicos significativos
– Acontecimientos vitales significativos
– Signos diagnósticos autodescriptivos
- Rotulación
- Atribución
- Búsqueda
– Representación del Equipo de Admisión
a. Red familiar y social
b. Nivel de expectativas
c. Motivación para el cambio
d. Reactancia
– Decisión Preliminar
a. Concluye la prestación
b. Otras entrevistas / estudios (cuáles)
c. Derivación a otro centro
– Clasificación
a. Sistema clásico (DSM– ICD)
b. Modelo basado en el estilo constructivo
– Entrevistas Subsiguientes
a. Dispositivo
b. Evolución de la demanda y nuevos elementos significativos
c. Decisión diagnóstica
– Evaluaciones realizadas (informes adjuntos)
– Indicaciones
a. Tipo de tratamiento, incluyendo formato y duración estimada
b. Objetivos
c. Expectativas de resultados
– Seguimiento
Lo que a mí me pasa...
Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

Manuela: –Estoy tratando de solucionar una cosa. Como le
expliqué a la chica (integrante del equipo de Admisión) a mi
me diagnosticaron, ya van a hacer 4 años, más o menos, fobia
social... por un episodio que tuve... y que dejé la facultad. Bueno,
fui dejando hasta que al final ya no salí más de casa... Se me
empezó a caer el pelo y ahí me llevaron al médico, al psiquiatra
y ahí me dijeron que tenía fobia social y... bueno, allí me dijeron
que no fuera a la facultad por ese año... Después empecé a ir a
la facultad y empecé otra vez a poder salir y a hacer todo. Pero
siempre con esta dificultad que tuve toda mi vida... Estoy nervio-
sa, cosas que son pavadas para otros, pero que a mí me limitan
mucho. Me pongo nerviosa y entonces, por ejemplo, me dan un
informe y yo, de los nervios, por controlar los nervios, no retengo
lo que me dijeron y salgo y digo “¿qué me dijeron?”.
Con frecuencia, los pacientes responden a la invitación inicial des-

cribiendo una situación de padecimiento, alguna forma de malestar,
de dolor, algún problema que afecta sus vidas. Cuando ello ocurre, la
perturbación y los síntomas referidos operan como un organizador
para la admisión y el equipo sigue una ruta diagnóstica procurando
determinar los detalles de la experiencia del padecimiento, el momen-
to de aparición y las circunstancias que rodearon su inicio, las alter-
nativas ocurridas a lo largo de su evolución, las estrategias intentadas
para resolverlo, la manera en que afectó su vida y las consecuencias
que ocasionó en los distintos planos y niveles de su experiencia.
Un importante grupo de pacientes se presenta en la entrevista a
través de otra puerta, sin hacer referencia directamente a un males-
tar. Se trata de una miríada de situaciones que varían entre aquellas
personas que dicen consultar a instancias de un tercero hasta aque-
llas otras que manifiestan deseos de recibir ayuda sin que medie una
circunstancia penosa (al menos de manera franca).
¿Quiénes nos consultan impulsados por el deseo o la necesidad
de otros (a veces muy presionados)? Cónyuges amenazados de ser
abandonados, empleados y estudiantes enviados por jefes y tutores
preocupados por su rendimiento, pacientes de médicos fanáticamen-
te defensores de la psicoterapia. Sean o no razonables los motivos
subyacentes a esas consultas, algunos de estos pacientes nos plantean
máximas dificultades durante el proceso de admisión hasta lograr
ordenar la demanda.
Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

Natalia: –En realidad me trae que vivimos en pareja con mi
actual marido hace dos años, nos casamos hace un mes y nos
estamos matando, pero peleando todos los días porque pasan
muchas cosas, que algunas se me escapan de las manos y no las
puedo arreglar ni yo misma, necesito que alguien me guíe o me
ayude porque sola no puedo. El me dijo hace dos días que si esto
sigue así nos separamos. Yo tengo 32 años, conocí mucha gente,
salí con muchas personas, y lo elegí a él porque lo quiero a él,
a pesar de muchas cosas que no me gustan quiero estar con él,
me costo mucho llegar a esto, a formar una pareja. Yo sé que la

mayoría de las cosas están en mí, tengo que aprender a ser más
tolerante, más dócil, menos posesiva.
¿Y quiénes llegan hasta nosotros buscando que los ayudemos a

promover su desarrollo personal? No pertenecen a un grupo en parti-
cular y son, por el contrario, algunos de los que facilitan más nuestra
labor en esta etapa. Sólo en esta etapa.
Admisor: –Bueno, ¿qué te trae por aquí?

Gastón: –¡Pero qué buena pregunta! Bueno, yo hace rato tenia
ganas de hacer alguna terapia, más que nada por ahí me siento
confundido con algunas cosas, o no sé, siento que hay cosas que
no tengo muy claras y creo que alguien de afuera puede llegar a
ayudarme un poco.
A: –¿Y cuáles son esas preguntas que te inquietan?
G: –Y muchas existenciales, del futuro de uno, de la profesión, de
la pareja, de todo. Y bueno, justo ahora me mudé hace un par de
meses solo, así que se han agudizado algunas de esas preguntas.
La exploración inicial tiene como finalidad saber si la perso-

na que tenemos frente a nosotros puede ser considerada como
un paciente eventual y, en ese caso, si estamos en condiciones de
ofrecerle nuestra asistencia o es preferible derivarlo a otro centro
asistencial. El consultante tiene que aportar pruebas para conven-
cernos que requiere el trato de un paciente. Debe transmitirnos
no sólo una determinada necesidad sino también una disposición
para cumplir con ese rol. Una de las principales competencias de
un admisor es tener sensibilidad y rapidez para decidir cuándo un
consultante debe ser orientado en otra dirección para recibir la
ayuda pertinente, sea porque requiere otro tipo de asistencia u otro
profesional mejor entrenado para tratar su problema específico.
Además, es necesario calibrar la disposición que muestra el pacien-
te para cumplir con los requerimientos de un eventual proceso
terapéutico. Muchos pacientes fracasan en este punto por insegu-
ridad, temor, inexperiencia o simplemente por desconocimiento.
Ponderar correctamente esas circunstancias es una decisión fun-
damental para continuar con los pasos que ponen en marcha un

tratamiento o para sugerir un compás de espera.
Los registros de nuestro Equipo de Admisión, iniciados en 1987,
muestran que cerca de un 30% de las personas que realizaron una
consulta no iniciaron ningún proceso terapéutico. Al menos en ese
momento. Del total de quienes no recibieron una indicación terapéu-
tica se encontraban algunos consultantes que iniciaron un compás de
espera. Varios reconsultaron e iniciaron luego alguna terapia que resul-
tó efectiva. Son casos que alientan a emplear criterios estrictos para
evaluar la conveniencia de continuar con el proceso de admisión.
Los factores más relevantes a los que apunta la exploración inicial
incluyen:
• la estimación del grado de malestar subjetivo

• la severidad del trastorno
• el grado de urgencia con que vive el paciente su situación
• las estrategias de afrontamiento dominantes
• el nivel de resistencia
• la red social de apoyo con que cuenta
• las experiencias terapéuticas previas
Los factores elegidos determinan la influencia del modelo basado

en la Selección Sistemática de Tratamientos (Beutler & Harwood,
1990). La exploración se completa con la información habitual sobre
las principales variables básicas así como con el análisis de los even-
tos excepcionales que han jalonado la vida del paciente, incluyendo
los antecedentes sobre la salud en general y los cambios de radicación
más significativos.
La idea que sobrevuela la primera entrevista, cuando hemos reuni-
do datos suficientes para seguir adelante con el proceso diagnóstico,
es arribar a un juicio preliminar y abrirse camino a través de un árbol
de decisión cuyo punto final será, eventualmente, el inicio de alguna
forma de tratamiento psicológico, farmacológico, combinado o de
otro tipo. En este último caso se incluyen condiciones como la ayuda
psicopedagógica o la inclusión dentro de un programa multinivel
como el que se aplica en el caso de los trastornos alimentarios.
Hay tres funciones cognitivas que exploramos en especial, en el

curso de todo proceso diagnóstico: la rotulación, la atribución y la
búsqueda. La primera suele contener la síntesis del relato del paciente
al contarnos lo que le pasa. Las otras dos corresponden a funciones
que suelen estar más encapsuladas dentro de dicho relato y pueden
requerir una investigación más fina de parte del entrevistador.
La rotulación
Cada paciente le da un nombre a lo que lo aqueja. En esa desig-
nación reúne y sintetiza sus conocimientos sobre su malestar o sobre
aquello que lo motiva a consultar. Utiliza para hacerlo los aportes de
la psicología popular y vuelca en esa denominación las observacio-
nes que ha realizado sobre sí y las que ha recogido de los otros en su
interacción cotidiana. Esta operación cognitiva refleja el intento por
organizar una situación que le plantea mucha incertidumbre. Con
frecuencia el rótulo reúne uno o varios síntomas (angustia, depre-
sión). Cuando el motivo de consulta está vinculado con un fenómeno
situacional, el paciente suele tener más facilidad para rotularlo (fra-
caso en los estudios, dificultad para formar una pareja).
Agustina: –Entonces, ¿por qué vengo? Por el tema pareja, que

siempre... O sea, tengo una historia familiar complicada... de
padres, hermanos, una familia bastante patológica, por lo cual
hice todos esos años de terapia. Y el tema pareja, nunca, como
que nunca lo toqué en profundidad, a pesar de nunca haber
logrado una buena pareja. O sea, hice un montón de logros en los
otros aspectos, pero no en el tema pareja. De hecho me casé y fue
mal. Y para mí es como fundamental tener una pareja, formar
una familia, tener hijos... Entonces, bueno, por eso estoy acá.
Por el contrario, la dificultad de un paciente para rotular su pro-

blema suele presentarse cuando la condición clínica es más comple-
ja. Los pacientes más severos tienen grandes inconvenientes para
denominar su malestar. En las situaciones más extremas, algunos
pacientes se encuentran frente al abismo de no poder darle nombre
a lo que les pasa. Se sienten sobrepasados por su padecimiento y el

desequilibrio que experimentan es tan marcado como para impedir-
les, incluso, darle una forma lógica a su sufrimiento. Es lo que ocurre
en las situaciones donde predomina un estado confusional o la obnu-
lación de la conciencia que podemos encontrar tanto en situaciones
consecutivas a un hecho traumático muy grave o a un proceso de
degradación psicótica.
Ismael: –Y... en realidad, lo que pasa es que uno no sabe cuándo

está bien y cuándo está mal, es lo que me está pasando hace un
tiempito. Agobiado un poquito por todas las presiones laborales.
Uno es un poco adicto al trabajo, no sé poner límites a las cosas
si se puede decir. Así que eso es, un poco es, la visita y la charla
y empezar a hacer terapia para organizarme un poquito la cabeza
si se puede decir, ¿no es cierto? Porque uno, no sé si decir últi-
mamente porque hace 6, 7 años que uno viene con una carga de
presiones laborales que cada vez me cuesta más llevarla y me está
trayendo problemas familiares.
Por nuestra parte, al escuchar el relato de un paciente tam-

bién necesitamos definir de qué se trata su motivo de consulta.
Procuramos saber lo que le ocurre traduciendo sus manifestaciones
a nuestro idioma, estructurado con las reglas del modelo teórico que
guía nuestra tarea. Rotular lo que plantea la persona que tenemos
frente a nosotros es una acción que supone diversos movimientos:
buscamos determinar si tiene o no un problema para el que pueda
ser útil nuestra ayuda y, en caso afirmativo, procuramos identificar
el trastorno, el problema o el conflicto que lo aqueja y sus cualida-
des o componentes. De hecho, luego de observar lo que nos mani-
fiesta (lo que nos dice, pero también lo que nos muestra con gestos
y actitudes) y lo que inferimos a partir de esa observación directa,
comenzamos a tejer una primera hipótesis. Si los signos dominantes
reflejan una caída en el estado del ánimo, podremos concluir que el
paciente padece de una depresión o que atraviesa un estado depresi-
vo o que es una persona depresiva. Cada uno de esos nombres está
asociado con situaciones clínicas diferentes y nos orienta, a su vez,
indicando las preguntas que será conveniente realizar a continua-

ción y las decisiones que haya que adoptar con posterioridad.
Las categorías psicopatológicas clásicas siguen teniendo vigencia,
más allá de las críticas teóricas y metodológicas que se levantan con-
tra ellas. Distintos fenómenos vinculados con las dificultades en el
estado del ánimo pueden dar lugar a que pensemos que una persona
padece una depresión (episodio depresivo mayor unipolar), o un esta-
do persistente depresivo (distimia) o que es una persona depresiva
(trastorno de personalidad depresivo).
Diversas concepciones han levantado fuertes objeciones a la rotu-
lación, sobresaliendo la de los enfoques sistémicos de primera gene-
ración. Su tesis tenía mucho sentido: sostenía que si se confirma al
paciente en la rotulación con que él y/o sus semejantes se refieren a
su dificultad, tiende a reforzarse el carácter negativo de la experiencia
y el paciente corre el riesgo de quedar atrapado por la representación
que su rotulación le impone. Es preferible, en esa circunstancia, que
el paciente aprenda a reconocer que su situación es la de alguien que
tiene ciertos sentimientos (por ejemplo de tristeza y desazón) pero
que ello no anule su acceso a la observación de qué acciones acom-
pañan esos sentimientos y qué efectos producen sobre los demás. Por
ejemplo, el sorprendente fenómeno de lograr, a raíz de su estado, que
otros se ocupen de sus obligaciones y se responsabilicen de lo que él
o ella abandonan.
Este enfoque muestra una faceta muy pertinente para comprender
ciertas dificultades de una situación clínica. La manera de designar la
condición que lo aqueja puede ser un obstáculo para el paciente, una
piedra en el camino. Especialmente en esta época, donde el acceso
a internet puede proveer, entre otras cosas, una brutal cantidad de
información que puede desorientarnos y llenarnos de temores inne-
cesarios. Últimamente nos encontramos, en el curso de la primera
entrevista, que es conveniente sugerirle a un paciente que desafíe el
modo con que denomina su “perturbación” y lo que cree saber sobre
ello. En la actualidad, constatamos con frecuencia la facilidad de
muchos consultantes para aplicar un rótulo cerrado, que clausura la
investigación fenomenológica de su experiencia entre quienes dicen
padecer un ataque de pánico. En la historia contemporánea de la

salud mental pocas entidades psicopatológicas han logrado tanto
éxito para imponerse entre la población. A ello contribuyen diversos
factores y el fenómeno genera múltiples consecuencias (Fernández-
Álvarez, 2003). Algunas francamente negativas como el hecho de que
muchas personas están convencidas de que padecen algo que no se
corresponde con nuestras observaciones clínicas. La difusión y el
marketing de un cuadro nosológico puede terminar, efectivamente,
por imponerlo aún a personas que no lo padecen.
La investigación que realizamos en torno al fenómeno de la rotula-
ción en nuestro abordaje persigue otros fines. Buceamos en la opera-
ción que todo sistema mental realiza, procurando darle un nombre a
su experiencia, en un primer intento por lograr organizarla. Esa ope-
ración la hacen (resulte útil o no, sea más o menos controlable, etc.)
tanto el paciente como el entrevistador. El paciente en el acto de pedir
ayuda, y nosotros en nuestro afán por comprender, expresamos el fir-
me propósito de encontrar un puente que permita acortar la distancia
inicial que media entre ambos. El valor inicial de esta rotulación radi-
ca, no tanto en el grado de certidumbre que posee ni en su capacidad
para situar el motivo de consulta dentro de una determinada categoría
psicopatológica. Lo fundamental es testear, desde un primer momento,
el nivel de congruencia que existe entre el sistema mental del paciente
y el nuestro. Estamos aplicando allí uno de los principios fundamen-
tales de la psicología cognitiva: la necesidad de elaborar modelos que
permitan acercar los enunciados de la psicología cotidiana con los de
la psicología científica. Esta última tendrá validez ecológica suficiente
en la medida en que esa distancia sea lo más corta posible.
Una recomendación para admisores: al finalizar el primer
encuentro no deben olvidar transmitir al paciente su propia defini-
ción del problema que les ha presentado. Ese acto tiene gran impor-
tancia y no deben ahorrarse tiempo y esfuerzos hasta lograr una
comunicación que produzca un feed-back adecuado en el paciente.
Muchas veces, esto constituye una primera intervención que brinda
por sí sola mucho sostén, especialmente, cuando la persona se ve
abrumada por una compleja situación emocional.
Queremos entendernos con el paciente, no sólo entender teóri-

camente lo que le ocurre sino que entienda también lo que nosotros
entendemos. Por eso mismo, cuanta mayor congruencia exista entre
la rotulación del paciente y la nuestra tendremos asegurado el primer
paso para avanzar en nuestra investigación al tratar su solicitud de
ayuda. Cuando no tengamos acuerdo deberemos realizar operaciones
adicionales para resolver esa distancia. Y esto no siempre será fácil.
Un corolario importante que se deduce de ello es el siguiente: que el
paciente pueda definir su malestar cumple una función orientadora,
pero al mismo tiempo, puede ser una fuente de resistencia y, en con-
secuencia, un primer obstáculo para nuestra intervención.
La atribución
Todos los seres humanos atribuyen cada cosa que les ocurre a
algo. Y aunque podemos tolerar cierto grado de incertidumbre a ese
respecto (variable en cada individuo), seríamos incapaces de sostener
nuestra experiencia si no encontráramos alguna forma de explicar el
origen de lo que nos pasa. Al hacerlo, recurrimos tanto a principios
causalistas como finalistas, pero lo importante es poder depositar en
algún modelo explicativo las razones que supuestamente dan cuenta
de nuestras acciones. Dicha atribución no se traduce, necesariamen-
te, en representaciones conscientes. Los archivos explícitos de la
mente participan, por el contrario, escasamente en esa operación. En
la mayoría de los casos, nuestras atribuciones son procesos implícitos
que guían nuestro comportamiento aunque no tengamos registro de
ello. Con la atribución ocurre algo semejante a la rotulación; cuanto
más difícil le resulta al paciente precisar la atribución de sus acciones
y de sus estados, tanto más probable es que nos encontremos frente
a alguien que tiene serias dificultades para organizar su actividad
psíquica. Por el contrario, la mayoría de quienes se desempeñan
con desenvoltura en la vida cotidiana (aún cuando padezcan de
síntomas agudos o persistentes) tienden a atribuir sus experiencias
(tanto funcionales como disfuncionales) de manera consistente y esa
explicación delimita la comprensión de la experiencia disfuncional y
enmarca los cambios que pueden ensayarse.
Martín: –Bueno… uno de los problemas desde siempre es que

me cuesta socializarme con las personas, es algo que siempre fue
así desde chico, y es algo que deseo cambiar. No sé por qué las
personas son introvertidas, es decir, no sé qué causa que alguien
sea así, pero yo lo soy. Me considero que soy lo que se considera
antisociable, o sea en cierta forma me cuesta relacionarme y
reconozco que soy malhumorado también. Y… no sé, es como
que hubo un momento en mi cabeza que hizo clic y quería ser
diferente, dejar de ser como soy.
Las hipótesis atribucionales se formulan en torno a tres opera-

ciones principales: el locus (o localización), la estabilidad y el grado
de control. Todas son expresiones referidas a la manera con que el
individuo organiza su propia teoría sobre su relación con el mun-
do. El locus se refiere al ámbito o procedencia que da origen a una
situación. Se trata de una dimensión cuyos extremos oscilan entre lo
interno y lo externo. La dominancia de un locus externo señala que
la persona atribuye lo que le ocurre a algo que él sitúa en el ámbito
exterior. Los pacientes antisociales y aquellos que experimentan
fuertes sentimientos paranoides suelen ser un ejemplo paradigmático
de ello. En cambio, los individuos que muestran importantes signos
melancólicos representan el polo opuesto y en ellos observamos la
presencia de un locus fuertemente interno como explicación de sus
dificultades. Los primeros proyectan la amenaza, la responsabilidad
y la culpa en algún agente del mundo exterior, mientras que estos
últimos manifiestan una intensa disposición autoacusadora.
Como reza el refrán, ningún extremo suele ser bueno. Pero si en
cualquier persona que nos pide ayuda necesitamos encontrar volun-
tad para cambiar, cierta inclinación hacia explicaciones centradas en
un locus interno será, casi con seguridad, un indicador de resultados
mejores que lo contrario. Precisamente, muchas veces en un primer
contacto con el paciente, la devolución del admisor estará condicio-
nada por la necesidad de intentar aumentar la percepción del consul-
tante respecto a su participación en la generación de las dificultades
que padece.
Admisor: –Tome asiento Inés. ¿Qué la trajo por acá?

Inés: –Lo que me trajo por acá fue algo que me superó...la enfer-
medad de mi hijo... tuvo meningitis viral aguda... estuvo 5 ó 6
días en coma, con una recuperación buena. Ahora está bien, pero
yo quedé mal. Estuve parada sin dormir al lado de él. Lo veía mal
y me sentía mal física y anímicamente... porque esos días sin dor-
mir... no estoy habituada... y el dolor de verlo al chico.
A: –¿Qué edad tiene él?
I: –19
A: –¿Ahora está bien?
I: –Sí, está bien... pero esto es demasiado pesado. Soy muy omni-
potente, me cuesta decir: “esto no lo puedo resolver”... en general
lo resuelvo casi todo yo sola, pero esto me sobrepasó.
(La paciente describe detalles sobre el proceso viral que pro-
dujo la meningitis de su hijo y algunas características de éste
como ser muy deportista, buen estudiante, sano y fuerte).
A: –¿Qué le hace pensar que usted necesita alguna terapia? Lo
que le pasó parece realmente muy fuerte y pudo ayudarlo a salir
adelante.
I: –Yo creo que si bien hay virus o bacterias que atacan al físico,
creo que también algo yo debo estar haciendo mal, porque no es la
primera enfermedad que el chico tiene… Lo tuve de soltera, sola...
Estuve el embarazo sola... Ya al año y medio tuvo síndrome uré-
mico hemolítico... fue una cosa bastante similar porque también
estuvo en coma... es un chico que tuvo asma, es alérgico, tuvo un
montón de problemas... yo hago todo lo que puedo por él, pero a
lo mejor debe estar haciendo algo mal... o por omisión... quiero
ver cómo puedo favorecerlo para que pueda estar mejor o con las
defensas más altas.
La estabilidad de la atribución describe la percepción que tiene el

paciente respecto al curso que siguen los fenómenos que son respon-
sables de su malestar. Algunos pacientes tienen una representación
de que esas causas son muy estables. Esas personas ven su malestar
como algo que no varía aún cuando cambien las condiciones en que
viven y cuando miran hacia atrás (sin duda también hacia delante)
ven la evolución de sus dificultades como una planicie. Muchos
pacientes que muestran signos de un trastorno de ansiedad generali-

zada pertenecen a este grupo. Son personas que dicen que su padeci-
miento “es de toda la vida”, que “sufren desde su infancia”. También
podemos ubicar en este grupo algunas modalidades de trastornos de
la personalidad (en especial los obsesivos y los esquizoides). En el
extremo opuesto, encontramos aquéllos para quienes las causas de su
sufrimiento oscilan de acuerdo con las circunstancias o varían con el
transcurso del tiempo. La experiencia disfuncional de los pacientes
bipolares es paradigmática en ese sentido, y también la encontramos
con frecuencia entre los pacientes histriónicos y límites.
La controlabilidad se refiere al grado de dominio que el pacien-
te cree tener sobre su situación disfuncional. Los pacientes suelen
experimentar esa situación como algo incontrolable para ellos; esa
vivencia es un núcleo fuerte en cualquier perturbación. De allí que el
anhelo de los pacientes es, con frecuencia, poder alcanzar un buen
nivel de agencia personal, acorde con lo que viven muchas personas
en su vida cotidiana cuando sienten que sus vidas funcionan y que
tienen control de ello. Sin embargo, no todos los pacientes compar-
ten la intensidad del sentimiento de incontrolabilidad. Nuevamente
encontramos una dimensión que en su polo de máxima expresión se
corresponde con los pacientes aquejados por reacciones de ansiedad
consecutivas a acontecimientos muy traumáticos o con pacientes
cuya perturbación se desencadenó en la forma de un quiebre, un
brote o una ruptura en su sistema mental.
Admisor: –Cuando ocurren las crisis, ¿encontró que tienen rela-

ción con algún tipo de circunstancias?
Paco: –Sí, sí, lógico. En general, yo cuando no me siento seguro
es cuando ocurren. Pero yo busco de no sentirme… Digamos
busco sentirme siempre seguro por eso le digo que no tomo deter-
minadas actividades, por ejemplo, viajar donde no conozco.
A: –Eso entendí. Pero por ejemplo las crisis, las últimas que ha
tenido, ¿ocurrieron en qué circunstancias?
P: –Si usted quiere que yo le diga concretamente, yo hace media
hora me tomé una pastillita…
A: –¿Y qué pasaba? ¿Pasaba algo en particular?
P: –No, porque tenía que venir aquí.

A: –Porque tenía que venir aquí…
P: –Lógico. Para mí es importantísimo esto. Son más de veinte
años de no consultar. Yo creo que cualquier cosa que a uno
lo mueva a una vida más estructurada y mirarse a uno en las
cosas que realmente le causan dificultad y donde sabe que hay
dificultad, lo mueven a uno ¿no?, evidentemente. Y sentí cierto
movimiento y bueno, me tomé una pastillita y a otra cosa. No es
que yo con eso resolví mi problema, tampoco.
A: –¿Pero lo alivia en ese momento?
P: –Me alivia, me alivia mucho. Me da cierto equilibrio. Poder
inclusive dialogar con más equilibrio con usted porque sino si
estoy así temblando obviamente no voy a poder tener el mismo
diálogo obviamente, voy a estar pensando que me voy a caer acá.
Es eso lo que yo vengo a buscar acá. Esto sería parte del objetivo
que yo tenía, tratar de tener un buen diálogo, mostrarme tal cual
son mis cosas para que usted pueda hacer un diagnóstico sobre
mi tema ¿no?
Los pacientes que tienen sensaciones más marcadas de falta de

control sobre su disfunción estarán, sin duda, más inclinados a recibir
asistencia por vía de medicamentos. Los psicofármacos suelen ser una
herramienta terapéutica adecuada con los pacientes cuando no presen-
tan un buen balance atribucional, en especial ante la falta de o ante un
exagerado locus interno, así como frente a la vivencia de una intensa
incontrolabilidad. En cambio, el grado de estabilidad atribuido al
malestar es un criterio menos importante para elegir entre psicoterapia
y/o farmacoterapia, aunque sirve en buena medida para seleccionar un
formato de psicoterapia en particular. La presencia de sesgos atribu-
cionales extremos de estabilidad / inestabilidad respecto del malestar
suelen indicar una elevada resistencia al cambio. Operan como obs-
táculos para la consolidación de una buena relación terapéutica. Para
el estilo altamente estable es recomendable recurrir a la aplicación de
dispositivos interaccionales (grupos, familias). Para el estilo altamente
inestable conviene considerar el empleo de un formato terapéutico que
pueda implementarse con una frecuencia flexible de sesiones.
La búsqueda
Las personas comienzan relatando la naturaleza de su malestar y,
eventualmente, ingresan luego en la narración de su historia perso-
nal y de las vicisitudes que la atravesaron. Nos muestran las marcas
de su dolor: sus estados de ánimo afectados, las señales físicas del
abandono, del miedo en sus rostros, de su desprolijidad. Nos hablan
de sus síntomas y los exponen como parte de la actualización que
acompaña el movimiento de los fenómenos clínicos. Pero, a partir de
lo que observamos no es fácil deducir fácilmente en qué consistirá
el trabajo terapéutico. ¿Qué relación hay entre lo que los pacientes
dicen padecer, lo que manifiestan de su sufrimiento y lo que esperan
y quieren lograr con su consulta? ¿Qué buscan?
Leo: –¿Qué me lleva a la terapia? Hay una cierta temática que

esta relacionada fundamentalmente a mi profesión, creo yo, no
sólo mi profesión, pero que por algún lado hace síntoma. No
puedo explicarlo bien, pero me perturba, perturba también la
relación con mi mujer y creo que secundariamente la relación
con mis hijas. El punto central, creo yo sería… no sé si es una
actitud infantil que se mantiene a lo largo del tiempo, creo que
tiene que ver con una mirada, una representación de mi mismo
que tal vez me gustaría trabajar y cambiar.
Existen situaciones en que los pacientes no tienen dificultades

para expresar de manera explícita y directa dicha búsqueda. Dicen lo
que quieren lograr e, incluso, pueden ser detallistas en ello incluyen-
do los tiempos que estiman debe durar el tratamiento y la forma en
que tiene que llevarse a cabo. Este es otro fenómeno novedoso que
observamos en las consultas: los pacientes suelen anticiparnos cuál
es la forma y la duración del tratamiento que creen que les resulta
conveniente o que están dispuestos y/o interesados en comenzar. Esto
puede ser muy orientador en algunos casos, pero también muchas
veces es una pared difícil de atravesar.
También encontramos muchas admisiones donde el consultante
no tiene claro nada de esto y el terapeuta debe intervenir muy activa-
mente para tratar de averiguarlo. A veces, el paciente puede verse sor-
prendido frente a ello y viene a descubrir que lo que buscaba con la

consulta no era tan sencillo como suponía y que puede estar situado
en una zona muy distal respecto al núcleo vivencial de su malestar.
En realidad, cuando tomamos la decisión de asistir terapéutica-
mente a un paciente (cualquiera sea el tratamiento que le propone-
mos) debemos prestar mucha atención a esta búsqueda. Nos marcará
el rumbo, en ella nos apoyaremos para fijar los objetivos y dentro de
su marco evaluaremos los recursos disponibles en el paciente para
intentar los cambios necesarios.
Admisor: –Bueno, vienen de parte de la Dra E. ¿no? Bueno, cuén-

tenme. ¿Qué es lo que está pasando?
Celia (madre): –Contale vos… (Se dirige a su hija Esther).
Jesús (padre): –Bueno, voy a hablar yo. Bien, venimos arras-
trando un problema que obviamente es muy serio, con respecto
a la salud de Esther. Está dentro de lo que podemos llamar una
persona con síntomas de bulimia, de hecho, ya está dentro de ese
cuadro. Y es algo a lo que no le encontramos la vuelta porque ella
no tiene predisposición, porque quizás intenta o quiere pero no
encuentra los medios. Hemos probado con otras terapias y no…
A: –¿Probaron con otras terapias?
J: –Sí, con…
C: –Sí, fuimos a varios hospitales.
J: –Y no está dando resultado y esto, no sé, se nos está escapando
de las manos. En principio fuimos a la Asociación de Trastornos
de Alimentación, y nos desalentaron. En fin, estamos buscando
alternativas serias o, por lo menos, creo que no es todo serio ¿no?
Estamos buscando resultados, nos gustaría poder ayudarla.
A: – En la Asociación de Trastornos de Alimentación, ¿qué
pasó?
J: –Vamos a decir, nos hicieron muchos cuestionamientos. En un
principio nos dieron referencias buenas y otras no tanto. Enton
ces estábamos entre que sí, y que no, entre que es bueno y que es
malo, entre que había resultados y que no había resultados.
C: –Y principalmente ella no quería ir ahí.
A: –¿No querías ir allí Esther?
Esther: –Fuimos una vez nosotros y nos tomaron una entrevista

que ya no me gustó.
A: –¿Por qué no te gustó?
E: –Qué sé yo, sentí como que era re poco interés que había. Al
tomarme todo, al hacerme todas esas preguntas. No sé, no me
gustó. Como ellos se manejan tampoco. Es todo así grupal. Esas
cosas no me gustan. Por eso, no me gustó de un principio.
A: –¿Hiciste otros tratamientos?
E: –Sí.
A: –¿Qué tratamientos hiciste?
E: –También iba al psicólogo, al psiquiatra. Tenía nutricionista,
tenía todo. Pero no, tampoco
A: –Tampoco te resultaba…
E: –Fui bastante tiempo, ocho meses. No, lo mismo, no me gus-
tó.
C: –No, que no le gusta casi nada. Fuimos al Hospital F., estuvo
poco tiempo ahí, y no le gustaba la psicóloga. Era un grupo de
psicólogos, nutricionista y clínica médica. Fuimos al Hospital E.
y pasó lo mismo. Después fuimos a parar a la Universidad D. y
ahí fue donde más tiempo estuvo con una psicóloga. Y ahora ya
no quiere saber nada.
A: –¿Y por qué no te resultó?
E: –No sé, no me gustó. Va, al principio estaba todo bien, me
gustaba. Después…
J: –Quizás porque, perdón que acote algo, quizá también tenga
que ver con los tiempos de ellos, le decían: “No tengo un horario
para vos, veo donde te ubico”. Entonces es como que ella, yo per-
cibo, que sintió como que tenía que acomodarse. O ella pretende
que tengan más interés en ella.
E: –No es más interés, pero si una persona no te llena desde el
principio ya no me resulta, no me gusta ir. Además iba y siempre
hablábamos de lo mismo, siempre me sacaba el mismo tema. Y
siempre me decía: “Hace esto, hace lo otro”. Y capaz que iba a
la otra sesión y no se acordaba de lo que hablábamos la sesión
anterior, yo no sé para qué anotaba las cosas. No me gustó, eso
es lo que no me gustó.
La declaración del motivo de consulta y la manifestación de lo

que se espera conseguir con esa consulta y, eventualmente, con un
tratamiento posterior, constituyen el marco dentro del cual el clínico
deberá proceder a elaborar un diagnóstico y un pronóstico que mar-
quen el camino de la intervención y del diseño terapéutico. La colum-
na vertebral de ese proceso será la elaboración de un juicio clínico.
¿Con qué elementos lo componemos?
En primer lugar nos basamos en la psicopatología del paciente
pues puede darnos una buena idea (cualquiera sea su variante) de la
condición disfuncional que lo atraviesa. Pero existen otras variables
que son determinantes en la conformación de la demanda. Las varia-
bles socio-demográficas y otros factores que componen el sistema
vital del paciente ayudarán a confeccionar un cuadro de situación
sobre qué (y cómo) le pasa al paciente y qué sería bueno para él
en términos genéricos. Pero como cada individuo es una ecuación
tan personal, sus oportunidades para mejorar estarán sujetas a su
disponibilidad, más allá de lo que nos parezca deseable a nosotros,
terapeutas, que vemos su situación siempre con cierta distancia.
Es su vida y también su tratamiento. Por lo tanto, los objetivos que
adoptará su terapia estarán condicionados por los límites de las posi-
bilidades y del esfuerzo que esté dispuesto a realizar para modificar
su situación, más allá de todo lo que pudiera parecernos bueno a
nosotros para él / ella.
Muchos pacientes buscan aliviar o mitigar sus síntomas y, de ser
factible, eliminarlos totalmente. Otros pacientes están interesados
en resolver problemas interpersonales, incluso aún cuando determi-
nados síntomas se mantengan. También vienen a consultarnos per-
sonas que se encuentran asediadas por conflictos que los desbordan
en algún momento de su vida y buscan superarlos modificando su
condición y su proyecto personal. Éstos no pondrán en primer lugar
la supresión de sus síntomas o la resolución de ciertos problemas.
Su fin primordial será alcanzar la sensación de que mejoran su com-
petencia en la vida, que sus acciones se pueblan de sentido y que
pueden avanzar en dirección a su realización personal. Para quienes
el objetivo primordial es la supresión sintomática, los tratamientos
por medio de psicofármacos así como las psicoterapias focalizadas

pueden ser la mejor propuesta. Pero, en cambio, cuando el paciente
está interesado en modificaciones que lo ayuden con aspectos más
nucleares de su modo de ser y del modo en que tiene organizada su
vida, el tratamiento no podrá soslayar un camino de elaboración que
requiere tiempo, que puede enfrentar vaivenes y donde será necesario
desafiar aspectos centrales de su universo de creencias.
Devolución diagnóstica (y pronóstica)
El paciente que vino a consultarnos ha depositado sobre noso-

tros la responsabilidad de interpretar lo que le ocurre para saber
qué camino tiene que seguir. Las estrategias posibles son múltiples.
Podemos volver a entrevistarlo para obtener más y mejor informa-
ción, podemos aplicar instrumentos de evaluación sobre aspectos
generales de su actividad mental o sobre algunas zonas específicas
de su comportamiento. Podemos, incluso, citar a otras personas
significativas; lo más frecuente son los familiares. En algunas situa-
ciones, esto será una prescripción regular como cuando tenemos que
ocuparnos de los problemas de un niño, un adolescente o de una per-
sona discapacitada. También podremos apelar a este recurso cuando
pensemos que el compromiso del sistema de relaciones primarias del
paciente ocupa un lugar preponderante en el mantenimiento de la
situación disfuncional. Eso ocurre con frecuencia en el caso de las
rupturas de vínculos dentro del seno familiar, las conductas adictivas,
algunos trastornos de la personalidad (como en el caso de los pacien-
tes límites) y en cualquier condición compleja de consulta.
Independientemente del camino que elijamos para cada caso,
cada paciente estará a la espera de una devolución de nuestra parte.
Con ella debemos transmitirle nuestra impresión diagnóstica y pro-
nóstica. El paciente necesita saber qué pensamos que le pasa y qué
perspectivas vemos para su futuro. A veces, esa tarea se ve simplifi-
cada porque nos piden poco y están bien dispuestos para entender
nuestra explicación. Pero a veces los pacientes son reactantes y ello
se expresa en que ponen trabas y cuestionan nuestras explicaciones.
Cuando esto último ocurre sabemos que estamos frente a un paciente

con el que tendremos que trabajar arduamente para que mejore su
situación. Pero, curiosamente, también encontramos en ese grupo a
algunos de los pacientes con los que logramos los éxitos más nota-
bles. He aquí una de esas situaciones contraintuitivas que nos brinda
la tarea. No es entre los pacientes más fáciles con los que tendemos
a obtener los éxitos más rutilantes e, incluso, los que suelen produ-
cirnos mayores satisfacciones. Y esto no es sólo consecuencia de que
nos satisfaga vencer obstáculos. Es que entre los pacientes resistentes
con quienes es posible seguir adelante y progresar en el tratamiento
encontramos, a menudo, personas que producen los procesos de
cambio más profundos.
Compartir con el paciente nuestro diagnóstico es una tarea ardua.
Se trata de convertir en términos del lenguaje cotidiano fórmulas
que están escritas en un lenguaje erudito. Es algo necesario, pese a
que algunos terapeutas siguen obstinados, todavía hoy en día, en que
los pacientes deben soportar su jerga estoicamente, aún cuando ese
lenguaje les resulte casi incomprensible. Hay en ello un problema que
no es sólo cuestión de las dificultades que acarrea una traducción
sino que, para muchos pacientes la terminología técnica puede ser
una fuente de irritación al encontrarse perdido en una maraña que
los desorienta.
A muchos pacientes puede no gustarles escuchar lo que observa-
mos en él, pero debemos trabajar para encontrar la mejor fórmula
para establecer un puente que nos acerque. Sin duda, le disgustará
escuchar (con las mejores palabras que encontremos) que en su per-
sonalidad hay rasgos paranoides, que desconfía de los demás y que se
siente amenazado de manera exagerada o que vemos signos histéri-
cos, que se relaciona de manera muy superficial y que tiene una pre-
ocupación desmedida en llamar la atención a toda costa. Sin duda,
por lo general será más fácil trasmitirle al paciente un diagnóstico
vinculado con áreas específicas de la conducta más que disfunciones
que afectan la personalidad en general.
La transmisión de esa evaluación constituye, a nuestro juicio, un
primer acto psicoeducativo que precede a las intervenciones propia-
mente terapéuticas. Muchas veces ese acto tiene, en sí mismo, un

alcance terapéutico muy potente y el paciente reduce la ansiedad pro-
vocada por su disfunción gracias a las señales de que el entrevistador
lo ha comprendido y que está dispuesto y en condiciones de ayudarlo
a resolver su problema. Más aún, cuanto más desenvuelto se muestre
el terapeuta, especialmente si puede transmitirle que ese problema es
algo frecuente y de ningún modo algo inusual, el paciente tenderá a
reducir su inquietud inicial. Por supuesto que, retornando a la singu-
laridad señalada en un comienzo del capítulo, también encontramos
situaciones en las que el consultante puede sentir cierta frustración
al descubrir que su perturbación no es, en alguna medida, algo espe-
cial.
Poder transmitirle al paciente un diagnóstico y que éste lo acep-
te, es el primer paso para poder formular objetivos terapéuticos.
Dicha operación debe ir seguida con la exposición del pronóstico
correspondiente pues toda presentación de una disfunción implica el
conocimiento de lo que el paciente puede esperar de un tratamiento
y, también, de las eventuales circunstancias de no iniciarlo. No es
necesario que el pronóstico sea una predicción infalible y detallada.
Lo primero que el paciente necesita saber es la expectativa de recupe-
ración que observa el terapeuta, en base a los conocimientos que la
investigación arroja en la materia. Algunos formatos generales suelen
ser suficientes para esa presentación: comunicar el grado de mejoría
probable, la extensión estimada para el tratamiento y cuán costoso
(en el sentido más amplio de la palabra) puede resultar, incluyendo
las actividades que deberán cumplimentarse en el proceso.
Este último punto, por ejemplo, suele mostrar una línea demarca-
toria franca entre quienes se inclinan por recibir medicación en lugar
de alguna forma de psicoterapia. Muchas personas prefieren tomar
pastillas pues ello significa una participación más sencilla en el trata-
miento; sólo deben limitarse a cumplir con la toma del medicamento
y a realizar los controles correspondientes. Como contrapartida,
algunas contraindicaciones de los psicofármacos pueden predisponer
al paciente negativamente a ingerirlos.
Con frecuencia algunos terapeutas, especialmente los más jóve-

nes, muestran reparos con respecto a explicitar el pronóstico. Sus
inquietudes más habituales hacen pie en los riesgos de anticipar fenó-
menos que son muy dinámicos por naturaleza, especialmente cuando
las indicaciones terapéuticas son abiertas y extensas en el tiempo.
Hay dos consejos importantes para seguir: por un lado, las previ-
siones que encierra cualquier pronóstico servirán como orientación
y nunca deberán ser taxativas; orientar al paciente en ese sentido
tiene un efecto muy positivo para la constitución de una buena alian-
za de trabajo. Por otro lado, obviamente el pronóstico inicial podrá
estar sujeto a eventuales cambios como resultado de variaciones que
puedan producirse en el curso del tratamiento. Estamos hablando de
predicciones y no de horóscopos.
Comunicar el pronóstico al paciente suele ser la mejor manera
de trazar el camino que conduce a fijar los objetivos y hablar de las
tareas que deberán realizarse durante el proceso terapéutico. Muchos
pacientes sienten un fuerte alivio cuando escuchan la perspectiva de
mejoría que percibe el terapeuta. Refuerza su motivación y es un
estímulo para intentar los cambios. La inquietud más usual es la
siguiente: ¿Cuán explícita puede ser una devolución, especialmente
cuando el pronóstico es poco favorable? Retomamos nuestra primera
afirmación: no existen fórmulas fijas en nuestra práctica, aunque sí
algunos principios. En este caso, lo esperable es que el admisor sea
lo más transparente posible respecto de la perspectiva que tiene al
finalizar la admisión. Transparencia no implica falta de recaudos y
discreción para decir lo que otro puede escuchar.
Incluso si el panorama no es muy positivo, si las previsiones
son pobres en resultados y el camino promete ser duro de recorrer,
el terapeuta debe buscar el modo de enfrentar la cuestión ya que
eso puede darle al paciente una visión realista de su situación y
ayudarlo así a reunir fuerzas para mejorar su condición. Siempre
transmitiendo la evaluación dentro de márgenes tolerables y cui-
dando de no traspasar el límite de lo que el paciente puede asimilar.
La clave es inspirar esperanza, como expresión de una utopía positiva
(Fernández-Álvarez, 2006).
Sara: –Yo estaba muy angustiada últimamente pensando que no

quería seguir con la psicoterapia pero capaz que sin ella no podía
andar bien. Yo tengo poca confianza en mi equilibrio inestable
¿no? Pienso que el único espacio estable que tengo es una bal-
dosita en donde están apoyados mis pies y alrededor parece que
todo tiembla, pero… no es tan así… Yo a lo que le tengo mucho
miedo es a la tristeza, a la depresión, a la angustia. Por épocas he
tenido la fantasía de la muerte como un lugar de paz, de no sentir
la angustia o esa tristeza existencial. Y después hay decisiones
como la falta de religión, la falta de fe y entonces uno se da cuenta
de que no hay ninguna seguridad. Entonces no sé si ese tema de
que el único lugar seguro es la baldosita es un tema mío o es un
tema del ser humano cuando se da cuenta de que está solo. Uno
en algún momento se plantea eso, quizá nos pasa a todos esto
que a mí me pasa y es un tema del género humano más que un
problema de algo que está mal.
Admisor: –¿De una enfermedad mental?
S: –Eso.
A: –Sí. Te entiendo perfecto. Yo creo que a vos te pasa eso. Me
parece que tenés muchas cuestiones que tienen que ver más con
problemas de existencia que con una enfermedad mental. En la
primera entrevista me dijiste que habías tenido miedo a la locura,
después me corregiste que no. Yo quiero dejar eso definido. ¿Vos
realmente tenés miedo de volverte loca?
S: –No, no, no es mi fantasía para nada. Tengo otros miedos pero
ese no.
A: –Vos te podés volver loca como me puedo volver loco yo. La
otra cosa que aparece es este miedo a lo depresivo. El hecho de
que uno tenga cierta predisposición a que le pasen ciertas cosas
porque hay cierta carga genética no quiere decir que uno esté
necesariamente condenado. Si uno tiene esa predisposición para
contraer ciertos estados también puede hacer cosas para compen-
sarlo. ¿Me explico? Estoy pensando en el futuro. Tenés 45 años.
Para los próximos 45, las veces que te pudiera ocurrir que tuvie-
ras una situación crítica tenés muchas alternativas para pensar
que si sucede no estás condenada.
S: –Y bueno. Yo me he criado con la idea de que depresión y anti-

depresivos son malas palabras porque son como estados finales.
Mi abuela se murió con su depresión. Y yo no quiero que sean
estados finales.
A: –Estás dando en la tecla a la que quiero ir. Empezando por la
palabra depresión. Hoy en día sabemos que la depresión no sólo
no es una palabra final sino que no necesariamente es algo tan
enfermo. Es un continuo. ¿Me explico? El problema es cuando
alcanza ciertos niveles. Que uno se deprima no quiere decir que
no pueda hacer muchas cosas. Se pueden hacer actividades,
se pueden tomar medicamentos, se pueden desarrollar nuevos
proyectos, se pueden cambiar planes de vida, se puede hacer
psicoterapia, se pueden hacer muchas cosas. Y también sabemos
que la base química que está presente en cualquier problema
mental, y no problema también, se puede modificar por medios
no farmacológicos. De pronto una persona emprende una tarea
y esa tarea…
S: –Genera cosas
A: –Exacto. La psicoterapia cambia la química de las personas
y los psicofármacos cambian la estructura mental. Es todo
muy dialéctico. Pero a lo que voy es que hay muchos caminos.
Si aparece una depresión, lo primero fundamentalmente es no
pensar “bueno, se terminó”. No, recién comienza. Justamente
podemos pensar qué podemos hacer. Y vos tenés muchos recur-
sos. Además, me parece que no vale la pena vivir los próximos 45
años de tu vida preparándote para ver qué te depara la depresión.
Y lo que es muy claro es que también te replanteás como cual-
quier persona esto de que estás en la mitad de la vida y hay un
replanteo de qué hice, qué no hice y lo que queda por venir. Lo
más interesante es ver cómo armás vos tu guión de vida ahora
que cambia toda tu situación. Las chicas son grandes, amenazan
con independizarse porque simplemente pudieron crecer y todo
esto es, al mismo tiempo una extraordinaria oportunidad ¿no?
Si podés enfocarlo desde otro lado que no sea el miedo, aparece
un escenario donde podés ser Sara la que elige, la que ejercita la
libertad para desarrollar no sé qué cosas.
Indicaciones: Psicofármacos y/o Psicoterapia

Llega el momento de indicarle al paciente cuál será el tratamiento
más adecuado para él. La primera decisión importante en la práctica
actual, en un centro que recibe población general, es determinar si
el paciente se verá beneficiado con un tratamiento farmacológico, un
tratamiento psicológico o alguna combinación de ambos. Los crite-
rios para realizar opciones razonables en este campo son las que se
basan en los aportes de la investigación empírica. No podemos dejar
de señalar que, desgraciadamente, las decisiones no siempre se toman
siguiendo principios científicos y están muchas veces inclinadas
por intereses económicos y políticos. ¿Qué es lo más destacado que
encontramos en el paisaje de la investigación en este tema?
Los resultados de la investigación dan testimonio de que ambos
procedimientos mostraron avances significativos en los últimos años
en el tratamiento de muchas perturbaciones (Morgan, & Schmidt,
2002), aunque para muchas condiciones clínicas todavía no con-
tamos con pruebas de eficacia concluyentes. Especialmente en lo que
se refiere a la estabilidad de los resultados a mediano y largo plazo.
Al mismo tiempo, la suma de ambos procedimientos ha probado efi-
cacia sólo en algunas situaciones. Hay consenso de que los psico-
fármacos, como primera línea terapéutica son una indicación, entre
otras, en el tratamiento de episodios psicóticos, ideaciones suicidas
sostenidas, procesos agudos de desregulación emocional y trastornos
críticos del estado de ánimo consecutivos a experiencias traumáticas.
En esos casos, la psicoterapia puede resultar un componente bene-
ficioso adicional, pero sus resultados estarán sujetos a la efectividad
obtenida con la medicación. También hay coincidencias de que la
administración combinada de fármacos y psicoterapia aparece como
indicación primera, por ejemplo, en el tratamiento de los trastornos
bipolares, en las formas severas de los trastornos obsesivo-compul-
sivos y en las reacciones de estrés postraumático intensas (Ramírez
Basco & Rush, 2005; Bradley, Greene, Rush, Dutra & Westen, 2005;
Foa, Liebowitz, Kozak, Davies, Campeas, Franklin et al., 2005).
Para muchas perturbaciones los datos existentes testimonian que
no hay clara superioridad de ninguno de esos procedimientos, solos
o combinados. El caso más paradigmático es el enorme capítulo de

las depresiones y las reacciones de ansiedad (Otto, Smits & Reese,
2005). Los informes que recoge la literatura son, en el mejor de los
casos, controversiales (Hollon, Stewart & Strunk, 2006). Otro tanto
ocurre con la mayoría de las situaciones en que existe compromiso
de un trastorno de la personalidad. ¿Qué es lo mejor para hacer en
esos casos? En una publicación hemos enunciado los criterios más
relevantes que se presentan en la práctica clínica en relación con esa
decisión (Fernández-Álvarez, Hirsch, Lagomarsino y Pagés, 2007):
a. Intensidad y urgencia del problema.

b. Significado atribuido al motivo de consulta.
c. Presencia o ausencia de drama.
d. Capacidades psicológicas del paciente o consultante.
e. Actitud activa o pasiva.
f. Ideología, entendida como rechazo específico por uno de esos
recursos.
g. Relación entre costos en sentido amplio (esfuerzos, posible
dependencia, etc.) y resultado obtenible.
Los desarrollos de la psicofarmacoterapia y la psicoterapia son

exponentes de la potente evolución científico-tecnológica de nuestro
tiempo. Pero la disputa entre ambos procedimientos es, además,
expresión de una tensión cultural, que no se restringe al ámbito cien-
tífico y a través de los medios periodísticos alcanzó estado público
(Marinoff, 2000). El sustrato de esa tensión proviene de la manera en
que se construyó la ideología de la salud mental en el último siglo. La
pugna dominante tiene sus mejores representantes en el poder aca-
démico por un lado y en las proclamas de la antipsiquiatría por otro.
Las voces de esta potente revolución del último segmento del siglo
pasado no se han apagado y no sólo apuntan al uso de drogas sino
también al desafío del sistema de asistencia manicomial.
Pacientes y terapeutas estamos involucrados en esa lucha que se
libra en el seno de nuestro cauce cultural. Y, por lo tanto, cada uno se
identifica, de alguna manera, con determinados valores que definen
sus expectativas y sus comportamientos. Eso lo verificamos a diario
en la consulta cuando cada persona nos confiesa la creencia de que

su problema tiene una raíz predominantemente orgánica o funcional,
biológica o emocional, física o psicológica (entre los términos más
habituales) y, además, cuando nos adelanta su preferencia en recibir
un tratamiento farmacológico o psicológico. Hay allí dos cuestiones
y ambas merecen un trato cuidadoso. La primera se refiere a la natu-
raleza del trastorno y a la conexión que existe entre dicha naturaleza
y la indicación terapéutica correspondientes.
Hoy nadie discute que en el origen de todas las disfunciones están
presentes ambos componentes (además de un tercer factor, asociado
con la incidencia de lo social). También hay un extendido consenso
que no encontramos el mismo peso cuando intentamos una explica-
ción que de cuenta de cada disfunción en particular. En algunas el
factor biológico pesa más, en otras parece incidir más el factor psi-
cológico. No obstante, los hallazgos de la investigación más reciente
muestran indicios claros de que ambas formas de tratamiento pueden
tener efectos sobre ambos niveles de funcionamiento (Roth & Fonagy,
2005). Una conclusión de alcances revolucionarios se desprende de
ello para nuestra práctica: parece no existir una conexión lineal entre
una hipótesis etiológica y la indicación terapéutica correspondiente.
En otras palabras, la hipótesis etiológica nos permite comprender el
trastorno y realizar el diseño más conveniente. Pero la indicación no
debe quedar determinada linealmente por el contenido de esa hipó-
tesis y tendrá que elegirse en función de la eficacia comprobada. Un
fármaco tiene consecuencias no sólo sobre la estructura biológica del
organismo sino también sobre la organización mental subjetiva y, de
manera complementaria, la psicoterapia no sólo produce cambios en
el plano psíquico sino que también modifica la estructura funcional
del sistema nervioso, merced a la fabulosa plasticidad que posee el
cerebro (Cozolino, 2002).
La elección de un procedimiento en particular, a menos que ten-
gamos datos empíricos que nos indiquen lo contrario, será tanto más
efectiva cuanto más capaces seamos en interpretar la mejor conexión
posible entre las expectativas del paciente y la filosofía que gobierna
nuestros actos. Cuando no existan pruebas de que una determinada
indicación es la más conveniente, la elección del tratamiento llevará

la marca de un acuerdo, pues nuestra relación con el paciente nacerá
de un contrato que funcionará mejor si somos capaces de respetarnos
mutuamente.
Llegamos al punto en que se tomará la decisión final de la admi-
sión: la indicación del tratamiento. El libro hará una estación para
presentar los aspectos centrales referidos al sistema de evaluación
que empleamos y luego abordará una muestra de situaciones clínicas
y las intervenciones terapéuticas correspondientes.
Referencias bibliográficas
Barlow, D. H. (2004). Psychological treatments. American Psycholo

gist, 59(9), 869-878.
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2 Evaluación psicológica
Mariana Maristany y Héctor Fernández-Álvarez
Introducción
¿Para qué puede servir, hoy, utilizar técnicas de medición? ¿Qué

aporta al clínico la evaluación a través de los tests o instrumentos de
medida?
La práctica actual se ha modificado de manera significativa. Se
encuentra signada por una complejidad creciente de los tratamientos,
avances tecnológicos y de investigación, requerimientos de docu-
mentación y archivo de los servicios de salud mental, y demandas de
mayor efectividad y eficiencia. Es por ello que la evaluación ha dado
un giro muy importante en estas últimas décadas para ajustarse ade-
cuadamente a estas demandas.
Durante mucho tiempo, la función primordial de las técnicas de
medición fue la de obtener un diagnóstico inicial y contar con un pro-
nóstico adecuado en el comienza de un proceso psicoterapéutico. La
tarea era exclusivamente realizada por un especialista en evaluación
psicológica. En la actualidad, los clínicos enfrentamos requerimien-
tos que amplían la función y, aunque sigue siendo un área de espe-
cialización, es necesario que los clínicos incorporen en la práctica
clínica el uso de instrumentos de medida.
Wood, Garb, Lilienfeld y Nezworski (2002) publicaron los resul-

tados de una encuesta realizada a profesionales de salud mental que
exploraba el uso de instrumentos en la práctica clínica. Los resulta-
dos son más que interesantes, ya que describen claramente el estado
actual en que se encuentra el uso de instrumentos.
Los profesionales de la salud utilizan menor tiempo para la eva-
luación por medio de técnicas, en especial en población de adultos.
Las pruebas que requieren mucho tiempo de evaluación e interpre-
tación se utilizan en menor grado, y la gran mayoría de los pacientes
que son admitidos en servicios de salud mental no son evaluados a
través de técnicas. La entrevista es la forma más práctica y rápida
para evaluar a los pacientes. Sólo las pruebas neuropsicológicas y las
que evalúan las funciones cognitivas mantienen vigencia.
En población infantil, las pruebas psicológicas siguen siendo muy
útiles para obtener la información que no puede evaluarse a través
de la entrevista. Las pruebas gráficas y las que evalúan maduración
de las funciones cognitivas son las principales técnicas utilizadas en
esta población.
Paradójicamente, desde los años setenta el desarrollo de cuestio-
narios e inventarios de gran especificidad tuvo un aumento creciente.
La investigación de la eficacia y efectividad de los resultados de la
psicoterapia fue uno de los puntos de partida más importantes para
el amplio desarrollo de instrumentos de evaluación. Para cada una de
las disciplinas ligadas con la práctica en salud mental, existe una gran
cantidad instrumentos de medida. Fenómenos como los de ansiedad
y depresión concentran cientos de instrumentos. En el Apéndice 1 se
ofrece un listado de algunas técnicas desarrolladas para cada trastor-
no de ansiedad.
Froyd, Lambert y Froyd (1996) investigaron cuántas pruebas de
medida fueron utilizadas para el diagnóstico en psicoterapia en un
período de 5 años, y encontraron que fueron utilizados 1.430 cues-
tionarios. De estos 1.430 cuestionarios, 840 se usaron una sola vez, y
en su mayoría no estaban estandarizados. Se hace evidente que con-
tamos con un sinnúmero de instrumentos, pero es necesario evaluar
cuán útiles resultan en el campo de la clínica.
evaluación psicológica 67
La conferencia dictada en el 5º. Congreso Iberoamericano de

Evaluación Psicológica será nuestro punto de partida (Fernández-
Álvarez, 2006). Allí, se demarcó el terreno de la evaluación clínica,
y se mostraron todos los aspectos que, hoy por hoy, incluye esta
disciplina.
La evaluación en salud mental comprende los campos de la clíni-
ca terapéutica y de la investigación. Cada uno conforma un área de
desarrollo muy vasto. En este capítulo nos centraremos en la función
clínica de la evaluación en salud mental. Consideraremos para qué es
necesario evaluar, qué y cuándo evaluar, y quién es la persona más
adecuada para hacerlo. Trataremos de responder a estas preguntas
integrando aspectos teóricos y prácticos.
Evaluación de inicio: diseño de tratamiento
¿Para qué evaluar?

Existen competencias naturales de las personas para ser tera-
peutas y competencias adquiridas que requieren entrenamiento y
formación. Los instrumentos de evaluación se encuentran ligados
a dos habilidades del terapeuta: a) habilidad para el diseño tera-
péutico y b) habilidad para la evaluación de la psicoterapia (ver
capítulo 3).
Los instrumentos de evaluación son de gran utilidad para ajustar
el juicio clínico. Permiten al terapeuta obtener información comple-
mentaria a la entrevista, que será aplicada al desarrollo de hipótesis.
Asimismo, estos instrumentos colaboran en la ponderación de los
recursos disponibles por parte de los pacientes y permiten contar con
datos para un diagnóstico adecuado. Cuando hablamos de diagnósti-
co no nos referimos a un diagnóstico categorial, sino a un diagnóstico
que será la base de la formulación de un diseño de psicoterapia. Más
adelante desarrollaremos cuáles son las dimensiones que se deben
evaluar para un adecuado diseño terapéutico.
En síntesis, una de las principales funciones clínicas que debe
tener la utilización de instrumentos es ayudar al clínico en el diseño y
la evaluación del proceso terapéutico en su totalidad. Ello contribuirá

al mejor desempeño de las habilidades terapéuticas necesarias para
una práctica adecuada en salud mental.
La evaluación de inicio incluye dos procesos bien diferenciados
(Figura 1). Por un lado, el paciente que ingresa al circuito asistencial
inicia el proceso de admisión en el que se evalúan diferentes dimen-
siones. Las entrevistas las realiza un admisor, que está a cargo de
evaluar cuál será el diseño de tratamiento más adecuado para cada
paciente (ver capítulo 1). En paralelo, durante el proceso de admisión
se realiza una evaluación a través de instrumentos de medida.
Figura 1. Proceso de admisión
PROCESO DE ADMISIÓN
ENTREVISTAS ADMINISTRACIÓN
DE ADMISIÓN DE TÉCNICAS
Exploración de dimensiones Selección de técnicas
para el diseño de evaluación (CÓMO)
Identifica el problema
por evaluar (QUÉ) Formulación hipótesis

Integra la información Recomendaciones
para el diseño
DISEÑO DE TRATAMIENTO
¿Quién es la persona idónea para realizar este proceso?

La evaluación a través de técnicas realizada por una persona
“externa” al proceso de admisión resulta de gran utilidad. De esta
manera, el proceso de admisión cuenta con varios “jueces” que apor-
tan datos para que el diseño del tratamiento sea lo más ajustado
posible. Asimismo, contar con un equipo especializado en evaluación
permite administrar pruebas de alto grado de complejidad, tanto en
la administración como en la interpretación, que sólo especialistas en
el tema podrían aplicar.
Sin embargo, durante las entrevistas de admisión el clínico puede
administrar pruebas muy sencillas y específicas. Esas pruebas tienen
dos funciones. Por un lado, contar con datos lo más “puros” posibles,
no “contaminados”, de las primeras intervenciones, administrándo-
las en la primera entrevista de admisión. Por ejemplo, evaluar a un
paciente que manifiesta un alto nivel de ansiedad, con una técnica
muy sencilla como el STAI (Inventario de ansiedad Estado-Rasgo,
Leibovich de Figueroa, 1991) en esa primera entrevista permite con-
tar con una valoración adecuada del punto del cual se parte para
evaluaciones posteriores.
Por otro lado, cuando un paciente completa una prueba cuyos
ítems expresan sus propias sensaciones, experimenta un efecto muy
favorable porque aumenta su nivel de confianza en la intervención
terapéutica y acrecienta su motivación para el cambio. El sujeto siente
que la persona que lo entrevista conoce verdaderamente qué siente y
qué le pasa. Existe una multiplicidad de pruebas específicas que resul-
tan muy útiles para estos fines y pueden ser administrados por el mis-
mo admisor, aunque no sea especialista en evaluación psicológica.
¿Qué evaluar?
¿Qué necesita solicitarle el terapeuta al evaluador? ¿Qué datos
pueden serle más útiles en cada caso? ¿Qué diagnóstico presuntivo
conviene que le anticipe el terapeuta, y qué datos de la entrevista
pueden ser un sesgo que condicione negativamente la tarea del eva-
luador?
La selección de los instrumentos estará determinada por lo que el

admisor considere necesario para: 1) el diseño de tratamiento y 2) la
evaluación del curso del proceso terapéutico.
Las dimensiones más útiles que debe medir una batería de técni-
cas para aportar datos para el diseño de tratamiento son:
1) Diferenciar cuáles son los aspectos más estables de la persona-

lidad que pueden ser disfuncionales de los aspectos situaciona-
les o de estado.
2) Evaluar el grado de severidad de la sintomatología presente.
3) Considerar el grado de disponibilidad o resistencia.
4) Establecer las características de las estrategias de afrontamien-
to frente al problema.
5) Registrar las características de las relaciones interpersonales.
6) Indicar los recursos y las fortalezas del sujeto.
El diagnóstico diferencial es de suma importancia, en especial si

no se lo entiende sólo como la discriminación entre categorías, sino
que se utiliza para efectuar distinciones entre las diferentes condi-
ciones que conforman la demanda. De allí surgirán los elementos de
apoyo para que el equipo terapéutico decida si al paciente le conviene
emprender una psicoterapia o no, y, en caso de que sea afirmativo,
si es necesario que reciba, además, otro tratamiento, por ejemplo
farmacoterapia (Fernández-Álvarez, 2006).
Para seleccionar las técnicas que permitan evaluar el curso del
proceso terapéutico, el admisor deberá tener claro cuál será el objeti-
vo de la terapia y cómo lo llevará adelante. Si un paciente realizará
una terapia en la que los objetivos se encuentran centrados en la
modificación de estado más que de rasgo, la batería administrada
deberá estar conformada por pruebas específicas que plasmen lo
que se espera que el paciente modifique. Este punto es un aspecto
muy complejo de la evaluación en psicoterapia que retomaremos
más adelante.
Los instrumentos de evaluación, entonces, pueden ser considera-
dos como los estudios complementarios que necesita el médico clí-
nico para terminar de confirmar su diagnóstico y desarrollar el plan

de tratamiento. La extracción de sangre que muchas veces se solicita
en la práctica medica es equivalente a las respuestas a las diferentes
pruebas psicológicas que un paciente completa y que permiten medir
los niveles de disfuncionalidad.
¿Cómo evaluar las dimensiones para el diseño de tratamiento?

Hay diferentes tipos de pruebas psicológicas: entrevistas, cuestio-
narios, gráficos, técnicas proyectivas, etc. En población de adultos,
los cuestionarios son la clase de pruebas que más utilizamos, ya
que son óptimos para el tipo de población que concurre a nuestro
centro. Son personas que usualmente concurren con cierto grado de
motivación para la psicoterapia, no se encuentran atravesando pro-
cesos de confusión de pensamiento de tipo agudos y cuentan con un
nivel académico adecuado para completar la evaluación. En algunos
casos podemos complementar la evaluación básica con instrumentos
como el Rorschach o la técnica de la Rejilla, o gráficos. Asimismo,
en determinados casos se incluyen pruebas que evalúan el grado de
capacidad intelectual o el posible deterioro cognitivo que puede pre-
sentar un paciente.
Batería de pruebas
1. Técnicas multirrasgo
Las más utilizadas en nuestro país son el MMPI-2 (Inventario
Multifásico de la Personalidad de Minnesota) (Brenlla, Wasser de
Diuk y Maristany, 1992; Casullo, 1999; Silin, 2008) y el MCMI-III o
II (Inventario Clínico Multiaxial de Millon) (Casullo, Castro Solano,
Braude y Koldovsky, 2000; Richaud de Minzi, Oros y Lemos, 2006).
También pueden incluirse pruebas de evaluación de rasgos de perso-
nalidad como el NEO-PI-R (Costa y McCrae, 1985) y el BFI (Castro
Solano, 2005), ya que, en la evaluación de la personalidad, tales
pruebas incorporan aspectos dimensionales significativos para su
comprensión.
Es importante destacar que para cada instrumento se consideran

los autores que han realizado estudios locales. Por supuesto, no son
las únicas versiones, pero sería muy extenso hacer mención de todas
las adaptaciones en diferentes idiomas, ya que son herramientas muy
utilizadas en diversas partes del mundo.
1.1. MMPI-2
Es uno de los cuestionarios de mayor validez empírica para la eva-
luación de la personalidad. En 1940 fue publicado el primer artículo
sobre este cuestionario. Desde entonces fue traducido a una gran can-
tidad de idiomas, incluido el japonés. Tras 45 años, en 1989, se reali-
zó la reestandarización de la primera versión. Se publicó el MMPI-2
para adultos a partir de los 18 años, y el MMPI-A para adolescentes.
El MMPI-2 es una buena medida de diagnóstico, permite la eva-
luación de pacientes que presentan un cuadro que no es homogéneo
desde el punto de vista sintomatológico, o no tienen un desorden
claramente limitado (Lambert, 2004).
Es una técnica con un alto grado de validez empírica y una gran
cantidad de investigación que la respalda, por lo que es clínicamente
muy útil. Permite un diagnóstico tanto categorial como dimensional,
considerando ambos aspectos de la evaluación. Beutler (2003) desarro-
lló un modo de evaluación dimensional para el diseño de tratamiento
en donde el MMPI-2 puede ser un instrumento de aplicación.
Una de las desventajas es la extensión del cuestionario (567 ítems)
por lo que no puede ser administrado a pacientes con dificultades
de compresión verbal y con baja disponibilidad para el tratamiento.
Otro inconveniente es que no resulta una técnica sensible para detec-
tar cambios en el corto plazo.
1.2. MCMI-III
El MCMI-III es la versión actualizada de los inventarios clínicos
de personalidad de Millon y fue construido siguiendo los mismos
criterios de sus predecesores MCMI I y MCMI-II.
La versión original fue creada por Millon (1977) siguiendo los

caminos tradicionales de construcción de inventarios o cuestionarios.
Primero se utilizaron los contenidos de otras técnicas conformando
un listado extenso de ítems. Asimismo, otros especialistas crearon
ítems considerados esenciales para representar las conceptualizacio-
nes teóricas de cada una de las escalas.
Una de las ventajas más importantes del MCMI es la concordancia
con las escalas desarrolladas y los criterios del DSM-IV, especialmen-
te en la evaluación de los trastornos de personalidad. Esas subescalas
son la fortaleza del instrumento. Es uno de los mejores para la eva-
luación de los trastornos de personalidad. Esta concordancia permite
que los clínicos puedan desarrollar hipótesis diagnósticas sustentadas
en un instrumento cuya teoría no se contradice con las categorías de
diagnóstico más utilizadas. Permite un diagnóstico de personalidad
organizado con los trastornos del DSM.
Para cada uno de los trastornos de personalidad incluye entre 15 y
24 ítems. Las subescalas de síndromes clínicos contiene entre 12 y 17
ítems. Las subescalas que presentan un número menor de ítems pue-
den ser un problema potencial de la prueba, por ejemplo, la subescala
somatoforme (12 ítems), bipolar y delirios (13 ítems). Beutler (2003)
refiere que el cuestionario tendría una proporción más adecuada si
tuviera 225 ítems o 5 subescalas menos. Esta opción a su vez presenta
cierta complicación, ya que es ventajosa la extensión actual del cues-
tionario y sería muy difícil seleccionar 5 subescalas para eliminar.
Los estudios originales de confiabilidad de consistencia interna
originales indican que la técnica presenta un coeficiente Alpha de
Cronbach que oscila entre 0,67 y 0,80, tanto en las escalas de patrones
de personalidad básicos como severos. La escala de trastornos narci-
sista y compulsivo son las que mostraron menor confiabilidad.
Los síndromes clínicos básicos se encuentran en un coeficiente de
0,80, salvo el bipolar con 0,71, que puede ligarse con la poca cantidad
de ítems incluida en la subescala.
Los estudios de validez fueron realizados correlacionado los pun-
tajes del MCMI-III con los juicios realizados por los clínicos y con las
correlaciones con los instrumentos colaterales (Inventario de Depre
sión de Beck, Inventario de sucesos de vida, Inventario general de con-

ductas, Test para detección de alcoholismo Michigan, MMPI-2, Inven
tario de ansiedad Estado-Rasgo, Listado de síntomas SCL-90-R).
La evaluación de los síndromes clínicos del eje I es deficitaria y no
representa la variedad de los trastornos presentes en ese eje.
1.3. SCL-90-R
Es una técnica breve, compuesta de 90 ítems, una de las más útiles
de multirrasgo para la evaluación de resultados (Farnsworth, Hess &
Lambert, 2001).
Se obtiene un puntaje en nueve subescalas: somatización, obsesio-
nes y compulsiones, ansiedad, depresión, ansiedad fóbica, sensitivi-
dad interpersonal, ideación paranoide y psicotisismo. El índice global
de severidad (GSI) es el mejor indicador del grado de severidad del
trastorno, y es usualmente utilizado para la evaluación de resultados,
ya que combina la información del número de síntomas y la inten-
sidad del distrés. Presenta un alto grado de validez y consistencia
interna. Contamos con baremos locales. Muestra correlación elevada
con el BDI (Inventario de depresión de Beck) y el STAI (Inventario de
ansiedad Estado-Rasgo).
Evalúa síntomas que reflejan el estado del paciente, no pueden
evaluarse dimensiones o patrones estables de la personalidad.
2. Evaluación de Relaciones Interpersonales

El IIP, Inventario de Problemas Interpersonales, es un cuestionario
que se incluye como técnica de evaluación para estimar la dimensión
interpersonal en la evaluación de la personalidad, en muchos manua-
les y guías de evaluación de la personalidad (Beutler, 2003; Livesley,
2001; Strupp, Horowitz & Lambert, 1997). Fue creado por Leonard
Horowitz y publicado en 1988 (Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno &
Vellasenor, 1988). En la actualidad cuenta con múltiples versiones.
La que utilizamos es la que consta de 127 ítems cuyo objetivo es inda-
gar las dificultades de relación con otras personas. Es un cuestiona-
rio autoadministrable. Los primeros 78 ítems evalúan cuán difícil le
resulta a una persona la interacción con otros en ciertos aspectos. Se

puede ejemplificar a través de uno de los ítems que representan esta
parte del instrumento: “Para mí es difícil decir que ‘no’ a otras perso-
nas”. Los siguientes 49 ítems se centran en acciones que una persona
hace demasiado, por ejemplo: “Peleo demasiado”. Se responde a los
ítems usando una escala de cinco rangos, desde “0” (para nada) a “4”
(muy problemático). A más alta la puntuación obtenida, mayor es el
nivel de dificultad en sus relaciones interpersonales.
El trabajo de los autores muestra validez y confiabilidad del ins-
trumento a través del método de test-retest del IIP, con una muestra
normal y una psiquiátrica (Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno &
Vellasenor, 1988).
Contamos con tres tipos de evaluación diferenciados: un sistema
de evaluación original, otro desarrollado por Pilkonis, Kim, Protetti y
Barkham (1996), y un tercero de Alden, Wiggins y Pincus (1990). Este
último se denomina análisis circumplejo.
Los modelos circumplejos o circulares fueron desarrollados para
la comprensión y clasificación de las relaciones interpersonales y sus
problemas. Es la representación circular de las variables, en la que se
clasifican los problemas interpersonales y familiares a través de esta
metodología. Guttman, en 1954, introdujo el término análisis circum-
plejo, y su uso se refería a un tipo particular de patrón de correlación
no restrictiva, teniendo una disposición y ordenamiento circulares
(Maristany, 2008).
Las ocho escalas circumplejas (de 8 ítems cada una) son:
• Dominación/control
• Vengativo/autocentrado
• Frío/distante
• Sumiso/no asertivo
• Inhibido socialmente
• Acomodaticio/explotable
• Expresivo/ansioso/demandante
• Autosacrificio
Los ítems se organizan en torno a dos dimensiones: agencia

(dominación/sumisión) y comunión (frialdad/autosacrificio), confor
mando octantes en forma circular como resultado de las correlacio-
nes circulares obtenidas (Figura 2).
Figura 2. Items ilustrativos de cada subescala del análisis

circumplejo del IIP (Horowitz, 1988)
Los estudios de confiabilidad y validez en nuestro país (Maristany,

2005) indican que el nivel de confiabilidad de la técnica es muy ele-
vada. Se aplicó el Alpha de Cronbach para estudiar la consistencia
interna y la especificidad de las medidas de cada una de las subes-
calas. Se obtuvieron niveles de confiabilidad elevados que oscilaron
de 0,67 a 0,92. Es decir, que el nivel de especificidad de medida es
muy elevado para cada una de las subescalas de los tres sistemas de
puntuación.
3. Técnicas monorrasgo
Las técnicas denominadas de monorrasgo son escalas que evalúan
un aspecto muy específico del sujeto (ansiedad, autoestima, depre-
sión, pensamientos automáticos, miedo a evaluación negativa, claus-
trofobia, etc.). Son técnicas breves y que usualmente contienen entre
15 y 30 ítems. Sólo se tarda entre cinco y diez minutos completarlas.
Un ejemplo de este tipo de pruebas, puede ser la Escala de Ansiedad
de Liebowitz (1987). Es una escala muy sensible para detectar este
tipo de dificultades, que con pruebas más generales no sería posible
(Fernández-Álvarez y Bogiazian, 2008).
Durante los años ochenta, el nivel de desarrollo de técnicas de
monorrasgo ha sido inconmensurable, ligado en especial al desarro-
llo de la investigación en salud mental.
¿Cuáles son los instrumentos más adecuados para evaluar dimen-
siones específicas en el campo de la clínica? ¿Qué condiciones deben
cumplir para ser útiles? Deben tener suficientes estudios de validez y
confiabilidad que aseguren su valor como instrumentos de medida.
Estos estudios permiten conocer el grado de sensibilidad para medir
el cambio en psicoterapia.
Las pruebas específicas de monorrasgo permiten, a la hora de eva-
luar los resultados, obtener mayor sensibilidad para detectar en qué
aspectos el paciente obtuvo mayores cambios y en cuáles no, en parti-
cular en tratamientos focalizados en el cambio de síntomas específicos
(ver apéndice 1).
¿Qué información recibe el admisor?

El admisor recibe un informe que consiste en:
• Puntuaciones en cada una de las pruebas administradas

• Interpretación de cada una de ellas
• Conclusión final en la que se organizan los datos teniendo en
cuenta las dimensiones para el diseño de tratamiento (aspectos
estables de la personalidad, aspectos situacionales, grado de
severidad, grado de resistencia, estrategias de afrontamiento,
relaciones interpersonales, recursos y fortalezas, recomenda-
ciones sobre el tipo de intervención, diagnóstico presuntivo).
El que sigue es un ejemplo de informe completo dirigido al admisor.
Informe: Ejemplo clínico
A continuación se expone el informe de una paciente de 25 años,

que consultó porque se sentía muy deprimida y desesperanzada.
Tenía dificultades para estabilizarse en su proyecto personal, cambia-
ba constantemente de trabajos y no podía definir qué quería estudiar.
Sus relaciones interpersonales eran muy conflictivas. Quería cambiar
de terapia y por eso concurrió a nuestro centro.
En el momento de la consulta no se encontraba tomando ningún
tipo de psicofármacos, aunque en otra época de su vida lo había
hecho ya que tenía mucha inestabilidad en su estado de ánimo.
El admisor define los problemas que desea evaluar: evaluación de
personalidad y niveles de severidad de la depresión presente en la pacien-
te.
Se seleccionan:
• Técnicas multirrasgo: MMPI-2 y SCL-90-R para evaluar genéri-
camente los aspectos más estables y los aspectos ligados con el
estado sintomático.
• Técnicas de evaluación de sus relaciones interpersonales: per-
mite una medida dimensional de sus vínculos y del estilo de
apego.
• Técnicas monorrasgo: seleccionamos técnicas específicas de
evaluación de la depresión: BDI-II (Beck, Steer, & Brown,
2006) y Pensamientos automáticos (Kendall, Haward & Hays,
1989) que permiten valorar el nivel de severidad de la depresión
y el grado en que los pensamientos automáticos sostienen esos
sentimientos. Asimismo, la escala de desesperanza de Beck
(Beck, Weissman, Lester & Texler, 1974) valora la posibilidad
de suicidio en esta paciente ya que esa escala es muy sensible
para la predicción de posible conducta suicida. La inclusión de
la STAI (Leibovich de Figueroa, 1991) permite valorar el nivel
de malestar subjetivo.
Evaluación psicológica:
Nombre Inés
Edad: 25 años
Técnicas administradas: MMPI-2, IIP, SCL-90-R, BDI-II, STAI,
Inventario de Desesperanza de Beck, pensamientos automáticos.
Resultados obtenidos
BDI-II: 39 (depresión severa)
Presenta ideación suicida franca.
Pensamientos automáticos: 101

Presenta pensamientos automáticos que sostienen los sentimientos
depresivos.
Desesperanza de Beck: 16 (desesperanza muy elevada)

Es un indicador muy significativo de desesperanza y predictor de
conductas suicidas.
STAI:
Estado 100
Rasgo 100
Presenta elevación muy significativa, tanto en ansiedad estado o
rasgo. Es muy elevado el nivel de nerviosismo y tensión que no puede
regular adecuadamente.
Experimenta sentimientos de catastróficos frente a situaciones de
amenaza.
MMPI-2:
Escalas clínicas
Presenta elevación significativa en las siguientes escalas clínicas:

esquizofrenia, psicastenia, histeria, depresión, desviación psicopática,
hipocondriasis, introversión social.
En las escalas de contenido se observa elevación en: depresión, pre-
ocupaciones acerca de la salud, baja autoestima, interferencia laboral,
problemas familiares, indicadores negativos para el tratamiento, hosti-
lidad, obsesiones, ansiedad, disconfort social.
Se observa, por un lado, que el cuadro es de severidad elevada ya

que las puntuaciones son muy elevadas.
El nivel de sufrimiento y malestar subjetivo es muy significativo.
La escala de depresión, como la de psicastenia, indica la presencia de
depresión intensa, insatisfacción, desesperanza, agitación, nerviosismo,
rumiación y preocupación excesiva. Desarrolla síntomas somáticos
frente a situaciones de estrés o como una forma de manipulación y
victimización de sí misma. El nivel de autoestima es muy bajo y se
encuentra muy insatisfecha consigo misma.
Asimismo, es elevada la escala de hostilidad y desviación psicopática
que indica la presencia de agresión y hostilidad, y dificultades para el
control de los impulsos.
Es una paciente de riesgo de conductas suicidas.
Asimismo, el nivel de complejidad se hace evidente en la cantidad
de áreas afectadas, como las relaciones familiares e interpersonales y el
área laboral.
Es muy introvertida, tiende al aislamiento y le cuesta integrarse a
grupos. Es muy solitaria.
El estilo de afrontamiento externalizador se muestra en la elevación
de escalas, como la hipocondriasis, histeria y desviación psicopática.
El nivel de resistencia es elevado ya que presenta elevación muy
significativa en indicadores negativos para el tratamiento. No confía
que profesionales de la salud puedan ayudarla a modificar su estado
actual.
IIP (Inventario de Problemas Interpersonales):

Presenta dificultades muy significativas para integrarse a grupos,
conocer gente nueva. Es muy introvertida y distante.
Puede ser hostil y agresiva con las personas. Son personas que se
pelean y discuten demasiado. Son irritables, agresivos y vengativos. Con
dificultades para el control de los impulsos. Parecería ser una persona
difícil. No puede establecer relaciones de confianza y satisfactorias.
Es insegura y poco asertiva, se siente influenciable y vulnerable. Se

encuentra muy preocupada por las reacciones de los demás hacia ella y
por no desilusionar a los demás.
Se siente muy competitiva, y es egocéntrica y egoísta. Tiene difi-
cultades para ser empática. Puede presentar problemas con figuras de
autoridad.
Difícil ser 2,81 Análisis Sensitividad 2,36

asertivo circumplejo: interpersonal
Difícil ser 3,22 Autoritario 1,50 Ambivalencia 1,70

sociable interp.
Difícil ser 2,50 Competitivo 1,75 Agresión 2,57

dócil
Difícil intimar 1,75 Frío 2,00 Necesidad de 2,67

aprobación
Muy 2,67 Introvertido 3,25 Probl. de 3,30

responsable socialización
Muy 0,90 Subasertivo 3,25

controlador
Total 2,31 Vulnerable 2,00

Ansioso 1,63

Autosacrificio 0,75

Total 2,02
SCL-90-R:
Somatizaciones 2,67
Obsesiones y 3,30
Compulsiones
Sensitividad 2,11
interpersonal
Depresión 2,77
Ansiedad 1,70
Hostilidad 0,50
Ansiedad 1,43
fóbica
Ideación 1,83
paranoide
Psicoticismo 1,40
Presenta elevación significativa en obsesiones, somatizaciones,

depresión, sensitividad interpersonal, ideación paranoide, ansiedad.
El nivel de sufrimiento y malestar es muy elevado. Presenta pre-
ocupación excesiva, problemas para tomar decisiones, puede presentar
conductas y rituales obsesivos, nerviosismo, tensión, agitación.
Asimismo, presenta síntomas físicos variados y depresión, tristeza,
sentimientos de inutilidad y soledad. Su nivel de autoestima se encuentra
disminuido. Siente que los demás no la valoran y no confía en las perso-
nas. Siente que los demás son culpables de lo que le ocurre.
Síntesis
Presenta un nivel de malestar subjetivo muy elevado. El nivel de
sufrimiento psicológico es muy significativo. Presenta elevación muy
significativa en ansiedad y depresión. El estado emocional es muy dis-
funcional.
Se observa ideación suicida franca y es una paciente que puede
presentar conductas de riesgo. El nivel de impulsividad y hostilidad es
elevado por lo que la regulación emocional es muy deficitaria.
Sus relaciones interpersonales son insatisfactorias y es factible que

no siente una red de sostén frente a situaciones de crisis.
El nivel de severidad del cuadro es elevado. Asimismo, el nivel de
complejidad es significativo por las áreas afectadas y por el grado de
cronicidad de la disfuncionalidad.
El estilo de afrontamiento externalizador y los indicadores negativos
hacia el tratamiento conforman una combinación negativa para la
realización de una psicoterapia. Es necesario adecuar la confianza en el
tratamiento para disminuir los niveles de resistencia.
Diagnóstico presuntivo (categorial): episodio depresivo mayor,
enmarcado en trastorno de personalidad borderline (teniendo en cuenta
la impulsividad y la desregulación emocional, y la severidad de las pun-
tuaciones presentes).
Recomendaciones:
• Evaluar el grado de disponibilidad para el tratamiento. El grado
de desesperanza de la paciente afecta la disponibilidad hacia el
cambio.
• Evaluar la necesidad de una intervención psicofarmacológica
para la disminución de los niveles de malestar subjetivo ya que
es una paciente de riesgo.
• El dispositivo terapéutico debe implicar intervención compleja.
¿Cómo se realiza la devolución de los datos?

Los resultados obtenidos en las pruebas administradas pueden
ser congruentes o incongruentes con la visión del admisor. En el
primer caso, los datos recibidos confirman el nivel de severidad y
el diagnóstico del paciente que el admisor considera, a partir de las
entrevistas realizadas. En el caso en que el informe no sea congruente
con la visión del clínico, el proceso de devolución es más complejo.
Igualmente, en todos los casos, la devolución debe ser diseñada en sí
misma como parte de la estrategia a seguir. Es lo que denominamos
una devolución terapéutica (Butcher, 2006). Los resultados de la eva-
luación deben ser devueltos al paciente estratégicamente.
Las técnicas de autodescripción (self-report) son, como bien dice

la palabra, descripciones del sujeto en función de cómo se define a
sí mismo en relación con la disfuncionalidad. Se exploran contenidos
cognitivos. En algunos casos, por ejemplo, puede ocurrir que el sujeto
se presente acentuando los aspectos más patológicos de sí mismo.
No necesariamente exagerando o distorsionando la validez de las
técnicas, sino que describe de sí mismo sus debilidades más que sus
fortalezas. La devolución puede consistir en mostrar al sujeto esta
tendencia, si es importante para el diseño de tratamiento.
En todos los casos, el proceso de devolución terapéutica de los
datos estará integrado con el plan de tratamiento, es decir, integrado
en una comprensión clínica que ayude al diseño e intervención. Esto
lo da el clínico, no el test.
Evaluación de inicio familiar y vincular
En la consulta de niños y adolescentes, el proceso de admisión

sigue los mismos pasos descritos antes. El admisor realiza las entre-
vistas de exploración con el niño o el adolescente y su familia. En ese
proceso puede tomar diversos caminos respecto de la utilización de
instrumentos. Ejemplificaremos con el siguiente caso la metodología
de trabajo: los padres de un adolescente de 15 años concurren a la
consulta para solicitar una evaluación ya que en el colegio tiene un
rendimiento muy pobre y su conducta es muy impulsiva. No saben
cómo manejarlo.
El admisor puede decidir realizar una evaluación individual,
exhaustiva de las funciones intelectuales y de la personalidad del ado-
lescente en cuestión. También puede incluir a los padres y además a
los hermanos para evaluar aspectos de la dinámica familiar y caracte-
rísticas individuales que pueden estar incidiendo en la problemática
planteada. Realizar una evaluación familiar es un mensaje para la
familia ya que en muchas ocasiones redefine el problema. Incluye a
otros como parte de la dificultad.
En el caso descrito, además de realizar una evaluación del adoles-
cente, se pueden incluir técnicas de evaluación de pareja, evaluación
del estado anímico individual de los padres y técnicas que incluyen

la descripción detallada de cada uno acerca de su hijo. Asimismo,
se pueden incluir técnicas para la recolección de datos de agentes
externos a la familia, como el docente a cargo del adolescente en la
escuela.
Las pruebas de evaluación familiar son de gran utilidad para sis-
tematizar la información destinada a amplificar la visión de la fami-
lia (Maristany, 2008). Sin embargo, en un principio los terapeutas
familiares o de pareja se resistían a la evaluación ya que implicaba
un “diagnóstico”, una “etiqueta” individual que no era coherente con
el marco teórico en el que se realizaban los diseños e intervenciones
familiares. Con frecuencia, la evaluación familiar era descriptiva y
cualitativa, y no incorporaba medidas de evaluación cuantitativa
(Kaslow, 1996).
En la década de 1980 se produjo una “explosión” en la creación de
técnicas para la evaluación familiar y vincular. Los clínicos comen-
zaron a sistematizar los métodos para evaluar la disfunción familiar.
Era razonable pensar que la evaluación debía incorporar elemen-
tos que pudieran ser medidos y cuantificados de alguna manera.
Tales medidas se apoyaron en un diagnóstico de tipo dimensional
(Wilkinson, 1998).
La evaluación vincular se centra en los Esquemas Relacionales,
es decir, esquemas que representen interacciones en vínculos. Los
esquemas pueden representar las expectativas sobre la propia con-
ducta, sobre la conducta de la otra persona y la forma de interacción
probable que tenga lugar entre las dos.
Batería de instrumentos
La evaluación familiar implica técnicas de:
1) Evaluación de dimensiones familiares (cohesión, alianzas,
comunicación, flexibilidad, etc.)
2) Evaluación de ajuste en parejas
3) Evaluación de niños
4) Evaluación de adolescentes
Las pruebas se pueden clasificar según quién la deba completar:
1. Técnicas para el evaluador:

Se han desarrollado guías prácticas para la observación y catego-
rización de las familias según su funcionamiento, definiendo el grado
de disfuncionalidad. El clínico, luego del proceso de admisión de una
familia, puede puntuar en una escala el funcionamiento familiar,
según diferentes dimensiones: comunicación, alianzas, clima emocio-
nal, etc. La Escala de Salud Familiar (Family Health Scale) (Kinston,
Loader y Miller, 1987) es un ejemplo de este tipo de técnicas.
2. Para los sujetos a evaluar:

2.1. Inventarios autoadministrables
Las escalas desarrolladas para la evaluación de las relaciones
interpersonales pueden dividirse en dos tipos: autoinformes o hete-
roinformes.
2.1.1. Los autoinformes incluyen todos los cuestionarios de auto-

descripción. Contiene instrumentos que evalúan patrones de apego o
problemas interpersonales en los que el sujeto describe las caracterís-
ticas de sí mismo en los vínculos que establece. Este tipo de cuestiona-
rio es muy útil para indagar las representaciones acerca de sí mismo
en el tipo de relaciones interpersonales que establece. Un ejemplo de
estas técnicas son el Inventario de Problemas Interpersonales (IIP), de
Horowitz (1988), y Estilos de apego, de West y Sheldon (1999).
Asimismo, se puede administrar un inventario que evalúe el perfil
psicopatológico de personalidad con el MMPI-2 o el MCMI-III para
estimar a los miembros de una pareja o a los padres de una familia, y
complementar la información con un análisis familiar y no individual
del caso.
2.1.2. Los heteroinformes son cuestionarios que incluyen la des-

cripción de otro miembro de la familia. La escala de Áreas de Cambio
(Weiss y Birchler, 1975) es un ejemplo de este tipo de instrumentos.
El sujeto debe describir qué áreas quiere que cambie su pareja. En
la Escala para padres (Casullo, 1990), los padres deben responder el
inventario describiendo cómo piensan ellos que es su hijo o su hija.

Este tipo de cuestionarios son muy útiles para, en poco tiempo, cono-
cer las diferentes representaciones que cada miembro de la familia o
pareja tiene del otro.
2.1.3. Técnicas que evalúan dimensiones familiares y de pareja

A continuación mencionamos algunos de los modelos para la eva-
luación familiar de mayor repercusión:
a) Beavers Family Systems Model (Beavers y Hampson, 2000). Este

modelo implica la evaluación del funcionamiento de una familia a
través de la competencia familiar (estructura, información disponible
y flexibilidad para la adaptación del sistema). Define el estilo fami-
liar como centrípeto, mixto o centrífugo. La técnica desarrollada es
Beavers Interactional Scale (BIS).
b) Circumplex Model (Olson, 2000) mencionado antes, y cuya téc-
nica es FACES III.
c) Darlington Family Assessment System (Wilkinson, 2000) implica
un marco teórico y un sistema de evaluación familiar que permite siste-
matizar la evaluación clínica de las familias. La técnica desarrollada por
Wilkinson incluye una entrevista semiestructurada, Darlington Family
Interview Schedule (DFIS) y la Darlington Family Rating Scale (DFRS).
d) McMaster Model (Miller, Ryan, Keitmer, Bishop & Epstein,
2000) implica un modelo teórico familiar para la comprensión del
sistema. Es una orientación sistémica que, para la evaluación de
la efectividad en el funcionamiento familiar, incluye las siguientes
dimensiones: resolución de problemas, comunicación, roles, respues-
ta emocional, compromiso afectivo y control de la conducta.
Desarrollaron diferentes cuestionarios:

1. Family Assessment Device (FAD) (para la familia)
2. McMaster Clinical Rating Scale (MCRS) (para el terapeuta y la
familia)
3. McMaster Structured Interview of Family Functioning (McSIFF)
(entrevista estructurada)
e) Family Assessment Measure (FAM) (Skinner, Steinhauser, Sita

renios, 2000). Desarrolla un modelo de evaluación a través de siete
dimensiones derivadas de las categorías familiares de Epstein. El
FAM está compuesto por cuatro cuestionarios:
• General scale, focalizado en el sistema familiar
• Dyadic relationships scale, centrado en las díadas familiares
• Self-rating scale, focalizado en la visión individual de su propio
funcionamiento en la familia
• Brief FAM, es una versión abreviada que incluye ítem de los tres
cuestionarios anteriores
2.2. Técnicas cognitivo-constructivistas

Dentro del marco teórico cognitivo-contructivista se puede
destacar la Técnica de la Rejilla Interpersonal (Feixas y Cornejo,
1996). La técnica de rejilla es una de las técnicas estructurales de
mayor desarrollo. La rejilla “es un instrumento de evaluación de
las dimensiones y estructura del significado personal. Pretende
captar la forma en la que una persona da sentido a su experiencia
en sus propios términos” (Feixas y Cornejo, 1996). Fue creada por
George Kelly en 1955 convirtiéndose en estos últimos diez años
en una de las técnicas más estudiadas desde esta perspectiva. La
denominada rejilla interpersonal es un tipo de técnica desarro-
llada desde esta perspectiva para la evaluación de las relaciones
interpersonales.
2.3. Técnicas proyectivas

Se dispone de una gran cantidad de técnicas proyectivas que
permiten la evaluación de los patrones interpersonales considerando
los aspectos inconscientes de los vínculos que establece el sujeto.
Rorschach, Phillipson, CAT son algunas de las técnicas que pueden
incluirse en este apartado.
2.4. Técnicas de papel y lápiz

Es muy usual en la práctica clínica de nuestro país la utiliza-
ción de técnicas gráficas para la evaluación. El test de La Familia,
Familia kinética, Dos personas, son algunos ejemplos de evalua-

ción gráfica de la experiencia interpersonal (Frank de Verthelyi,
1984; 1985).
2.5. Genograma
La utilización del genograma es también una técnica utilizada
para la evaluación y exploración familiares (Mc Goldrick y Gerson,
1987).
Evaluación de procesos y resultados
La evaluación a través de técnicas no sólo se realiza al iniciar un

tratamiento sino que debe comprender diferentes momentos de la
terapia.
La evaluación en diferentes fases del tratamiento permite con-
siderar el nivel de logro de los objetivos propuestos en el diseño,
evaluando el grado de corrección con que se ejecutan las aplicaciones.
El terapeuta, para estimar la marcha de la terapia y, eventualmente,
realizar ajustes en el diseño empleado, debe contar con instrumentos
de medida que operen como un “juez externo” y complementario a su
propio juicio clínico. Está ampliamente estudiado que somos pobres
en la evaluación del curso de tratamiento. Tendemos a dar una visión
más positiva del curso del tratamiento que no permite el ajuste ade-
cuado y la predicción de posibles fracasos (Corbella y Botella, 2004;
Lambert, 2004).
Una cuestión central en la evaluación de resultados es cómo medir
el cambio. La multiplicidad de medidas y procedimientos para la eva-
luación de resultados es parte de la compleja función y multifacética
naturaleza de la psicoterapia. Existe una diversidad importante de
pacientes y problemas, diversidad de tratamientos y multidimensio-
nalidad de procesos de cambio.
Los cambios sufridos por un paciente en psicoterapia pueden ser
estadísticamente significativos o clínicamente significativos (Hill &
Lambert, 2004).
Si un sujeto obtiene una puntuación de 38 en el BDI-II al inicio de

un tratamiento y luego de tres meses su puntuación disminuye a 28,
¿la diferencia es significativa?
La significación estadística ocurre cuando la diferencia entre los
puntajes obtenidos en un mismo test, administrado en dos momentos
diferentes del tratamiento de un sujeto, es significativa. Para que esa
diferencia sea significativa, debe ser mayor al error estándar de medi-
ción. Para estimar el cambio, debemos contar con datos locales acerca
de la confiabilidad y el error estándar de medición del instrumento.
Puede ocurrir, sin embargo, que no aparezcan puntuaciones sig-
nificativas a nivel estadístico, pero que clínicamente sean de gran
importancia. Por ejemplo, un paciente ha diminuido la intensidad de
los sentimientos de tristeza, pero igualmente no llega a puntuaciones
funcionales de depresión. La diferencia en la respuesta en algún ítem
puede tener significación clínica, es decir, puede ser relevante para el
trabajo terapéutico.
Farnsworth, Hess y Lambert (2001) encontraron que entre los
instrumentos más utilizados para la evaluación en psicoterapia se
encuentran el Inventario de Depresión de Beck (BDI) (Beck, Steer
& Brown, 2006), el Inventario de Problemas Interpersonales (IIP)
(Horowitz, Rosenberg, Baer, Ureno & Vellasenor 1988; Maristany,
2005), la SCL-90-R (Derogatis, 1983) y el Inventario de ansie-
dad Estado-Rasgo (STAI) (Spielberger, Gorsuch, Lushense, Vagg &
Jacobs, 1983; Leibovich de Figueroa, 1991).
Tanto el BDI-II y el SCL-90-R como el STAI son cuestionarios muy
sensibles al cambio sintomático. En tratamientos breves, son muy
útiles para evaluar el curso de la evolución sintomática y el grado de
malestar subjetivo que presenta el paciente. Pueden administrarse en
etapas intermedias del tratamiento y al finalizarlo.
El IIP es una prueba muy sensible para la evaluación de cambio en
los problemas interpersonales y puede ser un buen instrumento para
evaluar los resultados de un tratamiento que se haya centrado en la
modificación de esa problemática.
Pruebas de monorrasgo mencionadas antes son también muy
útiles en la evaluación de procesos y resultados. La selección de los
instrumentos por utilizar debe ligarse íntimamente con los objetivos

del trabajo terapéutico. Si el tratamiento se centrará en disminuir
signos de agorafobia en un paciente, seleccionaremos el cuestiona-
rio de movilidad agorafóbica (Chambless, Caputo, Jasin, Williams &
Gracely, 1985) que evalúa de manera específica esa sintomatología y
es muy sensible.
Pruebas de multirrasgo como el MMPI-2 son utilizadas para la
evaluación de resultados en pacientes cuya sintomatología no es tan
homogénea y el tratamiento no es focalizado (Lambert, 2004). Sin
embargo, este tipo de evaluaciones no permiten determinar estricta-
mente si los cambios obtenidos en las puntuaciones del MMPI-2 son
atribuibles a la psicoterapia o no lo son. Además, son pruebas muy
extensas para la evaluación de procesos terapéuticos. La evaluación
de éstos puede realizarse por medio de lo que se denomina métodos
de evaluación centrados en el paciente. A continuación describiremos
esta metodología.
Evaluación centrada en el paciente: modelos de feedback

Sabemos que los terapeutas somos pobres jueces de los procesos
de tratamiento ya que tendemos a sobrevalorar los resultados. Los
métodos estadísticos de evaluación son mejores que el juicio clínico.
El desarrollo de pruebas sensibles al cambio terapéutico permite con-
tar con un feedback sobre la evolución del paciente. Sesión a sesión,
el terapeuta cuenta con medidas “externas” a su propio juicio que le
permiten balancear la evaluación del curso del tratamiento. Múltiples
estudios indican que el feedback mejora los resultados y permite pre-
decir una evolución negativa en psicoterapia.
El Outcome Questionnaire (OQ-45), desarrollado por Lambert,
Hansen, Umpress, Lunnen, Okiishi, & Burlingame (1996), es un ins-
trumento cuyo objetivo es evaluar el cambio en psicoterapia. No es
una prueba diagnóstica: su utilización a lo largo del proceso terapéu-
tico permite contar con medidas del cambio.
El OQ-45 consta de 45 ítems que sirven para evaluar la marcha de
una terapia (ver Capítulo 4). Utiliza tres dimensiones: nivel sintomá-
tico, relaciones sociales y relaciones interpersonales. Permite conocer
en qué medida el paciente cambia efectivamente en el transcurso del

tratamiento y cuánto es el grado de mejoría que obtiene. También
puede ser indicativo del empeoramiento del paciente. Estos datos
tienen, obviamente, enorme utilidad para decidir si el curso de una
terapia es el correcto o si resulta conveniente modificar algo del dis-
positivo o, incluso, la derivación del terapeuta.
Para que el curso de tratamiento sea considerado favorable debe
cumplir con dos criterios. Por un lado, el paciente debe presentar
una modificación estadísticamente significativa del puntaje inicial.
Esta modificación se denomina Índice de cambio confiable (ICC).
Los estudios realizados en nuestro país (Fernández-Álvarez, Hirsch,
Maristany y Torrente, 2005), indican que un puntaje estadísticamente
significativo debe disminuir por lo menos 16 puntos. Por otro lado,
debe obtener puntajes por debajo del puntaje de corte. Los datos
obtenidos hasta el momento indican que un puntaje funcional deberá
estar por debajo de los 50 puntos.
En la figura 3 observamos diferentes caminos que puede tener el
cambio terapéutico evaluado durante las primeras 9 sesiones.
Figura 3. Evolución posible de las puntuaciones del OQ-45.2.

Recuperación: el paciente disminuye por lo menos 16 puntos la

puntuación inicial y logra una puntuación por debajo del puntaje de
corte, es decir, puntuaciones funcionales.
Mejoría: el paciente disminuye la puntuación en 16 puntos, pero
no llega todavía a puntuaciones funcionales.
Sin cambios: el puntaje se mantiene estable.
Empeora: el paciente aumenta el puntaje, mostrando el aumento
de la disfuncionalidad.
El curso de la psicoterapia se encuentra significativamente ligado

al desarrollo de una buena alianza terapéutica (Corbella y Botella,
2004; Lambert, 2004). A continuación nos centraremos en los méto-
dos más utilizados para la evaluación de la alianza, que también es
un muy buen predictor del éxito terapéutico.
Calidad de la relación terapéutica

La medida de la alianza constituye, fundamentalmente, una
estimación del proceso terapéutico, y está dirigida a contar con
un registro que permita realizar los ajustes necesarios en el curso
del tratamiento. El fin primordial de la evaluación de la alianza
terapéutica se relaciona con prevenir la presencia de impasses
en la relación terapéutica que puedan conducir a una ruptura de
la alianza.
Aunque no contamos con datos locales, existen instrumentos para
la evaluación de la alianza terapéutica, que deben ser tenidos en cuen-
ta como instrumentos para la evaluación del proceso terapéutico que
permitan afinar la investigación y la evaluación en esta área. Entre
los más conocidos podemos mencionar:
1. WAI – Working Alliance Inventory (Horvath & Greenberg,

1986)
Es uno de los instrumentos más utilizados en la evaluación e
investigación de la alianza terapéutica. Consta de 36 ítems que se
puntúan en la escala de Likert de 7 puntos. Evalúa tres dimensiones
de la relación terapéutica: a) tarea, que refleja el acuerdo o la colabo-

ración en las tareas terapéuticas; b) objetivos, que son acuerdos sobre
los puntos en los que se va a centrar la terapia; c) vínculo, es decir, el
apego afectivo positivo entre paciente y terapeuta.
Se obtiene un puntaje total que indica el nivel de alianza y pun-
tajes en cada una de las subescalas. Presenta elevados índices de
confiabilidad y validez.
2. ATAS – Adolescent Therapeutic Alliance Scale (Johnson, Hogue,

Dimond, Lekrone, & Liddle, 1998)
El objetivo es evaluar las dimensiones principales de la alianza
terapéutica en psicoterapia de adolescentes. Consiste en 14 ítems
divididos en dos dimensiones: a) contribución del paciente, y b)
contribución paciente-terapeuta. Ambas dimensiones se evalúan en
relación al vínculo terapéutico. Cada uno de los ítems se puntúa en
un rango de 0 a 5, 0 –“casi nunca“– y 5 –“todo el tiempo“.
3. Penn-HAS – Penn Helping Alliance Scales (Luborsky, 1976)

Es un inventario autodescriptivo de 11 ítems que se responde
en una escala de 6 rangos, en la escala de Likert, que va de “siento
fuertemente que es falso” a “siento fuertemente que es verdadero”. El
instrumento evalúa dos tipos de alianza: 1) la experiencia del sujeto
de sentirse ayudado y contenido por el terapeuta, y 2) la experiencia
del paciente de sentir que junto con el terapeuta trabajan en pos de
un mismo objetivo.
4. CALPAS – Califormia Psychotherapy Alliance Scales (Marmar,

Weiss & Gaston, 1989)
Este instrumento cuenta con dos versiones, una para el pacien-
te (CALPAS-P) y otra para el terapeuta (CALPAS-T). Cada una se
compone de 24 ítems puntuados en la escala de Likert de 7 puntos.
Presenta 4 subescalas: 1) capacidad de trabajo del paciente, 2) com-
promiso del paciente, 3) acuerdo en las estrategias, y 4) involucración
y compromiso del terapeuta.
Conclusiones
¿Qué nos espera en el futuro?
En los últimos 30 años, la utilización de instrumentos de medida
ha sufrido una expansión muy significativa, especialmente en la uti-
lización de instrumentos autodescriptivos. Esas pruebas se utilizan
tanto para la investigación como para la evaluación clínica. No pare-
ce haber temática alguna que no cuente con instrumentos de medida
aunque sean de desarrollo incipiente.
A lo largo del capítulo se desarrolla un modo de utilizar las prue-
bas de evaluación que resulta clínicamente útil. Los psicólogos clíni-
cos debemos demostrar que las pruebas de evaluación son efectivas y
beneficiosas para la práctica clínica.
Desarrollamos un modelo de evaluación terapéutica en el cual la
utilización de instrumentos complementa las habilidades terapéuti-
cas necesarias para que un proceso de psicoterapia sea eficaz (habi-
lidad para el diseño y para la evaluación). Es así que colabora en el
diseño terapéutico en la evaluación de procesos y resultados.
Es muy importante, sin embargo, tener en cuenta algunos puntos
que pueden reformular los métodos de evaluación de forma signifi-
cativa:
• El estudio de la personalidad se encuentra en un momento

de avance muy importante en el que las categorías diagnós-
ticas definidas por el DSM-IV son cuestionadas. Los sistemas
dimensionales para la comprensión de la personalidad son una
alternativa que ayuda a comprender la constitución de rasgos
estables de la personalidad.
• El modo en que se evalúa la personalidad se encuentra en un
momento de grandes cambios. Debemos estar preparados para
incorporar elementos nuevos impensados hasta el momento.
• El avance en el estudio de la genética del comportamiento
puede llegar a incorporar como estudio de rutina el ADN,
convirtiéndolo en una información potente para la evaluación
de riesgo y predicción de conductas, y permitiendo ajustes en
el diagnóstico y en el plan de tratamiento (Plomin & Crabbe,

2000). Wood, Garb, Lilienfeld & Nezworski (2002) avanzan
expresando: “Es interesante imaginar un tiempo en el que el
psicólogo reemplace las láminas de Rorschach por las tarjetas
de ADN y un escáner de bolsillo”. Asimismo, estudios de labo-
ratorio y de neuroimágenes, para visualizar estructuras del
cerebro y sus funciones, serán tecnologías que se incorporarán
a la práctica de la evaluación clínica (Clark, 2007).
• El grado de validez y confiabilidad de las pruebas en el ámbito
clínico ha aumentado y muestra un alto grado de predicción,
especialmente en la evaluación de síntomas, semejante a las
pruebas de diagnóstico en el ámbito médico (rayos X y tomo-
grafías computadas) (Plomin & Crabbe, 2000). Sin embargo,
las pruebas autodescriptivas no muestran suficiente validez
para la evaluación de la personalidad. Es necesario incorporar
metapercepciones que aumenten el grado de validez del diag-
nóstico.
Lo antedicho indica que todo lo descrito a lo largo de este capítulo

es un modelo de evaluación clínica que debe ser reformulado cuantas
veces sea necesario para que se ajuste a los desarrollos científicos y a
las modificaciones de nuestra práctica.
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Apéndice 1
INVENTARIOS Y PRUEBAS DE EVALUACIÓN DE TRASTORNOS DE

ANSIEDAD EN ADULTOS
1) TRASTORNO DE PÁNICO Y AGORAFOBIA

Inventario de Movilidad para Agorafobia (Mobility Inventory for
agoraphobia, MIA)
Chambless, Caputo, Jasin, Williams & Gracely (1985)
Objetivo: evaluar el grado de agorafobia de un sujeto, considerando
la discrepancia que tiene para realizar determinadas actividades “solo” o
“acompañado.
Cuestionario de cogniciones agorafóbicas (Agoraphobic Cognitions

Questionnaire, ACQ)
Chambless, Caputo, Bright & Gallagher (1984)
Objetivo: evaluar el miedo al miedo, miedo a los ataques de pánico, pen-
samientos catastróficos.
Cuestionario de sensaciones corporales (Body Sensations

Questionnaire, BSQ)
Objetivo: grado de temor de manifestaciones somáticas asociadas al
pánico.
Inventario de agorafobia (IA)

Echebarrúa, Corral, García, Páez y Borda (1987)
Objetivo: repuestas de la agorafobia, solo y acompañado.
Escala de autoconciencia privada y pública (SCS)

Fenigstein, Séller & Buss (1975)
Objetivo: autoconciencia corporal.
Escala de conciencia corporal privada y pública (BCS)

Miller, Murphy & Buss (1981)
Objetivo: autoconciencia corporal.
Entrevista clínica estructurada (Structural Clinical Interview for

DSM-III, SCID)
Spitzer, Williams & Gibson (1987)
Ayuso (1988) – Versión española
SCID-P: parte de la entrevista que identifica los trastornos de angustia
y agorafobia.
Objetivo: evalúa la severidad de las crisis de angustia.
Escala de esquizofrenia y otros trastornos afectivos - versión ansie-

dad (Schedule for affective disorders and Schizofrenia-lifetime anxiety
versión, SADS-LA)
Mannuzza, Fyer & Klein (1985)
Objetivo: explorar las manifestaciones clínicas de los distintos trastornos
de ansiedad.
Índice de sensibilidad a la ansiedad (Anxiety Sensitivity Index, ASI)

Reiss, Peterson, Gursky & McNally (1986)
Objetivo: tendencia a responder con ansiedad a los síntomas de ansie-
dad.
Cuestionario de autocontrol
Rehm, Kaslow, Rabin & Willand (1981)
Objetivo: actitudes y creencias acerca del proceso de autocontrol.
2) ANSIEDAD GENERALIZADA
Inventario estado-rasgo de ansiedad (STAI)
Spielberger, Ch., Gorsuch, R.L., Lushense, R.E., Vagg, P & Jacobs, A.
(1983).
Figueroa (1991) - Versión Argentina
Objetivo: obtener información confiable y rápida en forma autoadmi-
nistrada, de estado y rasgo de ansiedad.
Cuestionario para el trastorno de ansiedad generalizada (Generali

zed Anxiety Disorder Questionnaire, GADQ)
Roemer, Posa & Borkovec (1991)
Objetivo: evaluar ansiedad generalizada.
Escala de evaluación de la ansiedad (HARS)
Hamilton (1959)
Objetivo: una guía para el clínico para evaluar el grado de intensidad de
la ansiedad del paciente.
Escala hospitalaria de ansiedad y depresión (The Hospital Anxiety

and Depresión Scale, HADS)
Zigmond & Snaith (1982)
Objetivo: evaluar la aparición de ansiedad y depresión en pacientes
hospitalizados, con trastornos físicos. Se descartan signos de ansiedad o
depresión que puedan estar asociados a ciertas enfermedades.
Inventario de ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI)

Beck, Epstein, Brown & Steer (1988)
Objetivo: síntomas somáticos de la ansiedad.
Inventario de preocupación (Penn State Worry Questionnaire, PSWQ)

Meyer, Miller, Metzger & Borkovec (1990)
Sandín (1997) – Versión española
Objetivo: evaluar ansiedad generalizada.
Cuestionario de ansiedad y preocupación (Worry and Anxiety Que

tionnaire, WAD)
Dugas, Ladouceur & Freeston (1995)
Objetivo: evaluación de trastorno de ansiedad generalizada.
¿Por qué preocuparse? (Why Worry?, WW)

Freeston, M.H., Rhéaume, J., Letarte, H., Dugas, M.J. y Ladouceur, R.
(1994).
Objetivo: evalúa la valoración que los sujetos realizan de sus preocupa-
ciones.
Escala de intolerancia hacia la incertidumbre (Intolerance of

Uncertainty Scale, IUS)
Freeston, Rhéaume, Letarte, Dugas, & Ladouceur (1994)
Objetivo: tolerancia a la incertidumbre.
Escala de ansiedad clínica (Clinical Anxiety Scale), CAS)

Snaith, Baugh, Clayen, Sipple & Husain (1982)
Objetivo: dirigida al clínico. Evalúa el estado presente de ansiedad (los
últimos dos días).
Inventario de situaciones y respuestas de ansiedad (ISRA)

Tobal y Cano Vindel (1986)
Objetivo: evaluación de respuestas cognitivas, fisiológicas y motoras de
ansiedad ante situaciones de la vida cotidiana.
Cuestionario de metacogniciones (Metacognitions Questionnaire,

MCQ)
Catwright & Wells (1997)
Objetivo: evaluar el modo en que el sujeto piensa acerca de las preocu-
paciones.
Escala de desorden de ansiedad generalizada (Generalised Anxiety

Disorder Scale, GADS)
Wells (1997)
Objetivo: evaluar la presencia de ansiedad generalizada.
Escala de evaluación de la ansiedad de Covi

Covi (1979)
Objetivo: proporciona al clínico un juicio sobre los aspectos esenciales

de la ansiedad
Escala de autoevaluación de la ansiedad De Zung (Zung Self Report,

(SRAS)
Zung (1980)
Objetivo: explorar síntomas afectivos y somáticos de la ansiedad.
3) FOBIAS ESPECÍFICAS
Inventario de temores (Fear Survey Schedule, FSS-III)
Wolpe & Lang (1964)
Calvo (1975), Carboles, Costa, Del Ser y Bartolomé (1986) – Versión
española
Objetivo: conducta fóbica.
Cuestionario de temores (Fear Questionnaire, FQ)

Mark & Mathews (1979)
Objetivo: evaluar temores específicos (agorafobia, fobia a la sangre y
operaciones, ansiedad social).
4) FOBIA SOCIAL
Escala de ansiedad y evitación social (Social Avoidance and Distress
Scale, SAD)
Watson & Friend (1969)
Objetivo: ansiedad frente a la interacción social y el grado de evitación
e situaciones sociales.
Escala de temor a la evaluación negativa (Fear of Negative Evaluation

Scale, FNE)
Watson & Friend (1969)
Objetivo: grado subjetivo de malestar ante evaluaciones negativas de los
demás.
Inventario de ansiedad y fobia social (Social Phobia and Anxiety

Inventory, SPAI)
Turner, Beidel, Dancu & Stanley (1989)
Objetivo: evaluar el grado en que ciertas situaciones generan ansiedad
en el paciente.
Escala de Liebowitz de ansiedad social (Liebowitz Social Anxiety

Scale)
Liebowitz (1987)
Objetivo: evaluar ansiedad social.
Escala de fobia social (Social Phobia Scale, SPS)

Marttick & Clarke (1998)
Objetivo: temor a ser juzgado mientras realiza actividades.
Escala de ansiedad en interacciones sociales (Social Interaction

anxiety scale, SIAS)
Marttick & Clarke (1998)
Objetivo: temor a las relaciones sociales.
Inventario de fobia social (Social Phobia Inventory)

Connor, Davidson & Churchill (2000)
Objetivo: evaluar ansiedad social.
Test de autoafirmaciones en interacciones sociales (Social Interaction

Self-statement test, SISST)
Glass, Merluzzi, Bierer & Larsen (1982)
Objetivo: evaluar los pensamientos frente a una situación social.
5) TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Inventario de Padua (Padua Inventory)
Sanavio (1988)
Objetivo: evaluar signos de un trastorno obsesivo-compulsivo tomando
en cuenta control sobre actividades mentales, contaminación, conductas de
chequeo, preocupación por perder el control de la conducta.
Inventario de obsesiones de Leyton (Leyton Obsessional Inventory,

LOI)
Cooper (1970)
Objetivo: evaluación de presencia de síntomas del trastorno obsesivo-
compulsivo y rasgos de personalidad obsesivo-compulsiva.
Cuestionario obsesivo-compulsivo de Lynfield (Lynfield Obsessional

Compulsive Questionnaire)
Allen & Tune (1975)
Objetivo: rasgo de personalidad obsesivo-compulsivo y sintomatología
de TOC.
Inventario de obsesiones y compulsiones de Maudsley (Maudsley

Obsessional Compulsive Inventory, MOCI)
Hodgson & Rachman (1977)
Objetivo: evaluar diferentes tipos de obsesiones y compulsiones asocia-
das a rituales observables.
Listado de actividad compulsiva (The compulsive Activity checklist,

CAC)
Philpott (1975)
Objetivo: síntomas obsesivo-compulsivos.
6) ANSIEDAD DE SEPARACIÓN
Cuestionario de ansiedad de separación en adultos, (Adult Separation
Anxiety self-report, ASA-CL)
Silove, McIntosh & Becker. (1993)
Objetivo: ansiedad de separación.
3
Programa de habilidades
terapéuticas
Héctor Fernández-Álvarez, Diana Kirszman y Edith Vega
La efectividad de la psicoterapia depende de varios factores. Algu

nos son propios del paciente, de su entorno y del contexto social en
que se configura la demanda. Otros derivan del modo en que operan
el terapeuta, su ámbito de pertenencia y el marco científico y profe-
sional en que se desenvuelve. El puente que une ambos fenómenos
es el terreno sobre el que se asienta la alianza terapéutica, probable-
mente el más potente predictor de los resultados de un tratamiento.
La calidad con que los terapeutas se desempeñan en su trabajo es,
obviamente, una contribución importante. Tres fuentes convergen
sobre dicho desempeño y mantienen una compleja relación entre sí:
la experiencia clínica, el entrenamiento y la investigación.
En su quehacer cotidiano, los expertos en psicoterapia suelen
reconocerse y son, al mismo tiempo, identificados como perte-
neciendo a dos grandes conjuntos. Uno es el de los clínicos, cuya
tarea gira principalmente en torno a la asistencia y otro es el de los
investigadores, cuyo trabajo, más académico, suele estar concentra-
do en la exploración científica sobre la práctica. Los clínicos están
urgidos por los resultados inmediatos que reclaman los pacientes en
el consultorio, su tarea se desenvuelve en la trinchera donde luchan
para enfrentar dolores y dificultades. Los investigadores suelen estar
más distanciados del malestar vivenciado por el paciente y ven los

fenómenos desde una perspectiva más abstracta y diferida. Sus
resultados suelen ser mucho más lentos como producto de las exi-
gencias que impone el canon del método científico. Los profesionales
que están abocados a la práctica con pacientes evalúan su tarea, en
gran medida, apoyándose en el oficio adquirido y en los efectos que
observan sobre las condiciones de vida de las personas que atienden.
Los investigadores, en cambio, suelen tener expectativas más a largo
plazo, sus objetivos son ayudar a grupos y poblaciones descubriendo
nuevos procedimientos y herramientas que resulten más eficaces y
efectivas. Desde hace mucho tiempo, los terapeutas viven con inquie-
tud el hiato que existe, con frecuencia, entre estos dos territorios y se
esfuerzan de distintas maneras para encontrar una buena forma de
resolverlo. Sin embargo, la brecha subsiste, pese a las declaraciones
y a los esfuerzos que se llevan a cabo para cerrarla.
El entrenamiento es la variable que está en mejores condiciones
para ayudar en ese propósito. La formación de los terapeutas toca
por un lado el campo asistencial, pues su preparación es la mejor
garantía para generar los recursos humanos que se necesitan en la
labor clínica. Un buen programa de entrenamiento es válido en la
medida que interpreta adecuadamente las necesidades de la deman-
da. Pero, al mismo tiempo, todo entrenamiento adquiere legitimidad
sólo en la medida en que se base sólidamente en los hallazgos de
la investigación en ese terreno. Cualquier plan de formación para
terapeutas debe intentar proveer, entonces, no solamente un con-
junto de herramientas para que el clínico pueda operar con pericia
sino, también, para que absorba los hallazgos de la investigación en
cada campo específico de la asistencia. Presentamos a continuación,
una síntesis del programa en habilidades terapéuticas que hemos
desarrollado y aplicado desde hace varios años. Tal como hoy se lo
implementa, recoge la evolución no solamente de los avances que
hubo en nuestra disciplina sino de los nuevos recursos didácticos y
pedagógicos disponibles, como el empleo sistemático de filmaciones
o los procedimientos de realidad virtual.
PROGRAMA DE HABILIDADES TERAPÉUTICAS 111
La naturaleza de las habilidades terapéuticas
Como cualquier habilidad psicosocial, la ductilidad de una perso-

na para ejercer el oficio de psicoterapeuta es el resultado de ciertas
condiciones naturales y otras que pueden adquirirse con un entre-
namiento. Hay personas que se muestran como dueñas naturales de
ciertas condiciones que ayudan a que una psicoterapia sea efectiva.
Se trata de individuos que son naturalmente empáticos, que tienen
una fuerte disposición para escuchar a los demás, que muestran un
auténtico interés por lo que les pasa a los otros, que tienen facilidad
para establecer asociaciones sobre el funcionamiento mental de otras
personas y que, con frecuencia, suelen ser muy influyentes sobre la
conducta de los demás. No son estas las únicas condiciones, pero sir-
ven para darnos una idea rápida de qué cualidades pueden emerger
de manera espontánea.
La idoneidad de un terapeuta se pone de manifiesto como resul-
tado de una combinación de capacidades. Algunas de ellas son natu-
rales pero otras surgen como resultado de algún aprendizaje sistemá-
tico. Las condiciones naturales tienen suma importancia pues con-
dicionan en gran medida los límites del desarrollo que un candidato
a terapeuta puede aspirar. Esto, que puede verificarse en muchas
actividades donde se prestan servicios, adquiere una presencia muy
fuerte en este terreno debido a que la psicoterapia es un fenómeno
interactivo, conversacional, que requiere una elevada disposición de
parte del terapeuta para generar intercambios fluidos. Existen tres
condiciones naturales que delimitan el alcance de las capacidades de
un terapeuta en su relación con los pacientes: a) disposición empáti-
ca, b) nivel de comprensión intelectual, c) apertura del juicio.
Desde el primer contacto con el terapeuta, el paciente espera que
aquél empatice con él y muestre una buena dosis de contención, espe-
cialmente ante sus dificultades y sus debilidades. También espera,
por supuesto, encontrarse con alguien capaz de comprender lo que
le comunica (incluyendo las dificultades para transmitirle su expe-
riencia). La habilidad para covivenciar la situación de otro ser huma-
no, en particular cuando muchas veces ese ser humano cree que su
sufrimiento es único, requiere de un don natural, no sólo para poder

experimentar esa vivencia sino para encontrar el canal adecuado de
expresión. Hay terapeutas que tienen mucha facilidad en este sentido
y algunos de ellos son los que logran entablar más rápidamente un
buen contacto emocional con el consultante. Otros tienen que trabajar
más consigo mismo para potenciar una disposición que, aunque esté
presente en ellos no es suficiente. Y hay otros, finalmente, que tienen
limitaciones estructurales y su rango de comunicación es estrecho.
Lo mismo acontece en la esfera intelectual. Hay terapeutas que
son personas naturalmente rápidas, con buena capacidad asociativa
y facilidad para el insight. La velocidad con que procesan y la poten-
cia operatoria de su mente les permite captar matices y sutilezas en el
discurso del paciente que favorecen una exploración en profundidad
de sus necesidades. También en este plano, no solamente es menes-
ter contar con esas facultades sino poder transmitir esto al paciente,
logrando despertar en éste la sensación de que el profesional cuenta
con el caudal cognoscitivo necesario para poder ayudarlo. Del mismo
modo que con la condición empática, e incluso de manera más evi-
dente, entre quienes intentan ejercer el oficio de terapeutas hay per-
sonas que cuentan con una dotación natural muy desarrollada y otras
con más limitaciones, que necesitan esforzarse más para cumplir con
las exigencias del trabajo.
Dejamos para el final la tercera cualidad, vinculada con la capaci-
dad para validar y motivar al paciente en su búsqueda terapéutica. En
cierto sentido este fenómeno tiende a ubicarse en un segundo plano,
no por el grado de importancia que tiene sino por la manera en que
se ajusta a la dinámica del proceso. Su presencia, normalmente, se
hace sentir en el paciente cuando el monitoreo realizado respecto
de las condiciones del terapeuta, arrojó un resultado positivo en las
dos primeras habilidades. Cuando el paciente no se siente contenido
o no aprueba al terapeuta en relación con su capacidad intelectual
difícilmente esté interesado en continuar con ese vínculo. Pero si el
terapeuta supera esas pruebas, entonces la función motivadora pasa
a primer plano. Pues el paciente necesita, además, que el terapeuta
disponga de suficiente energía y voluntad para estimularlo a cambiar
y para sostenerlo en los puntos críticos a lo largo de la evolución.
Nos encontramos allí con un punto muy importante. Queda claro

que disponer de buenas habilidades facilitará el tratamiento. Pero:
¿cómo se determina si el terapeuta cuenta concretamente con esas
capacidades? Un principio fundamental indica que la condición ópti-
ma de esas habilidades no se alcanza cuando operan en su máximo
potencial. Por ejemplo, un excesivo grado de contención puede gene-
rar demasiada adherencia al tratamiento en el paciente y puede pro-
piciar un clima tan acogedor en el vínculo que el paciente manifieste
el deseo de preservar la relación por sobre todas las cosas. Cuando
ello ocurre, el paciente se siente tan cómodo en el vínculo con su
terapeuta que éste pierde el rol provocador necesario para promover
cambios. Del mismo modo, si el terapeuta es alguien con un nivel
intelectual particularmente elevado y, sobre todo, si es percibido
por el paciente como alguien de quien lo separa una gran distancia
en ese plano, puede tender a depositar en el profesional el rol de un
sabio capaz de interpretar su mente y anticipar su discurso hasta el
punto de restringir la tarea exploratoria que requiere el tratamien-
to. Finalmente, si el terapeuta resulta excesivamente motivador, el
paciente puede depositar en él, de manera ostensible, la función acti-
va del cambio y recogerse sobre un papel demasiado pasivo.
No contamos con estimaciones precisas respecto del grado con-
veniente que estas capacidades deben alcanzar en un terapeuta para
que podamos considerarlo apto para la tarea. Es más, seguramente
no existe un patrón general, ni en relación con las diferentes situacio-
nes clínicas, ni respecto de los diversos contextos en que una terapia
puede llevarse a cabo. Las capacidades básicas de un terapeuta pue-
den ser muy favorables para ciertas circunstancias y no para otras. De
acuerdo con cada paciente y cada tipo de demanda existirán ciertas
combinaciones de cualidades que son más facilitadoras, pero proba-
blemente no existan disposiciones únicas para contextos específicos.
Esto no pretende concluir que todo es relativo. Sólo quiere acercar
una importante conclusión que hemos extraído de la práctica clínica
y que tiene fuerte alcance respecto del entrenamiento.
No existe, por lo tanto, un prototipo ideal de capacidades básicas
que deben reunir todos los terapeutas para tener un desempeño ade-
cuado. Pero no caben dudas que ciertos niveles mínimos deben reunir-
se pues no podrá funcionar adecuadamente como terapeuta quien no
reúna esas condiciones. A esto debe agregarse un hecho de importancia
vital, tanto para la clínica como para la formación. A medida que cum-
ple con su trabajo, cualquier terapeuta (al menos la mayoría) buscará
equilibrar sus recursos naturales procurando alcanzar un balance ade-
cuado de esas cualidades y ello tratará de ajustarlo a las necesidades
de cada paciente. Esto se producirá como resultado del ejercicio y de
la práctica regular. Seguramente, en la medida que aumente y diversi-
fique su experiencia podrá lograr convertirse en alguien más idóneo.
Ser un experto es, en definitiva, acumular positivamente lo que brinda
el desempeño regular de un oficio y concretar el aumento progresivo
de la experiencia. Sin embargo, la realidad muestra que los terapeutas
no incrementan de manera lineal su efectividad a medida que progre-
sa su experiencia. Tal incremento oscila de manera sorprendente y
curiosa. No siempre que un terapeuta “tiene más oficio” logra mejores
resultados con sus pacientes. A veces, incluso, una mayor experiencia
puede devengar un obstáculo, fomentando la aparición de actitudes
defensivas en el terapeuta o la aparición de preconceptos sobre las
condiciones clínicas de algunos de sus consultantes. Por lo tanto, para
mejorar el desempeño de un terapeuta es preferible invertir en otra
forma de aprendizaje, el que se puede obtener con un entrenamiento
sistemático. Un buen programa de entrenamiento en los comienzos de
su carrera profesional, así como la realización de cursos y seminarios
de actualización a lo largo de su evolución son herramientas funda-
mentales para optimizar el nivel de su práctica.
Programa de entrenamiento en habilidades terapéuticas
¿Qué conocimientos y qué destrezas resultan primordiales para

que un terapeuta pueda conducir del mejor modo posible la psico-
terapia?
Hill y O’Brien (1999) describieron tres etapas en el proceso de
entrenamiento: exploración, insight y acción. En la primera, el can-
didato aprende los medios necesarios para ayudar a explorar pensa-
mientos, sensaciones y acciones. En la etapa de insight, el terapeuta

debe desarrollar los recursos para ayudar al paciente a una com-
prensión diferente de sus conductas. Finalmente, en la última etapa,
los terapeutas logran motivar a los consultantes a ensayar nuevas
conductas, facilitan la implementación de habilidades y proporcio-
nan feedback sobre los intentos de cambio, así como la elaboración
emocional del proceso.
Cuando miramos hacia un acto de psicoterapia desde la perspec-
tiva de cómo contribuye el terapeuta en sus resultados, encontramos
que sus acciones se nutren de dos fuentes: a) el conocimiento teórico
y b) la pericia para llevar a cabo determinadas operaciones y pro-
cedimientos. Teoría y práctica, para decirlo del modo más sintético
posible. El dominio de la teoría se refiere al conocimiento alcanza-
do en el área específica, pero por supuesto, se enriquece cuando el
terapeuta dispone de un alto nivel de conocimiento en los aspectos
generales. La formación teórica incluye el saber relativo a los avances
de la investigación en el área donde desempeña su trabajo. La máxi-
ma actualización posible en ese punto permite ofrecer al paciente los
abordajes que cuentan con mayor respaldo científico.
Sabemos que las habilidades naturales permiten ciertos logros
pero son limitadas en los efectos que puedan producir. De allí la
importancia de incorporar alguna forma de entrenamiento sistemá-
tico, lo que supone adquirir determinadas habilidades a través de
programas de formación. ¿Quiénes son los individuos aptos para
acceder a una buena formación? ¿Qué características deben reunir
los aspirantes?. Cuando consideramos la solicitud de candidatos
para el entrenamiento no nos detenemos en observar si reúnen cier-
tas cualidades estándar rígidamente establecidas, como ocurría en
la época clásica de la psicoterapia cuando existían patrones ideales
preformados respecto del modo de ser que debían reunir los tera-
peutas. Nuestra finalidad al entrevistar a los candidatos es establecer
si reúnen los requisitos básicos y luego procuramos lograr la mejor
descripción posible de las condiciones singulares de cada aspirante
con el propósito de ajustar el programa de entrenamiento a dicha
singularidad. El plan general del programa establece que todos deben
completar los mismos requisitos, pero esperamos que cada uno de

ellos logre ajustarlo a sus características personales.
Selección de los candidatos

Son múltiples los estudios y las investigaciones referidas a cuáles
son los criterios de selección más adecuados a la hora de realizar un
estudio de posgrado para el ejercicio de la psicoterapia (Consoli y
Machado, 2004).
Las personas que solicitan incorporarse a un programa de entrena-
miento como el que describiremos a continuación son, en su mayoría,
profesionales jóvenes que han concluido sus estudios de grado dentro
de un intervalo que varía entre 0 y 5 años antes de presentarse como
candidatos. Por tratarse de un programa novedoso, también se reciben
solicitudes de personas que poseen mayor cantidad de años de expe-
riencia profesional que buscan la actualización de sus conocimientos.
Las motivaciones más habituales entre los candidatos más jóvenes
son las siguientes:
• La legitimación para ejercer como especialistas.

• El dominio de los conocimientos que les permitan desempe-
ñarse con seguridad en su actividad.
• El contacto con la práctica clínica y, especialmente, la posi-
bilidad de observar modelos de funcionamiento profesional a
través de sus docentes.
• Una manera de vincularse con un marco institucional.
Dentro del grupo de candidatos que poseen mayor experiencia

previa encontramos, con frecuencia, estos motivos:
• Ampliar los conocimientos para diversificar el enfoque habi-

tual con que se desempeñan y/o aprender a trabajar con nuevas
situaciones clínicas.
• Aprender un nuevo modelo, cuando se sienten desilusionados
con sus prácticas.
• Retomar o profundizar una actividad de reflexión ante la tarea.
En este grupo de candidatos, su mayor experiencia suele aportar

riqueza al entrenamiento (mayor diversidad en la formulación de
casos) y exige situar los contenidos en un nivel de mayor comple-
jidad. A raíz de ello, se genera un laborioso proceso, tanto para los
candidatos como para los docentes pues siempre resulta más difícil
reelaborar un esquema o un modelo previo de trabajo que incor-
porar uno nuevo. La competencia de los esquemas anteriores abre
dos caminos: una tendencia natural a traducir los nuevos conceptos
dentro del sistema previo o la posibilidad de articular esos nuevos
aportes en un modelo de integración.
¿Quién está en condiciones de ingresar a un programa de entrena-
miento? Cuando tenemos que decidir qué solicitudes es conveniente
aprobar, nos enfrentamos con varios dilemas que intentamos resolver
del modo más inclusivo posible, procurando llegar a una selección
final que sea el resultado de una actitud de orientación positiva y de
ninguna manera alguna forma de discriminación para los candidatos.
El proceso de selección significa orientar a los candidatos para
que tomen conciencia, desde el momento inicial, que ejercer la
actividad de terapeuta no es algo que pueda sostenerse sólo deten-
tando títulos habilitantes. Esto que seguramente puede extenderse a
muchas profesiones, conviene instalarlo como una reflexión desde un
primer momento al intentar comenzar con la formación. Ser terapeu-
ta supone una práctica con un grado de compromiso e involucración
personal tan importante, que requiere disponer de recursos persona-
les adecuados, más allá de las condiciones académicas o del nivel de
conocimiento científico alcanzado. No por mucho estudiar se forma
un buen terapeuta, puede ser una buena síntesis en este punto.
En la práctica cotidiana esto se puede constatar diariamente,
especialmente cuando encontramos personas con una excelente
formación teórica acompañada de una elevada responsabilidad y
que, sin embargo, fracasan como resultado de mostrar una pobre
disposición empática o porque operan con una distancia muy grande
frente a las situaciones de padecimiento. Muchas veces un terapeuta
no tiene éxito con sus pacientes, pese a mucho estudiar, simplemente
porque le faltan “horas de vuelo”.
No es nada fácil evaluar estos aspectos, los sistemas son débiles

cuando hay que considerar estas variables. ¿Debe ser esto un motivo
para que desechemos una solicitud? Hay que ser cuidadoso en ello y
evitar decisiones rígidas. En primer lugar porque no es fácil evaluar
con precisión esas condiciones; en segundo término porque no existe
un solo modelo de terapeuta para todos los pacientes y, finalmente,
porque el entrenamiento puede ayudar a tallar en alguien un profe-
sional idóneo para trabajar con una determinada población aprove-
chando las condiciones específicas que lo caracterizan.
Estamos en la raíz del programa. No hay que seleccionar prototi-
pos ideales y muy definidos. En ese caso nos precipitaremos a pro-
piciar futuros terapeutas dogmáticos, demasiado convencidos de
la verdad de su modelo. Frente a ello es útil tener criterios amplios
que busquen extraer lo mejor de cada uno de los candidatos y que
facilite el desarrollo de recursos que permitan un buen desempeño
en contextos clínicos. Defendemos firmemente un entrenamiento
centrado en el aspirante (Hill, Stahl & Roffman, 2007). Si somos
consecuentes con esta filosofía, lograremos orientar la selección
para que aquellos candidatos cuyas características personales nos
parezcan particularmente adversas puedan buscar otro camino.
También nos servirá para ayudar a quienes resulten incluidos en el
programa para que puedan tomar conciencia de esas condiciones y
prepararlos desde un comienzo en las exigencias de una gimnasia
que pondrá a prueba a cada instante su capacidad para el ajuste
interpersonal.
¿Por qué las personas eligen ser terapeutas?

Un número monográfico del Journal of Clinical Psychology (Nor
cross & Farber, 2005) abordó este tema. De su lectura se desprende
que es posible identificar tanto razones positivas como negativas.
Entre las primeras se cuentan el deseo de personas de conocer la mente
ajena y el deseo de ayudar a los demás. Entre las negativas se destacan
el deseo de dominación y la necesidad de contacto sumada a las dificul-
tades para la intimidad.
El volumen contiene auto-revelaciones de un conjunto de sobre-

salientes terapeutas (por ejemplo: Ellis, Kaslow, Brown, Orlinsky,
etc.) relativas a las razones que los impulsaron a elegir esa profesión.
Ciertos prototipos han sido identificados:
• El terapeuta como sanador herido. Son personas que buscan

reparar en su tarea, el sufrimiento de heridas que han expe-
rimentado a lo largo de su vida. Puede asimilarse con el rol
del chamán: su poder curativo es mayor cuantas más difíciles
fueron sus experiencias en el pasado.
• El terapeuta atormentado. En su vida se vieron expuestos a
situaciones especialmente confusas, lo que estimula su moti-
vación por el conocimiento y la comprensión. Es un terapeuta
desata-nudos.
• El terapeuta marginado. Vivió en los confines, en la periferia.
Esa experiencia es producto de migraciones o de condiciones
sociales de exclusión. Es un terapeuta preocupado por mitigar
los aspectos dolorosos de la fragmentación y favorecer la inte-
gración de la experiencia.
También existen prototipos de identificación funcional como:
1) El terapeuta discípulo. Se inspira en un maestro y busca ense-

ñar lo que ha aprendido.
2) El terapeuta modelado por su terapeuta. Cercano al anterior, su
foco no está en la transmisión de conocimientos sino en replicar
un modelo de sabiduría en el modo de manejar la vida.
En este punto, los problemas con que tropieza la formación actua-

liza una de las cuestiones más críticas de la práctica cotidiana: ¿qué
consideraciones merece y cómo debe evaluarse el estado personal del
terapeuta, su equilibrio, su grado de salud? ¿Qué importancia debe
concederse al proceso de trabajo personal, de orientación o de terapia
que el terapeuta debe realizar consigo mismo en función de la tarea
que se dispone llevar a cabo? Se trata de una cuestión con matices
muy interesantes y sobre la que se han planteado posiciones muy
controversiales (Geller, Norcross & Orlinsky, 2005). Es un tema que

merece debatirse a fondo en el momento de la formación pero que,
obviamente, toca un núcleo fundamental del ejercicio profesional.
Algunas cosas están bien claras. El equilibrio personal del tera-
peuta es una variable decisiva para garantizar un cierto grado de
funcionamiento en la relación interpersonal con el paciente. No
disponemos de criterios objetivos que regulen la cuestión, pero con-
tamos con consideraciones que sirven para orientarnos. Existe sufi-
ciente consenso de que todo candidato necesita recibir la ayuda que
le permita potenciar su autoconocimiento y expandir la conciencia
respecto de sus posibilidades y limitaciones, aún cuando no exista
un canon sobre el método que deba aplicarse. En este sentido, no
existen pruebas sobre la relación más conveniente entre el modelo
de entrenamiento elegido por el candidato y el tipo de orientación
psicológica, terapia o proceso de desarrollo personal que pueda ser
más útil para él.
Con frecuencia se ha defendido la concepción etnocéntrica, es
decir, la prescripción de que ambas esferas pertenecieran al mismo
modelo teórico. En pocas palabras, el candidato debe recibir ayuda
personal dentro del enfoque de su programa de entrenamiento. Esto
ha sido descartado por varios motivos. Entre ellos, el hecho de que
muchos programas de psicoterapia están concentrados en aplica-
ciones muy específicas y alejadas de esas necesidades personales.
Además, porque un número creciente de enfoques y prácticas están
enrolados actualmente en propuestas muy heterodoxas.
Por lo tanto, el objetivo primordial que se debe perseguir en
este terreno no es que el candidato pueda internalizar un método
terapéutico en particular sino recibir elementos que lo ayuden a
esclarecer la íntima relación entre sus circunstancias personales
y las exigencias que derivan del ejercicio profesional que están
emprendiendo.
No son éstas las únicas consideraciones a tener en cuenta durante
el proceso de formación respecto a las circunstancias dilemáticas que
intervienen en el desarrollo de los candidatos. Es necesario dedicar
los esfuerzos necesarios para que cada aspirante tome contacto con
los requisitos que implica la práctica en general y las peculiaridades
que corresponden a cada especialidad. Afortunadamente, los candi-
datos no estarán solos durante el desarrollo del programa. Contarán
no sólo con los docentes que impartirán los conocimientos sino tam-
bién con supervisores que los guiarán en sus prácticas donde estas
cuestiones darán lugar a una revisión permanente del modo en que
se ven afectadas sus vidas.
Un programa de entrenamiento en psicoterapia supone apren-
der conocimientos y destrezas pero, además, debe ser una puerta
para que el candidato esté en condiciones de formularse la pregun-
ta de por qué se dedica a esa actividad, qué motivos están en juego
en la elección de su práctica, cómo le impacta su trabajo en su vida
personal y otros interrogantes que no solamente estarán presentes
al iniciarse como terapeuta, sino que lo acompañarán durante su
desempeño como profesional. A veces, precisamente, un programa
sirve para que alguien descubra razones que le indican una elec-
ción alternativa, de la misma manera que el grado de exposición de
la tarea lleva a muchos terapeutas a abandonar la profesión porque
encuentran que la tarea es muy exigente o de elevada toxicidad.
Los contenidos del programa
El programa contempla que el entrenamiento se debe apoyar

sobre dos pilares fundamentales: a) las operaciones necesarias para
activar los cambios terapéuticos y b) la formación teórica. El criterio
rector es que un terapeuta se forma como tal en la medida que logra
un buen equilibrio entre la práctica y la teoría. Este último punto sue-
le cubrirse con más facilidad porque la formación académica usual-
mente privilegia ese aspecto y porque es un trabajo que tiene menos
riesgo y que se ve más facilitado. De cualquier manera, es necesario
enfatizar su importancia para que el candidato pueda compren-
derla. Así como antes señalamos la necesidad de contar con cierta
experiencia vital para poder ejercer adecuadamente la tarea, ahora
queremos llamar la atención sobre los peligros que se ciernen sobre

un fenómeno inverso.
Hay terapeutas que se manejan en su trabajo depositando exce-
sivamente el peso de su labor en el poder de su experiencia de vida
y, como una derivación de ello, en el oficio adquirido con años de
práctica. Son terapeutas que muchas veces encontramos en el día
a día en instituciones sanitarias, rara vez en el ámbito académico.
Saben entablar buenas relaciones con el otro, tienen ascendiente
sobre los demás y su poder de influencia puede llegar a ser muy
grande. Con ese desempeño se corren varios riesgos (especialmente
los corren sus pacientes). Por un lado, esa confianza exagerada en la
experiencia suele instalar en el profesional sesgos muy marcados en
los criterios de evaluación. Además, esos terapeutas suelen desco-
nocer procedimientos e intervenciones más eficaces como producto
de la falta de actualización en la que caen. Podemos concluir que
un importante caudal de experiencia profesional no es garantía de
eficiencia terapéutica.
Teoría
La formación teórica reúne los tres componentes principales de
cualquier modelo: a) una teoría de la mente, b) un modelo psicopa-
tológico y c) un programa de cambios que permita conocer cómo se
interviene para volver más funcional una situación de padecimiento
(Figura 1). Esta formación deberá progresar a lo largo del entrena-
miento para permitir que el candidato (alumno) conozca:
• Cómo se conforma la demanda, cómo se configuran las situa-

ciones clínicas en los contextos involucrados en dicha deman-
da y cómo se articulan con la oferta asistencial disponible
• De qué manera se conceptualizan los procesos disfuncionales
(modelos explicativos)
• Qué mecanismos permiten identificar las condiciones que faci-
litan los cambios, así como las fuerzas de la resistencia que se
contraponen a ello
Figura 1. Componentes de la psicoterapia
a) Teoría de la mente: Para abordar de manera satisfactoria la

demanda de ayuda que formulan los pacientes, es necesario aprender
a reconocer los procesos mentales que sustentan la experiencia de
sufrimiento. En el capítulo 1 hemos descrito las variables primor-
diales que se exploran en un proceso de admisión, cuando tomamos
contacto con dicha demanda. El programa incluye en este apartado
el estudio de los diversos tipos, fases y momentos en que la necesidad
de ayuda del paciente se estructura.
b) Modelo psicopatológico: El programa de entrenamiento que
presentamos tiene un fuerte carácter integrativo. Los principios
cognitivos cumplen un rol central y aglutinan la perspectiva de los
fenómenos dinámicos, experienciales e interpersonales. Tiene en
cuenta tanto los fenómenos del refuerzo comportamental como las
condiciones sistémicas. El blanco del estudio teórico está centrado
en el conocimiento de los procesos mentales y las condiciones que
generan, desencadenan y mantienen los procesos disfuncionales. El
núcleo de la investigación teórica releva la primacía del significado,
tanto personal como grupal y social. Se prepara así al candidato para
que disponga de una base teórica que permita realizar indicaciones
terapéuticas diferenciales, basadas en principios antes que en normas
rígidas como las que rigen en los manuales de tratamiento.
Todo ello dentro de un marco donde las intervenciones psicoló-

gicas son abordadas como parte de un complejo asistencial en salud
mental en el que conviven con otras formas de abordaje, entre las que
sobresalen los procedimientos de origen biológico y se expresan en
las intervenciones psicofarmacológicas y por otro lado los procedi-
mientos de origen socio-comunitario.
¿Cuáles deben ser los componentes de la formación teórica en
psicopatología que necesita un terapeuta? Los requerimientos están
ligados con las prácticas específicas que desempeñe; el énfasis estará
puesto en las características de la población con que trabaje. Pero
cuando presentamos un programa de formación integral como el que
aquí describimos, el contenido debe cubrir los procesos disfuncio-
nales globales que afectan a las personas en los diversos niveles que
componen la arquitectura personal. El programa incluye la provisión
de los conocimientos fundamentales en las áreas dominantes de la
psicopatología.
El plan abarca los procesos que tienen expresión sintomática en el
comportamiento del organismo, tanto en el plano psicológico como
físico, manifestándose como disfunciones de la conducta individual,
donde sobresalen las perturbaciones depresivas y ansiosas. Igual
mente ocupa un lugar central el estudio de los fenómenos en que se
ve afectada la personalidad del individuo buscando que el alumno esté
en condiciones de abordar estos niveles como parte integrante de un
conjunto superando las dicotomías clasificatorias. Para ello, el progra-
ma aborda lo psicopatológico como algo que ocurre en un campo de
interacciones y dentro de sistemas de comunicación interpersonal.
Para lograr una formación global en el terreno clínico es necesario
que el plan incluya una visión evolutiva que permita tener una pers-
pectiva del modo en que se despliegan los fenómenos disfuncionales
en las distintas etapas de la vida. Conocer las peculiaridades que
adoptan estos fenómenos en cada momento del desarrollo es indis-
pensable para poder establecer criterios diagnósticos claros y formu-
lar adecuados diseños terapéuticos. Otro componente fundamental
incluido en el plan es el estudio general de las formaciones psicopa-
tológicas más complejas como las conductas adictivas, los trastornos
psicóticos y otras formas disfuncionales severas.
En síntesis, el modelo psicopatológico apunta a brindar una visión

donde los diferentes planos de la experiencia estén reflejados en su
complejidad y en su interacción, al mismo tiempo que permita contar
con adecuadas herramientas conceptuales para identificar la natura-
leza de una situación clínica en particular y realizar las distinciones
necesarias a la hora de proponer un plan de tratamiento.
c) Programa de cambios: Estudiar los principios que regulan los
procesos de cambio completa la formación teórica básica. Los temas
del programa en este punto incluyen el estudio de la jerarquía de
niveles de la organización psíquica y su relación con la dialéctica
entre la facilitación para el cambio y la necesidad de preservar la
identidad personal. La circulación entre los procesos que garantizan
la identidad del individuo y los que promueven la disposición al cam-
bio permite examinar el papel que cumplen los esquemas de vulnera-
bilidad, los factores que desencadenan las situaciones disfuncionales
y los agentes que mantienen la perturbación. Las diferentes formas
de la resistencia que sostiene dicha circularidad es el foco principal
de esa exploración y sirve para ponderar la evolución de un trastorno
y calibrar los recursos disponibles con que cuenta el paciente en el
momento en que realiza la consulta.
Operaciones
El estudio de la teoría debe seguir paso a paso el entrenamiento
práctico. Ambas dimensiones se nutren entre si y el dominio en uno
de esos temas habilita al otro. La formación en sus aspectos prácticos
significa desarrollar ciertas destrezas, pues el sentido último es poder
desempeñarse con intervenciones adecuadas. ¿Qué hacer? Es una
pregunta que se impone al terapeuta con una fuerza tal que muchas
veces se ve inclinado a proceder con su intuición, cuando no dispone
de una herramienta consolidada. Esa es por otra parte la pregunta
que más circula en los equipos asistenciales ante las situaciones difíci-
les y aquellos que más habitualmente vincula a los terapeutas jóvenes
con sus supervisores. Durante muchos años, esa pregunta escondía
un mundo lleno de secretos, pues existían muchas razones que lleva-
ban a ocultar la acción de los terapeutas detrás de un velo. Se apren-
dían modelos teóricos y luego sobrevenía un momento tensionante,

cuando había que bajar un modelo a la práctica. Hoy eso cambió y los
programas de entrenamiento son prolíficos en mostrar qué hacen los
expertos, cómo actúan, cuáles son sus virtudes...y sus errores.
Las operaciones que son necesarias entrenar en profundidad
corresponden a los cuatro grandes capítulos que integran la interven-
ción psicoterapéutica: la entrevista psicoterapéutica, la elaboración
del diseño de tratamiento, el dominio de las técnicas adecuadas para
cada intervención y la evaluación del proceso de la terapia (Figura
2). Las habilidades correspondientes pueden ordenarse de manera
secuencial, de acuerdo con el grado de prevalencia que tienen en las
decisiones que lleva a cabo el terapeuta. En efecto, lo primero que es
necesario dominar es la capacidad para establecer un buen vínculo
interpersonal sobre el que será posible estructurar una buena alianza
terapéutica. El diseño incluye la determinación de los pasos a seguir y
supone todo el conocimiento requerido para establecer un adecuado
proyecto terapéutico a partir de la demanda que puso en marcha el
proceso. Esto incluye elegir los medios más precisos para alcanzar los
objetivos que se establecen en cada caso.
Figura 2. Operaciones del entrenamiento

Cuando un terapeuta es capaz de establecer una buena relación

con el paciente y, además, elegir el diseño más adecuado, podemos
decir que sabe lo que hay que hacer en ese caso. Deberá luego probar
que sabe cómo hacerlo, que puede ayudar al paciente a concretarlo.
A continuación, el terapeuta debe recibir entrenamiento en el
manejo de los procedimientos específicos que lo habilitarán para tra-
bajar con determinada población de pacientes. Las técnicas necesa-
rias varían de acuerdo con la severidad de la disfunción, con la edad
del consultante, con las condiciones sociales en que se mueve, con la
cantidad de recursos con que cuenta el paciente, etc. El menú de téc-
nicas disponible hoy en psicoterapia es extraordinariamente amplio y
variado. Y constantemente se van incorporando nuevas herramientas.
No es necesario (en realidad parece materialmente imposible) que un
terapeuta adquiera pericia en el manejo de todas las técnicas. Basta
con que sepa cuáles son las más pertinentes para el tipo de asistencia
que está dispuesto a brindar y que conozca lo más profundamente
posible las herramientas más dúctiles en ese terreno.
El último paso es aprender a evaluar cada tramo del tratamiento y
también a ponderar el resultado final. La secuencia que hemos indi-
cado es conveniente que sea reproducida por el programa de entre-
namiento. De hecho es lo que hemos desarrollado desde hace años a
través de un plan de formación con una duración media de dos años,
dedicándole un semestre a cada una de las cuatro habilidades.
Aunque a los efectos didácticos es útil entrenarse en cada habi-
lidad siguiendo la secuencia señalada, en la práctica clínica las dis-
tintas habilidades operan conjuntamente y tienen lugar a lo largo
de todo el proceso. La entrevista no sólo se emplea para establecer
el dispositivo y crear las condiciones necesarias para articular la
alianza terapéutica; también se requiere para comunicar el diseño al
paciente y acordar los pasos del tratamiento, así como para sostener
las intervenciones técnicas e intercambiar con el paciente los criterios
referidos a la evaluación del tratamiento. Lo que decimos de la entre-
vista vale para las restantes habilidades. Todas se necesitan entre sí y
se sostienen en una mutualidad activa. Al mismo tiempo es necesario
entrenarse en cada habilidad aprendiendo las peculiaridades de cada
momento del proceso. Comenzaremos con la Entrevista.
La entrevista
Lo primero es lo primero, dice un refrán. Y en el caso de la psi-
coterapia, lo primero es lograr una conexión positiva con el paciente
que sirva de base para los intercambios que ocurrirán en el curso
del tratamiento. Establecer una relación terapéutica supone adquirir
dominio en un formato de entrevista que tiene algunas notas distintas
y la vuelve diferente de otras, como la entrevista motivacional, ocu-
pacional o vocacional. ¿Cuáles son los componentes en que se basa
esta forma de entrevista?
En la literatura pueden encontrarse interesantes aportes sobre los
principios rectores que deben guiar una entrevista en el campo de la
salud mental. Shea (1998) enuncia siete objetivos:
a) Involucrarse de manera razonable con el paciente establecien-

do una buena alianza terapéutica.
b) Recoger información válida.
c) Entender y comprender de manera progresiva al paciente.
d) Llevar a cabo una evaluación que facilite un diagnóstico preli-
minar.
e) Desarrollar un plan apropiado de tratamiento.
f) Ayudar a mitigar la ansiedad del paciente.
g) Inspirar esperanza y favorecer el siguiente encuentro.
Fernández Liria y Rodríguez Vega (2002) presentan las principa-

les habilidades para la psicoterapia agrupadas en tres niveles:
Primer Nivel: Habilidades Básicas

• Habilidades de escucha: Actitud general de escucha, atención
a lo no explícito, a la comunicación no verbal, a la respuesta
experimentada por el terapeuta.
• Facilitación de la actividad narrativa: Facilitadores no verbales
y de intervención verbal mínima. Parafrasear. Reflejar empá-
ticamente. Recapitular. Hacer preguntas (abiertas / cerradas).
Clarificar. Silencio.
• Facilitación de la generación de narrativas alternativas: Inter
pretar. Confrontar. Informar. Dar instrucciones.
Segundo Nivel: Habilidades de acompasamiento y guía
• Lenguaje evocador de experiencia.

• Lenguaje vago que no interfiera.
• Captación de señales no verbales del interlocutor y respuesta a
las mismas.
• Personalización.
• Colaboración en la construcción de experiencia por parte del
interlocutor.
• Utilización de la propia experiencia del terapeuta.
Tercer Nivel: Habilidades generativas

A partir de las habilidades de primer y segundo nivel, lo que carac-
teriza el tercer nivel es el “generar” nuevas narrativas con el objetivo
de producir un cambio.
A continuación describimos la secuencia del proceso de entrevista
que utilizamos en nuestro modelo de entrenamiento (Figura 3).
Figura 3. Secuencia del proceso de la entrevista

La habilidad primigenia de un terapeuta es lograr un cometido

doble cuando entrevista a un paciente, no siempre fácil de cumplir.
Por un lado, necesita que el paciente se sienta cómodo y con ánimo
para abrirse y revelar sus estados internos, dejando ver, muy frecuen-
temente, zonas íntimas de profunda oscuridad. Esto debe llevarse a
cabo dentro de los límites de un dispositivo que será indispensable
respectar estrictamente para preservar la función terapéutica. Es
decir, desde un comienzo el terapeuta debe atender a dos frentes,
no necesariamente complementarios: por un lado, tiene que lograr
que pueda fluir el material aportado por el paciente y, por otro, debe
lograr que ello no vulnere las reglas del dispositivo. Por supuesto que
en esto intervienen principios ordenadores del enfoque teórico en que
se basa. Por ello, algunos terapeutas podrán organizar el dispositivo
sobre una base mucho más rígida que otros, e incluso, utilizando el
mismo marco teórico existirán variantes en el dispositivo en la medida
que los pacientes que cada terapeuta asista se encuentren en diferentes
condiciones clínicas.
Hemos descrito los elementos que intervienen para realizar bue-
nas entrevistas en el momento inicial, cuando el paciente formula su
demanda. Pero ¿qué ocurre con esta habilidad cuando el tratamiento
está en curso?
Figura 4. La entrevista durante el proceso de psicoterapia
El terapeuta debe vigilar que las condiciones del dispositivo se

mantengan adecuadamente. Tendrá que seguir brindando atención a
lo que el paciente aporta y a los cambios de humor que se pueden sus-
citar en el paciente, en él y en el vínculo (Figura 4). En realidad, y en la
medida que la psicoterapia tiene un carácter eminentemente conversa-
cional, la entrevista aparece como su instrumento por excelencia.
El diseño
Las operaciones que permiten formular un adecuado diseño tera-
péutico constituyen un árbol de decisiones que conecta la deman-
da inicial con la propuesta terapéutica. La columna vertebral del
diseño es el juicio clínico que permite desagregar los componentes
de la demanda y examinarlos detalladamente, con el auxilio de los
procedimientos de evaluación complementarios, para arribar a un
diagnóstico presuntivo y a un plan terapéutico. El diseño prescribirá
un tratamiento unimodal (por ejemplo, psicoterapia, medicación,
rehabilitación social) o alguna forma de intervención combinada.
También incluirá los aspectos relativos a la extensión total, la fre-
cuencia de las sesiones, las personas que deben involucrarse en el sis-
tema terapéutico y los procedimientos técnicos a seguir, así como el
perfil del equipo de profesionales que se hará cargo del tratamiento.
En los tratamientos focalizados el diseño se realiza, habitualmente
una única vez. Pero en el caso de los tratamientos a largo plazo pue-
de redefinirse, ajustarse, modificarse de acuerdo a las necesidades
eventuales. Por supuesto, esto será particularmente sensible en los
dispositivos diseñados para asistir en condiciones clínicas complejas,
con intervenciones multinivel.
Las aplicaciones
El manejo de las técnicas constituye la tercera habilidad. Dado
el carácter amplio y heterogéneo de las mismas, el entrenamiento
necesita adecuarse a las aplicaciones específicas. Si bien es posible
impartir formación sobre aspectos genéricos vinculados a grupos
de procedimientos, el candidato deberá alcanzar el dominio de un
conjunto de técnicas que abarquen las condiciones clínicas más

habituales: cuándo y cómo aplicarlas, qué mecanismos de cambio
promueven, cómo evaluar sus resultados.
La formación general contempla acceder al conocimiento de un
repertorio básico de procedimientos que incluya técnicas orientadas
al insight, a la modificación de conductas, experienciales y sistémicas
preponderantemente. Ello se complementará con el entrenamiento
en intervenciones específicas según la especialización elegida.
La evaluación
Aprender a evaluar una psicoterapia es algo muy complejo, dada
la diversidad de fenómenos que es necesario tener en cuenta (ver
capítulo 2).
La habilidad terapéutica requerida para evaluar el curso de un
tratamiento debe diferenciarse del trabajo genérico del evaluador.
La evaluación psicológica incluye procesos de diagnóstico clínico y
psicopatológico así como estudios de variables y procesos a los fines
de investigación.
Esta habilidad incluye un conjunto de operaciones que el terapeu-
ta (y su equipo) debe llevar a cabo a lo largo del tratamiento hasta su
finalización. Dichas operaciones se desprenden del sistema de juicios
necesarios para ponderar el curso de la terapia. Las siguientes pre-
guntas ilustran la naturaleza de tales juicios:
• ¿En qué medida el curso del proceso se ajusta a lo esperable?

• ¿En qué medida se están cumpliendo los objetivos trazados?
• ¿Los tiempos previstos resultan adecuados?
• ¿Qué costo tiene el tratamiento: qué esfuerzo implica tanto
para el paciente como para el terapeuta?
Aprender a evaluar un proceso terapéutico implica una operación

para determinar qué ajustes son necesarios, significa saber si el dise-
ño debe mantenerse o es necesario realizar alguna modificación. Por
supuesto significa también determinar si el empleo de una técnica
específica responde a las expectativas o no.
Recursos didácticos
Diferentes recursos didácticos pueden implementarse además de

las clases expositivas y la lectura bibliográfica:
• Dramatización de situaciones clínicas.

• Observación en vivo.
• Utilización de videos y guías de clases para alumnos.
• Tareas interencuentro (favorece la continuidad de la práctica y
el intercambio con los docentes permitiendo chequear el pro-
ceso de aprendizaje).
• Entrega de materiales al final de cada módulo para que el
alumno disponga de una síntesis y ejercicios referidos a situa-
ciones clínicas.
• Prácticas clínicas supervisadas.
Prácticas clínicas supervisadas

La supervisión clínica puede ser definida como una relación entre
dos o más personas cuyo propósito es el desarrollo del supervisado
como psicoterapeuta profesional (Neufeldt, Beutler & Banchero,
1997). El tema de la Supervisión está tratado centralmente en el
capítulo 5.
En un programa de entrenamiento, la supervisión fortalece la
alianza para el aprendizaje y es un medio adicional para incorporar
conocimientos teóricos y técnicos. También procura facilitar el creci-
miento y la identificación del candidato en su rol como terapeuta.
¿Por qué entrenamiento y supervisión van juntos? La formación de
terapeutas supone, como hemos señalado, no solamente el dominio
de conceptos y teorías sino la competencia para ejecutar acciones
en un ámbito clínico. Los candidatos deben acceder no solamente al
conocimiento de un modelo terapéutico sino probar que pueden apli-
carlo eficientemente. Estas prácticas deben ser supervisadas con el
fin de garantizar la calidad para el paciente y también para proteger
el desarrollo personal del candidato.
Es necesario proveer supervisión a las prácticas de quienes reali-

zan el entrenamiento como un medio para testear el nivel del apren-
dizaje, para verificar la cientificidad de un modelo y, por sobre todas
las cosas, como un requisito ético frente a los pacientes y para los
participantes del programa de formación (estudiantes y docentes).
La supervisión brinda la posibilidad de destrabar los límites de la
observación de quien se encuentra en la etapa formativa, ofreciendo
una visión nueva y a veces inesperada de la experiencia. Recordemos
el relato de aquél hombre que durante largo tiempo estuvo de pie,
apoyado sólo en una pierna. Pasado un tiempo los músculos estaban
contraídos y la pierna sobrecargada comenzó a dolerle. Casi no podía
mantener el equilibrio; no solamente le dolía la pierna, su musculatu-
ra comenzó a contraerse por esta postura inhabitual. El sufrimiento
se hizo insostenible y el hombre pidió ayuda. Encontró distintas
personas dispuestas a ayudarle. Una de ellas comenzó con masajes
mientras continuaba apoyado solamente en esa pierna. Otra persona
bienintencionada se dedicó a la zona contraída de la nuca, movién-
dola con mucha habilidad. Un tercero, al darse cuenta de que el
hombre estaba en peligro de caer, le ofreció su brazo como apoyo.
Los que presenciaban esta penosa situación le aconsejaron ayudarse
con las dos manos para poder permanecer de pie. Un anciano sabio
le invitó a que pensara en lo ventajoso de su situación, comparada
con otros hombres que perdieron sus dos piernas. Otro buscó con-
vencerlo para que se imaginara como una pluma, pues mientras más
se concentrara en ello, menores serían sus molestias. Un anciano
lleno de serenidad y con la mejor intención sentenció: “El tiempo
todo lo cura”. Por fin uno de los espectadores se le acercó preguntán-
dole: “¿Por qué estás parado y apoyado en una pierna? Extiende la
otra y úsala. ¡Para algo tienes dos!”.
Evaluación del entrenamiento
La evaluación de los candidatos cumple una doble función: cubrir

el requerimiento del sistema universitario y contar con retroalimen-
tación de la experiencia. Siempre es conveniente combinar el examen
de los aspectos teóricos, el análisis de situaciones clínicas y promover

ensayos sobre producción de conocimientos (como trabajos de revi-
sión y prototipos de investigación).
El principal objetivo del entrenamiento es que el candidato esté en
condiciones de aplicar el modelo para el cual fue entrenado de mane-
ra eficiente. Además del juicio del equipo docente al respecto, tiene
suma importancia la auto-evaluación de los candidatos. Para ello,
como parte de la evaluación, invitamos a los estudiantes a un inter-
cambio abierto donde puedan compartir la síntesis de su experiencia.
La finalidad no es solamente facilitar su revelación sino ayudarlos
en el proceso de integración entre los conocimientos adquiridos y el
desarrollo personal de cara al futuro que les espera.
El análisis de ese intercambio, año tras año, es una tarea de cierre
sumamente provechosa para el equipo docente, facilitando el balance
de lo acontecido y el diseño de los cambios para el siguiente curso.
Hemos encontrado significativas correspondencias entre ciertas de
las expresiones más frecuentes entre nuestros estudiantes y algunas
de las hipótesis formuladas por Hill, Stahl & Roffman (2007) en
relación con las adquisición de habilidades en programas de entre-
namiento. Transcribimos, a continuación algunas de esas hipótesis,
seguidas de declaraciones relevantes de nuestros candidatos.
Hipótesis: “Los terapeutas noveles aprenden más efectiva y efi-
cientemente habilidades de ayuda cuando el entrenamiento se enfoca
primariamente sobre el entrenado en lugar de enfocarse sobre la
dinámica de los pacientes”.
Los alumnos expresan:
1. Uno también se transforma por la presencia del paciente.

2. Me interesa registrar los sentimientos que el paciente me
genera.
Hipótesis: “La práctica y el feedback sobre el uso de las habilidades

de ayuda en sesión son componentes útiles del entrenamiento, más
allá de la instrucción y el modelado”.
• Descubrí que cada uno de los nuevos momentos de la entrevista

pueden estar minuciosamente pensados, que se puede hacer una
observación sistemática y pausada de cada una de las expresio-
nes (tanto verbales como no verbales del paciente y terapeuta).
• Poder pensar que en cada uno de los pasos el terapeuta tiene
que hacer un registro conciente, cada una de las preguntas
tiene un propósito, un objetivo y tiene que estar pensada pre-
viamente.
Hipótesis: “Los entrenados aprenden a usar habilidades con más

éxito observando videos y transcribiendo y dosificando sesiones de
ayuda en varios puntos y reflexionando sobre sus experiencias más
que con la instrucción, el modelado, la práctica y el feedback”.
1) Al observar videos se me hacía más claro cómo trabajar.

2) Todo lo que es el “adentro” de la psicoterapia visto desde videos
y su trascripción de los 5 primeros minutos, es más que enri-
quecedor.
3) El haber participado en el grupo del Hogar de Rosario (Hogar
de niños y adolescentes maltratados) me sirvió mucho y sobre
todo el trabajo sobre las grabaciones realizadas.
4) Considero que lo más valioso fue descubrir o encontrar que hay
otra manera de hacer psicoterapia. Esto repercutió muy positi-
vamente en mi manera de ver y vivir la profesión. Me estimula
a seguir buscando cómo es la “cocina” de la psicoterapia.
Para concluir, es importante destacar que la necesidad de comple-

tar exitosamente un programa de entrenamiento no significa el final
en la formación de un terapeuta. Siendo la psicoterapia una discipli-
na que se encuentra en un estado de intensa evolución y, dadas las
cambiantes circunstancias que moldean el perfil de un terapeuta a
medida que transcurre su experiencia, es importante tener en cuenta
la conveniencia de estar dispuesto y preparado para emprender una
labor de formación continua. Esto nos atañe a todos.
Consoli A. J. y Machado P. P. P. (2004). Los psicoterapeutas, ¿nacen o

se hacen? Las habilidades naturales y adquiridas de los psicotera-
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4 La investigación en la clínica
Fernando García, Claudia Castañeiras
y Héctor Fernández-Álvarez
En este capítulo presentamos un panorama de la investigación

clínica desarrollada en una institución dedicada a la asistencia y el
entrenamiento. Describimos las características de esa investigación,
sus objetivos y relevancia, así como los desafíos y problemas que
plantea. También hacemos una síntesis de los distintos programas
en curso, tanto los propios como los que llevamos a cabo en colabo-
ración con otros equipos.
Desde el comienzo del proyecto institucional estuvimos conven-
cidos de que el desarrollo de la psicología clínica y de la psicotera-
pia está ligado a tres pilares fundamentales: asistencia, docencia e
investigación. Esta convicción fue tomando distintas formas hasta
que se constituyó el departamento de investigación como estructura
organizada. Un ejemplo característico de los proyectos iniciales fue
el estudio sobre la representación social de la psicoterapia en Buenos
Aires y Mar del Plata (Fernández-Álvarez, 1999; García, Guzmán y
Castañeiras, 1999; Fernández-Álvarez, Scherb, Bregman y García,
1995). El propósito de ese trabajo empírico fue describir las formas
con las que distintos grupos sociales –población en general y médicos
de distintas especialidades– organizaban su conocimiento sobre la
psicoterapia, y el lugar que le otorgaban como parte de las prácticas

en salud en esas ciudades. Los resultados obtenidos respondieron a
tres contenidos de interés: naturaleza de la psicoterapia, duración y
frecuencia de los tratamientos, evaluación y naturaleza del resultado
en los demás y en sí mismos.
Entre las principales conclusiones derivadas de esta investigación
se observó que, en la población general, la psicoterapia es una prácti-
ca bien identificada por la mayoría de la población. La clasificación,
basada en la similitud semántica, de las respuestas a la pregunta:
“¿En qué consiste la psicoterapia?” dio lugar a doce categorías. Este
mismo procedimiento se reiteró para reducir el número de catego-
rías, y se concluyó que la psicoterapia estaba representada como un
procedimiento destinado predominantemente a: 1) reducir padeci-
mientos (curar trastornos psicopatológicos, resolver problemas), 2)
promover el desarrollo personal y 3) ayudar a las personas a través
de la palabra. Los datos revelaron que, en su mayoría, la extensión
de la psicoterapia está representada como un proceso que dura un
año y se desarrolla con frecuencia semanal. Los resultados más habi-
tuales atribuidos al tratamiento son: cambios de conducta (el más
frecuente), relaciones interpersonales, cambios en la personalidad y
el carácter, cambios cognitivos, aceptación y otros.
Una evaluación cuantitativa de los resultados mostró que las
categorías “beneficioso” y “muy beneficioso” fueron las elegidas con
mayor frecuencia, tanto en la observación en otras personas como en
los propios interrogados.
En la subpoblación de médicos, la representación que estos
profesionales tenían de la psicoterapia reprodujo parcialmente la
tendencia de resultados en la población en general, incorporando
dos nuevas categorías “Complemento, aspecto de un tratamiento
integral” y “Tratamiento de trastornos psíquicos asociados con una
enfermedad física”; en cuanto a los tipos de resultados observados se
agregó “Evolución de una enfermedad”. En la evaluación cuantitati-
va, los médicos, en más de un 55%, consideraron que se trataba de un
procedimiento “beneficioso” o muy “beneficioso”. Otras conclusiones
derivadas de la investigación entre los médicos fueron: el reconoci-
LA INVESTIGACIÓN EN LA CLÍNICA 141
miento que hacen del grado de capacitación de los psicólogos para la

conducción de esta práctica; la concepción de una etiología múltiple
de los trastornos, y la importancia que le otorgan a los factores psi-
cológicos. La realización de estos trabajos derivó en la necesidad de
disponer de una estructura permanente que permitiera sistematizar
y organizar los esfuerzos. El primero de los proyectos desarrollados,
que posteriormente se convirtió en nuestro principal programa de
investigación, fue el Estilo Personal del Terapeuta (EPT).
Relevancia y objetivos de la investigación en condiciones clínicas

reales
La investigación con poblaciones clínicas reales suele ser conside-

rada en oposición a la realizada en condiciones controladas. Estas últi-
mas pueden ser verdaderos experimentos de laboratorio o experimen-
tos de campo (Campbell y Stanley, 1966), pero en este último caso, los
pacientes deben reunir ciertas características que los diferencian de las
poblaciones que consultan espontáneamente por ayuda psicoterapéu-
tica. Sintéticamente, estas características son: que las muestras deben
ser homogéneas, lo que significa que deben compartir un único diag-
nóstico en términos categoriales (DSM o ICD) y no presentar comorbi-
lidad con otros trastornos; que se asignen aleatoriamente los pacientes
a las distintas condiciones; que se comparen los resultados con los de
un grupo de control; que la evaluación sea realizada por jueces “cie-
gos”, y que los tratamientos sean conducidos siguiendo un manual, lo
cual implica, por lo general, que sean de tiempo limitado.
Asimismo, la investigación en situaciones clínicas reales es con-
ducida en contextos clínicos, sin grupo de control, con muestras sin
diagnósticos homogéneos, con pacientes con más de un diagnóstico
categorial y, principalmente, sustentados en el juicio clínico. Las ven-
tajas y desventajas de una y otra modalidad han suscitado amplios
debates (García, 2005; Nathan, Stuart & Dolan, 2000; Wampold,
2001; Westen, Novotny & Thompson-Brenner, 2004). Aquí nos limi-
taremos a mencionar las razones que permiten justificar la relevancia
de la investigación en contextos clínicos reales.
La primera de ellas es que, desde el punto de vista de la validez

de la investigación, se considera que existe un incremento de la vali-
dez externa, esto es, la posibilidad de transferir los hallazgos a otras
poblaciones y contextos similares. Este tema tampoco está libre de
controversias (Mook, 1992).
La segunda razón es que la variedad de situaciones y contextos clí-
nicos que se presentan exceden las condiciones de control requeridas
en los diseños experimentales (tanto de laboratorio como de campo).
Esta heterogeneidad, propia de la naturaleza de los fenómenos clíni-
cos, requiere investigar la combinación particular de las intervencio-
nes óptimas para cada caso y las habilidades terapéuticas necesarias
para implementarlas.
Una tercera razón es el peso de los sistemas de creencias sobre la
salud y la psicoterapia que cada comunidad sostiene en cada momen-
to histórico (Fernández-Álvarez, Scherb, Bregman y García, 1995).
Esas creencias son operadas por las representaciones de los usuarios:
pacientes, terapeutas y otros agentes sociales. La importancia de estos
aspectos sociocognitivos justifica la realización de investigaciones
específicas que sean aplicables en cada contexto. En este sentido, nues-
tra Institución representa un contexto de “situaciones clínicas reales”.
Objetivos de la investigación
Toda política de investigación se propone alcanzar determinados

objetivos, tanto de corto como de largo plazo, generales y específicos.
En nuestro proyecto institucional y científico, el objetivo general
sobre el que se organizaron las distintas actividades de investigación
fue someter a prueba la efectividad de nuestro modelo teórico-ope-
rativo de asistencia, identificando los tipos de intervenciones y las
situaciones clínicas que definen cada condición. De este objetivo más
general, se derivaron otros más específicos:
1. Explorar el estilo personal de los terapeutas como variable clí-

nicamente significativa para el proceso y los resultados de la
psicoterapia.
2. Someter a prueba la efectividad de modelo teórico-operativo de

asistencia propuesto (qué intervenciones, realizadas a través de
qué dispositivos, en qué pacientes y con qué tipos de motivos de
consulta nos permiten alcanzar mejores resultados). Explorar
también los diferentes criterios para evaluar la efectividad.
3. Adaptar y/o diseñar instrumentos de evaluación con relevancia
clínica para la asistencia en nuestro medio.
En el siguiente apartado, dedicado a los programas de investiga-

ción, se presentan los proyectos que apuntan a alcanzar estos objeti-
vos generales y los objetivos específicos de cada uno de ellos.
Los programas de investigación

El estilo personal del terapeuta: EPT
Este programa de investigación se basa en el constructo mul-
tidimensional EPT, entendido éste como uno de los componentes
de todo proceso terapéutico (Fernández-Álvarez y García, 1998;
Fernández-Álvarez, García, Lo Bianco, & Corbella, 2003). El EPT
hace referencia a un conjunto de funciones que, en la práctica, se
llevan a cabo de manera integrada, y expresan las disposiciones, ras-
gos y actitudes que todo terapeuta pone en evidencia en su ejercicio
profesional. El EPT se propone como un criterio útil para delimitar
los principales ejes que componen el acto psicoterapéutico, ya que
influye en la marcha de cada proceso e incide sobre los resultados de
las acciones terapéuticas, aunque en diferente grado según el tipo de
paciente, la patología y el contexto de aplicación específico.
Este programa de investigación se ha desarrollado en dos niveles:
Elaboración del constructo EPT y su depuración conceptual y técnica

Esta fase incluyó el diseño y la puesta a prueba de un instrumen-
to específicamente dirigido a operacionalizar y medir las funciones
constitutivas del EPT. La versión final del instrumento, que se trans-
cribe en la sección Anexos, consta de 36 ítems en formato autoadmi-
nistrado, que se responden en una escala tipo Likert (1-7) y represen-
tan las siguientes funciones terapéuticas:
• Función instruccional – (flexibilidad – rigidez)

Se refiere a las conductas que lleva a cabo el terapeuta para esta-
blecer y regular el dispositivo de la terapia. Incluye el establecimiento
del sistema de normas y reglas, así como la prescripción de las tareas
que deben cumplirse en el curso de las sesiones. Como muestra, pue-
den citarse la determinación de los horarios, los honorarios, el ámbi-
to de trabajo y las formas de negociar los cambios en el dispositivo.
Ejemplos de ítems son los siguientes:
“Me considero un terapeuta que trabaja con un encuadre flexible”.
“Soy bastante laxo con los horarios”.
• Función expresiva (distancia – cercanía)

Son las acciones que emprende el terapeuta para sostener la
comunicación emocional con el paciente como aspecto nuclear de la
empatía, que ha sido uno de los factores comunes de la terapia más
tempranamente identificado. Se refiere básicamente a la distancia
emocional promedio que cada terapeuta elige de forma habitual para
operar con sus pacientes. Se manifiesta en el terapeuta por medio de
situaciones como la intensidad del intercambio afectivo que facilita,
o el nivel de tolerancia a la exposición frente a sus propios estados o
ante las reacciones emocionales del paciente. Ejemplos de ítems:
“Evito comunicarme a través de gestos y expresiones muy emoti-
vas”.
“La expresión de las emociones es un poderoso instrumento de cam-
bio”.
• Función de involucración – (menor grado – mayor grado)

Es el conjunto de conductas explícitas e implícitas vinculadas con
el compromiso que está dispuesto a asumir el terapeuta con respecto
a su desempeño profesional y, en especial, frente a sus pacientes.
Incluye también el lugar que ocupa su trabajo como terapeuta en el
contexto de su experiencia vital. Ejemplos de ítems:
“Pienso bastante en mi trabajo, aun en mis horas libres”.
“Lo que les pasa a mis pacientes tiene poca influencia en mi vida
personal”.
• Función atencional – (amplio – focalizado)

El terapeuta necesita recoger determinada información de sus
pacientes para poder intervenir. De esa selección dependen las inter-
venciones ulteriores que posibilitan los cambios terapéuticos y el
resultado del tratamiento. Por esta razón, la dimensión atencional
está íntimamente asociada a la operacional. Cada terapeuta moviliza
su atención, habitualmente, privilegiando su capacidad receptiva
frente a lo que emite el paciente o actuando de manera más activa
para conseguir determinadas informaciones. Escuchar y pregun-
tar son las acciones dominantes que constituyen esta dimensión.
Ejemplos de ítems:
“Desde el comienzo de las sesiones me dispongo a dejar flotar mi
atención”.
“Me interesa trabajar con pacientes que presentan problemas foca-
lizados”.
• Función operativa – (espontáneo – pautado)

Son las acciones directamente vinculadas con las intervenciones
terapéuticas específicas. Esta dimensión explora la forma en que
cada terapeuta se dispone para incidir sobre el paciente en el curso de
la terapia. No debe confundirse con las técnicas, aunque está asocia-
da directamente con ellas. Se expresa a través del grado de influencia
o de directividad con que el terapeuta opera o por la preferencia
que muestra para utilizar procedimientos pautados o espontáneos.
Ejemplos de ítems:
“En mis intervenciones soy predominantemente directivo”.
“Las mejores intervenciones en un tratamiento surgen de modo
espontáneo”.
El EPT-C presenta una adecuada confiabilidad (consistencia inter-

na –alpha de Cronbach– y estabilidad temporal –test-retest a 4 meses–)
para las dimensiones propuestas. También se realizaron dos estudios
de validez teórica que avalan su consistencia como constructo mul-
tidimensional. El primero de ellos –análisis factorial exploratorio–
(Fernández-Álvarez, García, Lo Bianco & Corbella, 2003) mostró una
primera estructura factorial de cuatro factores, aunque con una alta

correlación entre las dimensiones atencional y operativa. El segundo,
en el cual se aplicó un modelo de ecuaciones estructurales, mostró
una estructura factorial de cinco factores, una para cada dimensión.
Los factores “técnicos” que incluyen la función atencional y la fun-
ción operativa presentan nuevamente una alta correlación entre sí.
Lo mismo sucede entre las dimensiones expresiva, de involucración
e instruccional. El modelo es compatible, dentro de la investigación
sobre los principios activos de la psicoterapia, con la distinción entre
aspectos técnicos y relacionales, o de factores comunes (Gómez,
García, Castañeiras, Rial & Fernández-Álvarez, 2007).
El EPT-C es un instrumento sensible para identificar las diferen-
cias estilísticas entre las distintas orientaciones psicoterapéuticas.
La orientación de los terapeutas y los años de experiencia modulan
el EPT pero no lo determinan (Castañeiras, García, Lo Bianco &
Fernández-Álvarez, 2006). También se obtuvieron datos normativos
para las orientaciones terapéuticas más representativas (Fernández-
Álvarez, Gómez, Castañeiras & Rial, 2005).
Investigación aplicada sobre el EPT

1. Relaciones entre el EPT y el perfil del paciente. Se realizaron
dos investigaciones, la primera de ellas como parte de un proyecto
conjunto entre la Fundación Aiglé (Buenos Aires) y la Universidad
Ramón Llull (Barcelona). Sus principales objetivos se dirigieron a
investigar la compatibilidad entre el estilo personal del terapeuta y las
características personales del paciente, específicamente en lo referido
a la relación entre las variables de “resistencia” y “estilo de afronta-
miento del paciente” y el EPT, tanto en la alianza terapéutica como
en las condiciones sintomáticas, en distintos momentos del proceso
psicoterapéutico (Corbella, 2002).
2. Relaciones entre el EPT y la Selección Sistemática de Tratamientos.
Los resultados derivados de este trabajo aportaron los siguien-
tes hallazgos: las interacciones terapeuta-cliente son moduladores
importantes de los resultados de la terapia; los pacientes más resis-
tentes respondieron significativamente mejor al tratamiento interac-

tuando con terapeutas más espontáneos en lo operativo; y aquellos
con un estilo de afrontamiento predominantemente externalizador
respondieron de manera significativa mejor a la terapia interactuan-
do con terapeutas más pautados (Malik, Fleming, Penela, Harwood,
Best & Beutler, 2002; Corbella, Beutler, Fernández-Álvarez, Botella,
Lane & Wagstaff, 2003).
3. EPT de terapeutas que trabajan con diferentes poblaciones clínicas
3.1. Terapia intensiva neonatal: los terapeutas que trabajan en este
campo presentan una mayor flexibilidad en la función instruccional.
Esto es esperable debido a la naturaleza misma de las condiciones
de la tarea pues el contexto institucional condiciona el dispositivo
terapéutico. Psicoanalistas y terapeutas integrativos de neonatolo-
gía manifestaron una tendencia similar en las funciones del EPT, a
diferencia de los que actúan en otras áreas, quienes presentaron dife-
rencias en las funciones expresiva, atencional y operativa asociadas
con su pertenencia a esas orientaciones (Vega, 2006). Esto permite
pensar que la práctica con determinadas poblaciones clínicas modula
el estilo sobre las diferencias teóricas.
3.2. Pacientes severos: Esta investigación estudió en particular las
dimensiones expresiva y de involucración en terapeutas integrativos y
psicoanalistas que atienden este tipo de pacientes (Rial, Casteñeiras,
García, Gómez y Fernández-Álvarez, 2006).
Los resultados pueden sintetizarse de la siguiente manera:
• Tomados en su conjunto, los terapeutas de pacientes severos son

menos cercanos en lo expresivo, se involucran en menor grado y
actúan de modo más pautado que la muestra de controles.
• Comparando ambos grupos, pero dentro de la misma orien-
tación, se observó que los terapeutas integrativos de pacientes
severos informaron un grado de involucración significativamen-
te menor que los controles. Los psicoanalistas de pacientes seve-
ros también se mostraron con un menor grado de involucración,
menos cercanos en lo expresivo y mucho más pautados.
• En las comparaciones intragrupo se observa que entre quienes

atienden pacientes severos, los terapeutas integrativos reportan
una atención mucho más focalizada y fueron más cercanos
expresivamente que los psicoanalistas.
• En el grupo control, en cambio, los psicoanalistas informaron
atención más abierta y se mostraron menos pautados que sus
pares integrativos. Esta última distinción es esperable por las
diferencias teóricas.
4. Relaciones entre el EPT y otras variables de interés. En este caso

se llevaron a cabo estudios comparativos sobre la incidencia de la
orientación teórico-técnica y los años de experiencia en las funciones
constitutivas del EPT. Se intentó establecer en qué medida estas varia-
bles modulan las funciones que componen el EPT. Se encontraron
diferencias significativas en su composición para distintos grupos:
psicoanalíticos, cognitivos e integrativos. También se constató que los
años de experiencia ejercen un efecto modulador parcial sobre la evo-
lución del EPT en las distintas funciones. El instrumento se mostró
sensible para discriminar a los terapeutas en las funciones atencional
y operativa respecto de la extensión predominante de los tratamientos
realizados (Fernández-Álvarez, García, Lo Bianco y Corbella, 2000;
Castañeiras, García, Lo Bianco & Fernández-Álvarez, 2006).
5. Estudio sobre el desarrollo del Estilo Personal del Terapeuta como
recurso formativo en los programas de entrenamiento en psicoterapia.
Es un proyecto liderado en el que participan la Universidad Ramón
Llull de Barcelona, la UNED (Universidad Nacional de Educación a
Distancia) y la Fundación Aiglé (Buenos Aires).
Explora la evolución del EPT durante la etapa de formación de
los terapeutas, evaluando a los candidatos de diversos programas
de entrenamiento en el momento de ingreso, en la mitad de su for-
mación y al finalizar la misma. La evaluación incluye el EPT-C; el
16 PF-5 (Russell & Karol, 1995) y dos cuestionarios, uno de direc-
ción de intereses (Direction of Interest Questionnaire – DIQ; Caine,
Wijesinghe & Winter, 1981) y otro de autoeficacia percibida (Genera
lized Self-Efficacy Scale; Weiman & Jerusalem, 1995). Los objetivos
de este programa son: explorar la incidencia del entrenamiento sobre

el EPT de los candidatos (ver capítulo 3), estimar la consistencia
del EPT en el tiempo, ayudar a que los candidatos dispongan de un
recurso adicional para facilitar el trabajo de autoconciencia en su
proceso de formación.
Actualmente, la coordinación general del Programa del EPT está
a cargo de Corbella (Universidad Ramón Llull). Se gestó una red de
comunicación para compartir y facilitar el desarrollo de las investi-
gaciones. El acceso a la comunidad virtual puede realizarse a través
de la página web: http://www.innova.uned.es/dtlrn
Aplicaciones del EPT-C por otros grupos de investigación

El EPT-C ha sido traducido a otros idiomas. Hasta el momento,
se han llevado a cabo trabajos de investigación en los siguientes paí
ses: Alemania, Brasil, Cuba, Ecuador, España, Estados Unidos, Gua
temala, Polonia y Portugal (García y Fernández-Álvarez, 2007). La
versión portuguesa fue estandardizada en la Pontificia Universidade
Católica de Rio Grande do Sul (Oliveira, Tiellat Nunes, Fernández-
Álvarez e García, 2006).
Investigaciones conjuntas con otros equipos de investigación

Proyecto de adaptación al castellano de la Selección Sistemática de
Tratamiento (S.T.S) (Beutler & Harwood, 2000)
Estudio colaborativo realizado entre 1999 y 2002 para adaptar al
castellano el S.T.S. orientado en dos direcciones: realizar una valida-
ción cruzada y aplicarlo en una muestra argentina.
El estudio colaborativo en Buenos Aires estuvo orientado en dos
direcciones. En primer lugar, probarlo en una muestra argentina y
realizar su validación cruzada y en segundo lugar, evaluar la heteroge-
neidad de los indicadores de cambio en los pacientes que concurren a
consulta con un pedido de psicoterapia. Con respecto al primer objeti-
vo, el estudio demostró adecuada confiabilidad y validez del sistema.
Para estudiar los indicadores de cambio se exploró la capacidad

predictiva, en intervenciones breves, de las siguientes variables: diag-
nóstico, deterioro funcional, nivel de resistencia y estilo de afronta-
miento.
Se realizaron dos evaluaciones: inicial y de seguimiento, adminis-
trándose las siguientes pruebas:
• STS (versión del clínico y versión auto-administrable) (Beutler

& Harwood, 2000).
• MMPI-2 (Minnesota Multiphasic Personality Inventory)
(Brenlla, Diuk y Maristany, 1992).
• BDI (Inventario de Depresión de Beck) (Beck, Steer & Brown,
1996).
• Escala de Reactancia de Dowd (Dowd, Milne & Wise, 1991).
La interacción entre nivel de resistencia del paciente y directividad

del terapeuta arrojó la correlación más significativa.
El desarrollo del proyecto fue llevado a cabo conjuntamente entre
la Fundación Aiglé y el Centro Privado de Psicoterapias de Buenos
Aires. Tuvo tres etapas (Gagliesi, Lardani y Salgueiro, 2005):
• Traducción y adaptación de los instrumentos en sus dos for-

mas (del clínico y auto-administrada), entrenamiento de los
terapeutas en el manejo del sistema y puesta a punto del soft-
ware requerido para el procesamiento de los datos.
• Registro de las entrevistas, administración de la batería de
seguimientos en sus dos formas cada tres sesiones.
• Evaluación de los procesos terapéutico por medio del STS
Process Rating Scale realizada por otro grupo de terapeutas
que actuaron como observadores externos. Se compararon las
observaciones realizadas en la sesión inicial y en otra sesión
posterior a la décima de los siguientes componentes: nivel de
directividad del terapeuta, focalización de la terapia (insight
vs. modificación de conductas), nivel de malestar del paciente,
dimensiones de la alianza terapéutica: cualidad del vínculo e
indicadores de colaboración.
Inventario de preocupaciones hipocondríacas Aiglé – IPHA

Proyecto desarrollado en 2002 a partir de un grupo de trabajo
coordinado por Belloch (Universidad de Valencia). Se diseñó y cons-
truyó un instrumento para evaluar las preocupaciones hipocondría-
cas realizado sobre una muestra de Argentina: el IPHA-30 (Belloch,
Fernández-Álvarez y Castañeiras, 2004). El proceso de estandariza-
ción del instrumento concluyó con la obtención de excelentes propie-
dades psicométricas (ver Anexos).
La consideración de la hipocondría en términos dimensionales
permite conceptualizarla como el extremo patológico de las pre-
ocupaciones y miedos normales por la salud y la enfermedad. Para
explorar la existencia de esa supuesta dimensión es que se diseñó este
instrumento para población general normal. El análisis de contenido
(análisis factorial) realizado sobre una muestra de 180 casos, reveló
que los 30 ítems se agrupan en 5 factores con los siguientes conte-
nidos: pánico-miedo a la enfermedad, autorreconocimiento de hipo-
condría, vigilancia corporal exagerada, preocupación por la salud y
desconfianza hacia el médico.
La escala fue sensible al hecho de que las personas hubieran expe-
rimentado recientemente, o estuvieran cursando una enfermedad, ya
que en estos casos las puntuaciones obtenidas fueron más elevadas.
El IPHA es un instrumento útil y fiable para evaluar la presencia de
preocupaciones y miedos hipocondríacos.
Adaptación argentina del Cuestionario de severidad de patología de la

personalidad (Severity Index For Personality Pathology, SIPP-118)
El Indice de Severidad de Problemas de la Personalidad (SIPP-
118) (Verheul, Andrea, Berghout, Dolan, Busschbach, van der Kronft,
Bateman & Fonagy, 2008) es un inventario autoadministrable cuyo
objetivo es medir la severidad de los componentes genéricos y factibles
de cambio de los trastornos de personalidad. Hemos desarrollado la
versión argentina del cuestionario. Los resultados psicométricos pre-
liminares de dicha versión son prometedores. La consistencia interna
de las 16 subescalas es adecuada, y la de los 5 dominios de orden
superior es muy buena en nuestra muestra piloto. El análisis factorial

exploratorio arrojó 5 factores. Este instrumento cuenta con versiones
en holandés, inglés, español, noruego, italiano y sueco. Se utiliza en
evaluación clínica y en evaluación de resultados psicoterapéuticos.
El objetivo es utilizar la escala para evaluar la efectividad de nuestro
modelo psicoterapéutico con pacientes que presentan trastornos de la
personalidad (Rial, Castañeiras & Fernández-Álvarez, 2005).
Psicoterapia individual y grupal para el Trastorno Obsesivo Compulsivo.

Efectividad y mecanismos de cambio
Proyecto en ejecución desde 2006 bajo la dirección de Belloch
(Universidad de Valencia). Estamos realizando conjuntamente un
estudio diferencial de procesos y resultados en las modalidades indi-
vidual vs. grupal para el Trastorno Obsesivo-Compulsivo. Dentro de
la investigación referida a la efectividad de los tratamientos y de los
mecanismos de cambio, se desarrolló un dispositivo grupal cognitivo
basado en principios generales para el tratamiento del TOC. El mis-
mo aborda de forma específica las valoraciones y creencias que sos-
tienen las obsesiones, así como las estrategias inadecuadas de manejo
de las mismas. Para una mejor descripción del modelo explicativo,
de las creencias disfuncionales y de las estrategias terapéuticas ver
capítulo 19.
Adaptación en una muestra de población argentina del Outcome

Questionnaire (OQ-45.2)
La adaptación en Argentina del instrumento se está llevando a
cabo aplicando la versión en español de von Bergen y de la Parra
(2002). El Outcome Questionnaire (OQ-45.2) de Lambert, Lunnen,
Umphress, Hansen & Burlingame (1994), es un cuestionario breve
diseñado específicamente para la evaluación de resultados y el moni-
toreo del progreso de los pacientes en psicoterapia. El mismo com-
prende 45 ítems puntuables en una escala de tipo Likert de 5 puntos
que evalúan tres dimensiones diferentes: estrés o malestar sintomáti-
co (“Symptom Distress”), relaciones interpersonales (“Interpersonal
Relationships”) y desempeño de rol social (“Social Role Performan

ce”). Para cada una de estas dimensiones se obtiene un puntaje a
modo de subescala y además el cuestionario brinda un puntaje total
que evalúa el funcionamiento global del paciente. El OQ-45.2 ha
demostrado ser adecuado para su administración en forma repetida
durante el curso del tratamiento, además de utilizarse al término del
mismo. El puntaje global del OQ-45.2 permite discriminar correcta-
mente entre muestras clínicas y no-clínicas y asimismo ha demostra-
do ser altamente sensible a los efectos de los tratamientos. El objetivo
inicial de este proyecto fue evaluar las propiedades psicométricas del
cuestionario OQ-45.2 en nuestro medio (ver capítulo 2). Actualmente
estamos desarrollando un estudio sobre su utilidad para proveer
feedback correctivo a los terapeutas sobre la marcha de los trata-
mientos. La muestra clínica reúne hasta el momento 630 pacientes
de entre 18 y 65 años de terapeutas que trabajan con el modelo de la
Fundación Aiglé y otra institución asistencial en la ciudad de Buenos
Aires, el Centro Privado de Psicoterapias.
Las propiedades psicométricas (confiabilidad y validez) del
OQ-45.2 obtenidas en el estudio piloto muestran valores alentadores
para su empleo en la Argentina, similares a los descritos por Lambert
(1996) para su instrumento en su idioma original. Sin embargo, es
necesario ampliar las muestras estudiadas (en particular la muestra
no clínica) para garantizar esos resultados.
Proyecto de investigación sobre resultados en psicoterapia

Como hemos sostenido en un comienzo, el primero de los objetivos
generales de nuestro programa a largo plazo consiste en intentar res-
ponder los siguientes interrogantes: con qué intervenciones, realizadas
a través de qué dispositivos, en qué pacientes y con qué tipos de moti-
vos de consulta, podemos alcanzar mejores resultados. Esto incluye
explorar también diferentes criterios para evaluar la efectividad.
El objetivo es cubrir la heterogeneidad de los motivos de consul-
ta recibidos, de los dispositivos implementados (individual, grupal,
familiar, de pareja), los formatos y las técnicas empleadas. El desa-
rrollo del programa ha tomado dos grandes direcciones: a) estudios

pre / post tratamientos; b) estudios de seguimiento.
Resultados pretest y postest

La población asistida con nuestro modelo de psicoterapia cubre
un amplio espectro de trastornos. Las perturbaciones afectivas
(depresión, ansiedad) dan lugar al mayor número de indicaciones
terapéuticas, seguidos por los trastornos de personalidad, los trastor-
nos alimentarios, los problemas vinculares y familiares y la asistencia
psicológica a pacientes con enfermedades físicas. Salvo excepciones,
todos los pacientes son evaluados en forma clínica y por medio de
instrumentos antes de iniciar cualquier tratamiento. A todos los
pacientes se les administra una evaluación de rutina, mientras que
los pacientes que presentan mayor complejidad, severidad o dificul-
tad reciben, además, una evaluación especial, con fines de diagnósti-
co diferencial y para facilitar la elaboración del diseño terapéutico.
La evaluación inicial no sólo cumple una finalidad clínica, tam-
bién se realiza para nutrir una base de datos de la población asistida.
Estos datos sirven, por lo tanto, a los fines de investigación, contribu-
yendo en la elaboración del informe inicial de cada tratamiento.
En el caso de los diseños breves y focalizados se prevé la adminis-
tración de una nueva evaluación al final del tratamiento, retesteando
a los pacientes con las mismas pruebas utilizadas previo al comienzo
de su terapia. Las pruebas más utilizadas para estos fines son las que
tienen mayor sensibilidad de cambio en cortos períodos de tiempo
(para todos los aspectos técnicos de la evaluación, consultar el capí-
tulo 2). Cambios en los aspectos sintomáticos son los más frecuente-
mente investigados.
En el caso de diseños más abiertos y prolongados, pueden admi-
nistrarse evaluaciones en el curso del tratamiento con el propósito
de estimar resultados parciales. Es preciso tener en cuenta que estos
diseños suelen contemplar, precisamente, fases de cambio progresi-
vas. En este caso, podrán utilizarse instrumentos que exploran varia-
bles psicológicas de mayor amplitud.
Existe un fuerte consenso de que la investigación de los resulta-

dos de la psicoterapia comparando la situación inicial y final de un
tratamiento no debe extenderse a un período mayor a 12 meses. La
cantidad de variables intervinientes en un período más extenso le qui-
ta consistencia a los resultados que pueden arrojar los instrumentos.
Los cambios en las puntuaciones podrán, deberse en ese caso, a una
gran variedad de factores, más allá de los efectos de la terapia.
Durante el curso de la psicoterapia los pacientes podrán recibir
otra evaluación, destinada a explorar el proceso terapéutico. Con
ese objetivo hemos trabajado en la implementación de la Selección
Sistemática de Tratamiento y con el OQ-45. No son esas las únicas
evaluaciones de proceso que realizamos. Por ejemplo, en los grupos
de terapia intermedia (ver capítulo 18) se administra en cada sesión
una evaluación que permite ponderar el curso del tratamiento en
cada integrante.
Estudios de seguimiento
Existen dos líneas de trabajo en este apartado: una cuantitativa,
otra cualitativa. La primera continúa la investigación del apartado
precedente y contempla evaluaciones a los 3, 6 y 12 meses una vez
finalizado el tratamiento, con el fin de estimar la estabilidad de los
resultados.
En esta línea de investigación encontramos grandes dificultades,
ya que surgen muchos obstáculos para reunir los datos. Creemos que
esto es producto de trabajar con una población clínica “real”. Las
ventajas que tiene una población natural en relación a la validez eco-
lógica de los datos son en este aspecto una dura contrapartida.
El principal obstáculo es lograr que los pacientes estén disponi-
bles para efectuar evaluaciones de seguimiento. Esto ocurre tanto
con aquellos que tuvieron éxito como con los que sufrieron alguna
forma de fracaso en sus tratamientos. Por distintas razones, unos y
otros se muestran renuentes en colaborar con algo que no responde
a su necesidad.
La línea de investigación cualitativa apunta a un aspecto comple-

mentario e igualmente relevante en cuanto a la evaluación de resul-
tados. Se refiere a la representación que tienen los pacientes sobre
su psicoterapia en distintos momentos del proceso. La investigación
de estas variables se dirige básicamente a identificar, desde la propia
perspectiva de los pacientes, indicadores de resultados y variables
mediadoras para alcanzarlos (Kazdin, 2007). En este sentido, explo-
rar la experiencia de los pacientes con la psicoterapia (Rennie, 1992),
sus atribuciones sobre el cambio terapéutico y/o sus dificultades para
lograrlo, constituyen un elemento central para explorar las teorías del
cambio personal que sustentan los pacientes (Duncan & Miller, 2000).
El programa consiste en realizar entrevistas a pacientes que han
concluido sus tratamientos, sin que el tiempo transcurrido sea un
límite para llevarlas a cabo. Las dificultades para reunir datos son
semejantes al programa anterior. Inclusive algo mayores, ya que en
este caso, se requiere de un terapeuta entrenado que esté disponible
para realizar la tarea.
Los protocolos utilizados para las evaluaciones de seguimiento rele-
van información específica en función de los objetivos de cada fase y
se aplican a través de una entrevista semiestructurada. Con base en la
metodología cualitativa este procedimiento tiene por objetivo sistema-
tizar la información aportada por los pacientes sobre sus respectivas
experiencias psicoterapéuticas, con el fin de establecer unidades de
análisis (categorías) sobre los mecanismos de cambio sensibles a sus
representaciones y factibles de ser analizadas científicamente Para ello,
en todos los casos las entrevistas son filmadas en video y transcriptas
en su totalidad. A continuación se presenta el protocolo utilizado.
Esta entrevista forma parte de nuestro programa de investigación

y apunta a recoger información de los pacientes respecto de su
experiencia con el tratamiento que realizó. Le voy a hacer algunas
preguntas. Le pido que las conteste lo más completamente posi-
ble, lo que piense y sienta sobre cómo fue esa terapia, y las cosas
que recuerde que tengan que ver con ese proceso.
1. Cuando inició la terapia, ¿por qué quería hacerla, qué le pasa-

ba en ese momento?
2. ¿Qué imágenes o qué recuerdos, qué cosas le vienen a la cabe-
za cuando piensa en esa terapia? ¿Qué cosas recuerda que
pasaban que eran importantes en ese proceso?
3. ¿Considera que hubo distintas fases o etapas en ese tratamiento
en donde pasaron distintas cosas? ¿Hubo distintos momentos?
4. ¿Qué señalaría que fue lo más importante del tratamiento,
para usted?
5. ¿Ha habido cambios en su vida gracias a este proceso terapéu-
tico, cosas que usted haya podido observar como cambios en
la vida cotidiana? Si es así, ¿cuáles?
6. ¿Hay algo que quisiera agregar que no le haya preguntado,
algo en que se quedó pensando y que le gustaría agregar como
información relevante respecto de lo que fue su tratamiento?
Ilustramos a continuación, algunos ejemplos de entrevistas de

seguimiento. Se transcriben textualmente las respuestas de los
pacientes a los ítems que integran la entrevista (cada número remite
a la pregunta correspondiente). Cada texto es introducido por el pro-
cedimiento específico de cambio que ilustra la respuesta.
Alcira (50) consulta por temor a hablar en público. El problema
la acompaña desde su juventud, pero se ha intensificado en los últi-
mos 4 o 5 años. El plan de tratamiento que llevó a cabo abarcó 13
sesiones mostrando una mejoría muy significativa entre pretest y
postest en pruebas que evalúan ansiedad social (Escala de ansiedad
de Liebowitz, Actividades sociales y distrés –SAD–; Liebowitz, 1987).
Describe así sus cambios:
Pregunta 2
Relación terapéutica – Diálogo socrático
Lo que más me sirvió fue “la charla”
Biorretroalimentación
Verme en la filmación (diciendo un discurso)
Ensayo de conducta
Las dramatizaciones previas
Pregunta 4
Exposición, estrategias de afrontamiento
Lo que aprendí con la terapia es que hay que atravesarlo. ¿Qué puede
pasar, desmayarse?
Pregunta 5
Reestructuración cognitiva
Me quedó que si no lo hago, el miedo se profundiza, se agiganta. No
quiero protagonismo, pero no quiero tener que evitarlo.
Facundo (35), paciente con trastorno obsesivo-compulsivo. Rea

lizó un tratamiento individual de 16 sesiones con una mejoría muy
significativa entre pretest y postest en la escala Yale Brown Obsessive
Compulsive Scale (YBOCS; Goodman et al., 1989, 1989b) y otras
pruebas específicas para ese trastorno.
Pregunta 2
Psicoeducación
Ibamos hablando de… un poco cómo ven la realidad los obsesivos…
compulsivos. Y bueno, me enseñaron esto de cómo pasamos la realidad
por un tamiz de tópicos, no sé, que sobredimensionamos la respon-
sabilidad, somos perfeccionistas, tenemos algo de lo de esta fusión
pensamiento-acción, de todo esto, de cómo lo hacemos y bueno, y por
qué todo eso como que solidifica y deja las intrusiones, las hace eternas,
uno pasa a ver la realidad de esa manera.
Flexibilización de creencias, reestructuración cognitiva

Se fue trabajando en cada uno de esos puntos… en tratar de no
sobredimensionar el pensamiento, sobre otras respuestas físicas, o el
exceso de responsabilidad o estas fusiones, se fue tratando de ablandar
todo eso, este… y bueno yo fui entendiendo que viendo esta realidad
más, no sé si laxa o relajada, esas mismas ideas que antes entraban
y disparaban una serie de culpas, de cosas, fueron más tranquilas
conmigo e inclusive, en muchos casos, abandoné las compulsiones

porque algunas de esas ideas yo las neutralizaba a veces con algunas
compulsiones, como ve la realidad el obsesivo, y se fueron aflojando las
compulsiones.
Reestructuración cognitiva
Las ideas o los pensamientos siguen apareciendo pero ya no tienen
esa actividad tan fuerte, sé por dónde viene, ya me conozco y digo “Up,
estoy entrando de nuevo en esto”, y lo dejo ir sin más, no controlo mis
pensamientos tampoco, dejo que surjan, ya entendí que era imposible
controlar los pensamientos, bueno, los dejo fluir nomás.
Pregunta 5
Autorevelación – Cambio de narrativa
Y… básicamente a mí, el haber hablado de lo que me pasaba, que
me entiendan y que me den algún material que me dice “Usted piensa
más o menos así” o le pasa esto, y este circuito que hacen las ideas y
todo eso, a mí me hizo estar tranquilo y decir “Bueno, esto que me pasa
alguien sabe de qué se trata”. El saber qué es lo que me pasa, no tener
síntomas sin saber de qué se trata, eso me dejaba muy mal, o sea porque
yo pensaba que era una cosa mía y eso me hacía sentir, inclusive, débil
frente a los demás.
Pregunta 6
Cambios de conducta – Reorganización de la experiencia
¿Cuáles son los cambios? No tenerle tanto miedo a estas cosas, a las
ideas a las reacciones físicas, le perdí un poco el miedo, a todo eso que
era algo que me molestaba mucho, mucho. Me hacía… te voy a poner
un ejemplo, estaba en clase de la facultad y escucho toda una clase,
participo y digo “Uy qué bueno escuchar toda una clase en vivo” porque
yo antes estaba en mi mundo de ideas, el profesor hablaba de algo y yo
seguía en mi mundo de ideas, se me ocurrían esos pensamientos todo
el tiempo, y capaz volvía a la media hora y yo no sabía de qué estaba
hablando; eso era una cosa que yo noté como bueno, estar mucho más
tranquilo en reuniones.
Marcela (29), paciente con un estado depresivo y personalidad

dependiente. La primera fase del plan psicoterapéutico diseñado por
el Equipo de Admisión tenía como objetivos: atenuar la sintomatolo-
gía y redefinir su situación vital.
Pregunta 2
Reorganización de archivos – Reconstrucción del guión per-
sonal
Yo creo que por eso te hablo del orden; yo creo que fue acomodar
bien todos los estantes y las situaciones, que siguen siendo complica-
das, que atravieso, por lo menos entiendo cómo sobrellevarlas, aunque
hay algunas que por ahí todavía no puedo cortar. Esto lo he charlado
mucho, pero sé, siento que estoy como encaminada, no me siento tan
perdida y que, si bien no sé cómo voy a hacer para resolverlas, que las
puedo sobrellevar de otra manera.
Autoeficacia – Flexibilización de esquemas de dependencia

Creo que fue adquirir cierta seguridad en lo que yo sentía, digamos,
poder respetarme más y a mi voz interior, no estar tan en desacuerdo, de
pensar una cosa y hacer otra, o hacer otra por complacer a los demás,
o hacer otra por inseguridad de qué van a decir los otros. Yo creo que
tuvo que ver con eso, ¿no?, de poner, de asegurarme de quién era yo y
qué era lo que yo quería.
Pregunta 3
Autorevelación – Exposición a sentimientos dolorosos
Yo creo que hay un primer momento que tuvo que ver con este llegar
y abrirme y donde el doctor por ahí tocaba cosas, a partir de lo que yo
decía, que escarbaba puntos que eran muy dolorosos o que me sensibili-
zaban mucho, y como que en algún determinado momento esos puntos
estaban más amasados, que siguen siendo puntos álgidos, pero que no
los tenía que tratar con tanto dolor, ¿no? Porque no los afrontaba con
tanta angustia o que no me hacían sentir tan sin solución o con una
soledad cósmica, no sé, como que no eran cosas irreversibles. Eso es
como una primera etapa.
Insight – Reestructuración cognitiva

Después, no sé, no te puedo decir, yo creo que cuando me hizo el
clic, la herramienta ésta que te digo, fue más al final, y no me venía
dando cuenta de que estaba progresando, me di cuenta hace poco, pero
no puedo decir, de acá hasta acá, el primer mes, no sé qué, no sé qué,
la verdad es que fue progresivo, y a ver cómo doy cuenta de esto, porque
todo el resto de mis cosas empezaron a mejorar, empezó a mejorar la
situación laboral, empezó a mejorar mi posicionamiento frente a este
señor, empezó a mejorar mi relación con mi mamá y mi papá, un mon-
tón de cosas, entonces… Mis ganas de volver a hacer cosas, entonces
yo lo relaciono con eso, no digo que el afuera, que de repente todos se
pusieron de acuerdo y todo se empezó a solucionar, sino que evidente-
mente es uno, ¿no?
Pregunta 5
Flexibilización del pensamiento dicotómico
Sí, claro, interiormente, claramente veo eso, veo que está bueno
poder decir “No, hasta acá llegué, no, no quiero hacer esto”, o por lo
menos pensarlo aunque lo siga haciendo y saber que tampoco la vida es
tan determinante, sino que uno va, eso también, no sé si es una herra-
mienta, pero que hay cierta flexibilidad que no todo es si estoy haciendo
una cosa y no la quiero hacer más, me voy, sino que es un proceso, en
donde uno tiene que hacer de alguna manera concesiones con los otros,
digamos que no es todo tan traumático.
Ricardo (60), paciente con hipocondría. Realizó terapia de grupo

abierta durante 5 años.
Pregunta 2
Observación de alternativas
Mi sensación, mi angustia de muerte, mis temores… yo trabajaba,
en mi profesión estaba más o menos todo ordenado, pero bueno, indu-
dablemente no estaba bien con mi mundo interior, con mis cosas, y a
partir de la terapia de grupo pude ver un montón de cosas, un montón
de cosas las resolví, otras supongo que es la vida que uno no es que está
bien para siempre, pero indudablemente me ayudó a sobrellevar.
Pregunta 3
Interacción – Observación vicaria
La terapia de grupo era muy movilizante para mí; en la terapia de
grupo uno puede ver cosas que en la terapia individual, por las resis-
tencias, por defenderse, por explicar lo que a uno le pasa, como hablan
todo el tiempo de uno, eso nos genera un montón de resistencia para
[…] En la terapia de grupo uno modifica más conductas cuando se
habla del otro y no de uno, o sea cuando uno no es protagonista de la
situación y uno se identifica con determinadas cosas del otro; en rea-
lidad, cuando uno está hablando del otro uno está viendo sus propias
cosas en los demás. Como uno no tiene que explicar: “Bueno yo en
realidad…”, lo ve en el otro más claro y es mucho más movilizante para
cambiar las conductas de uno porque no tiene que defenderse, no tiene
que explicar el proceso…
Desafío de creencias
Yo un buen día dejé de tener dolores, y un buen día supe que no me
iba a morir a los 56 años y hoy tengo 60 y me controlo con mi cardió-
logo una vez cada seis meses por rutina y no porque me sienta mal, y
para mí fue un crecimiento muy, muy importante.
Habilidades de afrontamiento
Para mí, yo diría que me ayudó en todos los aspectos de mi vida.
El objetivo era ver que yo no me iba a morir o que no tenía dolores,
estar dando una clase para 150 personas y tener que irme en medio de
la clase porque me moría y terminaba en la guardia, eran situaciones
muy traumáticas y que, ahora, después de lo que pasó en los últimos
dos años con situaciones supertraumáticas, sin embargo, no lo puse en
el cuerpo. Resolví bien o mal mis problemas profesionales.
Reorganización del guión personal

Fueron interpretaciones muy profundas, tenían que ver con mi
relación con las mujeres, con el placer, con el deseo, con hacer siempre
lo que correspondía. A mí me pusieron en una escalera mecánica y me
dijeron a partir de ahora tenés que hacer esto y siempre fui…no me
permití disfrutar y cuando me dí cuenta tenía una familia estable, una
mujer estable, una pareja estable, todo armadito… Bueno, desestructu-

rar todo eso me costó bastante tiempo.
Las viñetas clínicas que se han presentado en este capítulo

intentan proporcionar apenas una muestra de la evolución de las
vicisitudes de la experiencia humana en sus intentos por resolver
el padecimiento que conlleva la disfuncionalidad que presentan los
pacientes. Una experiencia mediada por un proceso terapéutico que
opera en dos niveles: por un lado aliviando condiciones sintomáticas
de distinta gravedad y, por el otro, al promover el desarrollo personal
constructivo (Fernández-Álvarez, Scherb, Bregman y García, 1995).
Esta lógica encuentra su correspondencia en el campo de la investi-
gación en psicoterapia, a través del desarrollo de metodologías que se
adecuan a los distintos objetivos planteados (Toukmanian & Rennie,
1992; Cook & Reichardt, 1986).
Conclusiones
La evolución de la investigación clínica en nuestra región ha

tenido un ritmo heterogéneo y variable, en un contexto muchas
veces condicionado y limitado en sus recursos y posibilidades de
acción. En este capítulo, hemos hecho una breve reseña del proce-
so a través del cual se desarrolló y se ha ido afianzando el progra-
ma de investigación en nuestra institución, atendiendo a la actua-
lización permanente en el conocimiento teórico y técnico especia-
lizado, así como a la formación y entrenamiento de profesionales
de la psicoterapia. Se discutieron algunos problemas que plantea
la investigación en situaciones clínicas reales. Posteriormente, se
delinearon los objetivos de nuestra política de investigación y se
describieron los distintos programas y proyectos con una síntesis
de sus hallazgos hasta la actualidad.
En el marco de la tendencia de una demanda asistencial creciente
y diversificada prevista para los próximos años, cabe suponer el rol
preponderante que tendrá la investigación en el perfeccionamiento
de nuestra práctica clínica.
En definitiva, intentamos transmitir una experiencia y una moda-

lidad de trabajo cuya finalidad es básicamente potenciar y optimizar
la tarea clínica, apelando a los recursos indispensables que ofrece la
investigación, en consonancia con una actividad clínica que aporte
la sensibilidad necesaria para captar en su más genuina cualidad las
múltiples formas de la experiencia de padecimiento humano.
Creemos, por todo esto, que un presente basado en el diálogo
sustantivo entre la investigación y la actividad clínica, muy probable-
mente nos instale en un futuro fértil y prometedor.
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Anexos
EPT-C Cuestionario de evaluación del Estilo Personal del
Terapeuta
Héctor Fernández-Álvarez – Fernando García
El presente inventario está destinado a conocer su estilo personal como
terapeuta. No hay respuestas buenas o malas ya que diferentes estilos pueden
ser igualmente beneficiosos. Más allá de que su labor varía con los diferentes
pacientes, queremos que responda según sea su modo más general y frecuente
de llevar adelante su trabajo. No piense demasiado en el significado de cada
afirmación. La respuesta más espontánea es la más valiosa.
Cómo puntuar. Un 1 en la escala significa su total desacuerdo con la afir-
mación. Un 7 indica que usted está totalmente de acuerdo con la afirmación.
Todos los números intermedios reflejan matices en su opinión.
Por favor complete los datos siguientes:

Fecha:
Edad:
Sexo: (1) Fem Nacionalidad:
(2) Masc.
Años de País donde
Experiencia: ejerce:
Ciudad:
Orientación Teórica:
Edad de los pacientes:
(1) Cognitiva (1) Niños y adolescentes
(2) Humanístico-existencial (2) Adultos
(3) Psicoanálisis (3) 3ª edad
(4) Sistémico
(5) Otra
(6) Integración de varias
Patología:
Modalidad Terapéutica:
(1) Ansiedad y depresión (1) Individual
(2) Trast. de la personalidad (2) Pareja
(3) Adicciones (3) Familia
(4) Trast. severos (psicosis) (4) Grupos
(5) Trast. de la comunicación
(6) Disfunciones sexuales
(7) Otros
Duración predominante
de los Tratamientos: (1) Breve (hasta 6 meses)
(2) Intermedio (hasta dos años)
(3) Prolongado (más de dos años)
Apellido y nombre................................................................
(Si desea consignarlo)
FUNDACIÓN AIGLÉ
Departamento de Investigación
Total desacuerdo // 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 \\ Total acuerdo
01 Suelo mantener mi escucha más bien abierta y receptiva más

que concentrada y focalizada.

02 Procuro que los pacientes se adecuen al formato habitual de
mi trabajo.
03 Como terapeuta prefiero indicar a los pacientes qué debe

hacerse en cada sesión.

04 Mantengo un bajo nivel de involucración con los pacientes
para actuar con más objetividad.

05 Me resultan estimulantes los cambios en el encuadre.

06 Las emociones que me despierta el paciente son decisivas
para el curso del tratamiento.
07 Me siento más inclinado a acompañar al paciente en su

exploración que a señalarle los caminos a seguir.
08 Evito comunicarme través de gestos y expresiones muy emotivas.
09 Tiendo a exigir cumplimiento estricto con los honorarios.

10 Los tratamientos pautados me merecen escasa valoración.

11 La expresión de las emociones es un poderoso instrumento de
cambio.
12 Muchos cambios importantes en el curso de un tratamiento

requieren que el terapeuta opere con un bajo tono emocional.

13 Fuera de las horas de trabajo dejo de pensar en los pacientes.

14 Los cambios de consultorio afectan negativamente los
tratamientos.
15 Los verdaderos cambios se producen en el curso de sesiones

con un clima emocional intenso.
16 Me considero un terapeuta que trabaja con un encuadre flexible.

17 Me resulta útil revelar algunos de mis aspectos personales en
las sesiones.
18 Me gusta sentirme sorprendido por el material del paciente

sin tener ideas previas.
Total desacuerdo // 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 \\ Total acuerdo
19 Suelo atender pacientes fuera del ámbito del consultorio.

20 Las mejores intervenciones en un tratamiento surgen de
modo espontáneo.
21 Lo que les pasa a mis pacientes tiene poca influencia en mi

vida personal.
22 En mis intervenciones soy predominantemente directivo.

23 Pienso bastante en mi trabajo, aun en mis horas libres.

24 Evito revelar a mis pacientes mis estados emotivos.
25 Puedo planear un tratamiento en su totalidad desde que se inicia.

26 La distancia emocional con los pacientes favorece los proce
sos de cambio.
27 Nunca modifico la duración de las sesiones, a menos que sea

imprescindible.
28 Si algo me irrita durante una sesión puedo expresarlo.

29 Una alta proximidad emocional con los pacientes es impres-
cindible para promover cambios terapéuticos.
30 Prefiero saber de antemano a qué cosas debo prestar atención

en las sesiones.
31 Prefiero los tratamientos donde están programados todos los

pasos a seguir.
32 Me interesa trabajar con pacientes que presentan problemas

focalizados.
33 Procuro dirigir mi atención a la totalidad de lo que pasa en

las sesiones.
34 Tengo en mente los problemas de los pacientes mas allá de las

sesiones.
35 Soy bastante laxo con los horarios.
36 Desde el comienzo de las sesiones me dispongo a dejar flotar

mi atención.
I.P.H.A.
Apellidos y Nombre____________________________________________________
Edad _____ Profesión_______________________________Estado civil________
¿Padece actualmente alguna enfermedad? Sí No. Si su respuesta fue afirma-
tiva, indique cuál: ______________________________________________________
A continuación encontrará una lista de frases que reflejan diversos pen-

samientos y sentimientos que todas las personas tenemos sobre la salud y la
enfermedad. Lea detenidamente cada una de ellas y marque el número que
más se acerca a su forma habitual de pensar y sentir.
No deje ninguna frase sin responder. No hay repuestas mejores o peores,
buenas o malas. Utilice esta escala para sus respuestas:
0 1 2 3 4 5 6
Nada habitual en mí Bastante habitual en mí Muy habitual en mí

(no me suele pasar) (me sucede bastante) (me pasa muchas veces)
1. Cuando enfermo, casi siempre pienso en lo peor 0 1 2 3 4 5 6

2. Sé que no debería preocuparme tanto por mi salud, 0 1 2 3 4 5 6
pero no puedo evitarlo
3. Me preocupo por mi salud física 0 1 2 3 4 5 6
4. Cuando voy al médico, sé que estoy enfermo, aunque 0 1 2 3 4 5 6
no se refleje en los estudios y análisis que me hagan
5. Me da terror la idea de enfermar 0 1 2 3 4 5 6
6. Es importante prestar atención al cuerpo 0 1 2 3 4 5 6
7. He dejado de realizar algunas actividades físicas por 0 1 2 3 4 5 6
miedo a enfermar
8. Me doy cuenta de muchas más sensaciones corporales 0 1 2 3 4 5 6
que el resto de la gente que conozco
9. Creo que soy más vulnerable a padecer una enfermedad 0 1 2 3 4 5 6
que el resto de la gente que conozco
10. Me sugestiono cuando escucho hablar de enfermedades 0 1 2 3 4 5 6
11. Creo que me preocupo demasiado por mi salud, aunque 0 1 2 3 4 5 6
no tengo motivos para ello
12. Cuando tengo que ir al médico me pongo muy nervioso 0 1 2 3 4 5 6
13. Tengo más síntomas físicos que el resto de la gente que 0 1 2 3 4 5 6
conozco
14. Me mantengo alerta y atento a cualquier cambio que se 0 1 2 3 4 5 6
produzca en mi cuerpo
15. El miedo a la muerte es mi principal temor 0 1 2 3 4 5 6
0 1 2 3 4 5 6
Nada habitual en mí Bastante habitual en mí Muy habitual en mí

(no me suele pasar) (me sucede bastante) (me pasa muchas veces)
16. Una de mis preocupaciones principales en la vida es la 0 1 2 3 4 5 6

de mantenerme sano
17. Mis preocupaciones por la salud provocan fastidio a 0 1 2 3 4 5 6
mis allegados
18. Tiendo a pensar que mis cambios corporales son señal 0 1 2 3 4 5 6
de alguna enfermedad grave
19. Me preocupo mucho cuando tengo un malestar físico, 0 1 2 3 4 5 6
por leve que sea
20. Cuando voy al médico, nunca me quedo satisfecho con 0 1 2 3 4 5 6
la información que me da
21. Pensar que puedo enfermar, me pone triste 0 1 2 3 4 5 6
22. Cuando estoy bajo estados de tensión tiendo a 0 1 2 3 4 5 6
preocuparme muchísimo por mi salud
23. Cuidar mi salud es lo más importante para mí 0 1 2 3 4 5 6
24. Si tengo algún problema respiratorio, me alarmo mucho 0 1 2 3 4 5 6
25. Me enfado cuando los médicos no me encuentran nada 0 1 2 3 4 5 6
y yo me siento mal
26. Ante cualquier dolor, temo lo peor 0 1 2 3 4 5 6
27. Más de una vez me han dicho que soy un hipocondríaco 0 1 2 3 4 5 6
28. Debo estar atento a todo lo que sucede en mi cuerpo 0 1 2 3 4 5 6
para evitar enfermedades
29. Yo sé que estoy enfermo aunque los demás opinen lo 0 1 2 3 4 5 6
contrario
30. Aunque los médicos me expliquen que mis síntomas 0 1 2 3 4 5 6
no se deben a ninguna enfermedad, yo no les creo
5 La supervisión en psicoterapia
La supervisión es, probablemente, el más controversial entre los

grandes temas del campo psicoterapéutico. Se introdujo en su terri-
torio como una prolongación natural de un ejercicio habitual en las
prácticas médicas. Consistía en que un profesional experto pudiera
juzgar la pericia de los practicantes y ponderar el curso de los trata-
mientos. Cuando se instaló en el mundo del psicoanálisis (la primera
expresión de la psicoterapia), adquirió una especificidad derivada de
los principios y reglas analíticos.
La supervisión abarcó, rápidamente, no solamente un examen
de las intervenciones del terapeuta sobre el paciente sino también la
exploración de la persona del analista. Psicoanálisis, análisis personal
y análisis didáctico, pasaron a formar una compleja trama de méto-
dos en los que la supervisión de la asistencia brindada al paciente se
articuló en profundidad con el trabajo analítico sobre la persona del
terapeuta. Aunque novedoso, el fenómeno no resultó sorprendente en
la lógica que sostenía el sistema teórico y el programa institucional
propuesto por el padre del psicoanálisis y que sus seguidores aplica-
ron, no sin que generara ásperos debates.
No pasaron muchos años antes de que ese debate se convirtiera en

una fuente de agrias discusiones en el seno del movimiento. Algunas
de esas discrepancias fueron el origen de una de las rupturas más
resonantes en la historia del psicoanálisis: la expulsión que se impuso
a Lacan de las instituciones oficiales.
Mientras tanto, la psicoterapia había proliferado. Ya no era sólo
psicoanálisis y un número creciente y diversificado de modelos
presentaba nuevas propuestas en muchos aspectos. Entre ellos, el
referido a la relación entre el trabajo profesional del terapeuta y los
requisitos vinculados con su entrenamiento, incluyendo su eventual
terapia personal. Esto tuvo dos importantes consecuencias. Por un
lado, la supervisión fue emergiendo como una práctica diferenciada
y, al mismo tiempo, se sentaron las bases para la investigación en ese
campo. Comenzó allí la difícil tarea de encontrar pruebas empíricas
respecto a la incidencia que puede alcanzar la supervisión sobre los
resultados de la terapia.
El primero de estos puntos fue la consecuencia de que cada uno
de los modelos postuló diferentes prescripciones en torno al entrena-
miento de los terapeutas. Durante el período en que la psicoterapia
se había circunscripto al mundo del psicoanálisis era lógico que
supervisión y análisis convergieran y que la tarea de supervisar mos-
trara muchos puntos en común con el procedimiento de la terapia.
Pero en la medida en que otros enfoques terapéuticos se afirmaron,
los requisitos para su ejercicio y el modo de evaluarla se renovaron
y, con ello, cambiaron sustancialmente los principios que regularon
la práctica. La aparición de la terapia de modificación de conducta
resultó paradigmática en ese sentido. Basada en un modelo que
otorgaba prevalencia al aprendizaje, donde el trabajo del terapeuta
adoptaba claramente el rol de un experto investigador (casi de labo-
ratorio), lo que se esperaba de él era un dominio experimental sobre
las áreas de conducta en que se desempeñaba y, en especial, de las
técnicas indicadas para cada situación clínica. Supervisar a un tera-
peuta conductista pasó a ser, esencialmente, controlar que aplicara
correctamente los procedimientos establecidos y que diera muestras
de estar capacitado para intervenir de acuerdo con lo que se prescri-
bía en el área donde operaba. Muy pronto esa actividad reguladora
LA SUPERVISIÓN EN PSICOTERAPIA 179
tomó el carácter de una “super – visión”, es decir, pasó a encararse

como un mecanismo de control que podía examinar “desde arriba” lo
que el terapeuta hacía con su paciente.
Este concepto de “control” pasó a formar parte del repertorio más
habitual de los terapeutas en la jerga cotidiana. Controlar un caso o un
paciente era, precisamente, disponer los medios para que un terapeuta
con poca experiencia pudiera contar con la visión más madura de otro
terapeuta, quien debía estar en condiciones de señalar si el camino
del tratamiento era correcto o era necesario modificar su rumbo y, en
ese caso, en qué dirección. Para muchos, en particular para aquellos
terapeutas más resistentes (alérgicos) en aceptar la terapia como un
proceso con alguna cuota de directividad, ese mecanismo del control
fue seriamente criticado como muestra de la represión vigente en las
instituciones. Controlar la práctica que realizaban los terapeutas era
considerado, en esos ambientes, como una búsqueda para imponer un
modelo rígido de funcionamiento mental y el intento de adaptación
del paciente a las condiciones ambientales en desmedro de su libertad.
Controlar era sinónimo de vigilancia y de ello se derivaba el inminente
castigo ante cualquier desviación (Foucault, 1976).
La mayoría de los nuevos enfoques de psicoterapia coincidieron
con la modificación de conducta en cuanto a independizar la super-
visión del proceso de terapia personal del terapeuta. Pero, al mismo
tiempo, todos promovieron con firmeza la supervisión como un
recurso necesario para evaluar el proceso terapéutico y garantizar,
de ese modo, la calidad de los procedimientos. A medida que la psi-
coterapia se expandía y el número de prestaciones se multiplicaba,
ese control (o supervisión) fue adquiriendo un carácter institucional,
precisamente porque las instituciones iban requiriendo, poco a poco,
sistemas más estrictos para regular la calidad de los procedimientos.
Esto nos acerca al segundo punto importante que hemos señalado en
la evolución del sistema de supervisión.
Un potente movimiento destinado a investigar la eficiencia de la
psicoterapia mediante estudios empíricos de los resultados, en pri-
mer lugar, y de los procesos, poco después, se había instalado en el
panorama de la disciplina. La supervisión comenzó a ser sometida a
examen algo más tarde y, en sus inicios, de una manera muy tenue.
La razón que se interponía para explorar de manera frontal su efec-
tividad era simple pero poderosa. Se trataba de un campo que había
sido organizado sobre el principio de autoridad: los supervisores eran
algunos de los profesionales más experimentados, terapeutas senior
que se ocupaban de transmitir a los noveles su propia experiencia,
buscando que los jóvenes aprendieran a replicar sus intervenciones
más exitosas y que tomaran los cuidados necesarios para evitar los
fracasos precedentes. Esta concepción hoy clásica enfoca el rol del
supervisor como un mentor y un evaluador de desempeño del tera-
peuta novel y persigue varios propósitos:
• mejorar el desempeño de los terapeutas,

• monitorear la calidad de la prestación que se ofrece a los
pacientes, y
• ayudar a enseñar a los terapeutas a cuidar de sí mismos
(Bernard & Goodyear, 1998).
Este modelo de la supervisión como un vínculo de transmi-

sión directa de conocimiento y vivencias sigue siendo vigente y
en muchos ámbitos se lo considera un procedimiento natural. Sin
embargo, esa avocación ha comenzado a ser cuestionada. Hemos
ido descubriendo que ese tipo de relación dista de ser siempre algo
favorable para ponderar el curso de un tratamiento y la medida en
que las intervenciones de un terapeuta pueden ser las mejores para
ese caso.
Quizá, como suele ocurrir con muchas situaciones en nuestra
práctica, la mejor manera de desatar ese nudo es penetrando en
su significado. ¿Qué designa el concepto de “supervisión”? Se ha
señalado que algunos equívocos a la hora de intentar una definición
nacen, precisamente, de la tendencia a entenderla como una “super
– visión”. Si tomamos distancia y desmenuzamos su complejidad
podremos reconocer que ese término sirve para designar diferentes
acciones. Supervisión es un concepto polisémico porque hace refe-
rencia a una multiplicidad de actividades: a) una acción educadora
o de transmisión de conocimientos, b) una acción orientadora y
hasta terapéutica, c) una acción de asesoría y control de gestión

institucional.
La investigación hasta el momento no dispone de suficientes prue-
bas empíricas de que la supervisión, tal como ha sido empleada hasta
el momento, permita incrementar los beneficios de la psicoterapia
(Ronnestad & Ladany, 2006). No tenemos datos consistentes de que la
supervisión de los tratamientos permita a los terapeutas lograr mejo-
res resultados con los pacientes. Esto no anula el sentimiento subjetivo
positivo que pueden experimentar quienes participan en un proceso
de supervisión, especialmente en el caso de los jóvenes profesionales
que aumentan su vivencia de seguridad personal para enfrentar la
tarea. Este hecho parece bastante extendido, cumpliendo un papel
importante no sólo entre esos profesionales sino en el contexto de las
instituciones donde se desempeñan. Esa vivencia es probablemente su
mayor apoyo, aunque al mismo tiempo crece la sensación de que ha
llegado el momento de iniciar una nueva etapa en su desarrollo.
Una nueva fase que permita tres cosas fundamentales: en primer
lugar, deslindar las diferentes aplicaciones, permitiendo una mejor
definición de los objetivos. En segundo término, desarrollar sistemas
de capacitación para supervisores. Finalmente, contar con investiga-
ciones sólidas sobre sus efectos y resultados.
Modelos de supervisión
Durante muchos años, los enfoques o modelos que emplearon

los supervisores derivaban de las características estructurales del
modelo teórico-clínico correspondiente. En ese período, el sistema de
supervisión reproducía el sistema terapéutico: Paciente – Terapeuta
/ Supervisado – Supervisor. Las operaciones que los supervisores lle-
vaban a cabo eran similares a las que empleaban los terapeutas en el
modelo de referencia.
El psicoanálisis marcó el rumbo con el desarrollo de lo que se
denominó análisis didáctico y en esa dirección se encolumnaron
los restantes enfoques. Cada uno de los grandes modelos de psico-
terapia organizó un sistema de supervisión acorde con el formato

empleado para sus dispositivos y en consonancia con sus procedi-
mientos terapéuticos característicos. En el enfoque de supervisión
utilizado en terapia del comportamiento, el análisis personal del
terapeuta quedó desplazado, obviamente, del centro de la escena
y su lugar fue ocupado por una supervisión sobre las técnicas uti-
lizadas por el terapeuta. Cada uno de los grandes modelos de psi-
coterapia fue haciendo los desarrollos respectivos. Pueden encon-
trarse formulaciones de terapia rogeriana, gestáltica, interpersonal,
cognitiva, racional-emotiva y otras. En esa línea, no tardaron en
desarrollarse enfoques integrativos, en conjunción con la importan-
cia que adquirió dicho movimiento en el campo de la psicoterapia
(Norcross & Halgin, 1997).
En la siguiente fase del desarrollo aparecieron modelos genéricos
con el propósito de ofrecer mapas de supervisión que trasciendan
los límites de los abordajes terapéuticos específicos. Uno de ellos es
el Modelo de los Focos de Rol Social (Hawkins & Shohet, 1989) que
propone un formato ordenado de acuerdo con una jerarquía de los
focos de intervención que conforman el material terapéutico. Los 6
focos que identifica son los siguientes:
1. Reflexión y análisis del contenido de la sesión

2. Exploración de las estrategias e intervenciones empleadas por
el terapeuta
3. Exploración del proceso global de la terapia
4. Enfoque sobre la contratransferencia del terapeuta
5. Enfoque sobre la relación especular entre proceso terapéutico
y la realidad
6. Enfoque sobre la contratransferencia del supervisor
Otro modelo genérico se enfocó sobre los niveles progresivos de

desarrollo por los que atraviesa el supervisado en su proceso de for-
mación (Stoltenberg & McNeill, 1997). Dicho enfoque describe tres
niveles de complejidad creciente, a lo largo de los cuales la relación
supervisor – supervisado debe ajustarse a las sucesivas necesidades
que derivan de cada estadio evolutivo:
1. El supervisado es dependiente del supervisor, tiende a imi-

tarlo y tiene escasa conciencia de su propia actuación. El
supervisor debe concentrarse en proveer instrucción, sostén
y estructura para que el supervisado pueda llevar adelante la
terapia.
2. El supervisado progresa en su autonomía. Se suscita un con-
flicto entre dependencia y autonomía. El supervisado aumen-
ta la conciencia de sus actos, pero sigue necesitando apoyo,
especialmente porque se atreve con situaciones clínicas más
difíciles. Su motivación para recibir instrucción y apoyo se
torna oscilante. El supervisor debe brindar menos instrucción
y favorecer, en cambio, la asunción de una mayor autonomía
de parte del supervisado.
3. El supervisado ahora tiene una dependencia condicional pues
se afianzó en un estilo propio. Se ha diferenciado y dispone
de buena capacidad de insight en su tarea. El supervisor debe
ofrecerle el establecimiento de una relación de pares. Se espera
que exista mutualidad para compartir, ejemplificar las situa-
ciones clínicas y confrontar perspectivas de intervención entre
ambos.
Los tres estadios de desarrollo que identifica este modelo inte-

grado pueden sintetizarse del siguiente modo: en el nivel 1) la
ansiedad del terapeuta se concentra en la auto-observación y el
temor de no ser efectivo. En el nivel 2) el terapeuta dirige su mayor
atención sobre lo que le ocurre al paciente. En el nivel 3) el supervi-
sado no pierde de vista el foco sobre el paciente pero se concentra
también en incrementar la conciencia de sus propias reacciones
(Stoltenberg, 2005).
Los modelos de desarrollo tuvieron mucha aceptación porque lle-
varon el centro de atención hacia los cambios experimentados por los
supervisores en su evolución profesional y, por otro lado, instalaron
la inquietud de una formación específica para los supervisores, más
allá del grado de experticia que tuvieran con un modelo terapéutico
en particular.
Áreas de la supervisión
Los intentos por construir un modelo genérico e integrado de las

acciones que debe cumplir una supervisión son meritorios pero, por el
momento, parecen estar lejos de ofrecer un enfoque operativo firme. La
realidad pone de manifiesto que tenemos varios déficits en este campo.
Probablemente las mayores dificultades provengan del hecho de que el
fenómeno incluye en la práctica demasiadas cosas y reúne una diver-
sidad de acciones que genera situaciones confusas y en alguna manera
equívocas, tanto para el supervisor como para el supervisado. ¿Cuál
es el aspecto nuclear de esa relación? ¿Qué es lo primordial que tiene
que ocurrir en un acto de supervisión? ¿Cómo podemos evaluar la
supervisión y los efectos que produce sobre los procesos terapéuticos
que motivan su intervención? ¿Cómo influye esa actividad sobre los
protagonistas y qué pueden hacer para mejorar su desempeño? ¿Qué
medios son los más aptos para favorecer una buena supervisión? ¿Qué
formatos existen y cuál es el más adecuado para una determinada
condición clínica? Muchos temas se cruzan y muchas preguntas (más
de las que quisiéramos, permanecen abiertas).
Como anticipamos, se denomina supervisión a una forma de
intercambio entre dos o más terapeutas que designa, de manera
imprecisa, un conjunto de acciones que pueden estar al servicio de
diversos objetivos. Tres son los fines más claramente identificables:
a) capacitación y entrenamiento, b) orientación personal o ayuda
terapéutica, c) asesoramiento institucional.
Entendida como un modo de proveer formación, comprende el
conjunto de acciones a través de las cuales el supervisor transmite
sus conocimientos de experto al supervisado. Este modelo está vincu-
lado centralmente con el entrenamiento de habilidades terapéuticas.
Las acciones que lleva a cabo el supervisor comprenden: instruir al
supervisado sobre el mejor modo de obtener y registrar información
relevante para el proceso terapéutico, ayudar a vigilar el cumplimien-
to del contrato terapéutico en todas sus fases y, en especial, ajustar
la alianza terapéutica. También se incluye todo lo necesario para que
el supervisado aumente sus conocimientos en relación con la teoría,
la actualización sobre el estado de la investigación en la materia y la

provisión de herramientas técnicas específicas.
Un aspecto de particular importancia es el vinculado con las situa-
ciones críticas en el curso del tratamiento. Habitualmente, muchos
terapeutas buscan la supervisión cuando se ven enfrentados con
situaciones difíciles de resolver o cuando se ven sobrepasados en sus
competencias. Si bien es comprensible y razonable propiciar una
intervención en esos casos, es importante destacar que la supervisión
no queda subsumida en torno a esos fenómenos.
Un modelo de supervisión centrado en las tareas necesarias
para resolver eventos críticos identifica algunas acciones relevantes
para tener en cuenta: poner el foco en la alianza de la supervisión,
explorar en profundidad los sentimientos y enfocar la contratransfe-
rencia, atender a los procesos paralelos, normalizar la experiencia,
relevar los mecanismos de autoeficacia y la evaluación del proceso
(Ladany, 2005). Pero, más allá del rescate frente a eventos críticos,
la supervisión puede aportar herramientas fundamentales para que
los terapeutas aprendan el modo de registrar la eventual aparición
de situaciones límites y aumentar así su capacidad de anticipación
frente a los momentos críticos.
La supervisión cumple muchas veces el papel de un proceso de
ayuda personal para el supervisado. Dada la elevada toxicidad de
la tarea, el ejercicio profesional puede favorecer la actualización de
situaciones conflictivas del mundo interno del terapeuta, activán-
dolas como procesos perturbadores en su vida, más allá del efecto
perjudicial que puedan producir sobre el curso de los tratamientos
que llevan a cabo. Curiosamente, una de las tantas circunstancias
extrañas de este trabajo es el hecho de que un terapeuta puede verse
negativamente afectado por su tarea aún cuando ello no se proyecte
(al menos de manera momentánea y de manera notoria) sobre el o
los pacientes que se encuentra asistiendo.
La labor de orientación y/o terapia que el supervisor puede brindar
al supervisado debe ser cuidadosamente encuadrada en el marco de
la intervención respectiva. Abarca, principalmente, la ayuda necesa-
ria para que el supervisado pueda enfrentar y resolver los conflictos

que le plantea el desempeño de la tarea en general o las dificultades
que encuentra en el tratamiento de cualquier paciente en particular.
Esta ayuda debe distinguirse claramente de un proceso de psicotera-
pia personal en profundidad para el terapeuta que tiene otro marco y
requiere un contrato diferente.
El supervisor puede intervenir, en muchos casos, realizando inter-
venciones centradas en proteger al terapeuta frente a las condiciones
disfuncionales que pueden rodear la asistencia de algún paciente. Esto
suele ser particularmente importante en el caso de la supervisión con
supervisados jóvenes quienes suelen tener, con frecuencia, una débil
estimación sobre el desgaste que produce el trabajo con pacientes que
presentan condiciones clínicas severamente perturbadas.
El supervisor también puede ayudar en buena medida para que el
supervisado sea capaz de evaluar las turbulencias emocionales que
pueden generarse en su relación con un paciente y que justifican una
profunda reflexión acerca de la situación personal por la que atra-
viesa el terapeuta. Existen muchas situaciones donde los terapeutas,
incluso con varios años de experiencia profesional, pierden perspec-
tiva para ponderar la manera en que la exposición inherente a esta
práctica los torna vulnerables cuando ocurre simultáneamente con
condiciones vitales estresantes como un cambio significativo en su
situación vital, enfrentarse a un duelo, etc.
Poner en marcha un programa de supervisión con la finalidad de
brindar asesoramiento dentro de un sistema asistencial implica una
actividad cualitativamente diferente. La supervisión como asesoría se
refiere a las operaciones de control institucional que se llevan a cabo
en cualquier centro asistencial público o privado con la finalidad de
regular la gestión de la institución en ese campo. Este enfoque de la
supervisión se aleja del modelo de relación interpersonal que domina
los modos anteriores y se encuadra dentro de funciones que son pro-
pias de una coordinación organizacional. El supervisor, en este caso,
aunque también se propone observar la calidad de las prestaciones y
cuidar a los terapeutas comprometidos con la tarea, dirige su mirada
hacia un foco que está situado más allá de los resultados de cada
situación clínica. Su preocupación es vigilar el cumplimiento de las

prescripciones institucionales y chequear los resultados obtenidos.
El supervisor ejerce, en este caso, una función de auditoría, con la
finalidad de optimizar el funcionamiento de un sistema, garantizan-
do adecuadas prestaciones para los pacientes y protegiendo a los
profesionales asociados.
Formatos y dispositivos
Como ocurre con la psicoterapia, en la supervisión existen diver-

sos formatos y dispositivos. En primer lugar pueden distinguirse los
dispositivos pos-sesión de los que se realizan en vivo. Los primeros
son formas de interacción entre supervisado y supervisor que tienen
lugar a posteriori del acto psicoterapéutico y requieren alguna forma
de registro que sirva de soporte para llevarla a cabo. La supervisión
en vivo, una de las creaciones sobresalientes de los enfoques sistémi-
cos de psicoterapia, es un dispositivo que ocurre de manera simultá-
nea con el curso del tratamiento.
Supervisión pos-sesión
El vínculo entre paciente y terapeuta en el curso de la psicoterapia
supone siempre una forma de relación asimétrica. Por contraste con
ello las diferentes formas de supervisión pueden agruparse en dos
grandes enfoques: a) la supervisión vertical y la supervisión horizon-
tal. La primera se corresponde con la modalidad más tradicional y se
refiere a todos los dispositivos en los que se establece una relación
jerárquica entre un experto (supervisor) y uno o más terapeutas
(supervisados) de menor experiencia o entrenamiento que reciben
conocimientos.
La supervisión vertical supone una asimetría en el dominio y la
experticia de los participantes. El supervisor podrá asumir el rol de
un docente o un orientador para el supervisado. Uno de los puntos
más controversiales sobre la efectividad de la supervisión es el grado
de conveniencia de que ambos roles sean desempeñados por un mis-
mo supervisor. En cualquier caso, lo que sin duda parece un princi-

pio eficiente es que la relación supervisor – supervisado, debe basarse
en una sólida alianza de trabajo, equivalente a la que se necesita en el
caso de la psicoterapia (Ladany, 2004).
Este modelo de supervisión admite en la práctica múltiples for-
matos. Las modalidades más habituales se concentran en torno a los
dispositivos de supervisión individual y grupal. La primera, constitui-
da por una relación uno-a-uno es un modelo similar al de una terapia
individual. La supervisión grupal suele ser el dispositivo empleado
regularmente en las instituciones asistenciales, respondiendo a
necesidades operativas de la organización, aún cuando su utilidad
excede francamente esos requerimientos (Bernard & Goodyear, 1998;
Proctor, 2000; Ögren, Jonsson & Sundin, 2005).
Más allá de las cuestiones prácticas (suelen mencionarse cuestio-
nes relativas al ahorro de tiempo y dinero), la supervisión en grupo
tiene varias ventajas:
• aumenta significativamente la exposición de los supervisados

a observar un número más amplio y variado de situaciones
clínicas.
• se apoya en un modelo de aprendizaje vicario, favoreciendo
mecanismos de observación que potencian el valor de la expe-
riencia en general y de los errores en particular.
• facilita la generación de sentimientos solidarios que ayudan al
supervisado a enfrentar las dificultades.
• relativiza la dependencia respecto del supervisor promoviendo
un sentimiento más firme de autonomía en el desarrollo.
Existen múltiples formatos de supervisión vertical. Algunas moda-

lidades son asistemáticas, focalizadas y breves, pero también existen
modos de funcionamiento regulares y a largo plazo. Algunos supervi-
sados procuran la ayuda de un supervisor para canalizar inquietudes
puntuales y muy específicas ante una situación que consideran espe-
cialmente difícil de manejar. Esto último no se restringe, necesaria-
mente, a la presencia de una condición clínica de mucha severidad en
el paciente tratado. Muchas de las preocupaciones más inquietantes

para los jóvenes terapeutas están relacionadas con dificultades en la
definición de su rol y el mejor modo de establecer límites en la rela-
ción terapéutica.
Cuando un terapeuta busca supervisión en forma puntual y aco-
tada, será más probable que se predisponga a entablar más de una
relación de supervisión, intentando cubrir con más de un supervisor
las diferentes dudas que le pueden ocasionar diversas situaciones clí-
nicas o porque se desempeña en diferentes contextos institucionales.
Esto marca otra diferencia respecto de la psicoterapia, donde resulta
menos usual que un paciente sea asistido por diferentes terapeutas,
excepto cuando se trata de un diseño complejo y de tratamientos
combinados.
La modalidad de la supervisión constituida por relaciones esta-
bles y prolongadas en el tiempo sigue practicándose, aún cuando es
menos frecuente, tal como ocurre con los formatos de psicoterapia.
En ese caso, un supervisado consulta regularmente al mismo super-
visor con objetivos muy amplios respecto de las inquietudes que le
suscita su desempeño profesional.
La supervisión horizontal supone una simetría entre los partici-
pantes. Se trata de una modalidad en la que los participantes actúan
en condición de pares. Obviamente, supone necesariamente alguna
forma de trabajo grupal. Los terapeutas que conforman el grupo se
reúnen con la finalidad de brindarse ayuda recíproca para resolver
obstáculos en su tarea, promover el aprendizaje en un área deter-
minada y, especialmente, proveerse sostén emocional mutuo para
poder manejar adecuadamente las vivencias de soledad que puede
experimentar cada uno de los integrantes en su tarea cotidiana
(Counselman, 2004).
Este tipo de supervisión se ha desarrollado mucho más como
resultado de iniciativas espontáneas que como parte de programas
sistemáticos. Pese a ello, y aún sin contar con datos empíricos sus-
tentables, la experiencia muestra que se trata de un dispositivo al que
los terapeutas recurren con mucha asiduidad.
¿Qué beneficios ofrece este dispositivo y bajo qué condiciones

puede recomendarse su empleo? En nuestro modelo de trabajo, utili-
zamos las dos modalidades y, en ese marco, la supervisión horizontal
ha demostrado ser sumamente útil. En primer lugar, porque ayuda
a compartir una tarea que, por su naturaleza, tiende a generar cierto
aislamiento del profesional. La psicoterapia es una actividad que sue-
le conducir al terapeuta a replegarse sobre sí mismo, como resultado
del carácter encriptado con que se maneja la información y la elevada
exposición a situaciones de dolorosa e inquietante intimidad a las que
asiste con frecuencia.
Aunque cierto grado equivalente de desarrollo suele ser lo más
habitual que se observa en la formación de estos grupos, este dispo-
sitivo puede ponerse en marcha mediante una convocatoria a partici-
pantes que no deben compartir, necesariamente, un mismo nivel de
conocimiento y de experiencia. Integrar el grupo con terapeutas de
diferentes niveles de experiencia puede enriquecer a todos los parti-
cipantes en la medida en que el objetivo de la supervisión se focalice
en una reflexión activa sobre la práctica que pueda nutrirse de la
dialéctica de los procesos mentales de descubrimiento. Terapeutas de
menos experiencia pueden, en muchas oportunidades, ayudar a los
terapeutas más experimentados acercando preguntas y comentarios
que éstos han abolido o atreviéndose con propuestas que están fuera
del repertorio consensuado de intervenciones.
Por supuesto, la puesta en marcha de un grupo de pares para
supervisión supone acordar muy estrictamente respecto a los objeti-
vos y las reglas que regulen su actividad. Una debilidad en este punto
puede atentar contra el equilibrio funcional y la continuidad del gru-
po. De hecho, estos espacios tienen, muchas veces, una vida efímera.
Por el contrario, cuando logran consolidarse, tienen un potencial
creativo muy grande.
Todos los modos de supervisión pos-sesión requieren contar con
el registro y trascripción de lo ocurrido en el curso de las sesiones.
Este punto será examinado en detalle en un apartado posterior de
este capítulo.
Supervisión en-vivo
Se trata de un dispositivo en el que el supervisor interviene mien-
tras transcurre la sesión. Los enfoques sistémicos propiciaron acti-
vamente esta modalidad acompañándola con el uso de la cámara de
visión uni-direccional. Hoy en día, esa cámara no es necesaria, en la
medida en que se puede disponer de un circuito cerrado de filmación
que permite observar la sesión e intervenir en el momento que el
supervisor lo considere adecuado.
Lo primera consideración con este dispositivo es que el supervisor
es un integrante más del equipo terapéutico en acción. Los pacientes
deben saber que el supervisor observa las sesiones y puede participar
en el momento que lo crea conveniente. La experiencia demuestra
que los pacientes, en general, no ofrecen resistencia a este procedi-
miento. Más aún, suelen sentirse asistidos con más cuidado ante la
participación de otros profesionales que velan por el desarrollo de su
tratamiento.
La relación interpersonal del proceso se establece explícitamente,
en este caso, como una vinculación triádica: paciente, supervisado (o
terapeuta) y supervisor. La conformación de la alianza terapéutica
queda atravesada por esta circunstancia y la alianza de la supervisión
incide directamente sobre el proceso terapéutico.
La experiencia recogida en nuestro centro demuestra que este
recurso es sumamente útil. La empleamos durante el proceso de
admisión y a lo largo de muchos tratamientos, especialmente en el
caso de los dispositivos de terapia grupal y familiar. Su utilidad se
concentra en la posibilidad de intervenir para efectuar ajustes en la
toma de decisiones y, además, porque permite brindar soporte al
terapeuta para que actúe con la tranquilidad y la seguridad nece-
sarias.
Este recurso puede despertar, también, ansiedad en los tera-
peutas. La observación en vivo aumenta la tensión asociada con la
evaluación del desempeño. Es indispensable establecer criterios muy
claros sobre la metodología de las intervenciones del supervisor en el
curso de las sesiones.
Una variante de la supervisión en vivo es emplear un sistema de co-

terapia. En nuestra experiencia, este recurso puede ser conveniente en
algunas situaciones de entrenamiento, en las que están en juego situa-
ciones clínicas de alta complejidad o cuando el dispositivo opera con
un sistema interaccional. Por esta razón, es un método que se emplea
con frecuencia en la formación de terapeutas familiares y grupales.
Los componentes de la supervisión
Existe consenso de que el modelo de alianza terapéutica formula-

do por Bordin puede ser extendido a la supervisión (Ladany, 2004).
De acuerdo con ello, la alianza de trabajo en supervisión consiste en:
a) un acuerdo mutuo entre el supervisado y el supervisor sobre los
objetivos, b) un acuerdo similar respecto de las tareas y c) un vínculo
emocional firme. La primera premisa es fundamental, particular-
mente debido a la superposición que existe entre los distintos fines a
los que la supervisión puede aplicarse, tal como señalamos anterior-
mente. El curso de la supervisión será muy diferente si el foco está
puesto en el conocimiento, en la ayuda personal, en la asesoría o en
más de uno de esos aspectos.
La influencia del supervisor en el desarrollo profesional de un
terapeuta puede llegar a ser aún más potente que la incidencia de los
cursos de entrenamiento. Esto vale tanto en sentido positivo como
negativo, por lo que la incidencia del supervisor puede ser franca-
mente perturbadora (West, 2003; Ronnestad & Ladany, 2006). Uno
de los consejos más importantes a seguir es evitar la confusión entre
la ayuda personal al terapeuta frente a los conflictos que le suscite la
tarea y la terapia personal que pueda necesitar.
Los problemas y conflictos que pueden conducir a un terapeuta
a buscar la ayuda de un supervisor estarán encuadrados, en muchas
oportunidades, por lo que se denomina un proceso paralelo, térmi-
no que hace referencia a la eventual actualización del proceso de la
psicoterapia en el contexto de la relación entre el supervisado y el
supervisor.
Aunque pueden establecerse semejanzas entre ambas modalida-

des de la alianza, también es posible identificar algunas diferencias.
En primer lugar, la relación terapéutica se construye sobre una rela-
ción diádica cuyo fin es promover acciones para mejorar la calidad
de vida del paciente. La relación de la supervisión puede describirse
como una relación triádica, donde el cambio o aprendizaje del tera-
peuta no es un fin en sí mismo sino un medio para mejorar la condi-
ción del paciente. Además, la base de la relación interpersonal difiere
entre ambas situaciones. En el caso de la terapia, la temprana auto-
revelación del paciente y la comunicación abierta de sus emociones
suele contribuir a generar un sólido vínculo con el terapeuta. Por el
contrario, la exposición de cuestiones personales del supervisado en
las sesiones iniciales de supervisión puede presentarse en situaciones
vinculares débiles (Angus & Kagan, 2007).
Probablemente esta diferencia sea una consecuencia de que en la
supervisión la relación entre los participantes está teñida, en mayor
o medida, por el peso de una evaluación sobre el desempeño y la
calidad personal-profesional del supervisado. Este hecho requiere
manejar un “timing” particular respecto a la exposición y al reasegu-
ro emocional concomitante. El temor del supervisado a una evalua-
ción negativa que pueda excluirlo de un programa de entrenamiento
o pueda hacerle perder un puesto de trabajo suele operar como un
factor que conspira contra la fluidez y transparencia del material de
trabajo que puede ser presentado en la supervisión.
Sistemas de registro
Para poder supervisar situaciones clínicas ya acontecidas, es indis-
pensable contar con el material correspondiente. Antiguamente, el
supervisado sólo disponía de registros de memoria sobre lo que había
ocurrido en la sesión. Su narrativa de la sesión era el punto de partida
en que se apoyaba el supervisor para brindarle ayuda. El inconve-
niente fundamental de ese proceder era el sesgo en la selección de
la información aportada por el terapeuta, aún cuando se valiera de
notas tomadas durante la sesión. Por supuesto, dentro de la tradición

psicodinámica, este mismo fenómeno era considerado como parte
del trabajo de elaboración en que se sostenía la interpretación del
material seleccionado.
En los últimos años esta situación ha cambiado significativamen-
te. Los terapeutas comenzaron, primero, a registrar con grabadores
el audio de las sesiones. A ello le siguió el uso de sistemas de filma-
ción, primero con video y luego con DVD. Esto produjo varias con-
secuencias sobre la práctica en general. Permitió superar el misterio
de lo que acontecía en las sesiones y, sobre todo, facilitó la tarea de
la supervisión brindando información directa de lo ocurrido en el
interior del dispositivo.
Obviamente, disponer de material filmado de las sesiones per-
mite contar con la mejor y más completa información sobre el
modo en que trascurre el proceso terapéutico. Sin embargo, eso
no garantiza la efectividad de la supervisión. La calidad de la tarea
está ligada con la del contrato entre los participantes. Un aspecto
fundamental de dicho contrato es precisar con claridad las pautas
respecto del procesamiento del material y la selección que debe lle-
varse a cabo. La manera en que se debe realizarse la presentación
de los casos (incluyendo el tipo de registros) adquiere fundamental
importancia.
Cuando se trabaja con programas cerrados de tratamiento o con
manuales, estos aspectos se ven simplificados, pues en esos casos la
secuencia de las intervenciones previstas y las operaciones específicas
están pautadas en detalle. Esto no elimina la necesidad de recibir
ayuda de un supervisor.
Una variante reciente del sistema de supervisión son los procesos
de feed-back con que se puede informar a los terapeutas respecto de
la marcha de un proceso terapéutico (Sapyte, Riemer & Bickman,
2005). El empleo de instrumentos como el OQ-45 (ver capítulo 2)
puede utilizarse como un componente de la supervisión en su función
de asesoría institucional.
Estado del arte y recomendaciones
Debido al consenso de que la supervisión es algo necesario,

muchos terapeutas se movilizan detrás de esa necesidad. Por lo tan-
to, hoy en día es una práctica habitual que convoca a muchos pro-
fesionales y organizaciones. Muchos terapeutas encuentran amparo
en una relación con un supervisor que les brinda contención y
seguridad frente a los temores e incertidumbres que lo aquejan en
su labor cotidiana.
Ladany (2004) ha planteado, de manera muy provocativa que,
pese a lo que antecede, la relación entre la supervisión y los resulta-
dos de la terapia son, en el mejor de los casos, tenues y poco consis-
tentes. Más aún, sostiene que, en muchos casos la supervisión puede
ser perniciosa y que, en no pocas ocasiones, los supervisores actúan
en forma muy poco recomendable para ayudar a los terapeutas que
buscan su apoyo.
La supervisión es un campo en el que la psicoterapia evidencia un
desarrollo poco consistente. Ello es resultado de 3 grandes factores:
1) designa diversas funciones que resultan pobremente diferencia-
das; 2) no contamos con sistemas de formación de supervisores con
programas de entrenamiento específicos para el desempeño; 3) las
líneas de investigación en este terreno son todavía muy incipientes
(incluyendo la escasez de pruebas sobre la manera de incidir sobre
los resultados de los tratamientos).
Una de las áreas de desarrollo más promisorias de la investigación
es la relativa al estudio de las condiciones y cualidades de los parti
cipantes. Un sistema para facilitar la investigación en este campo es
el Proceso de Evaluación de Entrenamiento y Supervisión (PETS)
(Milne & James, 2002). Partiendo del modelo de Kolb que identifica
cuatro modos de aprendizaje experiencial (reflexión, conceptualiza-
ción, planeamiento, experiencia práctica), se elaboró un mapa gene-
ral de las conductas del supervisor que contribuyen positivamente en
el proceso, y se desarrollaron los instrumentos necesarios para eva-
luar el proceso. Las conductas del supervisor que identificó el grupo
de investigación son las siguientes:
• Manejar el flujo de la sesión

• Escuchar y observar activamente
• Sostener y alentar
• Sintetizar la información para clarificar la situación
• Brindar retroalimentación
• Recolectar información
• Revisar los conceptos teóricos básicos pertinentes
• Desafiar las hipótesis
• Brindar información, datos y técnicas
• Favorecer aprendizaje experiencial (modelado, juego de roles,
etc.)
• Auto-revelación facilitadora
• Plantear discrepancias
• Observar registros grabados (o en vivo)
Las tareas del supervisado identificadas por el grupo de trabajo

fueron: reflexionar, realizar experimentos, conceptualizar, vivenciar
emociones, planificar.
Programas de formación para supervisores

Los supervisores son, habitualmente, terapeutas que alcanzaron
un grado suficientemente importante de prestigio o poder dentro
de un determinado ámbito profesional o académico. Se trata de un
movimiento natural y seguramente ha tenido efectos muy funciona-
les. Las asociaciones profesionales suelen designar así a sus miem-
bros didactas (o mentores). El desarrollo de esta área requiere, de
aquí en más, ordenar ese proceso y elaborar modelos de formación
sistemáticos para la adquisición de las competencias necesarias.
En esa dirección, la Association of Psychology Postdoctoral and
Internship Centers llevó a cabo una iniciativa en 2002 con el fin de
estudiar diversas cuestiones relativas a las competencias profesio-
nales, incluyendo la identificación de las competencias requeridas
para la supervisión (Falender, Erickson Cornish, Goodyear, Hatcher,
Kaslow, Leventhal, Shafranske, Sigmon, Stoltenberg & Grus, 2004).
El grupo de trabajo identificó 5 factores que contribuyen como com-
ponentes fundamentales en la supervisión y deberían ser considera-

dos en cualquier programa de entrenamiento. Son los siguientes:
1. Las competencias para la supervisión constituyen un proceso

de desarrollo acumulativo y extendido a través del tiempo que
va más allá de las competencias específicas en un área.
2. Asumir que las condiciones clínicas diferenciales requieren un
conocimiento específico para cada proceso de supervisión en
particular.
3. Reconocer la importancia de los aspectos éticos y legales en el
desempeño del rol de supervisión.
4. El entrenamiento está influido tanto por factores profesiona-
les como personales, lo que incluye valores, creencias, sesgos
interpersonales y conflictos que se expresan en la contratrans-
ferencia.
5. La evaluación es un componente necesario en todos los niveles
del desarrollo de la supervisión.
Un supervisor debe contener y sostener la ansiedad del terapeuta,

proveerle información, brindarle modelos de intervención y ofrecerle
consejos para enfrentar situaciones difíciles. Además, debe monito-
rear el curso de la terapia y colaborar en su evaluación. Este último
aspecto de su tarea puede requerir la elaboración de informes para
una organización. Son demasiadas tareas para sostenerlas sólo en
base a la acumulación de la experiencia y la intuición. Ha llegado el
momento de darle forma a programas que permitan organizar racio-
nalmente estas habilidades.
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Dispositivos terapéuticos
II con niños y adolescentes
6
Situaciones clínicas con niños
que han sufrido daños
Edith Vega
Introducción
Cada año mueren alrededor de 5 millones de recién nacidos en el

mundo, de los cuales el 95% corresponde a países subdesarrollados
(WHO, 2001). En la República Argentina, durante la crisis del año
2001, fallecieron 11.494 menores de un año, lo cual refleja una tasa
de mortalidad infantil del orden del 16,5 por mil (Ministerio de Salud,
2003). Hubo 13.299 muertes totales en niños de 1 a 5 años (MM5),
ubicando a la tasa de mortalidad correspondiente en 20 por mil. Así,
el país se ubica en el lugar 125 de mortalidad infantil, en orden des-
cendente, sobre 189 posiciones (UNICEF, 2008).
Mientras los países industrializados presentan una tasa de MM5
promedio del orden del 6,0 por mil, América Latina y el Caribe se
ubican en el 36,0 por mil, con grandes disparidades entre los países
(Cuba: 8,0 por mil; Bolivia 66,0 por mil; Haití 118,0 por mil). La
mayoría de los países considera la medición de la tasa de mortalidad
infantil como un termómetro de desarrollo y equidad, ya que man-
tiene correlación positiva con indicadores de desarrollo humano:
ingreso per cápita, necesidades básicas insatisfechas, alfabetización
materna, etc. (Abeyá Galardón, 1994).
Las diferencias en la mortalidad están dadas por las circunstan-

cias particulares de vida de las diferentes regiones, la falta de cui-
dado prenatal, como también la falta de acceso al cuidado médico
apropiado. Para atacar la inequidad y el círculo vicioso de pobreza y
enfermedad, la WHO –junto con el Banco Mundial– ha desarrollado
estrategias con sus fundamentos y posibilidades (Banco Mundial,
1993). Se ha cuestionado el impacto que las políticas de salud han
tenido sobre la mortalidad neonatal a lo largo de los últimos dos
decenios. La medicina se ha volcado más al desarrollo de altas tec-
nologías que a un manejo diferente de los factores relacionados con
el ambiente y de los cuidados, la prevención y el tratamiento oportu-
nos que permitan reducir la morbilidad (Kurlat, 2003; Sarrasqueta,
2004; Vega, 2006).
Cada niño es miembro de un sistema familiar y social (funcional
o disfuncional) que incide en la incorporación de valores, creencias y
modalidades afectivas a partir de las cuales construirá su experiencia.
Pertenece a un grupo, en el cual rige un sistema de reglas, que pres-
cribe y proscribe acciones. De igual modo, porta una estructura neu-
robiológica. De ambas variables, su respuesta emergente le permite
interpretar y comprender las diferentes experiencias que vive. Desde
estas variables podemos ubicar los factores de vulnerabilidad que, en
algunos casos, generan conductas de riesgo en los jóvenes. Riesgo,
entonces, es un concepto relacional: supone la exposición a situacio-
nes para las cuales la evaluación de los propios recursos es inferior a
lo requerido en esa circunstancia. El tabaquismo, el alcoholismo, la
drogadicción, el suicidio, los accidentes, la delincuencia, la anorexia,
las enfermedades de transmisión sexual, el fracaso escolar, la fuga del
hogar y los episodios depresivos son ejemplos de ello. Muchos niños
adoptan conductas de riesgo, poniendo en peligro su salud, su vida
y/o la de otros. Gómez de Giraudo (2000) diferencia las conductas
precoces comunes en niños y púberes (querer diferenciarse de sus
antecesores) de aquellas que “pasan la raya” (por ejemplo, morir por
sobredosis). Casullo (1998) vincula los patrones de respuesta de ries-
go con sentimientos de baja autoestima.
SITUACIONES CLÍNICAS CON NIÑOS QUE HAN SUFRIDO DAÑOS 205
Marco teórico
El maltrato infantil es uno de los factores de riesgo para el desa

rrollo de depresión en niños más estudiado. Ha sido foco de investi-
gaciones en diferentes países. Se consideran los distintos contextos
en que se desarrollan las personas que viven la situación de violencia.
Bronfenbrener (1987) habla de microsistema (creencias y valores
culturales), exosistema (entorno inmediato) y macrosistema (ele-
mentos estructurales familiares y patrones de interacción familiar
como la historia personal, el aprendizaje de resolución de conflictos,
la autoestima y el aislamiento). Badury (1998; 2000) señala que los
factores socioculturales vinculados al modernismo no sólo predis-
ponen a la utilización de la violencia y el abuso sexual de los niños,
sino también a una visión del mundo que justifica o banaliza estas
situaciones; si bien cada vez son más las personas que acuden a los
servicios de ayuda, cada vez es menor el monto de recursos destina-
dos a estos servicios.
Se ha definido maltrato infantil como “actos y carencias que tur-
ban gravemente al niño, atentan contra su integridad corporal, su
desarrollo físico, afectivo, intelectual y moral, y cuyas manifestacio-
nes son el descuido y/o lesiones de orden físico y/o sexual por parte de
un familiar u otras personas que cuidan al niño” (Cirillo y Di Blasio,
1991). Puede clasificarse en maltrato físico, maltrato psicológico, abu-
so sexual, negligencia o grave descuido. Nos centraremos en maltrato
psicológico y abuso sexual.
El maltrato psicológico durante el desarrollo es predictor signifi-
cativo de vulnerabilidad cognitiva para la depresión, más que el mal-
trato físico y el abuso sexual (Abramson, Alloy & Metalsky, 1997). Es
importante considerar que al reformularse la teoría de la indefensión
aprendida (Seligman, 1981) se postuló un factor motivacional según
el cual la depresión ocurriría sólo en los casos en que la expectativa
de incontrolabilidad se refiriera a la pérdida de control de un hecho
altamente deseable, o a la ocurrencia de un hecho altamente aversivo.
La exposición a situaciones no deseadas incontrolables no basta para
desencadenar reacciones depresivas. Las personas intentan darse una
explicación sobre la causa de la incontrolabilidad de dichos sucesos

(Abramson, Seligman & Teasdale, 1978).
Recién en la década de 1970, de la mano de las psicólogas femi-
nistas, se comenzó a estudiar e investigar sistemáticamente el abuso
sexual infantil (Herman, 1997). Esta experiencia fuerza el desarrollo
de capacidades tanto creativas como destructivas. Estimula el desa-
rrollo de estados anormales de conciencia en los que se desdibujan
las relaciones normales entre cuerpo y mente, realidad e imaginación,
conocimiento y memoria. Estos estados alterados de conciencia per-
miten la elaboración de una serie de síntomas que, al mismo tiempo
que esconden, revelan su origen. En muchas oportunidades, las niñas
que viven en entornos abusivos desarrollan capacidades para reconocer
señales en la expresión facial, la voz o el lenguaje corporal, una finísima
sintonización con la comunicación no consciente o no verbal, que les
permite anticipar un posible ataque y/o la excitación sexual en el otro.
Suelen quedarse quietas y calladas evitando cualquier expresión física
de su inquietud interior. Entre los 7 y 8 años frecuentemente intentan
escapar de sus casas. El abuso infantil crónico tiene lugar en un clima
familiar en el que las relaciones de cuidado han quedado profundamen-
te alteradas. Además del miedo a la violencia, los niños experimentan
fuertes sentimientos de indefensión. Si el entorno familiar es abusivo,
el ejercicio de la autoridad es arbitrario, caprichoso y absoluto. Las
reglas son erráticas, inconsistentes o injustas, dificultando la organiza-
ción personal de significados respecto de la distribución y la equidad.
Se ha observado una estrecha relación entre el abuso sexual y el
trastorno por estrés postraumático: los trastornos disociativos han sido
relacionados con experiencias de abuso (Martínez Taboas, 1997).
La recuperación de experiencias de maltrato tiene un eje cen-
tral: devolverle el poder a la persona para la creación de nuevas
conexiones. Es una convergencia del apoyo mutuo con la autonomía
individual. La creación de nuevas redes favorece el desarrollo de la
confianza en los otros, el sentido de individuación, de flexibilidad y
de posesión de sí mismo, la capacidad de definir el propio interés y
de tomar decisiones significativas. Las intervenciones psicológicas se
centran en tres ideas centrales:
• Disminuir el aislamiento.
• Disminuir la sensación de indefensión.
• Aumentar las posibilidades de elección.
El vínculo terapéutico se basa entonces en una relación de trabajo

y colaboración en la que ambos socios actúan según una confianza
implícita en el valor y eficacia de la persuasión en lugar de la coac-
ción, en las ideas más que en la fuerza, en la igualdad más que en el
control autoritario. Éstas son las creencias que se ven dañadas por
la experiencia traumática. Los terapeutas comprometidos pueden
sentirse emocionalmente abrumados por su papel de ser testigos de
desastres o atrocidades, o experimentar sentimientos de ira, terror o
desesperación. En esos casos se ha descrito el cuadro de traumati-
zación vicaria (MacCann & Pearlman, 1990). Cuanto más indefenso,
más dependiente, más incompetente se siente el terapeuta, más se
acentúa su malestar, con riesgo a desarrollar burn-out (Quintana,
2005). En contraposición, otros terapeutas logran experiencias de
integridad personal. La integridad es el gran logro del desarrollo en
la madurez (Fernández-Álvarez, 1992). La confianza es la dependen-
cia segura en la integridad de otro. La integridad es la capacidad
de afirmar el valor de la vida en comparación con la muerte, de
reconciliarse con los límites de la vida de uno y con las dramáticas
limitaciones de la condición humana, y aceptar estas realidades sin
desesperación (Erickson, 1951). La integración es el cimiento sobre
el que se puede volver a construir la confianza en las relaciones.
Integridad y confianza generan las mejores condiciones para que la
persona que vivió situaciones de maltrato recupere el sentido de la
existencia que el trauma dañó.
El legado de la infancia puede convertirse en una carga cada vez
más pesada a medida que la persona se enfrenta a exigencias de la
vida adulta, en la tercera o cuarta década de la vida. El detonante
puede ser un cambio en el equilibrio de las relaciones más íntimas y
cercanas: el fracaso de un matrimonio, el nacimiento de un hijo, la
enfermedad o la muerte de un padre. Por ello, la importancia de la
intervención psicológica oportuna.
En este capítulo se ilustra:
1. La experiencia clínica en un programa de convivencia

Las expresiones de violencia no son exclusivas del ámbito fami-
liar. El maltrato en instituciones muchas veces pasa inadvertido
provocando serias repercusiones en la vida (aumento de ansiedad,
disminución de la autoestima y del rendimiento académico) y perju-
dicando la calidad de las relaciones interpersonales. Esto oscila entre
formas más directas de conducta agresiva física y/o psicológica, y
otras más sutiles de aislamiento y/o exclusión (Olweus, 1994).
Son muchas las maneras propuestas de evaluar el maltrato y la
violencia (Olaya, Tarragona, de la Osa y Ezpeleta, 2008). En este caso,
el objetivo de la evaluación fue identificar las variables que pudieran
ayudar a diseñar un trabajo que mejorara la convivencia. Los temas
de convivencia tienen que ver con la comunicación, con la lógica de
la acción comunicativa (Habermas, 1990) y, por lo tanto, con la cons-
trucción de acuerdos entre partes respecto de las reglas.
Frente a esta realidad nuestro rol profesional nos convoca a gene-
rar redes que permitan producir cambios. Cuando las consultas psico-
lógicas son realizadas por personas en situación de escasos recursos,
requieren diseños específicos de intervención. Para que un programa
con estas características funcione, las personas afectadas tienen
que ser autoras de su propia recuperación. Los demás pueden darle
consejos, apoyo, ayuda, afecto y cuidados, pero sólo será efectiva la
intervención si no les quitan el poder de auto-recuperación. Valorar la
experiencia y ayudar a controlar el comportamiento en vez de intentar
controlar a la persona, constituyen las claves más relevantes.
2. La experiencia clínica en la consulta privada

La familia, los pares, las normas, valores y creencias del contexto
sociocultural son los otros significativos del universo de cada niño.
Los estudios sobre el aprendizaje vicario marcaron la importancia
de considerar estos factores como modeladores de las diferentes con-
ductas humanas (Bandura, 1986).
Se estudiaron los factores mediadores y moderadores (Baron

& Kenny, 1986) de las perturbaciones de los niños. Los niños con
padres afectivamente enfermos representan una población de riesgo
para la depresión y otras formas de psicopatología. De igual modo se
estudiaron las intervenciones más adecuadas desde una perspectiva
del desarrollo. Así como la intervención apropiada en bebés y deam-
buladores con madres deprimidas es sobre la conducta de ellas con
sus hijos, durante la adolescencia el foco de intervención es sobre
ellos. Los púberes y adolescentes sufren más la pobreza en sus rela-
ciones con pares. Por eso es conveniente favorecer las relaciones con
otros significativos respetando sus estilos cognitivos, más que con los
padres y su patología. Los estudios de resiliencia muestran que no
todos los adolescentes que viven con madres depresivas desarrollan
depresión. De hecho, pueden desarrollar otras patologías o ninguna.
Los adolescentes que encuentran el soporte que necesitan para desa-
rrollar tareas significativas fuera de la casa, con pares y otros adultos,
parecen estar protegidos de un potencial impacto de la depresión
materna (Gladstone & Beardslee, 2001).
Se estudió la incidencia de familias disruptivas y de bajo nivel
socioeconómico en la infancia temprana sobre factores de riesgo
a la depresión en la adultez (Gilman, Kawachi, Fitzmaurice & Buka,
2003). Fergusson y Lynskey (1993) postularon que la presencia de cir-
cunstancias familiares y sociales que generaban síntomas depresivos
en las mujeres aumentaban el riesgo de los hijos a adoptar conductas
rebeldes. Estudios anteriores habían planteado que las madres depri-
midas parecen percibir con más agudeza los problemas de compor-
tamiento de sus hijos (Richters & Pellegrini, 1989). El análisis de los
resultados de los estudios muestra la dificultad para estudiar el tema,
las limitaciones metodológicas y la necesidad de llevar adelante estu-
dios longitudinales (Kohn, Levav, Alterwain, Ruocco, Contera y Della
Grotta, 2001).
Se estudiaron también la discordia intrafamiliar y las prácticas de
crianza inadecuadas como mediadoras del efecto de otros factores
–como el divorcio, la presencia de una psicopatología parental o la
pobreza–. Sin embargo, pese a su importancia, su efecto no siempre
es notorio, dependiendo tanto del contexto en que ejercen su influen-

cia (Cova Solar, 2004) como de los estilos atribucionales (Fernández
Prieto, Gonçalves, Buela-Casal y Machado, 2004).
Desde hace algunos años ha tomado relevancia a nivel mundial
la protección de los grupos más vulnerables, de los niños y las niñas
en particular. Sin duda, atender estas situaciones es una responsabi-
lidad que atañe a políticos, profesionales, pacientes, miembros de la
familia, el hogar, las escuelas, los lugares de trabajo. En lo que nos
concierne, nuestro compromiso se suma a facilitar en las personas
que padecen estas situaciones tanto el desarrollo de estrategias de
afrontamiento (Lazarus & Folkman, 1984) como el despliegue de su
proyecto vital. Este último suele verse al menos amenazado en situa-
ciones como las descritas. Por otro lado, nuestro accionar también se
orienta hacia el entrenamiento de profesionales de la salud y, especí-
ficamente, con el desarrollo de habilidades terapéuticas que promue-
van acciones tendientes a mejorar la calidad de vida de la población
asistida, buscando la igualdad de oportunidades a través de acciones
que propendan a la equidad social.
La experiencia en un programa de convivencia
Las autoridades del Hogar Rosario de San Nicolás manifestaron

su preocupación por la convivencia cotidiana de las niñas y jóvenes
en la institución referida. La Asociación María del Rosario de San
Nicolás fue fundada en 1993. Su objetivo consiste en brindar a niñas,
víctimas de maltrato infantil, la posibilidad de desarrollarse con miras
a su completa reinserción social (en su familia o procurando una vida
independiente). Este objetivo se materializa en un Hogar, que se
constituye en uno de los agentes socializadores en el proceso de desa-
rrollo. Viven 22 niñas de entre 9 y 21 años bajo dependencia judicial,
enviadas por los Juzgados Nacionales y por el Consejo Nacional de
la Niñez, Adolescencia y Familia. Se organizan en dos grupos: el que
denominan Casa Rosarito, integrado por 10 niñas de 9 a 15 años, y
el llamado Casa Rosario, formado por 12 chicas de 16 a 21 años. Las
niñas llegan al Hogar desvalorizadas, víctimas de violencia familiar,
abuso, marginalidad, abandono y/o maltrato. Mientras viven allí con-

tinúan su escolaridad, reciben asistencia psicológica y son cuidadas
por señoras guías. Estas señoras, en muchas oportunidades, también
las acompañan en salidas de fines de semana. Representan un refe-
rente cercano y significativo para las niñas.
Luego de varias entrevistas con las personas a cargo del Hogar,
algunas de éstas en el lugar de convivencia, se elaboró una estrategia
adecuada que consistió en implementar un programa de entrena-
miento en habilidades sociales. El término habilidades sociales, deno-
ta dos conceptos importantes:
• Habilidades: se refiere tanto a las naturales como a las que se

logran mediante un proceso de aprendizaje.
• Sociales: implica un proceso interpersonal de diferentes grados
de complejidad. Para que los intercambios sean satisfactorios,
se requiere una adecuada atención con respecto a las variables
presentes en el proceso.
En este caso nos referimos a las competencias que pueden ser

enseñadas en forma sistemática, utilizando técnicas y principios del
aprendizaje.
Se propuso el siguiente plan de trabajo:
• Realizar una Evaluación Inicial.

• Diseñar un plan de trabajo.
• Implementar la propuesta.
• Realizar una Evaluación Final.
Para llevar adelante este plan de trabajo se formó un equipo de

profesionales, el cual consistió en:
• Un supervisor y coordinador general del programa, experto en

nuestro modelo de trabajo, a cargo del diseño y la implementa-
ción de las cuatro instancias propuestas.
• Un equipo ejecutor de evaluación e implementación del pro-
grama formado por observadores y coordinadores. Participa
ron en él psicólogos entrenados en nuestro modelo de trabajo.
¿En qué consistió la evaluación inicial?
La Evaluación Inicial consistió en pedir a las niñas y sus guías

que contestasen con sinceridad y lo más exactamente posible una
serie de preguntas. Se implementó una adaptación del Inventario de
Michelson (1987).
Los enunciados del inventario se refieren a la expresión y recep-
ción de respuestas en cinco áreas de habilidades sociales:
• enunciados positivos
• enunciados negativos
• peticiones /órdenes
• conversaciones
• sentimientos /enunciados de empatía
Se referían en este caso a cómo creían que se comportarían si la

situación fuera responder a otra niña y cómo lo harían si se tratara de
responder a un adulto. Se utilizó la clave de corrección para puntuar
cada respuesta. Cada respuesta se puntúa con un:
–2 si la respuesta es muy pasiva

–1 si la respuesta es parcialmente pasiva
0 si la respuesta es asertiva
1 si la respuesta es parcialmente agresiva
2 si la respuesta es muy agresiva
Aquí, una puntuación negativa significa una respuesta pasiva y

una puntuación positiva denota una respuesta agresiva. La puntua-
ción elevada significa no asertividad.
En la Evaluación Inicial incluimos la observación del grupo en
situación de convivencia (almuerzo). Se llevó a cabo una observación
espontánea de las relaciones entre las niñas y se registró el modo de
comunicación que sostenían (considerando los mismos ítems que
contemplaba el inventario administrado tanto a niñas como a sus
guías). Se evaluó cualitativamente.
Cuando estuvo completa esta primera etapa, se realizó un perfil de

cada niña, según cómo se veía a sí misma y cómo la veían los demás
(tanto las guías como cada observador). Con esto se evidenciaba la
coincidencia o la discrepancia en las puntuaciones de cada una de las
instancias de la Evaluación Inicial (ver Tabla 1 en el Apéndice).
Todas las niñas presentaban puntuaciones o muy elevadas o muy
bajas en las áreas anteriormente mencionadas: oscilaban entre res-
puestas agresivas o pasivas, siendo, por lo tanto, poco asertivas.
Al presentar las niñas dificultades en lograr eficacia con sus habi-
lidades sociales utilizadas en la interacción no recibían un refuerzo
positivo y, generalmente, tampoco lograban el resultado buscado. Por
ejemplo, las niñas con comportamiento pasivo mostraban facilidad
para que los demás las mandaran, les dijeran qué tenían que hacer y,
por general, no defendían sus propios derechos, necesidades, opinio-
nes o sentimientos (con frecuencia eran ignoradas por los demás).
Por otro lado, las niñas con un comportamiento predominante-
mente agresivo mostraban facilidad para realizar una crítica a las
demás personas. Sólo se preocupaban por conseguir lo que ellas
deseaban y cuando lo deseaban. Rara vez se preocupaban por los
sentimientos de las demás. Podían aprovecharse injustamente de sus
compañeras y, en general, tenían pocas amigas.
¿Cuál fue el diseño de intervención?

Se diseñó un plan de intervención que implicara un proceso de
aprendizaje interpersonal. Para ello se utilizó un diseño grupal.
Consideramos que la adquisición de habilidades sociales las prepara-
ría para la participación competente y eficaz no sólo en el Hogar sino
en diversos aspectos de la interacción humana.
Se planificaron ocho encuentros, de una hora y cuarto con cada
uno de los grupos. El objetivo propuesto fue mejorar, implícita y
explícitamente, las habilidades interpersonales y de comunicación.
Esto se relaciona con el concepto de asertividad antes menciona-
do. Se refiere a comportarse tal y como uno es. En otras palabras, ser
asertivo significa dejar que los demás sepan lo que cada uno siente
y piensa de forma que no los ofenda. Ser asertivo no es sólo una
cuestión de “buenas maneras”, es una forma de comportarse ante los
demás de modo que nos permita expresar sentimientos e ideas sin
maltratar al otro. Supone a la vez agencia personal (Bandura, 1986).
¿Cómo fue la implementación?

Las actividades contaron con un equipo, formado por un coordina-
dor, un observador y un supervisor general de la tarea. El coordinador
debía conducir el encuentro según la siguiente secuencia:
• presentación, revisión de la Tarea Interencuentro (TIE)

• caldeamiento
• tarea
• síntesis
• cierre + asignación de la TIE
El observador debía registrar, lo más textualmente posible, lo que

sucedía en cada encuentro.
El supervisor tenía a su cargo el ajuste de la implementación del
programa, por medio del diálogo y el intercambio con los coordina-
dores y observadores de cada grupo. Para ello se realizaba un encuen-
tro previo de ajuste de tarea, y uno posterior para evaluar lo sucedido
y programar el siguiente.
Cada encuentro en el Hogar consistió en reconocer los diferentes
modos de comunicarse. Estos son: expresar quejas, rechazar peticio-
nes irracionales, manifestar empatía, compartir sentimientos, soli-
citar favores, resolver conflictos, relacionarse con adultos y/o pares.
En el aprendizaje de las habilidades sociales fue de fundamental
importancia que cada niña pudiera distinguir entre comportamiento
social pasivo, agresivo y asertivo. Eso sería el eje organizador de los
encuentros. A lo largo de estos se expusieron metáforas que facilita-
ran la comprensión de los conceptos trabajados.
En el cuarto encuentro, con el objetivo de entrenar el modo de

manifestar empatía, se conversó en grupo sobre las características de
este concepto. Se la definió como la forma de conectarse de manera
correcta y sincera con los sentimientos y emociones de otra persona.
Se la identificó como la capacidad de comprender subjetivamente lo
que le está pasando al otro y compartir las emociones de otra perso-
na: entusiasmo, alegría, tristeza, optimismo, etc. De igual modo, para
compartir lo que otra persona cuenta y tratar de sentir lo mismo que
los demás sienten, se requiere aprender a conocer cómo se sienten los
demás. Tener la capacidad de sentir empatía es una ventaja que ayu-
da a comprender qué le pasa a los otros, ser sensibles, respetuosos de
sus preocupaciones, generar espacios de confianza y apertura. Ello
facilita el establecimiento de buenas relaciones íntimas. Utilizando
una metáfora, se favoreció la comprensión del tema planteado. Se
trabajó por medio de la lectura individual del cuento Morir en la
pavada (Menapace, 1987).
Una vez, un catamarqueño que andaba repechando la Cordillera

encontró entre las rocas de las cumbres un extraño huevo. Era
demasiado grande para ser de gallina. Además, hubiera sido difí-
cil que este animal llegara hasta allá para depositarlo. Y resultaba
demasiado chico para ser de avestruz.
No sabiendo de qué era, decidió llevárselo. Cuando llegó a su
casa, se lo entregó a la patrona, que justamente tenía una pava
empollando una nidada de huevos recién colocados. Viendo que
más o menos eran del tamaño que los otros, lo colocó también a
éste debajo de la pava clueca.
Dio la casualidad que para cuando empezaron a romper los cas-
carones los pavitos también lo hizo el pichón que se empollaba en
el huevo traído de las cumbres. Y aunque resultó un animalito no
del todo igual, no desentonaba demasiado del resto de la nidada.
Y, sin embargo, se trataba de un pichón de cóndor. Sí, señor, de
cóndor, como usted oye. Aunque había nacido al calor de la pava
clueca, la vida le venía de otra fuente.
Como no tenía de dónde aprender otra cosa, el bichito imitó lo
que veía hacer. Piaba como los otros pavitos y seguía a la pava
grande en busca de gusanitos, semillitas y desperdicios. Escar
baba la tierra y a los saltos trataba de arrancar las frutitas madu-

ras del tuitá. Vivía en el gallinero, y le tenía miedo a los cuzcos
lanudos que muchas veces venían a disputarle lo que la patrona
tiraba en el patio de atrás, después de las comidas. De noche se
subía a las ramas del algarrobo por miedo a las comadrejas y a
otras alimañas. Vivía totalmente en la pavada, haciendo lo que
veía hacer a los demás.
A veces se sentía un poco extraño. Sobre todo cuando tenía opor-
tunidad de estar a solas. Pero no era frecuente que lo dejaran solo.
El pavo no aguanta la soledad, ni soporta que otros se dediquen
a ella. Es bicho de andar siempre en bandada, sacando pecho
para impresionar, abriendo la cola y arrastrando el ala. Cualquier
cosa que los impresione es inmediatamente respondida con una
sonora burla. Cosa muy típica de estos pajarones, que a pesar de
ser grandes, no vuelan.
Un mediodía de cielo claro y nubes blancas allá en las alturas,
nuestro animalito quedó sorprendido al ver unas extrañas aves
que planeaban majestuosas, casi sin mover las alas. Sintió como
un sacudón en lo profundo de su ser. Algo así como un llamado
viejo que quería despertarlo en lo íntimo de sus fibras. Sus ojos
acostumbrados a mirar siempre al suelo en busca de comida no
lograban distinguir lo que sucedía en las alturas. Pero su corazón
despertó a una nostalgia poderosa. Y él ¿por qué no volaba así?
El corazón le latió, apresurado y ansioso.
Pero en ese momento se le acercó una pava preguntándole qué
estaba haciendo. Se rió de él cuando sintió su confidencia. Le dijo
que era un romántico y que se dejara de tonterías. Ellos estaban en
otra cosa. Tenía que ser realista y acompañarla a un lugar donde
había encontrado mucha frutita madura y todo tipo de gusanos.
Desorientado el pobre animalito se dejó sacar de su embrujo y
siguió a su compañera, que lo devolvió a la pavada. Retomó su
vida normal, siempre atormentado por una profunda insatisfac-
ción interior que lo hacía sentir extraño.
Nunca descubrió su verdadera identidad de cóndor. Y llegado
a viejo, un día murió. Sí, lamentablemente murió en la pavada
como había vivido.
¡Y pensar que había nacido para las cumbres!
Luego, se sugirió un intercambio grupal en torno a las siguientes

preguntas:
• ¿ Qué hacía al cóndor distinto de los demás animales? ¿Cuáles

eran sus necesidades?
• ¿Cómo respondían los pavos a las necesidades e inquietudes
del cóndor? ¿Por qué?
• ¿Podés pensar una situación de tu vida en la que actuaste como
los pavos o en la que te sentiste como el cóndor?
Como Tarea Interencuentro, se les pidió que registraran y trajeran

por escrito ejemplos de situaciones en las que ellas consideraban que
habían vivido situaciones vinculadas con la empatía. Después del
cuarto encuentro, coincidiendo con la mitad del desarrollo del pro-
grama implementado, se realizó una segunda observación del modo
de relación espontánea de las niñas.
¿En qué consistió la evaluación final?
Trascurrido un mes después del último encuentro, se realizó una

Evaluación Final a cada niña y a cada guía. Se utilizaron los mismos
instrumentos del inicio. Se agregó una evaluación cualitativa realiza-
da por las niñas en la que se les pidió que especificasen:
• ¿ Cuáles fueron tus descubrimientos más valiosos sobre la con-

vivencia en estos encuentros?
• ¿Cuáles son las dudas o inquietudes más importantes que te
surgieron hasta aquí?
• ¿Qué situaciones en la convivencia te resultan más interesan-
tes?
• ¿Qué situaciones en la convivencia te resultan más temidas o
rechazables?
• Mi mejor cualidad para mejorar la convivencia creo que es: ...
• El aspecto en el que necesito más apoyo para mejorar la convi-
vencia es: ...
Análisis y discusión de la experiencia
A modo de ejemplo, se expondrá un ejemplo completo de los aná-

lisis cualitativo y cuantitativo de la respuesta de una de las niñas.
Inicialmente, Magdalena se percibe a sí misma bastante agresiva
con sus compañeras, con una descripción de su comportamiento
combinado de respuestas agresivas discretas y de respuestas pasivas
con los adultos. El examen de las puntuaciones de las cinco áreas de
habilidades sociales muestra que las más problemáticas son:
• L os “enunciados negativos”, al responder tanto a sus compañe-

ras como a los adultos.
• Las respuestas pasivas en las “peticiones” que involucran a
adultos.
• Las respuestas agresivas a los compañeros en relación a los
“sentimientos /enunciados de empatía”.
Las puntuaciones durante y después del entrenamiento reflejan un

cambio hacia respuestas asertivas apropiadas en todas las áreas (ver
Tabla 1 en el Apéndice).
Como se dijo, este análisis personal de cada niña se acompañó
con uno igual completado por las guías, y otro por el observador en
situación espontánea de convivencia. Se encontró alta similitud y
coincidencia entre la autopercepción y la heteropercepción.
Todas las niñas y guías contestaron el retest de las pruebas ini-
ciales. No todas, sólo el 50%, contestaron la evaluación cualitativa
requerida. Las que lo contestaron evidenciaban haber generado un
ajuste respecto de la expectativa previa y lo que un programa con
estas características podía brindarles. Reconocían algunas de sus
cualidades y manifestaban un desarrollo positivo en la tolerancia.
Propusieron como cierre compartir un almuerzo con el equipo (situa-
ción especialmente relevante, ya que fue la situación de observación
espontánea inicial y de mitad de proceso).
Las guías solicitaron realizar ellas mismas un entrenamiento
en habilidades interpersonales. Tenían una evaluación positiva del
trabajo realizado. Observaron, como cambio, que las niñas se escu-

chaban y se respondían más entre sí. Este punto iba en la dirección
propuesta en los objetivos. A criterio del equipo profesional, las niñas
expresaban mayor tolerancia a las diferencias, mostrando un incre-
mento en su agencia.
Es probable que este tipo de abordaje facilite el desarrollo de una
expectativa constructiva en situaciones tan adversas. Las derivaciones
para tratamientos clásicos individuales no siempre producen el resul-
tado esperado; muchas veces nutren el asombro de aquellos que escu-
chan estos relatos conmovedores. Sin quererlo, pueden operar como
agentes de mantenimiento de significados disfuncionales. La pena,
la tristeza, la desazón y el agobio son ejemplos de los sentimientos
que suelen referir los profesionales en tales circunstancias. Frente a
la complejidad de las situaciones vividas por las niñas del Hogar, este
tipo de intervenciones no pretende borrar los problemas. Busca gene-
rar modos de afrontar la experiencia cotidiana, favoreciendo la genera-
ción de nuevos recursos más que la repetición de un modo disfuncio-
nal de comunicación. Por sus resultados alentadores, esta propuesta
podría ser una intervención alternativa en situaciones análogas.
La experiencia clínica en la consulta privada
Continuando con las situaciones de riesgo en la clínica de niños,

se ejemplificará nuestra experiencia en el abordaje de la consulta en
el ámbito privado.
El pedido de ayuda
La madre de Laura (9) realizó una consulta que puede analizarse
desde:
1. el padecimiento de la niña
2. el padecimiento de la niña y su familia
3. el padecimiento de la niña y su grupo de pertenencia
4. la historia, el guión parental
1. Laura presenta signos de timidez, retraimiento, tristeza,

sentimientos de indefensión y dificultad para entablar relaciones
interpersonales. Se siente físicamente débil, se enferma muy segui-
do. Por momentos se muestra impulsiva, con cierto nerviosismo,
preocupación por su familia y sus características corporales (el
pelo, los ojos, las piernas), dificultades para ordenar sus pensamien-
tos y para dormir. Refiere sentir miedos, frecuentemente ganas de
llorar y olvidos.
2. La madre refiere que la niña la maltrata tanto a ella como a sus
empleadas, tratándolas de tontas y de poco inteligentes. Laura piensa
que su madre miente, que es una inútil, siente temor de su padre.
Es importante señalar los antecedentes familiares: alcoholismo del
padre, historia de abuso en la madre y violencia familiar. En su casa,
Laura presenta algunas conductas estereotipadas y repetitivas con-
formando ciertos rituales (por ejemplo, contar los platos de la mesa
antes de almorzar, contar los bordes de la alfombra al llegar y salir
de un lugar, caminar primero con el pie izquierdo si la acompaña un
hombre, ya que si no lo hace algo malo puede pasar, etc.). La madre
refiere preocupación por la frecuente masturbación de Laura (busca
frotarse en las puntas de los muebles, en los sillones, independiente-
mente de quién esté con ella).
3. Con sus pares tiene problemas de relación; la niña refiere que
no valoran sus ideas, que “le toman el pelo”; odia ir a la escuela.
Busca chicos solitarios, que la fastidian. Un cuento desarrollado por
ella en el curso de las entrevistas iniciales nos muestra la representa-
ción de Laura del vínculo con los pares.
Había una vez dos vecinos que fueron a la playa. Marcos (6 años)
se fue hasta lo hondo y Soledad (9 años) lo fue a salvar pero no
llegaba la mano de Soledad hasta la de Marcos. El padre se tiró
y se fueron a la casa y a la noche Marcos tosía del susto que le
había quedado en la playa y Soledad le dijo “¿Me perdonás que
no te pude agarrar?”, y Marcos le dijo “Sí, te perdono” y vivieron
felices. Fin.
La historia parecería mostrar preocupación frente a las dificulta-

des que viven los niños, como también para cuidar adecuadamente a
su amigo. Así mismo, muestra una expectativa positiva de resolución
del problema planteado.
4. La madre no había terminado la escuela secundaria. Le gustaba
mucho la pintura, materia sobre la cual trataban los talleres a los cua-
les había asistido en diferentes oportunidades. El padre, analfabeto,
tan sólo sabía escribir números, jugaba a la lotería. La discrepancia
de nivel socioeconómico y cultural era muy notable. Él, Andrés, era
un señor 20 años mayor que ella, Andrea. Era amigo de su padrastro.
Andrea había tenido una infancia muy desdichada, ya que su padras-
tro había abusado de ella durante muchos años. Su madre la había
tenido siendo soltera, y luego había formado pareja nuevamente. Era
una mujer muy perturbada y en varias oportunidades se habían vivido
escenas de violencia en la casa. Andrea tenía una actitud comprensiva
hacia la madre, quien había fallecido tres años antes del momento
de la consulta. La justificaba, a su vez, por la infancia desdichada.
La pareja había tenido dos hijos: Laura y Claudio (4). Andrés había
comprado varios departamentos a nombre de los niños y se mostraba
muy generoso con el dinero que ganaba con sus negocios. Era una
persona muy popular allí donde vivían. Tanto la madre como la niña
habían asistido en diferentes momentos a tratamientos médicos y psi-
cológicos (la madre, cuando falleció la suya, había padecido anorexia).
La niña, a lo largo de su desarrollo, había tenido problemas bronquia-
les, de los cuales estaba recuperada en el momento de la consulta.
Refirieron asimismo que Laura había nacido con unas protuberancias
en la oreja derecha. Posiblemente, al cumplimentar su desarrollo y
según su evolución, requeriría una intervención quirúrgica.
En las consultas iniciales se evidenciaron diferentes modos y niveles
de comprensión del problema. Para el padre lo que le sucedía a Laura
tenía que ver con algo que él había visto que le pasaba a una hermana
menor suya: sufría porque le gustaban mucho los hombres y no podía
estar sin ellos; él temía que la niña sintiera precozmente mucha exci-
tación sexual. Para la madre, Laura tenía problemas porque ella no
era todo lo buena madre que debía ser y por aquellas situaciones de
violencia a las cuales asistía. Culpaba a su marido por estas últimas.

Andrés reconocía estas situaciones pero no les atribuía tanta importan
cia como a aquellas cuestiones de herencia familiar y a distintas vici-
situdes de orden médico que había tenido que afrontar. A Laura, por
ejemplo, por dificultades en la digestión, habían tenido que hacerle
desde muy pequeña tratamientos que favorecieran la dilatación anal.
El diseño de tratamiento
En el diseño se incluyeron intervenciones tanto para producir un
alivio sintomático en la niña como para modificar formas disfuncio-
nales de la comunicación intrafamiliar y del sistema familiar con el
entorno social.
En una primera etapa de 6 meses se plantearon objetivos con la
niña, con sus pares y con su familia. Se propuso una frecuencia sema-
nal con la niña y quincenal con la madre. Concluida esta etapa se rea-
lizó un balance de los logros y se consideró la pertinencia de incluir al
padre. Las Tareas Intersesión (TIS) favorecieron el curso de este aspec-
to del tratamiento (para un estudio detallado de la importancia de las
TIS en terapia familiar véase capitulo 16). Se trabajó para facilitar
modos de vinculación diferentes que valoraran más que censurasen; se
brindaron pautas de crianza acordes con la edad y con los intereses de
Laura; se trató de restaurar la relación madre-hija. Las TIS de registro
de las actitudes de la niña por parte de la madre le permitieron manejar
la ansiedad que le generaban los problemas de la niña. De igual modo,
debido a que eran escritas, tuvieron un valor documental, permitieron
focalizar la atención hacia otros recursos propios y de la niña, reelabo-
rar la relación con la hija, reorganizar la experiencia vincular, y sirvie-
ron como elemento de reestructuración de patrones disfuncionales de
la comunicación familiar. Las tareas asignadas a la niña le permitieron
generar experiencias diferentes con su entorno, lo cual implicó un
mayor despliegue y reconocimiento de sus habilidades.
Luego de los seis meses iniciales de tratamiento, se les propusie-
ron tres semestres más. Este segundo tramo del tratamiento fue más
extenso que el anterior y, dado que los síntomas habían cedido consi-
derablemente, se encaró la apertura de otros aspectos vinculares que

facilitaran el mantenimiento de los logros. Asimismo se exploraron
esquemas de la personalidad de la madre que pudieran favorecer o
dificultar el desarrollo armónico de Laura.
La implementación del programa de tratamiento

Este tratamiento fue realizado por dos terapeutas: uno de ellos
trabajaba con la niña y tenía también entrevistas periódicas con la
madre; el otro –quien había hecho la admisión de la familia– trabajó
exclusivamente con la madre. El equipo así conformado se reunía
para ajustar los objetivos de las intervenciones. Se presenta a conti-
nuación una síntesis del tratamiento.1
Primera etapa (3 meses)

En este período se legitimó la experiencia de Laura generando nue-
vas posibilidades. Se describirán mes a mes los objetivos trabajados.
Primer mes
¿Qué problemas manifestó?
Habló sobre inquietudes referidas a su crecimiento, al desarrollo
sexual de algunas compañeras y a la actitud seductora que observaba
en su madre. Asimismo manifestó inquietud por su desarrollo corpo-
ral: el registro de su sensibilidad y los tratamientos médicos recibidos
de pequeña. Se mostró atenta a situaciones de soledad.
¿Cuáles son los indicadores clínicos?

Dificultades en la organización temporo-espacial y en el reconoci-
miento de límites y fronteras.
¿Qué objetivos acordamos? ¿Qué recursos utilizamos?
Utilizamos TIS para facilitar la generación de alternativas funcio-
nales.
1. La licenciada Paula Preve colaboró en la selección y el ordenamiento de segmen-

tos significativos de las entrevistas.
• P
ara favorecer la organización temporo-espacial: traer un mapa
de la República Argentina, uno de Buenos Aires y otro del con-
tinente; traer un reloj.
• Para favorecer la expresividad: realizar un dibujo ilustrando un
cuento trabajado en sesión.
Durante las sesiones se mantuvieron intercambios verbales direc-

tos e indirectos.
• S e habló de modo directo acerca de sus preocupaciones e

inquietudes.
• Se intervino indirectamente:
– para generar alternativas en la resolución de conflictos leí-
mos cuentos, como “Un nenito, dos nenitos” (Ross, 1977) u
otros creados por ella.
– para aumentar la conciencia de que todo requiere un tiempo
para su desarrollo realizamos una germinación.
– para favorecer el desarrollo de la organización personal res-
pecto de significados de filiación y parentesco elaboramos
un genograma, viendo quién era quién en la familia, con
quién contaba y para qué.
Ambos padres acordaban sobre la mejoría de Laura y se mos-

traban activos en mostrarle qué hacer y qué no; específicamente en
la esfera sexual, Andrea prefería que Andrés no tuviera una actitud
autoritaria con la niña.
Laura se mostraba locuaz y activa durante las sesiones y en el
cumplimiento de las TIS, siendo éste un importante indicador de
alianza terapéutica positiva (acuerdo de objetivos y vínculo).
Segundo mes
Comentó lo feo que le parecía que una persona grande obligue a
una persona chica a hacer cosas que no quería. Se mostró preocupa-
da por el tema de las drogas en la escuela. Expresó disconformidad
en relación al espacio que ocupaba en su casa.

Dificultades en la comprensión de la secuencia de un relato.
Desarrollo pobre de su capacidad metacognitiva.

Para favorecer el mantenimiento de los logros del primer mes se
continuó trabajando con cuentos, mapas y un reloj. Para avanzar con
los nuevos problemas planteados:
• T rabajamos con psicoeducación respecto del cuidado personal.

• Jugamos con los distintos significados del lenguaje según los
contextos.
• Para imaginar un futuro más satisfactorio, utilizamos técni-
cas expresivas gráficas favoreciendo la creación de mundos
posibles (Bruner, 1988). Laura dibujó casas con lápiz y papel.
Trajo un libro de casas, diseñó cómo sería la casa que quería,
la ubicación de las habitaciones.
Se mostró entusiasmada con el crecimiento de su germinación y

propuso buscar una semilla para una nueva experiencia que viviera
más tiempo que la anterior.
Tercer mes
Deseo de ser sencilla. Preocupación por tener dinero y que otros
no lo tuvieran, aparentar una cosa y ser otra. Desconfianza en lo que
le decía su madre. Si bien expresó que le gustaba venir, no entendía
bien para qué.

Pedido de cambio en el encuadre del tratamiento. Cumplimiento
de objetivos con la niña.

Acorde con su evolución en la función metacognitiva se desplega-
ron mayores intercambios verbales:
• P
ara modificar el encuadre acordamos con su sugerencia de no
recuperar las sesiones cuando coincidieran con días feriados.
• Exploramos el significado de “sencilla”. Estaba vinculado con
el dinero y con aparentar una cosa y ser otra.
• Para favorecer el reconocimiento de otros estados emocionales
–alegre, triste, malo, contento, bueno, mimoso, pegajoso, sen-
sual, cansado, dormido, llorona, miedosa, orgullosa– trabaja-
mos con dramatizaciones y técnicas visuales.
• Para reforzar la importancia del inicio de la construcción de
su guión personal –sus propios planes, sus propias ideas– hizo
dibujos sobre cómo se veía en ese momento y cómo se imagi-
naba en 5 y 10 años.
Los informes escritos de Andrea fueron en general positivos: contó

que a veces Laura tenía algunos rituales sin importancia. Por esta
época, Andrea ya no dormía con su marido, sino en la habitación de
los hijos.
Segunda etapa (6 meses)

Se le propuso a la madre un cambio en el dispositivo terapéutico:
• D
isminuir la frecuencia de sesiones con la niña.
• Aumentar las TIS con la madre (ella había propuesto hacer un
registro diario de qué pasaba en la familia).
El cambio propuesto favoreció la restitución en la alianza tera-

péutica.
Se expondrán sintéticamente los objetivos trabajados en este
período.

Habló de lo bueno y lo malo de sí misma y de las personas que
conocía:
“Mi mamá parece buena, pero no es tan buena, me da pena…”. Se
mostró preocupada por actitudes agresivas propias. Se inquieta al
no cumplir las TIS, por ejemplo, no podría traer el dibujo del cuento
“Un nenito, dos nenitos” (Ross, 1977) pues el padre había hecho unas
cuentas en él. Mencionó nuevamente su fantasía de ser adoptada.
Se mostró reiteradamente preocupada por las visitas que recibía su
padre: “Personas que hablan de cosas extrañas y de cómo consiguen
el dinero”. Preocupación por la salud de la madre. Comentó el temor
que le producían las películas de terror que había visto. Expresó la
vergüenza que le daba mostrar los sentimientos a través de la escri-
tura, así como el sentimiento creciente de intimidad: la necesidad de
tener una habitación para ella sola, siendo que, entonces, dormían los
cuatro juntos. Dolores de cabeza.

Desarrollo del juicio moral. Diferenciación entre los significados
para ella y para los otros, significados públicos y privados (Bruner y
Haste, 1990). Manifiesta interés por su intimidad. Activación de la
función metacognitiva: monitorizaba sus sentimientos y pensamien-
tos, se observaba y registraba. Capacidad para iniciar, secuenciar,
mantener y cerrar un buen diálogo. Percepción de la mejoría del
alcoholismo del padre.

Utilización de metáforas:
• P ara ampliar la exploración de significados que le permitieran

construir alternativas diferentes a la de ser una niña atrapada
en una dolorosa historia familiar se utilizaron cuentos, entre
ellos “El diablo en los números” (Enzensberger, 1997). Se uti-
lizaron libros de arte. Manifestó sorpresa frente a “El grito”
de Munch, ya que se asemejaba a aquello que la atemorizaba.
También trabajamos con poesía.
• Para favorecer su aprendizaje vicario (Bandura, 1986): suge-
rencia de películas.
• Para facilitar la expresión de sus emociones: dramatizaciones
sobre escenas leídas o situaciones familiares conflictivas; técni-
cas gráficas.
Intercambio verbal, diálogo sobre sus preocupaciones y sus

recursos:
• S
e reconoce parecida al padre (construye significados vincula-
dos con la pertenencia y el parentesco).
Psicoeducación: de qué es responsable (por ejemplo, el cuidado

de su mascota), de qué no (conductas agresivas de su primera infan-
cia, no poder cumplir todas las TIS).
Respondiendo a una TIS, Laura trajo un paquete de semillas. Según
las instrucciones, lo más conveniente era plantarlas a fines de febrero.
Como interrumpíamos las sesiones por vacaciones, decidimos retomar
hacia fines de febrero, cuando podríamos plantar las semillas.
En una entrevista Andrea contó que Laura mejoraba no sólo en
sus síntomas, sino también en el manejo de las relaciones interperso-
nales y en la claridad de sus expresiones. En su última sesión, previa
a la interrupción, contó que Laura presentaba miedos. Esto lo releva-
mos como un buen signo, dada las dificultades cotidianas que la niña
vivía. Dijo que Andrés le había prometido arreglar la habitación para
el año próximo. Para Andrea eran evidentes los signos de pubertad
que la niña mostraba, como también el interés creciente sobre cómo
eran las chicas más grandes.
En esta última entrevista con la madre subrayamos la importancia
de prepararse para una pubertad de Laura que, dados los anteceden-
tes familiares (contexto, historia de la madre), parecería presentarse
en forma intensa y compleja. Reconocimos que el mejor recurso con
el que contaban para afrontarla era la relación madre-hija.
Tercera etapa (3 meses)

Cuando la información por procesar tiene mucho volumen se
requieren mayores recursos. La imaginación suele ser una herra-
mienta potente, utilizada con criterio.
La familia vivió experiencias muy intensas. La noche anterior al
día convenido para ver a Laura, llamó Andrés por teléfono diciendo
que Andrea estaba internada. Había tenido un ataque de presión,

se le había torcido la boca. A la semana siguiente se comunicó la
empleada diciendo que ella estaba a cargo de las nenas. El diagnós-
tico de Andrea era arterioesclerosis, y continuaba en terapia intensi-
va. Incrementamos la frecuencia de sesiones y el trabajo de las TIS.
Plantamos las semillas, ella eligió llevárselas. Refirió que el papá le
había dicho que la mamá estaba mejor. No la había visto aún, mas le
había enviado un dibujo. Ahora que no estaba su mamá, ella trataba
de poner orden en la casa. Contó que el papá había cumplido años,
que habían ido unos amigos pero que no había podido festejar por
la internación de su mamá. Con respecto a la escuela dijo que ya le
iba bien, que tenía la misma maestra que el año pasado. Se mostró
muy entusiasmada.
Cuarta etapa (4 meses)

Mientras transcurría la primera sesión de este período con la niña,
simultáneamente, el otro terapeuta tenía la sesión sólo con la mamá.
Transcribiremos algunos fragmentos de aquella, que muestran los
alcances y las limitaciones de este diseño y la inminencia de un nuevo
modo de trabajo.
El terapeuta trata de conectar su experiencia y su sentimiento:
Terapeuta: –¿Qué hacés Andrea?... con tantas cosas que te pasa-

ron...
Andrea: –Estoy bien… ahora tampoco puedo caminar bien...
T: –Te pasa eso que decís… “Estoy bien”, y estás muy mal...
El terapeuta releva la importancia de desacelerarse, redefine esta

situación como una oportunidad de incrementar la reflexividad.
A: –Andrés me trajo al Centro Especializado, para tratar la

arterioesclerosis, me operaron… Andrés lloraba como loco… le
hablaba de los chicos… Laura vio toda la descompostura... “Algo
del cerebro te sale”, dijo Andrés... cuando me dieron el alta, me
dijeron... puede ser que te sientas lenta...
T: –Mejor, un poco más lenta...
Andrea se desenfoca del tema que el terapeuta le propone, se ace-

lera dando mucha información de diferente orden y nivel toda junta;
la intervención del terapeuta trata de enfocar hacia la importancia de
reflexionar más serenamente.
A: –Laura me bañó... había quedado con un tic nervioso, Laura...

Claudio tuvo anginas, Laura está más adulta, está creciendo…
Laura me pregunta “¿Vos querés que crezca?”... Ella está deses-
perada por crecer... Claudio, el hermano, se atrasa con los núme-
ros… y en mi ciudad no hay psicopedagoga... Laura también
está con un problema en el colegio... se sacó un dos el viernes...
empezó italiano...
T: –¿Cuánto tiempo estuviste internada?
El terapeuta da reconocimiento a su esfuerzo.
A: –14 días en el Hospital, 14 días en el Centro Especializado…

quedé como mala. Digo lo que pienso... algunos quebraron, hay
matrimonios que pierden un hijo, esto que me pasó a mí... son
distintas formas de que te pase algo en la vida.
T: –Hiciste todo...
Andrea abre a su preocupación y limitación, mostrando su modo

de afrontarlas: recurrir a instancias poderosas.
A: –No me dejan manejar, tengo la parte neurosensorial afecta-

da... No me afecta que no pueda manejar… me doy cuenta de las
cosas de antes... gente que me usó... hablo poco... ahora quiero
apoyar a Laura, ayudar a Lauri… Andrés está más pulido, apren-
dió a decir que no...
T: –¿Cómo te sentís?...
A: –Bien... pongo esfuerzo de voluntad...
T: –Podés decir que lo que te pasó te permitió reaccionar y ver que
tu cuerpo tenía recursos.
A: –... Rezar... sólo rezo por enfermedad.
El terapeuta confirma y reenfoca su energía: valorar el recurso que

sí le puede brindar Andrés y profundizar sus significados.
A: –Le pregunté al cura... “¿Me voy a morir?” Soy atea... tengo

bronca porque quiero caminar y no puedo... Laura se había pues-
to rebelde, no quería saber nada con la iglesia...
T: –Estaría asustada... reaccionaste muy bien... Andrés te apoyó…
A: –... Gozaba que él sufriera... estaba enojada...
T: –Es importante que vos estás viva… descubriste que él te quie-
re mucho… recuperaste muchas cosas...
A: –Me dieron el diagnóstico de depresión, bulímica y tabaquista.
T: –Tenés que darle bola a lo psicológico...
Ubicación del problema y su posible solución.
T: –Con el tiempo tenemos que ocuparnos de tu cabeza…

A: –Tengo recursos, tengo los medios para hacerme atender...
T: –Con tiempo vamos a encarar una cosa bien...
A: –Quiero estar fresca para mis hijos.
T: –Con la cabeza bien puesta a recomponerte bien... buena
calidad de vida... tener una cabeza bien, un cuerpo bien... tener
buena vida... hacer una buena terapia... a trabajar mucho con la
cabeza...
A partir de allí las entrevistas con la madre fueron llevadas ade-

lante sólo con un terapeuta con el objetivo de profundizar el trabajo
con ella, ya no en cuanto a su rol materno, sino en cuanto a su propio
desarrollo. Implicó un diseño diferente. Éstas son algunas pinceladas
sobre el trabajo llevado a cabo en este tiempo para favorecer el cierre
del trabajo realizado con la niña.
Las redes de sostén, el reconocimiento de sus propios recursos, y
la esperanza constructiva fueron los ejes del trabajo en los últimos
meses.

Disconformidad con el lugar de residencia. Interés sobre el desa-
rrollo en la pubertad y problemas como el cigarrillo (Andrea fuma-
ba). Inquietud acerca de personas ludópatas. Preguntó si era una
enfermedad.

Interés en conocer otras opiniones sobre diversos temas y percibir
variaciones en el ambiente. Aceptación de cambios en el encuadre
terapéutico. Aumento de la conciencia moral.

Para sostener la alianza terapéutica y ajustar objetivos: confirma-
ción, clarificación, diálogo acerca de sus dificultades y sus deseos
sobre el futuro.
Para facilitar la generación de nuevas alternativas: técnicas indi-
rectas que incrementen su motivación:
• L ibros de arte: pinturas de Magritte, especialmente sobre

“cosas imposibles”.
• Técnica de la escritura para la expresión de sus sentimientos.
Escribió que quería estar contenta siempre, aclaró que a veces
estaba sola y se sentía aburrida o triste.
• Técnicas gráficas: camino entre cómo estaba entonces y cómo
querría estar (qué conduce a qué). Se dibujó estudiando, luego
como maestra. Dijo que faltaba algo, que le daba vergüenza:
entre ser maestra y trabajar y luego tener una casa, faltaba
algo: el dinero. Lo dibujó. Dijo “También podría robarlo, pero
no estaría bien”.
• Técnicas computacionales para favorecer el proceso de iden-
tificación y diferenciación con distintos personajes. El juego
utilizado fue Sims. En la casa de este juego el personaje que
más le gustaba era el abuelo que se ocupaba de todo. El que
menos le gustaba era una de las mujeres grandes, que no hacía
nada y estaba siempre enojada.
En esta etapa aparecieron manifestaciones resistenciales. Fue

necesario apelar a su paciencia y tolerancia a la frustración de no
lograr rápidamente lo que quería. Retomamos la importancia del
transcurrir del tiempo para ver los resultados y construir nuevas posi-
bilidades. Tomó el cambio de perspectiva con humor y entusiasmo.
La última sesión en que nos vimos con Laura, ella se llevó una
semilla de pino y acordamos conseguir una semilla de almendro.
Buscábamos con esta metáfora acercar el significado de lo perdu-
rable y el tiempo que requiere el desarrollo de “un gran árbol” (dife-
rencia entre la primera germinación y ésta). La madre nos informó
tiempo después sobre la mejoría.
Seguimiento
Seis meses después, Andrea refirió por teléfono que tenía pendien-
te poder ocuparse de ella misma y realizar un tratamiento para lo que
denominó “sus cosas”. Así se decidió continuar el tratamiento sólo
con la madre para que ella pudiera gradualmente generar y sostener
vínculos de cuidado, como los que con tanto trabajo logró con sus
hijos. Seguramente de este modo podría suturar las heridas que se
alojaban en su organización personal.
Cierre
Este relato detallado trató de ilustrar el proceso de tratamiento.
Los niños no siempre padecen por dificultades que tienen sus padres
y madres en el manejo de su crianza. A veces sus mundos interiores
alojan inquietudes que les resultan difíciles de procesar. El asomar
a nuevas alternativas suele ser un buen modo de trabajo psicotera-
péutico que produce un alivio y abre a otros caminos esperanzadores
para ellos. Los últimos modelos de desarrollo cognitivo nos muestran
que el modo de procesar no es sólo lineal o recursivo, sino que puede
discurrir por múltiples canales (Richardson, 2001).
¿Cómo y cuáles son las fantasías de las personas que deciden tra-
bajar con familias con niños en la consulta psicológica?
Es interesante explorar las fantasías de los terapeutas que trabajan
con niños: refugiar al niño, salvarlo de hogares en los que es incom-
prendido y abandonado, vivir con ellos esos mundos increíblemente
perfectos, donde todo puede ser posible si lo deseamos así. Quizás el
terapeuta que se dedica a este trabajo debe ejercitar su capacidad de
descentración. Su rol es un rol social, en donde le corresponde tam-
bién activar en los padres y cuidadores adultos el ejercicio de signifi-

cados en torno a la perdurabilidad (Fernández-Álvarez, 1992).
Es conveniente que la actitud del terapeuta sea serena: que mire al
niño a los ojos, sostenga su mirada, pero que sea suficientemente pru-
dente y sensible a la incomodidad que en algunos niños genera esta
situación. Es como una danza en la que a veces es conveniente ceder
para que gane confianza el compañero y pueda luego crear sus pro-
pios pasos. Dejarnos llevar por el mundo del niño nos introduce en
su universo y, con sus ojos, podemos mirar dónde está lo que podría
hacerlo sentir mejor; qué, desde su perspectiva, tiene que cambiar;
qué sería lo que calmaría su inquietud y cómo podría lograrlo. Tal
vez así podamos favorecer que los padres-madres sean instrumentos
intermediarios que faciliten el desarrollo de una comunicación antes
dañada o amenazada.
A veces los padres no saben cómo seguir adelante. Todos somos
buenos padres y madres con niños que no presentan dificultades, que
no tienen enfermedades o discapacidades. Es muy difícil cuando no
es así:
• c uando en el nacimiento las condiciones fueron adversas y

nació demasiado pronto o nació con problemas.
• cuando no entiende como todos los niños de su edad.
• cuando, a pesar de haber recurrido a muchos especialistas, no
hay cambio.
• cuando no reciben un buen asesoramiento que les permita
saber los alcances y limitaciones de la situación, el pronóstico
y el tratamiento posible (no el ideal).
• cuando las propias experiencias dificultan el ejercicio que el rol
materno y paterno exige.
• cuando los profesionales con los que consultaron no fueron
suficientemente claros en mostrarles los obstáculos personales
que les dificultan el ejercicio de la crianza.
Frente al dolor que evidencian estas situaciones, es un desafío dar

una respuesta creativa y posible. Para ello es necesario considerar la
importancia de:
• G
enerar redes de apoyo al niño que impliquen la validación de
su experiencia y faciliten la producción de alternativas frente a
la inequidad de algunas situaciones vividas.
• Facilitar que los encuentros con el niño sean gratos, ya que en
esos intercambios de confianza puede generar nuevos recur-
sos.
• Proveer espacios de reflexión y autocrítica –que apoyen el desa-
rrollo personal– en los padres y madres más que el autocuestio-
namiento.
• Favorecer el incremento de la capacidad de agencia (Bandura,
2001), en los padres y madres, en la generación de sus propias
soluciones.
• Apoyar en los padres y las madres el despliegue del guión per-
sonal, que implique el desarrollo de un proyecto con sentido y
perspectiva, donde el hijo pueda representar otra cosa más que
la amenaza en la realización de aquél.
• Que nuestra tarea, aunque pueda ser como un hilo casi invisi-
ble, sostenga sin tener tanto protagonismo como el que mere-
cen los actores de cada historia: quienes consultan. La utiliza-
ción de técnicas indirectas facilita este modo de trabajo: el uso
de metáforas, por ejemplo, que permitan arrimar las distintas
piezas, para que luego el niño construya el rompecabezas de su
propia historia, y también sus perspectivas futuras.
Los niños en riesgo son todos aquellos que, al llegar a la consulta,

nos piden ayuda para sentirse mejor de diferentes modos. Están en
riesgo porque no cuentan con quien querrían, porque sienten que
no tienen los recursos para afrontar lo que viven, porque los reque-
rimientos a los que se ven expuestos son mayores que lo que sienten
que pueden resolver, porque esperan de quien no tiene para darles,
porque no saben, no pueden, no tienen cómo. El mayor de todos los
riesgos es la desmotivación, la falta de esperanza. No son responsa-
bles, muchas veces, de lo que les ha sucedido hasta ese momento.
Pero sí tienen la oportunidad de seguir de un modo diferente. Sí
pueden abrir nuevas puertas que no sólo muestren dificultades. Sí
pueden aprender a reconocer qué conduce a qué, y con quiénes pue-
den contar, a quiénes pueden pedir ayuda, a quiénes pueden dársela.

Sí pueden reconocer sus fortalezas y sus propios obstáculos. Apoyán
dolos en sus mejores recursos, podemos acompañarlos, junto con el
trabajo con los adultos que están cerca.
Ser un terapeuta que trabaja con niños en situaciones de riesgo
es aceptar la invitación a recoger estos pedidos de ayuda –tanto en
la consulta de los Hogares como en la práctica privada– y diseñar
respuestas eficaces. Requiere sin duda imaginación y coraje. Hemos
aprendido que es nuestra responsabilidad como profesionales estar
dispuestos a instalar un diálogo sincero, que nos permita conocer
las distintas caras del padecimiento. Hemos aprendido también la
importancia que tiene validar la experiencia del que expresa su sufri-
miento. Es nuestra oportunidad de infundir esa esperanza construc-
tiva. Contamos con estas tres herramientas, no sólo para el campo
de la psicoterapia sino, también, para el intercambio entre los seres
humanos.
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Apéndice
Tabla 1. Evaluación de habilidades sociales

Fase del entrenamiento

Área de habilidades Antes del Durante el Después del
sociales entrenamiento entrenamiento entrenamiento
compañera adulto compañera adulto compañera adulto
+ – + – + – + – + – + –
Positivos +2 0 0 0 +2 0 0 0 0 0 0 0
Negativos +10 0 +4 -2 +6 0 +4 0 +2 0 0 0
Peticiones +3 -1 +3 -6 +1 -1 +1 -2 +1 -2 +1 -2
Conversació +2 0 +2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sentimientos +6 -2 +2 0 +4 2 0 0 +4 2 0 0
Totales +23 –3 +11 –8 +13 –3 +5 –2 +7 –4 +1 –1
Totales absolutos 26 19 16 7 11 2
Total % correctas 52 65 71 68 80 97
Con respecto a una compañera, se observa que Magdalena se

veía a sí misma comportándose agresivamente en las áreas de
enunciados negativos, conversación y sentimientos. En el área de
enunciados positivos, en cambio, se percibía de manera pasiva. Por
último, en el área de peticiones, se observaba con menor pasividad
y agresividad.
Luego del entrenamiento, se observa que la autopercepción del
comportamiento agresivo de Magdalena presenta una disminución
considerable (3 y 4 puntos) en las áreas de sentimientos y conversa-
ción. Asimismo ocurre en el área de enunciados negativos, aunque
con menor intensidad. Luego, en el área de enunciados positivos
no se observa ningún cambio. Por último, en el área de peticiones,
puede remarcarse un aumento en la autopercepción de conductas
agresivas.
Con respecto a las respuestas de carácter pasivo no se puntuaron
altos índices, sino que, luego del entrenamiento, disminuyeron. Por
otra parte, en el área de enunciados negativos se mantuvo en 0, y en
el de conversación, aumentó en dos puntos.
Con respecto a un adulto, se observa que Magdalena se ve general-

mente con comportamientos pasivos.
Luego del entrenamiento, los índices de respuestas pasivas subie-
ron de uno a cinco puntos.
Con respecto a las respuestas agresivas, en las áreas de enunciados
positivos, negativos y peticiones disminuyeron; en las de conversa-
ción y sentimientos se mantuvieron estables.
Tratamiento psicosocial
7
de recursos múltiples para
la enuresis
Patricia Pagés
Quien obtiene una victoria sobre otros hombres

es fuerte, pero quien obtiene una victoria
sobre sí mismo es todopoderoso.
Lao Tsé
Introducción
La palabra enuresis deriva de un vocablo griego que significa

aproximadamente “hacer agua”. Existen muchas formas de definirla,
en este caso transcribiremos los criterios del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV):
A. Emisión repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea

involuntaria o intencionada).
B. El comportamiento en cuestión es clínicamente significativo,
manifestándose con una frecuencia de dos episodios semanales
durante por lo menos tres meses consecutivos o por la presen-
cia de malestar clínicamente significativo o deterioro social,
académico, laboral o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
C. La edad cronológica es de por lo menos 5 años (o nivel de desa-

rrollo equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisio-
lógico directo de una sustancia (p. ej., un diurético) ni a una
enfermedad médica (p. ej., diabetes, espina bífida, trastorno
convulsivo).
Considera tres subtipos: sólo nocturna, que es la más frecuente y

se produce durante el sueño nocturno; sólo diurna, en la que la emi-
sión se produce sólo durante la vigilia, es más frecuente en mujeres y
es poco frecuente superados los 9 años; y nocturna y diurna, definida
como la combinación de los dos tipos anteriores.
También, por el curso que adopta, se clasifica en enuresis primaria
y secundaria. La primaria es aquella en la que nunca se alcanzó el
control y, por definición es considerada como tal a partir de los 5 años
de edad. La secundaria es la que comienza después de un período en el
que se alcanzó el control (American Psychiatric Association, 1996).
Como puede observarse, la enuresis es un trastorno que se pre-
senta en la clínica en diferentes subtipos. Se sabe también que está
causada por una combinación de factores: biológicos, psicológicos y
sociales. Como en toda alteración de la funcionalidad de un organis-
mo que se desarrolla en un medio físico y social, es una enfermedad
física, un trastorno psicológico y un desajuste social (García, 2006).
Entre los factores biológicos podemos enumerar: factores heredita-
rios y urodinámicos, poliuria nocturna (déficit de hormona antidiu-
rética), inmadurez y trastornos del sueño. Respecto a este último, el
sueño profundo es una condición necesaria y suficiente para que se
desarrolle el trastorno. Esto es: todos los niños con enuresis tienen
sueño profundo, aunque no todos los niños con sueño profundo
padecen enuresis.
Entre los factores psicológicos y sociales debemos tener en cuen-
ta: el nivel socioeconómico, las características de personalidad, el
estrés, los factores socio-familiares, los trastornos emocionales, el
entrenamiento en el control de esfínteres y las circunstancias que lo
rodearon. Los factores psicosociales adquieren relevancia como con-
TRATAMIENTO PSICOSOCIAL DE RECURSOS MÚLTIPLES PARA LA ENURESIS 245
secuencia de la cronicidad de la enuresis, por el alto nivel de estrés

que implica: malestar familiar, críticas, severidad con que los niños
son juzgados, inhibición, humillación, vergüenza, etc.
Hay distintos tipos de enuresis, según sea nocturna, diurna, pri-
maria, secundaria, complicada o no complicada (Toro, 1992; Bradley,
Uri & Stanley, 1991). En este capítulo se abordará la enuresis noc-
turna, entendiéndola como la emisión involuntaria de orina durante
la noche en ausencia de un trastorno neurológico o urológico. Los
estudios epidemiológicos ofrecen datos muy variados, su prevalencia
es aproximadamente de un 7% entre los 10 y 12 años de edad (Rahim
& Cederblad, 1986).
Modelo explicativo
Orinarse encima, a determinada edad, es incongruente con las

expectativas sociales legitimadas por el sistema de creencias de todas
las culturas. A lo largo del desarrollo, el ser humano fue capaz de
reconocer los indicadores de necesidad y de descubrir la manera de
hallar la satisfacción. Esto lo logra en el marco interpersonal. El niño
que padece una enuresis no logra reconocer los indicadores internos
y externos de sus deseos de orinar y de las pautas para llevarlo a
cabo en un lugar socialmente aceptado. Su organismo se encuentra
“anestesiado” frente a los indicadores vesicales, debido a su sueño
profundo, uno de los principales factores explicativos del trastorno.
Esto alimenta la creencia de no poder y de no ser capaz, debido a
la disminución de sus expectativas de autoeficacia, y le hace perder
la sensación de autocontrol. El niño cree que sólo a él le sucede, y
entonces aparecen sentimientos de angustia, inferioridad, incapa-
cidad, culpa, vergüenza, y conductas de aislamiento que afectan su
desarrollo de independencia social. En algunos casos, esto es reforza-
do por la reprobación de los padres. A medida que los chicos crecen,
el malestar se amplifica. Los invade una sensación de fracaso que se
expande hacia otras áreas de su persona, afectando su autoconcepto,
disminuyendo su autoestima y cerrando el círculo vicioso en el que
se perpetúa la disfuncionalidad.
Los niños que mojan la cama muestran sentimientos de inde-

fensión: “Haga lo que haga, siempre me haré pis en la cama”. Este
niño, para resolver su problema, necesita volverse más activamente
participativo, es decir, entender que sus acciones pueden modificar
su padecimiento. En este proceso tiene fundamental importancia el
papel del contexto familiar.
Paralelamente, los padres sufren las mismas sensaciones de fra-
caso, culpa, vergüenza. Se sienten mal, creen que en algo se están
equivocando, pero también responsabilizan al niño, le atribuyen
intencionalidad: “Lo hace a propósito”, “Me lo hace a mí”, “En otro
lado no se moja”.
La interacción de estas creencias de padres e hijos se retroalimen-
tan tornando disfuncional el sistema familiar. Es la familia la que no
puede, se aísla, lo oculta, siente vergüenza.
El paciente y su familia tienen un modelo que intenta explicar su
disfunción, que se pone de manifiesto a través de su estilo atributi-
vo, dando lugar a discrepancias y desencuentros dentro del sistema
(Fernández-Álvarez, 1992).
La terapia cognitiva puede entenderse como un programa desti-
nado a interrumpir ese circuito, favoreciendo alguna forma de reor-
ganización cognitiva.
Proceso de admisión
Debemos conocer el problema a fondo para poder diseñar un

tratamiento personalizado que se ajuste a las necesidades del niño
y su familia, esto es, prever el tipo de tratamiento, los objetivos de
la indicación, las expectativas de resultados, el tiempo estimado y la
frecuencia necesaria para el tratamiento.
Entre las variables por considerar se encuentran los criterios de
inclusión:
• M
adurez psicológica mínima de 6 años
• Ausencia de patología mental severa
• Presencia sólo de enuresis funcional nocturna
• F
recuencia de episodios: al menos una vez por semana
• Vivencia de malestar e interés por revertirlo
• Familia co-responsable, que sienta que tiene un problema por
resolver y no que tiene un niño enurético
• Actual ausencia de estrés psicosocial (mudanza, enfermedad,
embarazo, separación), especialmente aquel asociado al inicio
de la enuresis secundaria
Tanto la involucración del niño como el grado de colaboración y

soporte familiar son los condimentos indispensables para lograr y man-
tener la motivación necesaria para asegurar el éxito del tratamiento.
También son muy importantes los precedentes, es decir, cómo soli-
cita el turno, cómo se conforma la demanda, quién llama pidiendo la
consulta, qué dice, cómo lo enuncia, cómo llegó a nosotros, el grado
de urgencia, etc.
El proceso de admisión consta de cuatro entrevistas.
Primera entrevista
La primera entrevista –con los padres– es una entrevista focaliza-
da, para recabar datos:
• ¿ Qué los trae por aquí? Los consultantes desarrollan el motivo

de consulta y es muy importante escuchar no sólo lo que dicen,
sino quién lo dice, cómo lo dice y la interacción entre ellos.
Focalizamos entonces en cómo construyeron la enuresis, cómo
rotulan el problema.
• ¿Por qué creen que les pasa esto? ¿A qué atribuyen el proble-
ma? Es decir, si tal atribución es externa o interna. A veces es
similar y en otras es muy discrepante entre ambos padres y/o
con el admisor.
• La historia de la enuresis: desde cuándo, qué intentos hicieron
para resolverla, los sucesos asociados al momento del control
de esfínteres.
• ¿Qué buscan con el tratamiento? Esto es, sus expectativas res-
pecto a tiempo y duración, sus objetivos.
En suma, necesitamos tallar la demanda, el grado de disponibili-

dad y la motivación para abocarse a la resolución del problema.
Caso Gaby: Fragmentos de una primera entrevista con los padres

Precedentes: La mamá llamó para averiguar el tipo de tratamiento
y luego de un año solicita el turno.
Mamá: –Bueno, Gaby tiene 8 años, es nuestro hijo mayor y hasta

ahora nunca controló. Cuando nosotros hicimos una consulta,
cuando tenía 3 años… más que nada porque había nacido nues-
tro segundo hijo y… empezamos nosotros a tener entrevistas. Y
después, cuando Gaby tenía 4 años, no solamente por el tema del
pis, sino por cuestiones en relación a los vínculos de Gaby, hizo
un tratamiento de un año y medio, 2 años… El tema del pis nunca
remitió… y bueno, con el pediatra a partir de los 5 años probamos
una vez con la desmopresina… en dosis muy bajas por 30 días.
Papá: –La última, el año pasado, unos 90 días, con cuatro mili-
gramos… y el pediatra…, la cuestión es que… hay una cuestión
hereditaria. Yo tuve el mismo problema y bueno, recién dejé de
hacerme pis de noche más o menos a los 14, 15 años.
Admisor: –¿Con algún tratamiento?
P: –Sí, sí, bueno en realidad yo pasé por muchas… cuestiones,
los médicos y esas cosas… pero bueno…pero cuando era más
chico… en el momento que dejé de hacerme no estaba tomando.
M: –Claro y la cuestión nuestra es ésa, digamos, viste nuestra
pregunta es… bueno, dejamos a que remita con la edad, vemos
si hay alguna otra posibilidad… yo te comentaba por teléfono,
bueno…Yo soy psicóloga, soy psicoanalista, y siempre estoy bus-
cando cosas por Internet…
A: –¿Así nos encontraste?
M:– Sí. (Menciona una revista.) Había un artículo…
A: –¿Y estaban de acuerdo los dos en hacer la consulta?
M: –Sí, en este momento sí. El año pasado cuando yo te llamé…
yo estaba con la idea de hacer una consulta y él no estaba… del
todo de acuerdo, entonces por eso no la hicimos… Y ahora cuan-
do él me dijo ya hace un mes y pico que sí, viste a mí me agarró…

tuve que procesarlo yo… Finalmente llamamos y estamos acá
para ver… digamos de qué manera ustedes trabajan…
A: –Lo que te hacía dudar ahora era lo mismo que te hizo dudar
a vos en otro momento, o eran otros los motivos…
P: –Sí… en realidad, eh… porque tanto el pediatra como… una de
las psicólogas de él… principalmente ellos dos… planteaban que…
que era una cuestión no sólo inútil sino perjudicial para ponerle
a él… el tema de la alarma. Entonces, bueno, si es la opinión
tanto del pediatra como de la psicóloga, por lo menos son como
para escucharlos… bueno, en realidad… yo vengo o venimos en
realidad los dos… a abrir un poco el panorama y a ver qué… qué
escuchamos, a tener un panorama diferente desde otro lugar…
Ya en estos primeros minutos de entrevista contamos con bas-

tante información acerca de la historia, los tratamientos anteriores,
los prejuicios, los temores, las oscilaciones de la atribución, etc. Se
advierte el peregrinar de los padres buscando una solución, cuánto
los afecta a todos este problema, las diferencias entre ellos respecto a
cómo entienden y a qué atribuyen la enuresis.
Cuando un niño se hace pis en la cama podemos observar un tras-
torno centrado en el individuo, aunque también, en algunos casos,
podríamos hallar una perturbación en la comunicación familiar, por
lo que indagamos acerca de ello. Por ejemplo:
• ¿ Qué congruencia tienen los padres en el ejercicio de su auto-

ridad?
• ¿Qué congruencia existe en el sistema de premios y castigos?
• ¿Qué distribución afectiva existe entre hermanos y entre ellos y
los padres?
Si encontráramos signos positivos en ellos diríamos que hay un

compromiso importante de factores comunicacionales.
Al finalizar la entrevista entregamos una planilla en la que el niño
y la familia realizan un registro diario de micciones, tanto diurnas
como nocturnas (Figura 1). Esto permite obtener una “línea de base”
de la enuresis del niño, diurna y nocturna. Se indica el modo de par-

ticipación del grupo familiar en la confección del registro, que será
llevado a cabo durante el tiempo que abarque el período de admisión,
una tarea para la casa que será chequeada cada vez que concurran y
que nos permitirá evaluar no sólo la frecuencia de micciones, sino el
grado de motivación, la participación activa, etc.
Figura 1. Planilla de registro diario: Línea de base
Registro diario de entrenamiento diurno Línea base

Durante el día anotar Nombre
una cruz por cada vez Durante la noche (sueño)
que haces pis Terapeuta
Fecha:
Maña- Hacés pis Hacés Te desper- Dormís toda
Tarde Noche y no te pis y te tás solo y la noches sin
na despiertas despiertas haces pis mojarte
Segunda entrevista
Se realiza sólo con el niño para conocer cómo construyó la enure-
sis. Utilizamos la entrevista pautada de Butler (1987), un cuestionario
que indaga:
• P
or qué está aquí, si es un problema para él mojar la cama,
quién está preocupado.
• Cómo afecta su vida.
• Cómo se siente al encontrar la cama mojada y qué piensa.
• El grado de presión familiar.
• C
ómo describe a los niños que mojan la cama.
• Qué cambiaría o sería diferente para él y para sus padres de
tener la cama seca.
Incluye, además, pedirle al niño que dibuje cómo es despertarse

con la cama mojada, y cómo es de diferente despertarse con la cama
seca. Ejemplos de esos dibujos se muestran en las Figuras 2 y 3.
Figura 2. Despertarse con la cama mojada
Figura 3. Despertarse con la cama seca

Tercera entrevista
La tercera entrevista es de evaluación, y en la que se les suminis-
tran técnicas al niño y a los padres. El objetivo es alcanzar un diag-
nóstico integral, conocer recursos y limitaciones, así como el grado
de co-ocurrencia con otros trastornos asociados, si los hubiere.
La evaluación es diseñada para cada paciente en función de aspectos
considerados clínicamente relevantes, obtenidos en las entrevistas pre-
vias. Entre las técnicas suministradas con mayor frecuencia figuran:
• est Gestáltico Visomotor de Bender (Koppitz, 1976).

T
• Tests gráficos.
• Autoconcepto y Escala para padres (Casullo, 1992).
• Escala de tolerancia (Young y Morgan, 1972).
Cuarta entrevista
Es la entrevista de devolución, el terapeuta ofrece su modelo expli-
cativo (conceptualización del caso), compatible con los significados
del paciente y su familia, realizando un proceso de psicoeducación:
qué les pasa, cómo les pasa y cuál es la mejor estrategia por desplegar
para resolver el problema.
La intervención puede tomar diferentes formatos. En caso de
co-ocurrencia de otro trastorno, evaluamos cuál abordar en primer
lugar. Por ejemplo, si el niño padece encopresis y enuresis, se trata en
primer lugar la encopresis. Otras veces se interviene ofreciendo orien-
tación, indicando derivaciones, o bien la prestación concluye porque
la familia resolvió el problema durante la admisión.
En el caso de indicar el tratamiento específico, hablamos sobre las
responsabilidades, tanto de los padres como del niño, la frecuencia
de los encuentros, los horarios, la duración estimada del tratamiento
y las expectativas de resultados. De aquí en más se inicia la etapa de
tratamiento, con sus distintas fases, donde acompañamos a los niños
y sus familias en el desafío de alcanzar la meta: superar el trastorno,
terminar con las camas mojadas, con la incomodidad y el malestar
que vienen padeciendo, sentir que pueden, que son capaces.
Tratamiento psicosocial de recursos múltiples
El tratamiento tiene como objetivo principal lograr que el niño deje

de mojar la cama, no como un fin en sí mismo sino como un medio
para mejorar su calidad de vida (Moffatt, 1989).
Se trata de un tratamiento específico, focalizado, breve (entre 3 y
5 meses), con frecuencia semanal para el niño y mensual para padres.
El tratamiento tiene dos pilares fundamentales: el componente inter-
personal y el dispositivo de alarma.
Componente interpersonal
El componente interpersonal del tratamiento se realiza a través de
distintos dispositivos: intervenciones individuales y de grupo, tanto
naturales (familiares) como artificiales (grupos terapéuticos homogé-
neos) (García, 2006; García, Vega y Pagés, 2002). Cuando trabajamos
individualmente, es en el vínculo terapéutico donde se resuelven los
problemas. Al incluir a la familia y al grupo de pares sumamos los
efectos de lo interpersonal.
La participación activa de los padres durante el tratamiento se
debe a que entendemos que no es sólo un niño que tiene un proble-
ma, sino una familia que lo tiene. No es enurético, tiene enuresis.
Apuntamos a una redefinición de la modalidad constructiva de la
enuresis: de ser una enfermedad limitante pasa a ser un problema por
resolver (externalización del síntoma).
La experiencia interpersonal es el lugar privilegiado para faci-
litar el desarrollo y el sostenimiento del tratamiento. Los grupos
ofrecen posibilidades terapéuticas que no brinda el tratamiento
individual y magnifican los recursos en el manejo de los pacientes
(ver capítulo 18).
El dispositivo grupal utilizado tanto con los niños como con los
padres les proporciona diversos incentivos que facilitan el cambio
cognitivo y conductual:
• M otivadores incentivos: el ánimo y el elogio de los demás sos-

tienen la motivación, ayudan a perseverar en el esfuerzo para
alcanzar el objetivo.
• Motivadores vicarios: la observación de que determinadas
pautas de comportamiento de los demás consiguen el éxito
aumenta la motivación.
• Aprendizaje por observación: a través de la interacción entre
pares se beneficia el desarrollo de los procesos cognitivos y la
adquisición de un conocimiento y una comprensión comparti-
da (intersubjetivo) que potenciará la capacidad de resolver el
padecimiento desde un rol activo y protagónico.
En los grupos de padres trabajamos con las creencias, las repre-

sentaciones que tienen de sí mismos, de sus hijos y de la enuresis.
Una vez más el marco grupal potenciará los beneficios, normalizan-
do la experiencia e infundiendo esperanza. Este trabajo exige del rol
paterno el aumento de la confianza, la credibilidad otorgada al niño,
como también la revisión de la ubicación del niño dentro del esque-
ma de poder: cuánto se lo escucha, cuánto de lo que dice es tenido en
cuenta en la dinámica familiar, cuánto se le hace sentir el valor de lo
que dice y siente.
Los grupos son homogéneos por edad y sexo, y heterogéneos en
cuanto al modo de vivir el trastorno. La cantidad óptima de miem-
bros de un grupo es de 5 a 8 niños, quienes, en esta modalidad de
grupo abierto, van incorporándose y dejando el grupo de acuerdo a
la fase del tratamiento en que se encuentren.
Dispositivo de alarma
La alarma es una herramienta que usamos en la mayoría de los
casos. Es un dispositivo que despierta al niño cuando comienza a ori-
narse. Consta de un dispositivo sonoro que se adhiere al pijama en la
parte del hombro y un censor que va colocado en la parte externa de
la ropa interior, bombacha o calzoncillo. El censor es altamente sen-
sible y despierta al niño apenas salen las primeras gotas de orina.
El ponerse la alarma diariamente y acostarse con la idea de que lo

va a ayudar a despertar, con la colaboración, además, de los padres,
aumenta la sensación de alerta y superficializa el sueño (Mowrer &
Mowrer, 1938). También permite al niño despertarse en el momen-
to en que su vejiga está llena, registrando esta sensación, es decir,
amplifica la señal y permite el aprendizaje del control cortical de la
micción. Este procedimiento probó su eficacia a través de múltiples
estudios (Houts, Berman, & Abramson, 1994; Forsythe & Butler,
1989; Forsythe & Redmond, 1979; García, Vega, Galbusera y Toledo,
1986; García y Vega, 1989).
Los principios explicativos de su eficacia se basaron en diferentes
modelos de condicionamiento (clásico y operante) (Yates, 1975).
Por otra parte, existen diferentes propuestas de integración entre los
modelos de condicionamiento y cognitivos para diferentes trastornos
(Alford & Beck, 1997; Mineka & Zimbarg, 2006; Rescorla, 2003) que
permiten su integración.
Tratamiento grupal
Fases
En el transcurso del tratamiento, para su mejor estudio y com-
prensión, podemos distinguir cuatro fases.1
Fase I: Inicial
El factor terapéutico de mayor impacto es el de universalidad,
esto es, ver desmentida la creencia de ser los únicos que padecen
este trastorno, creencia generalmente reforzada por la vergüenza y el
secreto que rodea el problema. Esta “normalización” les proporciona
alivio y consuelo.
En esta primera etapa se trabaja con ideas, mitos y creencias
sobre la enuresis. Se provee la información necesaria con el fin de
1. La selección del material clínico, como así también la elaboración de los gráficos
para el registro del tratamiento fue realizado con la colaboración de la Lic. Silvina
Fernández.
aumentar los niveles de demanda propios en cada paciente, anticipar

dificultades o desilusiones.
El terapeuta debe lograr la cohesión grupal, el desarrollo del sen-
tido de pertenencia y de aceptación, y subrayar la importancia del
respeto por la confidencialidad, la puntualidad y la asistencia. Todo
esto ayudará al logro de un buen nivel de motivación para sostener la
intensidad y la duración de la tarea.
En este momento reinan el entusiasmo y la expectativa de alcan-
zar una solución para el problema. La duración de la fase inicial es
de 1 a 2 meses.
Fase II: Sostenimiento

La fase de sostenimiento es la más difícil porque surgen los
inconvenientes anticipados en la fase anterior, ya que aún no se
consolidaron las mejorías, apareciendo el cansancio y la tentación de
abandonar el tratamiento.
Por lo tanto, se intensifican los factores terapéuticos de apoyo
como infundir esperanza, aceptación, universalidad y altruismo
(Yalom & Leszcz, 2005), mientras que otros principios de cambio
adquieren relevancia: motivadores incentivos, motivadores vicarios y
aprendizaje por observación (Bandura, 1987).
Más allá de la incidencia del grupo de pares, mantener la moti-
vación será una tarea tanto del terapeuta como de los padres, cuya
participación es muy importante. Realizar un seguimiento diario,
detectar y estimular los progresos, sostener con paciencia el cum-
plimiento de las tareas –como completar las planillas y el uso de la
alarma– se torna fundamental y serán los temas centrales en el grupo
de padres.
Esta fase se extiende desde el final de la fase I hasta el 4º mes.
Fase III: Final

Es la culminación del tratamiento. Los resultados son más claros;
las noches secas, más frecuentes.
A los principios de cambio enunciados se agrega una fuente

importante de refuerzo: los cambios en la propia conducta, lo que
incrementa la responsabilidad consigo mismo, aumenta la autoesti-
ma y las expectativas de autoeficacia. Se modifica la percepción de sí
mismo, y se logra de manera gradual un incremento de sus expecta-
tivas de potencia y de ser reconocido.
Las sesiones son menos frecuentes. Quienes consolidan sus logros
deben abandonar el grupo, desprendimiento que se ve facilitado por
la consecución del objetivo.
Las producciones gráficas de los chicos con mensajes para los que
vendrán expresan la emoción y la alegría de llegar a la meta (Figuras
4 y 5).
Figura 4. Fin del tratamiento

Figura 5. Fin del tratamiento
La siguiente viñeta pertenece a sesiones de un grupo de padres

que nos transmiten su experiencia en distintas fases del tratamiento,
especialmente hacia el final.
Padre: – Aparte yo tengo más comunicación ahora con Santiago,

que antes no la tenía... antes... Era el secreto de él y de la madre...
Ahora él a mí me pregunta... “¿A qué hora me levantaste? ¿Y sonó
la alarma? ¿Y esto?”. Y él me comunica todo a mí también.
Madre: –No, nadie tenía información...
Terapeuta: –Bueno, está de alta Santiago.
P: –Tan preocupado que estaba la otra vez... ¿El mes pasado fue...?
T:– Sí, sí. Pero está muy bien, muy bien.
P: –Era algo que yo le había dicho de entrada, le faltaba... un incen-
tivo, le faltaba lo que a mí... O sea, lo que pasa es que mi hijo, es
gemelo... a mí, a lo que yo era de chico... A mí me cambió el servicio
militar, a él lógicamente lo tenía que cambiar otra cosa, y él cam-
bió, claro, evidentemente venir acá, encontrarse con otros chicos
que tienen el mismo problema... Ya no se sintió tan solo, ¿viste?
M: –Aparte, ya no duerme como antes, ya no tiene ese sueño
pesado... Al primer llamado, él ya se despierta...
Fase IV: Seguimiento

En la fase de seguimiento los encuentros son periódicos: al mes, a
los 3, 6 y 12 meses. En especial durante el primer mes, se recomienda
a la familia festejar los resultados obtenidos y renovar semanalmente
el compromiso de sostener los logros que tanto esfuerzo implicaron.
Para ello se pactará la realización de actividades recreativas, en fami-
lia, durante el horario en que solían venir al grupo. Como tarea para
la casa deberán escribir la historia del tratamiento.
Desarrollo de las sesiones

En los 10 o 15 minutos de inicio se trabaja con el objetivo de
caldeamiento, intercambio de información, presentación de nuevos
miembros, entrenamiento en el uso de la alarma. Se revisan las pla-
nillas, se proponen estrategias. El terapeuta actúa como facilitador y
activador de los intercambios.
Los 20 minutos centrales se destinan al juego, actividades creati-
vas y placenteras que incrementan la cohesión grupal y la adhesión
al tratamiento, al mismo tiempo que se favorecen las expectativas de
autoeficacia.
Durante los últimos 10 o 15 minutos de cierre se Revisan las
metas, se Recapitulan las estrategias y se Renueva el compromiso:
las tres “R” que conforman las tareas intersesión. Por ejemplo, pedir
ayuda para despertarse, completar la planilla día a día, realizar ejer-
cicios diurnos de retención en cada micción, etc., propuesta siempre
como un juego responsable.
Esta dinámica de la sesión hace que los niños quieran venir al
grupo, que estén esperando el momento del encuentro y planifiquen
actividades para el próximo encuentro.
Recursos gráficos
Durante el tratamiento utilizamos una serie de recursos gráficos,
entregados por nosotros, confeccionados o modificados por los niños,
que se transforman en herramientas básicas y permiten chequear,

evaluar progresos, establecer metas y sostener la motivación.
• L
ínea de base: determina la frecuencia de micciones antes de
comenzar el tratamiento (Figura 1).
• Registro diario de Tratamiento con Alarma: es el registro noche
a noche, con rojo cuando suena la alarma (cama mojada) y
con verde las noches secas, ya sea porque se despertaron para
ir al baño o porque durmieron toda la noche sin orinar. Habrá
“rojos buenos” y es cuando se despiertan inmediatamente al
comenzar a sonar la alarma, pueden retener y terminan de
orinar en el baño (Figura 6).
Figura 6. Registro diario de tratamiento con alarma

Planilla de control de enuresis con alarma
Nombre:
Enuresis SI Enuresis NO
Hora Hora Te Dor-
en No te Te des- Te des-
en desper- mís
Fe- que te des- pertas- piertas Terapeuta:
que taste y toda la
cha: fuiste perte pero sola
hicis- terminas noche
a dor- taste no te para
te pis de hacer sin
mir con la levan- hacer
pis en el mo- Observaciones
alarma tas pis
baño jarte
• P
articipagrama: es un recurso que inventamos con los chicos
para graficar el nivel de participación durante el tratamiento.
Figura 7. Participagrama
• S
emanagrama: es el registro semana a semana de las noches
húmedas/secas, donde podemos observar el progreso logrado
(Figura 8).
Figura 8. Semanagrama
• R
egistro de compromiso: es una planilla donde se registran, al
final de cada sesión, las acciones a las que se comprometen, las
tareas intersesión, como escuchar la alarma, pedir ayuda si es
necesario, completar las planillas, etc. (Figura 9).
Figura 9. Registro de compromiso
Resultados
El criterio de éxito utilizado es la cama seca durante 14 noches
consecutivas. Una vez logrado este objetivo, el niño continúa durante
un mes con la alarma en su poder, ya que si llega a tener dos episo-
dios enuréticos consecutivos deberá volver a usar la alarma y reinte-
grarse al grupo hasta alcanzar el éxito nuevamente. De esta manera
se prevén las recaídas, en especial cuando el tratamiento fue muy
corto, de modo de amortiguar el impacto y evitar que la recaída se
viva como un fracaso.
Consideramos que un tratamiento termina con mejoría cuando

persisten algunos episodios aunque mucho más espaciados en el
tiempo que en la línea de base.
Dentro de los fracasos incluimos las deserciones y las interrupcio-
nes. En los casos en los que se completaron los 5 meses de tratamien-
to sin alcanzar ninguna mejoría, nos planteamos la necesidad de otro
tipo de intervención, de segunda indicación (tratamiento farmacoló-
gico, psicoterapia familiar, vincular, abordaje de la pareja parental,
etc., según cada caso particular).
Teniendo en cuenta los datos estadísticos en los que incluimos
los tratamientos realizados hasta el año 2004, podemos observar un
porcentaje de remisiones totales del 67,4%, que sumado al 15,7%
de mejorías alcanza el 83,1% de efectividad del tratamiento, con
un número de fracasos del 11,9% en casos de tratamiento comple-
to. El porcentaje mínimo restante corresponde a suspensiones y/o
deserciones.
Durante la fase de seguimiento, el 30% de los tratamientos exito-
sos sufren recaídas, pero luego de un corto período de tratamiento
vuelven a alcanzar la remisión, y el problema persiste sólo en el 10%
de los niños.
Aplicaciones en adultos jóvenes
Si bien nuestro Programa estuvo dirigido fundamentalmente al

trabajo con niños entre 6 y 14 años, y los datos estadísticos sobre los
resultados obtenidos (83% de eficacia) avalan su aplicación óptima
para los niños de 8-9 años edad promedio, nos encontramos con una
demanda que se diversifica cada vez más.
Recibimos la consulta de jóvenes entre 16 y 20 años y nos propu-
simos el desafío de hallar una respuesta para aquellos adolescentes
y jóvenes que padecen el trastorno. Implicó desarrollar estrategias y
adaptar las intervenciones a las particularidades de estos pacientes,
apoyados en la convicción de que, a pesar de ser un grupo reducido,
el nivel de malestar que presentan es significativamente mayor. La
mayor cronicidad del problema ya ha provocado mayores secuelas

en la autoestima, en el autoconcepto. Es decir que los efectos secun-
darios de padecer enuresis, la frustración, la sensación de fracaso, la
desesperanza, aumentan con la edad, igual que el nivel de conciencia
acerca del padecimiento.
A continuación ilustraremos con fragmentos de una primera
entrevista:
Berta: –Quiero hacer una consulta... porque… desde que... soy

chica, desde que me acuerdo que me hago pis a la noche... y
bueno, digamos que la única solución que... busqué fue empezar
a hacer terapia, de hecho hago desde los 14 años, psicoanálisis,
este... pero bueno, el síntoma no... no desapareció…
[…] En realidad, a veces tal vez paso semanas sin que pase
nada y tal vez hay otras semanas que todos los días me pasa.
Hubo épocas que me pasaba dos veces en la misma noche...
por ejemplo... este... bueno, digamos que puede ser esporádico
como no...
[…] En realidad, solamente una vez me llevaron al médico...
cuando era muy chica... que me había hecho un electro y... des-
pués una ecografía me parece, un par de estudios, pero había
salido todo bien... y... y bueno, después yo empecé a ir al psicó-
logo, así que... no con el mismo psicólogo, no, cambié, habré
cambiado, cuatro veces...
[…] Bueno, en realidad, como todo, empecé yendo por este tema...
surgieron otras cosas que después fui trabajando en mi terapia,
que de hecho sigo trabajando, pero bueno, siempre la consulta
era por esto.
[…] Con esta analista empecé hace un año, planteándole pun-
tualmente qué era lo que quería tratar, que amén de este tema,
otros, pero que éste era el que más me interesaba... y bueno,
pasó ya un año, el tema no se resolvió, me cansé, fui a dormir a
la casa de una amiga, me hice pis, le dije que lo iba a resolver...
que iba a hacer lo que fuese necesario para resolverlo, así que
me habían dado el teléfono de esta fundación, y que bueno, iba
a venir a ver...
Proceso de admisión
En estos casos, el Proceso de admisión también consta de por lo
menos cuatro entrevistas con el paciente.
Las dos primeras entrevistas nos servirán para conocer:
• la frecuencia de micciones diurnas y el estado actual de la enu-

resis nocturna (línea de base).
• cómo describe el paciente su problema.
• por qué piensa que le ocurre.
• sus expectativas.
• la historia de la enuresis: los tratamientos anteriores, general-
mente múltiples y variados a lo largo de varios años, que les
han permitido lograr algunas cosas pero no dejar de orinarse.
A continuación, un diálogo entre dos jóvenes –Berta y Carla– que

se acercaron a nuestra Institución y están intentando resolver su tras-
torno en el grupo de trabajo.
Berta: –Y mi mamá siempre lo atribuía a… que ya iba a pasar,

a que yo tomaba mucho líquido de noche, o que estaba nervio-
sa y bueno... ella también se orinó hasta los 18 años porque es
epiléptica.
Carla: –Esa psicóloga decía que tenía dos temas... uno que estaba
ligado a mis papás. Que mi papá era el que se ocupaba de mí,
me acompañaba al baño, si me hacía pis encima me lo limpiaba,
cuando era chica... eh... todo eso... que estaba ligado a mi papá y
del otro lado estaba más ligado con mi personalidad que soy muy
introvertida... no me acuerdo mucho, lo que me decía era algo
así... después no sé... Puede ser que esté relacionado a cosas que
pasan en el día... no sé, esta psicóloga decía que yo lloraba por
abajo en vez de largarlo por arriba... qué sé yo...
La tercera entrevista es de evaluación, que también será diferente

cuando estamos con jóvenes. Se les administra una batería de tests
ajustada a este grupo etario, al problema que los trae a la consulta
(Ver capítulo 2).
La cuarta entrevista es de devolución, donde les informamos los

resultados del proceso de admisión, el tratamiento por implementar,
las tareas que deben realizar en el transcurso del mismo, y la fre-
cuencia de encuentros, horarios, duración del tratamiento, así como
nuestras expectativas de resultados.
En esta entrevista se inicia el proceso de resignificación, ya que
cuando el paciente escucha qué pensamos acerca de su padecimien-
to, a qué lo atribuimos y cuáles creemos que son sus responsabili-
dades, estamos confrontando y refocalizando la manera de ver el
problema, interviniendo en la construcción del trastorno, situando
al paciente en una posición activa, protagonista y responsable de su
cambio.
Fases del tratamiento

El tratamiento con jóvenes consta de cuatro etapas o fases: entre-
namiento, inicio, sostenimiento y seguimiento, cada una con princi-
pios operativos predominantes, objetivos terapéuticos particulares y
recursos técnicos específicos.
Describiremos e ilustraremos cada una de estas etapas a través del
seguimiento de dos pacientes de 20 años que formaron parte de un
grupo terapéutico (Figura 10).
Figura 10. Fases del tratamiento

Como se observa en la Figura 10, Carla inicia su tratamiento

compartiendo las sesiones con Berta, quien ya estaba arribando a la
etapa de sostenimiento. El hecho de compartir el espacio y de estar
en etapas diferentes significó un factor terapéutico en sí mismo,
por el efecto que tiene encontrarse con otros que padecen el mismo
trastorno (universalidad), y por el hecho adicional, en este caso, de
encontrase con alguien que había mejorado significativamente. Saber
que otros pueden aumenta la motivación y la esperanza. Ayudar y
dejarse ayudar, sentir que pueden ser útiles para otros, desarrolla
sentimientos de altruismo. Aprender de los demás modos de sentir,
pensar, decir y hacer acerca de la enuresis genera cohesión grupal y
acelera el cambio cognitivo-comportamental.
Ambas pacientes hacían un registro “de lo que se llevaban” de
cada sesión de su tratamiento, y Carla lo compartía en la sesión
siguiente de este modo:
Carla: –Yo sé que tengo que superar mi desgano o autodescon-

fianza, que debería creer más en mí, porque la solución está
mayormente en mis manos. Es difícil pero posible, si Berta pudo,
yo también… Y Berta me dijo algo que yo no había escuchado o
notado hasta el momento: tener confianza en los que saben, por-
que son profesionales y conocen… si yo no creo en mí misma va
a ser imposible, pero si tampoco creo en la palabra de los demás,
va a ser aún peor.
Fase I: entrenamiento
En la primera etapa del tratamiento es fundamental que el pacien-
te establezca una buena alianza terapéutica y desarrolle confianza en
sí mismo, en el tratamiento y en el terapeuta. Es necesario que sienta
que podrá ser ayudado, escuchado, contenido, para poder resolver su
problema, para salir de la sensación de miedo, frustración, decepción
y fracaso que se instaló a lo largo de 20 años.
Carla: –Luego de 20 años de convivir con la cama mojada y de

intentar miles de posibles soluciones, de visitar médicos, psicólo-
gos, remedios, tratamientos y estudios, nada terminó de acabar
con mi problema, por lo que mi desgano y mi falta de esperanza

se hicieron más presentes. Por eso es que hoy trato de no ilusio-
narme y apegarme a lo que no logro, más que a lo que logré. Pero
debería ser al revés, para tener más ganas de seguir y terminar
con mi enuresis.
Promovemos la externalización del síntoma: no es enurética, tiene

un problema a resolver que se llama “enuresis”.
Se realizan tareas de registros diarios y ejercicios de retención.
Estos ejercicios consisten en retener –luego de comenzada la mic-
ción– todo el tiempo que le sea posible y luego terminar de orinar.
Con estas prácticas logran reconocer las sensaciones corporales,
prestar atención, percibir, ser conscientes.
Berta: –Tuve sensación de alerta. Me estaba haciendo pis y me di

cuenta. Sentí lo mismo que siento cuando hago los ejercicios de
retención. En cuanto lo percibí, pude retener y levantarme para
ir al baño…
[…] Me hice pis. Fue poca cantidad y me levanté porque me dolía
la vejiga, ya que me encontré haciendo fuerza para retener. Fue
la misma sensación que tuve al hacer los ejercicios en los días
anteriores.
Fase II: inicio

Es en esta fase donde se comienza a usar el dispositivo de alarma
y empiezan a aparecer cambios. Para ello es fundamental infundirles
esperanza y motivación.
A través de la monitorización de sensaciones, sentimientos y pen-
samientos, trabajamos con la autopercepción y la heteropercepción:
quién es, cómo es, cómo la ven los demás, qué quiere. Tratamos de
reducir la vulnerabilidad de las pacientes, promover estrategias de
afrontamiento, destrabar los obstáculos que no les permiten conti-
nuar con su guión personal, lograr el desarrollo de sentimientos de
autoeficacia y confianza en sí mismas.
Berta: –Salí de la sesión pensando en lo que dijo la terapeuta,

sobre dejar de preocuparme y empezar a ocuparme… Me puso
contenta poder ver de qué me estoy ocupando… el tema del pis,
mi carrera, mi trabajo, mi mamá, mi tranquilidad… Lo funda-
mental es que yo sí puedo. Me siento con la autoestima en las
nubes y con muchas ganas de seguir creciendo, registrando lo que
puedo, lo que no. Reconociendo principalmente quién soy.
Fase III: sostenimiento

En la tercera etapa, los cambios y resultados del tratamiento se
van consolidando; de no escuchar la alarma y de no tener “sensación
de alerta”, pasan a escucharla, a despertarse para luego anticiparse
a ella, ante el registro de las sensaciones interoceptivas, y retener,
logrando permanecer secas durante toda la noche.
Es en esta etapa donde hacemos hincapié en trabajar con los facto-
res que pueden estar interfiriendo en el logro de la autonomía –como
ansiedad, miedos, obsesiones, timidez, impulsividad,– y transferir los
resultados de logro y poder a otras áreas de la vida, a las relaciones
interpersonales, al modo de vincularse y a la comunicación. De esta
manera tratamos de producir cambios en el modo de organizar la
experiencia.
Berta: –Venía de una visión un tanto pesimista, un tanto rebus-

cada de la vida, de mis problemas, de mis temores, de mi perso-
na… hoy más que nunca creo que la vida no es difícil, sino que
cada uno la va armando y va posicionándose de diferentes mane-
ras ante las cosas que van pasando… Creo que la clave está en
cómo decido ver y resolver lo que me pase… Me estoy sintiendo
con mucho coraje y capacitada para seguir aprendiendo.
Fase IV: seguimiento

La cuarta etapa es la de mantenimiento y seguimiento. Una vez
logrado el control nocturno, o sea la cama seca, festejamos haber
alcanzado la meta, y pedimos a las pacientes que no olviden el
esfuerzo realizado, ya que de ello dependerá que no haya recaídas.

Tratamos de mantener la comunicación a través del correo elec-
trónico, del teléfono o las entrevistas, al mes, a los 3, 6 y 12 meses,
para prevenir recaídas y reforzar la idea de que en la medida en que
continúen trabajando con los temas que interferían sus desarrollos
personales van a poder sostener la confianza en sí mismas y la sen-
sación de “yo puedo, soy capaz”. El siguiente es el texto de un correo
electrónico enviado por Berta:
“Después de casi 2 meses hace ya más de 20 noches que no me

hago pis. Si bien tuve miedo y me costó sacar la alarma y la aza-
lea que cubre mi cama, los resultados fueron más que positivos.
Desde que empecé el tratamiento sentí que estaba siendo escu-
chada, que tenía un lugar de contención y ayuda para resolver
la enuresis.
Durante el tratamiento fueron apareciendo muchas cosas que
yo no ignoraba con respecto a mi personalidad, pero creo que lo
fundamental fue cambiar el modo de ver las cosas. Seguramente
el hecho de ir avanzando poco a poco en el tratamiento y viendo
que los resultados estaban siendo los esperados, contribuyó para
mi bienestar.
Hace mucho que no me sentía tan bien conmigo misma. Si bien
considero que tengo que seguir trabajando, siento este logro,
como un logro personal absoluto. Desde las ganas, desde lo
económico, desde el empuje que puse para resolver mi enuresis.
Me hace pensar en las cosas que soy capaz de resolver… aunque
no puedo negar que me genera melancolía, estoy muy contenta
conmigo misma”.
Para quienes trabajamos en este programa, ayudar a nuestros

pacientes a resolver la enuresis se transforma en un objetivo suma-
mente importante. Solucionar un viejo problema que humilla e irrita
a quien lo padece y a su familia se convierte en una tarea plena de
significado.
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Construcción del guión personal:
8
psicoterapia con adolescentes y
sus familias
Alejandra Coppo, Mariana Maristany y Alejandra Martínez
El largo período de la adolescencia consiste en ponerle límites

a lo indefinido, consiste en dejar de ser inmortal.
Introducción
Desde una visión constructiva del self, la tarea propia del desa-
rrollo en la adolescencia es la elaboración de un guión personal
(Fernández-Álvarez, 1992). Las dificultades que puede encontrar el
adolescente en esa tarea conforman el núcleo de las consultas duran-
te este período evolutivo. Ahora bien, ¿cómo evaluar la disfunciona-
lidad en la construcción del guión personal? ¿Cuáles pueden ser los
indicadores de amenaza, obstáculo o ruptura en el guión personal?
¿Qué lugar ocupa la familia en este proceso? ¿Qué implicancias tiene
esto en el diseño de tratamiento? Estos interrogantes nos guiarán a
lo largo del capítulo.
¿Qué debe saber un clínico acerca del período adolescente?

Hay falta de consenso acerca de los años que este período com-
prende. Para la OMS (Organización Mundial de la Salud) se extiende
desde los 10 a los 20 años; por otra parte, para la mayoría de las teo-
rías psicológicas, oscila de los 10-12 a los 22-24 años, y para algunos
otros autores se prolonga hasta los 29 años.
Consideraremos como inicio de este período el momento en que
se atraviesan los cambios puberales (11-12 años). Por otra parte, el
criterio de finalización de este período remite a un punto de vista
legal. La mayoría de edad, en nuestro país, es considerada a partir de
los 21 años. Aunque cada vez se adquieran mayores derechos tempra-
namente, la total emancipación ocurre en este momento.
De manera tradicional, la adolescencia ha sido subdividida en tres
etapas: adolescencia temprana (12 a 14 años), adolescencia media
(15 a 17 años), adolescencia tardía (18 a 21 años). En cada uno de
estos períodos se describen características específicas del desarrollo.
Compas, Hinden y Gerhardt (1995) describen caminos alternativos
que recorren el proceso de desarrollo, ampliando la visión de las teo-
rías clásicas sobre la adolescencia (Figura 1).
Figura 1. Caminos de evolución en la adolescencia

(Compas, Hinden y Gerhardt, 1995)
CONSTRUCCIÓN DEL GUIÓN PERSONAL 275
El camino 1 grafica los adolescentes que no presentaron disfuncio-

nalidad significativa durante la infancia y atraviesan este momento
vital de un modo funcional. En contraposición a los conceptos tradi-
cionales, el desarrollo de la autonomía no necesariamente debe ser
“tormentoso” y conflictivo.
El camino 2 describe adolescentes que atravesaron una infancia
disfuncional y continúan la adolescencia del mismo modo, no resul-
tando ésta una oportunidad para desarrollar una vida funcional. Son
niños que pueden padecer trastornos severos y crónicos.
El camino 3 incluye a aquellos niños que padecieron una infancia
penosa en contextos desfavorables, y encontraron en la adolescencia
y en el despliegue de la autonomía una oportunidad para desarrollar
una vida más funcional. Pueden involucrarse en grupos de pertenen-
cia que los ayuden a mejorar su nivel de autoestima y desarrollar
alternativas que hasta ese momento no le eran posibles.
El camino 4 ilustra niños con un desarrollo funcional, enfrentados
a las exigencias del desarrollo adolescente. Careciendo de recursos
adecuados para afrontarlas, son vulnerables a la aparición de con-
ductas disfuncionales, como el abuso de sustancias, y continúan en
un camino de disfuncionalidad del cual es muy difícil salir.
Finalmente, el camino 5 puede ser considerado el camino clásico
de la adolescencia en el que pueden atravesar conductas “disfuncio-
nales” de exploración para el desarrollo de la autonomía, sin que esas
conductas se constituyan en patrones estables.
Si bien el cuadro muestra las diferentes evoluciones posibles de
los adolescentes, hay un factor común en los caminos evolutivos, que
consiste, como dijimos, en la tarea ineludible y propia de este perío-
do: la elaboración de un guión personal.
Construcción del guión personal
Desarrollo de estructuras de autonomía

El self se organiza sobre la base espiralada de construcciones que
progresan desde el nacimiento hasta la muerte. En las etapas del self,
la construcción propia de la adolescencia es la construcción de auto-

nomía cuya expresión será la elaboración y prosecución de un guión
personal (Fernández-Álvarez, 1992).
Si bien desde la infancia hay incipientes elementos de autonomía,
es en el transcurso de la adolescencia que la construcción de aquélla
se vuelve posible y necesaria. Un guión se relaciona con un proyecto,
realización, meta u objetivo central en la vida. Consolidar una identi-
dad está vinculado a la capacidad de estructurar un guión personal y
a la posibilidad de actuar en favor de su cumplimiento.
Elaborar una nueva construcción es siempre una tarea ardua, y
la construcción de autonomía se encuentra entre las más complejas
por las exigencias que los cambios biológicos, psicológicos y sociales
en esta etapa imponen. El adolescente tendrá que responder a esas
demandas realizando las operaciones necesarias para significar la
experiencia de modo autónomo, centrándose como sujeto activo de
ella, con un sentimiento progresivo de independencia y responsabili-
dad por sus actos.
El pensamiento se despega de lo inmediato, lo concreto y lo pre-
sente. La proyección de una vida, con las elecciones que conlleva, es
una tarea muy demandante que puede no notarse cuando los ado-
lescentes van desplegando su guión de manera gradual y ajustada a
las expectativas que pesan sobre él y cuentan con los recursos para
hacerlo. Pero la complejidad de estos procesos se hace evidente cuan-
do surgen diferencias y no se es como los padres o el medio social
correspondiente esperan.
Al mismo tiempo, surgen nuevas formas afectivas que permiten la
posibilidad de ligarse a causas últimas, religiosas, políticas, amoro-
sas. Por eso los adolescentes pueden ser constructores de “teorías del
mundo”. El guión parental en el que se desarrollaba el niño empieza
a cobrar otra relevancia, denunciado a veces por el adolescente en
aspectos que estaban poco explícitos para los padres. Esto toma una
forma muy clara frente a separaciones de los padres mal resueltas,
donde las diferencias se traducen en la forma “tengo miedo que sea
como tal” refiriéndose al otro progenitor.
Elaborar un guión personal no es un proceso único, ni monolítico,

ni totalmente explícito. Podemos inferir ese guión, o algunos de sus
elementos a partir de observaciones indirectas, actos y declaracio-
nes, al tiempo que podemos examinar su grado de viabilidad. Hay
guiones que contemplan un menú de posibilidades suficientemente
amplio para que las elecciones del adolescente estén contenidas. Pero
en las consultas asistimos muchas veces a guiones con un nivel de
rigidez o estrechez de opciones donde desvíos menores pueden ser
todo un vendaval.
Por otra parte, también es necesario recalcar que en un guión tam-
bién inciden las pautas sociales mediatizadas de distinta manera por
la familia, así como elementos del orden de lo biológico.
Tiempo y guión
La psicología cognitiva se centra en la descripción de la experien-
cia disfuncional presente en las consultas. Se propone desentrañar
los significados que dificultan la construcción de la autonomía a la
que a continuación nos referimos.
Es a partir del análisis de la disfuncionalidad de esa experiencia
que muchas veces podemos identificar obstáculos para la autono-
mía, tanto en episodios negativos del pasado como en la dificultad
de realizar procesos anticipatorios adecuados de construcción o de
despliegue del proyecto personal.
Desarrollar una visión autónoma de la realidad requiere comple-
jas operaciones, del adolescente mismo y de su familia. En esas ope-
raciones de construcción de autonomía se pueden identificar como
obstáculos la anticipación de dificultades que, de no mediar un
proceso de psicoterapia, producen ciclos disfuncionales, como más
adelante ilustraremos. En esos procesos anticipatorios, los vínculos
familiares y del entorno en que participan los adolescentes pueden
contribuir u obstaculizar el desarrollo de ese proyecto personal.
Lo que esperan los adolescentes de los demás y aquello que perci-
ben que los demás esperan de ellos contribuye a conformar su ima-
gen del futuro. Al proyectar su vida, contar con figuras que faciliten
un guión viable, es un elemento a tener en cuenta. Nos referimos a
representaciones y no a elementos objetivos. Muchas veces los obje-
tivos de la psicoterapia con adolescentes se centran en facilitar la
posibilidad de vislumbrar un futuro más esperanzado, apelando a
separar y flexibilizar las expectativas desajustadas o rígidas del guión
parental de las propias.
Estas intervenciones liberan el obstáculo, y el adolescente puede
aumentar su grado de elección y responsabilidad consecuente.
Familia y guión personal

Es ampliamente consensuado entre los psicoterapeutas que
en toda consulta de adolescentes es necesario prestar atención al
momento de la historia familiar o ciclo de vida de la familia. La ado-
lescencia suele coincidir con la etapa descrita como crisis de la edad
media en los padres. El adolescente se encuentra en una etapa de des-
pegue, de separación, en el momento en que los padres pueden verse
especialmente presionados para responder a demandas personales,
con sensaciones de disminución funcional, aumento de exigencias
en lo laboral y muchas veces aumento de las demandas de la familia
de origen. Esta situación familiar describe una presión dentro de los
miembros de la familia que puede dar lugar a muchos conflictos por
el desajuste y la incomprensión entre padres e hijos, lo que dificulta
otorgar al adolescente una autonomía gradual y ajustada a sus posi-
bilidades.
La convivencia con hijos adolescentes puede ser un período de
crecimiento, conmoción y turbulencia que exige ajustes intensos.
Los padres deben ejercer alguna influencia en sus hijos, al mismo
tiempo que alentarlos en su autonomía. En la elaboración de un
proyecto personal, el adolescente se abre a nuevos valores, a nuevos
intereses y elecciones (amigos, pareja, vocación, etc.) de distinto
grado, de acuerdo con los valores familiares contenidos en el guión
parental. Es un delicado equilibrio.
Los vínculos familiares pueden facilitar u obstaculizar la cons-

trucción de significados necesarios para el desarrollo de la autono-
mía, pero no es un proceso unidireccional. La familia no es la que
determina que el adolescente logre significar la realidad de manera
autónoma, sino que lo facilita, en tanto y en cuanto el adolescente
tenga la posibilidad de hacerlo.
Las familias son facilitadoras cuando tienen una representación
colectiva de las separaciones en términos de individuación y no de
ruptura. Un ejemplo de ello es el momento en que un adolescente
comienza a desarrollar más actividades fuera del ámbito familiar y
no comparte el tiempo que solía compartir con la familia, sino que
ahora lo hace con amigos o pareja. Si una familia es facilitadora, es
factible que los padres puedan realizar actividades atractivas para
que el adolescente, además de salir con sus amigos, encuentre en
la familia un lugar de protección acorde con sus necesidades. Una
familia que interprete las separaciones como rupturas, es factible
que exprese su malestar en términos de “Vos siempre usás esta casa
como un hotel… sólo estás cuando te conviene…”. Esos padres
pueden sentir el distanciamiento como una traición a la familia,
una ruptura.
Otro ejemplo es cuando un padre expresa: “Si él no cambia...
voy a ponerlo bajo juez de menores”. La amenaza de ruptura en el
vínculo es inminente y la construcción de autonomía se torna muy
dificultosa.
¿Cuáles son los obstáculos para que el adolescente se enfrente a
las nuevas tareas, demandas y posibilidades de su etapa? ¿Cuáles son
las dificultades para procesar la experiencia que retiene o demora su
desarrollo? ¿Cuál es el peso de la familia en la consulta? ¿Cómo inter-
venir terapéuticamente? ¿Debe incluirse a la familia o debe tratarse al
adolescente en forma individual? Veamos cuáles son las implicancias
de lo dicho para el trabajo clínico.
Tratamientos empíricamente validados
Revisando la literatura más reciente sobre el tema, nos encontra-

mos una vez más con que los textos documentan los hallazgos y la
información sobre la adolescencia, englobando las categorías “niños
y adolescentes”. Sólo en casos donde se encuentran resultados de
algunos programas de tratamiento validados empíricamente, que
fueron aplicados en niños o en adolescentes en forma separada, el
resto de la información agrupa estas dos etapas evolutivas y describe
sus características como si fuesen un solo gran grupo.
Consideramos que cada una de estas etapas evolutivas merece
una descripción por separado en términos de distinciones de modo
de pensamiento, desarrollo emocional, sociabilidad, diseño de plan
de vida y niveles de autonomía que cada una de ellas implica dis-
tintivamente. Además, y adentrándonos en los tipos de intervención
terapéutica que consideramos pertinente llevar a cabo, siempre los
dispositivos con niños incluyen fuertemente a la familia; en cambio
en la adolescencia, las intervenciones implican la presencia familiar
directa en menor medida cuanto mayores son los niveles de autono-
mía alcanzados y de acuerdo con el grado de severidad del trastor-
no.
Algunos autores afirman que la psicoterapia con niños y adoles-
centes creció enormemente en los últimos veinte años (Kazdin, 2004;
Hibbs & Jensen, 2005). La gran mayoría de los tratamientos usados
no han sido estudiados empíricamente, y aún queda muchísimo
terreno por estudiar en cuanto a sus efectos en gran variedad de tras-
tornos y problemas clínicos.
A las categorías de trastornos presentados por el DSM– IV, de
inicio en infancia y adolescencia, se ha propuesto una clasificación
que representa dominios más amplios de disfunción, ampliamente
reconocidos y al mismo tiempo no dependientes de los arbitrarios y
cerrados criterios diagnósticos de tipo categorial (Kazdin, 2004). En
la bibliografía más actualizada encontramos innumerables mencio-
nes a cuadros clínicos provenientes de esa clasificación, y a continua-
ción ofrecemos su descripción.
Principales categorías de trastornos (Kazdin, 2004)
Trastornos externalizadores: problemas dirigidos hacia el ambien-

te y los otros (oposicionistas, hiperactivos, agresivos, conductas anti-
sociales)
Trastornos internalizadores: problemas dirigidos a la experiencia
interior (ansiedad, depresión, aislamiento)
Trastornos relacionados con sustancias: problemas asociados con
sustancias como alcohol, drogas ilícitas y tabaco
Trastornos de aprendizaje e incapacidad mental: problemas
relacionados con el rendimiento intelectual y académico, incluyendo
retardo mental
Psicopatología severa e incisiva: problemas como esquizofrenia y
autismo
La gran mayoría de los jóvenes que experimentan alguna clase de

trastorno y buscan ayuda reciben algún tipo de intervención psico-
social. Se considera que ayudar a la población joven a superar sus
dificultades en los años tempranos de su aparición contribuye a:
• p
osibilitar el alivio del sufrimiento y promover el desarrollo de
la salud de los mismos adolescentes.
• generar beneficios, como animarlos a buscar su potencial de
recursos, abriendo la posibilidad de una generación futura
productiva.
• reducir el nivel de conflicto en la escuela y en el núcleo fami-
liar, disminuyendo, al mismo tiempo, los costos para el estado
en materia de salud mental.
Tales argumentos incrementaron el interés de los últimos diez

años en realizar investigación empírica sobre los efectos de distintos
tratamientos, de modo de obtener mayor seguridad en lograr dichos
objetivos (Hibbs & Jensen, 2005).
En el Cuadro 1 se condensan los hallazgos de la investigación res-
pecto de la validez empírica de los tratamientos en esta población.
Cuadro 1. (Kazdin, 2004)
TRASTORNO TIPOS DE INTERVENCIONES AUTORES
Ansiedad, miedo, fobias Desensibilización sistemática Ollendick y King (1998)
Modelado
Práctica de refuerzo
Terapia cognitivo-comportamental
Depresión Terapia cognitivo-comportamental Asarnow, Jaycox y Thompson

(2001)
Afrontamiento Cuijpers (1998)
Psicoterapia interpersonal Kaslow y Thompson (1998)
Conducta oposicionista Entrenamiento en gerencia parental Brestan y Eyberg (1998)
Entrenamiento en habilidades de Kazdin (2002)

resolución de problemas
Terapia multisistémica Sheldrick y cols. (2001)

ADHD Medicación psicoestimulante Greenhill (1998)
Entrenamiento en gerencia parental Pelham y cols. (1998)
Entrenamiento en manejo dentro

del aula
Psicoterapia
Análisis de la disfuncionalidad
Las consultas de adolescentes y sus familias suelen ser consultas
que afectan a varios sistemas y que exigen intervenciones multinivel
(Fernández-Álvarez y Opazo, 2004).
El análisis de la disfuncionalidad es un proceso que permite des-
tacar las dimensiones fundamentales para el diseño de tratamiento.
Ese proceso de análisis es un trabajo clínico amplio en el que se
sustentan la selección de los dispositivos y las intervenciones que
propicien los cambios terapéuticos necesarios (Friedberg & McClure,
2005).
El primer paso para el análisis de la disfuncionalidad consiste

en investigar en el motivo de consulta los problemas implicados
en la construcción de la autonomía del adolescente. En segundo
lugar se analizan las dimensiones familiares y su relación con el
mantenimiento de la disfunción. En tercer lugar se realiza una
evaluación a través de pruebas específicas en función del motivo
de consulta.
Primer paso: problemas en la construcción de la autonomía

Con mucha frecuencia, las consultas de familias y adolescentes
traducen un desencuentro de distinta intensidad entre padres e hijos,
cuando los adolescentes realizan elecciones que no se ajustan a las
expectativas de los padres, y se generan distintos obstáculos, de leves
a severos, para que el adolescente elabore un proyecto autónomo. En
ese sentido será necesario considerar el nivel de rigidez/flexibilidad
del guión paterno en relación con el motivo de consulta.
En el Cuadro 2 se observan los diferentes grados de disfuncio-
nalidad que pueden presentar los adolescentes en el desarrollo del
guión personal (obstáculo, amenaza y quiebre). Cuanto mayor sea la
disfuncionalidad en la construcción del guión, menor será la auto-
nomía desarrollada por parte del adolescente. Asimismo, el grado de
rigidez del guión parental se encuentra íntimamente ligado con la
disfuncionalidad.
Cuadro 2. Niveles de disfuncionalidad del adolescente
Grado de disfuncionalidad Nivel de autonomía estimado Grado de rigidez del

en el desarrollo del guión guión parental
personal
Obstáculo Adecuado a los niveles de edad +
Amenaza Por debajo de lo esperado ++
Quiebre Déficit en el nivel de autonomía +++

En familias en las que el adolescente trasgrede ciertos valores

rígidamente establecidos y amenaza la identidad familiar pueden
perpetuarse experiencias de exclusión y ruptura, aumentando la
disfuncionalidad familiar e individual. El grado de severidad de la
consulta guarda relación con las discrepancias entre el guión parental
y el guión personal.
A continuación, se desarrollará más en detalle cada uno de los
niveles de disfuncionalidad.
Obstáculo en la construcción del guión (+)

Cuando el nivel de desencuentro entre familia y adolescente es
leve, los niveles de disfuncionalidad usualmente son bajos, tanto en
el adolescente como en los padres y en el funcionamiento familiar.
En este nivel de disfuncionalidad se pueden encontrar dificultades
para la adecuación a los acelerados cambios que experimentan
los adolescentes y el impacto que esto trae en la comunicación y
la dinámica familiares. En estos casos el grado de autonomía del
adolescente suele ser adecuado al nivel de edad, o puede sufrir un
déficit leve.
Beatriz consulta porque no encuentra la manera apropiada de
comunicarse con su hija Mercedes, de 12 años. En los últimos tiem-
pos, se encierra en su habitación y ya no le cuenta las cosas como
hacía antes. Beatriz se siente ansiosa y no sabe cómo acercarse para
volver a tener una buena comunicación. En este caso, se evaluó que
los problemas de comunicación eran parte del desarrollo de espacios
de intimidad por parte de Mercedes, ligados con la construcción de
autonomía. Estas dificultades son pertinentes para el nivel de edad de
Mercedes y forman parte de la evolución adolescente.
Consultas que impliquen un obstáculo en el desarrollo del guión
personal son posibles de resolverse a través de intervenciones focali-
zadas dirigidas a los padres o al adolescente, según sea la consulta,
desarrollando nuevas formas de interacción familiar para facilitar el
encuentro.
La siguiente viñeta ha sido seleccionada de una sesión familiar

entre una madre y su hija adolescente de 16 años, diagnosticada
con un trastorno obsesivo-compulsivo. Corresponde al tercer mes
de iniciado el tratamiento. El dispositivo terapéutico contemplaba
simultáneamente psicoterapia familiar, psicoterapia individual y
psicofarmacología.
Es importante resaltar que la psicoterapia individual, hasta ese
momento, favoreció una sensible disminución de los rituales de la
paciente.
Paciente: –Realmente estoy mucho mejor, hace mucho que no

tengo las manías...
Madre: –Pero, ¿ayer no te bañaste dos veces?
P: –¡Pero mamá, una fue a la mañana y otra fue a la noche por-
que iba a salir y hacía muchísimo calor!
El desarrollo de significados en torno de la construcción de auto-

nomía requiere un nivel mínimo de completamiento de estructuras
de reconocimiento (Fernández-Álvarez, 1992). En este caso, la fami-
lia, compuesta por la madre y la paciente, refleja la dificultad de la
madre para reconocer la mejoría que la paciente declara, instalando
un problema de comunicación. Este estilo opera como un factor de
mantenimiento del problema, en este caso los rituales de la pacien-
te. La madre atribuye a esa conducta una patología que la paciente
se encuentra tratando de superar. Este diálogo refleja que la falta
de confirmación de madre a hija puede vivirse como un rechazo de
aquélla, posible de expresarse en reacciones de irritación hasta de
violencia creciente.
Amenaza en la construcción del guión (++)

Niveles de disfuncionalidad mayores se presentan en situaciones
donde se vive una amenaza muy concreta en la posibilidad de cons-
truir el guión. Son familias en las que el desacuerdo se vive con mayor
intensidad como una posible ruptura en el vínculo. El adolescente
puede mostrar niveles inadecuados de autonomía. Cuando enfren-
tamos niveles de disfuncionalidad moderados en la construcción del

guión personal el dispositivo requiere de mayor complejidad.
Un adolescente de 18 años, hijo mayor de una familia de ingenie-
ros, viene del interior para estudiar la misma carrera que el padre.
Desde su infancia, toda la familia, incluido él mismo, estaban seguros
de que él iba a continuar con esa tradición. Comienza el primer año
y no aprueba ninguna materia. Durante el secundario había sido un
alumno excelente con distinción especial.
Ese primer año fue considerado “de adaptación”, pero durante
el segundo año no encontraba la motivación para estudiar, pasaba
muchísimo tiempo “conectado” a la computadora chateando, jugan-
do, haciendo “foto-log”, todo menos estudiar. Aceptar la posibilidad
que ingeniería no fuera la carrera para él era muy riesgoso. Su pro-
yecto profesional podría ser un fracaso y se sentiría extremadamente
culpable por no continuar con la tradición familiar.
Es así que los fracasos universitarios se pueden imbricar profun-
damente con dificultades en el desarrollo de un guión personal. El
grado de rigidez del guión parental pone en riesgo la propia identidad.
El paciente padecía de sentimientos depresivos y por momentos esta-
dos confusionales que podían derivar hacia un quiebre en el guión.
Quiebre en el guión (+++)

Cuando los niveles de disfuncionalidad son muy severos, la rup-
tura en el guión se concreta en actos autodestructivos. El intento de
suicidio de un adolescente es una de las situaciones más límites de
este nivel de disfuncionalidad.
La siguiente viñeta pertenece a la primera entrevista con un ado-
lescente varón de 18 años:
Paciente: –Yo... más que nada, yo vine... pasé por malos momen-
tos. Mi papá se suicidó cuando yo tenía diez años. Digamos... yo,
hasta ahora, es como que no le di importancia o tal vez no quería
afrontar la realidad... fue el problema más grande que tuve y todo
eso desembocó en que yo en noviembre del año pasado me quise
suicidar, me tomé todas esas pastillas. Se juntaron muchas cosas

y fue como un shock, fue como que no podía seguir, no podía
soportar, que mi mamá me viera así, tan débil...
Se observa, en este caso, como la dificultad en poder afrontar la

escena futura se traduce en un quiebre. La imposibilidad de tejer nue-
vas alternativas para su vida está vinculada con la perpetuación de un
duelo que no puede elaborarse, una mala elaboración del duelo por la
muerte del padre. Los factores de mantenimiento estaban dados por
el contexto familiar, que sostenía el lugar de este hijo como llevado a
ocupar el lugar del padre. Son situaciones en que la muerte conecta
desde el primer momento con una herida abierta, y que la psicotera-
pia deberá ayudar a suturar (Fernández-Álvarez, 1996).
Segundo paso: dimensiones familiares

Las consultas de familias con adolescentes muestran, además, dis-
funcionalidad en las siguientes dimensiones (Kirszman y Salgueiro,
2002):
• P
roblemas en el establecimiento de reglas y pautas.
• Problemas en los intercambios internos entre los miembros de
la familia nuclear.
• Problemas en el intercambio externo.
Estas dimensiones implican dificultades en diferentes niveles del

funcionamiento familiar (Sobre las referencias de los instrumentos
Ver Apéndice 1).
Los problemas en el establecimiento de reglas y pautas implican
dificultades en el sistema de poder. La indiferencia adolescente a la
autoridad parental ha sido identificada como un componente central
de la paternidad inefectiva y disfuncional en las familias consultantes.
Muchos adolescentes no desean o no pueden negociar la autonomía
con sus padres. Padres que se rindieron frente a la monitorización de
los hijos y que se acostumbraron a tener demasiada independencia.
Muchos padres expresan sentirse inadecuados e inefectivos en manejar
a sus hijos. Muchas veces su desesperanza se expresa como enojo.
Los problemas en el intercambio interno implican el fracaso en la

negociación de la autonomía del adolescente con sus padres como
figuras de apego-cuidado que llenan de hostilidad y resistencia al com-
portamiento teniendo como consecuencia el desapego posterior. Asi
mismo, puede implicar fallas en el intercambio afectivo en la fratría.
Los problemas en el intercambio externo (modalidades interactivas
distónicas, desbalance de crecimiento): se observa en familias en las
que los padres son socialmente aislados. Los adolescentes que repor-
tan mayores niveles de ansiedad perciben a sus padres preocupados
por la opinión de otros, o tímidos y socialmente menos activos que
los adolescentes que reportan menores niveles de ansiedad social.
Tercer paso: evaluación a través de técnicas

Para complementar la evaluación dimensional-constructiva, tan-
to el adolescente como la familia realizan pruebas específicas que
aportan datos complementarios, es decir, se realiza una evaluación
familiar (Maristany, 2008).
Se administra una diversidad de instrumentos, tanto al adolescente
como a sus padres y hermanos. Las técnicas más utilizadas para ado-
lescentes son la SCL-90-R, MACI (Millon Adolescent Clinical Inven
tory), MMPI-A (versión adolescente del Inventario Multifásico de la
Personalidad) y MIPS (Inventario de Estilos de Personalidad de Millon).
Se administran además gráficos, por ejemplo, familia kinética.
Para los padres, las pruebas más utilizadas son SCL-90-R (utili-
zando normas para adultos), FACES-III, Cuestionario de áreas de
Cambio. La primera apunta a evaluar la presencia de síntomas en
los padres. La segunda prueba apunta a dimensiones familiares y la
tercera, a conflictos de pareja.
Realizar evaluaciones incluyendo a distintos miembros de la fami-
lia es en sí mismo un mensaje para la construcción y definición del
problema por parte del admisor. Para una pareja de padres que con-
curre a la consulta porque descubre que su hijo adolescente consume
drogas y no se sienten partícipes del problema, puede ser fundamen-
tal sugerir una evaluación familiar. Proponer una evaluación familiar

ayuda a que los padres se encuentren implicados desde el momento
de la admisión en la participación del problema.
Diseño de tratamiento
Dentro de los principios generales de todo proceso de admisión,
tal como está definido en el capítulo 1, vamos a destacar los de espe-
cial relevancia para el trabajo con adolescentes y sus familias.
Suele ocurrir que los objetivos que plantean los padres no son
los mismos que plantea el adolescente. También puede suceder que
padres y adolescente estén de acuerdo en los objetivos o los proble-
mas, pero difieran en la intensidad o grado de malestar y/o en la
atribución causal de aquéllos. Por ejemplo, para un adolescente todos
los problemas pueden estar en el modo en que los padres limitan sus
movimientos y le imponen normas que no está dispuesto a aceptar.
Por todo esto, es muy importante detenernos especialmente en la
elaboración de un acuerdo explícito sobre los objetivos de la psicote-
rapia, así como en los medios para alcanzarlos, al tiempo que es nece-
sario mantener una actitud muy flexible al cambio de unos y otros.
No será raro ver desertar a un adolescente cuya psicoterapia
comenzó con un acuerdo insuficiente, tanto en lo referido a los
objetivos como a los medios o a la duración del tratamiento. Las
variables que hacen al diseño necesitan un particular cuidado ya que
el adolescente, a diferencia del adulto, puede no dar una segunda
oportunidad.
Un punto muy importante es evaluar la pertinencia de incluir o no
a la familia en el diseño de la psicoterapia. En estudios sobre trata-
mientos de adolescentes tardíos que padecen ansiedad y anorexia, el
tratamiento con familias produjo mejores efectos que un abordaje
individual. Sin embargo, en el tratamiento de la obesidad o la delin-
cuencia, el abordaje individual del adolescente funcionó igual que
si se hubiera sumado a los padres o la familia entera. En el caso de
la depresión, los resultados son mixtos. Hay estudios que muestran
mejor resultado con la intervención familiar y otros estudios en los

que se concluye que no mejora la eficacia. La inclusión de padres
funcionó mejor en casos de problemas de conducta en la escuela,
ansiedad y obesidad de adolescentes tempranos (Weiz & Hawley,
2002). Puede ser iatrogénico incluir a los padres cuando éstos son
punitivos o muy intrusivos, o débiles y vulnerables en el vínculo con
el adolescente. Asimismo, cuando el adolescente es muy hostil o vio-
lento se aplica la misma recomendación (Gardner, 1988).
Una adolescente en psicoterapia. El caso de Juana
Juana tenía 16 años en el momento de la entrevista de admisión.

Durante los primeros minutos, la madre cuenta las razones que deri-
varon en la consulta. Con angustia, relata que Juana ha repetido dos
veces el mismo año de la escuela y que está nuevamente en riesgo de
repetir. Juana asiente y comparte la angustia ante el pronóstico de
riesgo en la continuidad de sus estudios.
1. Motivo de consulta/rotulación: Juana tiene reiterados fracasos

escolares desde que inició la escuela secundaria: repetición del pri-
mer año, que cursó las dos veces con mucha dificultad para aprobar
con las calificaciones mínimas solicitadas. Cursó y aprobó segundo
año sin dificultad. Luego, perdió tercer año y en el momento de la
consulta se encuentra cursándolo por segunda vez, sin poder aprobar
los primeros exámenes, con lo cual ven ambas avecinarse la posi-
bilidad de un nuevo fracaso. Dicho déficit académico se acompaña
de intensos episodios de angustia, que incluyen desmayos, crisis de
llanto, terrores nocturnos y un desgano generalizado del estado de
ánimo, manifestaciones todas vinculadas a situaciones escolares. La
madre relata con preocupación los síntomas que se han agudizado
en el último mes: ansiedad, nerviosismo, dolores físicos varios,
lipotimias, mareos, que han motivado que desde la escuela llamen
a la madre en repetidas ocasiones para que pasara a retirarla. Juana
agrega en el relato creciente dificultad para concentrarse. Las consul-
tas médicas no revelan razones biológicas para sostener los síntomas
y se les recomienda psicoterapia. Al mismo tiempo, la madre expresa

aún mayor preocupación por el escaso interés que Juana muestra por
todo; la nota triste y solitaria.
2. Grado de acuerdo entre los miembros de la familia sobre el
motivo de consulta: la adolescente acompaña el relato de la madre
asintiendo y expresa estar de acuerdo con todo ante la pregunta de la
entrevistadora, sin mostrarse activa en el relato.
3. Evolución de la demanda: la agudeza de los síntomas proviene
del último mes. En su infancia realizó un breve tratamiento psicoló-
gico por recomendación pediátrica a raíz de anginas a repetición que
se consideraron de causa “emocional”. Hace tres años, cuando repitió
primer año por primera vez, realizó otra terapia breve que resultó
levemente satisfactoria, y no continuó.
4. Indagación acerca de otras áreas de funcionamiento vital: Juana
refiere que realiza varias actividades –danza, dibujo–, y que asiste a
una agrupación scout, pero la madre agrega que en el último año no
ha asistido casi a esas actividades. Juana reconoce que es verdad.
5. Atribución: en el momento de otorgar una explicación causal
a los problemas que motivan la consulta, Juana refiere estar muy
nerviosa, tener una mente “intrincada” y sentirse muy insegura frente
a los requerimientos de una escuela que evalúa por demás exigente,
pero al mismo tiempo no contempla la idea de cambiarse de escuela
porque le parece que es la mejor en relación a sus intereses vocacio-
nales. Su madre acuerda con este tipo de atribución, agregando que
Juana está triste porque tiene dificultades con sus pares y una exce-
siva autoexigencia que, lejos de impulsarla a rendir adecuadamente,
la inhibe. Por otra parte, se siente responsable de ser una madre que
trabaja casi todo el día, que está poco tiempo de la semana con su
hija, en un hogar monoparental. Juana le dice “No te culpes”.
6. Revisión de redes sociales y familiares: madre e hija viven solas,
la madre relata que Juana no conoció a su padre, que se divorciaron
durante el embarazo, y que el padre no tuvo nunca intenciones de
conocer a su hija. Juana agrega “Ni yo a él”. La madre es hija única,
los abuelos han muerto, y la familia más cercana que tienen es en
realidad un matrimonio amigo de la infancia de la madre, a quienes

Juana quiere como tíos y que la han protegido siempre. Viven en el
norte del país y se ven dos veces al año. Por lo tanto, ellas mismas
consideran estar “solitas” casi, con una red escasa y débil.
7. Búsqueda/expectativas respecto de la consulta: ambas acuerdan
en que principalmente Juana necesita controlar y atenuar sus estados
de ansiedad que le impiden concentrarse en el estudio y afrontar las
situaciones escolares, y una expectativa de la madre con la que Juana
acuerda luego es mejorar su estado de ánimo, mostrarse y sentirse más
contenta e interesada por actividades sociales y de esparcimiento.
La evaluación psicológica realizada indica que Juana no presenta

déficits intelectuales y que existen suficientes indicadores que revelan
la presencia de un cuadro de ansiedad y de sentimientos distímicos,
expresados en una pobre estima y valoración de sí misma, una atribu-
ción interna y culposa, e intensos sentimientos de soledad.
En este primer período de evaluación diagnóstica, Juana escribe
la siguiente descripción de sí misma:
“A la persona que va a analizar mi cabeza:

Primero le deseo buena suerte, no soy fácil de analizar. En
cuanto crea que me tiene resuelta, lo más posible es que esté
equivocado (pregúntenle a cualquiera que me haya conocido el
suficiente tiempo). Mucha gente se ha aventurado a la jungla
que es mi cerebro (tome mi consejo, busque el hilo dorado de la
leyenda del minotauro)…
Si le pidieras a una de mis antiguas compañeras que me des-
cribiera en una palabra diría “inmadura”. A decir verdad, puede
que lo sea. Pero creo que ellas lo son más: ¿qué tan maduro es
ser histérica y cada vez que les habla un espécimen masculino
reírse como una tonta? Aquí está la explicación de por qué no
tengo demasiadas amigas.
Volviendo al tema, soy hiperactiva, creativa, amigable, vaga
(para el estudio), desordenada, multifacética y… bueno, no se
me ocurre nada más así que me voy a tomar mi té”.
Siguiendo las principales categorías de trastornos para la ado-

lescencia (Kazdin, 2004), Juana se corresponde con los llamados
trastornos internalizadores: problemas directamente dirigidos hacia
la experiencia interna, cuyos ejemplos primarios son ansiedad, depre-
sión y aislamiento.
De acuerdo con el diagnóstico constructivo, Juana expresa a través
de su sufrimiento la alta dificultad que atraviesa para lograr autono-
mía en términos de estudiar en forma concentrada y rendir en lo aca-
démico según lo que se espera de ella, y como ella misma espera de
acuerdo con su guión en formación. Estudiar, concentrarse y afron-
tar la exigencia escolar requiere un nivel de autonomía cuyo déficit
se expresa en la ansiedad experimentada frente a los compromisos
escolares. Asimismo, al considerar que las familias pueden obstacu-
lizar el desarrollo de esta autonomía, según se interprete ésta como
individuación o como ruptura, observamos que la madre de Juana
otorga a las dificultades de su hija un significado de tristeza ligada a
su propia representación de la falta del padre, encontrando que sus
emociones afectan su rendimiento intelectual.
A los fines de diseñar el plan de de tratamiento adecuado para
Juana, examinamos y definimos los siguientes puntos:
• e stablecer suficiente grado de acuerdo en objetivos entre Juana

y su madre (había acuerdo en grados de ansiedad creciente y
ánimo deprimido que operaba como obstaculizador).
• considerar discrepancias en la evaluación del equipo admisor y
el sistema consultante en la severidad de la consulta (se eva-
luaba severidad reducida pero riesgo a futuro si la situación de
fracaso persistía).
• evaluar recursos (se observaban buena disponibilidad para el
cambio y óptimo nivel de comprensión del problema).
Dadas estas condiciones iniciales, evaluadas como favorables pre-

dictores, se puso en funcionamiento un dispositivo de tratamiento de
modalidad individual para Juana, de tiempo intermedio (aproxima-
damente un año), con los siguientes objetivos:
• A
liviar síntomas ansiosos a través del aprendizaje de estrate-
gias de afrontamiento eficaces antes las situaciones de exigen-
cia escolar.
• Ampliar la conciencia acerca de la autopercepción de capa-
cidades y propiciar la construcción de significados de mayor
valoración personal.
• Mejorar el estado de ánimo desesperanzado impulsando activi-
dades extraescolares placenteras y creativas, para disminuir el
aislamiento y facilitar el desarrollo de habilidades sociales.
Se planeó que la madre asistiera a entrevistas de frecuencia men-

sual, cuyos objetivos tendieran a confirmar las percepciones mater-
nas respecto de los motivos de angustia de la hija. Asimismo, ampliar
la conciencia acerca de las acciones obstaculizadoras del desarrollo
de autonomía de Juana, disminuyendo la compasión que la madre
experimentaba por su hija acerca del abandono del padre, y reforzar
los recursos más que las faltas que la vida les impuso a ambas.
En estas entrevistas se brindaría, además, orientación y asesora-
miento, en términos de los objetivos de tratamiento de Juana (sobre
todo del refuerzo de la heteropercepción de sus capacidades para
aumentar su valoración personal), con el fin de reforzar los logros
que Juana pudiera obtener.
Reproducimos a continuación algunos pasajes del tratamiento que
ejemplifican el tipo de intervenciones realizadas a tales fines.
Juana y la evitación de situaciones académicas

Terapeuta: –Hola Juana, ¿cómo va?
Juana: –Bien… (Muy seria.)
T: –¿Y ésa es cara de “bien”?
J: –Sí (se ríe), es una manera amable de decir… sí, maso.
(Expresión que significa “mas o menos”.) Esta semana no fui al
cole.
T: –¿Por?
J: –Me enfermé, me sentía mal, tenía fiebre, dolor de garganta.
Tenía pruebas también.

T: –Uy, ¿y eso? ¿Faltaste a la prueba?
J: –Sí, me la toman otro día, me pone nerviosa porque sé que me
va a ir mal.
T: –¿Por qué?
J: –No sé, me viene yendo mal, me parece que me siento mal por
eso.
T: –¿Para no ir a las pruebas?
J: –Sí, bah, no es a propósito, me da miedo.
T: –Y quedarte en casa te alivia el miedo.
J: –Claro.
T: –Claro, ¿pero se te pasa el miedo con el tiempo?
J: –No, cada vez tengo más miedo a las pruebas.
T: –O sea, escaparle al asunto empeora las cosas, ¿no?
J: –Sí, pero de verdad me siento mal, me duele la cabeza, me
mareo, tengo fiebre, no es que invento.
T: –Te creo, sí, tu cuerpo te es un aliado para el escape, ¿no?
J: (Se ríe.) –Qué feo suena dicho así, pero sí, parece a propósito.
T: –Lo tenés bien entrenado. (Risas). El tema, Juani, es que
evidentemente sos una experta en evitar, tanto que tu cuerpo te
acompaña, y cuando estás en la cama calentita pensando “Otro
día hago la prueba”, es un alivio, ¿no?
J: –Sí, ni hablar.
T: –Pero en algún momento llega ese día, ¿no? El de la prueba,
digo.
J: –Sí…
T: –Y otra vez, un susto.
J: –Sí…
T: –Y vas pateando, vas pateando para adelante el rendir.
J: –Sí, después me llevo todo, las materias, y así vengo repitiendo
ya dos veces de año.
T: –¡Exacto! Es muy inteligente lo que decís. Al final parece que
escapar del problema es un problema mayor. Así suele ser, evitar
suele ser peor, ¿sabías? No te pasa sólo a vos.
Juana y el afrontamiento
J: –Sí, todo muy lindo ir a la prueba de física, con susto y todo,
pero casi me muero.
T: –Yo te veo vivita y coleando, sin embargo. Contame cómo fue.
J: –Me bajó la presión, miré la hoja con las preguntas y dije
“Chau, esto qué es”.
T: –¿Y?
J: –Y nada, la hice, la mitad está mal me parece.
T: –No sabemos, hay que esperar la nota, ¿no?
J: –Sí, pero la hice.
T: –La hiciste, ¿te desmayaste?
J: –No.
T: –¿Podría ser que la sensación de desmayo sea una sensación,
cada vez que la sentís?
J: –Sí, pero ¿y si me hubiera desmayado en serio?
T: –Alguien te habría levantado, o llaman a tu mamá, a la ambu-
lancia, a Defensa Civil.
J: (Risas.) –Sí, obvio, no me iban a dejar tirada.
T: –Y si te desmayabas, además no ibas a hacer la prueba aunque
quisieras.
J: –Sí, es verdad, eso nunca lo pensé.
T: –Te la iban a tener que pasar a otro día, ¿no? Justificativo
médico.
J: –Sí, qué bien…
T: –¿Qué bien?
J: –Sí, ahora estoy preparando geografía.
T: –Ah, vas a ir a la prueba.
J: –Sí.
T: –¿Cómo te sentís de haber ido?
J: –Bien.
T: –Contame cómo te hubieras descrito a vos la semana pasada y
cómo te describirías ahora.
J: –Semana pasada, tonta, débil, poca energía. Ahora, bien, más
fuerte.
T: –Y los demás ¿qué habrán pensado?
J: –Me decían: “¿Ves que podés? No es tan difícil”.

T: –¿Y tu mamá?
J: –Chocha, me dijo, “Prefiero que vayas y te bochen ellos, pero
que no te boches vos primera”.
Juana, ampliación de conciencia y resignificación de su guión

J: –Mi mamá era bastante buena alumna, por lo menos, estu-
diaba lo justo para no llevarse materias, le costaba matemáticas
como a mí.
T: –¿Ella te cuenta eso?
J: –Sí, y que la madre le decía que ella era capaz de más, pero ella
así estaba bien dice, que es lo que yo no logro, me mato y me va
mal igual, ya sé que soy inteligente pero me matan los nervios.
T: –¿Vos por qué pensás que te cuesta tanto rendir aunque sea lo
mínimo para no estar con la soga al cuello cada año?
J: –Soy muy emocional, mi mamá dice eso siempre, me doy una
manija bárbara, como hablábamos el otro día.
T: –¿Vos qué pensás que te pasa?
J: –Eso, ya te digo, me matan los nervios.
T: –Pero ahora estás menos nerviosa, de hecho estás yendo a las
pruebas y estás mejorando las notas.
J: –Sí… pero sé que me saco lo justo, no un 10.
T: –¡Ah, no sabía que te interesaba la nota!
J: –¡Yo tampoco! Sí, me embola que me cueste tanto arañar el
4 si yo sé que podría sacarme más, pero los nervios… bueno, si
recién ahora estoy rindiéndolas por lo menos.
T: –Claro, pero es muy importante Juana que te des cuenta de
estas cosas. Mirá, resulta que ahora que dominás mejor la ansie-
dad, que vas a rendir, que te encontrás con la sorpresa de que no
te desmayás como te daba miedo, y todo esto, resulta que descu-
brís que querés más, y que podrías, y que no sos tan vulnerable
emocionalmente, o sea, querés más de lo que tu mamá quería
a tu edad, y sos más fuerte de lo que ambas piensan de vos, ¿te
suena parecido a lo que pasa esto?
J: –¡Yeah! Le digo a ella así se deja de hinchar. (Risas.) Igual

quiero más éxito, pero no ser una traga (no ser muy estudiosa,
una chapona), ¿no?
T: –No, no es lo mismo una cosa que otra, ¿vos te verías traga si
fueras mejor alumna?
J: –No, no tengo el perfil, tampoco el encierro, no salir, no hablar
con los amigos, “¡Oh, oh! Sólo quiero mi nota!”. (Se ríe paro-
diando el personaje).
T: –Entonces, la imagen que tenés de que la escuela sea más que
un trámite y te pudiera dar orgullo tu rendimiento es distinta de
ser alguien aburrido, encerrado, sin amigos… otro cambio ¡Jua!
Podés ser como a vos te gusta y distinta de esa imagen que tenés
del estudioso, que además es bastante prejuiciosa, ¿no?
J: –Sí, exagero.
T: –Mirá todo lo que descubriste de vos.
J: –Ahá, mirá vos…
En varias ocasiones, se intervino explorando sus significados de

vulnerabilidad, miedo, vagancia, ambición, sociabilidad, proponien-
do contrastes, buscando sinónimos y rearmando las escenas de la
vida cotidiana por medio del cambio en los relatos. Se le proponía a
Juana que describiera una escena ante un examen, por ejemplo, uti-
lizando sinónimos o incluso palabras contrarias como calificativos.
“Entré muerta de miedo a punto de desmayarme”, por “Entré con
unas ganas insoportables de tener la mejor nota, temblando, inquieta
de que ya me dieran las preguntas que tenía que responder”.
En otras ocasiones, se contrastaba con técnicas similares las esce-
nas que su madre imaginaba. En otras, se la invitaba a describir sus
planes y los que su madre tenía para ella. De este modo, los guiones se
ponían sobre la mesa y se podían distinguir, diferenciar y separar “sin
romper”, los significados de ambas. “Mi vieja cree que sería excelente
pintora, además eso no requiere tanto estudio teórico. Yo quisiera
escribir con técnica, por ahí estudiar Letras. Aunque pinte bien, lo
intelectual también me gusta y podría ser capaz”.
A través del despliegue terapéutico de los objetivos, Juana experi-
mentó notables mejorías cumplidos los seis meses de terapia: logró
aprobar con éxito las materias del año en curso, incorporó a su red
social amistades acordes con sus gustos e intereses, empáticas y de
buen trato, todo lo cual mejoró su autoestima y seguridad personal.
En recientes encuentros, evaluando con ella los logros obtenidos
Juana expresa:
J: –Pudiste conmigo y mirá que no era fácil yo ¿eh?, y ahora ¿qué

querés que te cuente? Mis emociones locas no me alteran, te vas
aburrir de atender a una chica normal.
Nos preguntamos: ¿Será así?

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Dispositivos terapéuticos
III individuales
9
Crisis de angustia:
la fragilidad frente a la amenaza
Sergio Pagés y Claudia Bregman
Lo que de hecho anhelan los hombres

no es el conocimiento sino la certidumbre.
Bertrand Russell
Felipe: –Le explico cómo estoy ahora: como que me viene una
angustia; cuando me viene esa angustia, siento que se me acelera
el corazón; cuando se me acelera el corazón me pongo nervioso,
y cuando me pongo nervioso empiezo a pensar en eso que usted
se imagina. ¿Me entiende? Entonces, lo que quiero…, porque
yo lo quiero… es terminar. Porque es algo insoportable. Es una
situación que no, no...
Terapeuta: –¿Cuándo fue la primera vez?
F: –Hace un mes… a lo sumo dos.
Cuando hablamos de crisis de angustia, ¿a qué nos referimos?
Nos referimos a una situación clínica también llamada reacción

de ansiedad o ataque de pánico, en la cual, quien la padece, vive por
primera vez una experiencia que lo introduce en una escena de terror.
De “terror” porque, en la nueva experiencia, las sensaciones físicas y

psíquicas lo llevan a pensar que está a punto de morir o de volverse
loco. Es fácil imaginar que una vez llegado a ese límite le atemoriza la
posibilidad de que se vuelva a repetir. Si el tiempo pasa y eso no suce-
de, la persona vuelve a retomar la calma y la confianza continuando
con su vida, casi como era entonces, antes de la primera vez.
Si se repite, el estado de alerta y el temor crecen hasta convertirse
en un trastorno que habitualmente llamamos trastorno de pánico.
Cuando se instala este trastorno, el sujeto no vuelve a ser el de
siempre. En su mundo, el eje es la amenaza que sobre él se cierne.
Se siente frágil dentro de una experiencia a la cual no le encuentra
salida ni explicación. Acude a los médicos buscando un diagnóstico
que dé cuenta de su malestar. ¿Es cardíaco?, ¿gastrointestinal?, ¿neu-
rológico?, ¿endocrinológico? El primero es el más frecuente y el más
temido: la amenaza de un corazón que se apura o que galopa hasta
enloquecer. Los electrocardiogramas se suceden, se repiten, pero en
general la respuesta es: “Usted no tiene nada. Su corazón está sano”.
Al ser los síntomas panicosos semejantes a los de algunas enfer-
medades físicas, quienes los padecen utilizan los servicios médicos
con alta frecuencia. La opresión en el pecho es uno de los síntomas
más comunes. Huffman y Pollack (2003) informan que el 25% de los
pacientes que se presentan a las guardias de emergencia generales o
a los consultorios cardiológicos tienen diagnóstico de trastorno de
pánico, por lo general no reconocido. Detectaron cinco variables que
correlacionan fuertemente en estas situaciones: 1) ausencia de enfer-
medad coronaria, 2) dolor atípico en el pecho, 3) sexo femenino, 4)
jóvenes y 5) alto nivel de autorreporte de ansiedad.
En ese peregrinar de médico en médico buscando una solución,
un familiar, un amigo, un vecino o el propio médico le dicen: “Esto
es nervioso, es pánico”.
Así, cuando el paciente llega a nuestras manos ya circuló por otras
manos médicas o también paramédicas. En la mayoría de los casos
vienen acompañados por su propia medicación, que quieren dejar
o no; que vienen a pedir o no, según el caso de que se trate, acorde
CRISIS DE ANGUSTIA 307
con las creencias que sostienen sobre ella. Y aquí… los escuchamos
contándonos de su crisis o sus crisis, de los años que pasaron, de la
evolución que han tenido, de los tratamientos que han realizado o del
camino recorrido.
Wagner, Silove, Marnane y Rouen (2006) presentaron el informe
de una investigación realizada en Australia, cuyos resultados mues-
tran una tendencia similar a la observada por nosotros. El 70% de los
pacientes con trastorno de pánico –ya sea con agorafobia o sin ella–
realiza la primera consulta a un médico clínico, y la demora entre la
aparición de los síntomas y el primer contacto con el médico es en
promedio 14,4 meses. Al 38,4% de estos pacientes los médicos les
diagnosticaron ansiedad. A su vez, el informe estima que la demora
es de 79,4 meses antes de hacer la primera consulta con un especia-
lista en salud mental.
Angel: –Me angustio… Es una opresión que me agarra en el

pecho, como taquicardia, y se me corta la respiración… Fui al
médico, me controlaron, me medicaron…
Muchos fueron los significados que a través del tiempo se le atri-

buyeron a las palabras “angustia” y “ansiedad”. En la actualidad hay
consenso para usar estas palabras como verdaderos sinónimos, y
perdieron así su significado más ligado a las expresiones motoras en
la ansiedad, y a las expresiones somáticas en la angustia.
Marta (39) dice en su primera entrevista:
Marta: –Estoy bien, lo que pasa es que tendría que estar mucho
mejor. Yo siento que debo estar mucho mejor. Yo tuve una expe-
riencia... Yo tuve ataque de pánico, fue antes de separarme, justo
en marzo, entre febrero y marzo, y yo me separé en julio. Bueno,
tuve todos los síntomas, los más feos, todos. Los síntomas, los
tuve todos. Fue un mes en que yo anduve por todos los médicos
porque no me daba cuenta de qué era. Llamaba a la ambulancia
a cada rato, porque yo no me sentía... Tuve sensación de ahogo,
de que me moría, tuve una sensación de que me empezaba a latir
el corazón pero de golpe, feísimo. Eso me pasó estando en el cam-
po. Bueno, el hecho es que terminé viendo a un neurólogo. Me

hicieron una tomografía, una resonancia magnética. No tenía
nada. Me dijo: “Mirá, lo que tenés es Panic Attack”.
Comparados con pacientes que presentan otros trastornos de

ansiedad, es más probable que los pacientes con ataque de pánico
perciban su salud física y emocional como regular o pobre y estén
seriamente preocupados por ella.
¿Cómo nos explicamos las crisis de angustia?
Diana: –Estábamos en la casa de unos amigos y uno de ellos

me dijo: “Ese dolor de garganta que tenés, tenés que hacértelo
controlar”. Un rato después nos íbamos de la casa y en mi mente
resonaban esas palabras. Empecé a sentir miedo de ahogarme y
morirme; no quería decir nada porque estábamos con los chicos.
Entonces, comencé a rezar y vine todo el camino rezando.
En la perspectiva cognitiva los modelos que utilizamos están

orientados a dar cuenta del funcionamiento de la mente, es decir, a
aproximar una comprensión acerca del modo en que está organizado
el proceso de significación. Nuestros intentos están dirigidos a dilu-
cidar cómo es que una persona establece una representación de sí,
amenazada de padecer un ataque cardíaco o volverse loco, tal como
lo describen los manuales diagnósticos. Esos pacientes experimentan
como riesgosas las señales de su cuerpo pues las consideran indica-
dores de un peligro inminente.
Desde la propuesta inicial de Beck y Emery (1985) hasta ahora se
han desarrollado distintos modelos cognitivos que intentan explicar
esta experiencia (Clark, 1986; Barlow, 2002). Su indiscutible aporte
fue resaltar las interpretaciones catastróficas que se les otorgan a las
sensaciones interoceptivas.
La crisis de angustia es producto de una organización de signifi-
cados amenazantes y una evaluación desfavorable que el sujeto hace
de los recursos de que dispone para afrontarlos satisfactoriamente.
La experiencia es de aprehensión y miedo acompañada de sintoma-
tología física y psíquica. No son ni la cantidad ni la calidad de los

episodios negativos vividos antes de la reacción panicosa los respon-
sables de ésta, sino las características premórbidas del modo en que
la persona procesa la información y las estrategias de afrontamiento
previas que utiliza. La reacción se desencadena ante un significado
vivido como amenazante.
A medida que esta experiencia crece en intensidad, aumentan los
esfuerzos por controlar la sintomatología como respuesta a la sensa-
ción de pérdida de control, lo cual incrementa la ansiedad, el temor
a desmayarse, morirse o volverse loco. Para entonces, la crisis de
angustia está desencadenada, y los sujetos buscan desesperadamente
alternativas para detenerla: rezar, acostarse, escuchar música, tocar
amuletos, ir a la guardia médica, etc. El fin de la crisis llega por el
cambio del foco atencional, el encuentro con personas que le brindan
seguridad o el agotamiento de una respuesta que no podría sostener-
se sino hasta un límite.
Las consecuencias de esta reacción son un estado de hipervigi-
lancia en donde el sujeto escanea su cuerpo permanentemente en
búsqueda de nuevos signos que anuncien un posible próximo ataque,
lo que se experimenta como miedo al miedo. Esta ansiedad anticipa-
toria conformada por pensamientos e imágenes activa sensaciones
somáticas, tornando actual el temor potencial, llevando a conclu-
siones confirmatorias sobre las consecuencias temidas que resultan
de un alto poder motivacional, induciendo a la evitación. Lo que se
quiere evitar –sentir miedo–, puede activarse por esta misma antici-
pación. O sea, este estado preparatorio no hace más que organizar la
respuesta de ansiedad que se pretende eludir.
La sensación de fragilidad se va apoderando del sujeto, disminuye
la autonomía, la autoestima y la autovaloración. En el transcurso
mismo de la crisis, la intensidad de los síntomas gana el primer pla-
no y éstos se convierten, ahora, en lo que amenaza al sujeto, quien
comienza a luchar por controlar esa sintomatología. Se desconecta
así de la fuente de producción de ansiedad originaria, para comenzar
a preocuparse sólo por lograr controlar los síntomas propios de la
ansiedad. Habitualmente, el desencadenante que origina la reacción
queda separado de ella, y son los síntomas, de cara al futuro, los que
se convierten en lo temido. El sujeto pasa a estar pendiente de la apa-
rición de nuevos signos. Comienza a elaborar estrategias de evitación
en su intento de resolver la ansiedad. Pero la evitación perpetúa la
amenaza, iniciándose un circuito a partir de ciertos significados que
desencadenan una reacción de ansiedad y que es sostenida por los
factores de mantenimiento.
Bandura (1987) refiere que la aversión de la señal amenazante no
es el factor más importante, sino que su eliminación prodigue segu-
ridad. Es decir que la conducta defensiva puede adquirirse y mante-
nerse por su éxito relativo en reducir la frecuencia de las experiencias
aversivas, incluso en ausencia de señales amenazantes que activen el
miedo y proporcionen una fuente de reforzamiento negativo. La situa-
ción es percibida por el individuo y sometida a un proceso de evalua-
ción o valoración de las implicancias que esa situación tiene para sí.
Cuando el resultado supone cualquier tipo de amenaza, se iniciará
una reacción de ansiedad, aunque esa reacción estará mediada por
otros procesos cognitivos de afrontamiento que intentarán reducirla.
Las experiencias aversivas crean expectativa de daño y esto es lo que
produce ansiedad y conductas evitativas. La percepción de la amena-
za activa conductas defensivas por el valor predictivo, la anticipación
ansiosa, más que por la cualidad aversiva. Esta visión señala una
estrecha relación entre las expectativas de autoeficacia vinculada con
una situación y el monto de ansiedad que una persona vive.
La persona, gradual o abruptamente, construye su identidad como
alguien incapaz de afrontar y resolver situaciones amenazantes.
Confirma una percepción empobrecida de sí en la cual predomina
una evaluación de baja autoeficacia. La percepción de la autoeficacia
se refiere a las creencias que las personas tienen de sus capacidades
para ejercer el control sobre su funcionamiento y sobre otros episo-
dios que afectan su vida. Hay períodos en la vida que demandan nue-
vas competencias, en los que es necesario desarrollar nuevos recursos
para lograr un adecuado funcionamiento. La angustia sobreviene
cuando la persona evalúa que no cuenta con las estrategias suficien-
tes para dar respuesta a los nuevos desafíos.
Las reacciones panicosas son, como en cualquier disfuncionali-

dad, resultado de aspectos biológicos, psicológicos y sociales. El mie-
do a las sensaciones físicas de la ansiedad y la activación fisiológica
han recibido considerable atención en relación a la vulnerabilidad
del trastorno de pánico. Los hallazgos de investigación señalan que
los pacientes con trastorno de pánico no presentan diferencias signi-
ficativas en sus respuestas fisiológicas frente a situaciones de miedo
respecto de los no panicosos en situación similar. Los estudios avalan
el papel central que los factores cognitivos juegan en el origen de las
ideas catastróficas (Eysenck, 2004).
Reiss (1997) ha contribuido en la comprensión de los aspectos
cognitivos del pánico. Enfatizó la importancia de la sensibilidad a la
ansiedad (SA), considerándola un rasgo de personalidad diferente del
rasgo de ansiedad. La sensibilidad a la ansiedad es un concepto que
da cuenta de cuán sensible es una persona a los síntomas físicos aso-
ciados con la ansiedad. Hace referencia a la predisposición cognitiva
por la cual se tiende a percibir los síntomas físicos, o su activación,
como dañina. McNally (1999) la define como el temor a los síntomas
ansiosos basados en creencias de que estos síntomas tienen conse-
cuencias negativas para la integridad personal.
Presumiblemente, estas personas aprenden que una pequeña
incomodidad puede significar una amenaza inmediata y, por lo tan-
to, se vuelven hipervigilantes de sus sensaciones (Dozois & Dobson,
2004). Cuando se habla de intolerancia al disconfort se hace refe-
rencia a la capacidad de una persona para tolerar las perturbaciones
físicas. Esa intolerancia se encuentra elevada entre los pacientes con
trastorno de ansiedad y puede representar un factor de riesgo en el
desarrollo del trastorno de pánico. Mientras que sensaciones poco
confortables pueden ser consecuencia de la ansiedad, estos pacien-
tes podrían tener disminuida su capacidad de tolerancia, lo cual
contribuiría a aumentar la ansiedad (Schmidt, Richey & Fitzpatrick,
2006).
En síntesis, son varios los niveles que interjuegan y se articulan
para que una persona organice su experiencia panicosa.
Acerca del diagnóstico y de la evaluación
Consideramos necesario trabajar conjuntamente con dos tipos de

diagnósticos: el diagnóstico categorial de consenso internacional que
establece el DSM-IV-TR y el diagnóstico del estilo constructivo.
Buscamos establecer la conexión entre el síntoma que trae al
paciente a la consulta y las dificultades en la elaboración y/o el desa-
rrollo de su proyecto personal. Es importante también tener en cuen-
ta el momento y las circunstancias en que esto sucede, la etapa de la
vida que está atravesando, así como la configuración y los cambios
del contexto para aumentar la comprensión de la situación clínica.
Esta mirada ilumina nuevas perspectivas también para el paciente
favoreciendo su involucración en el proceso de cambio.
Al mismo tiempo, procuramos identificar las vías más facilitadas
para producir una disminución sintomatológica. Evaluamos qué
recursos movilizar para lograr la mejoría necesaria para el paciente.
Partimos de analizar la forma en que se presenta la ansiedad
según las siguientes variables (Fernández-Álvarez, 2003a):
Intensidad emocional
La intensidad con la que se experimentan los afectos y las emo-
ciones es independiente de la valencia y frecuencia de los estímulos
que la desencadena, y está estrechamente vinculada al proceso de
significación que se le otorgue, así como a los umbrales de tolerancia
a las experiencias de tensión o amenazantes.
Extensión en la conducta
Hace referencia al compromiso de la conducta y su repercusión en
la calidad de vida, en la restricción de la experiencia y en sus vínculos
interpersonales. Por lo general, los pacientes involucran a personas
muy significativas como objetos tranquilizadores. Es común observar
en estas situaciones dos aspectos. Si bien por un lado estos vínculos
los ayudan a tranquilizarse, también fomentan la sensación de atrapa-
miento y encierro, constituyéndose en agentes de mantenimiento.
Una de las áreas más afectadas es la laboral. Mendlowicz y Stein

(2000) han estudiado la incidencia que este trastorno tiene en este
área e informaron que entre las personas con trastorno de pánico,
en la comunidad, el 35% estaba de licencia o declaraba malestar físi-
co, y el 38% declaraba malestar emocional. Por su parte, mostraron
porcentajes similares en los individuos con depresión, mientras que
aquellos que no presentaban ningún trastorno tenían niveles consi-
derablemente inferiores de las percepciones negativas sobre su salud
mental y física. A su vez, un 27% de las personas con trastorno de
pánico recibía alguna forma de compensación por invalidez, propor-
ción considerablemente más alta que la encontrada entre personas
con depresión (16%) y sin trastorno (12%).
Complejidad de las consecuencias

Da cuenta de cómo la vida de una persona puede estar organiza-
da prolijamente en función del miedo al miedo. En nuestra práctica
clínica encontramos personas que a pesar de su malestar puede lle-
var adelante su vida y sus proyectos, y también otras para quienes
el padecimiento es tan insoportable que piensan o intentan el suici-
dio como única alternativa de resolución frente a tan alto grado de
sufrimiento.
Son muchos los instrumentos desarrollados para identificar los
niveles de ansiedad que un individuo experimenta. En su mayoría
estas técnicas permiten medir la ansiedad y además evaluar los resul-
tados de las intervenciones.
Mencionaremos a continuación los cuestionarios específicos que
utilizamos con mayor frecuencia para la evaluación de los pacientes
panicosos.
Inventario estado-rasgo de ansiedad (STAI)

Spielberg, Gorsuch, Lushense, Vagg & Jacobs (1983)
Objetivo: evaluar la ansiedad como estado (condición emocional
transitoria) y la ansiedad como rasgo (propensión ansiosa relativa-
mente estable).
Es uno de los cuestionarios más utilizados para la evaluación de la

ansiedad y para la evaluación de resultados en psicoterapia.
Consta de 40 ítems que se responden en una escala de 4 puntos.
El sujeto tiene que responder, en la primera parte del cuestionario,
cómo se siente “ahora”, evaluando su estado de ansiedad. En la
segunda parte del cuestionario debe responder cómo se siente “gene-
ralmente”, evaluando el rasgo de ansiedad. Es una prueba breve y
sensible para la evaluación del cambio en psicoterapia.
Inventario de ansiedad de Beck (Beck Anxiety Inventory, BAI)

Beck, Epstein, Brown & Steer (1988)
Objetivo: evaluar los síntomas somáticos de la ansiedad.
Es un autoinforme que contiene 21 ítems puntuados en una esca-
la de 0 a 3 para evaluar la gravedad de los síntomas de la ansiedad
generalizada. Es una buena medida de cambio. Presenta altos niveles
de confiabilidad y validez.
Cuestionario de temores (Fear Questionnaire, FQ)

Marks & Mathews (1979)
Objetivo: evaluar temores específicos (agorafobia, fobia a la san-
gre y a intervenciones quirúrgicas, ansiedad social).
Tiene 20 ítems que indagan el grado de evitación de un sujeto
en las tres áreas antes mencionadas. Asimismo, presenta ítems que
indican el grado de distrés ligado con la ansiedad. Es un cuestio-
nario sensible para la evaluación específica de temores. Mientras
las técnicas más generales pueden detectar la presencia de fobias
específicas, este cuestionario permite medir el grado de temor en
áreas específicas.
Índice de sensibilidad a la ansiedad (Anxiety Sensitivity Index, ASI)

Reiss, Peterson, Gursky & McNally (1986)
Objetivo: valorar el miedo a los síntomas de ansiedad.
Es un autoinforme de 16 ítems que se puntúa en una escala de 0

a 4. Discrimina entre sujetos control e individuos con agorafobia y
otros trastornos de ansiedad. Es un buen predictor de trastorno de
ansiedad. Los niveles de validez y confiabilidad son elevados. Es una
de las pruebas más utilizadas para este trastorno.
Cuestionario de Sensaciones Corporales (Body Sensations Questio

nnaire, BSQ)
Objetivo: evaluar el grado de temor a las manifestaciones somáti-
cas asociadas al pánico.
Es un instrumento que se utiliza para evaluar el miedo a las sensa-
ciones corporales mediante una escala de 5 puntos que va desde “No
temo ni me preocupa esta sensación” a “Me preocupa o me asusta
muchísimo esta sensación”. Cuanto mayor es la puntuación, mayor
es el temor. Esta escala permite discriminar entre sujetos control sin
trastorno de angustia e individuos con agorafobia. Además, es sensi-
ble al cambio en psicoterapia.
Cuestionario de cogniciones agorafóbicas (Agoraphobic Cognitions

Questionnaire, ACQ)
Objetivo: evaluar el miedo al miedo, miedo a los ataques de pánico
y a los pensamientos catastróficos.
Es una escala de 14 ítems que valora la frecuencia de pensamien-
tos sobre consecuencias negativas de la ansiedad. Se puntúa de 1 a 5.
Permite discriminar entre pacientes con trastorno de angustia y sin él.
Inventario de movilidad para agorafobia (Mobility Inventory for

Agoraphobia, MIA)
Chambless, Caputo, Jasin, Gracely & Williams (1985)
Objetivo: evaluar el grado de agorafobia de un sujeto, consideran-
do la discrepancia que tiene para realizar determinadas actividades
“solo” o “acompañado”.
Consta de 29 ítems que se centran en la conducta agorafóbica en

los últimos 7 días. Detecta cuál es el grado de evitación de situacio-
nes, como ir a un supermercado, viajar en avión, estar en espacios
abiertos, etc., acompañado o solo. Asimismo, el sujeto consigna cuán-
tos fueron los ataques de pánico ocurridos y su intensidad.
Inventario de respuestas de afrontamiento (Coping Responses

Inventory, CRI)
Moos (1990)
Objetivo: identificar y monitorizar estrategias de afrontamiento
en adultos en respuesta a circunstancias vitales estresantes y otros
desafíos. Está conformado por 8 escalas que incluyen el estilo de
afrontamiento de aproximación (análisis lógico, revaloración posi-
tiva, búsqueda de guía y apoyo, y solución de problemas) y el estilo
de afrontamiento evitativo (evitación cognitiva, aceptación o resigna-
ción, búsqueda de recompensas alternativas y descarga emocional).
En el diagnóstico del estilo constructivo de cada paciente evalua-
mos los significados desde dos perspectivas: horizontal y vertical. La
primera hace alusión al lugar ocupado por los significados involucra-
dos en el eje periférico– central respecto de su identidad. La segunda,
vertical, permite una aproximación histórica y evolutiva de cómo se
fueron organizando en este sujeto esos significados vinculados con la
demanda. Es decir, nos orienta a establecer la profundidad de estruc-
turas de significado comprometidas en el malestar.
De las intervenciones: hacia una propuesta de cambio
El objetivo del proceso terapéutico tiene como finalidad, en pri-

mer lugar, producir cambios en la sintomatología. En el caso de los
pacientes panicosos, está orientado a modificar los factores de man-
tenimiento de la ansiedad, facilitando la incorporación de nuevos
recursos que permitan al paciente estrategias de afrontamiento más
eficaces. Otras veces, para alcanzar el mismo objetivo es necesario
resignificar los factores desencadenantes que ponen en funciona-
miento el circuito de la ansiedad.
El diseño terapéutico surgirá de la evaluación clínica que hayamos

realizado, según lo considerado previamente, teniendo en cuenta el
nivel de accesibilidad presente para facilitar la desarticulación del
circuito de ansiedad.
Tomamos en consideración las expectativas de cambio del
consultante y sopesamos sus preferencias con respecto al tipo de
intervención, de modo de incrementar las posibilidades de éxito del
tratamiento.
Hay evidencia acerca de la eficacia de las intervenciones psicote-
rapéuticas. Roth y Fonagy (2005) consideran que los hallazgos son
consistentes y sugieren que la aplicación de relajación, exposición y
variantes de la terapia comportamental cognitiva son tratamientos
efectivos de elección para el trastorno de pánico con agorafobia o sin
ella. Los tratamientos relativamente breves (entre 12 y 15 sesiones)
muestran ser efectivos para calmar o aliviar el malestar. Para el abor-
daje de los ataques de pánico recomiendan técnicas cognitivas, y la
combinación con técnicas de exposición para el abordaje de los com-
ponentes agorafóbicos. Los estudios meta-analíticos concluyen que el
tamaño del efecto para las intervenciones cognitivas y comportamen-
tales es usualmente mayor que para la farmacoterapia. La evidencia
de los beneficios de los tratamientos combinados es variable, y hay
sugerencias que sostienen que algunas drogas, particularmente las
benzodiazepinas, pueden reducir más que favorecer los resultados. Si
bien algunos ensayos clínicos sugieren resultados equivalentes pos-
tratamiento, hay evidencia consistente de mayor estabilidad obtenida
por medio de la psicoterapia que por medio de la farmacoterapia.
Por lo tanto, tienden a ser más aconsejables los abordajes psico-
sociales, ya que los datos muestran mayor adherencia al tratamiento
y también menor recaída. La información acerca de los beneficios de
aplicar tratamientos combinados está cuestionada. Son estrategias
más costosas para el paciente y muchas veces con uno solo de los
abordajes alcanza para los logros esperados. Es indudable que en el
campo de la salud mental se está librando una batalla entre ambos
tipos de abordajes que obedece más a intereses políticos y económicos
que a la necesidad de dirimir esta cuestión en el campo científico.
Se trata de poder seleccionar el formato más apropiado para cada

situación clínica.
Del diseño terapéutico

Elaboramos programas específicos según la accesibilidad del
paciente para producir la interrupción del circuito panicoso. Tenemos
la posibilidad de abordarlo con distintas modalidades: psicoterapia
individual o grupal, psicofármacos, o cualquiera de sus combinacio-
nes. En este capítulo, nos referimos en particular a pacientes adultos
que son atendidos en forma individual. El capítulo 18 se extiende en
el tema de dispositivos grupales.
¿Qué aspectos consideramos a la hora de diseñar un programa
terapéutico para quien consulta por reacciones intensas de angustia?
En una primera aproximación, como dijimos, nos preocupamos
por evaluar clínicamente la intensidad, las áreas comprometidas y la
complejidad de las conductas. La configuración de estas tres variables
nos acercará a la comprensión de cuánto y cómo sufre esa persona.
Desde cuándo es otro dato importante a la hora de decidir el tipo
de intervención. Debemos tener en cuenta que la cronicidad con fre-
cuencia se correlaciona con resultados negativos en los tratamientos,
por la poca disponibilidad para el cambio de las estrategias fuerte-
mente consolidadas.
Las características sintomáticas son importantes para el diseño
de la intervención pues orientan la selección de técnicas específicas
para confrontar ciertas creencias, especialmente las vinculadas con
las sensaciones interoceptivas.
Otra de las variables que tomamos en cuenta es el tipo de atri-
bución que el sujeto hace de su malestar. Cuando exploramos en
la clínica el estilo atributivo, es común que los pacientes presenten
dificultades para definir el origen de su malestar. Son frecuentes
expresiones como: “No sé a qué se debe” o “No encuentro ninguna
causa”. En estos casos, la exploración de cuándo y cómo se ini-
ció tiene la finalidad de conocer las explicaciones que hace de su
malestar. Si piensa que sus ataques están vinculados con cambios

químicos (neurotransmisores, hormonas, etc.), sin la menor duda la
expectativa estará ligada a recibir un tratamiento psicofarmacológi-
co, y se evidencia la atribución externa del padecimiento. Si tal es
el caso, consideramos que se impone una intervención de este tipo
y procuramos incluir, como objetivo del tratamiento, la revisión del
estilo atribucional. En cambio, si el paciente tiene una atribución
interna del malestar aprovechará al máximo lo que la psicoterapia
puede ofrecerle, pues reconoce la participación de aspectos psicoló-
gicos en su padecimiento.
Son valiosos el relato y la evaluación que el paciente hace de la
historia terapéutica previa. Esclarece acerca de los intentos de reso-
lución de la problemática y advierte sobre las vías más desgastadas
y resistentes para el cambio. También, muchas veces nos dice acerca
de las expectativas respecto del curso del tratamiento. Por lo general,
dadas sus características, un importante porcentaje de pacientes
acude a la consulta luego de haber implementado varios intentos de
resolución.
Otra variable que consideramos es la característica de la red social,
y en particular el modo en que se modificaron las relaciones interper-
sonales a partir de las reacciones panicosas. Exploramos los vínculos
con los otros significativos y su involucración con el trastorno. Éstos
pueden operar favoreciendo o entorpeciendo la resolución de la sin-
tomatología ansiosa.
También estimamos la profundidad de las estructuras de significa-
do comprometidas en el malestar. El diseño terapéutico focalizado y
breve será más exitoso cuanto más periféricas sean esas estructuras.
Los programas terapéuticos se basan en dos principios que guían
nuestro accionar para todo abordaje:
1. Los cambios tienen mayor posibilidad de éxito si las interven-

ciones se dirigen de lo más periférico o superficial a lo más
central o profundo.
2. Producir la menor cantidad de intervenciones posibles para
alcanzar el objetivo propuesto.
Los niveles de significación que se encuentran comprometidos

remiten al desarrollo personal y, por lo tanto, brindan información
acerca de los aspectos que es necesario resignificar para que continúe
el desarrollo del guión personal.
Las intervenciones están dirigidas a interrumpir el ciclo de la
ansiedad, entendido como un obstáculo vinculado con la consecución
de logros o metas. Por ende, tal como planteamos antes, el programa
terapéutico dependerá de los niveles de significados que se encuen-
tran involucrados y que es necesario transformar. El diseño será con-
secuencia del balance general acerca de la funcionalidad del sujeto,
de los patrones de comportamiento disfuncionales y de los niveles de
organización de la identidad personal. Es decir, la indicación psicote-
rapéutica no estará determinada sólo por el tipo de trastorno.
Así, podremos acordar contratos terapéuticos que impliquen,
fundamentalmente, intervenciones psicológicas de distintos niveles,
acompañándolas de abordajes psicofarmacológicos o no, según lo
requiera la situación.
Desarticular los factores de mantenimiento

La desarticulación de los factores de mantenimiento, responsables
de la perpetuación del circuito de las reacciones de ansiedad, puede
ser realizada a través de la administración de psicofármacos y/o del
trabajo psicoterapéutico.
Psicofármacos
Una de las vías más comunes para interrumpir el circuito de
ansiedad es la utilización de psicofármacos, en la medida en que
disminuyen los síntomas físicos y, por lo tanto, detienen su retroali-
mentación.
Indicamos el uso de psicofármacos cuando la intensidad del sufri-
miento es tan alta que le impide al paciente incrementar o afianzar
recursos para afrontar la ansiedad, o bien cuando el nivel de toleran-
cia es demasiado bajo, más allá del estilo atribucional del paciente.
Es decir, si el paciente tiene una atribución interna y no encontra-

mos forma de aliviarlo, propondremos un tratamiento combinado.
En estos casos preferimos el uso de antidepresivos, tanto seroto-
ninérgicos como tricíclicos, en lugar de las benzodiazepinas, por
las características de habituación y dependencia que estas últimas
desarrollan. Es más, los pacientes se vuelven refractarios a su retiro
y suelen acompañarlos por años. En cambio, esto no sucede con los
antidepresivos, dado que los pacientes son más colaboradores con la
supresión. Los tratamientos se caracterizan por el uso de dosis míni-
mas y administradas en forma progresiva, hasta encontrar el máximo
beneficio esperado con la menor titulación posible.
Como mencionamos, un alto número de pacientes consultan ya
medicados, la mayoría de ellos con benzodiazepinas de alta potencia.
La insistencia en el uso de las benzodiazepinas en atención primaria
se debe a su rapidez en actuar para producir alivio sintomático, a
diferencia de los antidepresivos, que necesitan varios días para empe-
zar a producir su efecto positivo.
Por lo tanto, es frecuente que el tratamiento farmacológico
comience con ansiolíticos y finalice con antidepresivos. Durante
un lapso, ambos psicofármacos se superpondrán hasta evaluar las
condiciones para suprimir primero las benzodiazepinas y luego los
antidepresivos. A veces, estos últimos son rechazados debido a sus
efectos secundarios, que en algunas personas pueden ser muy mar-
cados (obesidad, disfunciones sexuales).
Son pocos los pacientes que llegan medicados con antidepresivos,
el otro gran grupo de psicofármacos básicamente utilizados para estos
casos. Sobre esta situación intervendremos manteniendo, reformulan-
do o suprimiendo los psicofármacos según la evaluación realizada.
Una situación particular para decidir el uso de psicofármacos
como único modo de intervención la constituye la de aquellos pacien-
tes que nos consultan y tienen sobre sus espaldas muchos años de
psicoterapia sin resultados evidentes, no habiendo recibido con ante-
rioridad ningún tratamiento psicofarmacológico.
Las desventajas de este tipo de intervenciones pueden ser pensa-
das desde distintas perspectivas. Por un lado, a la hora de suspender
la medicación son frecuentes las recaídas sintomáticas. Por otro,

pueden incrementar el sentimiento de vulnerabilidad y dependencia
en desmedro de la autonomía y el sentimiento de agencia. Además,
la medicación puede convertirse en una suerte de amuleto que los
pacientes no están dispuestos a dejar, constituyéndose en un factor
que paradójicamente sostiene el circuito de ansiedad.
Es interesante también observar, frente a una mejoría sintomáti-
ca, a qué atribuyen la mejoría los pacientes que reciben psicofárma-
cos y psicoterapia, o incluso más intervenciones. La atribución dará
cuenta del tipo de representación y evaluación que el paciente hace
de cada una.
Emiliano (52), casado, que viene de un tratamiento combinado
previo y paralelo a un tratamiento homeopático, dice luego de dos
meses de tratamiento:
[…] La verdad es que estas vacaciones fueron mejores que las de

los últimos cuatro años. Es evidente que estoy mejor, pero no sé
a quién darle las gracias: si al homeópata, a los antidepresivos o
a la psicoterapia. (Se ríe).
Cuando un paciente con estas características recae, está más pro-

clive a volver a la medicación o más renuente a su retiro. Tal vez ésta
sea la causa por la cual los estudios de seguimiento de resultados
en el largo plazo nos hablan de más recaídas para los tratamientos
combinados. A los pacientes se les hace difícil pensar que ambas for-
mas de intervención son diferentes vías de entrada para una cuestión
única. Es posible que los tratamientos combinados favorezcan la
tendencia a pensar disociadamente.
Psicoterapia
Es la otra vía para desarticular los factores de mantenimiento.
Los procesos diseñados con este objetivo son focalizados y de tiempo
breve. Tienden a ser procedimientos cuya extensión no excede las 20
sesiones, dependiendo de la particular articulación de las variables
antes mencionadas.
La psicoeducación es una de las intervenciones utilizada con fre-

cuencia para lograr este objetivo. Consiste en dar información con el
propósito de ofrecerle al paciente nuevas perspectivas y sostener la
alternativa de que el cambio es posible. Incluye el modelo explicativo
de la ansiedad, el mecanismo de la extinción de la respuesta y la expli-
citación de la sensibilidad a la ansiedad como factor de vulnerabilidad
predisponente a estas reacciones. Explica cómo opera la mente, cuál es
la lógica que subyace a su malestar, cuáles podrían ser las herramien-
tas por desarrollar, cómo seguir adelante con sus planes y metas.
También considera las características del proceso psicoterapéu-
tico y su implementación para producir el cambio (Bregman, 2006).
Un porcentaje importante de los procesos de admisión finalizan con
una intervención psicoeducativa, constituyéndose en una bisagra
para el inicio del tratamiento.
El que sigue es un ejemplo de este tipo de intervención al final de
un proceso de admisión.
Paola (28), que consulta derivada por una médica clínica, luego de
tener opresión en el pecho y síntomas de crisis de angustia:
Terapeuta: –Ahora estás bien, pero si volvés a tener un episodio

como el que tuviste, lo primero que tenés que hacer es no deses-
perarte y recordar éste y cómo saliste de éste.
Paola: –Sí, sí.
T: –Esto es muy importante, sobre todo porque nuestro organis-
mo, tanto en lo que hace a lo físico como a lo psicológico, nuestro
organismo aprende. Es una fábrica de aprender, aprende todo,
aprende a hablar. O sea, aprendemos a pronunciar, aprendemos a
movernos, aprendemos a vestirnos y también aprendemos a tener
síntomas, y cada organismo aprende a tener los síntomas que le
son más favorables, por decirlo de alguna manera, para resolver
las crisis. Entonces, cuando uno aprende a resolver las crisis de
una determinada manera, eso queda grabado en la memoria.
P: –Sí.
T: –Si alguna vez, en otro momento de la vida, uno necesita apelar
a una manera para resolver, uno recurre a esos mismos sínto-
mas, por eso no hay que asustarse.
Acuerdo sobre objetivos y metodología: el terapeuta será el res-

ponsable de poner en marcha el proceso para alcanzar los objetivos
propuestos. Cuanto mayor acuerdo se logre establecer entre los
objetivos del paciente y los que propone el terapeuta, mayor será la
probabilidad de resultados positivos y en tiempo más acotado.
Al recibir a Sofía en la primera sesión (luego del proceso de admi-
sión), su terapeuta le dice:
Terapeuta: –Nosotras vamos a trabajar durante 20 encuentros

para que juntas logremos que vos tengas más herramientas
para lidiar con estas reacciones tan intensas de ansiedad que
te asustan y por momentos te paralizan. En la medida que
sientas que tenés cierto dominio sobre la ansiedad, te sentirás
mejor y no tan vulnerable como ahora. Para eso tendremos
que trabajar juntas, para que vos puedas afrontar mejor las
situaciones. Necesitamos trabajar con esto que te pasa. Y que
vos seas muy activa durante el tratamiento. Vas a ver que el
tratamiento se va a extender más allá de estas cuatro paredes
que es el consultorio…
Cuando la propuesta está centrada en atacar los factores de man-

tenimiento, nuestro procedimiento apunta a facilitar cambios en los
patrones de comportamiento. Consideramos importante trabajar con
los pacientes desde el inicio para lograr una alianza de trabajo lo
suficientemente fuerte como para que permita contar con la disposi-
ción del paciente para realizar las tareas intersesión, y para buscar de
forma activa estrategias de afrontamiento que le sean más efectivas
que la evitación.
Los siguientes principios de fuerte validación empírica sobre la
Relación terapéutica para los tratamientos de los trastornos de ansie-
dad fueron enunciados por ESR Task Force (Grupo de trabajo de
los tratamientos empíricamente validados de la División 12 de APA)
(Stiles & Wolfe, 2006):
• E
l cambio terapéutico es más probable cuando los terapeutas
mantienen una fuerte alianza terapéutica.
• L os cambios terapéuticos son más probables cuando los tera-

peutas se esfuerzan en ser empáticos y capaces de comunicar.
• Los cambios terapéuticos son más probables cuando los tera-
peutas buscan negociar los objetivos y acordar sobre las expec-
tativas de la psicoterapia, y monitorizan y mantienen la mutua
sensación de involucración en la empresa terapéutica.
Además, proponen los siguientes enunciados tentativos, pues si

bien la evidencia empírica no es tan fuerte como en los anteriores, de
todos modos cumplen con suficiente sustento para ser considerados:
• L
os cambios terapéuticos son más probables cuando los terapeu-
tas se esfuerzan en apreciar y valorar a sus pacientes ansiosos y
son congruentes y genuinos en sus interacciones con ellos.
peutas dominan y emplean habilidades para detectar y reparar
las rupturas de la alianza, reconociendo y manejando sus pro-
pias reacciones contratransferenciales con estos pacientes.
peutas buscan optimizar los niveles de auto-revelación (self-dis-
closure) con los pacientes con trastornos de ansiedad y ofrecen
feedback teniendo en cuenta las características particulares del
paciente y del contexto, incluyendo la modalidad y la estructu-
ra del tratamiento.
Una alianza sólida, confiable y segura, disminuye en los pacientes

el temor de ser evaluados, presente en la mayoría de ellos. Parte de la
competencia del terapeuta es crear y cuidar el clima de trabajo, favo-
reciendo el sentimiento de confianza necesario para que el pacien-
te pueda desafiar y afrontar sus temores. El terapeuta tiene que
encontrar el tono emocional más adecuado que permita al paciente
mostrar más libremente tanto sus dificultades como los recursos con
que cuenta y ajustar su atención a los objetivos del tratamiento. Esta
función supone un desafío constante en el curso de la psicoterapia.
Consiste en poner en marcha una serie de operaciones tendientes a
establecer una fuerte alianza terapéutica temprana, consolidarla y
mantenerla a lo largo de todo el proceso, así como detectar el surgi-
miento de posibles obstáculos o rupturas.
Las intervenciones terapéuticas no pueden ser separadas del

objetivo del paciente o de la relación en la que se instrumentan. No
tienen significado o poder por sí mismas o separadas de la alianza.
Ese particular encuentro entre terapeuta y paciente es un fenómeno
dialéctico resultado de la síntesis permanente entre las intervencio-
nes, la alianza y los resultados que se van alcanzando. La alianza
formatea las intervenciones para alcanzar determinados resultados y
a su vez éstos impactan en la alianza. Este proceso es monitorizado
por ambos participantes –el terapeuta y el paciente– en función del
objetivo que los convoca. La evaluación que cada una de las partes
realice respecto de este proceso determinará la valencia que le otor-
guen. Podría sintetizarse de la siguiente manera: las intervenciones
técnicas son la puesta en acción de la alianza terapéutica.
Todas las intervenciones deben ser realizadas con el acuerdo pre-
vio del paciente pues éste debe participar activamente en el desarrollo
de aquéllas. Con frecuencia, los pacientes tienen una representación
de la psicoterapia como de un espacio para dialogar y, cuando con-
sultan, no necesariamente vienen con la expectativa de una parti-
cipación activa e involucración intensa en el proceso. Por lo tanto,
es necesario ser muy explícitos y no avanzar en intervenciones más
específicas hasta tanto se haya alcanzado el acuerdo con el paciente.
Intervención realizada a Marta –diagnosticada como “Panic
Attack”– durante la primera entrevista:
Terapeuta: –Hay situaciones que las vivís ansiosamente, en don-

de la ansiedad te va invadiendo, y en ese sentido tenemos que
lograr que en lugar de ser una persona que padece de ansiedad te
conviertas en una persona que maneje la ansiedad. Es decir, que
logres estar muy atenta para poder poner algo así como cotos que
te permitan manejar la ansiedad.
Es decir, convenimos con nuestros pacientes que nos orientaremos

a la reducción sintomática por medio del incremento de sus recursos
frente a sus reacciones de ansiedad. Consideramos necesario explicitar
el tipo de tareas que se implementarán durante el proceso psicotera-
péutico, ya que esto también contribuirá a la fortaleza de la alianza.
Las tareas intersesión son un elemento central de estos tratamien-

tos. Un porcentaje importante del resultado final está relacionado
con la adecuación entre los objetivos terapéuticos y las tareas necesa-
rias para lograrlos, que deben tener sentido para el paciente.
El resultado del tratamiento dependerá de las alternativas para
encontrar nuevas estrategias de afrontamiento ante las reacciones
de ansiedad. Esto supone actualizar aquellas que no se encuentren
disponibles en el paciente, y fomentar la adquisición de otras nuevas.
Para ello es importante que el paciente generalice en su vida cotidia-
na el uso de nuevas herramientas aprendidas en el consultorio por
medio de las tareas intersesión. El incumplimiento de estas tareas
actúa como disruptor de este proceso. Por eso, les dedicamos espe-
cial atención. Los pacientes suelen presentar dificultades de diverso
tipo para realizar la tarea intersesión. Un examen detallado del tema
puede verse en el (ver capítulo 16) . Pero hay varios factores especí-
ficos por los cuales los pacientes ansiosos pueden mostrar oposición
a realizar estas tareas:
• f ocalización en los pensamientos catastróficos

• búsqueda de resultados inmediatos destinados a suprimir el
malestar
• demanda de certezas
• creencia de que las preocupaciones son reales
Estos obstáculos deben ser trabajados para lograr la mayor cola-

boración posible dentro del proceso terapéutico.
Además, una de las intervenciones tempranas tiene como fina-
lidad la aceptación del síntoma. Consideramos el síntoma la mejor
opción que el paciente pudo organizar con los recursos de que dis-
pone. En este sentido, lo entendemos como una respuesta protectora
de la identidad.
Hasta aquí, las propuestas realizadas preparan el camino para
intervenir sobre los patrones de funcionamiento, aspecto central del
programa terapéutico. Para esto es necesario conocer lo más deta-
lladamente posible las características de los síntomas, sensaciones
interoceptivas, conductas y pensamientos negativos asociados, iden-

tificando con claridad las circunstancias de su aparición.
El autorregistro es una de las intervenciones más sencillas y su
instrumentación produce una disminución sensible de las reacciones
de ansiedad. Expone al paciente a representaciones amenazantes
mediatizadas por la escritura, lo que funciona como un regulador
emocional. Éste es un paso necesario para “descatastrofizar” la expe-
riencia y promover estrategias de afrontamiento de aproximación
contrarias a las de evitación a las que en general se recurre.
Otras de las operaciones que se realizan es la aplicación de técni-
cas orientadas a producir cambios en el foco atencional y a resignifi-
car la experiencia, tomando en cuenta las características del paciente
en cuestión. Distintas herramientas pueden implementarse al servicio
de esta propuesta.
Los procedimientos cognitivos que utilizamos apuntan a:
• E nfocar el uso de factores distractivos que interrumpen el ciclo

de la ansiedad. Indagar las estrategias que el paciente utiliza para
interrumpir el circuito ansioso y promover las más exitosas.
• Explorar sus experiencias pasadas, detectar si vivió previamen-
te situaciones similares y la modalidad de resolución imple-
mentada, con el fin de vincular las actuales respuestas con las
pasadas.
• Promover la imaginación de situaciones negativas extremas,
con el objetivo de debilitar los síntomas, preguntándole por lo
peor que cree que le puede pasar y por qué lo cree.
• Ensayar estrategias de afrontamiento tendientes a eliminar la
evitación para interrumpir el circuito que estas últimas retroa-
limentan.
• La exposición es la técnica que cuenta con mayor reconoci-
miento y validación empírica para el tratamiento de los tras-
tornos de ansiedad. En los pacientes con ataque de pánico se
utiliza la exposición interoceptiva. Consiste en provocar en el
paciente los síntomas físicos temidos. El procedimiento se rei-
tera hasta que el paciente logra no responder con ansiedad a
esa sensación. Estos ensayos de conducta tienen el fin de poner

en discusión sus creencias como primer escalón para realizar
un trabajo de reestructuración cognitiva.
• La reestructuración cognitiva se basa en desafiar las creencias
sobre las cuales el paciente funda su comportamiento y explica
sus emociones. Se logra a través de la búsqueda de evidencias
que las avalen o disconfirmen, proceso fundamental de este
enfoque que opera flexibilizando los significados involucrados.
Todos estos procedimientos están destinados a incrementar los

recursos para favorecer estrategias de afrontamiento más exitosas y
lograr, en consecuencia, una disminución sintomática. Ello permite
aumentar el sentimiento de agencia y amortiguar el peso de los fac-
tores desencadenantes. En la medida en que los pacientes se perciben
más fuertes, lo amenazante pierde valor.
Debilitar los factores desencadenantes

Hay situaciones clínicas que requieren, además de actuar sobre
los agentes de mantenimiento, debilitar los factores que desencade-
nan la reacción de ansiedad. Cuando las nuevas estrategias de afron-
tamiento adquiridas durante el proceso terapéutico no son suficien-
tes para garantizar la estabilidad alcanzada, persistiendo la sensación
de labilidad frente a la amenaza, evaluamos la necesidad de vincular
los factores desencadenantes con la experiencia de padecimiento
para desactivar el circuito de la ansiedad. Procuramos establecer una
conexión entre la crisis y sus condiciones de vida, con el objetivo de
resignificar esos factores. Esta etapa del proceso psicoterapéutico tie-
ne como finalidad incrementar la comprensión de esta experiencia.
El trabajo se centra en la reestructuración cognitiva de los significa-
dos que ponen en marcha el sentimiento de amenaza.
Serena (29) consulta por ataques de pánico que padece desde hace
10 años, acompañados en el último tiempo por un intenso temor a
salir sola de la casa. Si bien realizó antes dos tratamientos, nunca
alcanzó a tener la sensación de domino de su ansiedad.
El primer período del proceso se orientó a atacar los factores de

mantenimiento instalando en ella la sensación de dominio sobre sus
reacciones ansiosas. Sobre la base de una fuerte alianza terapéutica,
trabajamos con técnicas de exposición y resignificamos su ansiedad
como una fuente de información. Este trabajo permitió vincular sus
crisis con sus dificultades para sostener el desacuerdo en las relacio-
nes interpersonales. Se realizó un trabajo de reestructuración cog-
nitiva tendiente a aumentar su asertividad y producir un cambio en
relación a su temor a ser desaprobada, favoreciendo el sentimiento
de seguridad.
Paola –derivada por su médica clínica– consultó luego de tener
dos episodios panicosos seguidos. La intervención durante el proceso
de admisión bastó para desactivar el circuito de la ansiedad a partir
de una intervención psicoeducativa, pero a continuación ella expresó
su deseo de comprender las crisis. El proceso constó de 12 sesiones.
Lo que se presenta a continuación es la última tarea intersesión
que realizó. Para entonces se sentía recuperada y más fortalecida,
dispuesta a concretar sus proyectos.
Paola: –Para explicar por qué tuve una reacción de ansiedad,

entiendo que debo remitirme a una situación que me sacó fuera
de mis esquemas. El motivo: el posible embarazo. Creo que esta
última idea accionó en mí una desesperación por controlar una
situación casi incontrolable. Imaginar que se me haya escapado
de las manos algo que venía previniendo. Sobre todo saber que
había sido vulnerada como persona controlante, tanto de mis
situaciones personales como laborales, me hicieron desequilibrar
emocionalmente, provocándome reacciones negativas.
Si ella estaba en pareja, si su pareja la había acompañado en este

proceso, ¿por qué tanta desesperación en una joven de 30 años? El
embarazo no planificado resultó amenazante para su necesidad de
mantener el control sobre su vida y cumplimentar su guión tal como
estaba escrito en la trama de esta historia personal. Por lo tanto, es la
sensación de falta de control lo que desencadenó la reacción.
Del final del proceso: ciertas consideraciones

Así como parte de la eficacia del tratamiento dependerá de los
cuidados en la instalación del proceso, su finalización debe realizarse
bajo ciertos recaudos con el propósito de prevenir recaídas.
Compartir con los pacientes desde el inicio del proceso la exten-
sión del tratamiento los prepara para su terminación. A su vez, el
feedback que realiza el terapeuta durante todas las etapas orienta a
los pacientes respecto de su aprendizaje y de sus dificultades, prepa-
rándolos para lidiar con posibles reacciones en el futuro.
En la última etapa prestamos especial atención al surgimiento de
sentimientos vinculados con el cierre del proceso, con el propósito de
trabajarlos y favorecer el mantenimiento de la mejoría. Consideramos
beneficiosa la suspensión gradual del tratamiento.
En la medida en que la propuesta terapéutica busca incrementar
los recursos disponibles de los pacientes para afrontar sus reacciones
de ansiedad de un modo más efectivo, entendemos que un aspecto
central es prepararlos para el manejo de eventuales incrementos en
los niveles de ansiedad.
Advertimos a los pacientes acerca de ciertas circunstancias que
pueden favorecer las recaídas, por ejemplo, el aumento de situacio-
nes estresantes o la mayor complejidad de experiencias de vida. Los
instruimos a transferir la experiencia adquirida en caso de que vuel-
van a experimentar reacciones.
Hacemos hincapié en que los autorregistros y las tareas interse-
sión sean su propio manual para cuando los necesiten. Los alentamos
a que tomen conciencia de que, si han logrado reestablecer un nivel
de funcionamiento sin sintomatología significativa, esto confirma su
capacidad para interrumpir el circuito ansioso.
Ponemos mayor énfasis cuando los pacientes alcanzan logros par-
ciales, es decir, aquellos que en el momento de finalizar el tratamiento
no presentan sintomatología pero temen su recurrencia. Por todo lo
antedicho, consideramos que los pacientes con mayor propensión a
presentar recaídas son los que no han logrado dejar de asustarse de
sus reacciones y pueden sentirse lábiles, proclives a experimentarlas.
En síntesis, nos proponemos ayudar a los pacientes a transitar el

camino de la fragilidad a la fortaleza que, como sabemos, consiste en
reconocer las propias debilidades. Muchas veces estas intervencio-
nes alcanzan. Otras veces será necesario realizar un recorrido más
amplio, profundo y complejo para entender cómo es que organizan
su mundo, en el cual ellos son tan vulnerables.
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10
El dominio en el trastorno
de personalidad límite
María del Carmen Salgueiro y María Carolina Palavezzatti
Pasa un viento y me desmorona. Y quizás el viento no es viento

sino un simple soplido… Tal vez es sólo un suspiro pasajero, pero
igual a mí me desmorona. Me siento endeble, quebradiza, frágil.
Como una torre de rastis apiladas por un bebé. O un jenga jugado
en estado de ebriedad. Siempre la caída está presente. Siempre
esa sensación de que en cualquier momento todo, absolutamente
todo, se va a caer. Hasta que finalmente se cae.
Entonces vienen los llantos, los reproches, la sensación de fracaso
general. El desgano, el cansancio, el sentir que haga lo que haga
siempre todo va a quedar en el mismo lugar. Todo desparramado
por el suelo. Y sólo por un vientito que sopló.
¿Cómo hacer para que la estructura sea más firme? ¿Cómo hacer
para sentir que no voy por la vida como un borracho zigzaguean-
te chocándome contra las paredes o colgándome de los hombros
de otros para poder caminar?
Fragmento de un escrito de Lola
Introducción
El diagnóstico de trastorno de personalidad límite implica un

patrón generalizado de inestabilidad afectiva, dificultades severas en
las relaciones interpersonales, en el control impulsivo (incluyendo
impulsos suicidas) y alteración de procesos cognitivos, por ejemplo,
las representaciones del self. Se trata de una forma de presentación
psicopatológica muy frecuente en la consulta, que alcanza el 10% de
los pacientes externos y el 20% de los pacientes institucionalizados
(Widiger & Frances, 1989).
Los trastornos de personalidad son un capítulo dentro de la psi-
copatología y la psicoterapia, fascinante y en constante desarrollo. El
trastorno de personalidad límite (TPL), muy particularmente por su
complejidad y por el dramatismo de sus manifestaciones clínicas, ha
estimulado el interés de clínicos e investigadores: desde las conceptua-
lizaciones de Kernberg (1973) hasta los estudios sobre neuroimágenes
(Schmahl & Bremmer, 2006) para citar sólo algunos de los desarrollos
recientes en la línea de los estudios neurobiológicos, pasando por el
trabajo de Linehan (1993), uno de los más citados en la literatura.
Tantas son las discrepancias que suscita el diagnóstico y la clasi-
ficación de los fenómenos incluidos en la denominación de TPL que
existen serias dudas sobre si debe integrarse dentro del Eje I o del Eje
II del DSM. Por un lado, está asociado con síntomas egodistónicos
que se superponen con trastornos del Eje I, pero se asemeja a los tras-
tornos del Eje II por la temprana aparición de emociones, cognicio-
nes y conductas problemáticas que afectan a los pacientes en muchos
contextos y se extienden a través de los años. Algunos síntomas agu-
dos como ciertas acciones impulsivas suelen remitir, mientras que
la inestabilidad afectiva se muestra más estable en el tiempo. Estas
observaciones sugieren que el cuadro clínico que designamos como
TPL puede dividirse en dos componentes: un cluster sintomático (Eje
I) y un perfil de rasgo (Eje II) (París, 2007).
En este capítulo describiremos el tratamiento con que abordamos
los TPL a partir de los principios del modelo integrativo en psicotera-
pia que guía nuestra tarea.
EL DOMINIO EN EL TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE 339
Los lineamientos del modelo siguen el planteo general formulado

en otros capítulos de esta obra respecto de las etapas de admisión,
diseño y aplicaciones.
Desarrollaremos las intervenciones relacionadas con la construc-
ción de significados de dominio para los TPL y ejemplificaremos con
relatos clínicos algunas de nuestras experiencias en el trabajo con
estos pacientes.
Dada la complejidad y multidimensionalidad de variables com-
prometidas en las manifestaciones clínicas de este fenómeno, cree-
mos que el mejor modo de avanzar en propuestas terapéuticas más
eficientes debe partir de un enfoque que colabore en desagregar
dimensiones particulares. Centrarnos en un aspecto específico, la
dura lucha en torno al problema del dominio, es consonante con ese
propósito. Puede servir para expandir nuestra perspectiva sobre los
procesos mentales involucrados y facilitar intervenciones alternativas
que complementen otros abordajes como la búsqueda de reducir las
conductas parasuicidas o el trabajo con los patrones asociados con la
desregulación emocional. Este último objetivo es el foco del siguiente
capítulo.
Intentamos colaborar para facilitar un avance en el largo camino
por recorrer con que se encuentran los pacientes, los familiares y
los profesionales, aún en los casos afortunados en que dramáticos
fenómenos como la auto-mutilación y la sobredosis desaparecen o
se reducen a una mínima expresión. En última instancia, son los
cambios en aspectos nucleares del padecimiento (no saber o no
poder hacer uso del tiempo, no tener claro qué consecuencias siguen
a determinadas acciones, no poder detenerse a poner en palabras
la experiencia presente, entre otros) los que permitirán que nuestra
labor como terapeutas merezca el rótulo de efectiva.
• E
l tratamiento de las personas con personalidad límite refleja
la complejidad de la presentación clínica; por lo tanto, imple-
mentamos un tratamiento combinado que incluye habitual-
mente la intervención psicofarmacológica, el trabajo con la
familia (psicoterapia u orientación familiar) y la psicoterapia
individual. En algunas situaciones se requieren, además de

otras modalidades de intervención, el acompañamiento tera-
péutico, la internación domiciliaria o institucional y también
la psicoterapia grupal. Esta modalidad de tratamiento necesita
la conformación de un equipo mínimo de dos profesionales, a
veces tres: terapeuta individual, familiar y psicofarmacólogo.
El equipo permite encarar de manera más efectiva la diversi-
dad y la complejidad de las tareas terapéuticas, distribuir la
carga de trabajo y afrontar el monto de demanda de paciente
y familiares, que suele ser importante e intenso, en forma más
pareja. Según manifiestan varios autores, un terapeuta no
puede atender sino a unos pocos pacientes con estas caracterís-
ticas. Además, permite un efecto multiplicador de la interven-
ción. Los tratamientos de pacientes con TPL son usualmente
largos, emocionalmente intensos, de progreso gradual, a veces
muy lento, y surcados de recaídas y episodios negativos que
involucran, a veces, situaciones de vida o muerte. El tratamien-
to con estos pacientes tiene el potencial de despertar intensos
sentimientos en el terapeuta y, por ende, aquellos terapeutas
con mejores recursos para afrontarlos tendrán la posibilidad de
establecer mejores alianzas con sus pacientes y aspirar a resul-
tados más efectivos. Fernández-Álvarez, Clarkin, Salgueiro, y
Critchfield (2006) han identificado que las características del
terapeuta asociadas con mejores resultados en el tratamiento
de los trastornos de personalidad son: la comodidad en el tra-
bajo con pacientes sobre una base prolongada, la tolerancia
a situaciones emocionales intensas y con los propios senti-
mientos referidos al paciente y al resultado del tratamiento, la
paciencia, la flexibilidad y la creatividad. Todas estas caracte-
rísticas se vuelven vitales en el tratamiento de pacientes con
TPL, y la participación en equipo contribuye a sostenerlas.
• La psicoterapia individual no se limita al trabajo que propo-
nemos aquí, pudiendo incluir otros focos. La duración total
estimada es entre intermedia y prolongada y se desarrolla con
una intensidad variable de acuerdo con las distintas etapas
del tratamiento. La frecuencia inicial suele ser de entre dos y
tres veces semanales para disminuir a medida que se verifica

una mejoría. Las otras intervenciones (psicofarmacológica y
familiar) siguen el mismo criterio. En las primeras etapas de
tratamiento tienen mucha relevancia los contactos telefónicos
con pacientes y familiares.
• El dominio es una de las estructuras que adopta la organización
de los significados personales. Su expresión en la conducta y
la experiencia está vinculada con el establecimiento de reglas,
la fijación de límites, la ordenación de jerarquías interpersona-
les y otros fenómenos asociados con la distribución del poder
(Fernández-Álvarez, 1992). Las dificultades para elaborar de
manera consistente patrones de dominio funcionales son par-
ticularmente significativas en los pacientes con TPL aunque no
se limitan a esta perturbación.
Fundamentos teóricos
Estructuras de significado
Al iniciar un abordaje terapéutico, uno de nuestros principales
propósitos consiste en identificar la construcción de mayor profun-
didad implicada con la disfuncionalidad que el paciente declara. Y
también en recortar aquellas estructuras de significado sobre las que
se trabajará. En cada ser humano la organización de sus significados
personales define el nivel de representación de la realidad alcanzado
como expresión del proceso constructivo que moldea la experien-
cia. Tales construcciones poseen un carácter procesal y estructural,
organizándose de forma jerárquica según un orden de complejidad
creciente a lo largo del desarrollo. Son moldes para la acción y, al
mismo tiempo, las acciones verifican su agencia. Evolucionan y pue-
den alcanzar desarrollos progresivos, lo que marca el crecimiento del
individuo y su desarrollo personal.
Estas construcciones tienen un carácter procesal y estructural al
mismo tiempo, y se organizan de forma jerárquica en un orden de
complejidad creciente a lo largo del desarrollo.
Son provisorias y permiten ulteriores desarrollos. Siempre está

presente la posibilidad de completamiento de esas acciones, con el
consiguiente crecimiento y desarrollo personal.
Niveles de complejidad del Self: Dominio

Las personas, a lo largo del desarrollo, se ven necesitadas de
dotar de significado a la experiencia: organizando el mundo y auto-
organizándose. En un momento temprano de este proceso cons-
truimos significados que nos permiten reconocer algunas acciones
como generadoras de ciertos efectos (planificación), y descubrir que
algunos actos están asociados a ciertos premios y otros a ciertos
castigos (desarrollo de la moralidad). En esta fase de la evolución
lo social emerge a través de las normas y legalidades que instalan
prescripciones y proscripciones. Las personas se ven impulsadas a
la tarea de resolver situaciones enmarcadas por sistemas de leyes
en las que su actuación podrá exponerse a juicios y dictámenes de
diverso signo.
Así, las personas se ven implicadas en la tarea de resolver situacio-
nes donde surgen los sistemas de leyes y en los cuales se empiezan a
reconocer como receptores y constructores de acciones. “La tercera
construcción de la realidad muestra al self organizándose sobre la
base de la necesidad de interpretar la experiencia de algún modo
que le permita sobrevivir a la inexorable presencia de un esquema de
poder que gobierna las relaciones del mundo” (Fernández-Álvarez,
1992).
Esto tiene lugar evolutivamente en el mismo momento en que
se afianza la función verbal. Lo que supone el ingreso a una nueva
modalidad de experiencia, cuando en el desarrollo mental cristaliza
la intersección entre lenguaje y pensamiento, proyectándose con dife-
rentes alcances. El primero, ligado al carácter social del lenguaje, a
su ineludible condición interaccional. A partir de esta adquisición, la
participación en el mundo interpersonal queda asociada a la posibili-
dad de acceder a nuevas y más complejas funciones psicológicas. En
segundo lugar, porque el lenguaje transforma la inteligencia en actos,

añadiendo el pensamiento a las acciones; de ese modo el niño, gracias
a este instrumento, adquiere la capacidad para evocar situaciones no
presentes y liberarse de los límites del espacio próximo. Por último,
como forma particular de la función simbólica, el lenguaje ayuda al
pensamiento a alcanzar formas de equilibrio “mediante una esque-
matización más avanzada y una abstracción más móvil” (Piaget,
1973). El afianzamiento de esta función supone un control y una
regulación mayores sobre el funcionamiento interno y externo, gra-
cias a la posibilidad de mediar entre estímulos y respuestas y alcanza
un lugar determinante en el desarrollo de las funciones cognitivas
superiores, entre ellas la planificación y la adquisición de reglas.
El TPL y el Dominio
Describir la psicopatología del TPL no es el objetivo de este capí-
tulo. La literatura redunda en ricas y extensas descripciones. La
característica esencial es sin duda la inestabilidad. Millon (2000)
enfocó su descripción desde esta característica, presente tanto en el
comportamiento como en el afecto. Otro aspecto central es el temor
al abandono y la concomitante búsqueda de aprobación.
Las dimensiones implicadas en la construcción de dominio son la
planificación, la legalidad (aparición de reglas prescriptivas y norma-
tivas), y el pensamiento a partir del lenguaje. Si partimos de la plani-
ficación –o mejor dicho del déficit de planificación– en el diagnóstico
de los TPL, podemos constatar que en el DSM-IV (A.P.A., 1994) los
pacientes que presentan este trastorno son descriptos como personas
que presentan cambios bruscos en sus opiniones y en los planes rela-
tivos a distintas áreas de su vida: el estudio, el trabajo, las relaciones o
la identidad sexual. Asimismo, Millon describe a su comportamiento
como inconsistente e irregular y a su organización morfológica con
una notable falta de orden, de sistematización y de congruencia;
viviendo sin objetivos, con dificultades para marcar una posición que
les proporcione una base para construir.
Si tomamos la dimensión de la legalidad, la literatura general los

define como carentes de control, erráticos, poco fiables, muy sensi-
bles a las circunstancias ambientales y con conductas que salen de
las normas. Belloch y Fernández-Álvarez (2002), por su parte, consi-
deran que a nivel cognitivo los TPL se caracterizan por la ausencia
de un esquema de sí mismo mínimamente organizado, no sabiendo
responder con claridad quiénes son, qué quieren, ni cuándo ni cómo
lo quieren.
En relación al pensamiento a partir del lenguaje, más allá del acuer-
do general sobre la impulsividad de estos pacientes y su pobre orga-
nización del self, diversos autores advierten sobre el deterioro que
se observa en los procesos primarios de pensamiento (Millon, 2000;
Belloch y Fernández-Álvarez, 2002).
Descripción de la experiencia de Dominio: sus dimensiones
La planificación: acciones y efectos. La autodirección y la autorregulación

Hay cierto consenso acerca de que la planificación tiene relación
con estructuras de representación si-entonces (inferencia) y que
implica un curso de acción dirigido a una meta. La posibilidad de
inferir permite prever, o sea predecir consecuencias; también remite
a alternativas ante una misma situación, y permite operar con crite-
rios de exclusión. Para la planificación se debe contar con un objetivo
y con pasos acordes para alcanzarlos. También comprende la memo-
ria y el establecimiento de relaciones pasado-futuro. Esta función psi-
cológica superior permite controlar y regular la acción. De este modo,
los sujetos son capaces de poder establecer una distancia del entorno
y operar no sólo desde las variables del contexto, sino ponderando lo
esencial para la planificación: la representación de la acción futura
(Das, Kar & Parrilla, 1998). Por último, la planificación permite traer
a la situación elementos que no están inmediatamente presentes, esto
fundamentalmente a partir del uso del habla.
Al inicio de su psicoterapia, Rosario (21) describe de la siguiente
forma su plan de vida:
Rosario: –Por ahí te sirve. Yo veo a mi vida… ¿Vos ubicás el

jueguito de los SIMS?
Terapeuta: –No. Contámelo.
R: –De la computadora. Creas la casa... vivís en una casa. Tenés
que buscar trabajo, para tener el trabajo tenés que ir estudiando.
Tenés que cuidar si aparece un perro: tenés que cuidarlo. Aparece
un vecino y si le charlás mucho, terminan siendo novios, después
te casas, tenés los hijitos... Cuando era más chica jugaba a este
juego, ahora no. Eso es un poco lo que planteo en mi vida, ¿no
es cierto? Iba como juntando puntos. Tenía un cuadradito que
tenía rayitas y vos tenías que llegar al máximo. O sea, llegar al
máximo para mantener a la persona integral. Bien comida, tenía
que comer. Tenía que limpiar la casa porque sino se le ensuciaba.
Todas eran diferentes categorías que tenía que llenar. Entonces,
yo le compraba el gimnasio; lo sentaba tres horas a leer, y para
leer había tres cosas, cocina, literatura y herramientas. Sea hom-
bre o mujer el muñequito que me había tocado, leía de todo,
como para tener lleno el casillero. Después había entretenimiento,
era como que venía todo por partes… Esto transcurría en varios
días. Y eso es más o menos lo que yo planteo para mi vida.
T: –¿Vos sos el muñequito?, ¿Y también el que lo maneja?
R: –No. Yo soy el muñequito.
T: –Vos sos el muñequito. Y, ¿quién planea todo esto?
R: –... Yo.
T: –¿También?
R: –Sí.
T: –¿Con qué parámetros?
R: –No sé.
Un déficit en esta dimensión encuentra al sujeto sin poder esta-

blecer inferencias, pensar alternativas ante una situación dada con
la consiguiente vulnerabilidad al contexto, y con dificultades en esta-
blecer relaciones pasado-futuro. Como ilustra la descripción de la
paciente, un déficit en la planificación deja al sujeto dependiendo del
contexto y de lo que éste dictamine para su vida actual y futura. El no
cumplimiento de este plan puede llegar a ser devastador.
A continuación, en la misma sesión, la paciente comenta:
T: –La pregunta sería: ¿para quién es importante que vos leas de

todo, que vayas al gimnasio, natación?..., ¿no?
R: –Qué sé yo. No sé... En realidad buscaba la perfección del
muñequito. Si el muñequito tuviera todos los casilleros llenos…
nunca lo logré. Me pasaba el día entero haciéndole hacer cosas y
el muñequito se me quedaba dormido.
T: –Claro.
R: –Porque aparte se dormía.
T: –Se dormía. Tenía ese permiso. Menos mal.
R: –Se dormía. Entonces, apenas se quedaba dormido, lo man-
daba a dormir tres horas...
T: –¿El muñequito no podía tener sufrimiento subjetivo?
Digamos, ¿el muñequito no podía quejarse de semejante vida?
R: –No.
T: –Esa parte en el juego no estaba. ¿Y en la vida?
R: –Y en la vida explota. Yo exploto.
En tanto función cognitiva, la planificación está mediatizada por

el lenguaje y su nivel de desarrollo depende del que el lenguaje haya
alcanzado (Das, Kar & Parrilla, 1998).
Legalidad: adquisición de reglas prescriptivas y normativas

El desarrollo de la moral se da a partir del momento en que somos
capaces de poder establecer ciertas secuencias según las cuales a cier-
tos actos usualmente le siguen ciertos castigos. Para que esto tenga
lugar se da la combinación de representaciones semánticas y visce-
rales que contribuyen al significado del sentido humano de moral.
Esto alude a la doble vía de lo social y lo corporal como fuentes de
información a la hora de construir significados.
En los niños, la moralidad tiene su origen alrededor de los tres
años con la categoría de “actos punibles” (Kagan, 2002). Entonces,
en estas acciones, empiezan a reconocer la posibilidad de manipula-
ción de otros, y esto pasa a ser un referente de la representación de
sí (en categorías bueno-malo). Lo que sigue, es poder darse cuenta de

su responsabilidad por un acto que tuvo efectos en otro, talento que
aparece a los cuatro años.
Un déficit en este desarrollo implica la dificultad para reconocer
qué actos, de los que producimos, generan qué efectos en términos de
premios y castigos, una pobre referencia de sí-mismo en la relación de
poder y manipulación de otros y el reconocimiento de la responsabili-
dad o agencia en actos que tienen consecuencias en otras personas.
Cristina (25) al iniciar su consulta, decía sobre el núcleo de su
padecimiento:
Cristina: –Yo saco (denominación que dentro de una jerga se refiere

a “irritar”, “poner violento”) a la gente. Todos me dejan. Siempre
todos se van. No sé qué es lo que hago, no sé si es que hago algo o
es algo que debería hacer… Lo que sí es que no es justo que yo tenga
que cambiar lo que soy, porque yo estoy cansada de cambiar y que
nada cambie. Me dicen que estoy igual y no sé lo que me quieren
decir. No sé si la injusta soy yo o son ellos. Una amiga mía, mi mejor
amiga ahora, me dice que soy egoísta. No sé por qué lo dice, yo siem-
pre… me confundo a veces y no sé al final quién tiene razón.
El pensamiento a partir del lenguaje

La herramienta para construir representaciones es el lenguaje, y
éste crea versiones del mundo (Goodman, 1984). Como herramienta
cultural posibilita la adquisición de formas psicológicas superiores.
A partir de la intersección de pensamiento y lenguaje se inicia un
modo de relacionarse con la realidad donde el sujeto pasa a ser un
activo constructor (o reconstructor) que articula lo dado con lo nuevo
(Feldman, 1977). Se empieza a comprender la relación entre signo y
significado, y en la medida que se articulan “el lenguaje egocéntrico
[…] se convierte con gran facilidad en pensamiento, en el sentido
propio de la palabra, es decir, asume la función de una operación
planificadora, o de resolución de las dificultades que surgen en el
curso de la actividad” (Vigotsky, 1982). La regulación de las acciones
en el ser humano pasa a tener íntima relación con el habla, pasando
a estar reguladas por nuestros pensamientos expresados a través del

lenguaje. Este último pasa de tener un valor exclusivo de referencia
de objetos y comunicación a operar también y de forma determinante
sobre el sujeto, incidiendo en su posibilidad de ir más allá de la fron-
tera de lo observable y generar alternativas, vale decir, ligar lo dado
con lo nuevo: “La capacidad para construir representaciones puede
descubrirse buscando en los diálogos los temas recién creados y las
etapas que jalonan la construcción de los temas” (Bruner & Haste,
1990).
Déficits en esta dimensión nos enfrentan a un sujeto expuesto a
los estímulos tanto internos como externos y poca controlabilidad de
los mismos; un sujeto con dificultad para integrar lo pasado con lo
nuevo y para crear versiones del mundo y de sí mismo.
Como ya hemos dicho, el lenguaje es la herramienta que permite
el despliegue de las capacidades cognitivas superiores. De esta forma,
si bien planificación, adquisición de reglas y pensamiento a partir del
lenguaje constituyen las dimensiones propuestas, queremos destacar
que la función del lenguaje y de éste en relación al pensamiento, es
condición inicial para las otras dos y va más allá del papel que cumple
en relación a éstas.
Un hecho particular dentro de la adquisición del uso del lenguaje,
ligado con la construcción de significados de dominio, es el desarro-
llo de la petición. Y esto porque es la forma del uso del lenguaje más
relacionada con el contexto (Bruner, 1983). Cada vez que pedimos un
objeto, requerimos un acto por parte de otro –incluso ser reconoci-
dos–, nos enfrentamos al mundo real y sus límites. Pedir implica ade-
cuarnos a las posibilidades del entorno. Porque estamos esperando
algo del otro, algo que está en el mundo real, no sólo en el lenguaje.
Pero al mismo tiempo requiere que encontremos formas específicas
mediante las cuales ser efectivos en lograr lo que queremos y generar
en el otro la disposición a satisfacer nuestro requerimiento. Su déficit
presenta a un sujeto dificultado en lograr de otros lo que solicita, con
las consecuencias potenciales que esto acarrea: sucesivas experiencias
de frustración, sensación de inefectividad, falta de experiencias de
adecuación sí mismo/otro y falta de gratificación en los vínculos.
Características de los TPL y su relación con déficits de Dominio

Vamos a hacer un repaso final que integre las dimensiones de esta
estructura con los rasgos centrales de los TPL como una introducción
al diseño de trabajo con el modelo.
La inestabilidad
El rasgo central y uno de los definitorios de los TPL es sin duda
la inestabilidad. Si pensamos en las dimensiones del dominio y en
los déficits en éstas, podemos incluir la inestabilidad como un rasgo
estrechamente ligado a estos déficits. Imaginemos una persona que
no logra anticipar las consecuencias de sus acciones, ni estima el
grado en el que su accionar tiene efectos sobre otros. Que no llega
a reconocer la continuidad entre acciones pasadas y futuras, que
no puede pensar en términos si-entonces ni hacer inferencias, y no
puede establecer acciones orientadas a metas. Imaginemos que tam-
poco logra construir versiones del mundo ni integrar lo nuevo con
lo dado. Seguramente le será difícil poder estabilizar sus relaciones
con otros, tener una autoimagen y un estado afectivo estable, y pro-
ducir acciones consistentes y capaces de ser anticipadas.
Trabajar con los déficits antes expuestos implica favorecer la cons-
trucción de significados ligados a la trama de poder que le permita a
la persona operar en el mundo desde un lugar de mayor incidencia
sobre su realidad pudiendo hacer planes y sintiéndose responsable
por sus actos. Esto le posibilitará generar las condiciones para que la
inestabilidad empiece a evolucionar hacia una estabilidad mayor en
todas las áreas.
La impulsividad
En la impulsividad, la no mediación entre estímulos y respuestas
es un carácter central, así como lo es la no posibilidad de anticipar las
consecuencias al momento de llevar a cabo la acción. Estos dos aspec-
tos ligados al déficit de significados de dominio y el trabajo con ellos,
utilizando al lenguaje como mediador y en su posibilidad de planificar,
favorece el paulatino incremento de control del impulso, a través de la

generación de recursos reflexivos que se antepongan a la acción.
La vulnerabilidad a las circunstancias ambientales

Se describió cómo las dificultades en la construcción de significa-
dos ligados a la moralidad y a los déficits en la planificación dejan a
los sujetos más vulnerables al contexto y sus circunstancias. El abor-
daje de estas dos dimensiones aumenta las posibilidades de acción
autorregulada y planificada, y desarrolla en la persona un mayor
nivel de autonomía del contexto.
El trabajo con las dimensiones de Dominio

Contexto general de tratamiento
El comienzo de un abordaje que implique el trabajo con las
dimensiones de esta estructura con estos pacientes usualmente se
inicia luego de un proceso diagnóstico, que incluye decisiones en
varios niveles y órdenes de complejidad. Las personas que presen-
tan un TPL muchas veces son pacientes en los cuales la necesidad
de cambios requiere de un tratamiento que por su complejidad
incluya un abordaje familiar, psicofarmacológico e individual,
como aclarábamos al inicio de nuestro capítulo. Por esta razón, en
general es un equipo más que un terapeuta quien lleva a cabo el
tratamiento que se ha diseñado.
Entendemos que la construcción de significados se da a partir
del trabajo interpersonal y aparece en primer lugar en la interac-
ción: se construye en dos momentos, primero en lo interpersonal y
es recién a partir de la internalización que pasa a ser intrapsíquico
(Vigotsky, 1987).
El diseño de intervención sobre el dominio, luego de las aclaracio-
nes anteriores, requerirá:
1. Establecimiento de la alianza terapéutica

2. Estrategias de intervención preparatorias:
a. Exploración de los significados
b. Trabajo con variables temporales
3. Trabajo con las dimensiones del dominio:

a. Establecimiento de planes
b. Reglas de acción
c. Construcción de narrativas
1. El establecimiento de la alianza
El comienzo del tratamiento, una vez diagramado el diseño, impli-
ca un primer momento de establecimiento de la alianza, trabajo fun-
damental para poder soportar sobre ésta las tensiones necesarias que
el cambio requiera. Es esencial contar con una alianza fuerte y estar
dispuestos a revisarla todas las veces que sea necesario.
Del mismo modo que en un paciente con trastorno de persona-
lidad dependiente es necesario desarrollar una alianza terapéutica
que prevea los aspectos de dependencia, en el caso de los pacientes
con trastorno de personalidad límite es fundamental favorecer desde
la alianza terapéutica las formas que prevean los aspectos ligados
a la dificultad de constituirse como agentes en la trama de poder,
favoreciendo la responsabilidad y la autoría en la experiencia. Es
preciso entonces poder establecer con el paciente acuerdos tempra-
nos y modos vinculares que le permitan ir reconociendo su lugar: en
la trama de poder de la situación terapéutica, en la relación con el
terapeuta, y en los medios y metas acordados. Establecer acuerdos
que incrementen la sensación de estar operando con la realidad de
forma activa, favorecer que pueda anticipar, sostener su posibilidad
de generar alternativas y permitir corregirlas de ser necesario serán
componentes centrales de la alianza.
2. Estrategias de intervención preparatorias

a. Exploración de los significados
Una vez establecida la alianza comienza un trabajo en el que el
terapeuta irá explorando el nivel de profundidad de significados
implicados en el malestar para poder operar desde allí. Hemos acla-
rado que una de las primeras tareas es identificar el nivel en el que la
persona, en su tarea de construir representaciones de sí y del mundo,

se encuentra obstaculizada, para operar desde este nivel. Cada per-
sona tiene un modo único de dar forma a su experiencia, y las cons-
trucciones de significado se actualizan y se insertan en las prácticas,
en cada uno de un modo singular. Conocer y evaluar ese modo cons-
tructivo nos permitirá conformar el punto de partida desde el cual
construir significados más funcionales que posibiliten el despliegue
de la experiencia subjetiva.
b. Trabajo con variables temporales

Anticipación de tiempos
El objetivo es discriminar tiempos, integrar la experiencia desde
la continuidad entre pasado, presente y futuro, y contextualizar la
tarea.
Intervenciones
• E
stablecimiento del encuadre: explicitaciones acerca de la psico-
terapia como un proceso que se da a través del tiempo. Estable
cimiento de secuencias temporales para el trabajo terapéutico.
Es conveniente hacer esto en especial con estos pacientes que por

su déficit en la planificación suelen frustrarse y abandonar los trata-
mientos prematuramente. Las representaciones de tiempo aparecen
en el contacto con lo social y en relación con él, por lo cual el espacio
terapéutico es un lugar propicio para la aparición y el desarrollo de
los significados.
• L
igar temporalmente: establecer conexiones entre situaciones
pasadas y presentes, pasadas y futuras, presentes y futuras.
• Anticipar: realizar intervenciones que liguen un hecho con otro
de modo de empezar a establecer relaciones si-entonces, y reco-
nocer situaciones donde ciertas acciones tienen ciertos efectos.
• Estimar tiempos para discriminar lo que cambia y lo que perma-
nece: se realizan recortes en el tiempo y se trabaja con lo que
cambia y lo que permanece.
• E
stablecimiento de plazos: se incluye en la planificación de
metas. Para cada objetivo que se propone el paciente –dentro
de la terapia como en la vida cotidiana– se evalúa: si será
plausible de alcanzar a corto, mediano o largo plazo. Para
esta estimación se toman en cuenta los tiempos sociales
(extensión de las carreras universitarias, horarios de trabajo,
horarios familiares) y los personales (tiempo que lleva realizar
cada tarea, tiempo necesario para el descanso, para activida-
des placenteras, etc.). Esto se realiza en forma consensuada
con el paciente y respetando sus habilidades específicas, sus
ritmos, sus preferencias, etc. Frente a las actitudes disfun-
cionales, sean éstas expectativas poco realistas, evaluaciones
distorsionadas, etc., se favorece la aparición de alternativas
más funcionales para la persona. Éste es un trabajo que se
efectúa con el paciente y también con la familia, atendiendo
a los objetivos que fueron estableciéndose para cada etapa del
tratamiento.
3. El trabajo con las dimensiones del Dominio

En nuestra labor, las dimensiones son siempre trabajadas en lo
interpersonal en un primer momento, y luego, a partir del proceso de
internalización, se trabaja con estrategias que favorecen su desarro-
llo, con el objeto de tender al completamiento de la estructura y dar
paso a la construcción de significados siguiente.
a. El establecimiento de planes
En este caso, como ya mencionamos, el primer establecimiento de
plan es el relacionado al proceso terapéutico:
• Plan de la terapia
– Explicitación del tratamiento: frecuencia, dispositivo, objeti-
vos, etc.
– Anticipación de posibles acontecimientos que pueden tener
lugar.
Algunos ejemplos, son las siguientes intervenciones:
“Puede que yo diga cosas que te enojen, pero ese enojo lo podemos
trabajar…”
“A veces, en los procesos terapéuticos uno siente que avanza y
luego retrocede, pero son momentos, y sostenerlos es parte del
proceso…”
“Es importante, para que ciertas cosas ocurran, darles tiempo,
pero no siempre uno siente que tiene paciencia. Saber detectar
esto es importante en un proceso terapéutico…”
Lo que permite este tipo de intervención es la posibilidad de

crear acciones que se orientan hacia una meta, en este caso, el tra-
tamiento. Y por lo tanto, la regulación de las acciones cobra sentido
cuando se las liga a esa meta. Lo que se planifique, en cierta medida
puede ser lo mismo para todos los TPL por las comunalidades que
presenta el cuadro, pero en general no es una receta que se trasla-
da de un paciente a otro, sino que adquiere la forma que mejor se
ajuste a la experiencia y a lo que es significativo para cada paciente.
Relacionado con este punto, es importante puntualizar y aclarar,
no sólo con el paciente sino también con su familia, cuál será la
conducta terapéutica (del equipo) con respecto a ciertas actitudes y
conductas: fundamentalmente, las ideas de suicidio, las conductas
parasuicidas y los intentos suicidas. Esto da un marco que apunta
al objetivo de anticipar y prever las consecuencias de las acciones
en general y de ciertas acciones no deseadas en particular y, al
mismo tiempo, permite preservar la alianza con el equipo, a pesar
de las rupturas (microrrupturas o rupturas parciales) que podrían
presentarse.
Cristina –la paciente que siente que todos la dejan– se encuentra
en tratamiento hasta el momento. Su compromiso con el proceso
psicoterapéutico en el inicio fue muy fluctuante. Debido al alto nivel
de impulsividad que la caracterizaba, se explicitó con ella y su familia
cuál sería el accionar del equipo frente a algún intento de agredirse.
Se estableció un contrato por el cual ante un impulso de esa natura-

leza la paciente debía comunicarse con el equipo tratante y no actuar.
Se aclaró que nuestro objetivo siempre sería preservar su vida e inte-
gridad, y que para esto se dispondrían todas las medidas que fueran
necesarias. Cristina tuvo un intento de suicidio e inmediatamente
luego de ingerir pastillas llamó a su terapeuta y se lo comunicó, que-
brando en parte el acuerdo por el cual se había comprometido a no
actuar. Se tomó la decisión de seguir con el plan trazado y se instaló
un sistema de acompañamiento terapéutico. El siguiente paso fue
revisar el plan con ella y su familia, y clarificar cómo se seguiría des-
de ese momento, qué consecuencias tendría este quiebre parcial del
contrato, y qué implicaría para el futuro. Se explicitó que no habría
una segunda oportunidad para situaciones como la ocurrida y, dado
que la familia manifestó no poder sostener a la paciente con el siste-
ma de acompañamiento, se decidió la internación hasta que el riesgo
para sí despareciera. Sostener el plan preestablecido fue complejo.
No sólo por el enojo inicial de Cristina al ver las consecuencias de sus
actos, sino porque la familia también solicitó no internarla “y olvidar
todo”. Poder ser consistentes y coherentes permitió con el tiempo
evaluar conjuntamente con ella y su familia la situación total a la luz
de las consecuencias que tuvo esta decisión de cumplir con lo dicho
y acordado. La paciente manifestó que, pese a su enojo inicial, tuvo
la sensación de poder confiar en que lo que se le decía y se cumplía
en más de un sentido:
Cristina: –Durante la internación, paré y pensé que en realidad

es como habíamos estado hablando, que si me doy tiempo, el
malestar pasa y da lugar a otra cosa. Así como antes del malestar
estaba mejor. Pensé y hablé con una acompañante, que en rea-
lidad vivir es como ir por un camino: hay baches, puede haber
inclemencias del tiempo, pero que el tema es cómo superar esos
inconvenientes. Y me acordé de lo que hablamos tantas veces, y
tuvo sentido. Y es raro, pero creo en algún punto que era necesa-
rio sentir que alguien me podía parar. Y la decisión de internar-
me, fue una forma de parar.
• Creación de planes
Se trata de poder traer al proceso de resolución de problemas ele
mentos que no están inmediatamente presentes en el contexto. Al mis-
mo tiempo, resolver situaciones permite realizar inferencias, y en esa
medida poder evaluar y decidir con mayor libertad e independencia.
Reconociendo y pudiendo admitir también que algo quedará excluido.
En un momento avanzado de su tratamiento, Lola (paciente del
fragmento inicial y del que culmina este capítulo) reconociendo cier-
ta dificultad en este aspecto decía:
Lola: –Toda mi vida evité hacer planes, creo que porque no tole-
raba la idea de perder. La sola idea de ir hacia algo me hacía
pensar en el mismo momento lo que perdía. Y el foco se me iba.
Desaparecía lo que tenía y solamente me quedaba con lo que per-
día. Si pensaba en vivir sola, perdía a mis viejos, pero no ganaba
nada. O si me iba con mi pareja, perdía mi independencia, pero
no pensaba en lo otro, lo que sí estaba. No pensaba nada. Sólo
que no quería que se me viniera esa idea de lo que perdía.
A partir de este reconocimiento por parte de la paciente, se inició

un trabajo de exploración sobre las consecuencias que esta falta de
planificación había tenido en su vida. Iniciamos un trabajo dónde
Lola pudo comenzar a aventurarse a pensar en posibles estados futu-
ros donde lo que ocurriera estuviera en parte sujeto a su designio.
Para ello se trabajó con la construcción de relatos de escenarios futu-
ros posibles y el despliegue de lo que estos escenarios generaban en
ella. Al tiempo, decidió cambiar de trabajo y comenzar a ahorrar dine-
ro con miras a poder empezar a armar un proyecto con su pareja.
• Organización, prioridades y tiempos

Se trabaja en la elaboración y posterior evaluación y corrección
de registros que permitan planificar anticipadamente diversas áreas
de la vida del paciente. Se planifican los tiempos, se los anticipa y
luego se evalúan las estimaciones. Éste es un trabajo continuo en
esta fase del tratamiento.
b. Reglas de acción
Dentro del trabajo con la dimensión de la adquisición de reglas
existen ciertas tareas que realizamos con los pacientes. Se dan siem-
pre en un contexto significativo para el paciente y ligadas a su expe-
riencia disfuncional.
• El establecimiento de normas que regulan la acción

– Normas para el trabajo psicoterapéutico: se pauta cómo será
el trabajo conjunto, qué estará contemplado dentro del trata-
miento y qué se considerará una trasgresión a él. Se reglan las
situaciones de crisis y se contrata con el paciente –como fue
expuesto al referirnos a la alianza– qué deberá hacer en caso
de tener ideación suicida o tener impulsos de automutilarse.
Se trabaja en el inicio del tratamiento y se lo retoma cada vez
que se hace necesario. Se establecen normas que serán cum-
plidas. Esto no implica que el paciente no las trasgreda, sobre
todo al comienzo. Pero tiene una doble función: primero,
organizar la realidad generando categorías, y en un segundo
momento, el reconocimiento de que ciertas acciones que rea-
liza o realizaba, ahora es capaz de suprimirlas y no violar un
estándar. Este reconocimiento es parte de una capacidad más
general de reflexionar sobre una serie de acciones pasadas
y de reconocer que la secuencia podría haber sido distinta,
talento que permite a los sujetos darse cuenta de su respon-
sabilidad en un acto que ha implicado a otro (Kagan, 2002).
– El descubrimiento y establecimiento de reglas y regularidades
de interacción: una vez que se ha empezado a reconocer que
existen ciertas consecuencias en las acciones, se explora
en los vínculos y relaciones aquellas reglas que regulan la
relación. Se establecen ciertas normas para la acción en
situaciones de conflicto o de incertidumbre.
El siguiente fragmento corresponde a la evaluación de los logros

alcanzados por Rosario –la paciente que jugaba a los SIMS– luego de
ocho meses de tratamiento y en el momento previo a sus vacaciones:
Rosario: –[…] Y es curioso, pero ahora me doy cuenta de

que, si espero un poco, después él (por el novio) se calma y
podemos hablar mejor. De hecho ayer tuvimos una discusión
fuerte de ésas que antes me hubieran desesperado y llevado a
pensar en matarme. Pero decidí esperar un poco, no hablar
hasta hoy a la tarde… y me cuesta… pero sé que ya me dio
resultado y así podemos hablar mejor las cosas sin tanta vio-
lencia…
• Mapas futuros
Se trabaja con la anticipación de posibles consecuencias para
una acción. Se las evalúa con parámetros discriminados (lo que me
gusta, lo que dice la sociedad, lo que piensa mi familia, lo que creen
mis amigos).
c. La construcción de narrativas
Esta última dimensión implica la tarea con el habla desde su papel
fundamental en el desarrollo de funciones psicológicas superiores.
Se destaca el rasgo distintivo del lenguaje en cuanto a su papel en la
regulación de la actividad humana.
• El trabajo con versiones

Se trabaja la posibilidad del paciente de empezar a imaginar dife-
rentes versiones de una situación, acción, emoción.
• El trabajo con la petición

A partir de la creación de versiones, se favorece la elaboración de
planes en los que se incluyen de un modo central las formas narrati-
vas con otros. En este punto son cruciales las peticiones, tanto para
aclarar qué es lo que se requiere del otro como para ensayar las for-
mas de lograr ser efectivos al pedir. Esto no significa obtener siempre
lo requerido, sino poder reconocer las posibilidades, ver los límites
del otro, adecuar el requerimiento.
• El trabajo con la escritura

Aquí se destaca la función integradora de la escritura y su relación
con el tiempo y lo perdurable.
A continuación presentamos un último ejemplo, que es un puen-
te que conecta el final con un nuevo inicio. Como destacamos al
principio, el trabajo con el dominio es una parte en un proceso. Una
vez finalizado cierto completamiento de los significados que corres-
ponden a este nivel, la persona continuará en la tarea de construir y
construirse, como dos caras de una misma moneda.
Los siguientes son fragmentos del resumen hecho por Violeta (23)
en el que ella describe extensamente su proceso de tratamiento del año
anterior. Esta tarea intersesión que consistió en pedirle que escribiera
acerca de los logros conseguidos y lo que aún cree que le falta alcanzar,
opera como una bisagra entre el primer y el segundo año de tratamien-
to. Intenta marcar diferencias en cuanto a la intervención, apuntando
más, en un segundo momento, a recursos que refuercen los cambios
logrados, y no tanto a la adquisición de nuevas habilidades.
Llegó a la consulta con un cuadro típico de TPL, después de un
período de intervención en crisis por un intento de suicidio como
corolario de una larga historia de severas conductas de riesgo a las
que actualmente, y con otra perspectiva, la paciente califica como “mi
prontuario”. Durante el primer año, se trabajó con un plan de trata-
miento en el que se combinaron intervención psicofarmacológica,
psicoterapia individual y psicoterapia familiar. Los objetivos se esca-
lonaron a lo largo de este primer año, atendiendo primero al logro
de una mayor estabilidad anímica y conductual para poder pasar a
continuación a los temas vinculados al dominio y la auto-eficacia.
Violeta: –Logré grandes progresos con respecto a ser madre, aho-

ra me hago cargo más de mi hijo, me acuerdo más de las cosas.
Antes me olvidaba que tenía un horario de comidas o que había
que lavar su ropa, ahora estoy más consciente de eso. Obviamen
te no estoy ciento por ciento al mando de eso ni a cargo porque
todavía me falta dedicación. Pero eso es algo que quiero mejorar
en este próximo año.
Aprendí a tener mis sueños y metas, tengo claro lo que quiero

lograr, obviamente en el camino habrá cambios, pero tengo bas-
tante claro el procedimiento de las cosas. O sea, estudiar por un
cierto tiempo hasta terminar mi carrera, luego está la decisión
de irme o no de Buenos Aires. Sigue pesando mucho más irme,
pero con el tiempo iré confirmando mi decisión. Quiero vivir con
mi hijo y poder formar mi pequeña familia. Quiero tener una
buena estabilidad laboral y económica. Casarme. Eso ya tendrá
su momento, y como estoy muy joven, todavía tengo mucho
tiempo.
En fin, tengo el plan escrito en mi mente y eso es algo que me da
mucha inspiración porque es mi plan pensado por mi solita, por
primera vez. Y a eso le voy adecuando el lugar de cada personaje
en mi vida, mis padres y su participación en mi vida… mi hijo,
mis hermanos, mi pareja y amigos. Cada uno ocupa un lugar y
se va aclarando cada día más.
Un horario y una organización para todo. Hasta para la comida.
Prioridades y cuidados definidos para mi salud. Todo ocupa un
lugar en la lista de deberes y todo tiene su tiempo y dedicación.
Aprendí a manejarlo, o por lo menos he aprendido a iniciar el
proceso de manejar bien mi tiempo. Conforme pase este año
iré logrando mantener la regularidad de esta organización y así
poder mejorar en eso también.
Tomo mis decisiones objetivamente y usando la cabeza y también
el corazón. Analizo las situaciones antes de que se den o que ya
hayan sucedido, y veo qué es lo que me favorece y me hace bien,
y lo que no. Este viaje a la playa, no se dio y fue porque lo ana-
licé a fondo y vi que era algo que en este momento no me hacía
bien. En fin he aprendido a tomar decisiones y ver qué es lo que
realmente quiero hacer y lo que no.
Se trabajó mucho durante el segundo año de tratamiento con

estrategias de refuerzo de los logros alcanzados, con la anticipación
de “qué puede salir mal con este plan”, “qué pasa si…”, “¿y si X hace
tal cosa o responde de tal o cual manera?”. Y, como sucede con la
mayoría de los pacientes, el curso de la terapia no es ajeno al curso
de la vida, y los acontecimientos nos desafían permanentemente en

la actualización de nuestras debilidades y nuestras fortalezas. Estas
pruebas y estos desafíos operan como pequeños experimentos de
laboratorio. Si el terapeuta está atento podrá utilizarlos para reforzar
una conducta funcional, para identificar las disfuncionales, para pen-
sar alternativas de cursos de acción posible, y así, facilitar la amplia-
ción de la experiencia.
Hacia otras construcciones de significado
Cada estructura de significado funciona coaligadamente con las

restantes. Una vez que una forma constructiva se ha completado de
forma provisional da paso y se abre hacia la próxima, permitiendo
el crecimiento personal, el desarrollo, la creación, la expansión de la
experiencia. Desarrollar una no implica haber agotado sus posibilida-
des de crecimiento. Pero una vez alcanzado cierto completamiento de
los significados en un nivel de la experiencia, nos veremos implicados
en la necesidad de crear nuevas construcciones que, apoyándose en
las anteriores, llevarán más allá las posibilidades de dotar de sentido
la experiencia.
A la construcción de dominio le seguirá el reconocimiento. Cuando
se ha logrado interpretar la experiencia ubicándose en el esquema de
poder presente en las relaciones del mundo, el desafío será la integra-
ción en un sistema más amplio de reglas, la puesta a prueba de estas
herramientas adquiridas en grupos sociales. El desafío será verificar
los logros en los ámbitos sociales, consolidar una imagen de sí mismo
legitimada por el ámbito que generó sus condiciones de emergencia,
extendiendo los límites más allá del ámbito familiar.
Cada construcción que se genera, cada significado que se consoli-
da, se preserva al mismo tiempo a partir de un esquema de resisten-
cia protector. Así se resguarda del cambio continuo y se constituye
como base para la construcción siguiente, de lo que resulta el núcleo
del desarrollo posterior. Así quedarán los significados adquiridos de
dominio ligados con los que les seguirán. Y los que vendrán segura-
mente completarán y se integrarán a los predecesores.
De este modo, el punto de llegada se constituye en el punto de par-

tida. Y éste será, a su vez, el punto de inicio para algo nuevo por venir.
“La relación terapéutica es un nuevo espacio social de interacción del
que se espera pueda ayudar a generar una nueva sintonización de la
construcción personal. Sólo en la medida en que esta nueva relación
logra mediar en el proceso de significación es posible verificar cam-
bios en la estructura” (Fernández-Álvarez, 1992). Encomiable tarea
que nos permite ir desde el presente hacia la esperanza.
Tengo ovarios de clase media. Anhelo volar, eso sí, sabiendo que
tengo un pie en tierra firme. Hace tiempo que trato de sentir una
pasión. Encontrar esas cosas que te conmueven y tocan el alma
hasta tal punto que después de vivirlas uno siente que no puede
volver a ser igual. Lo busqué. Lo busqué en la escritura, en la
lectura, en fallidas clases de guitarra, en mi trabajo y en teatro.
Encontré entonces un grupo con una sensibilidad suprema capaz
de encontrar en mí lugares y belleza que yo quiero poder ver. Pero
por más que intento me es difícil poder percibirlo. Es como si mi
alma estuviera forrada en papel filme y fuera arduo atravesar esa
cortina elástica que aparenta no estar. Pero la realidad es que está.
Y hace tres años que intento romperla con tal pasión, y a veces tal
desesperación, que llego a creer que realmente desapareció. Pero
me encuentro entonces que de la belleza que otros hablan yo sólo
puedo ver las sombras, al igual que los hombres de las cavernas
veían las siluetas de la realidad contra una pared.
No conozco otra manera de encarar las cosas. Intento encontrar-
la y a veces creo que lo hago, y otras veces me encuentro otra vez
en el mismo lugar. Nadie nos enseña a pelear contra nuestros
propios demonios y, la verdad, lo vengo intentando.
Sí quiero aprender a tomar las cosas con más calma, quiero
bajar la ansiedad y ver lo que otros ven en mí y me dicen con
tanta claridad. El camino no es muy tranquilo y no puede exigir
a otros que se queden para atravesarlo. Pero quiero que se queden
conmigo. Quiero poder sacar algo mejor de mí y también sacar lo
mejor de otros. Intentarlo.
Fragmento de otro escrito de Lola tres años después.
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11
Trastorno de personalidad límite
(TPL) y regulación emocional
Marcela Fernández y Lilian Corrado
Se puede tener, en lo más profundo del alma

un cálido corazón y, sin embargo, puede que
nadie acuda jamás a acogerse a él.
Vincent Van Gogh
Introducción
Reconocer y regular los estados emocionales es un mecanismo

natural, espontáneo, cotidiano, vinculado a los fenómenos interper-
sonales (Ben-Zeév, 2000). Las emociones advierten al sujeto acerca
de la disposición de los hechos y lo ponen en contacto directo con lo
que quiere, aumentando la sensación de identidad personal y facili-
tándole información sobre la marcha de las relaciones. Gobiernan los
objetivos prioritarios de las personas y comunican intenciones entre
ellas para lograr la supervivencia.
La expresión de la emoción es esencialmente comunicativa, y por
lo tanto sirve para regular la interacción social. Doron y Parot (1991/
1998) hacen la distinción entre emociones primarias o básicas y
secundarias o complejas. Las emociones básicas o primarias son las

respuestas afectivas discretas: alegría, tristeza, ira, miedo, sorpresa y
asco. Son disposiciones innatas a la acción, biológicamente relacio-
nadas con la adaptación y la supervivencia. Son universales y están
asociadas a expresiones faciales, patrones neuroendócrinos y loca-
lizaciones cerebrales (Ekman & Friesen, 1975; Izard, 1977; Arnold,
1970). Las emociones secundarias o complejas están basadas en las
primarias. Incluyen evaluaciones cognitivas de sí mismo, y requieren
ser simbolizadas verbalmente para ser experimentadas. Entre ellas
se encuentran: remordimiento o culpa, resentimiento, odio, celos,
orgullo, amor. Dependen más de los significados construidos en la
interacción cultural que de las emociones básicas (Ekman & Friesen,
1975; Izard, 1977; Arnold, 1970).
Las emociones complejas están también estrechamente vincula-
das con la atribución que se hace de un acontecimiento determinado.
El enojo se transforma en odio o resentimiento, si percibimos que nos
ofendieron intencional, maliciosa e injustificadamente, y se diluye
cuando sentimos que la ofensa fue accidental, bien intencionada o
justificada.
Emociones en pacientes con TPL
La denominación de TPL remite a un conjunto de fenómenos de

gran complejidad. La inhabilidad para regular las emociones es uno
de los rasgos más distintivos y es responsable del caos con el cual estos
pacientes conviven en todos los órdenes de sus vidas. Ciertamente no
da cuenta de todo lo que abarca la vasta dimensión de TPL, pues
en esos pacientes se encuentran conductas impulsivas y fenómenos
como la auto-mutilación y la sobredosis que no responden de manera
directa a la desregulación emocional (París, 2007). Pero su importan-
cia justifica el desarrollo de intervenciones terapéuticas orientadas a
los pacientes en que su presencia es muy relevante.
La intensidad emocional negativa (uno de los elementos básicos
de este fenómeno), al igual que su incapacidad de anticipar las con-
secuencias de sus acciones, y los efectos que su conducta tiene sobre
TRASTORNO DE PERSONALIDAD LÍMITE (TPL) Y REGULACIÓN EMOCIONAL 367
otros es propia de estas personas. Se caracterizan por presentar la

vivencia de desastre inminente, el rechazo por parte de los demás, y
la presencia de grandes cambios en el estado de ánimo. La angustia
y la desesperación son genuinos, pero son también una manera de
canalizar y expresar los sentimientos de hostilidad. Furiosos por la
incapacidad de los demás para protegerlos y apoyarlos, los pacientes
con TPL emplean su mal humor y sus amenazas como un modo de
“dar una lección” al otro. Se ofenden con facilidad, son caprichosos,
se lamentan por el estado en que se encuentran sus vidas. Se sien-
ten faltos de cariño. Son vistos como inmaduros y pesimistas. Sus
competencias sociales son deficitarias, siendo frecuentes las rupturas
y fracasos de todo tipo: familiares, escolares, laborales, que se repi-
ten una y otra vez a lo largo de sus vidas. Pueden sufrir episodios
psicóticos reversibles, con pérdida del contacto con la realidad y
ausencia de control cognitivo y emocional. La inestabilidad afectiva
e interpersonal es en gran medida consecuencia de una construcción
deficitaria de la identidad, cuya característica esencial es la ausencia
de cohesión y armonía interna (Belloch y Fernández-Álvarez, 2002).
Esto se traduce en un padecimiento intenso, ya que no logran cons-
truir versiones del mundo congruentes con su guión.
Frente al menor estímulo, la respuesta es inmediata. Una vez acti-
vada la emoción intensa, se desata una cadena de interpretaciones
disfuncionales. La ideación elaborada aumenta el estado emocional,
que a su vez da lugar a una ideación congruente, y así sucesivamente.
Se desencadenan acciones conformes con el estado afectivo, sin la
habilidad para frenar el circuito y volver al estado emocional inicial.
A modo de síntesis, la desregulación emocional se manifiesta por:
• E special vulnerabilidad a emociones negativas.

• Falta de habilidad para observar, reflejar y poner en palabras
los estados emocionales.
• Dificultad para predecir y entender conductas.
• Dificultad para reconocer la diferencia entre realidad interna y
externa.
• Dificultad para integrar estados mentales opuestos.
La desregulación emocional en acción
Ilustraremos este capítulo con viñetas clínicas extraídas del tra-

tamiento llevado a cabo con Malena (25). En el momento de la con-
sulta se estaba separando de una pareja y vivía con su pequeño hijo.
Padecía un cuadro de angustia, descontrol emocional con episodios
de violencia, impulsividad, síntomas físicos inespecíficos y terrores
nocturnos con ensoñaciones cuasi alucinatorias. La paciente, en el
plano descriptivo, cumplía con los criterios para el diagnóstico de un
TPL.
En el plano constructivo, mostraba un estilo de organización de la
experiencia que se caracterizaba por la ausencia de un esquema de sí
misma y de los otros lo suficientemente organizado y discriminado,
y una visión del mundo poco integrada. Presentaba escasa capacidad
para establecer relaciones de reciprocidad, dependencia afectiva
extrema y profundos déficit en el autodominio.
En las primeras entrevistas, nos relataba cómo se disparaban los
estados de intenso abatimiento, cuando perdía el control con su hijo
Germán (5):
Malena: –Viene Germán y se pone a hacer ruido… Pensé: “Este

chico es insoportable!” y le dije que se fuera. Siempre me hace
caso, por ahí porque lo miro tan mal que se asusta. Pero esta vez
me miró como desafiante y tuve la sensación de que me lo estaba
haciendo a propósito porque se había dado cuenta que me sentía
débil, como asustada. Lo odié, me imaginé: si ahora es así, ¡lo que
va a ser cuando sea adolescente! Me empecé a imaginar que no
iba a poder con él, que iba a ser de esos hijos que terminan pegán-
doles a los padres, y ahí no pensé más nada, me descontrolé. Lo
agarré de los pelos y lo encerré en su cuarto, le empecé a gritar que
no iba a comer en todo el día y que se cuidara de mí. Lo insulté y
lo amenacé con echarlo de casa, que lo iba a mandar con su padre
y que yo me iba a ir y no me iba a ver más. Ahí sentí que era igual
que mi madre, que gritaba igual que ella. Me acordé cuando ella se
fue de casa, me empecé a descomponer de los nervios. Me dio mie-
do de mí misma. Me fui corriendo a la cocina y me comí todas las
galletitas que había, no podía parar. Después me metí los dedos y

las vomité. Necesitaba hacerlo. Después me caí en la cama y no
pude hacer nada más. No me volví a levantar hasta hoy”.
Se destacan en este fragmento la activación de cogniciones disfun-

cionales y el modo de organizar la experiencia emocional y conductual
de acuerdo a ello. La paciente empieza a imaginarse escenarios futuros
muy conflictivos, y a causa de su incapacidad para diferenciar entre
realidad y fantasía, permite que esta última se le imponga. La emoción
la inunda y se activa el mecanismo disfuncional. Su alta vulnerabilidad
la lleva a responder intensamente, poniendo en evidencia la dificultad
para reconocerse como agente del control de sus emociones. Se frus-
tra en ese momento la posibilidad de observar su conducta, evaluarla,
ponerla en palabras y/o predecirla. Se hace tangible la imposibilidad de
diferenciar entre realidad interna y externa. El registro de lo ocurrido
aflora con lentitud, cuando ya todo ha terminado. Surgen sentimientos
de vacío y depresión al contactarse con las consecuencias.
En otra oportunidad Malena relata una situación donde concurre
a una clase de yoga con el objetivo de relajarse. Ella estaba afiebrada
y con altos niveles de tensión. Dado su estado, la profesora le sugie-
re que no tome la clase. Ella, de todas maneras, decide quedarse.
Entonces se empieza a sentir peor y más ansiosa. Refiere que su cabe-
za y su cuerpo no se podían unir y que se separaban cada vez más. El
terapeuta le pregunta acerca de los pensamientos que se asociaban
con su experiencia de malestar. La paciente narra la cadena de signi-
ficados y atribuciones que dan cuenta de su estado emocional:
Malena: –Cuando me dijo que no tome la clase, pensé que en

realidad me estaba diciendo que no entendía nada de yoga, que le
estaba faltando el respeto a mi cuerpo y al yoga. Porque ella siem-
pre me dice: “al cuerpo hay que respetarlo y cuidarlo”. Entonces
me pareció que me estaba criticando, que se daba cuenta de que
tengo muchos problemas con mi cuerpo y no sé nada de cómo
cuidarlo. Creí que estaba cansada de tratar de enseñarme, que
perdía a mi maestra, a una amiga, y a la red de amigos que me
había hecho. Ahí fue cuando se me desmoronó todo…
Por la falta de capacidad de regulación termina siendo presa de

círculos viciosos en los que, una vez desencadenado un estado emo-
cional, se despliega el proceso referido sin poder controlarlo.
En el mantenimiento de la desregulación afectiva actúan tres
elementos fundamentales: los comportamientos impulsivos, el caos
interpersonal y la dificultad para planificar.
La impulsividad
La impulsividad puede ser la consecuencia directa de las tenden-
cias a la acción no modulada, y constituir formas disfuncionales de
interrumpir estados afectivos intensos y dolorosos, como se puede
observar en Malena. Esto puede conducir a actos autolesivos, com-
portamientos parasuicidas, ingesta de drogas o, como en la primera
viñeta, conductas bulímicas o agresión hacia otros (en este caso, el
hijo), con el objetivo de regular el malestar.
La emoción comprende un aspecto somático, por lo cual, cuan-
do se trata de actos que implican al propio cuerpo, dicha conducta
puede explicarse como un intento de incidir directamente en el com-
ponente somático de la emoción (Linehan, 2003). De esa manera se
busca romper con el círculo vicioso somático-ideativo-emocional.
El caos interpersonal
Los pacientes con TPL construyen ciclos interpersonales dañi-
nos. Proyectan expectativas negativas que inducen a los otros a dar
respuestas que confirman sus percepciones a modo de una profecía
autocumplida. Sostienen una extrema e irreal visión sobre sus rela-
ciones interpersonales. Es constante, en los relatos de estos pacientes,
la alternancia en lapsos muy breves de imágenes múltiples y contra-
dictorias de sí mismos y de los otros, que se ligan a respuestas emo-
cionales conformes a ellas. Los fragosos virajes de un punto de vista
a su opuesto podrían ser responsables, en un grado considerable, del
abrupto cambio de humor y de los dramáticos cambios de conductas,
tal como se ilustra en las viñetas presentadas a continuación:
Malena expresa de este modo el pasaje del amor al odio:
Malena: –Me empecé a poner medio mal, me tranquilizaba pensar

que estaba con mi novio; que estaba con él y que él podía contener-
me. En esos momentos me calma. Él es una persona grande… lo
ves seguro, como con las cosas claras. Yo soy un desastre al lado
de él, y entonces empiezo a sentir que él me contiene, que es mi
sostén, que él sabe todo lo que yo quiero saber, que es coherente y
maduro. Me dieron ganas de llamarlo. Pero cuando lo llamé y dijo
que vendría, empecé a sentir que era molesto. Empecé a dudar de
él. Sé que viene cuando le conviene. Lo odio. Ya no tenía ganas de
verlo. Cuando él está mal me parece un tonto y egoísta. Me usa. Lo
odio y me odio, porque a pesar de mi molestia, lo dejé venir igual.
En ella se despliega la disyuntiva necesidad de dependencia vs.

necesidad de autonomía. A raíz de la tensión entre ambas, se suscita
la creencia de que uno debe someterse al control de los otros con el
fin de evitar el enojo o rechazo por parte de ellos. Someterse impli-
ca ignorar los propios deseos y sentimientos. Se puede observar el
temor a ser lastimada, traicionada o despreciada. Subyace el deseo
de protección y surge la reacción de ira si el cuidador o amante falla
(y siempre falla).
Falta de planificación
El déficit en la organización de metas y de un plan para alcanzar-
las, deja a la persona a merced de sus impulsos y de las acciones que
de ellos deriven. El trabajo en la organización de planes será un pilar
fundamental en el tratamiento general para lograr la regulación afec-
tiva. Para ello, se necesita poder representarse un escenario futuro,
con los pros y los contras que el mismo presente. Se requiere apren-
der a resignar algunos deseos en pos de cumplimentar otros y dejarse
atravesar por la experiencia, sin permitir que las emociones tomen
control de uno mismo. Hace falta dibujar el mapa del recorrido para
alcanzar el escenario propuesto, desplegar los posibles caminos de
acceso y armar una agenda con los tramos intermedios.
La paciente expresaba de esta manera el déficit en la habilidad

para planificar:
Malena: –Llevo 40 días en esta casa y decidí mudarme otra vez. Me

siento incómoda y no sé por qué caí acá. No me gusta el barrio ni
la casa. La terminé pintando de todos colores y ahora me marea
y pienso que es muy lindo para un restaurante pero no para una
casa. Primero decidí tirar la sala de yoga abajo y hacer ahí un
restaurante. Pero lo llamé a mi contador para informarle de mi
decisión y me dijo que no. Me dio mucha bronca. Me dijo que me
estaba dejando llevar por una de esas locas ideas mías. Me había
parecido una solución, pero después… es cierto que esto sería un
problema. Pero si no voy a poner el restaurante, me quiero mudar.
Hoy voy a señar una casa que vi cuando venía para acá. Este barrio
me gusta más. Es medio tranquilo pero es mejor que el mío.
Antecedentes en el tratamiento del TPL
Diferentes autores han realizado propuestas específicas para tra-

tar este tipo de trastorno. Por ejemplo, dentro de los enfoques psico-
dinámicos se destacaron los aportes de Waldinger (1987) y Kernberg
(1987) en relación al uso de la interpretación y de la transferencia
respectivamente. Por su parte, Benjamin (1997) privilegió el estudio
de los patrones interpersonales y el abandono traumático en los TPL.
Dentro de los enfoques cognitivos, Beck y Freeman (1990) destaca-
ron la importancia de cambiar creencias y supuestos inadaptados,
centrándose fundamentalmente en el pensamiento dicotómico típi-
co. Por otro lado, el enfoque cognitivo-evolutivo de Cotugno (1995)
propone lograr una integración de aspectos de la personalidad que
permita una identidad estable y coherente.
Probablemente el programa terapéutico más difundido sea la tera-
pia dialéctico-conductual de Linehan (1993). Este enfoque ha sido
definido como un tratamiento integrativo ambulatorio que combina
componentes de diversa procedencia, como la terapia cognitivo-
conductual, la teoría biosocial, la meditación y la filosofía dialéctica,
entre otros. El prestigio de este abordaje es el resultado de haber

reunido buena evidencia empírica respecto a la reducción de los
intentos parasuicidas, el número de internaciones y el riesgo médico
(Nathan & Gorman, 2007). Se apoya en una idea central: lograr un
equilibrio entre dos fuerzas dominantes de la experiencia, la necesi-
dad de aceptación y la necesidad de cambio.
Dentro de los formatos de psicoterapia grupal, se han destacado
los tratamientos de tiempo limitado de Marziali y Münroe-Blum
(1994) y el tratamiento de grupo de tiempo prolongado de Roller y
Nelson (1999).
Cabe destacarse el aporte de Clarkin (1998) acerca de los factores
comunes que aparecen en los diferentes enfoques:
• d
isponer de un dispositivo terapéutico muy contenedor pero
que pueda al mismo tiempo mantener límites estrictos
• atacar las conductas autodestructivas
• reducir la impulsividad
• controlar las emociones como un paso central para intentar
cambios en los núcleos centrales
• valorar la inserción social y laboral.
Pese a los avances logrados, todavía son muchos los déficits con
que nos encontramos en el tratamiento de este trastorno. Incluso
los programas más exitosos sólo dan cuenta de logros parciales. Por
ejemplo, la terapia dialéctico-conductual informa de importantes
avances en la reducción de los intentos parasuicidas pero no es igual-
mente efectiva en el abordaje de muchos aspectos concernientes a los
patrones primarios de la disfunción.
Esta circunstancia, sumada a las dificultades inherentes a la com-
plejidad del fenómeno clínico, justifica trabajar para investigar nue-
vos abordajes, procurando desarrollar intervenciones sobre elemen-
tos particulares de los aspectos nucleares del trastorno. Presentamos
nuestro abordaje centrado en operar sobre la desregulación emocio-
nal, sin duda uno de los patrones más relevantes en muchas situacio-
nes clínicas.
Tratamiento de la desregulación emocional en TPL desde una

perspectiva integrativa cognitivo-social
El caso de Malena es un ejemplo que sirve para ilustrar el modo

de abordar este aspecto específico. El primer dilema con el que nos
enfrentamos fue: cuál era el mejor modo de ayudarla, tanto por la
complejidad del caso como por la débil red familiar y social. La expo-
sición personal era muy alta. Nos guiaba uno de los conceptos fun-
damentales de nuestro modelo, a saber, que para cuidar de otros es
imprescindible que seamos capaces de cuidar de nosotros mismos.
Se diseñó un tratamiento basado, en primera instancia, en una
psicoterapia individual focalizada en la desregulación emocional.
Lograr una cierta estabilidad era imprescindible antes de plantear
otros objetivos. Se resolvió no prescribir medicación, pero se explici-
tó que se consideraría su necesidad a lo largo del proceso.
En relación a la indicación de psicofármacos, se utilizan cada vez
que los síntomas inundan la escena. Puede ser tanto porque el pacien-
te cree firmemente que sólo un medicamento lo va a ayudar (ir contra
esa creencia es muy difícil al inicio, sobre todo si los síntomas son
importantes), o porque las consecuencias del descontrol emocional
han llevado a la persona a correr riesgos importantes.
A continuación describimos los pasos a seguir en el abordaje de la
desregulación emocional:
• E stablecimiento de la alianza terapéutica

• Operaciones generales (necesarias a lo largo de todo el proce-
so)
• Operaciones específicas (para alcanzar el desarrollo de la regu-
lación de las emociones).
Establecimiento de la alianza terapéutica

Los pacientes con estas características tienden a desarmar los
encuadres, no suelen respetar horarios (ni de las sesiones, ni los hora-
rios libres del terapeuta), ni cumplir con las tareas fijadas. Pueden ser
especialmente demandantes e intentar manipular la relación. Para

fomentar el desarrollo de una buena alianza, las reglas deben ser lo
suficientemente flexibles como para provocar adherencia al trata-
miento, y lo suficientemente rígidas como para ordenar un marco de
trabajo en el cual no se reproduzca el caos en el que viven.
Resulta complejo establecer una relación cooperativa porque se
requiere algún grado de confianza e intimidad, del cual se defienden
sistemáticamente. El terapeuta apela a herramientas como el uso del
“nosotros”. Así connota positivamente la idea de que se comparte el
mismo camino. El sentirse parte de una red con otros ayuda a desa-
rrollar un sentido de seguridad. Al mismo tiempo, ese ámbito de cola-
boración hace que el terapeuta sea considerado un aliado con quien
explorar los contenidos mentales sin riesgos. Las tareas necesitan ser
específicamente adaptadas a cada paciente, siempre acordando con
ellos una comprometida participación. El terapeuta debe asumir una
posición activa, con reglas claras que guíen el tratamiento.
Operaciones generales
Monitorear la relación terapéutica
Entre las emociones que estos pacientes suelen despertar en los
terapeutas se encuentran sentimientos de empatía, dedicación y com-
promiso, así como temor y sentimientos de inadecuación, en el otro
extremo. A veces resulta inevitable la frustración, la desmotivación y
el distanciamiento, al ver el cambio como imposible.
La evaluación sistemática de la calidad del vínculo terapéutico
atiende al déficit que caracteriza las relaciones interpersonales de
estos pacientes, y tiene el objetivo de no reproducir en dicha interac-
ción el circuito dañino habitual.
Validar la experiencia
Consiste en darle valor a la experiencia subjetiva del paciente,
declarando que pese a cuán extraña, dolorosa, problemática o dis-
funcional sea, posee un significado en un contexto determinado. La
validación puede ser explícita, comunicada verbalmente, o implícita,

en una escucha interesada, no enjuiciadora, intentando leer qué
emoción se está expresando, y ayudando a que la persona pueda
aceptarla. Alentar al paciente a diferenciar la emoción de las conduc-
tas que se ponen en juego a partir de ella, contribuye a la aceptación
de la misma a la vez que prepara el terreno para el trabajo sobre la
impulsividad.
Implementar la auto-revelación del terapeuta

El terapeuta explícitamente declara sus pensamientos y emocio-
nes, muestra su estado mental durante la sesión. Esta herramienta
crea paridad en la relación y mejora la lectura mental de la perso-
na. La auto-revelación del terapeuta tiene el objetivo de mejorar la
calidad narrativa del paciente y lo ayuda a separar los puntos más
relevantes de aquellos secundarios (Semerari, 2002).
Safran y Muran (2000) refieren que la auto-revelación es la parte
central de la metacomunicación terapéutica, y sirve para superar los
momentos en los cuales la alianza amenaza con romperse. Mediante
la auto-revelación el terapeuta le acerca al paciente caminos posibles,
que él ya ha experimentado, comenzando por aceptar la experiencia
sin juzgarla.
Incrementar la autoconfianza
Los pacientes con TPL tienden a desconfiar de sus propias per-
cepciones y a calificar sus experiencias como absurdas o locas. El
objetivo de esta intervención es ayudarlos a contactarse con su modo
de sentir de una manera más benévola. Para ello se puede sugerir
que se acepte cada evento como se presenta. No hacer juicios sino
sólo ser un observador de los hechos; focalizar en qué sucede, y no
en si está “bien” o “mal”, si es “terrible” o “maravilloso”, si “debería”
o “no debería”. Es decir, despegar las opiniones de los hechos. No
reprocharse las cosas del pasado; reconocer lo doloroso sin juicios
de por medio.
Reducir la vulnerabilidad
Orientarlos para organizarse con cosas concretas tales como man-
tener una buena nutrición, un buen descanso y el suficiente ejercicio,
puede ser un buen punto de partida. El cansancio, el desorden en
los hábitos, una mala alimentación, son algunas de las causas de
aumento de la predisposición a reaccionar con emociones excesivas.
También es importante tratar adecuadamente las enfermedades físi-
cas y la ingesta de medicamentos.
Fomentar actividades de efecto positivo

Identificar mediante autorregistros las actividades que les generan
un sentimiento positivo y sugerir que las realicen con mayor frecuencia,
por ejemplo la práctica de un deporte, alguna actividad artística, etc.
Operaciones específicas
Auto-observación, observación de los otros, y puesta en palabras de la
experiencia.
Enseñar al paciente a identificar, rotular y describir las emociones
que, con el fin de evitarlas, dejaron en algún momento de ser procesa-
das de forma asimilable para el sistema. De esta manera, se aumenta
el registro de la realidad, de la propia mente, y de la de los otros.
Se sugieren técnicas tales como:
• O
bservar y registrar diferentes puntos: el evento que desenca-
dena la emoción; las interpretaciones del mismo, la experiencia
fenomenológica, incluyendo la sensación física, las conductas
que la expresan, y los efectos posteriores de la emoción sobre
otro tipo de funcionamiento.
• Ponerle palabras a la experiencia. Para ello, se procede a tra-
tar de retener en la mente los sentimientos, pensamientos, o
conductas que aparecen. Por ejemplo, decirse a sí mismo que
“La tristeza me inunda”, o “Los músculos del estómago están
tensos”, o “El pensamiento de que no puedo hacerlo vino a mi
mente”, o “Caminando, paso a paso”.
• P
onerle nombre a los sentimientos. Un pensamiento es sólo un
pensamiento; un sentimiento es sólo un sentimiento. Hay que
evitar quedarse atrapado en el contenido.
• Observar las acciones del otro, las reacciones del otro, cómo
piensa, cómo siente, como forma de espejar la propia mente y
distinguirla de la del otro.
Fomentar la integración de pensamientos y emociones opuestas

El paciente con TPL tiende a evaluar experiencias en términos
de categorías mutuamente excluyentes (bueno o malo, dependencia
o desapego, éxito o fracaso, fiable o engañoso). De acuerdo con la
perspectiva cognitiva, evaluaciones extremas llevan a respuestas
emocionales y conductuales extremas. La intervención del terapeuta
apunta a confrontar con el paciente estas dicotomías, contribuyendo
a un reconocimiento de la coexistencia de ambas experiencias como
partes del self.
Promover la agencia de control a través de la organización de planes

Que estas personas puedan organizar planes concretos, empezan-
do por la organización de “un día en su vida” para luego avanzar en
niveles de mayor complejidad como por ejemplo organizar un plan
laboral, deviene en un componente fundamental de este abordaje.
Para ello, se trabaja con la tarea de representar escenarios futuros,
crear imágenes que contengan los elementos necesarios y suficien-
tes como para considerarlas reales, estimar posibles obstáculos en
la consecución del plan y crear alternativas posibles para resolver
dichos obstáculos, o habilitar otra vía de acceso a la meta.
Desafiar los supuestos relacionados con las emociones

Una vez identificadas las creencias que sostienen la emoción des-
regulada, el terapeuta interviene desafiando dichos supuestos, a tra-
vés del diálogo socrático, logrando acceder a una nueva perspectiva
acerca de las mismas.
La psicología en acción
En las siguientes viñetas transcribimos fragmentos de las sesiones.

Para ello utilizamos los registros escritos y video filmados. Se intenta
dar cuenta del monitoreo que realiza el terapeuta para acercarse al
estado mental de la paciente.
Malena atravesaba un episodio de disociación que la llevaba al
punto de no poder conceptualizar la situación vivida. El terapeuta
intervino con el objetivo de ayudarla a observar la experiencia sin
juzgarla, describirla y hacerla comprensible. A la vez monitoreó el
vínculo terapéutico.
Malena: –No sé cómo pasó… En horas, en menos de un día, pasé

de estar en Costa Rica, pasando mis vacaciones “soñadas”, a
estar en mi cama, en mi departamento, sola, queriéndome morir.
No sé cómo fue…
Terapeuta: –¿Y si quitáramos el no sé y lo transformáramos en la
pregunta: cómo fue?, ¿Cómo me relatarías esta misma historia?
M: –Es que no sé. Es como tener la cabeza vacía, vacía…
T (Pensando en la experiencia de disociación): –Pienso que tal vez
para tu mente puede ser un alivio desconectarse de las experien-
cias que sentís muy dolorosas. Puede suceder que necesites dejar
tu mente descansar de esas experiencias de sufrimiento.
M: –No es un alivio. Es horroroso que las cosas te pasen al lado
y no te des cuenta. Es como estar sonámbula (llora muy angus-
tiada).
T (El terapeuta registra que había ido demasiado rápido, se
había quedado lejos de su malestar. Recuerda, entonces, una
experiencia personal de sonambulismo, tener la “mente dor-
mida”. Interviene con esa imagen en su mente): –Es cierto, tal
vez me adelanté, ahora entiendo que lo primero que sentiste es
una horrible sensación, estar dormido mientras se hacen cosas
“como si” uno estuviera despierto. Es como tener tu cuerpo ahí
y tu mente en otro lado.
M (Llora): –Sí, sí, es muy feo… es exactamente eso; como si estu-
vieras en otro lado. Tu cuerpo ahí y tu mente en otro lado.
En el párrafo que sigue se utiliza la auto-revelación con el objetivo

de mejorar la calidad narrativa de la paciente y la relación terapéu-
tica. La terapeuta le acerca caminos posibles, que ella ya ha expe-
rimentado.
T: –¿Alguna vez fuiste sonámbula?

M: –No.
T: –Te voy a contar algo. De chica era sonámbula. Recuerdo como
si fuera hoy irme a dormir con mucho miedo de pasar una vez
más por esa experiencia. Miedo a hacer algo que fuera peligroso
para mí o para otros. Miedo a pasar vergüenza delante de alguien
que esté despierto y me vea “fuera de mí”. Pensando en esto,
entiendo creo, bastante bien, cómo debes vivir esas experiencias.
M: –No sé cómo hacer (llora), siempre me pasa, y después no sé
ni donde estoy… cuando vuelvo en mí apenas recuerdo algunas
cosas, pero no recuerdo cómo me sentía y muchas cosas de cómo
llegué tampoco (llora). Al final, me siento una enferma…
T: –Entiendo como te sentís, pero creo que sería bueno, para empe-
zar, que no te juzgues tan negativamente por lo que te pasa, me
parece que la crítica te deja sin fuerza para ver qué se puede hacer
con lo que te hace mal. Te puede facilitar pedir ayuda. Yo también
recuerdo que me enojaba mucho con mi sonambulismo. Y recién
cuando logré no fastidiarme tanto, pude empezar a pedir ayuda.
M: –No sabría ni qué pedir… no puedo registrar nada en esos
momentos… me voy, me voy…
T: –Es que primero tendrías que aceptar que uno puede estar
medio dormida y hacer cosas con poca conciencia; no juzgarte
por eso. Si lo aceptás, tal vez es más fácil pedir ayuda, que alguien
te socorra en ese momento. Aceptar amigablemente el problema,
confiar en el proceso, y pedir ayuda. Yo por supuesto me ofrezco
a ayudarte, confío que en esos momentos me vas a llamar, me
vas a buscar… tendríamos que acordar en eso.
En la medida en que el paciente va mejorando las habilidades

de observar, identificar y poner en palabras, no sólo logra modular
sus estados mentales, sino que además va recomponiendo un ciclo
interpersonal funcional, en el cual la relación terapéutica puede ser

cada vez mejor regulada. Con el fin de entender el significado de las
intervenciones y efectivamente colaborar con la terapia, el paciente
ejercita algunas operaciones mentales, como reconocer los compo-
nentes de la propia mente y la del otro, diferenciar la realidad interna
y externa, monitorear sus emociones para compartirlas, entre otras
cosas que van propiciando el desarrollo de las herramientas necesa-
rias para regular sus afectos.
Mirar las acciones y expresiones de los otros y mantenerse atento
a descifrar qué dicen, cómo actúan y cómo responden a los diferentes
estímulos, es una de las tareas intersesión que proponemos. En una
secuencia de la narrativa de nuestra paciente se ilustra el efecto que
tuvieron las intervenciones en este nivel:
M: –Estaba con mi contador, me contó de su chica, está ena-

moradísimo. Me contó de sus encuentros y de cómo era ella.
Después, estando conmigo, la llamó. Se ve que ella le quería cor-
tar rápido el teléfono, porque vi que la cara se le transformó. Me
agarró una cosa que me quería morir. Me imaginé en el lugar de
él. Es tan difícil para mí sentir que el otro no me quiere, sentir que
no me acepta, o que no quiere estar conmigo. Enseguida empiezo
a pensar en qué tengo yo de espantoso para que no me quiera. Me
empiezo a ver tan desagradable, y se me viene el mundo abajo. Me
agarró una cosa que me dio ganas de morirme con él. Ya tenía
preparado decirle que nos tomemos un vino para olvidar penas,
para que se distraiga. Me puse muy ansiosa y empecé a hacer
planes imaginándome cómo sacarlo de esa situación, me sentía
medio tarada porque me parecía que nada iba a ser efectivo. Me
acordé de vos y traté de frenar, me acordé de vos diciéndome
cómo me dejo llevar por lo que creo y que no lo pongo a prueba,
y que pienso que a todos les pasa lo mismo que a mí. Y pensé,
“A ver, ¿qué le pasa a él?”. Me quedé mirándolo. Lo primero
que vi fue que no estaba tan desesperado como me imaginé que
estaría. Tenía la cara normal, relajada; se mordía los labios, se
reía y hacía un gesto de “no lo puedo creer”. Cuando cortó me
dice “Necesito un abrazo”. Estiró un brazo para que lo abrazara.

Yo me puse un poco nerviosa, de tonta, porque era obvio que
era un abrazo de amigos, pero… no sé, me dio nervios, igual lo
abracé… Y de repente todo se le había pasado con un abrazo. Me
tranquilicé. Fue un aprendizaje. Fue bueno ver cómo se lo había
tomado, fue diferente a lo que me imaginé,…. ¿Vos qué decís?
Estuve bien, ¿no?
En el ejemplo siguiente se confronta con la paciente las creencias

que están en la base de su sufrimiento:
M: –Me pasé la noche ahogada, no podía respirar bien.

T: –¿Y qué te pasaba?
M: –Venía muy tensa, loca, había tenido un par de momentos
horribles. Tuve que leer una cosa y me trabé, y se me empezaron
a confundir las palabras, a nublar las letras, lo de siempre…
Me puse nerviosa. Odio no poder estar suelta cuando hago algo
delante de él. Me mata que me vea así, toda nerviosa.
T: –¿Por qué?
M: –¿Me preguntás en serio?
T: –Sí, claro. ¿Cuántas personas conocés que se sientan per-
fectamente relajadas cuando están expuestas a alguien a quien
quieren agradar.
M: –Un montón. No, la verdad que no se me ocurre nadie… bue-
no, entonces soy loca por eso, porque ni siquiera me puedo reír y
relajar, cuando me pongo nerviosa como cualquiera.
T: –Yo pensaría que te pusiste nerviosa porque te tuviste que
exponer a alguien de quien esperabas su aprobación, y encima,
con la creencia de que en esa situación tendrías que estar relaja-
da... te pusiste más tensa todavía.…
En las etapas más avanzadas del tratamiento de Malena, la plani-

ficación ocupó un papel central, ya que en la medida que avanzaba
en reconocer, registrar, y modificar la intensidad emocional, surgió la
necesidad de organizar un plan laboral, que significó un logro impor-
tante en su evolución. Se organizó una agenda diaria con los pasos a
seguir, precisando tiempos reales para la consecución de cada fase.

Se anticiparon los posibles inconvenientes, se registraron los proble-
mas que surgían en cada etapa, y se crearon soluciones alternativas
para los mismos.
El trabajo con cada uno de los déficit de la regulación emocional
descriptos en el capítulo se plasmó en la organización de un plan
laboral/vocacional, que ocupó gran parte del tiempo del tratamiento
en los tramos finales.
En las sesiones de seguimiento su plan seguía en marcha, regula-
do por el control de sus emociones, y siendo a su vez el pilar funda-
mental de dicha regulación.
Conclusión
La desregulación emocional es una de las expresiones del daño

causado en la organización de la identidad a lo largo del proceso
evolutivo.
Esta propuesta de tratamiento se apoya en la idea de que al faci-
litar el desarrollo de habilidades involucradas en el manejo de las
emociones, se puede acceder a modificar significados nucleares que
permitan tener una visión de sí mismo y de los otros más consistente
y de mayor integridad.
Este trabajo va dirigido a compartir con el lector todo aquello que
nos resultó de mayor utilidad, y también aquello que fuimos apren-
diendo: cómo aplicamos los principios de un modelo de trabajo,
cómo los aportes de diferentes autores nos enriquecen y cómo los
pacientes nos enseñan.
Conocer. Acercarse al sufrimiento de alguien. Encontrar la opor-
tunidad de descubrir un cálido corazón, al que quizás nadie acudió
antes. Es este nuestro reto, tan bien expresado por Van Gogh, plas-
mado al inicio de nuestro capítulo.
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12
Enfermedad física y trastorno de
personalidad
Beatriz Gómez y María Mercedes Mazzulla
Lo que es real tiene un significado.

Michael Oakeshott (1933)
La presentación de un escenario
Los pacientes con enfermedades físicas que consultan a un psi-

coterapeuta narran una historia de su enfermedad muy diferente de
la que describen al médico. Desde el inicio, el relato de los síntomas
físicos, los estudios y los tratamientos se entretejen con otras vicisi-
tudes de la vida: situaciones de padecimiento, sucesos inesperados,
cambios en diversas esferas de su funcionamiento y su entorno. En
definitiva, adquisiciones y pérdidas vitales forman una trama en
donde se unen de un modo particular el cuerpo, la mente y el marco
social en el que el organismo se desarrolla.
Así, por ejemplo, Sandra (56) llega a la primera entrevista y en los
minutos iniciales relata:
Sandra: –Yo tuve un infarto hace un mes largo. Estoy en crisis,

tuve momentos peores. Lo que más me trastornó es la situación
de shock: fue muy fuerte, inesperado. Es como que me lo soporté
yo solita, entonces sentí un gran desamparo, y en realidad, ése es
el motivo de mi venida acá. Hay como tres palabras permanentes
en mi sentir, que son desamparo, miedo, una gran tristeza y una
angustia perenne. Yo ya le puse como un título… Y bueno, un
infarto mueve cosas y una es como que queda… En principio
sentía mucha culpa conmigo porque decía qué me estoy hacien-
do, y dije qué es esto… Hace dos años se disparó un colesterol de
320, terrible, y a partir de ahí empecé un seguimiento de eso, que
era por un hipotiroidismo, y me empecé a tratar… Pero vengo con
mucha angustia por el trabajo, el dinero… Yo soy sola, me man-
tengo solita, una situación muy seria en cuanto a lo económico
porque no estoy afuera de lo que está sucediendo. Bueno, salí
bien después de todo eso. Fue un infarto muy leve, lo tomé muy
rápido, yo no se cómo sabía que me estaba infartando.
Paciente y terapeuta trabajan juntos –de manera implícita y a

veces explícita– para que la historia de la enfermedad esté contenida
en el marco de la vida del consultante, con sus dichas y sus afliccio-
nes. En este relato, la enfermedad ocupa un lugar y es tarea del tera-
peuta descubrir cuál es. La labor clínica consiste en la comprensión
empática de una historia de vida, que convierte la enfermedad en un
tema dentro de una biografía. Las líneas argumentales, las metáforas
nucleares, los medios retóricos que le dan forma a la narración, se
extraen de los modelos personales y culturales para la organización
de la experiencia de manera significativa. Estas narraciones no
sólo reflejan la vivencia de la enfermedad sino que la constituyen
(Kleinman, 1988). Sin duda, su ubicación juega un rol protagónico
en la trama porque suele estar acompañada de mucho sufrimiento;
porque supone tareas a veces muy esforzadas para lograr el alivio,
mejoría o recuperación; porque con frecuencia implica cambios muy
drásticos en la vida, y, finalmente, porque la enfermedad constituye
en diversas medidas una amenaza para la vida misma.
ENFERMEDAD FÍSICA Y TRASTORNO DE PERSONALIDAD 389
Leonor (52) consulta por primera vez pocos días antes de una
intervención quirúrgica:
Leonor: –Desde que el cirujano me puso fecha no estoy bien.

Hasta ese día es como que a mí... como que había tenido una
intuición de que tenía algo, por eso me hice los estudios, algo
especial, suelo tener esas intuiciones o no sé cómo llamarlo… un
llamado de atención de no sé dónde... presentía que tenía algo. Y
bueno, me hice estudios completos de sangre, de esto, de lo otro,
del estómago y bueno, dije, aprovecho porque hace un año que
me hice los ginecológicos y me los hago también. Voy al ginecólo-
go, me sacan una mamografía, me dice está bien, todo está bien,
menos el PAP. Me hicieron dos biopsias y todo en una misma
tarde. Ahí ya volqué mal, palmé mal, como dicen los chicos, y me
largué a llorar en un locutorio desesperadamente. Aparte, llamaba
a mis amigas y me daba ocupado. Sentía como ésos que se van a
suicidar y quieren llamar a alguien y no pueden encontrarlo, más
o menos lo mismo; no era que me iba a suicidar, pero estaba muy
mal. Me puse mal porque es demasiado para mí, cáncer, estudios,
bajar de peso –porque estoy con exceso y para la operación nece-
sito adelgazar–, organizar todo lo que tengo que organizar, porque
yo estoy sola, ayer se me vino el mundo abajo. […]
Y continúa narrando:
– Vivo sola con una gata; vengo de varios golpes y, bueno, el

anterior había sido la muerte de mi pareja de un infarto, hace
dos años.
Mi tema es la contención; el trabajo me contiene, pero después,
cuando voy para casa, me contiene la gata y le hablo y le digo:
“Mirá, mamá, con la operación no te va a poder tener a upa...”,
pero ella me mira nada más, no es una contención. Tengo amigas
y todo eso, pero yo entiendo, no pueden estar conmigo permanen-
temente.
Yo con el tema afectivo… todo viene obviamente de más allá de
las infancias. Mi balance es siempre que tengo que hacer todo
sola, siempre tengo que estar sola. Soy hija única de padres gran-
des, muy grandes, que no viven.
Y bueno, infancia difícil, con un papá muy difícil, no la pasé bien
en mi vida que digamos, en lo que es afectos. Papá también me
hizo muchas cosas malas; me obligó a hacerme un aborto, eso
jamás lo perdoné; no se lo perdoné a él ni a mí tampoco, porque
yo tenía veinte años y me castigué jurando que no iba a tener
nunca un hijo… […]
Pocos días antes que me pase esto, estaba con una amiga que
está pasando por un mal momento anímico, íbamos por la calle
y dijimos: “Se nos está pasando la vida, ¿para qué estamos?”.
En el momento de la consulta, a Leonor la enfermedad le ocupa

toda su atención. Debe procesar en muy poco tiempo un alto monto
de incertidumbre y prepararse para enfrentar la operación. Al mismo
tiempo, observamos cómo su vida se encuentra marcada por una
intensa soledad y brechas afectivas que le han resultado muy difíci-
les de reparar. El cáncer está enmarcado dentro de ese balance vital
insatisfactorio.
Cuando nos referimos a la salud, hablamos de un equilibrio fun-
cional, un bienestar general que refleja una armonía entre funciones
biológicas, psicológicas y sociales. Desde esta perspectiva, todos los
trastornos o enfermedades son biopsicosociales. Kleinman (1988)
señala: “En un modelo biopsicosocial, la enfermedad es la encarna-
ción de una red simbólica que liga el cuerpo, el sí mismo y la socie-
dad, un balance vital entre elementos interconectados. El cuerpo-sí
mismo es un sistema de comunicación que realiza intercambios con
el mundo. La emoción y los pensamientos se correlacionan íntima-
mente con los constituyentes del cuerpo, el clima, el espacio físico y
el orden sociopolítico”.
Distintos factores –de vulnerabilidad (genéticos, constituciona-
les, ambientales, micro y macrosociales), desencadenantes y refor-
zadores– confluyen de un modo particular, y las fallas adaptativas
del organismo se manifiestan de diversas formas. Si bien trastorno
mental y enfermedad son dos entidades que se interdeterminan, el
compromiso físico y el mental no son equivalentes ni adquieren las

mismas manifestaciones. Ambos participan en muy distinta propor-
ción según cada caso particular. Aunque los factores sociales también
aparecen como una constante, desde el punto de vista asistencial
se priorizan las intervenciones de orden psicológico y biológico.
Actualmente, las formas de intervención en la esfera social están
orientadas básicamente hacia el campo de la prevención (Fernández-
Álvarez, 2001).
En las situaciones clínicas que presentamos, la enfermedad física
aparece como un factor central que se encuentra asociado íntima-
mente a factores psicológicos perturbadores.
Aníbal (48) comienza la primera entrevista diciendo:
Aníbal: –Ando mal, angustiado, y eso me perjudica muchísimo,

me limita. Yo tengo la enfermedad de Parkinson. Eso fue un gol-
pe… Ya tenía angustia previamente, pero con el diagnóstico, se
acentuó. Esta angustia cada vez me está inmovilizando más y me
retraigo. A raíz de eso, estoy medicado. He intentado otras tera-
pias previas, siempre por la angustia que le comentaba. Veo que
el síntoma cada vez me inmoviliza más y me frena a hacer cosas.
Yo soy odontólogo y busco excusas para no hacer las cosas.
Terapeuta: –¿Hace cuánto le diagnosticaron Parkinson?
A: –Dos años y medio, pero yo tenía síntomas desde hace diez
años. Ahora, tengo períodos que más o menos ando bien, pero
también tengo períodos en que la dosis no me alcanza.
T: –Pero usted decía que se sentía angustiado antes de que le
diagnosticaran esta enfermedad.
A: –Sí, desde la adolescencia.
T: –¿Y qué cosas son las que lo angustiaban?
A: –Todo se me hace cuesta arriba. Un miedo patológico que no
tiene sentido.
T: –¿Qué cosas le dan miedo?
A: –Hacer algo mal.
Cuál es el telón de fondo
El relato de la enfermedad está inscripto dentro de un balance acerca

del nivel de satisfacción vital. En estas circunstancias, el pasado se hace
más presente y el futuro se visualiza de una manera nueva –constreñido,
opacado, limitado o bien como un mar de posibilidades inalcanzables–
que hace que se vuelva imperioso acelerar el paso pues el “tiempo” pare-
ce reducirse drásticamente. Esta vivencia de acortamiento del tiempo
vital trae como consecuencia una dificultad para proyectar.
A Constanza se le diagnosticó (un año antes de su consulta) un
carcinoma papilar y se le extirpó la tiroides. Ella relata:
Constanza: –Ahora estoy bien, pero digamos que para mí eso fue un
shock bastante grande. Además ni por las tapas se me había cruza-
do que podía tener algo maligno. Hace por ahí un mes atrás esta-
ba… nunca me había pasado de estar programando algo y decía:
“Bueno, ¿llegaré? ¿Tendré tiempo de vida para hacer eso o no?”.
Fernández-Álvarez (1992a) señala: “[…] toda nuestra vida se

representa en un escenario cuyo telón de fondo está formado con
las infinitas imágenes de la gran Incertidumbre”. Esta aseveración
cobra una vigencia especial en el caso de pacientes con enfermedades
físicas amenazantes para la vida, que ven su horizonte vital dramáti-
camente angostado.
Los riesgos frente a esta perspectiva son la parálisis o la impulsi-
vidad: en un caso, los pacientes dicen que no vale la pena comenzar
nada por el tiempo que queda, y en otro manifiestan “No sé qué hacer;
hay tanto que querría aprovechar que no sé por dónde empezar”.
Además, se pueden lanzar a vivir experiencias que por contraste con
el límite de la muerte parecen no tener vallas de contención y para-
dójicamente los acercan más a situaciones de peligro para su vida. Es
el caso de personas que durante el duro proceso de la quimioterapia
aumentan las salidas nocturnas, el consumo de alcohol, los deportes
de riesgo, la actividad laboral. O los individuos que quieren “ponerse
a prueba” rápidamente después de un infarto y viven experiencias
riesgosas postergadas.
Cuando el guión es funcional
El lugar que ocupa la enfermedad en el contexto de la vida del

paciente es la clave para identificar cuál es la ayuda más adecuada en
cada consulta. El terapeuta toma en consideración las grandes dife-
rencias que supone padecer una u otra dolencia y su evolución desde
el punto de vista médico. Son aspectos fundamentales por relevar, ya
que implican diferentes tareas, esfuerzos y recursos; diversos cam-
bios en el estilo de vida y proyecciones en el escenario vital. Sin
embargo, el terapeuta debe dar un paso más, un paso verdaderamente
central para hacer un diseño de tratamiento apropiado y brindar una
ayuda efectiva. Debe permitir que pase a primer plano el significado
que la enfermedad tiene para el paciente dentro de su historia per-
sonal. Atiende al despliegue de un guión en el que se desenvuelve un
suceso de orden físico, cuyas implicancias deberá desentrañar junto
con el paciente. Así, la enfermedad puede representar un obstáculo
para las personas que muestran un buen nivel de satisfacción vital. Se
encuentran con el problema físico como una barrera para continuar
la vida en la dirección en que la venían llevando. El padecimiento
central está dado por la necesidad de un desvío –prolongado o perma-
nente– o un acortamiento significativo de la expectativa vital. Estos
pacientes deberán afrontar la situación, promover cambios, aceptar
posibilidades vedadas, buscar nuevas alternativas dentro del horizon-
te de opciones y hacer frente a los requerimientos de la enfermedad.
La psicoterapia estará destinada a colaborar para que las personas
lleven adelante estas tareas, mitiguen los padecimientos asociados a
ellas e integren la experiencia de la enfermedad a sus vidas.
Cuando la enfermedad se inscribe en un guión disfuncional
El problema físico puede indicar fallas en el despliegue mismo

del guión y, por lo tanto, dirige la mirada sobre la forma de vivir.
Muchas veces la enfermedad se convierte en la señal de la dificultad
para encontrar un camino satisfactorio en la vida. Esto ocurre por
distintas causas: la persona no sabe hacia dónde dirigirse, no sabe
cómo sortear los obstáculos para seguir adelante, tiene claro su nor-
te pero fracasa en la elección de la ruta para llegar. En estos casos,
la enfermedad, aunque dolorosa, señala la necesidad de un cambio
que abre un nuevo horizonte, indica la dirección en la cual trabajar
y orienta el foco hacia el futuro. Esto permite concentrar la mirada
en el afán de vivir más que en las limitaciones de la enfermedad. La
dolencia forma parte de una trama en la que aún pueden suceder
acontecimientos felices, desarrollarse proyectos estimulantes, inclu-
so mejores que algunos de los que sucedieron hasta el diagnóstico de
la enfermedad.
El desafío en estos casos va más allá de afrontar la dolencia.
Impulsa a recrear aspectos de la vida, avanzar por zonas inexploradas
y movilizarse después de haber estado detenido. Esto se logra porque
surge el deseo de examinar el pasado a la luz de vivir mejor para apro-
vechar lo que se siente como una “nueva oportunidad”. Creen que la
enfermedad es la expresión de una vida mal vivida o incluso que el
cambio es una de las condiciones para vivir mejor.
Constanza continúa con su relato:
[…]
Constanza: –Entonces, bueno, a todos los mambos que uno tiene
se me agregó la enfermedad. Y me agarra una angustia terrible y
quiero aceptar mi enfermedad, estar bien.
Terapeuta: –¿Qué edad tenés?
C: –29. No sé si todo tiene que ver con todo, ¿no?
T: –¿En qué sentido?
C: –No sé, porque hablando así con gente me decían que por ahí
el problema de tiroides es que yo psicosomaticé algo y por eso
me agarró lo que me agarró, pero bueno, qué sé yo, todo puede
ser, ¿no? Me decían, por ahí mis padres son tan… no es que me
lleve mal con ellos, pero bueno, yo me quiero ir a vivir sola por-
que siento que me asfixian, entonces tampoco tengo demasiada
comunicación… Yo cambié mucho desde que empecé a trabajar.
Lo que soy ahora no era… no era la persona que era cuando
estudiaba, era totalmente cerrada. De la casa a la facultad y nada
más, y te das cuenta que perdiste un montón de tiempo sin dis-

frutar un montón de cosas. Yo creo que con mis padres… el pro-
blema viene de ahí. Ellos fueron demasiado estrictos conmigo.
T: –¿Sos hija única?
C: –Sí, y yo tampoco en su momento dije “No”. Ahora es como
que… por ahí la rebelión de los 14 viene ahora. Entonces tengo
un montón de choques con ellos.
T: –¿A esto te referías con los problemas que ya venían y se sumó
esto?
C: –Sí, claro que ya venían. Incluso cuando vino esto yo me que-
ría ir a vivir sola y que no me jorobaran o que no me presionaran
o que no me carguen de culpa...
Según nos cuenta, Constanza es hija de un matrimonio de caracte-

rísticas muy obsesivas, control estricto y baja demostración afectiva:
el contacto físico está implícitamente prohibido. La familia extensa
conforma un clan al que prácticamente no tienen acceso personas
externas al núcleo (sus padres son primos segundos entre sí). La
conexión con el mundo exterior es vivida como algo peligroso, por lo
que las fronteras están cerradas. Constanza no puede invitar amigas
a la casa, los encuentros sociales son siempre con parientes. Son de
origen italiano, y según cuenta la leyenda familiar, sus integrantes
conservan las pautas de sus ancestros ligados a la mafia –no en cuan-
to a lo delictivo–, sino en lo vinculado a una cultura en la que los
intercambios confiables quedan dentro de los confines del sistema y
se franquean esos límites sólo para cuestiones instrumentales (traba-
jar, estudiar, realizar compras).
En el momento de la consulta, Constanza tiene contactos interper-
sonales de tipo formal. Se maneja con esquemas rígidos en cuanto
al comportamiento supuestamente esperable para cada situación y
tiene una capacidad muy limitada para orientar la acción sobre la
base de sus propias ideas, sensaciones y deseos. Se guía por normas
externas y “ahoga” toda tendencia personal que no coincida con nor-
mas preestablecidas. El mapa de ruta es un guión paterno que asume
pasivamente y que marca para ella una línea temible: la inclusión en
la familia o el exilio y la pérdida de seguridad.
Entretejido con el relato, el paciente plantea la enfermedad como

una parte inseparable de una vida insatisfactoria, a veces como el
final esperable de una existencia signada por el malestar.
Las enfermedades y los trastornos que aquejan a los seres huma-
nos deben ser comprendidos de manera global. Esto significa conce-
birlos como una crisis del estilo de vida. “Una teoría de la crisis trata
con el impacto disruptivo sobre patrones establecidos de la identidad
personal y social” (Moos & Schaefer, 1989). El nuevo balance puede
representar una forma de adaptación que promueve el crecimiento
personal o una respuesta desadaptativa que prefigure un deterioro y
mayor declinación.
La propensión a contraer determinadas enfermedades depende,
fundamentalmente, del mantenimiento de ciertos hábitos de vida.
Así, por ejemplo, el tabaquismo y el alcoholismo son factores predis-
ponentes en el desarrollo de determinadas dolencias. También lo son
el hecho de trabajar en exceso o no hacerlo, comer en demasía o no
alimentarse. Parece existir una fuerte relación entre el equilibrio de
ciertas conductas y la capacidad para conservar la salud. La afección
física es entonces la expresión de un desequilibrio.
No existe una norma que caracterice los hábitos de vida saludables
capaces de garantizar la salud. Cuando una persona puede cumplir
cabalmente con su proyecto vital y sentir satisfacción con lo que está
realizando suele evitar enfermarse, mientras que encontramos entre
las personas insatisfechas una gran propensión a contraer enferme-
dad (Fernández-Álvarez, 1994).
La personalidad como protagonista
En los ejemplos que presentamos, la enfermedad es la mani-

festación de una crisis en el proyecto de vida. Los problemas se
pueden expresar en algunas áreas de la existencia o abarcar casi
todos los aspectos y, por lo tanto, poner en juego el núcleo del
despliegue vital. En estos casos, estamos frente a un trastorno de
la personalidad.
Uno de los elementos clave de la personalidad –sana o perturba-

da– es el hecho de que permanece relativamente estable a lo largo
de vida. Las personas con trastorno de la personalidad presentan un
repertorio de conductas limitado, reiterativo e inflexible. Esto explica
por qué son especialmente vulnerables desde el punto de vista psico-
lógico, y cómo la conjunción con otros factores (genéticos, constitu-
cionales, sociales) posibilita la aparición de la enfermedad. En estos
casos, la consulta involucra la consideración de estos aspectos de la
personalidad que se ligan al modo de vida disfuncional.
Estela (54) padece Linfoma no Hodgkin. Hizo terapia durante
muchos años. Su salud siempre fue conservada hasta que, hace dos
años, le detectaron la enfermedad. En la consulta la paciente relata
sentirse muy angustiada. Tuvo un primer matrimonio insatisfactorio
y con su actual marido atravesó crisis que le hicieron pensar en un
nuevo fracaso matrimonial. Reconoce estar muy pendiente de sus
hijos y siente que algunos acontecimientos “fuertes” de los últimos
años se vincularían con su dolencia. Comenta que su hija vive actual-
mente en los Estados Unidos y que su hijo padeció un accidente auto-
movilístico muy grave del que finalmente se recuperó.
Cuando consulta afirma que hay cosas que no quiere repetir…
Terapeuta: –¿Qué cosas ves que repetís?

Estela: –Yo creo que hay cosas que las viví en mi otro matrimo-
nio... Yo creo que esto es igual a lo que me pasó con la enfer-
medad. Paso días volando, pensando en tonterías y no me hago
cargo de lo que estoy viviendo. Y cuando de repente me siento un
rato y trato de pensar, me doy cuenta de que hay un montón de
cosas que yo tengo que solucionar...
T: –¿Por ejemplo?
E: –Mi marido en el último tiempo me hablaba de que no tenía-
mos seguido relaciones sexuales o no me ocupaba de él.
Hace unos meses que empecé a darme cuenta de que estaba
aburrida otra vez y ahí lo empecé a asociar con lo que me había
pasado también con mi otro matrimonio y no sabía por dónde
pensarlo...
T: –Es como que las cosas van sucediendo y en algún momento

te das cuenta que están en un determinado punto.
E: –Claro. Esto no es de ahora, y cuando lo veo a mi papá me
hago mierda porque me doy cuenta de que soy igual y yo lo quiero
cambiar.
T: –¿Y eso es algo que has intentado?
E: –Nunca lo hablé muy claro; lo que pasa es que lo asumía como
que yo soy así. Quiero ver si puedo tratar de charlar sobre aspec-
tos míos que me molestan y quiero ver si puedo modificar algo.
T: –Daría la impresión, por lo que vas contando, que tenés la
sensación de que en un momento te despertás, salís de un letargo
respecto de lo que vas viviendo y decís: “Esto hay que resolverlo,
tengo que hacer algo...”. En este sentido, creo que podemos pensar
en algo que tenga que ver con estos aspectos de tu manera de ser
que vos querés cambiar. Por supuesto que es otro trabajo, en el
sentido de que convivir con la enfermedad es algo más acotado,
cómo se puede aprender a convivir con la enfermedad de manera
que no sea una fuente de angustia permanente; bajar la angustia,
que te acompañe, pero que no sea una presión continua. Y las
otras cuestiones, algunas vos me contás que vienen de largo, las
tenías presentes pero o no estabas preparada o no te parecía nece-
sario resolverlas. Y entonces, bueno, es como un trabajo de dis-
tintos aspectos que te acompañan desde hace mucho y requieren
otro tipo de procesamiento. Pero me parece que las dos cosas van
juntas y está bueno considerar lo que tiene que ver con la enferme-
dad en sí misma y lo que tiene que ver con la manera de vivir.
Las condiciones de vida que el individuo enfrenta remiten a una

asociación entre enfermedad y modo de ser. Entre los hábitos y las
dimensiones de la personalidad existe una relación de equilibrio que
permite comprender de manera global bajo qué condiciones funcio-
nan o son disfuncionales ciertos hábitos. Considerando el carácter
interaccional intrínseco a la constitución y el desarrollo de la perso-
nalidad, es posible tener mayor comprensión acerca de cómo se pre-
disponen los seres humanos a tener una vida más o menos saludable.
Destacamos como de fundamental importancia los vínculos y cómo

se ponen de manifiesto en el campo de las redes, de la distancia inter-
personal, de la seguridad emocional, y en la distribución del poder.
Así, en la medida en que predomina la soledad, nos encontramos
con una mayor predisposición a contraer problemas psicológicos
y enfermedades físicas concomitantes. En tanto que el individuo
progresa hacia relaciones interpersonales solidarias, mejoran signi-
ficativamente las condiciones de salud. Con respecto a la distancia
interpersonal –próxima o distante–, tanto la distancia excesiva como
el agobio en los vínculos se superan por un sentimiento de pertenen-
cia grupal y social que le provee al individuo la sensación de liber-
tad y creatividad. En el campo de la seguridad emocional podemos
encontrar un continuo equivalente entre la vivencia de impotencia y
la competencia personal, grupal y social, mientras que en el ámbito
de las relaciones de poder los extremos están dados entre la vivencia
de sometimiento y la reciprocidad (Fernández-Álvarez, 2001).
Francisca (50) es soltera y consulta porque siente una gran labi-
lidad emocional. En relación con su salud, señala que se encuen-
tra “con las defensas bajas”. Hace cinco años tuvo cáncer y, desde
entonces, todos los controles arrojaron resultados normales, hasta
que unos meses atrás una mamografía mostró una asimetría y en
un futuro próximo deberá realizarse nuevos estudios. Esa noticia la
desequilibró emocionalmente. Además, relata sentirse sobrepasada
por diversas circunstancias: problemas en el ámbito laboral, enve-
jecimiento y enfermedad de sus padres, dificultad para tener una
pareja. A diferencia de lo vivenciado en el período en que padeció
cáncer –etapa durante la cual reconoce “no haber frenado a tiempo”–
actualmente está bajo licencia médica. Es muy autoexigente y en
otras circunstancias no se hubiera permitido dejar de trabajar. Pero
ante esta nueva amenaza aparece una mayor necesidad de cuidarse.
La consulta psicológica forma parte de este propósito.
Durante el transcurso del proceso de admisión, le pedimos que
escriba acerca de la historia de su enfermedad, ya que en la entre-
vista había expresado tener una teoría sobre la aparición de su car-
cinoma.
“Estoy convencida de que uno es el artífice de muchas de las

cosas que le pasan en la vida…
La mayoría de mis amigas tenían pensado el nombre que le pon-
drían a sus hijos/as, aún sin haber conocido el padre. En cambio,
yo siempre pensé en conocer “al hombre” que me acompañaría
en el proyecto de tener hijos, y que como producto de ese AMOR,
nacería el hijo.
La vida fue transcurriendo, y más de una vez pensé que había
llegado “ese” hombre, pero de la otra parte no pensaban lo mismo
con respecto a formar una familia. Cuando conocí a Carlos, no
sabía, al principio, si sería una pareja duradera. Desde el comien-
zo, él me advirtió que no tenía intenciones de formar una familia.
Pero yo pensé que con el tiempo esto se modificaría.
Estuvimos ocho años juntos, con algunos “altibajos”, de idas y
venidas, y el motivo siempre fue que no compartíamos el mismo
proyecto de vida.
Muchas veces yo le preguntaba qué pasaría si quedara embara-
zada. Y él me respondía que no podía pensar algo en abstracto,
que tenía que estar en el momento para saberlo. A mí me daba
mucha inseguridad, y siempre sostuve que no quería traer un hijo
al mundo sola. Por eso, tenía terror de quedar embarazada y,
cuando tenía un retraso, me desesperaba y me angustiaba.
Muchas veces pensé en separarme de Carlos, pero no podía ni que-
ría. Su presencia era muy importante para mí. Y la vida sin él no
la podía concebir. Prefería estar así por siempre a estar separada.
Cuando tenía un retraso, pensaba que prefería tener pérdidas o
una hemorragia a esa incertidumbre de que pasaran los días y
no menstruaba.
Así fue que comencé con pérdidas y más pérdidas, que se trans-
formaron en hemorragias. Eso me llevó a una anemia impor-
tante.
Yo sabía que mi relación con Carlos estaba en su punto “cumbre”
y que tenía que tomar una decisión.
Un día, debido a una hemorragia, me tuvieron que llevar de
urgencia al hospital. Allí me cosieron, sin anestesia, en la zona
vaginal, y fue el peor día de mi vida que yo recuerde. Y, mordién-

dome el dedo índice para no gritar, con lágrimas en los ojos, dije
que no quería eso para mí. ¿Qué había estado pensando y hacien-
do, para quererme tan poco y llegar a ese extremo?
Ese día juré que dejaría a Carlos, que era lo que me estaba “enfer-
mando”, esa relación enfermiza. Que yo tenía que querer algo
mejor para mí y levantar mi autoestima.
A partir de ahí, comenzaron los estudios, la biopsia, que dio un
adenocarcinoma en el endometrio. Ése es el lugar donde se engen-
dran los hijos. Por eso yo digo que no es casual lo que me pasó,
ni el lugar donde se produjo la enfermedad.
Después de la operación, me propuse poner el cuentakilómetros
en cero y comenzar de nuevo. Y así lo hice y unos días después
–el día del hospital me marcó– hablé de esto con Carlos, sin saber
todavía de la enfermedad, y lo dejé.”
De acuerdo al escrito de Francisca, podemos asociar la enferme-

dad a la dependencia en sus relaciones interpersonales, en especial
con la pareja. Por otra parte, ¿hasta qué extremo tuvo que llegar una
situación para que ella tomara conciencia de su insatisfacción en la
vida y decidiera encarar un cambio?
Búsqueda de alternativas en el guión
En los casos en que se encuentra comprometida la personalidad,

el paciente no busca resolver el impacto que tiene en su vida la pato-
logía corporal, aunque pueda ser tan significativo que lo exponga a
la muerte. Lo que pide cambiar es algo en su modo de transitar la
vida misma. Y esta forma de vivir afecta no sólo algunos –o muchos–
planos de su experiencia, sino también el modo de sobrellevar la
enfermedad. Es por eso que el trabajo se diferencia del que se indica
a una persona que presenta un trastorno de la personalidad sin una
enfermedad asociada.
Veamos, por ejemplo, cuál es la búsqueda de Constanza –la que
siente que sus padres la asfixian– con respecto a la psicoterapia:
Terapeuta: –Hoy por hoy, con todas estas cosas, ¿qué es lo que
esperás encontrar en una terapia? ¿En qué esperás que te ayude?
¿Qué te gustaría cambiar?
Constanza: –Un poco no sentir la angustia de cuánto tiempo me
quedará, o alguna otra vez frente a... cuando me hacen cualquier
análisis o cualquier cosa siento un miedo bárbaro de que me des-
cubran algo maligno. Digo, si estoy pensando todo el rato en esto,
al final me van a encontrar algo. Esto por un lado, era lo quería
tratar, y por el otro lado, también el tema de la relación con mis
padres que no sé cómo mejorarla o como por ahí soltarme más,
¿no? Con el tema de la pareja me he soltado un poco más, tam-
bién tengo un montón de trabas por la educación.
O la búsqueda de Francisca –quien escribió la historia de su enfer-

medad–, que desea que la terapia la ayude de la siguiente manera:
Francisca: –Es como que quiero dar vuelta el casete. Yo me

remonto a cuando era chica y veo que siempre estuve pendiente
de los otros… No quiero ser tan sensible. Me afecta todo. Soy
hipersensible. Los demás me dicen que yo soy muy fuerte. Pero
me parece que es lo que demuestro. No sé si soy tan fuerte. He
superado un montón de cosas, pero…
Terapeuta: –Te gustaría sentirte más fortalecida…
F: –Sí. Yo creo que está en el mismo paquete todo.
T: –Yo creo que está en el paquete de aspectos de tu personalidad,
que te juegan en contra en tu estado de ánimo y para el futuro.
Porque mirando para adelante, tenés muchos miedos, muchas
dudas, te preguntás si tus padres no están qué vas a hacer. Es
como que el personaje protagónico de tu guión de vida está des-
dibujado. ¿Se entiende?
F: –Perfecto. Creo que diste en la clave.
Si el terapeuta fracasa en identificar la diferencia entre la enfer-

medad como obstáculo para la continuidad de un guión y la difi-
cultad en el desarrollo del guión mismo, el tratamiento psicológico
será un alivio para ciertos padecimientos puntuales, pero sólo palia-
torio. No considerar los factores de vulnerabilidad que influyen en
el padecimiento hará que sigan ejerciendo una influencia desfavo-

rable para el funcionamiento psicofísico y social.
En estos casos, el objetivo de la terapia deberá tender a producir
cambios en los aspectos perturbados de la personalidad, de manera
que el bienestar alcanzado repercuta favorablemente en todo el orga-
nismo.
Un plan para reescribir ciertos pasajes del guión
Teniendo en cuenta la información recabada en las entrevistas y

los datos que nos aportan las pruebas psicológicas, nos preguntamos
qué tipo de psicoterapia es conveniente aplicar para cada demanda.
Para trabajar con estos pacientes es necesario ser realista y fijarse
metas modestas y, además, adecuar los diseños terapéuticos a las
necesidades de cada persona pues existen significativas diferencias
interindividuales.
A las dificultades que supone trabajar con pacientes con enfer-
medades físicas se le agregan los desafíos que supone el abordaje
de aspectos de la personalidad. Ellos surgen de diversas fuentes:
los trastornos de personalidad son entidades clínicas complejas,
que afectan un amplio espectro de la vida del paciente e impactan
sobre aspectos nucleares de la identidad y están acompañadas,
por lo tanto, de “gruesas capas” de resistencia al cambio. Suelen
expresarse con altos niveles de comorbilidad –ya sea asociados con
síntomas específicos del comportamiento (depresión, ansiedad)–
o como varios trastornos de personalidad que se manifiestan de
manera simultánea (Magnavita, 1998). La persistencia en el tiempo
los convierte usualmente en modalidades crónicas con importantes
mecanismos contextuales de reforzamiento (Belloch y Fernández-
Álvarez, 2002).
Cuando en la demanda por una enfermedad física se haya com-
prometida la personalidad, el diseño de tratamiento implica mayor
complejidad y duración.
Una consideración central frente a estas situaciones clínicas

consiste en decidir si se trabajará desde el comienzo con los aspec-
tos disfuncionales de la personalidad o si el tratamiento tendrá dos
etapas, una primera, para ayudar al paciente a afrontar la enfer-
medad, y una segunda, para trabajar aspectos de su forma de ser.
¿De qué depende la elección? Los criterios a tener en cuenta son
los siguientes:
• E
l grado de urgencia: cuando los requerimientos de la enferme-
dad para el paciente son acuciantes; por ejemplo, si presenta
un nivel de angustia muy elevado asociado al diagnóstico o a
procedimientos médicos.
• El nivel de disponibilidad: cuando es muy bajo y el paciente
no se muestra motivado a abordar los aspectos disfuncionales
de la personalidad. Aquí se vuelve necesario hacer un trabajo
previo de tipo psicoeducativo.
En algunas situaciones, el abordaje de las perturbaciones de la

personalidad que observamos en la clínica no se convertirá en una
alternativa posible. Esto depende de los dos factores que se explican
a continuación.
• E l estadio de la enfermedad: cuando la afección física se

encuentra muy avanzada al momento de la consulta y la expec-
tativa de vida es muy baja. En este caso, nos encontramos fren-
te a una persona en la fase terminal, que, independientemente
de la extensión, se caracteriza por la certeza por parte del
paciente de su imposibilidad de sobrepasar la dolencia física.
El abordaje en estas situaciones deberá focalizarse en la mejor
calidad de vida posible para este último tramo de su existencia
(Bregman y Gómez, 2000).
• El nivel de disponibilidad: cuando no alcanza el mínimo reque-
rido para trabajar con patrones disfuncionales de la personali-
dad, porque el paciente se muestra resistente a la psicoterapia,
más allá de una intervención puntual tendiente a aliviar los
padecimientos de la enfermedad.
Sandra manifiesta un alto grado de motivación para el tratamien-

to psicológico después de haber padecido un infarto. Junto a una
buena predisposición para la autoexploración, evidencia un alto nivel
de padecimiento y la convicción de que ese sufrimiento está ligado a
su particular forma de vivir: “Hay como tres palabras permanentes
en mi sentir, que son desamparo, miedo, una gran tristeza y una
angustia perenne”. En el momento inicial describe su situación como
“estado de shock”. La propuesta de tratamiento abarca dos etapas: en
la primera, realizar una psicoterapia breve de seis meses de duración
con el objetivo de: a) procesar los efectos traumáticos del infarto que
puso en riesgo su vida, b) encontrar un nuevo marco de comprensión
al evento, que le permita identificar un camino más satisfactorio para
su futuro. Una segunda etapa de tratamiento (de duración intermedia
y con otro terapeuta) para iniciar una relación orientada a trabajar
las dificultades personales e identificar los recursos facilitadores para
la consecución del nuevo camino –identificado en la primera etapa de
psicoterapia–. En este segundo momento se abordarán los aspectos
disfuncionales de la personalidad reflejados en la crisis vital y que
dan origen al pedido de ayuda psicológica.
Leonor –la paciente que intuyó que tenía algo malo– consulta un
mes antes de su intervención quirúrgica por cáncer de útero. Se dise-
ña un tratamiento breve para ayudarla a afrontar la operación y todo
lo concerniente a la situación de su enfermedad. Si bien en la deman-
da ya se observan rasgos de la personalidad asociados al malestar que
describe, el nivel de resistencia es muy elevado, por lo que se decide
abordar estos aspectos en un momento ulterior. Pocos meses después
de haber finalizado su tratamiento, regresa a la consulta recono-
ciendo que no lleva una vida satisfactoria. Presenta un alto grado de
resistencia al cambio. Es necesario un proceso psicoeducativo de dos
meses para ayudarla a ligar su malestar con aspectos muy arraigados
en su vida. Concluida esta etapa, se diseña un tratamiento abierto con
otra terapeuta, para iniciar una forma de relación que se diferencia
del estilo directivo que caracteriza la primera fase del tratamiento.
La psicoterapia se dirige a abordar los patrones disfuncionales de su
personalidad. El trabajo es arduo y la rigidez de sus esquemas cons-
pira con la necesidad de verificar cambios en una vida gris y solitaria.

Durante los primeros tiempos, la constitución de una buena alianza
terapéutica facilita la tarea de reforzar en Leonor la necesidad de
persistir. No obstante, a un año de iniciado el tratamiento, la pacien-
te comienza a padecer fuertes signos depresivos con dificultades en
el sueño, ligados a la falta de proyectos vitales. Como parte de la
intervención terapéutica, consideramos la pertinencia de medicación
psicofarmacológica y se le administra un antidepresivo.
Al momento de la consulta, Aníbal –el odontólogo– hace dos años
que consume Alprazolam. Refiere que si no toma la medicación
aumenta su ansiedad y siente “falta de aire”. Tiene dos hijos, de 12
y 16 años. Con la hija tiene una buena relación, no así con el hijo y
manifiesta estar distanciado de la esposa. La situación familiar es
vivida con insatisfacción. El diseño que le proponemos apunta a pro-
ducir cambios en la profunda desmoralización a raíz de la enferme-
dad, para poder abordar posteriormente otras áreas disfuncionales
como la relación con el hijo y la vivencia de falta de sentido asociada
a crisis de ansiedad. Se plantea una etapa inicial de tres meses de
trabajo, con una frecuencia quincenal. Este formato permite, por
un lado, tener la expectativa de un alivio relativamente rápido, y
por otro, implica un nivel de esfuerzo acotado para un paciente que
vive lejos del consultorio, trabaja muchas horas y tiene dificultades
motrices significativas. Para ese primer período de tratamiento se
planifican dos entrevistas conjuntas con el supervisor del caso, con
el objetivo de evaluar la marcha del proceso y los logros obtenidos.
Esta fase termina exitosamente: paciente y terapeuta ven juntos el
video de la primera entrevista y Aníbal queda muy impresionado con
el cambio. Sobre la base del logro de un mayor acercamiento con su
esposa y la persistencia de las discrepancias de criterios entre ellos
con respecto a los hijos, supervisor y terapeuta proponen una nueva
etapa de trabajo familiar.
Antes de iniciar la segunda fase, se realiza un retest para evaluar
los cambios. Se decide trabajar con toda la familia una vez por sema-
na durante tres meses y espaciar luego las entrevistas hasta completar
un período de seis meses.
Cuando finaliza este tramo terapéutico, el paciente hace una eva-

luación positiva sobre los resultados, pero teme no poder sostener
los cambios. Se plantea una nueva fase de consolidación de logros
y se trabaja para conseguir mayores niveles de exposición, ya que el
paciente invierte mucho esfuerzo en disimular sus limitaciones físi-
cas, lo que lo conduce a un aislamiento progresivo.
Tanto en el caso de Constanza –que siente que sus padres la
asfixian– como en el de Estela –quien no quiere ser igual a su padre–,
desde el inicio su búsqueda apunta hacia la modificación de aspec-
tos disfuncionales de sus vidas y, particularmente, de las relaciones
interpersonales. La enfermedad no les exige en ese momento tareas
específicas, ya que ha pasado el momento agudo y el pedido de ayuda
está ligado a hacer los cambios que acompañen una mejor evolución.
Están atravesando una etapa de estabilidad clínica que sólo requiere
controles periódicos y ciertos cuidados en los hábitos de vida. En
ambos casos, el diseño propuesto apunta a trabajar desde el comien-
zo sobre los aspectos ligados a la personalidad y entrelazarlos con las
vicisitudes de la enfermedad: la inquietud en los momentos en que se
realizan los controles médicos, el alerta frente a ciertos síntomas, la
representación de su enfermedad en el entorno social y la convivencia
con la incertidumbre de la evolución. El trasfondo de una amenaza,
que inquieta y motiva al mismo tiempo, provoca miedo junto con
cierto sentimiento de heroísmo en el caso de Constanza; o “confianza
en todo lo que todavía hay por hacer”, como en la situación de Estela,
a la que los médicos le informaron que el tratamiento quimioterápico
puede posponerse.
La indicación para Constanza es una psicoterapia abierta, dos
veces por semana, dirigida al desarrollo de estructuras de autonomía
para poder acceder a relaciones transitivas. La propuesta para Estela
es una psicoterapia de duración intermedia en la que el trabajo arti-
cule el abordaje de los temores al recrudecimiento de la enfermedad
con el desarrollo de estructuras de perdurabilidad.
El diseño terapéutico de Francisca –la escritora de su enferme-
dad– se programa inicialmente para tener una extensión prolongada
cuyo objetivo a corto plazo es mejorar el estado de ánimo –ligado a la
reaparición del fantasma de la enfermedad– y a largo plazo: el trabajo

con la autoestima, la autoconfianza y la flexibilización de patrones
dependientes de la personalidad.
En el trabajo terapéutico con los aspectos disfuncionales de la per-
sonalidad, se deberá integrar la enfermedad, a veces de manera explí-
cita; otras, tan sólo como trasfondo de la experiencia, que expresa y
representa la falla adaptativa del organismo. ¿Cómo lo hacemos?
La tarea de reescribir los tramos disfuncionales del guión
En el caso de los pacientes que aquí se presentan, la experiencia de

sufrimiento deriva de la sensación de no poder cumplir cabalmente
con el propio guión, es decir, desarrollar su proyecto vital. “La conso-
lidación de la identidad está vinculada a la capacidad de estructurar
un guión personal y a la posibilidad de actuar a favor de su cumpli-
miento” (Fernández-Álvarez, 1992b). El guión se despliega en la for-
ma de una trama esperada que contiene un argumento central y una
serie de episodios alternativos, que la persona considera que deberá
atravesar para alcanzar los objetivos de aquél. Para cumplirlos debe-
rá realizar una serie de actos, experimentar determinados sentimien-
tos y relacionarse con otras personas –con las que se vinculó desde
su nacimiento y otras con las que se va encontrando a lo largo de la
vida–. Incluye la elaboración de anticipaciones que el individuo pue-
da realizar sobre su posible vida futura.
Así como el trabajo dirigido al afrontamiento de la enfermedad es
muy activo y las técnicas que se implementan apuntan a lograr cam-
bios con celeridad, el programa de tratamiento enfocado a promover
modificaciones en patrones de la personalidad se caracteriza por
ser muy gradual. Esto se debe a la rigidez y a la vulnerabilidad que
caracteriza la estructura psicológica de estas personas. Es necesario
respetar la organización que ha servido como andamiaje adaptativo
al individuo durante un período más o menos extenso de su vida.
Sobre esta base, el trabajo terapéutico está dirigido a favorecer las
condiciones para que el paciente pueda revisar zonas del guión de
manera que aseguren la continuidad del proyecto y al mismo tiempo

promuevan cambios en una dirección más funcional, es decir, favo-
reciendo mayores niveles de satisfacción vital.
En el caso de Sandra, el infarto no es lo que desencadena la crisis
sino las circunstancias en las que éste tiene lugar. Es vivido como una
crisis porque pone en juego su plan de vida anterior y la impulsa a refor-
mularlo. Por ejemplo, reconocer que un aspecto fundamental de su
malestar ha sido la soledad que experimenta en los últimos ocho años
desde que se separó por decisión de su marido. En la quinta sesión, el
terapeuta interviene para avanzar en la reformulación del plan:
Terapeuta: –Tu hoja de ruta tendría que estructurarse acerca de

qué tipo de pareja podés necesitar y qué cambios podrías hacer
para tener una política de ingresos diferente. Tenés que definir
bien qué pasos tenés que dar. Si tenés los pasos, avanzaste un
porcentaje muy grande en la resolución del problema; si no tenés
el mapa, nunca podés llegar. Por eso tenés que definir qué tipo de
pareja necesitás. La angustia estaba de antes, la fuiste piloteando
y se desencadenó en una crisis. Lo que se infartó fue la falta de
programa. La crisis es una oportunidad para contestar esto de
una manera diferente como para que tengas hacia dónde ir.
Sandra: –¿Podré?
T: –¿Por qué no habrías de poder?
S: –No tengo idea de cómo hacer.
T: –Podés pensarlo como una oportunidad; como no tenés ni
idea, todo lo que podés pensar es muchísimo.
Éste es el punto en el que estamos en este momento. Construir
un mapa es algo que hay que hacer para adelante. Vos tenés una
historia, tenés marcas en esa historia; en lo laboral, en las pare-
jas. Llegaste hasta acá después de todo esto.
El terapeuta grafica en una pizarra la descripción de los últimos

años de la vida de la paciente, signados por sentimientos de frustra-
ción e insatisfacción, que fueron conduciendo al momento crítico
actual, y la línea del futuro que se abre hacia interrogantes en su
guión vital.

Crisis ¿?
T: –Lo que significa el infarto es la sensación de que no tenés un

mapa para seguir adelante.
S: –Habla de un gran vacío y desamparo.
T: –Tener un mapa significaría que tendría que pasar algo hacia
delante. Lo único que no se podría hacer es volver para atrás; sólo
se podría ir hacia atrás en la interpretación de los hechos.
S: –Para poder ir para adelante...
T: –El mapa sólo puede ser un mapa para avanzar.
El terapeuta le propone entonces a Sandra que escriba en la piza-

rra todo aquello que le parecería bueno conseguir. Cuando finaliza,
el terapeuta clasifica las palabras y dibujos en cosas o situaciones
concretas: plata, pareja, trabajo, y en estados emocionales o viven-
cias: felicidad, serenidad, tranquilidad, sol, amor, vida, sentirse bien. A
continuación le pregunta si cree que en estos últimos años ha inten-
tado conseguir esas cosas concretas para sentirse más tranquila y
feliz o si, por el contrario, piensa que buscaba tranquilidad y felicidad
para lograr tener una pareja, más trabajo y plata. Sandra contesta sin
dudar que buscaba las cosas concretas para lograr sentirse bien. Y la
sesión continúa de este modo:
T: –Yo no sé cómo vamos a hacer para definir nuestra hoja de

ruta. ¿Qué es la felicidad?, ¿qué es?… Claro, porque cuando vos
la definís con estas cosas concretas es muy fácil: ¿qué significa
ser feliz? ¿Haber conseguido una pareja? ¿Tener plata? ¿Tener
no sé qué?...
S: –Claro, pero eso es… una fantasía…
T: –Bueno, es que no funcionó, además. Porque todos estos años, a
lo mejor, en la medida en que te obstinaste en conseguir estas cosas
y no las conseguías, vos, en esa obstinación, te produjiste…
S: –El infarto…
T: –Bueno, no quiero ser tan duro. Pero te produjiste sensaciones

de disgusto, de malestar, que fueron preparando el terreno, diga-
mos, para que, además, un problema orgánico que seguramente
tenías, además un problema, no sé, genético, además un proble-
ma no sé qué… entonces, con todo eso se hizo el infarto. Pero es
probable que, emocionalmente, prepararas tu terreno experimen-
tando sensaciones de tranquilidad, de felicidad, muy bajas.
S: –¿Cómo?
T: –Experimentando sensaciones muy débiles de felicidad, de
tranquilidad…
S: –Ah, sí… y con esfuerzo…
T: –Porque, como vos estabas tratando de conseguir estas cosas y
pensando que de estas cosas dependía tu felicidad, en la medida
que no las conseguías, vos te propiciabas a vos misma un sen-
timiento de infelicidad, un sentimiento de falta de tranquilidad,
muy grande, ¿no? ¿Me explico?
S: –Claro, pero por eso mismo yo trataba... ¿A ver si nos combi-
namos lo que decimos?
T: –Tal vez sea mejor tratar de ver de qué manera se pueden defi-
nir objetivos para tratar de ser feliz, que no tengan que ver con
conseguir esas cosas, y ver si estando más feliz, podés conseguir
esas cosas, y podés ser más feliz.
S: –Claro, eso era lo que yo te decía…
T: –Pero es al revés de cómo lo dijiste al principio, ¿no? Al prin-
cipio dijiste, si yo tuviera esas cosas podría ser feliz.
S: –Claro, pero vos me dijiste, si el mapa lo hacemos al revés…
eso es lo que intento, hacerlo al revés…
T: –Entonces, ya sabemos lo fundamental: que es que vos tenés
una tendencia a hacer el mapa de tu vida de una manera que no
es la adecuada…
S: –A ver… me parece, no sé, o yo estoy entendiendo mal, o no te
entiendo a vos. ¿Vos qué me decís? Que primero el objetivo sería
la pareja, la plata, la familia…
T: –Eso es lo que vos quisiste hacer…
S: –Hasta cuando me separo... cuando yo me separo intento al
revés, intento fortalecer esto…
T: –Pero seguiste haciendo lo mismo…

S: –Pero, ¿seguí haciendo lo mismo? Ah, ¿eso es lo que me querés
marcar?
T: –Exacto, creíste cambiar, pero seguiste haciendo lo mismo,
exactamente, eso es lo que te quiero decir…
S: –Ah… Ah…
T: –Por eso vos decís que seguiste buscando la pareja…
S: –Ah… Ahora entiendo…
T: –Ahí está. Creíste que hacías distinto, pero hacías igual.
S: –Pero me hacía la desentendida de que no estaba buscando la
pareja…
T: –Perfecto, pero sí la estabas buscando.
Después de una intensa labor de recuperación de su autoestima,

dañada a raíz de la separación matrimonial, y de la ayuda para poner
orden en su mapa cognitivo caracterizado por la ambigüedad y por
una emocionalidad tanto intensa como difusa, un nuevo organizador
fue orientando su búsqueda de pareja: la confianza. Sandra comenzó
una nueva relación ocho meses después de iniciado el tratamiento,
que fue muy significativa para el logro de su bienestar.
En el caso de Leonor, su resistencia al cambio ocupa un lugar cen-
tral. Durante la primera etapa del tratamiento la tarea es fundamen-
talmente de índole psicoeducativa. Intenta aprender en qué consiste
la autoexploración de las representaciones que sostienen sus patrones
vinculares disfuncionales. El trabajo se orienta hacia la detección de
los factores reforzadores y particularmente a sus dificultades para:
1) percibir el efecto de sus actitudes de intolerancia en los demás, 2)
escuchar a los otros –conducta que actualiza en las entrevistas tera-
péuticas–, y 3) apoyarse en los gestos positivos de las personas de su
entorno, que la paciente observa pero no refiere a su capacidad de
generarlos. No obstante el esfuerzo conjunto, la atribución se mantie-
ne predominantemente externa y Leonor se aferra a una imagen de sí
misma caracterizada por el infortunio y por la vivencia de “ser usada
por los demás”. Su vida ha estado signada por relaciones de amistad
que terminan dramáticamente y cada vez tiene menos amigos. A
un año de haber comenzado el tratamiento empieza a sentirse muy
deprimida. Su vivencia continúa siendo de extrema soledad. A pesar

de los intentos realizados (distintas actividades con su escaso grupo de
amigas o reuniones con personas que padecen soledad), los resultados
han sido muy pobres. Su creencia en forma de imperativo: “Tengo que
estar sola” es de tal valor de certeza que el terapeuta duda poder flexi-
bilizarla. Sin embargo, el trabajo de resignificación, aun siendo arduo,
comienza poco a poco a cristalizarse en pequeños resultados. Cuatro
meses después, un episodio de su vida se constituye en el factor desen-
cadenante de un giro muy significativo: internan a su único primo en
un instituto geriátrico donde recibe pocas visitas. Este acontecimiento
adquiere el valor de permitirle acceder a una nueva forma de explora-
ción de su soledad. Comienza a proyectar que ése puede ser su futuro
y manifiesta: “Tengo que hacer algo para que esto no me pase a mí”.
Por primera vez, Leonor se siente agente de su soledad y, por lo tanto,
de la posibilidad de hacer algo para cambiar su situación. La terapeu-
ta toma esta oportunidad para ayudarla a verse constructora de los
escenarios futuros, y es en este contexto en que se produce un proceso
de reclasificación de gran alcance. Una asignatura pendiente se con-
vierte en una posibilidad actual: ser cantante. Así es que comienza un
curso de canto, donde se vincula con otras personas que comparten la
misma vocación. Se inicia un tiempo de cambios...
Dos meses después, concurre a la sesión relatando que la seleccio-
naron para realizar un musical y dice:
Leonor: –Hoy tuve un día brillante, ¿viste cuando todo te sale

bien…?
Terapeuta: –En función de cómo veías antes las cosas que todo
te salía mal…
L: –No, todo salía mal y se daba mal.
T: –Me parece bárbaro todo esto…
L: –Si vos me comparás entre julio y hoy, se metió otra persona
dentro mío. Yo te puedo dar la definición: “Yo me reinventé,
porque yo no soy la que era”. De hecho, cambié la voz, la pro-
fesora me dijo que estaba mejor. Pero yo creo que mejoró la voz
por la alegría que tengo adentro.
T: –Esto es lo que te digo: ¡qué bárbaro!
L: –Mi ilusión es llegar lejos, lo más lejos que pueda…

T: –Me parece que es un buen ejercicio de la imaginación, de
proyectarte… Tener un horizonte.
L: –Para mí, me conecté con un deseo, estoy cumpliéndolo.
T: –Yo creo que le encontraste un sentido a la vida…
L: –Lo que pasa es que no sólo le encontré un sentido a la vida
sino algo para hacer después que me jubile…
La paciente mejora su estado de ánimo, empieza a tener un pro-

yecto que le da nuevo sentido y eleva sus niveles de satisfacción. La
terapeuta la alienta, apuntando a que eso pueda ser una oportunidad
para vivir de una manera más saludable. La sesión siguiente comien-
za diciendo:
L: –Tuve una semana medio negra, viste cuando no pegás

una, todo mal. Un encuentro coral se suspendió. El sábado y
domingo tenía que empezar los ensayos en otro coro y me dijeron,
no, sólo el domingo. Después, lo de la presentación de fin de año
está reverde. Es una falta de respeto. Me saca. Tuve una discusión
bárbara con la directora. Salí de ahí furiosa. Estaba histérica.
Después, el lunes… porque todos los días me pasó algo… no me
acuerdo. No sé, pero seguro que algo malo también pasó.
Es importante señalar el cambio de visión de una semana a otra.

Esta viñeta ejemplifica cómo sigue operando la rigidez del estilo
constructivo, lo que se evidencia en el hecho de que sus circunstan-
cias siempre tienen un tinte negativo y eso tiene para ella un valor
de certeza inamovible: todo está mal en su vida, tiene mala suerte.
Además, nos marca cómo tenemos que disminuir nuestra ambición
con respecto a la celeridad y envergadura de los cambios. Dadas las
características de personalidad de Leonor, nos replanteamos con
frecuencia las metas ajustando su alcance. Además, observamos que
si hay algo que está bien en su vida y puede sentirse feliz por ello,
seguramente podría haber sido mejor. Así por ejemplo:
L: –… Y bueno, le mandé un mail a mi amiga Inés porque esta-

ba mal y, en el medio, también le dije que la quería un montón,
que nos conocíamos hace 20 años y que sentí que era una gran
amiga, sobretodo cuando me operé y estuvo todas las noches
conmigo. Y la tonta me escribe “¡Me hiciste llorar!”.
T: –Ahora, qué bueno poder expresar a tu amiga cuánto la querés,
el agradecimiento…
L: –Sí, yo eso no lo puedo olvidar.
T: –¡Muy bien!
L: –Ahora, qué lastima que no nos conocimos antes...
La desesperanza que puede observarse en este pasaje –que tam-

bién caracterizó la aparición de su enfermedad– se asocia visiblemen-
te con una marcada predisposición a orientarse más hacia el pasado
que al futuro. En lugar de visualizar posibilidades hacia adelante,
Leonor focaliza su atención en los recuerdos dolorosos, en las fallas
y las ausencias. También observamos que el terreno de las relaciones
interpersonales continúa siendo para ella muy difícil de comprender.
Así es que va avanzando con marcadas oscilaciones hacia intercam-
bios más solidarios. Y en la medida en que progresa en esa dirección,
también avanza en su nueva carrera profesional. Ante esas circuns-
tancias aparecen momentos de alegría y satisfacción que refuerzan
las nuevas adquisiciones en su mundo vincular.
En tanto las relaciones interpersonales operan en la conformación
de la personalidad y se vinculan con la posibilidad de que los seres
humanos puedan tener una vida más o menos saludable, la psicotera-
pia deberá orientarse en esa dirección. El caso de Francisca presenta
otra forma de disfuncionalidad que se expresa de esta manera en su
relato:
Francisca: –Estoy más animada. El entorno está mejorando tam-

bién. Mis padres están mejor. Entonces, yo estoy mejor.
Terapeuta: –Eso está muy bien, pero tenemos que agregarle algo
más. Tu ánimo tiene que estar mejor porque encuentre anclas
propias. Porque si depende de cómo están los otros vamos por
mal camino. Ahora tus padres están bien, pero ¿si están mal?
F: –Sí, yo también me doy cuenta de que si el otro me contestó
bien, yo estoy bien, sino, no. Me hace sufrir mucho este aspecto.
Cosas que pasan a mi alrededor las tomo como propias, como

que me lo dijeron a mí… Hay veces que me doy cuenta y digo
“cómo puede ser que por semejante tontería me esté obnubilando
el día”. Yo me doy cuenta que hago agua por el lado emocional.
Por ejemplo, estuve un montón pensando con respecto al llama-
do que hice a mi jefe. Si él no me quiso atender o no pudo o no
estaba… es problema de él. En ese momento lo pude decir, pero
después…
T: –Eso me parece muy importante: tratar de no atribuir todo a
uno. Tal vez estaba mal, no tenía ganas de hablar…
F: –Yo me digo por qué tiene que pasar todo a través de mí. Me
doy cuenta de que algo hay con él… Todo el tema de la enferme-
dad fue terrible. No pedí licencia ni un sólo día. Iba a trabajar
con una baja presión de 4 o 5 de máxima que me decían que
no sabían cómo estaba de pie. Estaba muy anémica. Hacía un
esfuerzo sobrehumano por seguir trabajando. Era una autoexi-
gencia mía. No sé por qué lo hacía. Todo el mundo me pregunta-
ba “¿Querés que te hagan un monumento?”.
T: –¿Qué esperás de él?
F: –Comprensión, humanidad. Algo que tengo de todos menos
de él.
T: –Eso que decís me parece importante, vivís esperando algo que
no vas a tener.
F: –Si algo así. No puedo creer que sea tan duro.
T: –Muchas veces sufrimos porque vivimos esperando algo de
alguien que por sus características no nos lo va a dar.
F: –Sí, exactamente…
La dependencia en sus relaciones interpersonales la predispone

al sufrimiento. Vive esperando que el otro la reconozca, como en el
ejemplo con el jefe; y en muchas oportunidades termina sometién-
dose. En etapas anteriores había intentado modificar la conducta de
su pareja hasta que la irrupción de la enfermedad cambió su vida.
Resulta indispensable trabajar en el área de sus relaciones interper-
sonales, ya que es la fuente primordial de su malestar.
En el caso de Constanza, durante el primer período del tratamien-

to, el trabajo estuvo centrado en la refocalización de la información.
La paciente ingresaba sólo los datos consonantes con su creencia de
que “todo queda en familia”. Por ejemplo, en reuniones familiares la
paciente consiguió realizar una nueva mirada sobre su madre viéndo-
la “aburrida” y pensó que ambas compartían la sensación. También
logró nuevas formas de reaccionar ante sus padres en situaciones que
anteriormente le hubieran generado resentimiento. Al decirles que se
iba unos días con sus amigas a un balneario, observó que en la res-
puesta “Nos dejás solos”, había más tristeza que enojo, por lo que, en
lugar de quedarse en Buenos Aires, comenzó a buscar nuevas formas
de hacerles compañía. Tampoco ellos sabían cómo salir de su reduci-
do mundo y ella podía ofrecerles alternativas, en vez de adaptarse a
lo que interpretaba como el único modo aceptable de vivir. Comienza
a ser activa en propiciar gradualmente nuevas formas de estar juntos.
Paulatinamente su representación de estar constreñida a una vida de
encierro fue dando lugar a la del temor de decidir sobre su propia
existencia. Constanza decía: “Mis padres fueron demasiado estrictos
conmigo y yo lo acepté”. El proceso de la psicoterapia consistió en
trabajar con la segunda parte de esta oración: “yo lo acepté”, lo que
fue llevándola a encontrarse con la inquietud de ver un mundo lleno
de posibilidades y los riesgos de elegir. En definitiva, a verse como
una persona sana, no atrapada en los confines de una enfermedad,
de la asfixia familiar y de su propio miedo a proyectar una vida inde-
pendiente. Un tiempo después de irse a vivir sola, su abuela debió ser
intervenida quirúrgicamente lo que exigió a sus padres una demanda
económica importante. Constanza entonces decide ayudarlos con un
aporte mensual, aunque con cierta reticencia. Refiere sentirse culpa-
ble ya que cuando vivía con ellos podía ofrecer una ayuda económica
mayor. En ese momento y ya mucho más abierta en la comunicación
con sus padres le transmite a su papá esa preocupación. Recibe una
respuesta que le exige resignificar sus creencias, ubicando el proble-
ma claramente en sí misma ya que el padre le expresa que “ella tiene
que hacer su vida”.
A dos años de iniciado el tratamiento se produjo un importante

suceso: se suicidó su primo, único hijo de la hermana de su madre.
Constanza le dio al acontecimiento un significado relacionado con su
visión del sistema familiar. Su primo estaba aislado del mundo, ence-
rrado en su casa, sin norte y sin estímulo para buscarlo; no encontra-
ba motivaciones para su vida. A partir de entonces, la tarea terapéu-
tica fue más intensa. El horizonte de la muerte –que siempre había
estado presente– se hizo más visible y esto la impulsó a explorar en sí
misma y en el entorno nuevas posibilidades. Una vez más, después de
la enfermedad, un suceso inesperado y doloroso incentivaba su deseo
de vivir mejor. El trabajo estuvo orientado a identificar los obstáculos
para que pudiera dirigir su vida sobre la base de su autodetermina-
ción, sin necesidad de contar con la “fuerza” de sucesos dramáticos.
Es decir, aumentar sus grados de autonomía para elegir.
La reorientación de la atribución hacia un lado más interno
fue central en la posibilidad de aumentar los grados de libertad de
Constanza. La paciente estaba de novia con quien se convertiría en su
marido pocos meses después. El miedo inicial a que sus padres acep-
taran que ella “trajera un hombre a la casa” se había transformado
en sorpresa al constatar que recibían con satisfacción el “aire nuevo”
de otra persona. Más que un intruso, constituía una presencia que
introducía cambios en sus rutinas.
Las dificultades en el desarrollo de la transitividad ponen de mani-
fiesto las fallas en la constitución de la autonomía, expresadas en un
conflicto entre involucración y libertad. Veamos cómo se ilustran en
un pasaje de una sesión, cuando recién comienza a convivir con su
novio Ricardo, algunos días por semana, en su casa.
Al inicio de la entrevista, Constanza comenta que siente frío,
porque durante la noche tuvo que dejar abierta la ventana, ya que
“con dos personas respirando en la casa parece que faltara el aire”. A
continuación cuenta que le recrimina a Ricardo que “no se cambia de
camisa”, y él le reprocha, a su vez, que sólo tiene dos camisas en casa
de ella. Poco tiempo antes, la paciente había hablado en la terapia de
su rechazo a ver ropa de él en el placard y los gestos con los que le
hacía sentir que esa era “su” casa. Sobre la base de la reiteración de
estas situaciones, se evidencia la dificultad de Constanza para com-

partir, que constituye el eje del trabajo terapéutico.
El proceso de la psicoterapia continúa laboriosamente sólo en la
medida en que se consolida su autonomía. Constanza puede desli-
gar el significado del compromiso al de sometimiento y acercarse a
experimentarlo como una adquisición positiva, que multiplica sus
recursos y, por lo tanto, aumenta los grados de libertad.
Los efectos de los cambios en el relato de la historia
Los estudios que provienen de la articulación de las ciencias cog-

nitivas avanzan aceleradamente en la identificación de las conexiones
entre los procesos biológicos y mentales. Se evidencia que, a dife-
rencia de lo que la posición del fatalismo neuronal lleva a concluir,
la experiencia conforma el desarrollo de nuestro sistema nervioso –y
muy especialmente la experiencia social e interpersonal– (Botella y
Corbella, 2006). Comprobamos con frecuencia el efecto recursivo de
la narrativa en la fisiología y de la patología orgánica en la historia que
las personas se cuentan (Kleinman, 1988). La existencia de esta inter-
determinación se pone de manifiesto una y otra vez en la clínica psico-
lógica. Lo constatamos en la forma que toma la consulta, en nuestros
diálogos con los médicos tratantes, y lo verificamos en los efectos
saludables de la intervención psicoterapéutica en el organismo.
La curación de la enfermedad nunca es un objetivo directo de la
psicoterapia; sí lo son el alivio del malestar, la reducción del sufri-
miento y el aumento de los grados de felicidad en la vida. Las vías
para lograrlo son la consecución de metas, la involucración amorosa
y la incesante tarea de recrear la obra que cada persona va cons-
truyendo dentro de las limitaciones que supone su enfermedad. El
objetivo es que estos logros colaboren en un mejor funcionamiento
del organismo en su totalidad. A veces las personas mejoran o se
curan. En ocasiones, incluso se recuperan de enfermedades supues-
tamente incurables, prosperan más allá de los pronósticos médicos.
Es necesario ser muy cautelosos a la hora de atribuir el éxito a la
psicoterapia. Así como en la producción de la enfermedad interviene

una diversidad de factores, en su evolución también incide esa com-
binación, por lo que nunca el funcionamiento mental es un determi-
nante lineal, sino que colabora en muy diversas proporciones según
cada caso particular.
En el caso de Constanza, cuando terminó su tratamiento (de cua-
tro años de duración) manifestó sentirse “agradecida” a la enferme-
dad, porque significó para ella la señal de que su vida no estaba bien.
En la última sesión, paciente y terapeuta miraron juntas el video de
la primera entrevista. Constanza recordaba muy bien sus palabras
en aquel primer momento –tenían mucho peso para ella– y la habían
guiado en su motivación para cambiar durante todos esos años. Sólo
se sorprendió por una observación: se veía más joven ahora que en
aquella oportunidad. En el último seguimiento, al año y medio, había
tenido una hija y manifestaba estar muy bien.
Nuestra tarea se dirige a expandir la mirada sobre la vida en gene-
ral, más allá de la enfermedad que aprisiona y limita. Éste es el terri-
torio donde se abren las mayores posibilidades para quien se disponga
a buscar. Lo vemos en diálogos como el de Sandra con su terapeuta
cuando comienza a explorar la posibilidad de establecer nuevos víncu-
los con los hombres y retomar el proyecto de tener una pareja:
Terapeuta: –Siempre que en cada acto uno esté poniendo de sí

mismo, es un riesgo…
Sandra: –Claro que es un riesgo…
T: –Es un riesgo…
S: –Eso es…
T: –Es el riesgo de querer vivir, yo te estoy hablando de eso, de la
voluntad de vivir, voluntad de vivir... ¿Me explico?
S: –Sí. Profundo…
T: –Viste que te dije! ¡Viste que te dije!
S: –Me dejas muy… y sí, pero claro que esto debiera ser así…
T: –Ya va a ser, ya va a ser…
S: –Ahora entiendo lo que vos me querés decir, la síntesis es la
voluntad de vivir, es la vida misma.
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13 Psicoterapia y cáncer
Beatriz Gómez
Un ciclón que atraviesa la vida
Guillermo consultó a los 53 años. Estaba muy asustado y sobre

todo, sorprendido. ¿Cómo entender que tenía una metástasis cinco
meses después de terminar la quimioterapia y con tan buenos resul-
tados? O por lo menos eso le habían dicho. Cuando lo operaron de
cáncer de pulmón y luego le administraron quimioterapia, se sentía
muy fuerte para enfrentarlo, tenía la sensación de que todo iba a salir
muy bien. Esta vez no sentía las mismas fuerzas, el panorama parecía
menos alentador. Le recomendaron que pidiera ayuda psicológica y
allí estaba. Había que empezar de nuevo. En principio volver a pedir
licencia en el trabajo. Guillermo era ciego desde los 16 años y tocaba
el oboe. Formaba parte de una orquesta e integraba además un con-
junto de jazz con dos guitarristas y una cantante, que tocaba en bares
y fiestas. Le gustaba mucho su profesión.
Como resultado de una enfermedad genética, había perdido pau-
latinamente la vista durante su infancia hasta quedar ciego en la
adolescencia. El hecho de poder anticipar la ceguera fue muy difícil
emocionalmente, pero también le permitió adaptarse paulatinamente
a su condición de no vidente. Su madre, que constituía un sostén
emocional muy importante en su vida, lo alentó desde la niñez en

su desarrollo musical como modo de asegurarle un sustento de vida.
Guillermo respondió muy favorablemente demostrando tener talento
y vocación. El padre había fallecido hacía diez años y su ausencia ya
formaba parte de la cotidianeidad. Con sus dos hermanas mantenía
una buena relación. Estaba casado desde 1980 con Sara, también ciega
desde los 14 años a raíz de un accidente, de quien hablaba con mucho
cariño. Tenían una hija vidente de 24 años. En síntesis, Guillermo
estaba satisfecho con su vida. Consultaba porque el cáncer era una
gran muralla entre él y sus proyectos, y necesitaba ayuda para que la
muralla se convirtiera en un puente. No sabía con qué se encontraría
del otro lado, pero no dudaba que debía echarse a andar.
Los significados abren o cierran posibilidades. Nuestro trabajo con
los pacientes con cáncer consiste en ayudarlos a encontrar, dentro de
su universo representacional, significados que le permitan afrontar
la enfermedad y continuar con la vida del modo más pleno posible,
en función de las múltiples y dolorosas limitaciones que les impone.
Cada persona investiga la realidad con el ánimo de encontrar la mejor
manera de situarse en ella y llevar a cabo el cumplimiento de un
proyecto personal (Fernández-Álvarez, 2003). Al paciente oncológico,
la realidad lo enfrenta con una alteración en su cuerpo que conlleva
en mayor o menor grado sufrimiento, dolor, pérdida anatómica o
funcional y discapacidad. También le requiere estudios médicos y
tratamientos con efectos secundarios socialmente reconocidos como
desgastantes. Justamente el hecho de que en el conocimiento popular
sean concebidos de este modo juega un papel fundamental, ya que
muchos pacientes llegan al tratamiento con mucho temor a lo que les
espera, y eso incide en cómo lo afrontan. También les exige relacio-
narse durante largos períodos con equipos médicos, pasar horas en
salas de espera, en las que lo que ven y oyen puede provocarles mucha
angustia, miedo o tristeza, o pueden requerir internaciones y períodos
de aislamiento. Por otra parte, se ven exigidos a realizar cambios de
hábitos más o menos radicales. El horizonte del cumplimento de un
proyecto personal puede transformarse drásticamente en estas cir-
cunstancias.
PSICOTERAPIA Y CÁNCER 425
Para Guillermo, el problema físico representaba un obstáculo

para una vida cuyo despliegue mostraba un buen nivel de satisfac-
ción vital. Dicho de otro modo, todo estaba bien hasta ese momento.
En casos como el de este paciente, el centro de gravedad es la enfer-
medad misma; lo que se busca modificar es el padecimiento ligado
específicamente al cáncer y el impacto de sus consecuencias en una
vida que transcurre dentro de lo esperable. Así, desde el inicio se
evidenciaba el valor que Guillermo le daba al área laboral en su vida
y el deseo de que la enfermedad no interfiriera con su desarrollo.
Durante la primera entrevista, mantuvo el siguiente diálogo con el
terapeuta:
Terapeuta: –¿En qué trabaja?

Guillermo: –Soy músico, trabajo en la Orquesta de la Ciudad.
T: –¿Y qué toca?
G: –Oboe.
T: –Ahá.
G: –Incluso con la operación que me habían hecho, recuperé la
capacidad pulmonar.
T: –Ah, ¿sí?
G: –Sí.
T: –Importante eso para su instrumento.
G: –Claro, y es lo que supongo que me ha ayudado a recupe-
rarme.
El futuro le parecía ahora a Guillermo mucho menos claro que la

primera vez que apareció la enfermedad. La incertidumbre ocupaba
un lugar central. Desde los primeros momentos planteaba que ten-
dría que enfrentar en los próximos meses la suspensión de su trabajo
y que el retiro podría convertirse en permanente. Además, debería
convivir con el temor a que los resultados fueran más desalentado-
res esta vez, porque sabía que el pronóstico era más reservado con
la reaparición de la enfermedad. Guillermo había demostrado una
gran fortaleza frente a la adversidad desde muy joven, pero decía
que lo que enfrentaba ahora era mucho peor porque estaba en juego
su vida.
Frente a la aparición o la reaparición del cáncer, los motivos de

sufrimiento y preocupación son tan extensos como profundos. Se ha
descrito y estudiado exhaustivamente en los últimos veinte años una
gran variedad de ellos: tratamientos físicos y sus efectos colaterales,
controles médicos periódicos, molestias y dolores, fatiga, debilidad,
problemas estéticos, limitaciones funcionales o motrices, amputa-
ciones, invalidez, pero también alteraciones en los hábitos de vida y
en los roles cotidianos, dificultades económicas y necesidad de hacer
cambios en metas vitales (Andersen, 1992; Bayés, 1985; Gómez, 2004;
Mittag, 1996; Scheier & Carver, 2001). Entre ellos, la incertidumbre o
impredictibilidad es la metacaracterística que tiñe la evolución de la
enfermedad: aparición, curso y resultado (Rolland, 1994). Se trata de
una experiencia que se ha designado con el nombre de “Síndrome de
Damocles” (Koocher, 1996). La imagen proviene de la leyenda griega
según la cual Damocles, un cortesano de Dionisio, tirano de Siracusa,
había exclamado que Dionisio era un hombre muy afortunado por su
gran poder y riquezas. El tirano le ofreció entonces a Damocles ocu-
par su lugar en el trono durante un banquete. Para demostrarle cuán
frágil era la felicidad que daba el poder, hizo colgar una pesada espa-
da sobre su cabeza, sostenida por una crin de caballo. En el lenguaje
corriente, la expresión “espada de Damocles” se utiliza en alusión a un
peligro que amenaza de manera continua. Este peligro, en el caso de
las personas con enfermedades físicas crónicas, se apoya fuertemente
en la pérdida de la confianza en el propio cuerpo. La enfermedad es
vivida como una traición a una vivencia básica de confianza en el fun-
cionamiento corporal. En el caso del cáncer, muchas veces el paciente
expresa una sensación aterradora porque su propio organismo produ-
ce células dañinas, siendo imposible predecir cuándo y dónde reapa-
recerán. Los modos de procesar esta vivencia son muy variados: ira,
confusión, templanza, resignación, miedo o desesperación. La idea de
que un peligro –a veces muy alto– provenga de adentro, de algo tan
propio como el cuerpo, y al mismo tiempo que la posibilidad de solu-
ción dependa en gran medida de uno mismo, es una fórmula extre-
madamente difícil de procesar. Más aún cuando suele haber una baja
percepción de control de la situación. El cuadro 1 permite ilustrarla:
Cuadro 1.
ALTO PELIGRO que proviene de un lugar MUY SEGURO

= MALESTAR
EMOCIONAL
ALTA PERCEPCIÓN de RESPONSABILIDAD en mejorar
la situación + BAJA PERCEPCIÓN de CONTROL
Arturo consulta poco antes de cumplir 60 años y comienza dicien-

do: “Vengo por algo que yo ni pensaba, un cáncer de vértebra con
metástasis en dos costillas”. Describe todos los estudios que le hicie-
ron en el proceso de llegar al diagnóstico, al que llama “el peregrina-
je”, aunque no se ha descubierto dónde está el tumor primario.
Arturo: –Todo esto yo te lo cuento así y otra cosa es vivirlo minu-

to a minuto, segundo a segundo, día a día... tortura que...
Terapeuta: –Tortura, incertidumbre...
A: –Total. Tengo una angustia que no puedo más. (Llora, sus-
pira.) Me siento como discriminado, me siento... no sé como
explicarte. Ay... (Suspira.) Qué sé yo cómo me siento... no puedo
hablar. (Suspira.)
T: –Entiendo que hasta acá la salud era buena.
A: –Yo nunca había tenido nada. Tengo 59 años, cumplo 60 el mar-
tes. Yo nunca había tenido nada en mi vida. Empecé en el mes de
agosto con una molestia acá atrás, una pequeña molestia... y dije:
¿Qué será esto? Fui con los chicos a esquiar y me caí y me di un
golpe grande y ahí me empezó a doler. Cuando vine fui al médico,
empecé con analgésicos y después me hice el estudio y salió... El
tema es cómo sigue la película, ¿no? Entonces, yo te digo, yo me
siento discriminado porque tengo cáncer, como que la gente dice
“Tiene cáncer, tiene la papa”, uno se siente como que está discrimi-
nado, como que está en otro sector... así me siento yo. No sé cómo
manejarme, tengo la cabeza totalmente desbocada todo el tiempo.
Yo siempre fui así, pero con estímulos de esta naturaleza se me
potencia el preocuparme por todo. Y no tengo forma de frenarla,
salvo dopándome y no quiero. Yo necesito un sostén urgente porque
si no tengo la cabeza bien, ¿cómo hago? Yo tengo una familia...
Leonor, una paciente de 52 años con cáncer de útero (citada en

el capítulo 12), expresaba de este modo el impacto que le provocó la
situación:
Leonor: –Como lo tengo en el endometrio donde hay tejido y cual-

quier celulita que esté metida por ahí no se ve... por eso dicen que
es mejor sacarlo absolutamente todo. Yo me siento mal porque
me baño a la mañana y me agarro la panza y me pregunto por
qué me la tienen que cortar, me tienen que sacar órganos, por qué
voy a quedar... no porque no tengo hijos, no es ese el tema, es el
tema de la invasión.
Terapeuta: –Claro...
L: –El miedo a la operación, tengo pánico... me van a tener
que inyectar mucho. Me van a tener que llevar bien dopada ahí
adentro.
T: –Bueno, vamos a ver qué otras cosas podemos hacer que sean
útiles...
Más adelante en la entrevista:
L: –Nunca tuve miedo y esta vez tengo miedo, no sé por qué tengo
tanto miedo y miedo, pero más que miedo, miedo elevado, cons-
tante, no sé por qué estoy así.
T (La terapeuta se inclina hacia ella): –Tal vez, de la misma
manera en que tuviste la intuición de que algo no funcionaba
bien y te diste cuenta tan a tiempo y consultaste a un médico, tal
vez también sea la oportunidad de hacer esta primera consulta.
Me parece valioso que hayas pensado en la posibilidad de una
contención, ¿no?
L: –Bueno, me lo dijo Ruth (la nutricionista). Yo al principio no
quería y después... ayer me agarró un ataque de desesperación en
su consultorio y lloré. Ella me dice: necesitás algo... Yo le dije: sí,
vos me habías dicho que tenías un lugar por si necesitaba, bueno,
dame el nombre. Ayer sentí que ya no podía.
T: –No podías sola.
L: –No, no, aparte el cirujano me dijo “Así no sé si puede ir a una
operación”.
T: –Mm, mm…
L: –Yo a él le dije “Tengo miedo” y él me dice “Así no podés venir
a la operación”.
Con frecuencia, el paciente se presenta a la consulta muy angustia-

do, desconcertado, abatido, cuando no rendido frente a lo que siente
como una lucha muy desigual. La sabiduría popular coincide con los
conocimientos de la ciencia en este punto: es preferible mantener
una actitud activa frente a la situación que bajar los brazos. Ése es el
objetivo de la intervención, pero resulta muy difícil. El panorama de
posibilidades que se abre incluye una variedad e intensidad de situa-
ciones por las que frecuentemente atraviesa la persona que la expo-
nen a diversas formas de incertidumbre y malestar. La aparición de la
enfermedad habitualmente no se puede anticipar, la espera de resul-
tados genera desde preocupación hasta terror, existen tratamientos
alternativos para un mismo problema y a veces el paciente participa
en la decisión. La duración de algunos tratamientos no se puede pre-
ver, los efectos secundarios dependen en cierta medida de cada orga-
nismo, un mismo procedimiento puede pasar casi inadvertido para
algunos pacientes y resultar devastador para otros. La reaparición
de la enfermedad es vivida generalmente como una sorpresa desga-
rradora, y tanto más aún si es acompañada de signos indicativos de
que quedan pocas opciones de tratamiento. Finalmente, el problema
puede dar lugar a la aparición de los múltiples temores que rodean
el enfrentamiento de la muerte. Se presenta la incertidumbre de lo
radicalmente desconocido, que desde luego merece una categoría
especial entre los motivos de turbación que provoca la enfermedad.
En este punto es importante destacar que la incertidumbre y
la impredecibilidad de la enfermedad crean ansiedad, tanto en el
paciente como en el terapeuta (Goodheart & Lansing, 2002). Ambos
saben todo lo que el paciente pone en juego cuando pregunta: “¿Qué
hago si el resultado me da mal?” o “¿Y si este tratamiento tampoco
funciona?”. Acompañarlo en estas circunstancias puede ser muy
difícil. Pero también lo es, por ejemplo, cuando una paciente debe
evaluar si opta por una mastectomía parcial o radical para el cáncer
de mama o un paciente elige un tratamiento de rayos o quirúrgico
para el cáncer de próstata.
Al mismo tiempo que se van desplegando estas experiencias, el

paciente se siente responsable de seguir los cursos de acción, tanto
físicos como psicológicos, que colaboren con la mejoría o la recupe-
ración de su salud y también con la prevención. Los procedimientos
médicos ocupan el primer lugar. Pero la esfera psicológica también es
vital. El paciente tiene sin duda mucho para hacer y esto es parte de
lo que le da bienestar. Sin embargo, el modo de vivirlo puede hacerle
difícil la tarea. Tal es el caso si evalúa que su actitud va a determinar
de manera casi lineal el pronóstico. Así, por ejemplo, el paciente cree
que si se desanima o se angustia azuza la enfermedad. Muchas veces
la respuesta social, tanto de la familia, del equipo médico tratante o
del contexto social más extenso ahonda el problema, exigiéndole al
paciente que “ponga voluntad”, que “sea fuerte”, que “no se ponga
nervioso”, expresiones ambiguas que aumentan la confusión. “¿Cómo
hago para estar tranquilo?”, “Tengo miedo de preocuparme y que
me haga mal.” En ocasiones, los intentos de ayuda toman una forma
paradojal y el paciente se aísla porque no se siente comprendido: “Me
dicen que tengo que hacer mi vida normal”.
Cada persona organiza su experiencia de la enfermedad de un
modo particular, que el terapeuta buscará identificar sobre la base de
cinco ejes (Rabin, Leventhal & Goodin, 2004):
1) Representación
2) Atribución
3) Línea del tiempo
4) Controlabilidad
5) Consecuencias
En el análisis de estos componentes del significado personal,

que pueden estar presentes de manera implícita o explícita, pueden
hallarse los elementos distintivos del padecimiento. El primero se
refiere a qué es el cáncer para quien lo padece: una enfermedad
como otras, un destino, un castigo, una prueba, una catástrofe, una
señal, una oportunidad. Dentro de las dimensiones que caracterizan
la conformación de los significados, es útil destacar la que diferencia
lo personal de lo consensual, porque una de las formas frecuentes
de padecimiento es aquella que se genera cuando la persona siente

que su representación del cáncer dista mucho de la que tienen los
integrantes de su entorno, ya sea la familia, el médico o sus compa-
ñeros de trabajo. Por ejemplo, cuando le transmiten que “no es nada”,
mientras que para ellos es una situación muy dolorosa; o por el con-
trario, cuando descubren en los demás miradas de temor, de pena o
preocupación que indican “esto es algo grave”, lo que no coincide con
las palabras de tranquilidad. Para Arturo, por ejemplo, el cáncer es
algo vergonzante, es un signo de deterioro personal, y las opiniones
contrarias de quienes lo rodean no le resultan creíbles. Aunque le
digan que la enfermedad no menoscaba su valía personal, se siente
discriminado e inferior frente a otras personas.
El segundo eje se refiere a la atribución de causa de la enfermedad,
a la búsqueda del por qué. Hay personas que dicen: “Es una enferme-
dad, me tocó a mí como le puede tocar a otros”, o por el contrario:
“Siempre tuve miedo de tener cáncer porque mi abuela y mi mamá
lo tuvieron”. Muy diferente es el caso de una persona como Irene,
que cuenta una larga historia de sufrimiento debido a la anorexia
nerviosa de su hija y al maltrato de su marido y dice: “Cuando todo
terminó y me desperté, después de comer tanto vidrio, lógicamente
yo tenía un tumor”; o el de otra paciente que declara, después de la
muerte de su esposo: “Yo me hice este cáncer de mama; por lo visto
se ha quedado allí toda esa pena”.
El tercero, que es la línea del tiempo, hace referencia a la visión
que la persona construye acerca de la evolución de la enfermedad
y la duración del tratamiento, cuánto le insumirá, cuándo habrá
pasado o cuánto tiempo vivirá. Es tentador suponer que el nivel de
malestar en pacientes con cáncer guarda relación con el nivel de
gravedad del diagnóstico y el pronóstico. Sin embargo, no existe una
relación directa entre la información médica y el nivel de malestar.
El modo idiosincrático de entender la enfermedad tiene más peso en
determinar el estado emocional que los resultados de laboratorio. Así,
una mujer con cáncer de mama que piensa que su enfermedad sigue
oculta en algún lugar de su cuerpo y que tarde o temprano reaparece-
rá, sentirá un gran malestar, aunque reciba la información de que su
enfermedad está en remisión y el pronóstico es favorable.
El cuarto eje, la controlabilidad, consiste en la capacidad percibida

para influir sobre las condiciones adversas y los cambios que surgen
de la situación de enfermedad. En la medida en que la estimación
del grado de control sobre las circunstancias sea muy baja, las perso-
nas estarán predispuestas a tener sentimientos de desesperanza y a
deprimirse (Thompson, 1981). Cuando Arturo dice: “Yo siempre fui
así pero con estímulos de esta naturaleza se me potencia el preocu-
parme por todo. Y no tengo forma de frenarla, salvo dopándome y no
quiero”, expresa una vivencia de incontrolabilidad.
Finalmente el quinto eje, el de las consecuencias, se refiere a la
percepción del alcance de la enfermedad en cuanto a las implican-
cias que tendrá en la vida de la persona: cambio de hábitos, pérdida
temporal o definitiva de ciertas funciones físicas o roles sociales. El
impacto de las consecuencias siempre es un balance entre lo que es
valioso o vivido como necesario para cada persona y las limitaciones
que impone la enfermedad o los cambios que exige la prevención. Así,
para Guillermo, la amenaza de no poder volver a tocar el oboe signi-
ficaba una sombra angustiosa. Desarrollarse como músico constituía
uno de los pilares sobre los que había edificado buena parte de su
vida y de su reconocimiento social después de perder la visión.
Los recursos en la tormenta
No todo es dolor y, como hay mucho para hacer, acá comienzan

los buenos momentos. Los pacientes con cáncer se ven ante la nece-
sidad de desarrollar dos tipos de tareas generales: las primeras, de
índole operativa, son destinadas a encontrar el mejor modo de llevar
adelante el tratamiento médico y la relación con el equipo asistencial.
Las segundas son de índole existencial. Están destinadas a la creación
de significados que preserven lo máximo posible un sentido de com-
petencia personal, faciliten hacer el duelo por la pérdida de la identi-
dad previa a la enfermedad, y proporcionen un sentido de continui-
dad entre el pasado y el presente que permita proyectar el futuro. La
terapia apuntará a promover los recursos del paciente con el objetivo
de ayudarlo a afrontar del mejor modo posible su situación.
Las tareas generales del terapeuta serán entonces: 1) identificar

los significados involucrados en los cinco ejes descriptos, estudiando
en qué condiciones los estímulos sobrepasan la capacidad de proce-
samiento del paciente, y 2) disponer de una variedad instrumental
para seleccionar las intervenciones que permitan resignificar la
experiencia en cada situación particular, atendiendo a los recursos
disponibles (Fernández-Álvarez, 2003).
En el caso del músico Guillermo, él se mostraba muy angustiado
y desanimado, sus fuerzas parecían estar en el límite de sus posibi-
lidades. Al mismo tiempo de su consulta, se presentó su mujer Sara,
de 52 años, para pedir ayuda porque estaba deprimida. La decisión
clínica fue la de indicar a cada uno una psicoterapia breve.
Sara constituía su sostén emocional, era quien le daba ánimo
permanentemente, le inspiraba confianza y brindaba tranquilidad,
pero el costo para ella era muy alto. Estaban casados desde hacía 27
años y la experiencia compartida de la ceguera los había unido muy
fuertemente. Un factor central en esta ligazón era el modo semejante
de reconocer el mundo, un lenguaje en común para organizar la rea-
lidad. Su relación los protegía de los sentimientos de exclusión frente
al mundo vidente. Ahora Sara se sentía desolada, en su fuero íntimo
creía que su marido no tendría una buena evolución. Ante la posibili-
dad de que desapareciera de su vida, el sentimiento de soledad calaría
tan profundo que no sabía si lo podría tolerar. Todo lo hacía con un
sobreesfuerzo. Frente a él demostraba un gran optimismo. Con el
terapeuta lloraba desconsoladamente y pedía sostén para poder con-
tinuar. El trabajo simultáneo de ambos fue de gran ayuda.
Al iniciar la psicoterapia, Guillermo ya tenía indicado un nuevo
esquema terapéutico con quimioterapia. Por su experiencia anterior,
anticipaba ciertas consecuencias desagradables a nivel físico y sus
implicancias en la vida en general. Esta preparación lo ayudaba a
imaginar el recorrido, que albergaba tanto las incomodidades como
las soluciones posibles. Pero también podía suponer nuevos requeri-
mientos durante más tiempo o molestias de distinta intensidad. Por
otra parte, los médicos no podían precisar la magnitud de los resul-
tados. A la luz de este horizonte, el plan de la psicoterapia se dirigió
a tres objetivos:
• d
esarrollar estrategias para el próximo período de tratamiento
con quimioterapia.
• reorganizar su vida mientras no pudiera trabajar.
• reducir la ansiedad asociada a la espera de los nuevos resulta-
dos y el pronóstico incierto.
La terapia de Guillermo tuvo 24 sesiones con una frecuencia

semanal durante los primeros cinco meses, y quincenal en los últimos
dos. El trabajo fundamental consistió en promover los recursos tanto
personales como sociales a disposición del paciente para hacer frente
a su enfermedad. Su esposa tuvo 20 sesiones de terapia con una fre-
cuencia semanal.
Existe amplia coincidencia acerca de la importancia de una actitud
de afrontamiento activo y espíritu de lucha frente a la enfermedad,
como predictores de mejores resultados y mayor bienestar (Moorey &
Greer, 2002). En la medida en que sólo quienes se sientan con recur-
sos van a animarse a enfrentar los problemas (Navarro Góngora,
2004), el trabajo terapéutico se basa en ayudar a las personas a iden-
tificar los recursos disponibles, creer que los pueden implementar y
desarrollar la motivación para hacerlo.
En síntesis, el proceso de la psicoterapia consiste en:
Cuadro 2.
Promover habilidades de afrontamiento modificando
significados disfuncionales
a través del desarrollo de recursos
¿Cuáles son los principales recursos para afrontar el cáncer? A fin

de seleccionar las intervenciones es útil diferenciar los recursos per-
sonales y los recursos sociales (Helgeson, Snyder & Stelman, 2004).
Recursos personales
• Promover la autovaloración positiva
• Aumentar la percepción de control
• Encontrar un sentido a la experiencia
Recursos sociales
• Promover relaciones de apoyo
• Preservar el desempeño de roles
Recursos personales
Promover la autovaloración positiva. La enfermedad pone en crisis
la relación con el propio cuerpo. Las alteraciones físicas y las conse-
cuencias de los tratamientos afectan fuertemente la autovaloración,
a lo que se suman los cambios de roles, la dependencia de otros y las
limitaciones en el quehacer cotidiano. Éste era el caso de Guillermo,
tan activo y tan reconocido en su profesión. Quieto en su casa,
midiendo el aire para poder ensayar de vez en cuando y no perder
sus virtudes de músico. Apoyado íntegramente en su mujer con la que
su relación había sido hasta ese momento de mucha reciprocidad, y
aislado del mundo social.
En la primera entrevista Guillermo explicaba de esta manera su
malestar:
Guillermo: […] –Atribuyen mucho al tema del carácter, ya a par-

tir de mi señora y otra colega suya amiga, incluso el oncólogo y
el cirujano, soy muy introvertido, hablo muy poco.
Terapeuta: –Muy poco... se mete muy para adentro.
G: –Sí, hablo poco de todo esto y problemas que por ahí me trago
o cosas que... no las sé expresar, dificultades anteriores en el tra-
bajo, que supongo que todo el mundo las tendrá...
El ámbito de la psicoterapia se convirtió en la oportunidad para

ensayar una mayor expresividad en sus ideas y sus sentimientos,
comenzando en el consultorio y extendiéndolo a su mundo personal.
El primer paso fue hablar de su enfermedad en las reuniones fami-
liares con su madre y hermanas. Hasta ese momento, el tema pasaba

inadvertido y eso no le hacía bien. Su iniciativa promovió una mayor
naturalidad y este intercambio le sirvió como base de operaciones
para extenderlo a otros territorios con amigos y posteriormente con
compañeros de trabajo. Lo fundamental fue el impacto positivo de
esta adquisición sobre su autoestima. Y no sólo por ser capaz de expre-
sarse más libremente, sino por el efecto que produjo en los demás, ya
que comprobó que sus opiniones podían generar cambios. Así, por
ejemplo, logró resultados muy favorables cuando intervino activamen-
te para obtener mejores condiciones de alojamiento para los músicos
de la orquesta durante los viajes que realizaban por las ciudades del
país.
Aumentar la percepción de control. Mantener un sentido de control
disminuye el sentimiento de desesperanza. Thompson (1991) señala
que las personas tienen una sensación de control cuando:
• reconocen aquello que no puede ser influido a través de la

acción personal;
• focalizan la atención en los elementos que pueden ser contro-
lados por medio de su intervención;
• poseen las habilidades para llevar a cabo las acciones que favo-
rezcan el cambio.
Frente a la situación de enfermedad con altos requerimientos y

consecuencias potencialmente negativas, es útil la distinción entre
dos formas de control (Krantz, 1995):
A) Control primario: es la percepción implícita o explícita de que

una situación puede ser cambiada, evitada y/o que la participa-
ción del individuo en la situación está sujeta a su decisión. Este
tipo de control se refiere a los cambios que la persona puede
operar fuera de sí mismo.
B) Control secundario: consiste en la acomodación a una realidad
que no puede ser modificada en función de las posibilidades
médicas existentes. Esta distinción ubica al paciente en un
lugar activo de aceptación. Se trata de una forma de control
que la persona puede operar en sí mismo.
En la décima sesión del tratamiento de Guillermo, y ya durante el

proceso de aplicación de la quimioterapia, transcurrió un intercam-
bio con el terapeuta que permite ilustrar esta distinción. Se muestra
en la siguiente viñeta. En la primera parte la intervención apunta
a validar las sensaciones del paciente y a ayudarlo a identificar el
alcance de sus sentimientos. En la segunda, la tarea terapéutica se
orienta a la búsqueda de vías alternativas. En otras palabras: a iniciar
la construcción de un puente allí donde había una muralla.
Guillermo: –Es poco tiempo, pero se me ocurre que todo esto

pasó hace muchísimo tiempo.
Terapeuta: –Ah, ¿sí? ¿Te parece que hace mucho tiempo?
G: –Sí, diferentes sensaciones, no sé si a todos los que están en la
misma situación les ocurre lo mismo, como que... los días, para
mí, los siento como que se pasan volando... Ésa es la sensación
y a la vez pienso cuánto hace que me hicieron la biopsia... y me
parece que hace muchísimo tiempo.
T: –Se te hizo largo. Bueno, a ver, seguramente influye el cambio
de rutina porque estás viviendo otras actividades muy diferentes
de las que solías hacer en tu vida habitual, ¿no? Pero aparte de
eso, ¿tenés alguna otra idea de por qué se te ha hecho largo, tan
largo el tiempo?
G: –Y… por el hecho de querer hacer cosas... por querer hacer
cosas... porque yo las hacía y bueno están ahí esperando por
hacerse.
T: –Porque te sentís limitado.
G: –Claro, de las cosas que hacía.
T: –Como que estás esperando que pase el tiempo para poder
retomar.
G: –Sí.
T: –Y la verdad es que es una buena muestra de todo el esfuerzo
que implica lo que estás viviendo. Quiero decir que se ve lo que
pesa tener que cambiar las actividades, como vos decís: caminar
menos, moverte menos, no estar con tus ocupaciones, no ver gente
que solías ver, bueno, todo el esfuerzo que vos hacés para hacerle
frente del mejor modo, pero también pesan estos cambios, ¿no?
G: –Y sí, de estar muy activo a prácticamente no hacer nada y

querer, y por ahí querer hacer y no poder, es como que me pone
mal
Más adelante en la entrevista:
T: –¿Y hay momentos en que podrías hacer más cosas pero las
aplazás?
G: –Claro, por compensar. Por pensar, digamos, mejor no hacer
estas cosas para poder mejorarme más rápido.
T: –¿Te parece que si hacés más te va a hacer mal?
G: –No, no creo porque me daría cuenta hasta dónde... porque
fui siempre exagerado en los cuidados, en cuidarme para la mejor
recuperación.
T: –Claro, ése es un equilibrio que hay que ir encontrando, ¿no?
Porque los cuidados seguramente son muy positivos y al mismo
tiempo no hay que dejar de hacer cosas que podés hacer y que te
hace bien hacer. Bueno, justamente vos decís que el salir, el tener
ocupaciones te hace bien. Empezaste ahora a encontrarte con tu
amigo, a hacer música o escuchar música, bueno, es parte de lo
que ayuda a la recuperación. Es ir encontrando lo que estés tran-
quilo de poder hacer e ir haciéndolo, porque ahora que me contás
todo esto, claro, también el paso del tiempo se hace largo por los
cuidados. Hay cosas que vos harías naturalmente y no las estás
haciendo, que son parte de las cosas que te gusta hacer en la vida
y que tal vez podrías seguir haciendo.
Guillermo tradujo de esta manera la idea de la entrevista y la

incorporó así a su experiencia:
Guillermo: –Todo instrumento necesita estar siempre en acti-

vidad, como un cuerpo humano porque si no pierde sonido
en principio, es como que... nosotros decimos se pone sordo,
no expande el sonido, queda todo encajonado, y en cambio, a
medida que se va usando, se va desarrollando, si es la madera, la
madera va tomando... como que se va limpiando, entonces refleja
más el sonido, más limpio...
Terapeuta: –¡Qué buena esa imagen de pensar que es como el

cuerpo humano!
G: –Y porque el cuerpo humano... nosotros necesitamos... y más
ahora, se acentúa más el tema de que te aconsejan hacer gimna-
sia, natación o caminar.
T: –Y con la mente es lo mismo.
G: –Sí, así dicen…
T: –El hecho de estar en actividad, el hecho de estar pensando
cosas, soñando cosas...
Dentro de la clasificación del control como primario y secundario,

Baltes y Baltes (1990) distinguen cuatro clases de estrategias de con-
trol de gran utilidad clínica: 1) control primario selectivo, 2) control
primario compensatorio, 3) control secundario selectivo y 4) control
secundario compensatorio.
1) Control primario selectivo. Consiste en persistir en el esfuerzo o

modificar la tarea. Esta forma de control se refiere a todo aquello que
esté en manos del paciente modificar, ya sea persistiendo en el inten-
to o buscando otra manera de lograrlo. Por ejemplo, Guillermo tenía
un trabajo adicional como afinador de pianos en colegios públicos. Al
iniciar la quimioterapia le habían otorgado una licencia y, cuando un
tiempo después solicitó su reincorporación, ésta no le fue aceptada
porque aún estaba en tratamiento médico. En la segunda oportuni-
dad en que tuvo lugar el control médico laboral estaba preocupado
porque sus circunstancias no habían variado sustancialmente y él
deseaba retomar la actividad. Modificando su disposición natural a
adecuarse a las circunstancias, habló con el oncólogo y comprobó
que su opinión era favorable a que retomara ese trabajo. Le pidió
entonces su aval y le solicitó autorización para que se comunicaran
con él los encargados del control sanitario laboral, en caso de que
hubiese dudas. Esa vez le otorgaron la reincorporación.
2) Control primario compensatorio. Consiste en pedir ayuda. Esta

forma de control se liga estrechamente con las variadas formas de
apoyo social, particularmente de tipo instrumental, y consiste en que
otros significativos hagan las cosas que el paciente necesita o desea y

no puede hacer por él mismo. Se refiere tanto a la enfermedad, por
ejemplo, hablar con el médico, como a la vida en general: poner al
día su trabajo u ocuparse de sus hijos. Al permitir que las tareas estén
hechas, esta forma de control ayuda a mantener el sentido de com-
petencia, de dominio y de continuidad. Esta experiencia se sostiene a
través de diversos significados, por ejemplo, si el trabajo está al día,
implica que la enfermedad no ha impedido que perdure la actividad
laboral, lo cual reduce su poder potencialmente destructivo. Pero
también en la medida en que el trabajo continúe hay proyecciones
hacia el futuro. Por otro lado, el hecho de que otros estén dispuestos
a hacer el esfuerzo, puede significar que su labor es valiosa y merece
ser sostenida.
En el caso de Guillermo, los integrantes de su conjunto musical
de jazz continuaron trabajando y buscando nuevas oportunidades
laborales, al tiempo que se reunían con él para planificar proyectos,
escuchar música y, cuando le era posible, para ensayar.
3) Control secundario selectivo. Consiste en reevaluar positivamen-

te. Esta forma de control ha recibido enorme atención en la clínica
y en la literatura y se relaciona con el optimismo (Helgeson, Snyder
& Stelman, 2004; Seligman & Csikszentmihalyi, 2000; Taylor, Pham,
Rivkin & Armor, 1998; Taylor, Kemeny, Reed, Bower & Gruenewald,
2000). Se trata básicamente de mantener un sentido de optimismo e
identificar los aspectos positivos de la experiencia.
En este punto es conveniente atender en particular el aspecto eva-
luativo de la cognición, es decir, al juicio que se establece acerca del
funcionamiento propio y el del entorno sobre la base de diferenciar lo
bueno de lo malo, lo agradable de lo desagradable, lo beneficioso de
lo perjudicial. Los pacientes con cáncer presentan una predisposición
a la evaluación negativa. La mirada está puesta en las limitaciones, en
lo que se ha perdido y lo que se perderá, y la experiencia puede llegar
a definirse como mala, injusta o imposible de afrontar. Esta vivencia
constituye en muchos casos la antesala de la desesperanza y la depre-
sión. Resulta por lo tanto de fundamental importancia instrumentar
los medios para ayudarlos a enfocar los aspectos favorables y generar

anticipaciones positivas. Lo que no significa alentar falsas expectati-
vas; se trata más bien de un ejercicio de la imaginación (Fernández-
Álvarez, 1994, 2000).
En el caso de Guillermo, en una sesión que tuvo lugar al pro-
mediar el tratamiento, el terapeuta hizo hincapié en la actitud
de esperanza que se vislumbraba en lo que el paciente estaba
diciendo. Él respondió recordando la letra de la canción “Color
esperanza”, de Diego Torres. Convinieron en ese momento en
leerla juntos. Guillermo la llevó a la entrevista siguiente y la leyó
del texto en sistema Braille, confirmando que la canción reflejaba
sus sentimientos.
Sé que las ventanas se pueden abrir,

cambiar el aire depende de ti,
te ayudará, vale la pena una vez más.
Saber que se puede, querer que se pueda,

quitarse los miedos, sacarlos afuera,
pintarse la cara color esperanza,
tentar al futuro con el corazón.
Es mejor perderse que nunca embarcar,

mejor tentarse a dejar de intentar,
aunque ya ves que no es tan fácil empezar.
Sé que lo imposible se puede lograr,

que la tristeza algún día se irá,
y así será, la vida cambia y cambiará.
En la sesión siguiente Guillermo llevó la música de la canción y

al escucharla junto con el terapeuta dijo que le generaba una sensa-
ción de aliento, pero que no lo gustaban “los sonidos de la percusión
que aturden”. La alegría para él era sentir tranquilidad. Compartir la
música dio lugar a hablar de sus emociones en ese momento, tanto
del dolor y la preocupación como de un mayor bienestar.
T: –Tenés una manera de abordar las cosas que te identifica. Lo

que es doloroso, triste o difícil, lo vivís, lo sentís, pero al mismo
tiempo ponés mucho espíritu para ir hacia adelante. Pero no es
justamente porque te aturdas ni trates de confundirte y pensar
que el problema no está o que es menor, sino que lo que te duele
y te molesta también lo vas... lo vas viviendo. Entonces se trata
justamente de un equilibrio entre que el problema está y te das
cuenta de que el problema está, y que le hacés frente de una
manera positiva...
P: –Yo creo que sí hasta el momento. Como al comienzo, sabía
cual era el tema de mi salud pero no me había sentido... Si bien
en un determinado momento, me había sentido como aplastado,
pero siempre había escuchado que muchas personas sienten que
es lo último que les toca, se desesperan. Si bien pasé varios días
pensando en el tema, no me parecía que estaba allá tan abajo.
T: –Claro.
P: –Si bien cuando llegué a ustedes y pedí un turno, cuando me
dijeron lo vamos a llamar dentro de los próximos días les dije:
“Uy, ¿no puede ser antes?”. (Sonríe.)
T: –Era un momento difícil.
P: –Claro, pero creo que yo no me sentí tan abajo.
4) Control secundario compensatorio. Consiste en disminuir la

importancia de una actividad y por lo tanto reducir el esfuerzo en
esa dirección. Resignarse frente a los aspectos inmanejables tiene
un valor adaptativo. Persistir en el esfuerzo en cometidos imposi-
bles consume energía y resta fuerzas para otros emprendimientos.
Cuando el paciente focaliza su atención angustiosamente en un área,
pierde visión del resto del campo de posibilidades. Esta forma de
control se asocia a las pérdidas que conlleva la enfermedad en un
amplio espectro, desde la necesidad de posponer ciertas actividades
por los requerimientos que impone un tratamiento hasta la pérdida
definitiva de una función.
Guillermo no pudo tocar el oboe durante unos meses y no sabía si
podría volver a hacerlo. Le faltaba el aire y la quimioterapia le produ-
cía mucha fatiga y debilidad. No se trataba de reducir la importancia
de la actividad para él, sino más bien de aprender a cubrir el tiempo

de la espera y disminuir la anticipación ansiosa acerca de si podría
volver a tocar. Sin duda que el tratamiento le insumía mucho tiempo
de descanso, pero su tiempo libre lo podía dedicar a otras esferas de
su mundo. En su caso, al pasar más horas en su casa pudo observar
aspectos de la relación con su hija, que pasaban desapercibidos con
su intensa rutina anterior.
Encontrar un sentido a la experiencia. Este recurso consiste en
otorgarle un significado positivo a la experiencia de la enfermedad.
Globalmente considerado, se trata de encontrarle un beneficio per-
sonal, y algunos autores lo denominan crecimiento postraumático
(Cordova, Cunningham, Carlson & Andrykowski, 2001; Taylor,
Kemeny, Reed, Bower & Gruenewald, 2000). Los pacientes logran
atribuir resultados positivos a la experiencia del cáncer, tales como
una mayor valoración de la vida, un mejoramiento en las relaciones
cercanas y cambios positivos en el autoconcepto. Atravesar la situa-
ción favorece el crecimiento porque alienta la reevaluación del signi-
ficado del estresor en el contexto de la vida y promueve la revisión de
las relaciones interpersonales y de sí mismo, así como las prioridades
en las metas.
Una consideración fundamental al emplear este recurso es que
puede suceder que los pacientes no encuentren algo positivo en la
enfermedad. Los terapeutas deben estar preparados para explorar
si existe esta posibilidad tanto en el paciente como en su entorno
familiar, y abordarla de un modo respetuoso y contenedor (Thornton
& Perez, 2006). El peligro es imponer un modo particular de vivir la
situación –en cualquier dirección de que se trate– y por lo tanto poner
en riesgo un elemento central de la terapia, que es la comprensión
empática del universo de representación del paciente.
Cuando el esfuerzo realizado deja un saldo favorable en la expe-
riencia, repercute beneficiosamente en la autoestima, imprimien-
do mayor fuerza para encarar dificultades futuras y dejando una
adquisición útil para la vida más allá de la enfermedad. Esto permite
resignificar la experiencia en su totalidad, reduciendo la posibilidad
de que se desarrollen secuelas posteriores a la situación, que suele ser

vivida como traumática. En el tratamiento de Guillermo, el momento
de enfocar este factor de bienestar se produjo en una sesión del tramo
final de la terapia.
Terapeuta: –Las cosas que me contás hoy son una prueba de

que hay algunas cosas que incluso pueden ser consecuencias
positivas de una situación difícil. Pienso en la comunicación
con tu familia, lo que me contás en cuanto a que las cosas
se hablan más naturalmente, y pienso también en tu actitud
hacia la orquesta, que no necesariamente va a ser siempre
fácil, tal vez por momentos te resulte difícil sustraerte a lo que
te molesta. Pero el hecho de que te sientas menos afectado, son
como manifestaciones de cosas que funcionan, si se quiere,
incluso mejor que antes, y las que han sido difíciles, que toda-
vía están de alguna manera, están mucho mejor también, por-
que te veo a vos muy animado y más activo con tus cosas, no
sólo con tu trabajo, sino también esto que contás de la salida
del fin de semana.
Guillermo: –Sí, pienso que sí, como que esa preocupación de
los últimos estudios... Sí, sí, seguro, por ahí conscientemente no
me doy cuenta, pero ahora pensándolo, después de hablar con el
médico, ya como que se aflojó todo...
T: –Sí.
G: –Aflojó todo y por ahí en estos días no le he dado la importan-
cia que venía teniendo hasta ese momento.
T: –Mmm.
G: –Creo que es eso.
T: –De hecho muchas de las cosas que me contás, la incorpora-
ción de esta persona al grupo de jazz, el paseo del fin de semana,
la expectativa del viaje al sur, ¿no?, son todas cosas de tu actitud,
de la relación con tus amigos, tu familia, de tu trabajo, activida-
des que no están alrededor de la salud.
G: –Claro, me siguen surgiendo esas actividades fuera de la salud.
Recursos sociales
Promover relaciones de apoyo. La importancia del apoyo social en
estas circunstancias lo convierte en algunos momentos en el recurso
central. Abarca todos los procesos a través de los cuales las relacio-
nes interpersonales promueven bienestar y protegen a las personas,
particularmente cuando enfrentan circunstancias vitales estresantes.
Es útil distinguir entre el apoyo social recibido, evaluado a través de
la observación directa, del apoyo social percibido, que consiste en
la valoración cognitiva de estar conectado de manera confiable con
otros y la sensación de tenerlos disponibles (Reynolds & Perrin,
2004). Martín Ortiz, Sánchez Pérez y Sierra (2003), distinguen tres
funciones que puede brindar el apoyo social:
• emocional, como la posibilidad de comunicar los sentimientos,

recibir consuelo, cariño o tranquilidad.
• ayuda tangible práctica, como cuidados físicos, esparcimiento
y distracción o respaldo económico.
• intelectual, como recibir información, clarificación o guías
para la actuación.
Una implementación más efectiva de este recurso se basa en dis-

tinguir para cada persona, y en qué situación, puede ser más útil una
forma de apoyo social u otra. Así, por ejemplo, frente a intervencio-
nes quirúrgicas, el apoyo informacional suele aumentar la percepción
de control y disminuir la ansiedad prequirúrgica, mientras que el
apoyo emocional mejora la recuperación posquirúrgica en calidad y
velocidad.
Un apartado dentro de este recurso es el apoyo de la pareja. El cón-
yuge es la primera fuente de sostén para los pacientes que afrontan el
cáncer (Glasdam, Bonde Jensen, Lindegaard Madsen & Rose, 1996).
Como se puntualizó, Guillermo sentía un gran apoyo en Sara.
Guillermo: –Cuando por ahí a mí se me cruza... este... como que

tengo, como que tengo que seguir adelante por ella, por el esfuerzo
que está haciendo ella, ¿no?
Terapeuta: –Mmm…
G: –Por todo lo que ya te comenté, ella muestra que está bien, está
fuerte. En algún momento debe decaer, pero yo te digo, ella no me
lo demuestra. Por todas sus actitudes, a mí me levanta... por el
esfuerzo que ella está haciendo para seguir.
T: –Ah, claro, claro. Eso ayuda, eso es muy valioso.
G: –Y supongo que sí porque... sería como abandonar y desper-
diciar todo el esfuerzo que en este caso ella... el de ella... más allá
del mío también.
T: –Mmm, mmm...
G: –Este… pero bueno.
T: –Eso es bueno porque se ve que es mucha fuerza, la tuya y la
de ella, y eso es un motor, y eso es un factor de salud, son cosas
que ayudan sin duda. Pero, ¿sabés por qué ayudan también? No
sólo porque dan fuerza, sino que el hecho de estar pensando en
otro ayuda, el hecho de que vos estés luchando por vos y por ella
me parece que es un motor, ¿no? Me parece que te hace bien.
Bueno, y para ella otro tanto también, ¿no? Porque le hace bien
estar haciéndote bien.
G: –Sí, eso desde ya porque ella puede estar dolorida (alude a que
Sara tuvo una caída hace un año en la que se quebró el pie y aún
persisten los dolores) y todo, pero si tiene que hacer compras, va
y hace compras...
Como refleja esta viñeta, Sara era un gran sostén emocional,

pero sobre la base de un alto esfuerzo para ella. El trabajo en equipo
permitió acceder a un nuevo equilibrio en la pareja. Por un lado, en
darle alivio y contención a Sara a través de su terapia, y por el otro,
en promover que Guillermo observara a su esposa desde una nueva
perspectiva y la ayudara a compartir sus preocupaciones. Esto le dio
alivio a Sara y lo ayudó a Guillermo a dejar de ocupar casi exclusi-
vamente el lugar del enfermo, que sólo recibía cuidado y contención,
para volver a ocupar un lugar más simétrico, en el que encararan
juntos la preocupación que ambos tenían por su salud.
En el marco del tratamiento de Sara, su terapeuta, como espe-
cialista en terapia familiar, también citó a la hija, que se mantenía
a cierta distancia del problema familiar. La intervención facilitó una
mayor apertura a la comunicación y el acercamiento emocional.
Promover el desempeño de roles. Los roles constituyen modalida-

des a través de las cuales la persona se representa a sí misma en su
vínculo con otros. Conforman un conjunto de expectativas cumplidas
o por cumplirse, que suelen ponerse parcial o totalmente en juego
frente a la enfermedad. El trabajo terapéutico ayuda al paciente en
las vicisitudes por las que atraviesa en cuanto a los roles sociales. Así,
por ejemplo, una persona puede ver truncada su posibilidad de tener
hijos biológicos. La manera de procesar estas circunstancias le puede
permitir hacer el duelo por las posibilidades perdidas, pero también
acceder a otras alternativas antes inexploradas. Se trata de organizar
nuevas maneras de edificar una realidad perdurable que la trascien-
da. Y en este sentido las posibilidades dependen en gran medida de la
imaginación. La adopción de un hijo es una de ellas, pero la búsque-
da también puede plasmarse en la producción de ideas y en acciones
colectivas o solidarias, como en el caso de una paciente que decidió
convertirse en intérprete de sordomudos.
En Guillermo era fundamental su rol como músico, más allá de
que pudiera tocar en la orquesta. De manera que, durante el tiempo
de licencia laboral, fue muy útil para él continuar su ocupación con el
conjunto de jazz y elaborar nuevos proyectos, como el de incorporar
una cantante. También fueron valiosos para él los cambios introdu-
cidos en la comunicación familiar.
Los recursos descritos se entretejen de múltiples maneras. Por
encima de ellos hay un gran organizador que mantiene la fuerza para
la búsqueda y la voluntad de acción: la esperanza. Es la emoción de
mirar-hacia-adelante, que se caracteriza por contener expectativas
futuras positivas y por la sensación de que será posible encontrar res-
puestas propicias para sentirse mejor (Smart Richman, Kubzansky,
Maselko, Kawachi, Choo & Bauer, 2005).
Concluido el tratamiento de quimioterapia, Guillermo se mostró
muy ansioso por los estudios ulteriores de evaluación médica. Antes
de que estuvieran los resultados, el terapeuta le ofreció comunicarse
con el oncólogo. Le preguntó antes, para que no se alarmara pen-
sando que el terapeuta sospechaba que serían desalentadores. El
mensaje era que sería muy importante tanto si eran positivos como
si no lo eran. Desde luego que las implicancias serían muy diferen-
tes, pero en ambos casos resultaría de utilidad este contacto. Fue así
que, una vez obtenidos los resultados de la tomografía, se produjo la
comunicación. El médico se mostró gratamente sorprendido por la
evolución. Considerando que no era esperable la remisión, constituía
un signo muy favorable que hubiera signos de mejoría después del
tratamiento. El estado clínico era muy bueno y la indicación fue que
el paciente retomara su trabajo y su actividad en general.
Poco tiempo después, el terapeuta fue invitado al primer concierto
en el que Guillermo participó y fue aplaudido como solista. Luego
retomó su actividad con su conjunto de jazz. Al finalizar el tratamien-
to, Guillermo y Sara solicitaron una entrevista con el presidente de
la institución, que había sido el admisor de ambas consultas, para
agradecer la atención. En el hecho de seguir teniendo en cuenta a los
otros aún frente al propio padecimiento, en el valor que se le atribuye
a contar con apoyo en momentos difíciles, en sentir alegría por estar
agradecido, residen también poderosos factores de salud.
El último seguimiento tuvo lugar tres meses después. Guillermo
llamó al terapeuta para informarle que estaba muy bien, que había
estado de vacaciones y que acababa de retomar su actividad. Su con-
junto de jazz había incorporado una segunda voz y estaban tocando
en un bar. En el próximo mes le esperaba una gira con la Orquesta
de la Ciudad por el sur del país.
Estimado lector: los recursos descriptos son sólo un reflejo de las
enormes posibilidades de ayuda que la psicoterapia puede brindar a
las personas que sufren por tener cáncer. En definitiva, hay mucho
dolor, pero hay también oportunidad de alivio y de felicidad.
Antes de finalizar permítame pasar a la primera persona del
plural. Para llevar adelante nuestro trabajo, los terapeutas conta-
mos también con recursos, los personales como nuestra vocación y
nuestro estilo personal como terapeutas, y los profesionales, como
un poderoso instrumento teórico-clínico, y el marco organizacional
donde desempeñamos la tarea. Y contamos también con un sostén
indispensable en estas situaciones: el equipo de trabajo. La situa-
ción de padecer cáncer se sobrelleva mejor en unión con otros. Si
abordarla en estas circunstancias también es una tarea ardua para el
profesional, vale la misma consideración: mejor con otros.
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Dispositivos vinculares,
IV familiares y grupales
Aspectos interpersonales
14
de la depresión: intervenciones
con parejas y familias
Alejandra Coppo, María del Carmen Salgueiro
y María Teresa Nieto
A menos que los pacientes vivan como Robinson Crusoe,

la terapia inevitablemente
requiere intervenciones en la vida de más de una persona.
J. Coyne
Introducción
La depresión comparte con la problemática de la violencia indi-

cadores de incidencia y prevalencia que se incrementan año a año.
La Organización Mundial de la Salud calificó a la violencia como
Pandemia Social de fin de siglo y ubicó a la depresión como la cuarta
causa de pérdida de calidad de vida por la discapacidad que genera.
Y haciendo una progresión en función de su aumento, ocuparía en
el año 2020 el segundo lugar. También según datos de la OMS, la
depresión ocupa el segundo lugar de incidencia (después de las enfer-
medades cardiovasculares).
La posibilidad de padecer depresión en algún momento de la vida
es del 20%, es decir, de cada cinco personas que nacen una padecerá
depresión al menos una vez en su vida.
Por otra parte, la depresión conlleva un importante riesgo de

recaídas. Kupfer, Frank, Perel, Corenes, Jarrett, Mallinger, Thase,
McEachran y Grochocinski (1992) encontraron, en un estudio de
seguimiento a 5 años, que dos terceras partes de los pacientes que
habían experimentado un episodio depresivo mayor tuvieron otro en
un período de entre 3 y 5 años. El riesgo de recaídas es otro de los
factores que da cuenta de la importancia de la prevención, especial-
mente la detección temprana y el tratamiento inmediato, puesto que
cuanto mayor es la frecuencia de los episodios previos, las probabili-
dades de recurrencia aumentan (Beutler, Clarkin & Bongar, 2000).
Un informe muy reciente apoyado en una cuidadosa presentación
metodológica de Vittengl, Clark, Dunn, y Jarrett (2007), muestra que
en el tratamiento de la depresión mayor unipolar los porcentajes de
recaídas y recurrencias obtenidos son, todavía en la actualidad, muy
importantes: 29 % en el curso del primer año y 54 % en el transcurso
de los dos primeros años.
También debemos tener en cuenta el costo social de la depresión
en términos de pérdida de días laborables y pérdida de productividad,
además de los costos propios de los tratamientos. Algunos autores
estiman que exceden los de las enfermedades coronarias (Coyne,
Rohrbaugh, Shoham, Sonnega, Nicklas, & Cranford, 2001).
Otro aspecto importante a destacar tiene que ver con las dife-
rencias en cuanto a la presentación de la depresión entre los sexos.
Podríamos puntear que:
• Existen marcadas diferencias en la incidencia y presentación

de la depresión entre los sexos.
• El riesgo de depresión es doble para las mujeres (Gotlib, 1993;
Hammen, 1997).
• Estas diferencias no están suficientemente aclaradas y han sido
objeto de considerable escrutinio.
• Pareciera que las mujeres son más capaces de identificar esta-
dos depresivos y reportarlos, pero esto sólo no basta para dar
cuenta de la gran diferencia entre mujeres y varones.
ASPECTOS INTERPERSONALES DE LA DEPRESIÓN 457
• Variables culturales y hormonales pueden estar representando

aspectos específicos de vulnerabilidad.
– L as mujeres son más susceptibles a la depresión durante
aquellos períodos en que sus patrones hormonales son cam-
biantes e inestables.
– D urante el embarazo, los índices de prevalencia se elevan
hasta el 80% (Gotlib & Whiffen, 1989).
– L os episodios depresivos se activan también durante los
períodos premenstruales, durante el segundo semestre de
embarazo y durante el post-parto, cuando los cambios hor-
monales son particularmente importantes (Hobofoll, Ritter,
Lavin, Hulsizer, & Cameron, 1995).
• Los niveles de riesgo pueden ser activados por estresores parti-
culares y específicos.
– M ayor proclividad de las mujeres a la pasividad y la emocio-
nalidad.
– M ayor actividad e intolerancia a la activación emocional en
los hombres.
• Esto último se vincula con la consideración del alcoholismo
como un equivalente depresivo funcional, el abuso de alcohol
es una forma de inocularse contra los sentimientos.
• Las mujeres parecen ser más afectadas por la falta de apoyo
social.
La depresión es uno de los problemas psicológicos más comunes en

los niños y los adolescentes. Un 5% de las personas entre 9 y 17 años
sufre de depresión mayor y las cifras de incidencia se elevan al 8% si
se considera solamente el período adolescente (Shaffer, Fisher, Dulkan,
Davies, Piacentini, & Schwab-Stone, 1996; Birmaher, Ryan, William
son, Brent, Kaufman, & Dahl, 1996). Las cifras se elevan si ampliamos
los criterios para incluir situaciones más allá de la depresión mayor.
Resulta difícil delimitar los alcances del concepto de depresión a
los efectos de circunscribirnos a los objetivos de nuestro capítulo. Las
fuentes de dificultad son varias. En primer lugar, no está totalmente
claro si lo que denominamos “depresión” es una entidad cualitativa-
mente diferenciada o es un continuo a lo largo de una dimensión en
uno de cuyos extremos se encuentran reacciones normales, mientras

que en el opuesto se ubican trastornos de evidente severidad, los
cuales suelen asociarse con el grado de “suicidabilidad” que puede
presentar una persona. En segundo lugar, tampoco nos ayuda la uni-
cidad en cuanto a la terminología puesto que se habla de depresiones
unipolares y bipolares, menores y mayores, distimia, trastorno de
personalidad depresiva, etc. En tercer lugar, aún cuando pudiéramos
acordar con respecto a la terminología, nos encontraríamos con las
diferentes evoluciones que la depresión asume como trastorno psí-
quico o enfermedad biológicamente determinada: ¿es la depresión un
episodio o un estado? ¿depresión aguda o crónica?
Y finalmente, a menudo el panorama se complica ante la frecuen-
cia con que la depresión se asocia a otros trastornos. Estas situacio-
nes de co-ocurrencia, ya sea con otros trastornos en el Eje I o con
trastornos del Eje II, complejizan las presentaciones clínicas y, por lo
tanto, los diseños de tratamiento.
Tratando de salvar estas dificultades nos circunscribiremos en este
capítulo a los aspectos psicológicos de la depresión, aquellos particu-
larmente sensibles a las intervenciones psicoterapéuticas y, dentro de
estos, a los factores interpersonales que se constituyen como agentes de
vulnerabilidad y de sostenimiento del trastorno a través del tiempo.
El contexto interpersonal del paciente deprimido se vuelve vital en
la recuperación y en la prevención de futuros episodios. La posibili-
dad de contar con vínculos personales contenedores y gratificantes y,
como contrapartida, la ausencia de esta posibilidad, juega un rol deci-
sivo tanto en lo que hace a la etiología y al curso del trastorno como al
resultado de los tratamientos que habrán de implementarse.
Los aspectos interpersonales de la depresión: consideraciones

generales
La importancia que se otorga a los aspectos interpersonales en

la depresión no ha cesado de crecer en las últimas décadas. Sin
embargo, una gran parte de la investigación describe aspectos del
comportamiento o características del depresivo como intrínsecos a la

persona o al menos a su estado y, por lo tanto, con relativa indepen-
dencia del contexto en que se expresen.
Esta descripción de determinadas características deja fuera muchas
de las observaciones clínicas en las cuales es frecuente observar que
las personas pueden deprimirse o mostrarse más deprimidas en un
contexto y no tanto en otro. Muchas personas deprimidas mantienen
una fachada de sociabilidad incluso hipertrofiada, que está llena de
exigencias y normativas exageradas. Son estas mismas características
las que exponen al depresivo a vivencias de fracaso al intentar cumplir
con esas expectativas. Como consecuencia, la infravaloración y la auto-
descalificación se instalan en la identidad (Linares y Campo, 2000).
Para construir una perspectiva interaccional es necesario poder
centrar la atención en los fenómenos comunicacionales: estar depri-
mido es, primero y ante todo, un modo de comunicar algo al mundo
y a sí mismo.
Estos modos de comunicar a veces pueden ser percibidos desde el
principio de la consulta, otras veces nos resultan más esquivos, pero
siempre están presentes. Esto no significa que siempre sea posible
hacer un diseño de psicoterapia para abordarlos de manera directa
desde el comienzo del tratamiento. Frecuentemente es necesario un
trabajo inicial tendiente a instalar las condiciones de una psicotera-
pia que contemple la perspectiva interpersonal.
Para instalar las condiciones de una psicoterapia que contemple la
perspectiva interpersonal de la depresión es necesario:
• Establecer un contexto de colaboración y compromiso

Así como la literatura científica ha tendido en buena medida a
negar o minimizar el peso del contexto interpersonal en la depresión,
del mismo modo los pacientes suelen hacer, en ciertos casos, una
atribución externa del malestar, sobre su organismo, disponiéndose
solamente a recibir tratamiento farmacológico. En otros casos la atri-
bución es interna, estable e incontrolable, con lo cual se disponen a
recibir psicoterapia individual. La autoinculpación, característica del

paciente deprimido, lo lleva a suponer que solamente él es la fuente
de la depresión, aún cuando sus verbalizaciones puedan estar plaga-
das de quejas sobre otros significativos.
Los antecedentes terapéuticos también tienen su peso a la hora
de la consulta. Si han sufrido episodios anteriores, los pacientes con
diagnóstico de depresión habitualmente nos llegan luego de reali-
zar varios tratamientos ambulatorios, internaciones, o incluso con
un tratamiento psicofarmacológico en curso. Estos antecedentes
pueden haber reforzado las atribuciones sobre causas biológicas o
intrapersonales, siendo necesario efectuar una serie de operaciones
para lograr la instalación de un dispositivo interaccional y una visión
interpersonal de la disfunción.
Para poder iniciar una psicoterapia es necesario, en una primera
etapa, establecer otro contexto de colaboración y compromiso que
el que requiere tomar una medicación, y conquistar un espacio para
poder producir los cambios de significado que sostienen la disfunción,
la desesperanza y la devaluación, a la vez que propiciar las condiciones
para que el paciente sienta que puede tener una nueva oportunidad.
En el siguiente ejemplo de una sesión vemos la dificultad para
poder instalar el espacio de la psicoterapia con este paciente a quien,
además de haberle indicado medicación desde su primera consulta
(dos años antes), y frente al empeoramiento de su malestar, le habían
sugerido internación.
En el proceso de admisión trabajamos arduamente para conven-
cerlo de que, junto con su medicación, realizara una psicoterapia
a cargo de otro terapeuta. El paciente acordó. En la primera etapa
fue necesario alentar la esperanza, al tiempo que desenmarañar las
situaciones que conformaban el malestar, para generar un sentido de
agencia en el paciente, que su atribución a factores de orden biológi-
co inmovilizaba.
La viñeta ilustra el trabajo de esta primera etapa de la terapia la
cual, si bien fue individual, estuvo orientada a explorar poco a poco
sus conflictos interpersonales.
Ramiro (39). Primera sesión de psicoterapia:
Ramiro: – Mirá… es medio raro porque básicamente lo que tengo

es que no tengo ganas de hacer nada, y cuando proyecto hacer
algo, después, cuando llega el momento, las ganas se vuelan
mágicamente…y el ánimo empieza a caer así… Más o menos es
eso, ya hace 4 meses que fui cayendo y no tengo ganas de hacer
nada, ésa es la verdad…
Terapeuta: – Lo que hacés, lo hacés con un esfuerzo bastante
grande…
R: – Sí, pero… de lo que debería hacer es el 5%...
T: – Y... no te debés sentir muy bien así ¿no? Si uno evalúa que
lo que hace es el 5%...
R – Sí, y todo es una rueda, cuanto más estás así, no es propor-
cional a la caída… no es que pierdo lo del momento, sino que
pierdo todo lo que hice…
T: – Acá estamos para entender por qué se te van las ganas.
Justamente nuestra tarea va a ser encontrar que las cosas no son
caprichosas o injustificadas, hay cosas que están impidiéndote,
no es que sea caprichoso..
R: – Sí, puede ser que sí, pero a veces se me da por pensar que qui-
zá sea un vago en potencia, que no me gusta trabajar. No es que
me pasa algo, lo que pasa es que no tengo ganas de trabajar…
T: – Eso pensás… “soy un vago… debería hacer más del 95% de
lo que hago”, y claro… el ánimo decae
R: – Ánimo cero…
T: – Lo primero es que de a poquito tenemos que creer que algo
va a cambiar, que vos pienses que no es caprichoso que te pase
eso, sino que no encontrás por ahora una mejor explicación o
una mejor alternativa para lo que te pasa. Cuando las personas
se sienten bien, en general tienen ganas de hacer cosas, más…
menos… pero tu ánimo está respondiendo así porque algunas
cosas que pensás no te ayudan. No creo que seas, que “sos” un
vago porque genéticamente naciste así…
R: – No, genéticamente seguramente que no…Yo me siento
como el muñequito a pilas que voy perdiendo la energía, estoy
cansado, tengo ganas de dormir, no le encuentro placer a nada

de lo que hago y no busco nada o no encuentro nada en lo que
pueda encontrar placer… Pero estoy en esa etapa en que me
quiero rajar, me quiero ir. El psiquiatra llegó a un punto en
el cual me propuso una internación... hoy lo veo como una
alternativa. Yo creo que uno cuando se va, se va con sus pro-
blemas a todos lados, y yo no me quiero ir pero no sé…Estoy
con la mente tan saturada que tal vez necesito verdaderamente
que me pongan a dormir 15 días…pero bueno, tomemos un
tiempo...
• Explorar la comunicación y sus procesos confirmatorios

Francisco (59). Entrevista de admisión a la que concurre acom-
pañado por su esposa. Una vez descrito el motivo de consulta, van
desplegando en la entrevista las hipótesis atributivas que cada uno
realiza sobre el malestar del paciente:
Esposa: – Él está así porque tuvo varias pérdidas durante toda su

vida...perdió a su madre y a su padre cuando era muy chico...
Francisco: – Yo estoy cansado, te lo dije, de trabajar para que
nuestro hijo se juegue todo el dinero.
La atribución del malestar ocupa un lugar clave en las interac-

ciones (Nieto, 1993). Tiene poderosos efectos en la comunicación.
Un primer nivel a considerar en las consultas, es el acuerdo o des-
acuerdo respecto de las causas de los problemas ya que tiene pode-
rosos efectos en la interacción, según se confirmen o disconfirmen
los consultantes.
Desde una perspectiva interaccional la atribución del malestar de
uno de los miembros del sistema a un factor histórico suele cumplir
un papel resistencial. Para instalar la perspectiva interaccional, se
requiere poder realizar las operaciones necesarias para tratar los pro-
blemas en la comunicación en el contexto de referencia de la persona
deprimida (dispositivo de pareja o familia) o instalar un contexto
equivalente (por ejemplo, un dispositivo grupal).
Una perspectiva interaccional desalienta la asunción de una rela-

ción fija e inmutable entre experiencias de la temprana infancia
y la depresión del adulto.
Si existe, es más indirecta y menos robusta de lo que se asume

normalmente. Para poder trabajar en una perspectiva interaccional
se necesita superar ciertas atribuciones de las causas del malestar al
pasado, ya que opera como resistencia al cambio en el contexto. En
cuanto a la importancia del pasado, el riesgo actual de depresión en el
adulto por problemas en la niñez tiene poca comprobación empírica,
incluyendo la muerte de un padre o la separación del mismo (Crook &
Eliot, 1980; Richards & Dyson, 1982). Se ha sugerido que lo importan-
te no es la pérdida en sí sino la pérdida de cuidado, la falta de empatía
o negligencia de los cuidadores (Harris, Brown & Bifulco, 1986).
En la declaración de esta mujer, la atribución del estado anímico
del esposo a sus pérdidas tempranas pretende disminuir los efectos
actuales que la interacción familiar tiene en su estado depresivo. En
este caso los problemas del hijo, jugador compulsivo, que afectan
seriamente la situación económica familiar, y la disconfirmación de
la esposa acerca de la gravedad del tema, inciden negativamente en
el ánimo de Francisco.
• Favorecer la exploración de la dimensión relacional de los

síntomas
La vida del depresivo está muy marcada por el peso de la respon-
sabilidad, la necesidad de ser considerado solvente y la obsesión por
preservar las apariencias. De ahí el empeño que muestran estas per-
sonas en negar su participación en juegos relacionales turbios o, lo
que es lo mismo, en negar la dimensión relacional de sus síntomas.
Como causas de su depresión suelen dar motivos honoríficos, enfer-
medad o problemas de los hijos, o enfermedad o muerte de los padres
(Linares y Campo, 2000).
Viñeta correspondiente a la 4° sesión de Ramiro (de quien presen-
tamos anteriormente un fragmento de la 1° sesión):
R: –Yo quiero lo mejor para mi hijo... entonces, el hecho de tra-

bajar hace que él esté bien, que pueda darle cosas básicas, para
que pueda desarrollarse lo mejor posible ya sea desde el punto de
vista del estudio como desde el punto de vista social. Entonces,
ésa fue la base de mi necesidad de trabajar, pero quizá nunca lo vi
como un crecimiento personal. Lo que hago no lo hago porque es
mi vocación, es un oficio con el cual me profesionalicé y seguí…
pero en realidad no es mi vocación hacer lo que hago. Es una
herramienta de sustento económico…
Por su depresión estaba descuidando fuertemente el trabajo.

Ésta es la situación paradójica de muchos casos de depresión: los
motivos honoríficos se tornan insuficientes para sostener la moti-
vación.
• Identificar esquemas de vulnerabilidad interpersonal

Las características interpersonales de las personas deprimidas
más frecuentemente descritas en la literatura (Joiner, 2002) que ope-
ran como factores de vulnerabilidad, pueden ser agrupadas en tres
tipos no excluyentes:
1. Falta de habilidades sociales

Existe considerable consenso en que la depresión se asocia con
problemas de habilidades sociales. Las personas deprimidas, tanto
niños como adultos, evalúan sus habilidades sociales más negati-
vamente que las personas no deprimidas. Sin embargo, también se
ha comprobado que las diferencias entre personas deprimidas y no
deprimidas en cuanto a sus habilidades sociales, si bien son reales,
no son tan marcadas como las personas deprimidas tienden a con-
siderar. En este punto es interesante señalar la discrepancia entre la
auto-percepción y la percepción de los demás.
Si bien no en todos los casos resulta así, parece que las auto-
puntuaciones de las habilidades sociales de personas deprimidas
contienen cierta certeza: la auto-evaluación negativa de sus habilida-
des sociales se corresponde con el modo en que son puntuados por

observadores (Dykman, Horowitz, Abramson & Usher, 1991).
Existe creciente evidencia de un factor de riesgo particular de
la falta de habilidades sociales denominado “búsqueda de feedback
negativo”: es la tendencia a solicitar activamente criticismo y otras
formas de feedback negativo de otros (Joiner, 2002), lo que ocurre
especialmente en las relaciones íntimas.
No es particularmente sorprendente que las personas deprimidas
se evalúen peor. Las preguntas que podemos hacernos desde una
perspectiva interpersonal son: ¿cuán influenciada por el contexto
interpersonal está dicha evaluación?; ¿cuál es el peso de las respues-
tas de otros en esta autoevaluación?; ¿a quiénes se otorga crédito en
la evaluación para seleccionar respuestas?; ¿por qué se atiende más a
evaluaciones negativas si se puede encontrar otras más positivas?
El concepto de habilidades sociales es muy abarcativo. Incluso a
veces es difícil establecer si se trata de falta de habilidades o de falta
de condiciones para su expresión, que suele ser muy variable según
los requerimientos sociales a los que deba responder el consultante.
La falta de habilidades sociales opera como factor de riesgo cuan-
do se involucra la autoestima: la falta de determinadas condiciones
para un desempeño social puede desencadenar una depresión cuan-
do se espera un determinado nivel de desempeño. De lo contrario, si
no hay expectativas de desempeño no hay depresión.
Desde una visión interpersonal, la autoestima, entendida como un
valor relacional, es resultado de una síntesis del modo en que cada
individuo (o grupo) se evalúa. La autoestima es un valor relacional
permanente: siempre tenemos una representación de nuestra propia
valía en distintos dominios. Pero ese valor no es constante, es la
resultante de:
a. lo que uno cree que vale

b. lo que uno cree que los demás evalúan de uno
Ambos aspectos actúan reforzándose recíprocamente.

Las personas con baja autoestima son atraídas al feedback negati-

vo aún cuando podrían obtener un feedback neutral o positivo. Como
una posible explicación a esta característica se ha hablado de que la
necesidad de obtener consistencia interna es más poderosa y supera
el dolor de recibir feedback negativo.
Desde una perspectiva interaccional, la falta de habilidades socia-

les necesita no ser reducida a un repertorio fijo de conductas.
2. Excesiva dependencia interpersonal

La literatura abunda en la descripción de los efectos negativos
que producen características de las personas deprimidas en la inte-
racción, en el sentido de que su sufrimiento es un reproche y una acu-
sación hacia los otros, a los que pretende arrastrar a su sufrimiento.
Sin embargo, la investigación muestra que las personas con depre-
sión no despiertan rechazo interpersonal hasta que se vuelve marca-
da la búsqueda de reaseguro. Es esta faceta específica de dependencia
interpersonal, llamada “excesiva búsqueda de reaseguro”, la que pue-
de representar un factor de vulnerabilidad (Joiner, 2002).
Para construir una perspectiva interaccional se necesita poder
observar esta faceta dentro del contexto en que se expresa: en cada
consulta es importante poder observar la respuesta del otro significa-
tivo a quien se reitera ese pedido de confirmación, a veces monocorde
y obsesivo, para poder observar si se reitera por este carácter insisten-
te o porque no es escuchado por el destinatario del mensaje.
Para construir una perspectiva interaccional es necesario ver las

características de dependencia dentro de un circuito comunica-
cional.
3. Inhibición interpersonal
El espectro de conductas de inhibición interpersonal (timidez, fobia
social, falta de asertividad) representa otro de los factores de riesgo.
Sabemos que la falta de asertividad es un predictor de depresión mayor
así como la fobia social correlaciona altamente con la depresión.
A todas estas características de la interacción de las personas

deprimidas podemos agregar varios aspectos conductuales (hablan
más lento, con menos volumen de voz y menor modulación, realizan
mayores pausas en su discurso y tardan más en responder cuando se
las nombra), son más expresivos al discutir tópicos negativos tanto en
la pareja como con compañeros de estudio, extraños, conversaciones
telefónicas y en la díada terapéutica (Belsher & Costello, 1988).
Viñeta de la 8° sesión de Ramiro:
R: – Yo fui siempre muy tímido, desde chiquito...me costaba

mucho tener amigos, era gordo y muy corto, no me relacionaba...
hablaba poco...por eso cuando me separé de mi primera mujer
me sentí muy solo y me daba mucho miedo seguir así... cuan-
do conocí a Ana no sé si estaba tan enamorado pero me sentía
acompañado y cuando quedó embarazada me puse contento...
Acá se observa la timidez como factor de riesgo de depresión y el

modo en que afecta su vínculo de pareja: no puede sentir que elige
con quién estar. La autopercepción de su timidez, desde la niñez y
adolescencia, no permite la operación de saber que está con quien
desea estar, sino que las condiciones lo fueron llevando a su situación
actual. Esta percepción actúa como factor de vulnerabilidad, expre-
sado en esquemas del estilo: “Como soy tan tímido no puedo elegir
con quien estar”.
Pero para construir una perspectiva interaccional necesitamos
agregar algo más para que estos factores de riesgo conformen una
depresión: estas características se expresan en depresión cuando la
persona llega a tener la representación de un contexto con caracte-
rísticas peculiares:
• Baja cohesión
• Poca o nula movilidad
Ambos aspectos son necesarios para la expresión de la depresión.

Cuando la persona siente poca nutrición, poco sostén emocional y
la vivencia de que esta situación no es modificable en los plazos que
espera, entonces aparecen los signos depresivos. Si el individuo cree

que la situación de baja cohesión es transitoria, podrá soportarla
mejor. Es importante remarcar que estas vivencias son producto de
las representaciones de la persona y no una mera descripción objetiva.
En este sentido podríamos reformular en términos interpersonales
las características de los sujetos vulnerables al desarrollo de depre-
sión: tienen menor tolerancia a soportar condiciones de baja nutri-
ción emocional y la representación de no contar con los recursos para
modificar las situaciones del contexto.
Esto puede ocurrir cuando por los efectos acumulativos en la
interacción, resultado de la naturaleza recurrente de la depresión,
los recursos psicosociales se agotan. Operando con las características
mencionadas (búsqueda de feedback negativo, excesiva búsqueda
de reaseguro, falta de asertividad, timidez, etc.) las personas pueden
haber llegado a cansar a su entorno, o a no contar con la posibili-
dad de recurrir a nuevos interlocutores. Agotaron con su queja a
su pareja, amigos, familia, etc. Y se instala un círculo interaccional
negativo: más carenciados se sienten, más aumentan su reclamo, más
se repliegan los otros significativos a quienes dirigen dichas quejas,
inscribiéndose así un circuito interaccional devastador en el cual los
síntomas son el último refugio, en un fallido intento de recuperar una
iniciativa relacional.
• Identificar los factores desencadenantes y los agentes de manteni-

miento
Para que se active un trastorno depresivo no sólo es necesaria la
presencia de esquemas de vulnerabilidad, también son necesarios
los factores desencadenantes y los agentes de mantenimiento, sin los
cuales la reacción depresiva tiende a extinguirse.
Los factores desencadenantes están constituidos por la significa-
ción particular que el sujeto le otorga a los acontecimientos. No es
una pérdida efectiva o potencial en sí misma lo que desencadena la
depresión, sino el modo en que las personas estructuran cognitiva-
mente la significación que le asignan.
En toda depresión, la victimización propia y de los demás opera

como factor de mantenimiento. Una perspectiva interaccional requie-
re considerar el rol de los otros significativos en la vida de la persona
deprimida y en sus problemas, pero no desde la victimización de la
persona deprimida ni viceversa. Más bien es necesario considerar que
todos han sido atrapados en circunstancias difíciles y que el modo en
que las enfrentan tiende a perpetuar más que a modificar las mismas,
más allá de sus intenciones. Desde una perspectiva interpersonal
debemos reformular la vulnerabilidad cognitiva, constructo central
en las teorías cognitivas de la depresión (que provee los mecanismos
por los cuales dado el mismo evento de vida negativo, algunos indivi-
duos se deprimen mientras que otros no) tomando en consideración
las representaciones de la persona declarada deprimida y pudiendo
centrar los problemas que le acarrea su modo de vivir dicho contexto
sin victimizar ni a unos ni a otros.
Coherente con esta perspectiva interpersonal de la depresión, a
continuación se examina el modo en que operan factores desencade-
nantes y agentes de mantenimiento de este trastorno en los contextos
de la pareja y de la familia. Se explicita la conceptualización de casos
clínicos y se detallan las intervenciones específicas.
Pareja y depresión
La relación entre problemas de pareja y depresión

Ya desde la década del 70 diversos estudios de investigación seña-
lan la vinculación entre depresión y problemas maritales. Weissman
y Klerman (1977) demuestran no sólo que las mujeres tienen una
probabilidad 6 veces mayor que los hombres de deprimirse, sino que
las mujeres casadas son mucho más proclives a este trastorno que sus
contrapartes no casadas. La asociación entre depresión y malestar
en la pareja también fue evidenciada en autoinformes y entrevistas
con pacientes psiquiátricos deprimidos. Coleman y Miller (1975)
informan correlaciones altamente significativas entre sintomatología
depresiva y autoinformes que indican malestar marital en muestras
psiquiátricas. Trabajando con una población más amplia de pacien-

tes con trastornos del estado de ánimo, Hoover y Fitzgerald (1981)
encontraron que tanto los pacientes con trastorno bipolar como aque-
llos con trastorno unipolar informaban padecer mucho mayor nivel
de conflicto en sus matrimonios que los controles no deprimidos.
Diferenciando entre síntomas depresivos y depresión diagnostica-
da, el examen de meta-análisis realizado por Whisman (2002) sobre
26 estudios que involucran a más de 3.700 mujeres y 2.700 hombres,
muestra que la insatisfacción marital da cuenta del 18% de la varian-
cia en los síntomas depresivos de las esposas y del 14% de la variancia
en los síntomas depresivos de los esposos. Menor cantidad de estu-
dios encuentra este autor en cuanto a la depresión diagnosticada y su
relación con la insatisfacción marital. En 10 estudios que involucran
a 336 participantes, el nivel de insatisfacción marital da cuenta del
44% de la variancia entre individuos deprimidos y no deprimidos.
¿Antecedente o consecuente?
Hasta aquí contamos con datos precisos de la co-ocurrencia de
ambos trastornos, pero ¿qué relación existe entre ellos? Adentrán
donos en las particularidades del vínculo entre depresión y malestar
conyugal, podemos observar la posibilidad, en muchos casos, de
que la experiencia y el impacto de un episodio depresivo puedan dar
lugar, subsecuentemente, a disfuncionalidad en la pareja. La depre-
sión como precursora de malestar conyugal ha sido evidenciada a
través de diferentes estudios de investigación. Coyne (1976) señaló
que las personas deprimidas tendían a comportarse de modo tal de
generar rechazo en los demás. En general, los autores acuerdan en
que la interacción entre personas deprimidas y sus esposos(as) se
caracteriza por comunicación negativa y pobreza, tanto en la resolu-
ción de problemas como en la regulación afectiva.
La situación podría graficarse de este modo:
Depresión Problemas de pareja

En otros casos, a la inversa, el malestar en la pareja puede con-

ducir, en uno u otro integrante, a desarrollar patología depresiva.
La investigación sobre el tema es extensa, señalando que la ausencia
de soporte en la relación marital incrementa la vulnerabilidad a la
depresión (Jacobson, Fruzzetti, Dobson, Whisman & Hops, 1993;
Coyne & Benazon, 2002).
El gráfico de antecedente y consecuente es, en este caso, de este
modo:
Problemas de pareja Depresión
Pero los clínicos sabemos bien que la mayoría de las veces las con-
sultas nos enfrentan con padecimientos de larga data, en los cuales ya
no se trata de un primer episodio depresivo ni los problemas de pare-
ja son de aparición reciente. Una de las características de la depresión
es, precisamente, su recurrencia (Coyne & Benazon, 2002).
Según Belsher y Costello (1988), los índices de recaídas de depre-
sión unipolar, que son de alrededor del 20% a los 2 meses de la recu-
peración, aumentan al 30% a los 6 meses, al 40% a los 12 meses y se
estabilizan alrededor del 50% 2 años después de la misma.
Por otra parte, en los últimos años se registra una aparición cada
vez más temprana de la depresión, a la vez que una formalización
más tardía de las uniones de pareja duraderas. Es probable, enton-
ces, que el episodio depresivo con el que nos encontremos sea una
recurrencia, que anteceda en el tiempo a los problemas de la pareja,
lo cual no quiere decir que estos últimos no tengan incidencia en la
aparición y mantenimiento de este nuevo episodio.
Pero prácticamente todos los autores coinciden en sostener que,
existiendo ambos trastornos, independientemente de cuál haya apa-
recido en primer término (la depresión o los problemas de pareja),
es indudable que ambos tienden a sostenerse recíprocamente. Según
este modelo, la persona deprimida, en tanto tiende a producir cogni-
ciones y comportamientos negativos, genera situaciones conflictivas
en el matrimonio lo cual, a su vez, revierte en un incremento de la
vulnerabilidad a la depresión (Davila, 2002).
El modo de graficarlo, entonces, sería bidireccional:
Además, coincidimos con algunos autores en destacar una tercera

posibilidad: aquella en que, no existiendo estresores significativos
que afecten a los integrantes de la relación, características personales
de los integrantes y/o del modo de vincularse sean responsables tanto
de la generación de problemas conyugales como de depresión (Gotlib
& Hooley, 1988; Davila, 2002). Es decir, es posible que la presencia de
un trastorno de la personalidad sea, tanto un factor de vulnerabilidad
para desarrollar patología depresiva, como una condición para el
desarrollo de relaciones de pareja conflictivas. En particular, parecie-
ra ser que características personales de dependencia en un estilo de
apego preocupado, que pueden corresponder a un trastorno de perso-
nalidad por dependencia y características de rigidez y perfeccionismo
característicos de un trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo,
pueden ser especialmente responsables de la generación de disfuncio-
nalidad en la pareja y de vulnerabilidad a la depresión.
El juego de antecedentes y consecuentes podría ser graficado,
entonces, del siguiente modo:
Trastorno de la personalidad
Probablemente sean los casos más difíciles de tratar. Podríamos

decir que las personas que padecen de trastornos de la personalidad
realizan construcciones disfuncionales de la realidad en forma rela-
tivamente estable. Si bien dicha manera constructiva los lleva a un
estado casi permanente de padecimiento inútil, es el mejor modo en
que han podido y pueden asegurar un sentido continuo de identidad
personal (Fernández-Álvarez, 1992). Por lo tanto, si la depresión y
los problemas de pareja están vinculados con este particular modo

de construir la realidad, las personas necesitan mantenerlos, aún con
el alto costo que esto implica, a fin de que su sentido de identidad
personal quede asegurado.
¿Cómo es el vínculo de pareja que genera o mantiene la depresión?

Así como no todas las parejas disfuncionales generan depresión
en uno de sus integrantes, tampoco todas las personas que padecen
depresión generan disfuncionalidad importante en sus vínculos
de pareja. Las parejas que padecen malestar importante durante
un cierto tiempo pueden seguir diferentes cursos, desde resolver
sus problemas hasta separarse sin mayores secuelas, o pueden dar
lugar a otro tipo de trastornos en uno de sus integrantes, que no
sea depresión.
A su vez, las personas que se deprimen –especialmente si no se
trata de una depresión crónica con alto índice de recurrencia– pue-
den encontrar en sus compañeros(as) la comprensión y tolerancia
necesarias como para recuperarse.
Así como es necesario un cierto de grado de vulnerabilidad parti-
cular para que alguien desarrolle un trastorno depresivo, también es
necesario que el vínculo de pareja que constituye tenga característi-
cas peculiares a fin de que ambos trastornos se realimenten recípro-
camente.
Se ha señalado que la falta de soporte y la exteriorización de emo-
ciones negativas en la pareja constituye un riesgo para que uno de sus
miembros desarrolle depresión (Coyne & Benazon, 2002).
También se han estudiado los problemas de poder que presentan
las parejas proclives a generar depresión. Por ejemplo, el estudio
realizado por Byrne, Carr y Clark (2004) examina particularmente
los problemas de poder que sufren mujeres deprimidas en relación a
sus esposos. Señalan que la percepción de falta de poder en relación a
sus maridos (social, intelectual, profesional, económico) es un factor
decisivo en el desarrollo de depresión.
Particularmente interesantes resultan los datos informados por

O´Leary y Cano (2002), en el sentido de que la investigación muestra
que las mujeres abusadas psicológicamente desarrollan más sínto-
mas depresivos o depresión diagnosticada que las abusadas física-
mente por sus compañeros.
En nuestro modo de concebir los fenómenos psico(pato)lógicos,
las conductas per se no determinan una respuesta específica en el
otro. Las personas accionan y reaccionan de acuerdo al significado
que le atribuyen a las conductas de los demás. Y este significado está
construido en función de sus esquemas cognitivos. La interacción se
constituye no sólo por las acciones sino por los significados atribui-
dos a dichas acciones, que generan a su vez otras reacciones, origina-
das en el significado que la otra persona da, a su vez, a las acciones
de la primera.
Por ejemplo, una persona que recibe en los últimos tiempos malas
contestaciones de su pareja puede creer que su compañero(a) ya no
siente el mismo amor que antes, que tal vez se ve atraído(a) hacia
otra persona, que está enojado(a) por algo que no recuerda haberle
hecho, o que está muy tensionado(a) por los problemas de su trabajo.
Su reacción, obviamente, será muy diferente en función de la signifi-
cación otorgada a las conductas del otro. Las atribuciones de causa,
intencionalidad y responsabilidad juegan un papel central en el modo
de interpretar las conductas propias y ajenas y, por ende, condicio-
nan altamente las respuestas que se dan (Nieto, 1993).
Por lo tanto, el esquema circular de la interacción entre dos per-
sonas podría graficarse de este modo:
Acciones
Significación
Esquemas cognitivos persona A Esquemas cognitivos persona B
Significación
Acciones
Las parejas disfuncionales se caracterizan por un modo de inte-

ractuar que genera sufrimiento en sus integrantes de un modo bas-
tante estable. Podemos observar en ellas un bajo nivel de cohesión, a
la vez que una marcada rigidez en sus modos de significar el accionar
propio y el del otro y, por lo tanto, de comportarse recíprocamente.
La atribución que hacen del malestar generalmente es externa intra-
rrelacional (Nieto, 1993). Es decir, cada uno tiende a atribuir al otro
los problemas por los que ambos padecen, con lo cual la expectativa
de un cambio favorable se centra en un cambio del compañero o
compañera y no propio.
En nuestra experiencia clínica hemos observado ciertas caracte-
rísticas peculiares de la interacción en parejas que generan o mantie-
nen un trastorno depresivo en uno de sus integrantes.
Desvalorización
Inculpación
Crítica
Escasez de actitudes amorosas
No Deprimido Deprimido
Excesiva dependencia
Inseguridad
Baja autoestima
Atribución oscilante y extrema de culpabilidad
Falta de asertividad
Alternancia entre inhibición de la hostilidad
y explosiones agresivas
La terapia de pareja en casos de depresión

Si bien la literatura sobre investigación en terapia familiar y de
pareja es mucho más escasa que sobre otras formas de psicoterapia,
algunos estudios dan cuenta de su efectividad en general (Carr, 2004).
En cuanto a la terapia de pareja para la depresión, Cordova y Gee
(2002) informan que es mucho más efectiva que la terapia individual,
especialmente en los casos en que está asociada con disfuncionalidad
en la pareja. Estos autores proponen este formato terapéutico no
sólo para las situaciones de co-ocurrencia de ambos trastornos sino
incluso en aquellos en que no existe disfuncionalidad marital, consi-
derando que la pareja de la persona deprimida puede contribuir en
gran medida a su mejoría al verse involucrada en el tratamiento.
Particularmente interesante es el trabajo de Prince y Jacobson
(1998), quienes haciendo una relectura de estudios de investigación
de otros autores, informan que “la percepción de los esposos sobre las
relaciones temporales y causales entre estas dos esferas de problemas
(la depresión y los problemas conyugales) son predictores útiles de la
reacción al tratamiento conjunto”.
Este es un punto de importante coincidencia con nuestro modelo
de trabajo. Le otorgamos particular relevancia a la atribución que las
personas hacen de su malestar, considerando que dicha atribución
forma parte del problema mismo por el que consultan (Fernández-
Álvarez, 1992).
La consulta: admisión
Si alguien consulta en forma individual, refiere sentirse depri
mido(a), y atribuye este malestar a problemas con su pareja, inda-
gamos en este punto a fin de examinar lo más exactamente posible
cuáles son los problemas vinculares a los cuales la persona atribuye
su depresión y cuáles son las limitaciones personales que cree tener
como para poder resolverlos. Obviamente, durante el Proceso de
Admisión, que puede incluir varias entrevistas, se examinará tam-
bién la historia del trastorno, la presencia o ausencia de eventos
estresantes y la representación que la persona tiene sobre lo que

tendría que ocurrir para que mejorara su estado de ánimo. Pero
en tanto el motivo fundamental al que la depresión está atribuida
sean los problemas de pareja seguramente vamos a proponerle al
paciente la convocatoria a su cónyuge y examinaremos, en caso
de que los hubiere, los temores que la persona siente frente a esta
eventual convocatoria.
Otras veces el paciente o la paciente que consultan por depresión
se presentan “acompañados” por sus cónyuges. Es fundamental en
estos casos evaluar la calidad de la relación y la presencia o ausencia
de disfuncionalidad vincular, dado que este “acompañamiento” pue-
de estar basado en un auténtico deseo del compañero(a) en colaborar
con la recuperación del paciente u obedecer a otras motivaciones,
que justamente estén contribuyendo a la generación o mantenimien-
to de la depresión por la que se consulta. También en estos casos
debemos considerar la inclusión del compañero(a), ya sea como un
colaborador activo en el tratamiento del(la) paciente o como parte
involucrada en la fabricación de la depresión.
En todos los casos es importante lograr que el compañero(a) del
paciente deprimido no se sienta culpabilizado sino incluido, a fin de
evitar una posible deserción.
Hay ocasiones en que recibimos parejas en consulta a raíz de
su disfuncionalidad vincular y en segundo término surge la infor-
mación de que uno de ellos está siendo tratado por depresión, ya
sea mediante terapia individual y/o mediante la administración de
psicofármacos. Es fundamental considerar la relación entre ambos
problemas y tener en cuenta todo lo desarrollado hasta aquí al dise-
ñar el tratamiento.
Es vasta la gama de tests psicológicos que pueden contribuir a afi-
nar el diagnóstico (Maristany, 2008). Usualmente, durante el Proceso
de Admisión administramos el MMPI-2, para obtener el perfil de per-
sonalidad de cada uno, y las siguientes pruebas son las que adminis-
tramos para evaluar el grado de discrepancia y ajuste en los vínculos
de pareja y el nivel de severidad de la depresión.
Pareja:
• Áreas de cambio (adaptación Cáceres Carrasco, 1996)
• Ajuste diádico (adaptación Cáceres Carrasco, 1996)
• Estado marital (Rust, Bennun, Crowe & Golombok, 1988)
Depresión:
• Inventario de depresión de Beck (BDI-II) (Beck, Steer, &
Brown, 2006) Escala de desesperanza de Beck (BHS) (Beck,
Weissman, Lester, & Texler, 1974)
• Cuestionario de pensamientos automáticos (ATQ-R) (Kendall,
Haward & Hays, 1989)
• Inventario de Tríada Cognitiva (CTI) (Beckham, Leber, Watkins,
Boyer & Cook, 1986)
Igualmente estas pruebas se suman a la batería básica adminis-

trada a todos los pacientes que ingresan (ver capítulo de evaluación
de este texto).
En síntesis, las entrevistas clínicas y las pruebas administradas
nos permiten evaluar:
• El tipo y grado de severidad de la depresión.

• La presencia o ausencia de trastorno de la personalidad en
cada uno de los integrantes de la pareja.
• El tipo de problemas vinculares y su relación con la depre-
sión.
• El grado de cohesión de la relación.
• La modalidad de disfuncionalidad vincular (antigüedad del
problema, atribución, concordancias y discordancias en la
definición del malestar y modos de significación que alimentan
y sostienen la interacción disfuncional).
• Las expectativas de cambio y la disposición de ambos para el
tratamiento.
Diseño de tratamiento
De la evaluación que efectuamos surge el diseño de tratamiento
que consideramos más apropiado en cada caso.
Si la depresión es severa, crónica, y/o la persona tiene anteceden-

tes de haber recibido medicación y confía en sus efectos benéficos, es
probable que diseñemos un abordaje múltiple, que asocie la terapia
de pareja con otro espacio terapéutico en el que se le administren
psicofármacos (o se evalúe y controle los que viene tomando) y, even-
tualmente, terapia individual.
Recomendamos que no sea el mismo terapeuta quien esté a cargo
de estos tratamientos. Particularmente, enfatizamos en la convenien-
cia de que quien realice la terapia de pareja no sea el mismo profesio-
nal que administra los psicofármacos o la psicoterapia individual. La
equidistancia del terapeuta con ambos miembros de la pareja es una
variable fundamental en todo tratamiento vincular, y si un mismo
profesional se hace cargo del abordaje individual y del vincular, esto
lo ubica en situación de mayor proximidad y confidencialidad con
uno de los integrantes.
En algunas circunstancias, si la persona deprimida confía más en
la psicoterapia que en la medicación, o si directamente es renuente a
recibirla, y la pareja logra disponerse al tratamiento vincular, pode-
mos indicar este abordaje en forma exclusiva.
Tratamiento
Ya sea que indiquemos la terapia de pareja en forma exclusiva o
simultánea a otros abordajes, el trabajo en este tratamiento general-
mente se inicia con una serie de Operaciones Terapéuticas Iniciales,
a saber:
• Promover en ambos integrantes la aceptación de la depresión y

una actitud positiva hacia el tratamiento
• Involucrar al integrante no deprimido en el problema y en la
recuperación del deprimido, sin culpabilizarlo
• Establecer nexos entre la depresión y los problemas de pareja,
ya sea que la misma sea un antecedente o un consecuente de
los problemas vinculares
Una vez logrado el clima de colaboración activa al que estas

operaciones apuntan podremos avanzar hacia el trabajo de cambio
específico, es decir:
• Identificar y modificar el circuito disfuncional de interacción

que produce/mantiene la depresión, poniendo especial aten-
ción en el cambio de significados que sustentan las interaccio-
nes disfuncionales.
• Promover un nuevo balance de los grados de poder en la rela-
ción, sobre la base de la explicitación de los conflictos y de la
búsqueda de nuevas formas de resolverlos.
El trabajo de re-atribución es fundamental en todos los casos, no

sólo en cuanto a la internalidad o externalidad de la misma sino en
cuanto a la intencionalidad. Que la pareja pueda pasar de efectuar
atribuciones extremas de culpa (ya sea propia o ajena) a atribuciones
de responsabilidades compartidas contribuye a nivelar los grados de
poder en el vínculo, incrementando así el sentido de agencia perso-
nal.
Las objetivos específicos dependerán de los problemas de cada
pareja en particular.
La promoción de acuerdos o de otros intercambios emocionales
positivos puede ser útil en muchas situaciones, más de una vez en el
comienzo del tratamiento. Las parejas suelen llegar abrumadas por
sus problemas, desesperanzadas, con un fuerte sentimiento de fra-
caso. Lograr morigerar esta visión puede contribuir a adquirir una
base sobre la cual afirmarse para poder afrontar los problemas que
los aquejan y las áreas de conflicto.
Algunas parejas necesitan, más que otras, entrenamiento en habi-
lidades comunicativas para promover un diálogo constructivo sobre
sus dificultades. La elicitación de sentimientos negativos que reem-
place a conductas francamente hostiles permite pasar de la pelea a la
conversación, aumentando la comprensión recíproca.
En otros casos puede ser necesario ayudar al integrante no depri
mido de la pareja a reconocer y aceptar sus necesidades afectivas
insatisfechas, enmascaradas bajo una actitud casi constante de crítica

hacia su compañero(a) deprimido(a). Y a éste a ver las “debilidades”
de su cónyuge, a quien tiende a percibir como alguien fuerte, prescin-
dente y carente de necesidad de afecto de su parte. Este cambio en la
percepción del otro conlleva, necesariamente, un cambio en la per-
cepción de sí, y el integrante deprimido puede sentir una elevación de
su autoestima al saberse necesitado por el otro.
A continuación el detalle del curso de un tratamiento:
Pablo y María
Pablo (38) y María (34) se presentan a la consulta de pareja por
distanciamiento afectivo y sexual que padecen desde hace por lo
menos un año y medio. Ambos se reconocen como buenos padres,
preocupados por la crianza de los hijos, y sus comunicaciones coti-
dianas se centran mayoritariamente sobre ellos. Sienten haber per-
dido la intimidad de la pareja y desean recuperarla, pero no saben
cómo. Atribuyen el origen del problema a los efectos del nacimiento
de la segunda hija, ocurrido hace 2 años. La niña presentó muchas
dificultades para dormir prácticamente hasta este momento, con lo
cual ellos se sentían agotados y se fueron distanciando...
Avanzando en el proceso de admisión, surge que María padeció un
episodio de depresión mayor luego del nacimiento de esta hija, por el
cual consultó a un psiquiatra, quien le suministró psicofármacos que
aún toma, aunque en baja dosis.
Explorando la historia del malestar conyugal, ambos van dando
cuenta de los efectos perturbadores que la depresión de ella tuvo
sobre la relación. A Pablo le irritaba el estado de su esposa, se
sentía impotente frente al mismo, pero no podía dejar de sentir
que ella era muy vulnerable y que por lo tanto no podía mostrar-
le desagrado por nada, a riesgo de que su depresión se agravara.
María fue sintiendo esta falta de comunicación por parte de él
como abandono y falta de interés de su parte. El distanciamiento
fue la consecuencia inevitable de este modo de significar ambos las
conductas del otro.
Los tests administrados arrojan como resultados:

En Pablo: Ansiedad rasgo leve, ansiedad estado moderada. Perfil
evitativo, que no llega a constituir un trastorno de personalidad. Inhi
bición de la agresión. Patrón pasivo-agresivo de expresión de hostili-
dad. Rumiación. Alto grado de defensividad, lo que podría enmasca-
rar mayor nivel de patología en cuanto a la personalidad.
En María: Ansiedad rasgo moderada, ansiedad estado elevada.
Signos de depresión. Las puntuaciones podrían corresponder con un
trastorno distímico. En cuanto a la personalidad, el perfil correspon-
de a un trastorno histriónico.
En cuanto a la pareja: las pruebas administradas evidencian el
distanciamiento que ambos sienten respecto del otro y la expectativa
de que el otro cambie para acercar esa distancia. María espera, fun-
damentalmente, que Pablo sea más comunicativo y Pablo espera que
María sea más fuerte y segura.
Una vez finalizado el Proceso de Admisión, el tratamiento de esta
pareja consistió en 14 sesiones a lo largo de 4 meses. Durante los 3 pri-
meros nos reunimos semanalmente y el último en forma quincenal.
Las 2 primeras sesiones se centraron en el episodio depresivo que
María tuvo luego del nacimiento de su segunda hija, su temor a volver
a deprimirse. María se sentía avergonzada y atemorizada por el tras-
torno, mientras Pablo intentaba considerarlo un hecho del pasado,
un episodio superado, y desestimaba la posibilidad de que pudiera
volver a presentarse. Por estas razones, ambos evitaban hablar del
tema, aún cuando María tomaba diariamente la medicación.
Una tarea inicial fue alentarlos a poder hablar sobre la depresión
y a vincularla con el problema que los trajo.
Terapeuta: –Es importante que hablemos de la depresión, entre

otras cosas, porque ustedes acuerdan en que el distanciamiento
se produjo a partir de ella, que coincide con la etapa posterior al
nacimiento de la bebé.
María: –Sí, en general no hablamos de eso... bueno, en general no
hablamos de nada de nosotros últimamente...
Pablo: –Sí, no sé qué nos pasa, hablamos solamente de lo coti-

diano, de cosas de la casa y de los chicos, y los tenemos encima
todo el tiempo.
M: –Yo me sentía tan mal... no tenía ganas de nada, ni de atender
a los chicos. No dormía nunca porque la chiquita era terrible,
lloraba siempre, yo estaba cansada, agotada. Y pensaba... “todas
las madres se arreglan con sus hijos y yo no puedo...”
P: –Bueno, pero eso ya pasó, hay que mirar para adelante...
M: –Eso pasó pero no sé si pasó, porque la depresión podría vol-
ver...
P: –No pienses que puede volver
T: –Es habitual que las personas evit.en hablar de cosas doloro-
sas, pero muchas veces la evitación no es buena... ¿qué sensacio-
nes les produce hablar de la depresión?
P: –A mí... más o menos lo mismo que cuando la tuvo, me pone
mal, no quiero verla débil, enferma, no sé qué tengo que decir,
qué no tengo que decir...
M: –Bueno, en general no decís nada, esté yo deprimida o no...
y a mí... creo que me da vergüenza, y miedo de que se vuelva a
repetir.
T: –O sea que la depresión de María los afectó y los afecta a los
dos, y a la relación. Si vienen evitando hablar de algo tan impor-
tante ya tenemos un primer motivo de distanciamiento...
Sesión 3
Comenzamos a trabajar sobre el circuito disfuncional de interac-
ción y los significados que lo sustentan:
T: –O sea, Pablo, vos sentís que si María está deprimida no sabés

bien qué le podés decir y qué no.
P: –Claro, no sé si le puede hacer peor. Yo siempre fui de hablar
poco, pero acá veo que me callé, que me callo cosas...
M: –Sí, es cierto que él es de poco hablar, yo siempre fui la de
hablar mucho y la explosiva, él el calmo...
T: –Claro, pero una cosa es ser un poco callado y calmo y otra es

callarse cosas por temor.
M: (A Pablo) –No sé qué cosas te callás...
P: –No sé, ahora no me acuerdo de ninguna.
T: (A María) –¿Vos percibías que Pablo se calla cosas?
M: –No sé... yo lo veo distante, muchas veces pienso que ya no le
importo como antes...
T: –¿Y eso qué te produce?
M: –Tristeza.
T: –Es decir, para empezar por algún punto del círculo, vos perci-
bís a Pablo distanciado, creés que le importás menos que antes y
eso te entristece, a vos, Pablo, verla triste te hace tener miedo de
decir lo que le querés decir, miedo a que le haga mal, y entonces
te callás...
Es un circuito que produce un distanciamiento cada vez mayor.
P: –Pero si yo tengo miedo de que le haga mal lo que le quiero decir
es porque me importa, si no me importara no me preocuparía.
T: –Seguramente, pero no es lo que María viene interpretando de
tu conducta...
M: –A lo mejor sería bueno que me dijeras, no sé por qué pensás
que me haría mal. El silencio es lo que me hace mal.
Tarea intersesión
Antes de finalizar esta tercera sesión se les pregunta qué activida-
des compartían en el tiempo en que se sentían bien entre ellos. Les
cambia la expresión cuando recuerdan paseos en bicicleta, salidas al
cine o a escuchar música.
Se les pregunta si les gustaría volver a compartir una de esas sali-
das, y ante la respuesta afirmativa se les da como tarea realizar en
la semana una salida de ese tipo, solos, y la indicación precisa de no
hablar de ningún tema conflictivo o penoso durante la misma.
Con esta tarea, se busca explorar la posibilidad de que generen un
clima afectivo propicio para afrontar los problemas en las sesiones
posteriores.
Sesión 4
Los obstáculos para realizar la tarea ocuparon la primera parte
de la sesión. Refirieron que les costaba acordar sobre el momento.
Pensaban en una salida de varias horas, de noche, y no lograban pro-
gramarla. No se ponían de acuerdo sobre con quién dejar a los hijos.
El no poder acordar en una salida los frustraba a ambos. Finalmente
declinaron el proyecto de un gran programa y, durante la visita habi-
tual a los padres de uno de ellos el fin de semana, dejaron a los hijos
al cuidado de los abuelos durante dos horas y fueron a pasear en
bicicleta. Se divirtieron, lo pasaron bien, y ese bienestar se mantuvo
en los días posteriores.
Esta resolución fue connotada muy positivamente por parte de
la terapeuta. Habían podido realizar la tarea, se habían propuesto
una gran salida, al estilo de cuando no tenían hijos, y al ver que les
resultaba difícil realizarla encontraron una alternativa, ajustada a la
situación actual de ser padres. Comprobaron que pasar un buen rato
juntos era posible.
Se mostraban entusiasmados en la sesión por esta experiencia,
absolutamente inusual en los últimos tiempos.
¿Por qué tan inusual? Para Pablo, el matrimonio y especialmente
la paternidad significaban responsabilidad. Y para él, ser respon-
sable era sinónimo de seriedad. La diversión correspondía a una
vida despreocupada, ligera, típica de los jóvenes solteros. A María la
maternidad la había desbordado. El altísimo nivel de exigencia que
para ella tenía este rol la abrumaba. Creía que ser “buena madre” era
estar permanentemente ocupándose de sus hijos. Siempre se sentía
en falta y oscilaba entre la culpa y el enojo.
Desplegar estos significados les permitió cuestionarlos y entender
que era otro de los caminos por los que habían llegado al distancia-
miento y a la depresión de ella.
Sesiones 5 a 7
Se propusieron, sin que fuera una nueva indicación de la terapeu-
ta, repetir los fines de semana salidas de corta duración dejando a los
hijos con los abuelos. El mejoramiento del clima relacional permitió

abordar el circuito disfuncional que se había detectado.
T: (A Pablo) –Viendo que las cosas están mejor, ¿te animás a

decirle a María las cosas que estuviste callando?
P: –Bueno.. voy a tratar... aunque ahora que estamos mejor me
da miedo que todo vuelva a estar mal (risas).
T: –Cuando todo estaba mal no era precisamente por lo que
decías...
P: –Sí, claro. Bueno, una cosa que me molestaba cuando ella
estaba mal era que no le podía pedir nada, ni contarle si yo tenía
algún problema. Y todo tenía que ser como ella quería porque ella
era la que estaba mal. Me daba bronca, pero no podía decirle que
me daba bronca. Encima que estaba deprimida...
M: –A mí también me daba bronca estar deprimida.
P: –Si, pero vos te quedabas en la cama, y yo era el que me levan-
taba a la noche por la nena, y a la mañana me tenía que levantar
igual para ir a trabajar
M: –Bueno... yo no podí.a...
De lo que Pablo callaba cuando María estaba deprimida pasamos

a lo que calla en la actualidad, por temor a que ella se deprima.
T: –Y ahora, las cosas que callás ¿también son cosas que te

molestan?
P: –Sí... supongo que sí.
T: (A María) –¿Cómo te resultaría que Pablo hablara de eso?
M: –Creo que es mejor que me diga, el silencio me mata.
Pablo fue expresando su desagrado por conductas de intolerancia

de María para con los hijos, su desacuerdo con ciertas pautas de orga-
nización doméstica, su frustración por lo que describe como excesiva
autocentración de ella y por su frialdad sexual. Y si bien su silencio
tenía la intención de proteger a su mujer, de evitar hacerle daño con
protestas, críticas o reclamos, parecía evidente que su molestia venía
expresándose de manera pasivo-agresiva.
Esta exteriorización por parte de él produjo en María una reacción

contraria a la que él temía. En vez de deprimirse comenzó a atacarlo,
acusándolo de frío y desinteresado. Inauguraron la pelea, y ante ello
se sintieron desalentados por considerar que el hecho de pelear era
un indicador de empeoramiento.
Se resignificó la situación mostrándoles que la exteriorización
de los conflictos era más positiva que el silencio y la distancia, ya
que nos permitía abordarlos. Para ellos, especialmente para Pablo,
las discusiones eran sinónimo de mala relación. También por eso
prefería el silencio. Para María, las quejas de Pablo significaban una
comprobación de que ya no la quería como antes.
T: –Tener conflictos es normal en toda relación, el problema en

una pareja no es tanto qué cantidad de conflictos tengan sino el
modo en que los encaren.
Tarea intersesión
Se les indica que cada uno escriba, de un lado de una hoja: “Lo
que necesito que mi pareja cambie”, y al dorso: “Lo que creo que mi
pareja necesita que yo cambie”. El contenido será leído en la próxima
sesión.
La tarea apunta a transformar reclamos y quejas en expresión
de necesidades, a la vez que a modificar la excesiva autocentración,
dirigiendo la atención de cada uno hacia las necesidades que supone
el otro tiene.
Sesión 8
Llegan con bastante entusiasmo y la tarea realizada, lo cual es un
buen indicador (ver capítulo 16).
Leen lo escrito sobre las necesidades que cada uno tiene del otro,
y a continuación se les pide que lean lo que escribieron sobre lo que
cada uno creía que el otro necesitaba de sí. Este último punto fue
sumamente interesante dadas las discrepancias que evidenciaban.
Pablo necesitaba que María cambiara su modo de tratarlo, que fuera

más cariñosa con él, más paciente con las hijas y más capaz de tolerar
diferencias, mientras ella creía que él necesitaba que ella fuera menos
crítica. María necesitaba que él fuera más activo en la relación, más
comunicativo, que le hiciera propuestas, mientras él creía que ella
necesitaba que él fuera más exitoso profesionalmente y ganara más
dinero.
Este descubrimiento les permitió modificar la percepción que
cada uno tenía del otro (y por lo tanto de sí en la relación).
Comenzamos a explorar las posibilidades y la disposición que
cada uno tenía para satisfacer las necesidades de su pareja, a la vez
que a intentar plantear los desagrados y desacuerdos en forma explí-
cita y constructiva.
Sesiones 9 y 10
El trabajo iniciado al final de la 8ª sesión se fue desplegando a
lo largo de estas dos, con ejercicios que apuntaron a ensayar otros
modos de comunicación. Consignamos un ejemplo:
P: –Días atrás otra vez María estaba como enojada, o deprimida,

no sé, le pregunté y me contestó que no le pasaba nada, pero era
obvio que sí.
M: –Sí, no sé, estaba mal...
T: (A María) –¿Querés hablar de eso?
M: –Me sentía abrumada por los chicos, y él que no ayudaba, creo
que es un cómodo, y me voy llenando de bronca, me parece que
no le importa que yo esté cansada.
T: –Y no le decís nada porque tenés bronca...
M: –Sí, creo que sí, por momentos pienso que no va a cambiar.
T: –Pero cambiaron unas cuantas cosas desde que empeza-
mos... a ver... hagamos un ejercicio, ya que están recordando ese
momento, tratá de ver qué le podrías decir, y cómo.
M: (A Pablo, en tono imperativo) –¿Me podés dar una mano con
los chicos?
T: (A María, nuevamente, antes de que Pablo conteste) –Muy

bien, ¿se te ocurre alguna otra variante?
M: (A Pablo) –Hoy estoy re cansada, no sé por qué me agoto tanto
con los chicos, ¿me podrías ayudar? Todavía hay que bañarlos,
darles de comer...
P: –Claro, así es mucho mejor, ella no se da cuenta de que siendo
dulce conmigo a mí me surge otra cosa totalmente diferente.
T: –Claro, pero también los intercambios pueden modificarse a
partir de uno, no solamente a partir del otro...
P: –Claro, yo también podría darme cuenta de que está cansada
y ofrecerle ayuda...
M: –¡Eso sería bárbaro!
Sesiones 11 y 12
En el comienzo de la 11ª sesión refieren mejoría significativa. No
sólo mantienen sus “salidas” de fin de semana, sino que han logrado
ponerse de acuerdo en rutinas diarias de los hijos, quienes ahora se
duermen más temprano y les dejan un rato de intimidad. Han vuel-
to a mantener relaciones sexuales aunque Pablo refiere que para él
aún la frecuencia es menor que la deseada. El diálogo es mucho más
fluido y sobre temas personales. Dan ejemplos de situaciones que en
otros momentos les producirían enojo y distanciamiento y que ahora
logran afrontar de una manera constructiva.
María le ha pedido a su psiquiatra que le reduzca más aún la
medicación con miras a suspenderla, y él ha acordado.
Comenzamos a revisar durante estas 2 sesiones los significados
que han ido modificando como para alcanzar esta nueva forma de
relacionarse. Algunos ejemplos son:
• Asumir responsabilidades adultas no está reñido con placer y

diversión.
• Tener desacuerdos y conflictos forma parte de la vida, no nece-
sariamente significa deterioro de la pareja.
• Callar lo que molesta no protege necesariamente al otro.
• Es más constructivo plantear necesidades insatisfechas y pedir,

que expresar quejas y críticas destructivas.
• Mostrar necesidades afectivas no es signo de debilidad.
• Si es necesario que algo cambie en la pareja, empezar por cam-
biar uno mismo.
También revisamos los cambios en las percepciones respecto de

sus necesidades recíprocas que favorecieron el mejoramiento:
• Pablo comprendió que a María le hace bien que él le pida e

incluso que le exija, y no una actitud distante y prescindente
que la rigidiza en su rol de “enferma” (deprimida).
• María comprendió que Pablo la necesita, que su retracción se
había debido a temor y no a falta de amor hacia ella.
Tarea intersesión
Se les sugiere que busquen nexos entre estos significados y con-
ductas y lo que percibieron en los modelos de sus respectivas familias
de origen (en diferentes sesiones cada uno había establecido espontá-
neamente alguna relación con la pareja de sus padres).
Sesión 13
Pablo encuentra gran correspondencia entre lo que percibió de la
relación entre sus padres y la de ellos cuando llegaron a la consulta.
Frialdad, distancia entre ellos y excesivo control sobre los hijos.
María todo lo contrario. Refiere que sus padres se ocupaban muy
poco de los hijos, siempre salían, tenían gran vida social. Sufrió de
chica por lo que vivía como abandono y desinterés por parte de ellos.
Se prometió a sí misma que sus hijos no sufrirían lo mismo.
Ambos concluyen, después de este recorrido, que están enfren-
tando el desafío de mantener un balance que les resulte satisfactorio
entre sus roles de padres y de esposos.
La diferenciación respecto de sus modelos parentales favorece la
consolidación de los nuevos modelos que están tratando de construir.
Sesión 14
Recapitulación de lo trabajado y cierre del proceso.
Comentario
El tratamiento les permitió a Pablo y María revertir el distan-
ciamiento que habían generado entre ellos, abordar el tema de la
depresión que había sufrido ella y a la que ambos temían, exterio-
rizar y afrontar los conflictos y encontrar formas de resolución de
los mismos. Una mejor integración entre sus roles de esposos y de
padres, apoyada en la construcción de nuevos significados relativos a
la transitividad, fue un cambio progresivo importante que logramos.
La terapia de pareja contribuyó a alejar el fantasma de la depresión,
a lograr un reencuentro entre ellos y a desarrollar aspectos del guión
personal de cada uno.
Ocho meses más tarde nos encontramos casualmente un domingo
en un parque. Estaban paseando con los hijos. Se los veía bien y tras-
mitieron su agradecimiento por la tarea realizada. Era evidente que
los cambios logrados se habían mantenido.
Familia y depresión
• ¿Cuál es el impacto que la depresión de algún miembro de la

familia produce en otros miembros y en las relaciones familia-
res?
• ¿Cuál es el impacto de la configuración familiar y de la funcio-
nalidad o disfuncionalidad de sus vínculos sobre la etiopatoge-
nia de la depresión? (más allá de la biología).
La depresión produce un impacto negativo y profundo sobre

todos los miembros. Las consecuencias de vivir con alguien cuya
energía es muy baja, que manifiesta en su discurso aspectos de
desvalorización personal, que pierde interés en todas las activida-
des, que se preocupa excesivamente y se vuelve muy demandante,
parecen por cierto bastante obvias. Pero más allá de esto, si estas
actitudes son tomadas en forma autorreferencial o existe por par-
te de alguno de los miembros sanos de la familia una actitud de
sobreinvolucración emocional (excesiva preocupación, intrusivi-
dad, sobreprotección), el problema se agrava tanto para el paciente
como para el familiar (Coyne, 1985).
De aquí la importancia de los modelos que describen cómo se
interrelacionan las características del paciente y la familia y el rol que
esta relación guarda como factor de mantenimiento del problema y
su importancia para el diseño de intervenciones adecuadas (terapia
familiar y/o de pareja). Es importante observar cómo estas relacio-
nes se ven influenciadas por factores preexistentes de vulnerabilidad
y cómo van cambiando a lo largo del tiempo (Coyne, Kessler, Tal,
Turnbull, Wortman, & Greden, 1987).
Un miembro depresivo en la familia provee una fuente de estrés la
cual puede, a su vez, desencadenar algún tipo de perturbación en los
miembros más vulnerables. En el apartado sobre depresión y pareja
de este capítulo ya se han descrito ampliamente las influencias recí-
procas.
Targum, Dibble, Davenport y Gershon (1981), describen distintos
aspectos del impacto sobre los parientes de pacientes con trastornos
afectivos:
• Los esposos sanos de pacientes con trastorno bipolar perciben

los problemas del esposo afectado como algo muy profundo.
• La mitad de ellos refiere que no se hubiera casado de haber
sabido con anterioridad de la presencia de la enfermedad.
• Casi la mitad de ellos contra sólo un 5% de los pacientes refiere
que no hubiera tenido hijos.
• Las consecuencias más problemáticas tienen que ver con el
desempleo y las dificultades financieras.
• También se describen los problemas maritales, el estrés de las
internaciones recurrentes y las alteraciones en las rutinas coti-
dianas.
La depresión parental. Impacto sobre los hijos

La capacidad parental de algún adulto significativo en el hogar
de una persona depresiva es decisiva para mantener un adecuado
nivel de funcionamiento –roles y funciones– y asegurar el bienestar
infantil. Este factor moderador del estrés que produce en una familia
cualquier tipo de enfermedad y la depresión en particular está repre-
sentado a menudo por el otro progenitor, por algún miembro de la
familia extensa o de la red comunitaria.
Los hijos de padres deprimidos presentan mayores riesgos de
trastornos psicológicos que los hijos de padres esquizofrénicos
(Sameroff, Seifer, Barocas, Zax, & Greenspan, 1987). Se ha descrito
que los niños de padres deprimidos tienen de 2 a 5 veces más proba-
bilidades de desarrollar problemas de conducta que niños de padres
no depresivos, también pueden presentar trastornos afectivos y
otras formas de disfunción psicológica y física (Weissman, Klerman,
Paykel, Prusoff, & Hanson, 1974). De todos modos, una relación cáli-
da y de apoyo con otro adulto significativo puede reducir sustancial-
mente el riesgo (Coyne, Kessler, Tal, Turnbull, Wortman, & Greden,
1987). El contrapunto resulta interesante puesto que de aquellos que
no desarrollan psicopatología podemos aprender los diversos modos
de afrontamiento que resultan eficaces para lidiar con la depresión
parental y distintas evoluciones posibles a pesar de la adversidad, es
decir evoluciones resilientes. El concepto de resiliencia es un concep-
to que ha entrado relativamente tarde en la ciencia psicopatológica:
alude a aquellos factores o características personales que hacen que
algunas personas se sobrepongan o incluso salgan fortalecidas de
condiciones adversas extremas. Hoy en día se habla no sólo de resi-
liencia como rasgo individual sino también de factores de resiliencia
familiar e incluso comunitaria.
Las influencias ambientales sobre el desarrollo infantil que más
se han investigado tienen que ver con los efectos del funcionamiento
familiar asociado con la depresión parental. Existe fuerte evidencia
que señala que ciertos procesos familiares asociados a la depresión
de alguno de los padres incrementa el riesgo potencial en los niños a
sufrir problemas adaptativos. Pero el aspecto sobresaliente tiene que
ver con el hecho de que se trata de factores sobre los cuales es posible
ejercer cierto cambio e incluso prevención. El rol de neonatólogos y
pediatras en la detección temprana de situaciones de riesgo, en la
provisión de instrumentos psicoeducativos y en la derivación oportu-
na al especialista resulta primordial.
Cummings y Davies (1994) han estudiado exhaustivamente los fac-
tores asociados con la adaptación infantil en familias con depresión
parental. Estos autores clasifican los factores en cinco apartados: la
exposición a los síntomas depresivos en el progenitor, la exposición
al malestar y al conflicto marital, las prácticas de parentalidad, las
relaciones de apego y las características del niño/a. Sin ser esquemáti-
cos, los autores brindan una descripción comprensiva de las distintas
variables que operan en esta relación. En el momento de la evaluación
de una situación clínica específica, es decir durante el proceso de
admisión, resultan indicadores muy útiles a tener en cuenta para ayu-
dar al profesional o equipo admisor en la construcción de una adecua-
da formulación del caso y en el diseño de las mejores intervenciones.
Los síntomas propios de la depresión, tales como los distintos
matices de emoción negativa –la tristeza, la desesperación y las estra-
tegias atributivas negativas acerca de sí mismos, del mundo y del
futuro– impactan sobre los niños en forma marcada. Pensemos que
se trata de una doble exposición. Por un lado, los síntomas anímicos
como la disforia y el aislamiento materno, la irritabilidad y la agre-
sión que acompañan frecuentemente a los estados depresivos pueden
generar en los niños respuestas de enojo, disminución de la actividad,
disforia y retracción social. Por otro lado, tenemos el impacto de los
factores cognitivos negativos que operan sobre el niño produciendo
distintos efectos sobre su esfera anímica, moldeando a su vez signi-
ficados y creencias acerca de sí mismo y de cuanto lo rodea y condi-
cionando su conducta. Un marcado deterioro parental en alguno de
los padres aquejado de depresión puede implicar el ejercicio de prác-
ticas duras de disciplina, la expresión de acusaciones infundadas y la
provisión de respuestas negativas frente a pedidos y acercamientos
del niño/a. La depresión del adulto tiende a generar sentimientos de
responsabilidad y culpa en los niños.
Asimismo, la depresión parental va asociada al establecimiento

de apegos inseguros. Varios estudios confirman que el diagnóstico
de depresión materna a los dos meses después del parto predice el
desarrollo de apego inseguro entre 13 y 16 meses más tarde (Toth,
Rogosch, Manly, Cicchetti, 2006).
Diversos estudios dan cuenta de que el malestar marital, a menudo
co-ocurrente con la depresión en alguno de los miembros de la pareja
parental, juega un rol fundamental en los efectos que la depresión
paterna o materna tiene sobre el desarrollo infantil. La capacidad de
predicción del conflicto marital sobre las dificultades en los niños es
superior a la de la depresión parental en sí misma. El conflicto mari-
tal genera respuestas muy poderosas en las emociones que pone en
juego, los pensamientos, ideas, creencias y significados que conforma
y las conductas que pone en marcha.
Desde luego, la evolución estará dada por la edad y el género del
niño, el género del progenitor afectado y el grado de ajuste de la pare-
ja parental. Algunos datos surgen como relevantes:
• Existe una mayor vulnerabilidad de hijas adolescentes a sufrir

en su desarrollo emocional y social como consecuencia del
malestar familiar que acompaña a la depresión materna.
• La relación entre depresión paterna y problemas de conducta
en los hijos está asociada a una disminución e inefectividad en
las prácticas de regulación conductual sobre los hijos.
• Los problemas de conducta de los hijos también van asociados
a madres deprimidas en las que aparece un aumento del males-
tar marital y una disminución en la manifestación de afectos
positivos y de calidez.
Jimena (32) concurre a la consulta acompañada por su madre

de 58. A lo largo del proceso de admisión se va desplegando una
larga historia de sufrimiento personal y familiar que se remonta a
muchos años atrás. Jimena ha tenido dificultades desde los prime-
ros años de vida, las que se intensificaron durante la adolescencia y
los años de la juventud temprana, con dificultades escolares, abuso
de drogas y problemas severos en la conducta alimentaria. Hoy es
madre de dos hijas de 10 y 8 años, se encuentra separada del padre

de las niñas desde hace 6 años y ha padecido desde entonces dos
episodios de depresión mayor, uno de los cuales requirió inter-
nación institucional para su contención. Ambos episodios fueron
precedidos por una ingesta moderada de medicamentos en el marco
de una profunda desesperanza. Vive con su madre, quien también
está separada desde hace más de 20 años, sus hijas y una hermana
menor que está a punto de casarse e irse de la casa. La relación
entre Jimena y su madre es muy conflictiva, a menudo se embarcan
en discusiones interminables, cargadas de acusaciones mutuas y
atribuciones negativas cruzadas: Jimena acusa a su madre de que
no la comprende, no le reconoce nada positivo, todo le cuestiona y
critica. Su madre resalta en la primera consulta y sin empacho la
imposibilidad de Jimena de hacerse cargo de sus responsabilidades
para con sus hijas, de su conducta “licenciosa” con el otro sexo, de
su dificultad para sostener un trabajo y hacerse cargo de su vida.
Se ubica en el rol de proveedora incondicional y en una postura de
auto-sacrificio por haber resignado otras gratificaciones en su vida.
La relación de Jimena con su padre es algo más armoniosa pero
marcada por la dificultad de encontrar en él un soporte, ya sea por
su debilidad o por su inconsistencia. Con sus hijas manifiesta una
relación muy dispar, con marcadas preferencias por su hija mayor,
quien se ubica en el lugar de confidente y protectora; con su hija
menor le es más difícil comunicarse, la describe como una niña
que tiende a aislarse y a no participar en los avatares del drama
familiar.
En esta viñeta verificamos el efecto deletéreo de ciertas variables
operando a lo largo de varias generaciones, forjando un contexto
interpersonal que tiende a reforzarlas y perpetuarlas. Observamos:
(1) Exposición de las niñas a estresores crónicos (episodios de violen-
cia, malestar y separación marital), episodios traumáticos con amena-
zas severas a la salud mental y física, incontrolabilidad e incertidumbre.
(2) Necesidad de sus hijas de darle sentido a los síntomas de su madre,
configurándose una división entre ambas: una ignora y se aísla, la otra
se involucra, sobreprotege y se parentaliza.
Las líneas de intervención sobre esta situación clínica compleja

son varias y se encuentran encuadradas en lo que son los tratamientos
combinados: intervención psicofarmacológica, psicoterapia indivi-
dual y trabajo vincular y familiar. La primera apunta al logro de una
mayor estabilidad anímica y conductual. La segunda opera sobre las
estructuras de significado que sostienen la experiencia de malestar y
la tercera busca generar los cambios en las interacciones que faciliten
justamente el desarrollo de estructuras de significado funcionales.
El estilo constructivo de Jimena muestra serios problemas desde
las primeras construcciones: en las estructuras de dominio, recono-
cimiento y autonomía. La naturaleza fundante de estas estructuras,
así como el hecho de que las mismas se van articulando jerárquica-
mente, explica, además, las serias dificultades de Jimena en la cons-
trucción de un proyecto personal: un quehacer productivo y el poder
relacionarse con otros en vínculos transitivos.
Las operaciones sobre el contexto se orientaron hacia:
• Un trabajo vincular con Jimena y su madre para mejorar la

comunicación entre ambas: reducir la descalificación, favore-
cer la escucha, estimular los contenidos de valencia positiva e
incrementar el registro acerca de lo que se comunica y la eva-
luación de las distintas interpretaciones al ser escuchado.
• Un trabajo vincular con Jimena y su padre para fortalecer el
papel de este vínculo en sus aspectos positivos de sostén y
menor conflictividad. Se estimularon tareas para realizar en
forma conjunta y en las que también participaban las niñas.
• Una parte del trabajo individual con Jimena apuntaba al mode-
lado de actitudes y prácticas parentales tendientes a favorecer
una mejor regulación de las rutinas cotidianas con sus hijas
y una más justa distribución afectiva, dos de las dimensiones
importantes de la disfuncionalidad familiar. Se estableció un
plan de actividades con Jimena que reforzara los roles parentales
positivos (ella disfrutaba mucho del juego y las salidas con sus
hijas) y que moldeara los deficitarios (pautas de alimentación,
sueño, apoyo en las tareas escolares). Se propició el cambio en
sus representaciones acerca de sus hijas para lograr mitigar la

profunda polarización con que éstas eran percibidas.
En la literatura se describe a los padres deprimidos como más

inconsistentes, más laxos e inefectivos en el manejo del niño y la dis-
ciplina. A menudo emplean estrategias forzadas de control. También
se describen características de marcado perfeccionismo y rigidez.
Otras veces se verifica una relación de marcada sobreinvolucración,
una intensidad de la mirada que no deja lugar a la libertad y al creci-
miento. Estas prácticas entran en juego con otros aspectos vinculares
reforzando y manteniendo la sintomatología en el tiempo.
Los niños/as a menudo son caracterizados como teniendo tem-
peramentos difíciles, al menos, según la evaluación de sus propias
madres. A menudo son menos reactivos y más letárgicos en los pri-
meros días de vida (Cummings & Davies, 1994). Se los describe como
débiles, ineficaces, inapropiados.
Martín, en una primera consulta a los 12 años, es descrito por su
mamá de la siguiente manera: Cansado y agotado. Es un chico que no
le gusta dormir. Los sábados y los domingos pone el despertador para
levantarse a las 8 y si algún día se queda dormido se levanta de mal
humor y hasta a veces se pone a llorar. Está contracturado, le duele
la espalda y el cuello, a pesar de haber hecho sesiones de kinesiología,
al otro día ya está contracturado otra vez.
Tiene mucho dolor de cabeza, sobre todo si tiene que estudiar o
hacer algo con relación al colegio. No quiere caminar, él dice que no
le gusta caminar y que le duele todo cuando camina, a veces se para
en la puerta de casa y dice que al colegio caminando no va, como un
nene caprichoso. No le gusta estar al aire libre, por ejemplo jugar o
estar al sol en el patio de casa…
Está excedido en unos kilos, es grandote y sus compañeros a veces
se ríen de él, lo cual le cambia la cara. Pero cuando se le dice que
coma menos o cosas que no engordan me dice “yo no quiero hacer
dieta, para vos mamá todo es diet, si no es diet no lo comprás”, y me
pregunta “¿cuándo vas a hacer comida para gente normal?”. Siempre
me dice que por qué no aprendí a cocinar como su abuela…
… Con respecto a las últimas evaluaciones del colegio, rindió mal

lengua pero tenía otra oportunidad en el recuperatorio, para el cual
estaba muy nervioso, no podía dormir, tuve que acompañarlo a la
cama y darle unas palmaditas en la cola como a un bebé para que
se tranquilizara y recién ahí me dijo que estaba más tranquilo. El
recuperatorio lo dio ayer. Me llaman del colegio a las 10 hs. dicien-
do que Martín se sentía mal, que fuera a retirarlo. Cuando llegué
estaba pálido, transpirado y llorando desconsoladamente porque se
había sacado un regular más. Yo le dije “no importa, vas a tener otra
oportunidad” y me dijo “si, en febrero, soy un tarado, no sirvo para
nada” y a cada instante me decía que la única nota que se sabe sacar
es regular. Llegamos a casa, le dije que descansara y que no se pre-
ocupara, que a mediodía tenía que retirar la nota de matemáticas y
después veíamos. Se sacó regular…
… Luego de este episodio la directora del colegio, al ver cómo
estaba Martín después de la prueba me dijo que le iban a dar otra
oportunidad porque realmente no estaba fingiendo, que evidente-
mente los conocimientos que él tiene no los puede exponer, es como
que está bloqueado.
Hoy Martín tiene 16 años y su madre sigue operando del mismo
modo, con esta mirada intensa y preocupada y con muchas dificul-
tades para hacer los cambios necesarios para relacionarse con un
adolescente varón y distinguir las características propias de la edad
de sus propias representaciones acerca de lo que son los rasgos, las
dificultades y limitaciones del hijo. Ella padece un cuadro depresivo
compatible con una distimia, tiene este estilo ansioso y preocupado
de relacionarse, a la vez que es incapaz de focalizar y reconocer ras-
gos positivos y recursos de Martín.
Durante la infancia, la situación se mantuvo con un bajo nivel de
disfuncionalidad y el trabajo terapéutico se centró en intervenciones
de refocalización del malestar y en el modelado de pautas de crianza
que reforzaran estructuras de dominio y de reconocimiento. La etapa
de la adolescencia de Martín, por la que atraviesa la familia en este
momento vital, ha elevado los niveles de conflicto a límites casi into-
lerables, ocasionando malestar en todos los miembros y amenazando
la construcción de las estructuras de significado propias de esta etapa

(autonomía en Martín y productividad y perdurabilidad en la pareja
parental).
Debido al vínculo establecido con Martín en el tratamiento
anterior, éste accede a una consulta. A pesar de las predicciones
de sus padres, de que concurriría a regañadientes y estaría calla-
do toda la hora (otra muestra más de la dificultad para anticipar
comportamientos adecuados en el joven), éste se muestra dispuesto
a compartir con la terapeuta su experiencia actual: la de un ado-
lescente típico, con intereses, rasgos y características propios de
la edad, curioso y con vínculos sociales preservados. Se acuerda
complementar el trabajo de psicoterapia individual que su mamá
viene realizando con intervenciones que la ayuden a transitar esta
etapa familiar.
Se acordó trabajar con Martín aspectos específicos de la comuni-
cación con su madre y aspectos vinculados a la negociación de nue-
vas reglas durante tres meses (en una frecuencia bi-mensual). Con la
madre se trabajó semanalmente en:
• Intervenciones psicoeducativas que la ayudaran a identificar

los rasgos típicamente adolescentes en sus representaciones
acerca de “los problemas de su hijo”. Esto se fue logrando a tra-
vés del uso de distintos materiales escritos, libros y páginas de
internet que luego se discutían con la terapeuta. Se la orientó,
además, a que pusiera en práctica encuestas dirigidas a ami-
gas y familiares que estuvieran transitando el mismo período
evolutivo (relación con hijos adolescentes). Las respuestas y las
comparaciones con su propia experiencia eran después evalua-
das en sesión.
• Construcción y modelado de nuevas reglas de funcionamiento
en función de las alternativas que se iban abriendo a partir
del trabajo anterior. Se elaboraron así planes de actividades,
horarios para el trabajo escolar, para el uso de la computadora,
para las salidas, etc.
Las variables que mediatizan el impacto de la depresión paren-

tal sobre los hijos descritas hasta aquí confluyen en la generación
de condiciones de marcada inseguridad emocional en el niño/a y el
adolescente (Cummings & Davies, 1994), especialmente en niños más
vulnerables o cuando no existen otros miembros de la red social sig-
nificativa que moderen la relación. La inseguridad emocional se ve
reflejada en la presencia de tres procesos interdependientes:
• Aparición de emociones y sentimientos negativos. Las familias

con miembros depresivos tienen dificultades para la regulación
de los afectos, se les hace difícil la reparación y la resolución
de interacciones negativas. Tienen limitaciones en la expresión
emocional o interpretan las emociones, particularmente las
negativas como sobrecogedoras, intolerables o amenazantes.
Los padres no enseñan a sus hijos a expresar emociones nega-
tivas, a regularlas y expresarlas de modo maduro o socializan
a sus hijos en forma poco eficiente oscilando entre ignorar,
explicar, negar, eludir ansiosamente o castigar.
• Representaciones negativas de las relaciones familiares. La
visión negativa de sí mismos que caracteriza a los padres
deprimidos influye en la dinámica marital y familiar a través
de la auto-verificación de ideas negativas y a través de los pro-
cesos generadores de estrés, influyendo en los modos en los
que los miembros más jóvenes interpretan y se representan la
vida de relación.
• Intentos de regulación de la exposición al afecto negativo fami-
liar. Los hijos intentan escapar del conflicto o intervenir en él.
Este último caso es el de los niños o adolescentes parentaliza-
dos que asumen responsabilidades de cuidado hacia alguno
de sus padres, como la hija mayor de Jimena en la viñeta que
describíamos más arriba.
Estos efectos se van conformando a través de la influencia de los

patrones característicos de relación con el progenitor deprimido. Los
patrones se expresan en:
• Estilos comunicacionales ambiguos, cambiantes, confusos y

negativos.
• Estilos conflictivos de resolución de problemas en lo cotidiano
tales como la violencia y la agresión, en contraposición a estilos
más constructivos como son la negociación y el humor en el
manejo de las diferencias.
• Estilos disfuncionales de atribución de malestar como la inde-
fensión y la auto-acusación.
• Estilos interpersonales de búsqueda permanente de reaseguro
y confirmación de aspectos negativos.
Los padres se vuelven menos atentos a las señales infantiles debi-

do a que se encuentran más ocupados en sus rumiaciones depresivas
o en aspectos del conflicto marital. En el discurso se verifica un
aumento de la latencia de respuesta, dudas, vacilación, silencio, con-
tacto ocular pobre y auto-revelaciones negativas.
A través de estas interacciones repetidas en el día a día los niños
van conformando apegos inseguros, van cambiando su visión acerca
de la seguridad que ofrecen los adultos al observar sus reacciones,
especialmente si van acompañadas de hostilidad. Por otra parte, el
conflicto marital afecta la cualidad y la efectividad de la regulación
parental en los aspectos de puesta de límites, manejo de la disciplina
y distribución de poder. El niño queda a menudo atrapado en dispu-
tas de poder, contradicciones en el manejo disciplinario, o librado a
su propia suerte.
De todos modos, no todos los estilos conflictivos son perturbado-
res para los niños. Particularmente la agresión física y la no resolu-
ción de problemas inducen en los niños emociones de inseguridad,
enojo, tristeza, temor y pensamientos negativos, representaciones
negativas acerca de sí mismos y de la familia, auto-acusaciones
y amenaza. La respuesta posible es la aparición de problemas de
conducta, como la agresividad y la impulsividad o, intentos de resta-
blecer la seguridad emocional, por ejemplo mediando en la disputa
parental.
La depresión infantil y adolescente

Los aspectos de disfuncionalidad familiar a menudo asociados a
la depresión infantil y adolescente están caracterizados por la pre-
sencia de importantes niveles de conflicto familiar, baja cohesión,
apegos inseguros, representaciones familiares negativas, negatividad,
criticismo, resolución deficitaria de problemas e incluso presencia de
trastornos psicopatológicos importantes. La interacción entre padres
es descripta, a menudo, mediante rasgos que expresan bajos o inapro-
piados niveles de amabilidad e involucración, conducta dominante y
controladora y refuerzo de la conducta depresiva.
Los niños/as y adolescentes depresivos presentan también, fuera
del marco de las relaciones familiares, marcada disfuncionalidad en
sus relaciones con otros niños/as, es decir, con sus pares. Con fre-
cuencia manifiestan:
• Déficit en habilidades de resolución de problemas sociales

• Aislamiento social
• Inseguridad en la relación con pares
– Interacciones negativas
– Escasa regulación afectiva
– Pobreza en la negociación de conflictos
• Se ven y son vistos negativamente
• Ven negativamente a otros
• No agradan, son rechazados
La depresión temprana va asociada a deterioro psicosocial significa-

tivo en la adultez, incrementa la posibilidad de un matrimonio tempra-
no en mujeres (Forthofer, Kessler, Story, & Gotlib, 1996), aumenta las
probabilidades de altos niveles de estrés marital (Gotlib, Lewinsohn, &
Seeley, 1998) y, en varones, altos niveles de desacuerdo marital.
Los padres de Alejandro consultan por primera vez cuando el
niño tiene 6 años porque se niega a trabajar en la escuela. La atribu-
ción que realizan sus padres es que “tiene celos de su hermana de 6
meses”. “No es un chico fácil. Es un misterio, es un personaje”. Ambos
padres coinciden en caracterizarlo como un niño problema.
En la escuela le cuesta ponerse a trabajar, se distrae, juega, no

acepta las reglas. Responde con signos de impulsividad y agresión.
Se muestra ansioso, muy activo, difícil de manejar o controlar. Su
concentración es muy variable, se distrae con facilidad. Tiene dificul-
tades para organizar sus actividades, las interrumpe con facilidad. La
mayor preocupación de sus padres es el bajo rendimiento escolar, que
repita de grado. El profesional a cargo de la admisión describe a la
familia con rasgos de marcada exigencia y expectativas de logro, con
conductas de apego que fluctúan entre la aglutinación y el desapego.
El pediatra consultado describe a la madre como muy temerosa, con
miedos a las enfermedades y al padre como “que se desentiende”.
La mamá manifiesta en la consulta que Alejandro está “muy pega-
do” y que “le dice todo el tiempo que la quiere y eso la hace temer
que se vaya a convertir en maricón”. No entiende cómo le aparece
esta “etapa tan edípica”. No sabe muy bien cómo responder a estas
expresiones de afecto y le molesta cuando la toca demasiado, espe-
cialmente el cabello y, a veces, responde con rechazo.
El padre describe que cuando frustra a su hijo en algún deseo, éste
responde diciendo que “lo va a matar, que le va a clavar un cuchillo
en la cara”. Una hipótesis del equipo de admisión es que Alejandro
debe “subir el volumen” de sus reacciones para conseguir algunas
respuestas de sus padres.
En ese momento se privilegió un tipo de intervención que fuera
escalonándose de lo más simple a lo más complejo, y que operara
sobre factores más externos. Se brindaron pautas de crianza y se
comenzó a considerar un posible cambio de escuela, pues se eva-
luaba que la escuela actual tenía una currícula de mucha exigencia
frente a las dificultades del niño. Se trabajó con sesiones indivi-
duales y familiares a lo largo de 2 meses. Comenzaron a aparecer
diferencias en la pareja parental en cuanto a la representación
del problema, a las expectativas de resolución y a la regulación
de la energía disponible para la involucración en diferentes temas
familiares. Un aspecto conflictivo fue la confrontación entre la
necesidad de criar a sus hijos y la necesidad de desarrollar proyec-
tos laborales personales. Comenzaron a aparecer dificultades para
sostener el tratamiento, considerándose a muchas de ellas como

expresión importante de resistencia.
Un año después vuelven a consultar. Han aparecido problemas de
conducta. Los padres los atribuyen a que “las cosas le salen mal, a su
baja autoestima”. Se golpea la cabeza. Dice que es un tonto, que se
quiere morir. Aparecen de nuevo conductas impulsivas agresivas en
las relaciones con sus pares. Les preocupa a los padres que diga que se
quiere matar, que está triste. En la escuela se genera también un cir-
cuito muy negativo, están muy pendientes de la conducta de Alejandro
y todos los días hay algún tipo de comunicación con la familia que
contribuye a crear un clima de “¿qué va a pasar hoy?”. El profesional
admisor verifica importantes niveles de tensión familiar y particular-
mente conyugal. Han restringido la vida social y familiar debido a
la conducta de Alejandro. Las situaciones más simples y cotidianas
como bañarse, vestirse, hacer la tarea, etc., son motivo de disputa
porque nunca es un buen momento para hacerlas. Alejandro tiene en
ese momento muchas dificultades para regular su comportamiento, lo
que le genera fuertes sentimientos de ineficacia y una muy baja auto-
estima. Existe también un nivel importante de angustia en los adultos
que lo rodean: padres, familia extensa, maestros y cuidadores.
Como síntesis: Saturación de los recursos y de los niveles de
tolerancia en la escuela. Verificamos una situación familiar con un
conflicto interparental muy alto (discusiones permanentes acerca de
quién hace qué y cuándo y quién sacrifica más horas de trabajo y
descanso, etc.). El papá está menos disponible emocionalmente (más
auto-centrado), la mamá es quien pone en marcha un mayor desplie-
gue de emociones negativas: especialmente hostilidad. En el niño se
observan bajos niveles de autoeficacia, baja autoestima, funciona-
miento poco gratificante en las relaciones con otros miembros de la
familia extensa (abuelos, tíos y primos), relaciones difíciles con pares
(agresión, conducta provocadora) con alta probabilidad de insatisfac-
ción y malestar en la experiencia cotidiana. Malestar intenso en todos
los protagonistas.
Frente a esta situación se hace imperativo operar con un conjunto
de intervenciones que:
• Provean al niño de recursos para la regulación de emociones y

sentimientos negativos, mejoramiento de la autoestima y estra-
tegias efectivas de resolución de problemas.
• Operar sobre el contexto familiar y también el escolar para
interrumpir los circuitos de generación y refuerzo de negativi-
dad en las representaciones de cada uno de los protagonistas:
del niño frente a sí mismo, sus pares, sus padres, sus abuelos
(especialmente el paterno, figura muy fuerte y respetada en el
ámbito familiar) y sus maestros. Se hace necesario trabajar
también con los padres y los maestros en su rol específico.
Esto se logra apuntando asimismo a los aspectos emocionales
involucrados y al desarrollo de habilidades específicas.
Conclusión
Los altos índices de prevalencia e incidencia de la depresión, que

aumentan de forma alarmante a pesar de los desarrollos teóricos y
técnicos para su abordaje, así como su carácter generalmente cróni-
co y recurrente, hacen necesario diseñar tratamientos cada vez más
ajustados a cada caso con miras a incrementar su efectividad.
El estudio de las características interpersonales de la depresión
nos acerca a la comprensión del modo en que los vínculos con otros
significativos pueden contribuir a generar o mantener el trastorno. El
campo de la investigación abunda en datos que avalan este planteo.
El hecho de considerar la dimensión interpersonal es de suma
utilidad, ya sea en la mirada con que abordamos tratamientos indivi-
duales como en la posibilidad de indicar y llevar a cabo tratamientos
vinculares en forma exclusiva o simultánea a otros abordajes.
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Psicoterapia de pareja
15
en situaciones de amenaza
de ruptura del vínculo
María Teresa Nieto
Dos cuerpos
Dos cuerpos frente a frente / son a veces dos olas / y la noche es

océano.
Dos cuerpos frente a frente / son a veces dos piedras / y la noche
es desierto.
Dos cuerpos frente a frente / son a veces raíces / en la noche
enlazadas.
Dos cuerpos frente a frente / son a veces navajas / y la noche
relámpago.
Dos cuerpos frente a frente / son dos astros que caen / en un cielo
vacío.
Octavio Paz – 1944
Introducción
¿Cómo llega la pareja a una situación cercana a la ruptura?

¿Cuál es el aporte de cada uno en la generación de la disfuncio-
nalidad?
¿Cuáles son los intentos que han realizado para resolver sus pro-
blemas y por qué han fallado?
¿Qué implicaría para cada uno de ellos una separación?
¿Cuál es el objetivo de la terapia de pareja en estos casos?
Éstas son algunas de las preguntas que los terapeutas de pareja nos
formulamos a diario enfrentados con la realidad clínica. En situaciones
de amenaza de ruptura, las personas llegan por lo general en un estado
de gran vulnerabilidad, de inestabilidad emocional, arrastrando heri-
das, rencores, impotencia, sensación de fracaso, de miedo al futuro.
El divorcio es aceptado hoy en día en nuestra cultura, y sus índices
se incrementaron de manera considerable en las últimas décadas. En
nuestro país, la legislación sobre divorcio data de 1987, muy tardía
en relación con otros países y con la realidad que nuestra población
venía viviendo desde hacía tiempo. Así es como la sanción de la ley
dio lugar a la formalización de muchas uniones de hecho de larga
data, que no habían podido acceder a la legalidad por haber tenido
un matrimonio anterior al menos uno de sus integrantes. Y a pesar de
que el número absoluto de rupturas va en disminución en los últimos
años, la relación porcentual de los divorcios respecto de los matrimo-
nios aumentó (34,5% en 1993; 36% en 1998) (Torrado, 2000). Y estos
índices corresponden sólo a los matrimonios. No contamos con datos
sobre los avatares de las múltiples uniones consensuales que existen.
El hecho de que la separación y el divorcio estén aceptados y
legalizados no implica que las personas que se enfrentan a esta posi-
bilidad no sufran por ello. Apostaron a un proyecto, tejieron lazos
afectivos con el otro, con su vida, su historia, su familia y su entorno
social; construyeron una realidad compartida, y la mayoría de las
veces formaron una familia.
PSICOTERAPIA DE PAREJA EN SITUACIONES DE AMENAZA DE RUPTURA DEL VÍNCULO 515
Diferentes desajustes que no se pudieron resolver pueden llevar a una

pareja a plantearse la alternativa de una separación, pero en muchos
casos desearían poder acceder a una nueva forma de relacionarse y
no llegar a la disolución del vínculo. La amenaza de ruptura de ese
“nosotros” que construyeron puede tomar formas muy disfuncionales.
La interacción suele adoptar la forma de “círculos viciosos” repetitivos,
los que tienden a escalar en los niveles de violencia y a incrementar los
ciclos de vulnerabilidad (Scheinkman & Fishbane, 2004).
En nuestra experiencia clínica, la amenaza de ruptura aparece de
acuerdo con dos formas básicas de evolución:
Crónica
• desgaste progresivo, distanciamiento, frialdad, pérdida de inti-
midad, desencuentro;
• perspectiva de poder estar mejor en una relación futura, nue-
va;
• sensación de uno de los integrantes de que la pareja ahoga su
necesidad de desarrollo personal;
• incapacidad de realizar ajustes satisfactorios ante nuevos
requerimientos evolutivos.
Aguda
• descubrimiento de infidelidad;
• enamoramiento de otra persona;
• comunicación abrupta de un integrante de su deseo de separar-
se, no anticipado por el otro.
Pero, además, las implicancias de esta amenaza son diferentes

para los integrantes de la relación según la antigüedad del vínculo:
Parejas de larga data

Ya sea que la presentación de amenaza de ruptura sea aguda o
crónica, en términos generales, cuanta más historia tiene en común
una pareja, más dramática es la perspectiva de una separación. El
tejido de representaciones de sí mismo que cada uno construyó a lo

largo del tiempo lo muestra ligado al otro, integrando con él o ella
un sistema familiar del que forma parte y que constituye también su
identidad.
Parejas de corta duración

Hay situaciones de parejas de corta duración que no logran
integrarse en un “nosotros” que los satisfaga y que, a la vez, ven
en la amenaza de ruptura una amenaza a su integridad personal.
Habitualmente, son personas con alto grado de disfuncionalidad
personal, que presentan importantes déficits en su autonomía (ya sea
en el autoconocimiento, en la autoestima o en la sensación de auto-
eficiencia), motivo por el cual no logran desarrollar, como mínimo,
los significados transitivos necesarios para la construcción de una
pareja, a la vez que no se sienten capaces de sostenerse a sí mismos
en sentido pleno.
Otras parejas, que también chocan contra el obstáculo de no
lograr una integración que los satisfaga, no ven en la alternativa de la
ruptura una amenaza a su integridad personal, pero desean superar
ese obstáculo porque les gustaría seguir construyendo un proyecto en
común. Obviamente, son los casos más fáciles de tratar.
Particularidades del vínculo de pareja
Si bien existen diferentes modelos y estilos de “pareja” o “matri-

monio”, observamos ciertas características particulares comunes a
todos, a saber:
• una díada con alto grado de intimidad e intersubjetividad,

• que comparte valores fundamentales,
• con importante intercambio afectivo y sexual,
• con una historia y una cotidianidad,
• con un proyecto en común que es fundamental para la realiza-
ción personal de cada uno.
En muchos casos, la relación de pareja coincide con un matri-

monio formal y legal, es la base de una nueva familia y comparte
un patrimonio. En nuestro modo de conceptuar la problemática de
estas díadas, preferimos referirnos a la “pareja” y no exclusivamen-
te al “matrimonio”, dada la alta frecuencia de relaciones estables y
duraderas que, por diferentes razones, sus integrantes decidieron no
formalizar (las llamadas “relaciones consensuales”).
Pero ya sean formales o consensuales, las parejas constituyen
un espacio vincular de enorme importancia para las personas que
la integran. La búsqueda de proximidad y seguridad, componentes
básicos del apego temprano, encuentran su actualización –y transfor-
mación– en el apego adulto de la pareja (Blom & van Dijk, 2007).
La terapia de pareja tiene una larga tradición (Gurman & Fraen
kel, 2002), y ha probado su efectividad en general (Carr, 2004). Exa
minamos a continuación varias situaciones clínicas abordadas con
nuestro modelo de trabajo; su conceptualización, diseño terapéutico
y desarrollo de los tratamientos.
Casos clínicos
Carlos y Liliana
Admisión
Admisora: –¿Qué tal...? Bueno, cuéntenme qué los trae por acá.
Liliana: –¿Querés empezar vos?
Carlos: –Digamos..., hay ciertas conductas o cosas que yo hago,
supuestamente, que no ayudan o incomodan, y bueno, entiendo
que las quiero corregir, o ahora que tengo las ganas de corregirlas,
intenté venir acá a hablar con un profesional que pueda ver desde
otra óptica lo que a mí me está pasando, porque yo no lo puedo
resolver solo. Esto con respecto a mis conductas... y a los proble-
mas que tenemos en la pareja, en general, por eso.
A: –¿Y estas conductas se expresan sólo en el ámbito de la pareja?
C: –No, son conductas de vida, o sea, soy así, y digamos, algunas
cosas las vi yo a través de lo que me decía la gente allegada a mí,
mi mujer, y traté de corregirlas pero no…
A: –No podés resolverlas...

C: –No puedo resolverlas, no. La verdad que no. Me di cuenta de
que no, que son reiterativas, o sea, que pasa un tiempo y vuelven.
A: –Claro.
C: –Y yo antes pensaba que eran buenas y positivas, pero vien-
do que a los que me quieren les hacen mal, no deben ser muy
positivas. Entonces, buscaba eso, entender si son positivas o no,
entender si se pueden corregir... y cómo.
A: –¿Y de qué conductas se trata?
C: –Bueno..., quizá lo pueda explicar mejor ella...
L: –Mi punto de vista es el siguiente: yo como pareja de él… apo-
yo casi todo lo que él hace, pero algunas cosas no. ¿Qué pasa?
Las que no apoyo o no estoy muy de acuerdo, eh… quizás ahí es
donde chocamos y siempre terminamos en lo mismo, una discu-
sión, una reconciliación. Lo que noto es que pasa el tiempo, sea
meses o un año, y siento como que todo vuelve atrás. Y, en mi
caso particular, no sé si será porque son muchos años juntos o
cuál será la causa, pero me cansé. Será que como mujer uno lo
ve de otra forma y siento como que tengo a cargo a mis dos hijas
y a un nene. Entonces, es como que…
A: –Que vendría a ser él...
L: –Que vendría a ser él, sí.
C: –Que soy un nene. (Se ríen ambos.)
L: –Entonces, es como que ya no puedo, siento como que yo tiro
sola para las cosas importantes o básicas de la familia. Más o
menos ése es mi punto de vista. Por eso, este último tiempo lo que
le planteé... es que yo no quería seguir más adelante, así, en esta
forma, cuando siempre se repetían las mismas cosas.
A: –¿Qué es lo que se repite?
L: –Y... los problemas así..., por ejemplo, él…, yo veo que él tiene…
él vive para lo social, hace todo por los demás, por mí también,
pero hace todo por los demás, se mete en cosas que le generan
problemas, llega a casa y a la única que le contesta mal es a mí,
y no a los demás, o sea, no discute con quien tendría que discutir
sino que llega a casa y se descarga conmigo... Cosas sin sentido,
es como que él abarca, es amigo de todos, se mete en todos los
ambientes. Si juega al fútbol quiere ser el mejor futbolista, el que

organiza los torneos, el amigo de todos los futbolistas, el que tiene
el buffet de la cancha de fútbol, hasta corta el pasto más o menos.
Eso es lo que pasa. Entonces llega un momento en que tiene todo
eso a cargo, más su trabajo, más su familia. Cuando llega a casa,
por más que yo diga “esto no”, “me parece que no”, la que liga
las malas contestaciones o las cosas negativas soy yo. Siempre
lo aguanté porque todo esto es, primero la discusión, después la
reconciliación, las promesas y todas esas cosas, pero es como que
ya, evidentemente... es como que yo ya estoy cansada, no lo puedo
contener más. Y he pensado en que nos separemos... al menos un
tiempo..., pero no sé. Quisiera encontrarle la vuelta.
C: –Por eso decidimos venir, porque hay muchas cosas buenas en
la relación, pero evidentemente así no va.
El párrafo anterior corresponde al registro textual de los 5 prime-

ros minutos de la primera entrevista con Carlos (36) y Liliana (30).
Ya en estos minutos del comienzo la pareja nos dice estar al borde de
la ruptura de una relación de larga data, que es la base de una fami-
lia con dos hijas, que valoran muchos aspectos de la historia y del
presente de la relación, pero que hay ciertos aspectos disfuncionales,
repetitivos, atribuidos a conductas de él, que no pueden resolver y
que han conducido a un desgaste importante. La forma en que la dis-
funcionalidad se manifiesta es a través de ciclos reiterados de peleas
y reconciliaciones.
Durante el resto de la entrevista aportan la siguiente información:
Llevan 15 años juntos. Ella era una adolescente cuando se conocie-
ron. Se brindaron apoyo mutuo desde siempre. Ella es hija de madre
soltera y no conoció a su padre. Los padres de él tuvieron una rela-
ción sumamente disfuncional. Su padre falleció hace 9 años. Tienen
una hija de 7 años y una de 2. Él es un profesional exitoso. Ella, ama
de casa.
La disfuncionalidad no tiene un momento preciso de comienzo,
y la consulta no obedece a un desencadenante puntual. El malestar
viene incrementándose progresivamente.
Él nunca realizó una consulta psicoterapéutica. Ella sí, cuando

nació su primera hija, porque se sentía un poco angustiada y el trata-
miento duró 3 o 4 meses.
En el caso de Liliana y Carlos, como en muchos otros, el proyecto
consiste en brindarse apoyo y satisfacción mutuos, base desde la cual
construir y desarrollar una familia. Este proyecto, obviamente, forma
parte del guión personal de cada uno de ellos, y hasta cierto momento
de la vida lograron llevarlo adelante de manera satisfactoria.
Luego de la primera entrevista a la que hicimos referencia, y aún
dentro del Proceso de Admisión, el Equipo de Evaluación les admi-
nistró a ambos las siguientes pruebas psicológicas: MMPI-2, SCL-
90-R, IIP, ajuste diádico, áreas de cambio y OQ-45.
Como puede observarse, las pruebas apuntan tanto a aspectos
vinculares como individuales. El conjunto de tests puede aportarnos
información sobre aspectos no detectados en las entrevistas o con-
firmar los que nuestro juicio clínico ya había considerado. Nos aporta
también datos sobre el nivel de disfuncionalidad autopercibida y de
defensividad de cada uno, el grado de severidad y la disposición a
recibir ayuda terapéutica. En cuanto a psicopatología específica, nos
proporciona información sobre la presencia o ausencia de depresión
o ansiedad, tendencia al consumo de sustancias y perfil de personali-
dad. Las pruebas que apuntan al vínculo relevan datos sobre la forma
en que cada uno percibe al otro y sobre los aspectos que desean que
el otro cambie. El diseño de cualquier tratamiento de pareja necesita
contemplar ambas dimensiones, la personal y la vincular.
A continuación, consignamos una síntesis de los resultados de las
pruebas administradas a Carlos y Liliana.
Carlos
Se observan signos de hipomanía, tiende a mostrarse inquieto,
con excesiva actividad, impaciencia y relaciones superficiales. Es
importante tener en cuenta el consumo de alcohol e indagar clínica-
mente este aspecto.
Es muy optimista en la apreciación de su vínculo de pareja y se

siente relativamente satisfecho. La descripción puede ser resultado
de la negación de conflictos presentes o satisfacción genuina por el
vínculo, lo que debería evaluarse clínicamente.
En cuanto al diagnóstico, presenta un trastorno de personalidad
histriónico-narcisista, y podría estar atravesando un período o episo-
dio con características hipomaníacas.
Liliana
No presenta elevación por encima del puntaje de corte en ninguna
escala del MMPI-2, es decir, no se observa sintomatología estadística-
mente significativa. Puede presentar algunas reacciones de hostilidad
y momentos de cierta confusión. Asimismo, puede presentar alguna
interferencia en el área laboral. De igual modo, no llega a puntajes
que impliquen disfuncionalidad.
Presenta un estilo ansioso en sus relaciones interpersonales. Se
siente responsable de los demás y trata de complacerlos. Se encuen-
tra pendiente de las necesidades de los otros. Es muy sensible a las
críticas y al rechazo.
En su relación de pareja, se siente satisfecha y no refiere ningún
área en la que experimente desacuerdo con su esposo, salvo las tareas
domésticas en las que tienen desacuerdos ocasionales.
Espera que su pareja cambie y le preste más atención. Necesita
obtener de él mayor reconocimiento. Además, desea que él exprese
con más claridad sus sentimientos.
En síntesis, no se evidencian signos de disfunción significativa. No
presenta síntomas de ansiedad ni de depresión, por lo que no padece
un alto grado de malestar subjetivo.
El nivel de severidad del cuadro es bajo. La problemática gira en
torno de determinados problemas en sus relaciones interpersonales,
presenta conflicto con su pareja y problemas familiares que la abru-
man.
La información clínica obtenida por medio de las entrevistas y los

resultados de las pruebas administradas nos permiten concluir que
ambos evidencian fallas en las construcciones transitivas. Esto es: el
espacio vincular que han creado los ayudó a lo largo de años a desa-
rrollarse personalmente, pero en cierto punto, déficits en construc-
ciones anteriores se fueron haciendo evidentes, y este “nosotros” se
tornó contradictorio con las necesidades personales. Es decir, entre la
experiencia de “yo” y la de “nosotros”, hay distonía significativa.
Los dos necesitan desarrollar aún aspectos de su autonomía. Ella
siente que su dedicación a la pareja y a la familia la ha relegado, que
quisiera desarrollar un proyecto laboral propio, pero que su rol en la
familia se lo impide, y, al no poder negociar un lugar de mayor poder
y decisión, trata de imponerse. Él tiene mucho temor de perderla, por
lo cual la complace en exceso en lo que da en denominar “caprichos”
(por lo general, bienes materiales); no la enfrenta por temor a sus
enojos, pero a la vez necesita también afirmar su autonomía a través
de actos en los que se pueda sentir “libre”. Éstas son las “conductas”
a las que hacen referencia en los primeros minutos de la entrevista de
admisión y que dan lugar a las peleas reiteradas.
De alguna manera, es como si cada uno tratara de vivir aspectos
de una adolescencia postergada. Si nos adentramos aún más en la
arquitectura de sus selfs, podemos examinar los déficits en la cons-
trucción anterior, la de reconocimiento.
Cabe señalar que hablamos de ciertos déficits específicos en las
estructuras de significado, lo cual implica que otras áreas de esas
estructuras no tengan una evolución suficiente. Ambos han desarro
llado otros aspectos de las construcciones que no están compro-
metidos en la disfuncionalidad. Para comenzar por el examen de
las construcciones más recientes, observamos no sólo la existencia
de sectores importantes de la transitividad que funcionó satisfac-
toriamente (brindarse apoyo mutuo, desarrollar un alto grado de
intimidad, elaborar un proyecto en común, etc.), sino también de
la construcción siguiente: la perdurabilidad, como lo demuestran
el desenvolvimiento del proyecto laboral de él, la dedicación de ella
al cuidado de la familia y el compromiso de ambos en el desarrollo
saludable de sus hijos. (Para un estudio detallado de la evolución de

las construcciones de significado, ver Fernández-Álvarez, 1992).
Intentamos, entonces, identificar cuáles son los déficits construc-
tivos específicos en cada uno, y a la vez, cómo se articulan en uno o
varios circuitos de interacción disfuncional. Atender simultáneamente
los aspectos interaccionales y los aspectos personales involucrados en
la interacción es una tarea compleja del psicoterapeuta de parejas.
Tratamiento
El primer problema con el que nos encontramos es el de la atribu-
ción (Nieto, 1993). En apariencia, ambos coinciden en que la causa
del malestar radica en ciertas conductas de él, con lo cual la partici-
pación de ella en la generación de la disfuncionalidad no parece tener
un registro consciente en la pareja. Liliana dice que seguramente ella
interviene, pero no puede precisar de qué manera. Sin embargo, se
dispone al trabajo conjunto y a revisar aspectos personales involucra-
dos. Y Carlos, quien se hace cargo de su participación, parece inhibir
expresiones de disconformidad con ella. Probablemente, su miedo
a perderla, que lo lleva a ser por demás complaciente en muchos
aspectos, intervenga también en la inhibición de sus críticas o quejas
hacia ella.
Identificamos inicialmente la siguiente secuencia recurrente:
Se reconcilian después de una pelea. Carlos “hace buena letra un
tiempo”. Esto es: llega temprano, la escucha más, participa en los
problemas hogareños, le da dinero. Transcurrido un período de cal-
ma, él comienza a darle más espacio en su vida al compartir con ami-
gos. Se involucra en actividades con ellos, centra su atención en esas
actividades, a veces se mete en problemas, llega tarde a la casa, está
menos disponible para Liliana. Ella se va sintiendo sola y comienza
a demandar. Él desoye sus reclamos, hasta que ella se harta, explota,
se pelean. Pasa un tiempo, él la busca, ella lo rechaza algunas veces.
Él hace más esfuerzos por la reconciliación. Suelen ser momentos en
que le compra cosas de valor, más de una vez contrayendo deudas
importantes. Al final, ella lo acepta de nuevo y se reconcilian.
Seguramente, podríamos intervenir alterando la secuencia con-

ductual en algún punto, con lo cual lograríamos un cambio en todo
este “círculo vicioso”. Ejercicios conductuales de diferente tipo
podrían ser útiles para tal fin. Pero sabemos también que cambios
de esta naturaleza tienden a no mantenerse a través del tiempo.
Las conductas de las personas están sostenidas por significados y,
a menos que logremos un cambio en éstos, las nuevas conductas no
serán duraderas (las personas pueden sentir que no son “propias”,
que están “actuando”).
Comenzamos entonces a examinar los significados que sostienen
las conductas de ambos:
Cuando se reconcilian (para empezar por algún punto del circuito)
y durante la etapa de “bonanza”, Carlos cree que no debe plantearle a
su mujer objeciones, críticas ni disconformidades porque, para él, el
conflicto significa pelea, y la pelea, alejamiento. No puede significar
una situación de conflicto en su dimensión saludable. Por el mismo
motivo, tampoco puede darle a sus amigos y a las actividades con
ellos el espacio que desea. Se vuelve más casero. Mientras tanto,
durante la misma etapa, Liliana no registra las molestias que Carlos
puede ir acumulando. Significa las actitudes de él como que final-
mente “entendió” cómo debe ser, dado que ella tiene razón en sus
expectativas. Cuando él comienza otra vez a involucrarse en activida-
des fuera del hogar, ella vuelve a sentirse sola y celosa. Para Liliana,
que él quiera hacer cosas con amigos significa que no le presta mucha
atención ni a ella ni a las hijas, que la familia no es importante para él.
Finalmente explota, grita, pelean. Cuando Carlos intenta la reconcilia-
ción (siempre es él quien toma la iniciativa), ella supone que si permi-
te el acercamiento rápidamente él no va a escarmentar (o sea, aplica
una política educativa, como si él fuera un hijo que se ha comportado
mal y merece una penitencia, aunque se queja de que él es “como un
nene” en ciertas actitudes). Aprovecha la circunstancia para pedir
la compra de objetos materiales y, cuando se siente suficientemente
resarcida y compensada por las “faltas” de él, lo acepta.
El hecho de identificar el circuito de interacción y desnudar estos
significados –primera etapa del tratamiento– produjo cambios signifi-
cativos. En primer lugar, se entusiasmaron con el tratamiento, lo que

incrementó la alianza terapéutica y su disposición al cambio.
Empezaron lentamente a formularse pedidos y a expresar deseos, algo
que no acostumbraban a hacer. También Carlos comenzó a formular
desacuerdos con ella. El trabajo en las sesiones se complementó con
tareas intersesión. Por ejemplo, se le indicó a Carlos que registrara
por escrito durante la semana las actitudes que le disgustaban de
ella o aquellas cosas con las que no estaba de acuerdo. A Liliana se le
indicó que registrara lo que esperaba de él y las ocasiones en que estas
expectativas se veían frustradas. En el inicio, la indicación fue que
leyeran en la sesión el material escrito, sin comentarlo antes en la casa
(para preservarlos de posibles peleas inútiles). A medida que pudieron
comentar el material escrito en las sesiones, aceptarlo, entender
las necesidades del otro, también lograron hacerlo en el hogar.
A esta altura del tratamiento, las atribuciones habían cambiado
respecto del comienzo. Ambos habían podido hacer un viraje hacia
un esquema de responsabilidades compartidas en la generación del
malestar.
Los significados también sufrieron cambios. Liliana empezó a
entender que la necesidad de Carlos de hacer actividades con los ami-
gos no significaba necesariamente que él relegara a la familia a un
segundo plano. De manera simultánea, se conectó con necesidades
propias de tener actividades fuera de la casa, diferentes de sus roles
de madre y esposa, y comenzó a negociar con su marido mayores
espacios para ella. Carlos, a su vez, empezó a darse cuenta de que
conflicto no es igual a pelea, enojo y distancia.
Uno de los temas más expuestos fue el del manejo del dinero. Se
atrevió a criticar de forma explícita a Liliana, y a autocriticarse por lo
que consideraba gastos excesivos, que lo llevaban a contraer deudas
permanentemente, a pesar de sus buenos ingresos. Pudo debatir con
su mujer, que se resistía a aceptar los límites, hasta que llegaron a
acordar una contracción del gasto por parte de ambos.
A continuación, pasamos a otro nivel de trabajo, abordando otros
significados. La necesidad de Liliana de mayor autonomía le produ-
cía temor a Carlos. Para él, que ella tuviera más libertad significaba
que podía verse atraída por otro hombre. Su inseguridad quedó al

descubierto. Con mucha vergüenza refirió que en más de una oca-
sión, perseguido por los celos y la inseguridad, ejercía sobre ella una
conducta de excesivo control: revisaba su cartera, las llamadas del
teléfono celular..., hechos que a ella la ponían fuera de sí.
Paralelamente, Liliana comenzó a descubrir sus propias inseguri-
dades, referidas a otra área de la vida. Desde hacía un tiempo, como
parte del desarrollo de su autonomía, deseaba realizar un empren-
dimiento laboral. Había culpado a su marido por las dificultades de
llevarlo a cabo, pero en esta instancia pudo reconocer sus temores
de no ser apta, de no poder llevar adelante la actividad que quería
realizar. Reconoció que sentía envidia de la capacidad de su marido
para trabajar y ganar dinero, envidia que le producía una hostilidad
que no estaba motivada en las “malas” conductas de él...
Transcurridos 3 meses de tratamiento con una frecuencia sema-
nal, realizaron un viaje de fin de semana y volvieron muy satisfechos
con la experiencia. Pero al poco tiempo de retomar las sesiones,
Liliana empezó a sentir una intensa angustia. Ya no tenía nada de qué
quejarse respecto de su marido, y sus sentimientos hacia él seguían
siendo muy positivos. Pero deseaba separarse para cumplir un deseo
propio de estar sola, de ver si se podía arreglar sin él, de probar sus
capacidades, de acceder a otra etapa de la vida, nueva, diferente.
Como es de esperar, esta comunicación produjo intensa angustia en
Carlos, aunque entendió que nada podía hacer para retenerla.
Transcurrieron un par de semanas en esta situación, con mucha
tristeza y sin pelear. Después, Liliana comenzó a profundizar en este
deseo de separación y a entender que tal vez podía ser más autónoma
–que era lo que deseaba– sin necesidad de romper el vínculo. Que era
posible conjugar e integrar unos aspectos de ella con otros, que era
posible ese proceso desde dentro del matrimonio. Modificó el significa-
do de mujer autónoma = mujer sola (como el modelo de su madre).
Carlos estaba dispuesto a aceptar y apoyar los cambios de ella, su
necesidad de crecimiento y, a su vez, deseaba madurar los aspectos
propios que el tratamiento le había ayudado a identificar. En este
punto concluye el trabajo terapéutico.
Lautaro y Mónica
Admisión
Lautaro (32) y Mónica (31) llegan a la consulta a instancias de
ella y derivados por su terapeuta, a raíz de la grave crisis que están
atravesando. Se presentan a la entrevista tensos. A ella se la nota
angustiada; a él, enojado.
Llevan una relación de 5 años, 4 de casados. No tienen hijos (no
han querido tenerlos). Él trabaja en la empresa del padre. No tienen
un patrimonio conyugal, dado que los bienes pertenecen a las socie-
dades del padre de él. Ella trabaja unas 4 horas diarias en un estudio
de diseño gráfico y no cuenta con recursos económicos suficientes
como para mantenerse. Tiene muy mala relación con su familia y su
único hermano padece de esquizofrenia. Los padres se separaron de
manera violenta cuando ella tenía 13 años. Retomó la relación con
su padre hasta los 15 o 16 años. A partir de allí, lo ve muy esporádi-
camente.
Ambos abandonaron los estudios universitarios.
Él nunca hizo una consulta psicoterapéutica porque nunca sintió
la necesidad. Ella ha hecho varios tratamientos; el primero fue una
terapia familiar cuando los padres se separaron, y tiene conciencia de
necesitar ayuda psicológica.
Los dos han consumido drogas desde la adolescencia, pero afir-
man que actualmente el consumo es mínimo y solamente de
marihuana.
En la primera entrevista, con un alto nivel de tensión, manifiestan
que la crisis se desató a raíz de la desconfianza de ella. Dos meses
atrás, él realizó un viaje de placer que extendió más allá de lo acor-
dado. Se reunió con un grupo de amigos y amigas en el exterior para
asistir a varios recitales, sus comunicaciones telefónicas con Mónica
fueron escasas, y al regresar ella encontró fotografías que lo mostra-
ban, en grupo, pero con el brazo por encima de los hombros de una
mujer. Esto desató sus celos y planteos de desconfianza. Él no puede
tolerar que ella le tenga desconfianza, y niega haberle dado motivos.
Por esa razón, en estos dos últimos meses casi no se hablan y pasan
juntos poco tiempo.
Las comunicaciones durante la entrevista están cargadas de agre-
sión, especialmente por parte de él.
Con bastante dificultad logramos identificar antecedentes de la cri-
sis. Si bien los primeros años de la relación estuvieron caracterizados
por diversión, alegría y muchas actividades sociales en común, paulati-
namente él se fue cansando de la dependencia de ella y de su tendencia
a reacciones fóbicas. Ella, por su parte, se fue cansando de la frialdad
afectiva de él, de sus reacciones agresivas y de su dependencia familiar.
La capacidad de divertirse juntos había desaparecido. El malestar cre-
ció y en este contexto surge la idea de él de realizar el viaje.
La historia de las parejas anteriores evidencia las dificultades
personales para establecer vínculos afectivos saludables y durade-
ros. Ella tuvo relaciones de poca duración y se sintió maltratada en
más de una. Él dice no haber tenido intención previa de formar una
pareja. Es difícil saber hasta qué punto esto es así, o si se enfrenta a
dificultades que le cuesta admitir. Toda su postura es la de alguien
que no reconoce tener problemas, la atribución del malestar conyugal
es externa (sobre ella), mientras su comportamiento en el consulto-
rio denota una preocupación excesiva por el orden de los objetos, el
cuidado del lenguaje y la sintaxis, de modo francamente bizarro. De
todas maneras, es la primera vez que se encuentra frente a un tera-
peuta y manifiesta desear que la relación mejore.
Ella muestra más abiertamente sus dificultades, pero el temor a la
agresión y, más aún, al abandono por parte de él, la llevan a callarse
frente a sus acusaciones, a angustiarse y a buscar apoyo en la mirada
de la terapeuta.
El juicio clínico nos hace concluir que se trata de personas con un
grado moderado a severo de disfuncionalidad personal, que obedece
a déficits constructivos importantes.
Los resultados de las pruebas psicológicas administradas van en la
misma dirección. Las pruebas a Lautaro carecen de validez por el alto
grado de defensividad. El informe del Equipo de Evaluación expresa
que no se hallan puntuaciones significativas en ninguna prueba, pero

que todas muestran una defensividad extrema, por lo que seguramen-
te puede tratarse de un caso “falso negativo”.
En cuanto a Mónica, las pruebas evidencian un grado importante
de malestar subjetivo. La muestran como una persona abierta para
plantear sus problemas y mucho más dispuesta que su marido a
efectuar interpretaciones psicológicas de sus dificultades, y además
menos reactante a las intervenciones. Presenta signos de ansiedad,
tanto rasgo como estado, pero éste más elevado. Su perfil de perso-
nalidad se corresponde con el patrón evitativo.
En la última entrevista del Proceso de Admisión se muestran más
tranquilos, y también expectantes respecto de la devolución. Lautaro
se sorprende del resultado de las pruebas que le administraron, hasta
que al final reconoce ser algo “cerrado” en general. Coherentemente
con el mayor grado de conciencia, a ella no le sorprenden los resul-
tados de las pruebas de ambos. Esto la anima a plantear su malestar
por ser siempre la que ocupa el rol de quien tiene problemas y por
verse descalificada por él a raíz de esto, mientras ella percibe que él
también tiene problemas pero que no los admite. El diálogo así se le
hace imposible.
En cuanto al vínculo, Lautaro manifiesta estar más cerca de la
decisión de separarse. Dice que la dificultad para tomar esta decisión
radica más en cierto temor y vergüenza frente a sus padres y a su
ambiente social en general, dado que implica reconocer un fracaso,
que por una ligadura afectiva fuerte con ella. Siente que la relación se
quebró y no cree que pueda repararse. Por lo tanto, carece de sentido
para él hacer un tratamiento de pareja.
Mónica reacciona con angustia y trata de insistirle en un nuevo
intento. Él se siente poco escuchado y reacciona de manera agresiva.
Nos ocupamos de mostrarle a Mónica el efecto negativo que su
propuesta produce, al punto de sentirse de nuevo rechazada y agre-
dida. Ella reconoce que esto le ha ocurrido muchas veces: “Queriendo
mejorar, logro que las cosas empeoren...”. Reconoce casi de inmedia-
to que su propuesta está basada en el miedo a quedarse sola, a su
dificultad para mantenerse, a su resistencia a abandonar el nivel de

vida que el matrimonio le proporciona. Y concluye en que trabajará
intensamente en estos aspectos en su terapia individual.
Es obvio que no están dadas las condiciones para iniciar un
proceso terapéutico de la pareja, así que en este punto termina la
intervención. Tiempo después, la terapeuta de Mónica, que los había
derivado, me informa que se han separado y que a ella la ayudaron
las entrevistas porque le permitieron tomar mayor conciencia de la
inviabilidad del vínculo. De las entrevistas también obtuvo más cono-
cimiento de las dificultades personales que contribuyeron a formar
un vínculo que se tornó inviable. Su disposición al trabajo terapéuti-
co individual aumentó de manera considerable.
De la evolución de Lautaro no tenemos información.
No es infrecuente que durante un proceso terapéutico, o incluso
durante las entrevistas iniciales, como en este caso, uno de los miem-
bros de la pareja comunique su decisión de separarse. Por lo general
la comunicación de esta decisión va acompañada de escasa o nula
disposición a realizar un trabajo terapéutico conjunto por parte de
quien manifiesta el deseo de interrumpir la relación. Es una de las
situaciones en que la terapia de pareja está contraindicada (Glick,
Berman, Clarkin & Rait, 2000; Bloch, 2006). De todas maneras, en una
situación como la de Mónica y Lautaro, entendemos que el Proceso de
Admisión que efectuaron tuvo un efecto terapéutico. Por un lado, se
interrumpieron las peleas y dejaron de lastimarse sin sentido. Lautaro
avanzó en la dirección de manifestar su deseo de separarse, reconoció
mínimamente ser algo “cerrado”, y admitió que su mayor dificultad
para expresar su intención de separarse radicaba más en el temor de
afrontar el fracaso frente a su familia y su entorno social que en la
ligadura afectiva con su pareja. Mónica, por su parte, se vio enfrenta-
da a escuchar y aceptar la voluntad de Lautaro y, por consiguiente, a
disponerse a enfrentar sus miedos, basados en sus problemas para ser
más autónoma, lo cual redundó en un incremento de su disposición
al trabajo terapéutico personal. Pudo aceptar que sus dificultades para
enfrentar la vida sola eran el motivo más fuerte para intentar seguir
con él, y no el deseo de construir un proyecto en común.
En el caso de Lautaro y Mónica, evidentemente los importantes

déficits en el desarrollo personal hicieron imposible la integración a
una relación de pareja que atravesara satisfactoriamente la etapa ini-
cial de entusiasmo. Si bien conformaron un matrimonio, en sentido
estricto podríamos decir que no llegaron a constituir una pareja, o
sea una asociación que les permitiera a ambos desplegar adecuada-
mente un guión personal. La decisión de no tener hijos es una mues-
tra de cierto grado de percepción saludable, en el sentido de que no
estaban maduros para ello.
Dante y Cecilia (ambos de 47)

Admisión
Admisora: –Los escucho...
Cecilia: (Llora.) –Mire, doctora, estamos mal, muy mal...
(Silencio.)
Dante: (Suspira, mira para otro lado.)
C: –Todo cambió de repente. Tenemos una familia, muchos años
juntos... y... y resulta que... en un momento, yo sospeché de él,
¿no?, que andaba con otra, y le pregunté, le pregunté, “contame”,
“decime la verdad”... Me cansé de preguntarle, y él “no”, “no”,
“no”... (Silencio. Llora.) Y... todo eran... para él... visiones mías.
De esto hace un año, o algo más. Y... el mes pasado..., por una
empleada mía, me enteré de cosas... (Llora.) No puedo... no sé
cómo seguir…
D: –Bueno, Cecilia, yo ya te pedí perdón, y te lo pedí muchas
veces, no sé qué más hacer, no fue nada importante, yo quiero
estar con vos, siempre quise. De verdad, doctora, yo la quiero a
ella, lo otro... fue una cosa pasajera, del momento, nada impor-
tante, como le digo a ella.
C: –Sí, pero yo te di la oportunidad de decirme la verdad. Y me
mentías y me mentías. (Llora.)
D: –Bueno, justamente porque no fue nada importante yo... a lo
mejor me equivoqué, no sé, no sé qué hubiera pasado si te hubie-
ra dicho la verdad en aquel momento, pero no lo hice porque no
quería que se complicara nuestra relación por eso.
C: –Y yo como una tarada iba al negocio, y pensar que esta

empleada sabía lo que sabía...
D: –¿Y qué? ¿Te vas a hacer problema por lo que piense una
empleada? Ya te dije: echala si no la querés ver más. Lo impor-
tante somos nosotros, y me habías dicho que me perdonabas,
pero otra vez vuelve lo mismo y lo mismo... Ya no sé qué hacer.
No sé, doctora, no sé cómo hacer para que me crea, para que
confíe en mí y se quede tranquila. Porque parece que se arreglan
las cosas entre nosotros, pero a los días vuelve otra vez con lo
mismo, y llora, y me pregunta, y me reprocha...
A: –O sea..., hubo una relación hace alrededor de un año, que fue
negada, y admitida hace un mes...
D: –Sí, porque como le dije, como para mí no fue importante no
le quería decir...
C: –Y yo le creía... Bueno, a veces le creía, por épocas, pero la
duda me aparecía cada tanto, y le volvía a preguntar y él me
lo negaba. Y estoy segura de que si no fuera por lo que me dijo
mi empleada, que hizo que él ya no me lo pudiera negar más,
capaz que me seguiría diciendo que eran todas suposiciones
mías, ¿no?
D: –Y… capaz que sí, no sé. Yo quiero seguir con ella, no quiero
que nos separemos, son muchos años juntos, yo la quiero.
A: –Y vos, Cecilia, ¿qué querés?
C: –Yo quisiera volver a estar bien con él, pero no puedo, no sé
si voy a poder, por eso pensé en que nos separemos, pero no sé…
Por eso venimos acá, a ver si hay alguna forma... no sé, de estar
mejor, pero se me hace difícil. Por momentos me parece que sí y
por momentos que no, entonces siento que quiero que se vaya,
no verlo nunca más.
Está claro en estos 5 primeros minutos cuál es el desencadenante

de la crisis: la constatación de infidelidad y su ocultamiento durante
un año.
En el resto del Proceso de admisión aportan los siguientes datos:

Casados hace 25 años, tienen 3 hijos, de 23, 20 y 18 años. Él tra-
baja por cuenta propia haciendo trabajos de electricidad, y ella puso
en los últimos años un negocio de ropa junto con su hermana. Antes
de eso se dedicó a los hijos y a la casa. El matrimonio sufrió algunos
desajustes a lo largo de su historia a raíz de la inestabilidad laboral
y malos manejos económicos por parte de él. Pero siempre lograron
salir adelante sin necesidad de ayuda terapéutica. Ella lo considera
un poco infantil, alocado, por momentos hasta irresponsable, pero
divertido, vital y cariñoso. Él la considera excelente persona, muy
buena madre, inteligente, realista (“cable a tierra”), pero un poco
dominante y exigente.
En cuanto a las familias de origen, el padre de Cecilia golpeaba fre-
cuentemente a la madre, hasta que ella fue adulta e intervino. El padre
hizo terapia por este motivo. La madre era tratada desde que ella era
chica por depresión, y en los últimos años le diagnosticaron demencia
presenil. Siempre se sintió afectivamente más cerca de la madre, a
quien veía como víctima del padre. Después de que el padre dejó de
golpearla e hizo psicoterapia, la relación de Cecilia con él mejoró.
Los padres de Dante pelearon siempre, acusándose mutuamente
de infidelidad. Dante cree que efectivamente cada uno de ellos tenía
otras relaciones. Se separaron en el año 2000. El padre vive ahora
con una mujer de 30 años (él tiene 77). Dice haber mantenido con
sus padres, por separado, buena relación (“pero los dos juntos eran
un infierno”).
Evidentemente, los modelos de pareja que cada uno recibió en el
ámbito de sus respectivas familias de origen tenían un alto nivel de
disfuncionalidad y, sin embargo, ellos lograron construir una rela-
ción bastante funcional y desarrollar una familia saludable (los hijos
no aparentan padecer trastornos sino más bien estar desarrollándose
normalmente).
Las pruebas administradas por el Equipo de Evaluación arrojan
los siguientes resultados:
Síntesis de las pruebas administradas a Dante:

No presenta signos de malestar subjetivo. No se observan signos
de depresión. Existe cierto grado de ansiedad-estado, probablemente
motivado en alguna situación puntual que esté viviendo, pero usual-
mente no es una persona que tienda a reaccionar ansiosamente.
Las pruebas no muestran disfuncionalidad significativa en su
personalidad.
Síntesis de las pruebas administradas a Cecilia:

Presenta un grado de malestar muy intenso. Signos de distimia o
episodio depresivo. Signos de ansiedad generalizada.
Tratamiento
Acordamos con Magnavita (2000) en los tres pasos propuestos
para el tratamiento de parejas en las que ha existido infidelidad:
1) restauración de la confianza, 2) examen de los factores predispo-
nentes, y 3) nuevo acercamiento, aunque en nuestra experiencia no
siempre estos pasos están tan claramente delimitados. Pero además,
en esta situación debimos ocupar varias sesiones iniciales para gene-
rar las condiciones mínimas que nos permitieran mantener un diálo-
go fructífero. El elevado grado de desborde emocional de Cecilia fue
nuestro primer foco de trabajo. Consideramos que de no habernos
ocupado de ello no hubiéramos podido construir la alianza necesaria
para el trabajo terapéutico.
Así, las primeras sesiones tuvieron como objetivo generar las
condiciones para el diálogo, muy dificultado al comienzo. Para ello,
fue necesario convalidar la experiencia de Cecilia, es decir, no mini-
mizarla. Pero a la vez, debimos cuidar que esto no supusiera una
alianza con ella. Convalidar la experiencia de alguien que se siente
victimizado sin aliarse con él en el sentido de declarar culpable al
otro no es tarea sencilla, pero centramos nuestras intervenciones
en que Dante pudiera comprender el modo en que ella se sentía y no
intentara clausurar el tema, que es lo que venía haciendo. Y cuanto
más intentaba dar por concluido el tema, más fuertemente éste apa-
recía bajo la forma de reproches, crisis de angustia y amenaza de
abandono por parte de Cecilia.
Se realizaron ejercicios durante las sesiones tendientes a que
Dante pudiera ponerse en el lugar de ella, es decir, en el lugar de
alguien que se siente traicionado y, peor aún, descalificado y discon-
firmado durante mucho tiempo respecto del engaño.
Esto produjo un significativo efecto sobre Cecilia. Al sentirse escu-
chada, comprendida y convalidada en su experiencia, se fue tranquili-
zando y dejó de tener las explosiones de ira y las crisis de llanto.
Pudimos entonces acceder al próximo paso. La confianza desa-
rrollada por ambos hacia el espacio terapéutico se correspondió con
un mayor grado de confianza entre sí. Cecilia se mostraba mucho
menos ambivalente respecto de la continuación de la relación y más
dispuesta a trabajar sobre la crisis. Lentamente comenzó a creer en lo
que Dante decía: que él la quería, que no había querido hacerle daño,
y que le había ocultado su affaire por temor a dañarla. Él comenzó a
creer que hablar sobre el tema era mucho mejor que intentar ocul-
tarlo.
Pudimos conocer los temores que ambos albergaban: Cecilia, a ser
traicionada nuevamente si lo perdonaba. Dante, a tener que someter-
se a ella por tiempo indefinido para pagar su culpa.
Llegado este punto (habían transcurrido 6 sesiones) aparece una
manifestación clara de resistencia. Se sentían mucho mejor, ya Cecilia
no tenía explosiones (por lo que Dante también estaba más tranquilo),
y plantearon la posibilidad de concluir acá nuestro trabajo.
Insistimos en la necesidad de continuar y cumplimentar los pasos
que aún estaban pendientes y que les detallamos al hacerles la pro-
puesta de tratamiento: explorar los factores predisponentes de esta
crisis y construir una nueva forma de vínculo, más plena. Nos llevó
toda la décima sesión explicarles la fragilidad de los logros obtenidos
y la necesidad de completar el trabajo para acceder a cambios más
profundos y duraderos.
Vencida esta resistencia, avanzamos hacia el examen de los fac-

tores predisponentes. Cecilia, evidenciando un cambio relevante
respecto de su actitud al comienzo del tratamiento, abrió el juego
con una declaración autocrítica. Reconoció que desde que comenzó a
planificar la instalación del negocio junto con su hermana, descuidó
bastante la vida familiar, especialmente el matrimonio. Dante admitió
que esta ausencia de ella lo resintió, y que le había reclamado por ello
en varias oportunidades sin lograr un cambio. Pero agregó que lo que
más le molestaba era la combinación de la ausencia de ella con su
actitud dominante, imperativa y crítica cuando estaba en casa (“O no
estaba o sólo me hablaba para decirme lo que yo había hecho mal”).
A partir de esto logramos identificar un circuito de interacción
disfuncional que precedía a la infidelidad: Dante se sentía frustrado
por la lejanía de Cecilia, frente a lo cual actuaba sus aspectos más
“inmaduros” que a ella le molestaban. Básicamente, actitudes de
irresponsabilidad eran la manera pasivo-agresiva en que manifestaba
su desagrado. Ella, al ver su inmadurez, lo reprendía y se sentía más
desapegada y desilusionada de él. Confirmaba que era mejor dedicar-
se al negocio que estaba abriendo con su hermana, porque no podía
delegar el rol de obtener recursos económicos sólo en Dante, que se
mostraba irresponsable e infantil.
Se trabajó duramente en la modificación de este circuito duran-
te ocho sesiones. El trabajo incluyó entrenamiento en habilidades
comunicativas, entrenamiento en asertividad (especialmente en
Dante), flexibilización de actitudes rígidas por parte de Cecilia y ele-
mentos de resolución de conflictos.
En varias de estas sesiones se indicaron tareas intersesión. La
importancia de las mismas en la efectividad de la terapia familiar y
de pareja ha sido ampliamente demostrada (Kazantzis, Deane &
Ronan, 2000), lo que coincide con la utilidad que les encontramos en
nuestra práctica clínica.
Las últimas dos sesiones, de las 20 que comprendió el tratamiento,
fueron dedicadas a la consolidación de los logros obtenidos a partir
de una recapitulación de todo lo visto.
La infidelidad quedó reclasificada como un episodio doloroso, no

sólo por su existencia sino por el ocultamiento posterior, pero a la
vez comprensible dentro del marco de una relación que venía sufrien-
do una serie de tensiones no resueltas adecuadamente. Esta nueva
comprensión de los hechos dio lugar a la existencia del perdón y a la
reparación en una nueva forma de relacionarse.
Luciano y Guadalupe (ambos de 24)

Síntesis de admisión y tratamiento
Los dos constituyen, según el esbozo de clasificación de las consul-
tas que hicimos al principio, uno de los casos más fáciles de tratar.
Refieren que conviven desde hace un año luego de un noviazgo de
8 meses. Prácticamente desde que comenzó la convivencia comen-
zaron también las peleas, y su frecuencia e intensidad creciente los
han llevado a la situación de plantearse seriamente la posibilidad
de separarse. Desearían no hacerlo, ya que se quieren, se atraen, se
tienen confianza y no quisieran abandonar el proyecto de hacer una
vida en común y formar una familia.
Las pruebas psicológicas administradas no reflejan signos de tras-
tornos de personalidad ni tampoco del Eje I en ninguno de los dos.
La atribución que hacen es básicamente interna. Ambos coinciden
en que es probable que decidieran la convivencia sin realizar antes el
recorrido suficiente para lograr acuerdos sustanciales, y que segura-
mente desconocían la complejidad que implica la vida en común.
Les propusimos un tratamiento muy acotado, de diez sesiones,
para examinar a fondo las dificultades y lograr acuerdos en temas
fundamentales.
Avanzamos en el curso de estas diez sesiones hacia la explicitación
de los significados disfuncionales implicados en las peleas y hacia la
construcción de otros nuevos.
Como ejemplos de estos significados, podríamos señalar que
Guadalupe creía que el hecho de que Luciano fuera a jugar fútbol
con sus amigos dos noches a la semana significaba que le importaban

más los amigos que ella, y por lo tanto, que no la quería lo suficiente,
y trataba de confirmar el afecto de él pretendiendo que renunciara
a estos encuentros deportivos; o que Luciano pensaba que la mujer
era quien debía ocuparse de todo lo doméstico (aún cuando ella tra-
bajaba tantas horas como él); o que ambos se resistían a vivir exclu-
sivamente de sus ingresos (que les permitían sostener un nivel de
vida inferior al que tenían cuando vivían con sus padres), por lo que
aceptaban la ayuda mensual del padre de ella, pero a la vez peleaban
por lo que Luciano entendía como un excesivo apego de Guadalupe
hacia sus padres.
Identificar estos significados les permitió entender las razones
específicas de las peleas, e hizo que éstas disminuyeran hasta casi
desaparecer. Se inició un período de búsqueda de alternativas basa-
do en la construcción de nuevos significados y, posteriormente, en el
logro de acuerdos basados en la negociación.
El tratamiento terminó de manera satisfactoria, y un encuentro
casual más de un año después me permitió saber que estaban bien,
que la convivencia era tranquila y agradable, que ya no dependían
económicamente del padre de Guadalupe, que Luciano había ter-
minado su carrera universitaria y ella estaba a punto de finalizar la
suya. Planificaban encargar un bebé al año siguiente.
En este caso, es evidente que la terapia desempeñó el rol de faci-
litadora de un tramo del desarrollo personal que se encontraba obs-
taculizado y que impedía a la pareja lograr una integración vincular
satisfactoria, en dos personas básicamente sanas que habían dado
un paso evolutivo para el que aún no se encontraban preparadas. La
superación de estos obstáculos les permitió avanzar en el proyecto
que se habían trazado.
Reflexión final
Los ajustes que las parejas requieren a lo largo del tiempo son
múltiples y pueden encontrar muchos obstáculos. Cuando estos ajus-
tes no pueden realizarse, cuando los acuerdos se rompen, los proce-

sos de toma de decisión sobre la continuidad o disolución del vínculo
son en general dolorosos, cuando no dañinos.
Si bien las separaciones y los divorcios son aceptados cada vez
más en nuestra cultura y sus índices crecieron notablemente en las
últimas décadas, ello no obsta para que las personas que se enfrentan
a una posible ruptura padezcan por ello. Y muchas veces este sufri-
miento toma formas disfuncionales en las que la psicoterapia puede
intervenir a fin de desandar el camino de la patología, contribuyendo
a que las personas encuentren una nueva forma de integración en el
vínculo que les satisfaga, o acepten su disolución.
Bloch, S. (Ed.). (2006). An introduction to the psychotherapies, (4ª ed.).

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16
Las tareas intersesión
en terapia familiar
Diana Kirszman, María del Carmen Salgueiro y Edith Vega
Introducción
En el presente capítulo discutimos la utilidad de las tareas inter-

sesión (TIS) en la clínica de las familias. También consideramos los
aspectos que su implementación facilita y planteamos su utilización
dentro de los programas de tratamiento de última generación que
mostraron efectividad. Relevamos la importancia respecto del dise-
ño, la aplicación y la evaluación, considerando qué familias (según
las edades de sus miembros y el ciclo de vida familiar), para qué
contextos, en qué situaciones, y también el momento del proceso
terapéutico en el que es posible implementarlas. Asimismo, suge-
rimos la importancia del aprendizaje de este último aspecto en un
programa de entrenamiento en habilidades psicoterapéuticas.
Elegimos dos casos clínicos a modo de ilustración: el que sigue es
el primero de ellos.
Sergio no hablaba. Ya tenía 20 meses y no mostraba intención
de hablar. No sólo porque no emitía fonema alguno, sino porque el
modo de pedir lo que deseaba era únicamente gritando. El padre y
la madre, ambos profesionales de la salud, acudieron a la consulta
cansados y angustiados frente a la situación. Cansados porque esta
actitud del niño restringía notablemente su vida social. Angustiados

porque no encontraban explicación a lo que le sucede, y tampoco un
modo de ayudar al niño en su desarrollo. Se impone un diagnóstico
diferencial. Proponerles evaluar sólo al niño es insuficiente, sobre
todo por el riesgo de incrementar la experiencia de impotencia en los
adultos. Decidimos optar por una estrategia que los ubicara como
activos exploradores e investigadores del proceso, alejándolos de este
modo del polo culpabilizador: “¿Qué es lo que no hicimos? ¿Por qué
nos pasa esto?”.
En esta primera consulta se les pidió:
• un registro de qué hacen cuando Sergio grita,

• un registro de cuáles son las actividades que más le agradan a
Sergio a lo largo del día.
Con estas dos tareas intersesión buscamos:
• disminuir el nivel de ansiedad que la situación de incertidum-

bre genera en los padres,
• activar la percepción sobre los recursos del niño y su familia.
Desde los inicios de la psicoterapia los terapeutas utilizaron las

tareas intersesión como recurso. Toda vez que al cerrar una sesión
daban una indicación o invitaban a un paciente a reflexionar sobre
algún punto estaban utilizando intuitivamente esta herramienta. No
obstante, es recién en las últimas décadas cuando la asignación de
tareas de una sesión a otra se ha convertido en un rasgo esencial en
la investigación y en la práctica de la psicoterapia.
En el caso de Sergio, este modo de iniciar un proceso diagnóstico
nos permitió alinearnos dentro de las últimas corrientes de inves-
tigación que han demostrado que las psicoterapias que involucran
la asignación de tareas son más efectivas que las que no lo hacen
(Kazantzis, Deane & Ronan, 2000). Históricamente, las tareas inter-
sesión como tales se originaron en las terapias comportamentales y
cognitivas. Fueron incorporadas también por las terapias sistémicas
LAS TAREAS INTERSESIÓN EN TERAPIA FAMILIAR 543
(Minuchin, 1974; Haley, 1973) y más recientemente en las terapias

de corte dinámico. Minuchin (1974) señala que el proceso de crea-
ción del terapeuta va mucho más allá de las técnicas, entendiendo la
terapia como un proceso de colaboración entre personas, que tras-
pasa el ámbito del consultorio. Haley (1973) describe las diferentes
tareas que una familia puede realizar después del encuentro con el
terapeuta. Para asignarlas, considera la etapa del ciclo vital que se
atraviesa.
Esto ha llevado a describir la asignación de tareas como un pro-
ceso común a todas las formas de psicoterapia (Badgio, Halperi &
Barber, 1999) y, por otra parte, la colaboración de los pacientes en la
ejecución de las tareas permite predecir mejores resultados. Su uso
entre los terapeutas está muy extendido, alcanzando un porcentaje
variable según diferentes autores entre el 75 y el 98% (Kazantzis &
Deane, 1999; Dattilio, 1998). También encontramos creciente evi-
dencia acerca de que la habilidad y la competencia del terapeuta en
la implementación del recurso va asociada a una mayor efectividad
en los resultados (Shaw, Elkin, Yamguchi, Olmsted, Vallis, Dobson,
Lowery, Sotsky, Watkins & Imber, 1999). La claridad en la descrip-
ción de la tarea por realizar, la provisión del marco racional dentro
del cual aquélla se indica, la anticipación de problemas en su ejecu-
ción y el logro de una involucración activa del paciente o la familia
resultan tan importantes como el diseño de la tarea misma. Todos
estos factores tienen que ver con la competencia del terapeuta y, fun-
damentalmente, con la integración de la tarea intersesión dentro de
los objetivos más amplios de la psicoterapia. No podemos pensar las
tareas intersesión aisladas.
Usadas tanto en terapia individual como en terapia familiar,
las tareas intersesión permiten prolongar los efectos del encuentro
terapéutico más allá del tiempo específico de la sesión: extienden el
contrato terapéutico y ofrecen la posibilidad de armar el entramado
de una línea conductora que enlaza una sesión con otra; da mayor
continuidad entre una sesión y la siguiente, lo que convierte el proce-
so terapéutico en una experiencia de 24 horas.
Asimismo, las tareas intersesión permiten la generalización del

aprendizaje que se produce en las sesiones a un ámbito más significa-
tivo para los pacientes y las familias: su vida cotidiana. Promueven el
aprendizaje en un nivel experiencial, lo cual facilita la consolidación
de los cambios efectuados en distintos niveles: en la comprensión del
problema, en la comunicación, en la conducta, etc. Nos brindan ini-
cialmente la posibilidad de tener un indicador muy confiable acerca
de la motivación de las personas para la psicoterapia. Aún la tarea
que no se realiza –o que se realiza parcialmente– permite al terapeuta
trabajar con los obstáculos, conocer las limitaciones del/los pacien-
tes y diseñar otras más ajustadas a las características personales o
familiares para las sesiones siguientes. Las tareas son útiles cuando
son exitosas y también son útiles cuando no lo son. Permiten explo-
rar por qué las personas involucradas no quisieron o no supieron
completarlas, así como sus creencias subyacentes (Garland & Scott,
2002). Cuando se trabaja en terapia individual, nos permiten conocer
la involucración de otros significativos para el paciente, que pueden
ser facilitadores u obstaculizadores, brindar apoyo o sabotear sus
intentos de cambio. Del mismo modo, en terapia familiar el análisis
de los comportamientos individuales de cada uno de los miembros de
la familia respecto de la tarea ofrecerá información relevante.
¿Por qué utilizar en forma sistemática las TIS en la terapia

familiar?
Utilidad de las TIS

Permiten sostener el clima de trabajo entre sesiones. Las TIS pro-
longan la experiencia terapéutica de las sesiones a los contextos sig-
nificativos en los que las personas se mueven: el hogar, la escuela, el
trabajo, los espacios de recreación, etc., extendiendo los alcances de
la experiencia, profundizándola, consolidándola, enriqueciéndola.
Favorecen el establecimiento, el sostén y la regulación de la alianza
terapéutica. Las TIS pueden favorecer u obstaculizar los distintos
componentes de la relación terapéutica, tanto en el establecimiento
del vínculo como en el de la alianza de trabajo. De ese modo se hace

necesaria una adecuada evaluación del momento, del tipo de tarea,
a quién va dirigida, etc., para no entorpecer la fluidez necesaria
para garantizar un buen clima de trabajo. Es esencial, por lo tanto,
el juicio clínico a la hora de asignar una tarea. Las indicaciones
instrumentadas por el terapeuta deben estar muy próximas a las
experiencias vividas por los pacientes o las familias para propiciar
los cambios necesarios. Si unos y otras no perciben o no reconocen
la proximidad entre la índole de su problema y la tarea propuesta
difícilmente habrán de involucrarse, o lo harán parcialmente o con
desgano. El acuerdo sobre los objetivos y los medios recíprocos
para lograrlos debe evaluarse de manera permanente. Las tareas
intersesión constituyen un buen instrumento de calibración de este
proceso.
En este sentido, el grado de cumplimiento en la realización de las
TIS permite identificar el estado de resistencia del paciente y su fami-
lia. Que la realicen de forma incompleta o inapropiada o que activen
sentimientos negativos como el enojo son buenos indicadores de ello.
Éste es un aspecto a tener en cuenta respecto del tema “resistencia”.
Graciela y Luis se presentan planteando una situación de pareja
“casi terminal”. Describen falta de comunicación y desinterés mutuo
en lo sexual, lo afectivo y lo laboral. Ella manifiesta sentirse absolu-
tamente desatendida “en todos los sentidos que se imagine”. Aclara
sentirse muy molesta por un comportamiento de Luis que la altera
muchísimo. Él se levanta varias veces en la noche para comer y esto
sucede desde hace años. La situación es descrita de modo que se vuel-
ve ininteligible el motivo por el cual piden ayuda. Se hace necesario,
por lo tanto, un trabajo previo a una posible indicación de psicote-
rapia para poder identificar cuál es específicamente la demanda de
ayuda. Con este objetivo se le pide a cada uno que para el próximo
encuentro escriban (sin comentar o conocer lo que el otro hace) en
qué quisieran ser ayudados. La asignación de esta tarea, además de
ayudar a conocer cuál es la demanda, tiene también como objetivo
ayudar en la discriminación de las expectativas de cada uno sin la
influencia del otro.
Cuando en el siguiente encuentro el terapeuta se dispone a evaluar

la tarea, ambos “se habían olvidado”. Varias cuestiones surgen a par-
tir de este resultado:
• ¿Qué significa para estas personas en particular que se hayan

“olvidado”? ¿Les resultó difícil? ¿Temieron exponerse o descu-
brirse en lo que buscan?
• ¿Se trata de una mala asignación de tarea por parte del tera-
peuta?
• ¿Cómo afecta la relación terapéutica?
• ¿Cómo seguimos?
Aumentan la efectividad de la psicoterapia. El impacto de las TIS en

la efectividad de la psicoterapia individual ha sido documentado en el
meta-análisis de Kazantzis, Deane y Ronan (2000). No contamos con
estudios similares en el trabajo con familias y parejas, aunque sí con
algunos resultados acerca de la terapia cognitivo-comportamental
con niños y adolescentes en la que sabemos que se utilizan las TIS
como parte del programa de tratamiento (Barret, Dadds & Rapee,
1996; Barret, Rapee, Dadds & Ryan, 1996; Hudson & Rapee, 2001;
Kendall, 1994; Hudson & Kendall, 2002). Un trabajo de Ackerson,
Scogin, McKendree-Smith y Lyman, 1998, por ejemplo, refiere el uso
de la biblioterapia en adolescentes, pero como intervención única,
no en el marco de otro tratamiento psicosocial o farmacológico. Esta
carencia de estudios de la efectividad de las TIS resulta sorprendente
dado el alto porcentaje de profesionales que las utiliza en su práctica
clínica con familias y parejas.
Incrementan la experiencia de dominio. Dentro de las sesiones el
terapeuta asiste a la familia en la concreción de los objetivos terapéu-
ticos. No obstante, el objetivo último es que la familia sea capaz de
alcanzar y sostener los cambios sin la asistencia del terapeuta. Las
TIS permiten trasladar la responsabilidad del cambio a la familia.
Esto les da la posibilidad de experimentar satisfacción y maestría.
El concepto de agencia, tal como es definido por la perspectiva de
la teoría cognitivo-social, captura perfectamente la esencia de todos
los significados asociados a la experiencia de dominio. Agencia se
refiere a la capacidad para ejercitar control sobre la naturaleza y

la cualidad de la vida. El concepto de agencia personal (Bandura,
2001) incluye la intencionalidad y la previsión, la autorregulación
y la autorreflexividad sobre las propias capacidades. Ser agente es
hacer que las cosas sucedan por acciones propias y de manera inten-
cional. A través de la agencia, las personas ejercitan sus capacidades
de autodesarrollo, adaptación y cambio a lo largo de la vida. Al ser
agente, se expresan recursos, sistemas de creencias, capacidades
autorregulatorias y se distribuyen roles y funciones con los cuales
se ejercitan las influencias personales. Tal como es definido por
Bandura (2001) el concepto de agencia abarca tres modos diferentes
de presentación:
• Una agencia personal directa.

• Una agencia indirecta (Proxy) que descansa en que otros actúen
de acuerdo con nuestra demanda para asegurar los resultados
deseados.
• Una agencia colectiva ejercitada a través del esfuerzo social-
mente coordinado.
Estos tres tipos de agencia se manifiestan en las interacciones

familiares generándose y sosteniéndose de modo interdependiente.
La agencia se identifica dentro del campo más amplio de las
necesidades personales, y el dominio es una de ellas. Existen nece-
sidades dirigidas a la búsqueda de operatividad, poder, excitación y
tendencias motivacionales dirigidas a la búsqueda de comunicación,
intimidad y goce (McAdams, 1988). Aquellas TIS que favorezcan la
satisfacción de esta necesidad personal, así como el interjuego con las
necesidades de los otros, tendrán mayores posibilidades de generar
una actitud positiva hacia su realización y, por lo tanto, incidirán
favorablemente en el proceso de cambio.
Las TIS instrumentadas en el ámbito de la terapia familiar cons-
tituyen una ventana privilegiada para la evaluación del modo en que
los miembros de la familia enfrentados a las tareas prescritas pueden
actuar de manera activa y reflexiva, en lugar de ser simples especta-
dores del acontecer cotidiano, o de sentirse manejados por fuerzas
externas e incontrolables. Además, nos permiten conocer cómo fun-

ciona el balance entre las diferentes necesidades: entre el dominio y
la intimidad.
Frente a la tarea planteada los participantes deben:
• Tratar de descubrir qué se espera de ellos.

• Construir hipótesis.
• Testear su adecuación evaluando los resultados de sus accio-
nes.
• Establecer objetivos realistas.
• Motivarse para ejecutarlos a través de la necesidad de impre-
sionar a los demás o encontrar autosatisfacción.
Pero aun en las situaciones en que aparecen dificultades y obs-

táculos en la realización de la tarea, el análisis pormenorizado de
cuál es la naturaleza de la dificultad habrá de orientarnos acerca del
proceso disfuncional que está operando como obstaculizador. Entre
ellos podemos citar:
• Puesta en marcha de pensamientos o creencias autoinvalidan-

tes o autodebilitantes que boicotean la participación o algún
paso de la ejecución de la TIS.
• Plantearse expectativas demasiado elevadas que superen su
capacidad de esfuerzo y los enfrente al fracaso.
• Considerar sus fracasos como producto de déficit internos,
permanentes e incontrolables (procesos atributivos disfunciona-
les).
• Creer que son explotados, manipulados o no respetados cuan-
do se les indica la TIS.
Permiten determinar y ajustar el nivel de comprensión y habilidad. A

través de la revisión sistemática de las TIS, el terapeuta puede tener
una visión de primera mano acerca del modo en que los distintos
miembros de la familia se instalan en el proceso terapéutico, acuerdan
o no con su realización, despliegan sus dificultades y limitaciones y
plantean obstáculos. Un niño ansioso, por ejemplo, puede tener cierta
reticencia a manifestar frente al terapeuta y a otros miembros de su

familia que no ha comprendido alguno de los contenidos discutidos
durante la sesión. La realización de la TIS y su discusión posterior
brinda al niño la oportunidad de desplegar su nueva habilidad sin la
guía directa del terapeuta, y al terapeuta la oportunidad de chequear
la adecuada comprensión de los temas en discusión y realizar los
ajustes necesarios (Hudson & Kendall, 2002).
Constituyen un barómetro de la motivación de los distintos miem-
bros para el cambio terapéutico. La motivación de los pacientes para
el cambio es un factor que merece atención desde las primeras
entrevistas. Miller y Rollnick (1999) señalaron la importancia de
llevar adelante la entrevista terapéutica considerando este factor,
especialmente con personas que son reticentes a cambiar o que se
muestran ambivalentes ante el cambio. Las estrategias de la entrevis-
ta centradas en los aspectos motivacionales son más persuasivas que
coercitivas. Prochaska y Prochaska (1999) describen cinco principios
generales para la conducción de la entrevista: expresar empatía, crear
una discrepancia, evitar la discusión, darle un giro a la resistencia y
fomentar la autoeficacia. Para todos ellos, las TIS son herramientas
excelentes para favorecer el avance hacia los diferentes estadios de
los niveles de cambio terapéutico.
Permiten reconocimiento, monitorización, diferenciación y rees-
tructuración de sentimientos, pensamientos y conductas funcionales y
disfuncionales, así como su regulación. La autorregulación de la moti-
vación, las emociones y la acción es comandada por una serie de fun-
ciones que incluyen la automonitorización, la ejecución guiada por
estándares personales y compartidos, y reacciones autocorregidas.
Todos estos procesos de naturaleza metacognitiva hacen referencia a
creencias y actitudes acerca del modo en que la mente y los procesos
emocionales funcionan (Semerari, 2002). Los procesos interactivos
hacen más compleja la manifestación de estas funciones superiores
a través de procesos de facilitación u obstaculización. Hace poco se
han desarrollado abordajes terapéuticos centrados en el análisis de
esos procesos para diversas situaciones clínicas, como en el caso de
los difíciles trastornos de personalidad.
Monitorizar el propio patrón de conducta, particularmente de las

conductas disfuncionales o generadoras de malestar, y las condicio-
nes cognitivas y ambientales bajo las cuales este patrón se expresa,
es uno de los primeros pasos que nos ayuda a descubrir cursos
de acción para el cambio. La forma ordenada de autoobservación
representa para la terapia cognitiva un instrumento diagnóstico y
de trabajo fundamental. Muchas TIS tienen como objetivo moni-
torizar la ocurrencia de ciertos síntomas, problemas o dificultades,
posibilitando primero su reconocimiento y luego la ubicación de
tales manifestaciones en contextos significativos que explican su
aparición y posibilitan la instrumentación de algún cambio. Se pide
a los pacientes que observen y anoten con detalle en qué momentos
aparecen las experiencias problemáticas, en qué contextos; qué ideas,
pensamientos, emociones, imágenes las acompañan, y también qué
acciones originan. Este proceso sigue la estructura del ABC propues-
to por los creadores de la terapia cognitiva (Ellis, 1962). En terapia
familiar utilizamos a menudo técnicas de monitorización de deter-
minadas secuencias de interacción entre diferentes miembros. La
revisión posterior de estos registros provee un invalorable material
clínico de evaluación, potencialmente generador de cambios positi-
vos. En este sentido, metacognitivo se refiere a la comprensión que
las personas desarrollan desde etapas tempranas de la vida sobre los
estados mentales (propios y de otros), y la utilización que hacen de
esta comprensión para interpretar el comportamiento de los demás.
La administración de TIS puede ayudar también en las funciones
metacognitivas de diferenciación entre representaciones internas y
realidad externa, así como la integración de esas representaciones en
un todo coherente. Las reconstrucciones históricas, que a menudo se
solicitan –como las narraciones familiares en distintos momentos del
proceso terapéutico–, permiten la integración de diversas experien-
cias en estructuras narrativas que aporten un sentido coherente a epi-
sodios que de otro modo se presentarían desordenados o disgregados,
constituyendo la memoria compaginativa (Perner, 1991).
La diferenciación entre las distintas representaciones personales
así como la mayor comprensión de la mente ajena constituyen una
vía regia en la interpretación y posibilidad de cambio de procesos

interactivos disfuncionales. Pedir a dos miembros de la familia que
durante un par de días “intercambien sus zapatos” posibilita el ejer-
cicio de capacidades de descentramiento que a menudo constituyen
la base de conflictos interpersonales de larga data.
Una familia con hijos adolescentes de ambos sexos manifestaban
intensas dificultades en comprenderse entre las generaciones (padres
a hijos, hijos a padres). Si bien querían mejorar la comunicación,
manifestaban enormes dificultades para ello, ya que rápidamente
cada uno explicaba y justificaba sus actitudes, cerrándose de este
modo a toda posibilidad de cambio.
Para favorecer la descentración y la percepción desde otra pers-
pectiva, se les sugirió jugar cada uno el papel del otro durante un día.
Debían responder y comportarse como cada uno observaba que lo
hacía el otro. Se intentó con esta TIS favorecer la comprensión de la
mente del otro con una técnica experiencial, para de este modo inci-
dir sobre la comunicación perturbada.
La posterior revisión de la tarea efectuada junto con el terapeuta
facilita los procesos de reflexividad y autoevaluación. En esta activi-
dad, también metacognitiva, las personas podemos juzgar la adecua-
ción y operatividad del pensamiento y la capacidad anticipatoria a la
luz de los resultados de las acciones y los efectos que esas acciones
provocan en otras personas significativas, y también nos permite con-
frontar nuestras creencias con las creencias de los demás.
Nunca habremos de enfatizar lo suficiente la importancia de los
sistemas de creencias. Éstos influyen fuertemente en el modo pesi-
mista u optimista de afrontar y de plantarse frente al mundo, y en los
modos particulares en los cuales facilitamos u obstaculizamos ese
afrontamiento. Las creencias son las que determinan qué valores nos
rigen, qué desafíos habremos de seleccionar como objetivos vitales,
cuánto esfuerzo habremos de poner en la persecución de los obje-
tivos, cómo habremos de significar las dificultades y los fracasos, y
cuánto habremos de perseverar frente a la adversidad.
Permiten un adecuado afrontamiento de ansiedades y otros estados
problemáticos. El afrontamiento se define como los esfuerzos cogni-
tivos y conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan

para manejar las demandas específicas externas y/o internas que son
evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del indi-
viduo (Lazarus & Folkman, 1986). El afrontamiento es un proceso
cambiante en el que el individuo, en determinados momentos, debe
contar principalmente con estrategias defensivas, y en otros, con las
que sirvan para resolver el problema a medida que cambia su rela-
ción con el contexto. Se diferenciaron modos de afrontamiento dirigi-
dos a las emociones y modos de afrontamiento dirigidos al problema,
como también se estudió el cambio que se produce en las estrategias
de afrontamiento a lo largo de la vida.
Las estrategias de afrontamiento son los esfuerzos orientados a la
acción, tendientes a manejar, tolerar, reducir o minimizar demandas
internas o externas y los conflictos surgidos entre ellas. Las deman-
das pueden igualar o exceder los recursos personales y familiares. Las
estrategias no constituyen un simple acto sino una combinación de
actos y pensamientos, desencadenados por el complejo conjunto de
demandas que cambian con el tiempo. Los estilos de afrontamiento
están determinados por ciertas evaluaciones cognitivas (Lazarus &
Folkman, 1986). Las evaluaciones pueden ser de valencia negativa
–como el miedo o la pérdida– y de valencia positiva –como la espe-
ranza y la determinación.
Desarrollar habilidades de afrontamiento supone promover recur-
sos tanto internos como externos, lo cual implica que la persona pue-
da percibir que dispone de esos recursos, crea que los puede imple-
mentar y tenga la suficiente motivación para desarrollar el esfuerzo
de utilizarlos.
Las TIS permiten el desarrollo gradual de estrategias de afronta-
miento y la posibilidad de ensayar, perfeccionar y/o adoptar aquellas
más consonantes con el estilo personal. Esto puede trabajarse tanto
en psicoterapia individual como familiar.
Los padres de Emilio, de 3 años de edad, consultaron porque el
oftalmólogo le indicó que utilizara un parche en su ojo izquierdo
durante unos meses, todo el día, para favorecer el trabajo visual de su
ojo derecho. Asimismo, les informó que, de no hacerlo, corría riesgo
de perder progresivamente la fuerza y la visión del ojo enfermo. El

niño se negaba a llevar el parche pese a los distintos intentos de sus
padres para cumplir con la indicación médica. La estrategia de afron-
tamiento que se utilizó para lograrlo consistió en ensayar recursos
consonantes con la edad e intereses del niño. Se realizó una visita
domiciliaria durante la cual se le sugirió colocar a la noche un parche
en los ojos de todos los peluches que estaban en su habitación. Al día
siguiente, en la segunda visita domiciliaria, el niño refirió que todos
los peluches tenían el parche, excepto uno que no quiso dejárselo
porque le molestaba. Se trabajó para que el niño les mostrara a sus
peluches cómo hacerlo, y cómo avisar si le generaba alguna molestia
para poder aliviársela.
La TIS, en este caso, permitió conocer, de un modo indirecto, las
molestias que el niño suponía que el parche en su ojo le causaría,
trabajar con las expectativas y la adhesión al tratamiento médico
indicado. De igual modo, permitió el desarrollo gradual y progresivo
del estilo de afrontamiento del niño y su familia.
Consideraciones acerca de los contextos y el ciclo vital familiar

Las consultas que movilizan a un grupo familiar muchas veces
trascienden el contexto más próximo de la familia nuclear alcanzando
a otros ámbitos sociales donde el devenir cotidiano de ésta discurre:
la familia extensa, el contexto escolar y laboral, según la actividad de
los distintos miembros, y el contexto social amplio. Tener en cuenta
la influencia de estos contextos y la posibilidad de operar directamen-
te sobre ellos con intervenciones específicas aumenta las chances de
cambio. En el caso de nuestra labor con familias, la situación más
común que se presenta es el trabajo directo con la familia extensa y
el trabajo directo en el contexto escolar, particularmente a través de
tareas de observación directa en el aula y orientación a maestros y
directivos escolares.
Identificar la fase del ciclo vital que la familia atraviesa es impor-
tante a la hora de conceptualizar los problemas, decidir la interven-
ción más adecuada y predecir los resultados. Se han postulado
diversos modelos para sistematizar las distintas etapas de las

demandas evolutivas que cada período plantea a la familia y los
procesos que están implicados, tanto personales como familiares
(Carter & McGoldrick, 1980; Steinglass, 1987). Junto con estas con-
sideraciones –de gran riqueza teórica y ampliamente desarrolladas
en la literatura– integramos otras acerca de la forma en que las
familias favorecen u obstaculizan la construcción de significados
personales funcionales.
Consideramos que cada momento puede ser observado desde
diferentes perspectivas por cada uno de los miembros de la familia,
quienes también pueden atribuir a diversos hechos lo que sucede, y
pueden esperar distintos caminos a seguir para sentirse mejor. En la
terapia familiar es necesario contemplar diferentes puntos de vista.
Esto nos da una idea del carácter social de la experiencia familiar. Es
un riesgo pensar que el sistema es disfuncional y que implica cate-
gorías sociales; en cambio, podemos describir vínculos funcionales o
disfuncionales.
Cada etapa del ciclo vital familiar (Carter & McGoldrick, 1980;
Steinglass, 1987) exige de cada uno de los miembros y de la familia
en conjunto diferentes adaptaciones a las condiciones cambiantes.
Es por ello que resulta interesante considerar la forma en que las
familias favorecen u obstaculizan la construcción de significados
personales funcionales.
La familia es un sistema complejo (Morin, 1995). Es portadora
de un significado en el sentido de un imaginario colectivo. Es un
sistema de pertenencia por parentesco. Incluye roles, valores. En ella
se pueden identificar reglas vinculadas a la distribución de poder,
a formas de intercambio interno y con el exterior. Si las reglas fun-
cionan, el sistema funciona. Como todo sistema, la familia necesita
cierta estabilidad, reconocimiento de pautas y cierto crecimiento,
que implica movilidad y cambio. Estabilidad y crecimiento pueden
constituirse en las dos dimensiones sobre las que podemos estudiar
la disfuncionalidad familiar. La primera se identifica en alteraciones
en el sistema de cumplimiento de la autoridad, la participación de
los miembros, la igualdad de oportunidades o promoción equitativa.
La segunda se refiere al ascenso social desregulado (más lentificado

o más acelerado) en cuanto al balance entre lo que se espera y lo que
hay, y en cuanto al sistema de perdurabilidad, por ejemplo, a través
de la dificultad en la transmisión de valores, ya que de ello depende
el futuro de la familia.
Ubicamos entonces a la familia en el cruce de las representaciones
colectivas y las personales. Podemos identificar las etapas del imagi-
nario colectivo familiar y cómo favorece u obstaculiza el desarrollo
en cada miembro de la familia.
Los modelos familiares en los que el imaginario colectivo se orga-
niza en torno de una familia estable, valiosa, emblemática, favorecen
la reelaboración reflexiva y la preparación del balance de vida. Por el
contrario, las familias que tienen fragmentaciones en los vínculos o
que se cierran sobre una sola generación obstaculizan esa construc-
ción y exponen a sus miembros a sentimientos de indefensión frente
a la muerte.
Las familias generosas, distributivas, centradas en el desarrollo
de proyectos, favorecen una organización de significados personales
alrededor de la generación de un legado, al despliegue de una obra
(hijos, trabajo, proyecto social). Mientras que las familias en las que
su único proyecto es el consumo o que esconden su patrimonio, gene-
ran en sus miembros guiones que no transcienden la propia vida.
Las familias que tienen mentalidad de crecimiento, expansión y
desarrollo, con alta flexibilidad para incorporar nuevas personas al
grupo familiar y facilidad para generar vínculos de intimidad con
otros, son las que favorecen la construcción de un proyecto solidario
con un enlace amoroso y proyección hacia un “nosotros”. Las que tie-
nen un imaginario colectivo inseguro, temeroso y cerrado, con poca
flexibilidad para incorporar nuevas personas a su ámbito, generan
proyectos entrópicos cuyo riesgo es la extinción de la familia.
Guiones parentales flexibles y creativos que interpretan la sepa-
ración de sus miembros como indicadores de individuación facilitan
la elaboración de proyectos personales y la construcción del propio
juicio. Por el contrario, los guiones parentales que entienden las sepa-
raciones como amenaza de ruptura del vínculo generan una tensión

disfuncional en los miembros de la familia, entre el propio proyecto
y el proyecto familiar, y dificultan la autonomía de los miembros más
jóvenes.
Los mecanismos de confirmación (Laing, 1961) y legitimación
del sistema, tanto de padres a hijos como entre hermanos, y desde el
sistema social hacia la familia, favorecen sentimientos de pertenen-
cia, aceptación de los otros y confirmación social. Por el contrario,
los mecanismos de exclusión y distancia generan discrepancia entre
cómo cada uno de ellos se percibe a sí mismo y cómo lo hacen los
demás (ajuste entre autopercepción y heteropercepción).
Algunas familias cuyos roles sexuales se organizan con alto gra-
do de complementariedad favorecen la solidaridad sexual entre sus
miembros, la gratificación corporal activa y pasiva, y la valoración de
las diferencias intersexuales. Por el contrario, familias con vínculos
de sometimiento en la esfera sexual generan una confusa asignación
de estos roles.
El grado de coherencia en las normas, de la equidad en la distri-
bución y de la eficacia en el manejo de la economía de recursos, son
elementos que favorecen el desarrollo de significados de dominio.
Las familias incoherentes y arbitrarias dificultan la construcción del
mapa de recompensas y castigos, como también el reconocimiento
de los límites.
La organización de significados personales respecto de la dife-
renciación generacional y la similaridad endogrupal es facilitada por
familias con nitidez en sus orígenes, con quienes es posible contar.
Esto genera fuertes sentimientos de filiación y pertenencia.
Este breve repaso de las estructuras de significado personal que
sostienen los procesos de identidad a lo largo de la vida, y de qué
aspectos de la familia favorecen o entorpecen esas construcciones,
nos brinda un marco adecuado para pensar en los procesos perso-
nales y familiares que se atraviesan en cada momento vital, y pen-
sar la demanda de ayuda dentro de ese marco (Fernández-Álvarez,
1992).
Este marco conceptual nos ayuda a tener presente las vicisitudes

del ciclo vital familiar y a considerar las distintas intervenciones. Y
dentro de ellas, asignar las TIS más pertinentes para producir cam-
bios que permitan la transición hacia significados más funcionales
y/o vínculos interpersonales más satisfactorios.
Otra variable por considerar, más allá del ciclo evolutivo por el
que la familia atraviese, es la adecuación de las TIS a los intereses y
las habilidades específicos de cada integrante. La variable edad juega
un rol importante a la hora de privilegiar cierto tipo de tareas sobre
otras, teniendo en cuenta, además, el objetivo acordado. El siguiente
cuadro ilustra las variables mencionadas en el caso del trabajo con
familias con niños.
Edad de los niños ¿Qué les interesa? ¿Qué objetivo? ¿Qué tarea intersesión
perseguimos?

0 a 3 años Ser protagonistas Favorecer la Trabajar con espejos que reflejen los
Priorizar el hacer dominando el contexto organización de rostros de los miembros de la familia
más que el explicar y su propio cuerpo. significados ligados y expresión de diferentes estados de
y la destreza corporal a la pertenencia y al ánimo para facilitar la imitación del
como aspecto parentesco (p. ej., niño.
comunicacional. en familias en
proceso de adopción).

3 a 6 años Ser agentes Favorecer la Creación de cuentos familiares con
Priorizar el imaginando otros expresión funcional diferentes finales posibles.
desarrollo de planes mundos posibles de sentimientos Con los padres: técnica del rol fijo, un
y contingencias en frente a los límites que negativos frente a la subtipo de TIS en la cual los padres
la exploración de la realidad impone. frustración que escriben una descripción de sí mismos,
alternativas. generan los límites. y luego el terapeuta la reescribe de
forma que permita la exploración de
otros modos alternativos de
comunicación con el niño. Se les pide
luego a ambos padres que ejecuten el
nuevo rol en su vida cotidiana durante
dos semanas con la debida preparación
y entrenamiento.
6 a 12 años Despliegue de sus Favorecer significados Construcción en familia de mapas del

Estimular la aptitudes. Desafío de funcionales ligados a lugar donde viven (barrio, ciudad,
involucración activa sus limitaciones. la seguridad y al país).
a partir de la autoconcepto. Recomendar la lectura de textos
participación guiada específicos que refuercen el
(Rogoff, 1993). conocimiento cognitivo del momento
que está atravesando la familia.

Al trabajar con familias en las que hay personas mayores, con-

sideramos las limitaciones físicas y cognitivas, y la dimensión de
familiaridad/extrañeza con respecto al recurso psicoterapéutico.
Un aspecto importante tiene que ver con la adecuación de la tarea
a las discapacidades físicas. Toda vez que un paciente o miembro
de la familia enfrente problemas físicos, es necesario tener planes
alternativos o fragmentar la tarea en pequeños pasos para que su
ejecución tenga mayores posibilidades de éxito. Es importante
trabajar junto con el paciente el sistema de apoyo para resolver
cualquier barrera práctica y ajustar los objetivos y ritmo de la
terapia, e incluso para regular la duración y la frecuencia de las
sesiones de modo de minimizar los efectos de la fatiga, el malestar
o la sobrecarga emocional. La misma consideración requieren las
limitaciones de tipo cognitivo, particularmente las dificultades
para sostener la atención, la concentración y la memoria (Coon &
Gallagher-Tompson, 2002).
Importancia de las creencias

Como señalamos, no siempre que presentemos una tarea interse-
sión recibiremos respuestas de complacencia y disposición a realizar-
la. Se han estudiado las razones más comunes con que las personas
justifican no hacer la tarea (Leahy, 2001). En cada una de estas razo-
nes está implícita alguna creencia disfuncional acerca del objetivo y/o
los posibles resultados de su puesta en marcha. Éste es otro aspecto a
tener en cuenta respecto del tema de la resistencia.
Cada familia se organiza de modo que cualquier propuesta que se
viva como ajena al sistema puede producir una reacción de rechazo,
como si fuera la reacción de un organismo frente a un cuerpo extra-
ño. Es por ello que las TIS tienen que ser presentadas de manera que
no confronten directamente con el sistema de reglas establecido, ya
que, aunque sea disfuncional y produzca sufrimiento a la familia,
tenderá a preservarse (recordemos la tensión entre la dimensión esta-
bilidad y crecimiento mencionada antes).
Leahy (2001) plantea estas formulaciones encuadrándolas en

la dimensión resistencial de la relación terapéutica y proponiendo
respuestas que ayuden al paciente a superar la dificultad. Un error
común al que el autor hace referencia es asignar demasiadas tareas
en un momento temprano del proceso o sin tener en cuenta los rit-
mos familiares. Cuando esto ocurre, se agrega un sentimiento de
indefensión al paciente o a la familia. Por lo tanto, es necesario regu-
lar la asignación de tareas y estar atentos a las claves o indicadores
de malestar. No siempre las dificultades tienen que ver con aspectos
resistenciales, entendidos como factores negativos. Es común, par-
ticularmente para terapeutas inexpertos o jóvenes, concluir frente a
los fracasos que el paciente y la familia no están motivados, tienen
poca sofisticación para la psicoterapia, no son adecuados para el tra-
tamiento, no se esfuerzan lo suficiente, son resistentes, se oponen a
cambiar, no quieren mejorar o no escuchan a su terapeuta en sesión
(Garland & Scott, 2002). En lugar de estas respuestas automáticas,
tratemos de evaluar si el paciente y la familia no han comprendido el
por qué o el cómo de la tarea, no ven la tarea como útil o relevante
o experimentan una serie de procesos que interfieren con su ejecu-
ción. La no adherencia puede reflejar actitudes de perfeccionismo,
vergüenza o temor a la evaluación, preservación del sistema frente a
la supuesta amenaza de disolución o, simplemente, dificultad para la
comprensión de la consigna.
El adecuado uso de la TIS brinda la posibilidad de la gradualidad,
el ensayo previo, el reconocimiento progresivo de su utilidad a los
objetivos que se han acordado con la familia.
Es muy conveniente que la TIS sea concreta, específica y clara.
El terapeuta debe asegurarse de que la familia haya comprendido y
comparta la relación entre TIS y objetivo de la psicoterapia, de igual
modo que su ejecución (frecuencia, intensidad). Practicar, discutir y
aclarar en las sesiones suele favorecer la actitud activa de la familia
en el desarrollo de su proceso de cambio, y la buena disponibilidad
para la ejecución de las TIS.
Las TIS en las diferentes fases del proceso terapéutico
Las TIS tienen suficiente ductilidad como para adecuarse a dis-

tintos momentos del proceso terapéutico. Pueden ser utilizadas para
introducir cambios, estimular la experimentación de nuevas actitu-
des o conductas, involucrar más activamente a las personas en la
terapia, permitir la evocación y el refuerzo de recursos, destacar algo
importante acontecido en la sesión, concentrar la atención en tareas
específicas, y buscar y testear soluciones (Schultheis, 1998). En gene-
ral, podemos decir que en los momentos iniciales pueden ayudarnos
en la evaluación y diagnóstico y, avanzado el desarrollo de la terapia,
a poner en marcha los procesos de cambio.
Las tareas de registro tienen como objetivo central favorecer la
exploración de uno o varios aspectos de la conducta y, por eso, son
muy propicias en los momentos iniciales. Ejemplos de ello son: el
registro de línea de base, para los niños que mojan la cama (García,
Vega y Pagés, 2002; García, 2006) y las planillas de registro alimen-
tario en los pacientes con trastornos de alimentación (Kirszman
y Salgueiro, 2002). También en los programas para trastornos de
ansiedad, donde se pide a la familia que anote los modos automáticos
en los que se comunican cuando aparecen las situaciones problemá-
ticas, registrando, a la vez, en qué situación se dan, qué emociones
les genera la situación y las respuestas adaptativas que se dan frente
a ella (Barret, Rapee, Dadds & Ryan, 1996).
Cuando se trata de favorecer la modificación de patrones disfun-
cionales en la comunicación, resultan de gran utilidad las tareas de
narrativas, ya que generan otro modo de contar historias. También
pueden operar para favorecer reatribuciones. En este caso, la TIS
consiste en realizar un análisis detallado, escrito, de las suposiciones
de la familia acerca de las causas o responsabilidades del acaecer de
determinados acontecimientos familiares (Bruner, 1988).
¿Cómo deben presentarse las TIS? Claridad y especificidad

Podemos describir tres estadios en la realización de las TIS: asig-
nación, completamiento y revisión (Schultheis, 1998).
Las TIS están basadas en las habilidades o en los contenidos que

se trabajan durante la sesión. Se indican al final de la sesión y deben
ser revisadas en el comienzo de la siguiente. El terapeuta acuerda con
la familia la tarea por realizar presentando en forma clara qué debe
hacerse, dónde debe ser hecho y cuál es la parte que corresponde a
cada uno de los miembros. La tarea debe, además, estar relacionada
con los contenidos recientemente discutidos, ser específica a los obje-
tivos terapéuticos, a los cambios que se espera lograr.
¿Estamos teniendo en cuenta las características de la demanda?

Ajuste al estado motivacional, nivel de disfunción y objetivos
acordados
La no adherencia a la tarea puede presentarse con mayor pro-

babilidad en las situaciones en las que la presencia de severidad o
cronicidad complejiza la presentación clínica. En ocasiones, es una
característica particular de la tarea la que eclosiona con un aspecto de
la problemática del paciente o de la familia, y que explica la falta de
adherencia o la resolución parcial o el fracaso en su realización. Por
ejemplo, la tarea es “absorbida” por la tendencia evitativa del paciente
o de algún miembro de la familia. Ejercicios destinados a implemen-
tar acciones en contra de actitudes de procastinación, o la identifica-
ción y el desafío de creencias disfuncionales, provocan ansiedad u otra
respuesta sintomática y conducen a que la tarea no sea realizada.
Si lo que queremos es activar los procesos de conocimiento y
reflexividad acerca de las propias conductas, elegiremos tareas
fundamentalmente centradas en el registro o la monitorización. Si
queremos plantear y generar cambios a nivel de las conductas, inte-
racciones, forma de comunicarse, etc., seleccionaremos tareas que
asuman el formato de pequeños experimentos comportamentales.
Llamarlos “experimentos” nos facilita la tarea de plantearlos como
alternativas para poner a prueba fuerza, verosimilitud o adecuación
de ciertas convicciones, emociones o conductas, además de que,
de este modo, tenemos menos posibilidades de generar reacciones
resistenciales de oposición. Los resultados de estos experimentos se
evalúan con posterioridad entre paciente y familia en relación con su
eficacia y la relación costo/beneficio.
¿Tenemos un plan alternativo? Revisión y evaluación de la tarea
Los programas centrados en el paciente ponen el énfasis en la eva-

luación permanente de los procesos de psicoterapia. Buscan el mejor
acoplamiento paciente-terapeuta, contar con guías para tener datos
sobre cómo evolucionan estos acoplamientos, y realizar feedbacks a
los terapeutas para realizar todas las correcciones necesarias.
Actualmente, más que evaluar el alivio sintomático (pre- y postra-
tamiento), se evalúan los microprocesos. Es decir, se realiza la evalua-
ción de un segmento muy acotado de intercambio entre el paciente,
su familia y el terapeuta, donde se puede ver alguna correlación entre
los cambios en el comportamiento y las interacciones posibles, por
ejemplo, en el intercambio de la mirada entre ellos.
El registro lo más textual posible de lo que ocurre, no sólo en las
sesiones, sino en las TIS, a través de la escritura, nos permite llevar
adelante esta evaluación constante y, por lo tanto, generar nuevas
alternativas cuando las tareas propuestas no pueden realizarse.
Conclusiones
Dada la efectividad probada de las TIS en los procesos de psicote-

rapia, consideramos que el aprendizaje de su implementación merece
tenerse en cuenta en un programa de entrenamiento en habilidades
terapéuticas (Fernández-Álvarez, 2003). El entrenamiento sobre TIS
contempla:
Cómo indicarlas en distintos momentos de la psicoterapia.
En el inicio favorecen:
• La instalación del dispositivo terapéutico, tanto en el estable-

cimiento y sostenimiento de la alianza terapéutica (vínculo y
alianza de trabajo), como en la activación de la información
necesaria para el proceso. Esto tiene que ver con el hecho de
promover una activa participación del grupo familiar.
• La promoción de intercambios que facilitan el ajuste de la aten-
ción, tanto registrando como explorando el cumplimiento de
las tareas.
En el curso del tratamiento permiten:
• La calibración de procesos resistenciales (permite chequear el

funcionamiento del dispositivo terapéutico) y el acuerdo entre
metas y medios para lograrlas.
• La generación de alternativas frente a situaciones problemáti-
cas.
• La evaluación del proceso psicoterapéutico en cada nivel del
diseño utilizado.
En terapia familiar las TIS configuran un entramado, una red que

favorece el trabajo por resonancia sobre diferentes miembros de la
familia.
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17
Trastornos alimentarios:
el equipo como instrumento
Diana Kirszman y María del Carmen Salgueiro
Los trastornos alimentarios se expresan como condiciones com-

plejas que surgen de la combinación de diversos factores: biológicos,
psicológicos y sociales, y que operan en su doble función de causas
y factores de mantenimiento. Mientras que algunos trastornos se
expresan simplemente a partir de una preocupación exagerada por la
alimentación y/o el aspecto físico y asumen en un continuo de grave-
dad un impacto muy leve sobre la salud física y emocional, en otras
situaciones esta preocupación asume características muy severas,
generando condiciones de autoperpetuación, aumentando el riesgo
físico y produciendo un intenso sufrimiento psíquico, con importan-
tes daños sobre la autoestima, el sentido de control y competencia
personal, y las relaciones con otros significativos.
Esta complejidad en la presentación requiere también una res-
puesta compleja en la conformación de equipos de profesionales que
atiendan la diversidad de factores implicados, y puedan diseñar y
poner en marcha intervenciones que operen sobre esa diversidad de
una manera efectiva.
A diferencia de otros trabajos que ponen la mirada en los pacientes,
sus características, limitaciones, dificultades, etc., nos centraremos
aquí en los profesionales que a diario interactúan con pacientes que

presentan estos trastornos para producir determinados resultados.
Trabajo en equipo: definiciones, aspiraciones y obstáculos
Entre la utopía y lo posible

El trabajo en equipo implica el trabajo coordinado de un grupo
de profesionales tras la consecución de un objetivo. La puesta en
marcha de un equipo de trabajo es un proceso complejo que tiene
una historia, pasa por diferentes fases, y sufre múltiples entradas y
salidas. La simple reunión de un grupo de personas para realizar un
trabajo no significa constituir un equipo de trabajo. El equipo exige
mucho más: coordinación, comunicación entre sus miembros, com-
plementariedad, lealtad hacia el equipo, etc. La tarea encomendada
debe justificar la formación de un equipo de trabajo, dada su enver-
gadura, y una de las primeras labores que debe cumplir es una clara
definición de objetivos y clarificación de roles.
Un equipo responde al resultado final expresado en esos objetivos
y no en las necesidades o aspiraciones de cada uno de sus miembros
en forma independiente. Cada miembro está especializado en un área
determinada que influye en el objetivo planteado.
Existen tantos modelos de trabajo en equipo como equipos inter-
disciplinarios en funcionamiento. El rasgo principal es el cambio de
énfasis desde los individuos hacia el equipo como unidad de provi-
sión de asistencia en salud mental. En algunos equipos también se
reservan esfuerzos para poner en marcha tareas preventivas. En el
último apartado de este capítulo puntualizaremos algunas ideas con
respecto a la importancia de la prevención en el área de los trastornos
alimentarios e ilustraremos algunas de sus intervenciones.
Las cuatro claves que definen un equipo interdisciplinario son: el
grado de integración, la pertenencia, los temas que hacen al proceso de
equipo y la conducción (Gibb, Morrow, Clarke, Cook, Gertic & Ram
progus, 2002). Según Striegel-Moore (2005), los equipos deben cumplir
las características de equidad, efectividad, eficiencia y economía de
TRASTORNOS ALIMENTARIOS 569
recursos. La noción de equipo implica el aprovechamiento del talento

colectivo, producido por cada persona en su interacción con las demás.
La sinergia es el concepto más potente del trabajo en equipo.
Todos los modelos resaltan la importancia del reconocimiento
y el respeto por las semejanzas y las diferencias, la habilidad para
mantener y apropiarse de las habilidades específicas de cada uno
de sus miembros, al mismo tiempo que se desarrolla flexibilidad
para poner en marcha habilidades comunes que den como resul-
tado coherencia y desarrollen un clima grupal gratificante, y una
mística que dé identidad y sostenga la labor y el clima emocional en
momentos críticos.
Uno de los procesos básicos que participan en la generación de
este clima y esta mística es el aprender a trabajar como grupo. Por
medio del compartir conocimiento y experiencia, las distintas situa-
ciones con las que el equipo se enfrenta pueden ser reconstruidas y
comprendidas teniendo como mira un foco centrado en el paciente,
aún cuando eso implique la trasposición de ciertos límites profesio-
nales. Dombeck (1997) habla de cierta superimposición del aprendi-
zaje social sobre las experiencias profesionales curriculares.
El trabajo con estos pacientes implica como mínimo las modalida-
des de psicoterapia individual y la asistencia médico-nutricional. Si
bien el trabajo familiar también es imprescindible en el caso de niños
y adolescentes, en determinadas situaciones con adultos jóvenes –en
los cuales existe cierta construcción de autonomía y el grado de seve-
ridad se mantiene en los extremos inferiores del continuo– podemos
prescindir del abordaje familiar. Pero aún la mínima implementación
de las dos modalidades básicas puede verse obstaculizada y generar
dificultades en el interior del equipo. Para ilustrar este punto quere-
mos compartir la siguiente viñeta clínica.
Carolina (43) presenta desde la adolescencia un trastorno ali-
mentario que atravesó distintas etapas como es común en estas
pacientes. En el momento de la consulta presentaba importantes
conductas purgativas: vómitos, abuso de diuréticos y anorexígenos,
e hiperactividad. Presentaba, además, un cuadro severo de compul-
sión a las compras. No obstante la gravedad del cuadro descrito, la
paciente había sido capaz a lo largo de los años de preservar su tra-

bajo y mantenerlo con mucho esfuerzo. Establece con su terapeuta
una buena alianza terapéutica. Uno de los primeros objetivos para
el trabajo conjunto es el control de su compulsión a las compras
que había llegado a afectar seriamente el patrimonio personal y
familiar, además de generar en la paciente y su familia un intenso
malestar e importantes situaciones conflictivas de mucha confron-
tación. Paralelamente, en el espacio de asistencia nutricional se
fueron estableciendo pautas para la supresión de las conductas de
riesgo que amenazaban su salud, logrando una disminución signi-
ficativa en la frecuencia de vómitos y en el consumo de sustancias.
Se estableció, asimismo, un plan de medicación psicofarmacológica
para coadyuvar con el logro de estos objetivos sobre la base, fun-
damentalmente, de la indicación de fluoxetina en dosis de 60 mg.
diarios. El tratamiento fue avanzando muy lenta y gradualmente,
con avances y retrocesos. Cualquier situación externa ponía en
jaque los escasos y aún débiles cambios alcanzados. La variable
de ajuste pasaba siempre por la recaída en las riesgosas conductas
purgativas y la resistencia, y, a veces, franca negativa a realizar los
controles médicos correspondientes, lo cual generaba en el equipo,
y particularmente en el profesional a cargo de la asistencia médico-
nutricional, intenso temor y preocupación frente a la descompensa-
ción de los parámetros biológicos.
Estos sentimientos de temor y preocupación, insuficientemente
reconocidos y trabajados en el equipo tratante, pueden llevar, en
ocasiones, a la implementación de actitudes coercitivas, punitivas o,
incluso, a una derivación apresurada de la paciente, lo cual termina
abonando la narrativa del fracaso, la frustración y la desesperanza.
Poder establecer prioridades en forma flexible, apelar a recursos
indirectos utilizando las vías de entrada que están más facilitadas en
cada momento, puede salvar situaciones de atascamiento como la
descrita. La utilización del recurso más facilitado –como en este caso
el espacio de psicoterapia individual– no implica su sobrevaloración
por sobre los demás, sino entenderlo como una respuesta estratégica
frente a una situación crítica, y teniendo como propósito último la
recomposición del balance.
Un equipo con historia desarrolla un pool de aprendizaje social

que se agrega al aprendizaje individual de cada uno de sus miembros.
La construcción de un equipo da como resultado:
• Un sentido de propósito compartido.

• Canales de comunicación eficientes hacia adentro y hacia fuera
del equipo.
• Provisión de servicios eficiente y flexible, con una adecuada
respuesta a las necesidades de los pacientes, resolución de pro-
blemas, toma de decisiones y manejo de situaciones críticas.
• Un incremento en el bienestar de los participantes como resul-
tado de la disminución de las condiciones de aislamiento que
caracterizan otras formas de trabajo.
• Establecimiento de una red de apoyo intragrupal que facilita el
afrontamiento de condiciones de trabajo duras, con pacientes
difíciles y reactantes.
• Oportunidad para el entrenamiento y el crecimiento conjunto.
Las tareas y procesos a los que los grupos se enfrentan son múl-
tiples. Hay momentos en que los equipos deben negociar sus roles
en forma flexible –como en el caso planteado– y poder establecer
prioridades momento a momento, en especial cuando hay una super-
posición de funciones y responsabilidades. Al encarar una situación
particular, debe poderse reconocer la existencia de diferentes aborda-
jes y acordar respecto al mejor curso de acción. La jerarquización de
una modalidad sobre otra en un momento determinado no implica
una desconsideración o desvalorización del abordaje que se pospone
hasta una ocasión más oportuna. Estas intervenciones estratégicas tie-
nen en cuenta, por supuesto, el nivel de riesgo específico. El resultado
final de este proceso redunda en la acumulación de la experiencia
colectiva como recurso para mejorar la interacción de cada uno de
los miembros del equipo con pacientes y familias.
La toma de decisiones particulares se procesa sobre esta base de
puesta en marcha flexible de roles y funciones, así como el tener en
cuenta que la respuesta refleje las necesidades específicas de cada uno
de los participantes en la situación clínica y se dé cabida a estas nece-
sidades sin descuidar los objetivos terapéuticos. Se trata de un com-

portamiento proactivo, “agente”, catalizador de ese pool de experien-
cia, que tiende a resolver los problemas específicos de los pacientes y
sus familias dentro de una franja de conocimiento amplio, creativo y
diverso. Dentro de los límites posibles de la flexibilidad y la evaluación
de cada situación en particular, las habilidades específicas de cada
miembro del equipo están puestas siempre al servicio del control, la
supresión o la mitigación del sufrimiento del paciente y/o su familia.
Patricia (15) presenta un cuadro severo de anorexia restrictiva
que requirió un período de internación para la implementación de
alimentación parenteral. Fuera ya de esa situación crítica, comienza
el tratamiento ambulatorio en el que se incluyen psicoterapia indi-
vidual, psicoterapia familiar, asistencia médico-nutricional y segui-
miento psiquiátrico. A los dos meses de iniciado este tratamiento y
con una evolución estable del cuadro, la psicoterapeuta individual
plantea ciertas dificultades en su espacio. Si bien existe un buen
vínculo, no hay indicadores de resistencia, la paciente concurre
puntualmente a las sesiones sin haber perdido o salteado ninguna,
el trabajo progresa en forma muy lenta y con la necesidad por parte
de la terapeuta de redoblar los esfuerzos creativos para lograr algún
medio expresivo que facilite la tarea. Las expresiones de la paciente
son muy superficiales, fácilmente agotables; la producción es muy
pobre a nivel verbal, y a nivel escrito tampoco está muy facilitado; no
le gusta leer y, por lo tanto, no progresó la indicación de trabajar con
materiales de lectura recomendados. Como una manera de explorar
otros estilos de relación y activar el despliegue de la experiencia, se
acuerda con la terapeuta que está trabajando con la familia interca-
lar algunas sesiones con ambos profesionales. Esto puede hacerse
debido al hecho de que todos los terapeutas del programa operan en
su doble rol de terapeutas familiares o individuales. Pero, al mismo
tiempo, se puede encarar el trabajo terapéutico con esta flexibilidad
debido a que éste está guiado por el logro de ciertos objetivos que se
encaran desde los distintos espacios, lo cual opera como multiplica-
dor de los efectos. La posibilidad de flexibilizar los roles, asimismo,
permite el aprovechamiento de los recursos.
Trastornos alimentarios: el equipo como necesidad

Afirmamos la necesidad de un trabajo en equipo para el aborda-
je de los trastornos alimentarios. Pero ¿por qué es una necesidad?
La multiplicidad de factores intervinientes en la etiología y en la
expresión de los trastornos alimentarios exige, a esta altura del cono-
cimiento sobre el tema, una visión no unicista y/o dogmática que
enfatice alguna de las variables en detrimento de las otras. Pero más
allá de la diversidad de factores que operan en el origen y en el curso
de los trastornos alimentarios en el tiempo, enfatizamos la comple-
jidad en la presentación clínica y la frecuencia de coocurrencia con
otras condiciones clínicas. La presentación múltiple, la diversidad
de factores y de variables intervinientes requieren una multiplicidad
de recursos: en las personas y en las intervenciones (Kirszman y
Salgueiro, 2004).
Al describir las condiciones generales del trabajo en equipo tam-
bién resaltamos que éste no es simplemente la suma de intervencio-
nes individuales. Esto explica por qué una excelente intervención es
fundamental pero no suficiente para lograr resultados positivos. Este
aspecto marca la diferencia entre multidisciplina e interdisciplina.
Por otra parte, cada vez más se verifica que el trabajo en equipo es
un recurso que aumenta significativamente los resultados. Podríamos
decir que, en el caso particular de los trastornos alimentarios, más
que una necesidad es una condición para llevar adelante un proceso
de tratamiento.
Dijimos que con mucha frecuencia los trastornos alimentarios
se presentan con una larga historia de padecimiento. Esta caracte-
rística de la demanda en fase crónica tiene que ver asimismo con
la complejidad. Esta complejidad se expresa en una combinación
diversa de síntomas y conductas problemáticas y diversos patrones y
rasgos de personalidad que se entrelazaron con circuitos relacionales
disfuncionales. De ahí la necesidad de incorporar en el equipo un
terapeuta que aborde específicamente estos nudos relacionales que a
menudo sostienen e incrementan el padecimiento abordando díadas
(madre-hija, pareja) o a la familia en su totalidad. Estas decisiones
particulares –cuándo trabajar con una díada, cuándo hacerlo con la

familia en su totalidad– se toman en función de distintos criterios,
fundamentalmente, del dispositivo que esté más facilitado, ya sea por
su disponibilidad o por su probada eficacia relativa.
Alejandra (16) tiene un cuadro alimentario que en la dimensión de
gravedad podemos caracterizar como de leve a moderado. Presenta
un ligero sobrepeso, más de carácter estético que real, y viene de
varios tratamientos en los que por medio de distintos tipos de dieta
bastante agresivas se intentó que bajara de peso. Los resultados no
fueron buenos, lo cual generó un importante sentimiento de frus-
tración frente a la imposibilidad de acercarse a la “figura ideal”. Un
segundo problema aparece en el núcleo de la demanda de Alejandra:
dificultades severas con su papá. Los padres de Alejandra están sepa-
rados desde hace un par de años. El proceso de separación y el estado
actual de la familia es el típico que acompaña a las situaciones de
divorcio controvertido, que se expresan como verdaderas secuelas de
la separación marital en las que los hijos se convierten en piezas de
especulación y manipulación. El estado actual de la familia es de una
división de la fratría (Alejandra vive con su mamá; su hermano, con
su papá) y de un permanente estado de guerra entre ambos padres
(conflictos permanentes acerca de las cuestiones económicas, vaca-
ciones, salidas, etc.). Alejandra está entrampada en esta situación
familiar que compromete a todos los miembros y que debe ser enca-
rada con la familia en su totalidad, puesto que todos juegan su parte,
pero también hay cuestiones específicas del vínculo entre padre e
hija que amerita intervenciones específicas. La evaluación de la dis-
ponibilidad de los distintos miembros de la familia para comprome-
terse con el tratamiento de Alejandra arroja resultados dispares. Es
muy alta en Alejandra y su mamá, que son de hecho quienes solicitan
la consulta, pero es muy baja en el caso del papá y no se han esta-
blecido contactos hasta el momento con el hermano. En este caso,
la situación se complica por el hecho de que la división de la familia
está acentuada porque residen en diferentes provincias. El contacto
inicial con el padre arroja como resultado una promesa de concurrir
periódicamente a las consultas en Buenos Aires y también la prome-
sa de hacerse cargo de los costes económicos del tratamiento. Sólo lo

segundo se ha hecho efectivo hasta el presente.
Mientras tanto, ¿cómo encaramos los serios problemas familiares?
Lo hacemos con lo que hay, con lo que está disponible. La terapeuta
familiar comenzó a trabajar en entrevistas con la madre de Alejandra
para mejorar la comunicación con la otra parte de la familia y con
Alejandra en entrevistas individuales, pero con una mirada relacio-
nal, para mejorar la relación con su padre. Frente a la dificultad del
padre para concurrir periódicamente a Buenos Aires, se establece con
él un sistema de comunicaciones telefónicas regulares. Hasta aquí se
han explorado diferentes circuitos: altas expectativas de Alejandra-
frustración, frustración-enojo, enojo-agresión, enojo-silencio, silencio-
restricción de privilegios por parte de su padre. La intención es ir gene-
rando alternativas y ampliando el universo de respuestas posibles.
La interacción entre paciente/familia/profesionales: el equipo como

protección
Un equipo es un conjunto de personas que se necesitan mutua-
mente para actuar. Todos los equipos son grupos, pero no todos los
grupos son equipos. En este punto, el trabajo en equipo aporta una
serie de beneficios como:
• Disminuye el peso en un solo profesional; distribuye la carga de

trabajo.
• Se desarrollan el respeto y la escucha.
• Permite organizarse de mejor manera.
• Permite obtener resultados superiores al mejorar la calidad de
las intervenciones.
El tratamiento de los pacientes y sus familias, en especial las que

padecen las formas más severas de trastornos alimentarios, puede ser
una tarea sumamente gratificante, un desafío, pero también una fuen-
te de estrés importante. La expresión máxima del estrés crónico, des-
crito como burnout, termina por socavar la efectividad en el trabajo.
Es un síndrome caracterizado por la presencia de fatiga emocional,
agotamiento de los recursos de afrontamiento, despersonalización

y reducción de los sentimientos y componentes de ideación que
acompañan al logro personal. La despersonalización puede asumir la
forma de actitudes y sentimientos negativos hacia los pacientes y sus
familias, en la forma de postura cínica, desconsiderada, manipula-
dora y/o excesivamente dura. La reducción en la valoración del logro
personal tiñe el trabajo de una visión negativa e inunda al profesional
con una gran insatisfacción (Lloyd, King & Chenoweth, 2002).
Una descripción de las variables implicadas en este proceso tal
como las definen Hannigan, Edwards y Burnard (2004) nos permite
acercarnos a las diferentes puertas de entrada para la intervención.
También Gilbody, Cahill, Barkham, Richards, Bee y Glaville (2006)
puntualizan que las intervenciones para mejorar el ambiente de tra-
bajo pueden agruparse en intervenciones educativas, psicosociales y
las vinculadas con el contexto institucional y la organización de la
tarea. Las primeras tienden a mejorar las habilidades y las competen-
cias del equipo; las segundas operan sobre los aspectos emocionales
de la relación y la tarea; las últimas, sobre los factores externos que
hacen a la institución y a su relación con otras instancias (seguros
médicos, etc.).
Como equipo hemos incorporado, entre las acciones que apuntan
a la operatividad sobre el nivel de los factores externos, estrategias
que ayuden a manejar en forma equitativa y razonable el peso de la
tarea para distribuirlo, rotando las tareas vinculadas a los pacientes
más difíciles o en riesgo y a “aceitar” las rutinas administrativas.
Lo más específico de nuestra labor como trabajadores de la salud
mental apunta al refuerzo de los moderadores positivos sobre la
expresión del estrés laboral:
• Modelar y reforzar las estrategias de afrontamiento específicas.

• Crear condiciones dentro de los lugares de trabajo que permi-
tan el diálogo y el compartir la experiencia de los estresores
para reconocerlos y facilitar el afrontamiento. Crear, asimis-
mo, los recursos para transferirlos, aprovecharlos y multipli-
carlos entre los distintos miembros.
• Brindar oportunidad para participar en redes comunitarias de

apoyo para profesionales que comparten labores riesgosas.
• Estimular el registro y reconocimiento de indicadores tempra-
nos de malestar.
• Crear espacios de supervisión, apoyo informal y posibilidad de
formación continua.
En un escenario positivo, la resultante de las intervenciones ante-

riores se traduce en altos niveles de logro personal y bajos niveles de
despersonalización. La falta de claridad en el ejercicio de los roles
específicos es uno de los escenarios negativos al que se ha prestado
más atención en la literatura (Hannigan, Edwards & Burnard, 2004).
Si pensamos que en muchas ocasiones los pacientes nos enfrentan
con demandas y expectativas poco realistas o inapropiadas, podemos
ver con claridad la semilla que sienta las bases para un conflicto
potencial y una respuesta inadecuada. Multipliquemos esto en el
devenir de días y días, concatenados en largas jornadas de trabajo, y
condimentemos con otros componentes que hacen a las condiciones
en que la labor se lleva a cabo y tendremos lo necesario para la situa-
ción de burnout.
Por otra parte, en nuestra relación con pacientes y familias tende-
mos a evitar las apreciaciones valorativas. Esta actitud, sumamente
positiva en general, puede dificultar el reconocimiento de que la
personalidad y las actitudes de muchos de nuestros pacientes hace
a veces difícil o imposible poner en marcha la respuesta adecuada.
Como resultado, perseveramos en esfuerzos inútiles y tendemos a
asumir responsabilidad personal ante el fracaso.
¿Qué características presenta nuestra tarea con esta población de
pacientes? Como planteábamos en la introducción, se trata de una
población muy heterogénea. Por un lado, hay situaciones de escasa
complejidad, con un nivel de malestar leve a moderado, o de apari-
ción reciente, con pacientes altamente motivados para el cambio.
En este sentido, algunas consultas tienen el carácter de una
intervención casi preventiva. Se trata de situaciones en una fase
muy anterior a la cristalización del problema, pero se sabe que de
no intervenir en forma adecuada pueden evolucionar desfavora-

blemente hacia un cuadro más severo.
Daniela (13) presentaba una exagerada preocupación por un
problema alimentario de su prima, motivo por el cual la mamá de
Daniela solicitó una consulta, ya que le resultaba llamativa la con-
ducta de su hija. Si se hubiera considerado sólo el estado clínico de
Daniela, no se habrían detectado indicadores para diagnosticar un
trastorno alimentario. Sin embargo, al evaluarla minuciosamente se
encontraron signos que mostraban una preocupación por su propia
figura, con una marcada selectividad en los alimentos. Esos signos
no fueron identificados por su mamá como problemáticos ya que
ella misma tiene este tipo de conductas. Sin dudas, eso favoreció que
Daniela las “imite”.
Se trata de un ejemplo en el que actuar tempranamente permitió
ayudar a Daniela a resignificar las ideas respecto de la imagen, la
comida, la figura, etc., y así poder evitar la evolución de un trastorno
alimentario que de instalarse resultaría más complejo resolverlo.
Por el contrario, con mucha frecuencia nos encontramos con
consultas que arrastran largos años de padecimiento, con muchos
tratamientos anteriores con resultados variables, con recursos psico-
lógicos y materiales escasos o directamente agotados, pobre motiva-
ción o franca resistencia al cambio, etc.
Fernanda (24) consultó luego de larguísimos y variados trata-
mientos. Su trastorno alimentario comenzó cuando tenía 15 años.
La recibimos (con 32 kilos) en un estado de alto riesgo luego de per-
der 12 kilos en los últimos 2 meses. Una vez realizada la evaluación
médico-nutricional, cumplía con todos los criterios para indicar una
internación. Sin embargo, cruzando los datos con los demás niveles
de evaluación, se desconsideró la internación ya que antes de su
última pérdida de peso había estado hospitalizada y en ese período
había subido 11 kilos. Una vez externada, le sobrevino un estado de
pánico por lo que “la habían engordado”, y aterrada por esta situa-
ción comenzó con una conducta sumamente restrictiva que la llevó
a perder estos últimos 12 kilos. Su desayuno consistía en un vaso de
“agua caliente”, de almuerzo ingería 50 gr. de pollo, y terminaba el

día con un jugo de naranja. Por supuesto, esta escasísima alimenta-
ción, acompañada con un excesivo ejercicio físico, la llevó a bajar tan
abruptamente de peso.
Nos encontramos con un caso crónico, donde la evolución de
nueve años de enfermedad llevó a intensificar conductas mórbidas.
Muchos de los tratamientos previos terminaron en fracasos, lo cual
hace que el pronóstico sea más reservado.
Concluido el proceso de evaluación, es el momento en que el equi-
po se pone en marcha para considerar las posibilidades de ayudar a
una paciente en estas circunstancias.
Si bien en todas las consultas el equipo avanza desde el comien-
zo, en estos casos la necesidad de todas las cabezas funcionando
en conjunto se torna fundamental. En primer lugar, se consideró la
posibilidad de asistir a la paciente en forma ambulatoria, dado que
por sus antecedentes se descartó la internación. El equipo acordó
afrontar el desafío de hacerse cargo de una situación de tanto riesgo
y complejidad.
Una vez transcurrido el primer trimestre de tratamiento, la evalua-
ción fue altamente satisfactoria.
Se trata de un ejemplo donde la implementación de recursos
artesanales se hace presente en toda su dimensión. Sólo a modo de
ejemplo mencionaremos una de las acciones llevadas a cabo.
Durante el primer período, Fernanda almorzaba de lunes a viernes
en la Institución, para lo cual cada uno de los profesionales inter-
vinientes la acompañaba (demoraba no menos de 2 horas en cada
almuerzo). Además de cumplir la función aseguradora de que comie-
se lo que debía comer, este acompañamiento también permitía esta-
blecer un diálogo para lograr una relación de confianza con todos y
cada uno de los integrantes del equipo, y asimismo distribuir el peso
de una tarea que resultaba a todas luces excesivamente estresante
para el profesional a cargo cada vez: por el nivel de demanda, por
el grado de estereotipia y perseveración en las actitudes y conductas
disfuncionales repetidas sin cesar a lo largo de esas dos horas inter-
minables, y por la sensación de futilidad en la tarea que a veces nos

embargaba porque cada día era como empezar de cero. A modo de
ejemplo, ilustramos un pequeño intercambio repetitivo diario, con
escasas variantes, entre el profesional a cargo y la paciente:
Fernanda: –Pero… ¿me entienden que hasta el agua me hace

mal?
Terapeuta: –Sí te entiendo… claro que te entiendo.
F: –Ayer estaba con un ataque al hígado increíble y me dio fie-
bre.
T: –Lo que te pasa es que estás con la energía y las defensas muy
por debajo de lo que un cuerpo tiene que tener.
F: –No, no es eso.
T: –Bueno, a ver… cambiamos de asiento… vos te sentás acá que
sos la que sabe.
F: –No, es que no estoy acostumbrada a comer tanto.
T: –¿Tanto? 20 gramos más.
F: –Para mí es terrible.
T: –Te repito: yo entiendo que para vos es terrible, pero 20 gra-
mos es un bocado más… No es eso lo que te produce el ataque
al hígado, la fiebre.
F: –Bueno, puede ser el café también. ¿Vamos a poder?
T: –Sí, Fernanda, vamos a poder.
F: –¿Se puede mantener? Usted me lo dice como si fuera senci-
llo.
T: –Yo no digo que es sencillo para vos lograrlo sino... que es
posible.
Una primera aproximación a la situación clínica consiste en ana-

lizar minuciosamente la conformación de la demanda actual: fase,
evolución y características particulares que presenta. La participa-
ción del equipo desde este primer momento de aproximación a la
demanda nos facilita una evaluación exhaustiva de la situación clíni-
ca, con distintas herramientas (evaluación psicológica y evaluación
de los parámetros físicos fundamentalmente) (Kirszman y Salgueiro,
2002), y nos permite arribar al diseño de tratamiento. El ámbito para
este trabajo es la reunión de equipo donde se discuten estos aspectos

y se distribuyen las tareas.
Para decirlo brevemente: hay pacientes difíciles y hay pacientes
imposibles. Hay pacientes que no cumplen con los requerimientos
mínimos para poder comprometerse en un programa de tratamiento.
Hay pacientes que es mejor derivar porque la evaluación de nuestro
dispositivo terapéutico no cuenta con determinados recursos necesa-
rios. La explicitación de estas restricciones, la posibilidad de tomar
estas decisiones, a veces duras pero necesarias, opera como un factor
de protección que salvaguarda el bienestar y la satisfacción del pro-
fesional.
La familia G. solicita una consulta en el momento que su hija
Patricia, de 15 años, a quien presentamos en una viñeta anterior,
se encuentra hospitalizada con un diagnóstico de anorexia nerviosa
grave. El criterio de internación (según informó el médico tratante
y quien decidió la internación) estuvo fundamentada en el hecho
de que Patricia presentaba un cuadro de deshidratación y peso muy
disminuido.
Hacía 15 días que Patricia está recibiendo alimentación a través
de sonda nasogástrica. La condición para externarla es que un equipo
dedicado a estas patologías se haga cargo de la paciente y su familia.
En principio esta situación es la que motivó que sus padres soliciten
nuestra participación.
El primer paso para considerar la aceptación del caso fue citar a
los padres para evaluar la situación general y debatir con el equipo las
posibilidades de hacernos cargo de todo lo que la situación implica-
ba. En estos casos, una de las condiciones necesarias (aunque no sufi-
cientes) es evaluar la disponibilidad de la familia una vez superada
la situación de emergencia. Cuando hablamos de disponibilidad nos
referimos a una actitud de colaboración suficientemente intensa para
afrontar el proceso. De ahí la importancia de explicitar con la mayor
minuciosidad posible todo lo que el tratamiento conlleva.
Una vez chequeada y corroborada esta condición, se puso en mar-
cha el equipo en su totalidad.
Se trata de un ejemplo donde, a pesar de la gravedad de la situa-

ción, fue posible ir dando todos y cada uno de los pasos para lograr
que Patricia, después de la primera semana de tratamiento, pudiera
ser externada. Para ello, se implementaron internación domiciliaria
y seguimiento con alimentación nasogástrica nocturna. Al cabo de 45
días fue posible quitarle la alimentación nocturna.
Este ejemplo muestra, una vez más, que la posibilidad de éxito
de un tratamiento no depende sólo de la gravedad de la situación,
ni exclusivamente de los recursos del equipo, ni siquiera sólo de la
necesaria y adecuada disponibilidad de la paciente y su familia. Se
requiere que se articulen todas estas variables.
Sin embargo, para situaciones de menor riesgo y gravedad, es
posible llevar adelante un proceso aunque no contemos con todas las
condiciones. Aquí interviene la habilidad y el desempeño “artesanal”
del equipo para cubrir o compensar lo que no está presente.
Dado que estos pacientes nos enfrentan con grandes desafíos, es
frecuente que nos encontremos con situaciones de tensión, enojo,
rechazo y algunas veces hasta con actitudes agresivas por parte de los
pacientes que se sienten “obligados” a ser tratados por algo que no
desean tratar ni solicitaron.
Esta situación es otra de las ventajas de trabajar en conjunto ya
que la paciente rota esta actitud de rechazo con los diferentes profe-
sionales con los que está en contacto regularmente. Tal característica
permite actuar teniendo en cuenta que, si se produce un período de
relación negativa con uno de los integrantes del equipo, habrá otros
con los cuales se sentirá “mejor comprendido” y así será posible con-
tinuar con los objetivos planteados para el tratamiento.
El incremento de la delgadez tiene, como se describe ampliamente
en la literatura, una poderosa cualidad de refuerzo. Esta cualidad
deriva, en gran parte, del placer de sentir que se está en control de la
situación, particularmente del control de los propios impulsos bio-
lógicos (Kirszman y Salgueiro, 2002). No es de extrañar, entonces,
que la perspectiva de generar cambios que modifiquen la restricción
alimentaria tropiece con un elevado nivel de resistencia y oposición.
Esta actitud oposicionista y desafiante se expresa desde los prime-

ros contactos con los pacientes, y contamina las entrevistas de eva-
luación e invalida sus resultados con silencios, negativismo y falta de
precisión en las respuestas. Ni qué decir tiene la magnitud de la tarea
con que se enfrenta el terapeuta individual encargado de ir abriendo
brechas en esta “máscara de hierro” y generando alternativas más
saludables.
Los padres de Adela consultan por su hija de 15 años, que presen-
ta muy bajo peso. En la primera consulta se presentan solos ya que
Adela, según relatan sus padres, rechaza (violentamente) concurrir.
Considera que no requiere ningún tratamiento y manifiesta agresi-
vamente que son los padres quienes necesitan tratamiento y que a
ella no le pasa nada. Adela estudia danzas y practica alrededor de 10
horas diarias, además de desarrollar otras actividades regulares. Su
alimentación es muy selectiva y restringida. Luego de esta consulta,
finalmente acepta concurrir (dice “Solo una vez”).
Su actitud es desafiante, negativa, con actitudes agresivas, como
no responder a las preguntas del admisor y, cuando lo hace, es casi
gritando, sosteniendo que a ella “no le pasa nada” y que “todas sus
compañeras” comen como ella y nadie les dice nada.
Los padres se desesperan frente a esta actitud y le plantean que si
no acepta concurrir a las entrevistas le prohibirán las clases de danza.
Frente a este hecho, Adela (de muy mal modo) acepta realizar el proce-
so de admisión cumpliendo con la entrevista psicológica y la consulta
con la médica nutricionista. Se evalúa la presencia de un trastorno
alimentario severo, con resultados de laboratorio que lo confirman.
Frente a este panorama, no hay dudas de que Adela y su familia
necesitan atención psicológica y un seguimiento médico sistemático.
Sin embargo, no es sencillo ni posible llevarlo a cabo dada su actitud
de rechazo.
Después de las primeras consultas con la médica, Adela logró
establecer una relación de confianza ya que (estratégicamente) se le
respetó mantener por un tiempo el peso actual. Sin embargo, no fue
posible establecer esta misma confianza con la terapeuta asignada. La
paciente manifiesta no tener nada que conversar con nadie. En todos
los casos acepta la participación médica ya que los parámetros bioló-

gicos los considera como “objetivos”, mas no así los psicológicos.
Tomando en cuenta el concepto de accesibilidad y el criterio de
priorizar lo urgente, se estableció el acuerdo de trabajar en un comien-
zo con la familia, y que Adela sólo visitara a la médica nutricionista.
El tratamiento de los trastornos alimentarios: el equipo en acción

Como se dijo, el tratamiento de los trastornos alimentarios
demanda una multiplicidad de recursos que resulta imposible que
estén a cargo de un solo profesional.
Cuando comenzamos a considerar la atención de pacientes con
estos trastornos verificamos la necesidad de que intervengan otros
profesionales, como médicos, psiquiatras y terapeutas especializados
tanto en psicoterapia individual y familiar como grupal.
A partir de allí se consolidó no sólo la necesidad sino la condición
para poder tratarlos adecuadamente. Se creó entonces el programa
pauta (Programa de Asistencia Unificada para el tratamiento de los
Trastornos Alimentarios). Este programa evolucionó con desarrollos
en diferentes niveles: asistencial, investigación y docencia.
En este capítulo focalizamos la puesta en acción del equipo de
trabajo. Como dijimos, éste se encuentra presente desde el inicio.
Es decir que para poder arribar a una completa caracterización de la
demanda son necesarios diferentes niveles de evaluación:
• psicológica: individual y familiar

• psiquiátrica
• médico-nutricional
Estos diferentes niveles de evaluación nos permiten acceder con la

mayor minuciosidad a un diagnóstico integral del problema. Además
de este primer momento de evaluación, el proceso completo incluye
un segundo momento que es el de diseño de tratamiento, y uno terce-
ro que es de planteo de la propuesta de tratamiento. El equipo parti-
cipa como un todo en estas diferentes etapas, tanto del diseño como
del modo en que se llevará a cabo el proceso de tratamiento. En este

sentido, como resaltamos, la circulación de la información, la defini-
ción clara de los roles, sumada a la necesaria cuota de flexibilidad a
la hora de resolver las cuestiones más difíciles, sientan las bases para
la obtención de mejores resultados en los pacientes y mayores niveles
de satisfacción a nivel profesional.
Acorde al lugar de importancia que tiene el “equipo”, así de impor
tantes son consideradas las reuniones semanales. Se trata de un
espacio donde se comparten las preocupaciones, los pasos a seguir
en cada caso, con cada paciente y sus familias en los diferentes abor-
dajes. Teniendo en cuenta que se trata de pacientes con riesgos sig-
nificativos (en algunas oportunidades más que en otras), compartir
responsabilidades y pensar en conjunto los mejores pasos a seguir
permite potenciar positivamente las herramientas con que contamos:
herramientas de evaluación, herramientas para el diseño y herra-
mientas para la puesta en marcha del proceso terapéutico.
Tener claro el objetivo al que se intenta arribar no significa que
pueda implementarse desde un comienzo. Aquí apelamos al criterio
de accesibilidad que nos guía para avanzar por las puertas que ofre-
cen mayores posibilidades de entrada. Por lo tanto, se trata, como
manifestamos, de comenzar por lo posible para después penetrar los
espacios que en un principio se nos presentan insondables.
La alianza terapéutica es otra de las llaves que nos permitirán acer-
carnos a lo más difícil y complejo. Sólo cuando aquélla se ha podido
establecer, el terapeuta contará con terreno fértil para la facilitación
y la promoción de los cambios necesarios. Asimismo, sólo en el caso
de un vínculo terapéutico fuerte será posible confrontar, desafiar
conductas, actitudes, ideas, que se consideran disfuncionales o refor-
zadoras de síntomas o malestar.
Hay situaciones de tal nivel de gravedad que ameritan una inter-
vención de urgencia para lo cual los diferentes profesionales intervi-
nientes tienen que contar con la posibilidad de actuar con la premura
que esas situaciones exigen. Dicho de otra manera, participar de un
grupo con pacientes con trastornos alimentarios implica la necesidad
de manejar situaciones de crisis, que, como bien se conoce, se trata

de una formación en sí misma.
El manejo de las situaciones de riesgo y las urgencias que a menudo
estos pacientes plantean es un área especial en el capítulo de las inter-
venciones. La identificación del riesgo, para el individuo, la familia, la
comunidad o, incluso para el profesional, es un primer punto que debe
destacarse (Gibb, Morrow, Clarke, Cook, Gertic & Ramprogus, 2002).
La identificación depende del conocimiento y los valores de cada parti-
cipante. Desde luego, en esta valoración existen notables diferencias.
La importancia de la evaluación que paciente y familia van tenien-
do de su situación momento a momento –incluyendo severidad,
riesgo, pero también cambios alcanzados, aunque mínimos– es inne-
gable, así como la necesidad de reconocer estas diferencias y trabajar
con ellas para neutralizar el efecto negativo de la descalificación
sobre las estructuras de reconocimiento.
Ilustramos una manifestación de esas discrepancias con el siguien-
te fragmento de una sesión familiar en el sexto mes de tratamiento de
Fernanda, la paciente que presentamos antes:
Madre: –Yo la veo exactamente igual... Está mejor de ánimo, eso

sí... pero no veo otra diferencia. Algunos días está bien, algunos días
está con los cables cruzados. Y con esto no quiero decir que hay fal-
ta de voluntad de nosotros, hemos estado en esto dando vueltas des-
de hace 7 años. Llega el momento en que hay que cortarla. También
está el tema de los gastos. Si ella quiere continuar el tratamiento
está bien para mí, pero cuando se acabe el dinero veremos...
Terapeuta: –¿Vos qué decís Fernanda? ¿Querés continuar con el
tratamiento?
F: –Sí, yo me siento mucho mejor, ahora me puedo sentar
a comer en el almuerzo, no estoy haciendo hiperactividad,
me siento comprendida, en otros lugares no me pasaba esto.
Por otro lado, a veces digo que me quiero morir pero esto no es
cierto, yo quiero que ellos puedan verme bien, yo quiero que ellos
se queden tranquilos...
Para los profesionales, la valoración de la situación clínica, inclu-

yendo los riesgos, parte de su base profesional, su entrenamiento y
la experiencia de trabajo específica con determinadas poblaciones.
Los pacientes y sus familias son poseedores de un conocimiento más
experiencial acerca de su historia y sus avatares vitales, sus signifi-
cados personales sostenidos por sus creencias y valores. La identifi-
cación del riesgo debe reflejar ambas posturas, ambos dominios de
conocimiento: la profesional y la de pacientes y familias.
El siguiente es un segmento de una sesión familiar con Fernanda,
que, como vimos, es una paciente severamente restrictiva, con impor-
tantes conductas de hiperactividad compensatoria, con descenso de
peso significativo, con una larga historia de tratamientos malogrados
(internaciones, hospital de día, ambulatorios) que sólo lograron com-
pensar momentáneamente algunos indicadores biológicos. No obstan-
te la severidad de la situación, la paciente logró establecer una buena
alianza con el equipo y se dispuso a incorporar en forma gradual una
mayor variedad y cantidad de alimentos. Pero este proceso era dema-
siado lento y trabajoso y éramos conscientes de la delgada línea sobre
la que transitábamos. Además, las atribuciones familiares acerca de la
situación no eran compartidas por todos por igual, de modo que esto
generaba mucha discrepancia respecto de los niveles de compromiso
e involucración con el tratamiento y las expectativas de resultados,
al punto de que por momentos se vio amenazada la continuidad del
tratamiento, como ilustrábamos en la viñeta anterior.
Padre: –Esto no es nuevo. Comenzó hace siete años. Siempre

hemos hecho grandes esfuerzos. Ya no podemos pagar más.
Yo siempre dije: “Si ella tuviera un cáncer, un hígado podrido,
necesitara hacerse una operación, yo vendería mi casa, mi auto,
lo que sea necesario”. Pero esto… en estas condiciones, no pue-
do. Hemos estado con esto siete años. Tengo muchas cosas que
hacer, que pagar… Ella es grande, ella decide qué quiere hacer
con su vida… Ella elige estar en esta situación…
Cada curso de acción posible se juzga sobre la base de los significa-

dos que se perciben acerca de sus consecuencias. Los efectos de cual-
quier paso a seguir no deben ser evaluados sólo en función de la visión

del profesional o del equipo. En la medida en que el padre de Fernanda
no pueda cambiar los significados asociados con la causa del malestar
de su hija, sus comentarios y actitudes estarán teñidos por la idea de
que el problema es voluntario, es “elegido”. Mientras no pueda signi-
ficar que son causa de un profundo trastorno que la compromete en
mente y cuerpo, mostrará en la relación con su hija actitudes cargadas
de crítica, de hostilidad, de desvalorización y descalificación de los
significativos (aunque pequeños) cambios alcanzados.
Para que una situación sea percibida como riesgosa, debe también
percibirse que es posible de ser controlada. Tanto los miembros del
equipo como aquellos a quienes va dirigida la tarea asistencial deben
poder confiar en que el equipo tiene los recursos y la capacidad para
responder a las necesidades del paciente de un modo que modifique
la situación de riesgo.
El caso de Patricia –que citamos como un ejemplo de que las
dificultades en la intervención no son sólo una función del nivel de
gravedad– es un ejemplo de esto. Un equipo como el nuestro, pre-
parado fundamentalmente para el trabajo ambulatorio, puede tener
un rol importante en las primeras etapas de tratamiento cuando se
requieren recursos médicos o institucionales de mayor complejidad o
contención, y hasta tanto se den las condiciones para el tratamiento
ambulatorio. Éste puede ser un rol de orientación y de acompaña-
miento durante esas etapas. El efecto más poderoso de esa interven-
ción tiene que ver con la posibilidad de establecer una continuidad
en el tratamiento, que brinda coherencia y da sentido a las distintas
fases y abordajes.
Más allá de lo asistencial: creando redes
En varios apartados de este capítulo señalamos la importancia

de construir espacios que apunten a la competencia de profesionales
y equipos en su labor específica. Resaltamos la conveniencia de la
reunión de equipo, de la creación de espacios de discusión, reflexión
y supervisión, formación continua y extensión de la labor hacia la

comunidad profesional (por medio de la participación en congresos,
jornadas y cursos; de la escritura, en la preparación de trabajos, etc.)
y también hacia la comunidad en general.
En este último punto se resalta la importancia de la prevención.
Neumark-Sztainer (2005) menciona la necesidad de un abordaje
integrado cuando se encaran las tareas preventivas en el campo de
los trastornos alimentarios.
Esta integración opera en nuestro trabajo como un diálogo
permanente entre los progresos de la investigación en el campo
específico y la labor asistencial, y también como la integración teóri-
ca en la comprensión de los factores etiopatogénicos que intervienen
en la construcción de los diferentes trastornos (Kirszman y Salgueiro,
2004). Si entendemos que los factores sociales y culturales consti-
tuyen uno de los pilares sobre los cuales se sostiene la patología, la
labor preventiva volcada en acciones específicas sobre la comunidad
debe formar parte de un abordaje integral (e integrado). Estas acti-
vidades difunden y amplifican hacia la comunidad los mensajes que
favorecen el conocimiento y la comprensión de los factores sociales
de riesgo.
El desarrollo y la estimulación de ambientes físicos y sociales que
promuevan una alimentación y un nivel de actividad física saludables,
la aceptación de diferentes formas y tamaños corporales, la mirada
crítica sobre los mensajes mediáticos orientados hacia un ideal de
belleza específico, constituyen ejemplos de actividades que pueden
desarrollarse en distintos formatos de talleres dirigidos a diferentes
poblaciones: padres, docentes, adolescentes, etc.
La integración es favorecida con la construcción de puentes entre
distintos campos de nuestro quehacer: la asistencia, la investigación
y las acciones preventivas. Varias combinaciones surgen de estas tres
variables. Entre las acciones que Neumark-Sztainer destaca, figura la
necesidad de articular el campo de los trastornos alimentarios con el
de la obesidad, campos entre los cuales encontramos muchos puntos
de contacto, pero también grandes diferencias.
Durante todos estos años incorporamos la labor preventiva en

nuestro quehacer como equipo mediante la realización de diversos
talleres dirigidos fundamentalmente a la comunidad en la forma de
trabajo de reflexión por medio de distintos disparadores con grupos
de adolescentes, padres y docentes. La idea es evaluar el efecto que
ciertos mensajes mediáticos tienen en la construcción de la imagen
corporal y los grados de registro y crítica acerca de esa influencia.
Conclusión
En el comienzo del capítulo dijimos que íbamos a variar el foco

de atención desde las cuestiones ligadas a los pacientes hacia quienes
toman a su cargo la tarea de ayudarlos: los integrantes del equipo
profesional. Desde luego, advertimos que hablamos mucho sobre los
pacientes y también sobre sus familias. La asistencia en salud mental
en general, y la psicoterapia en particular, es, ante todo, una relación,
y en ese sentido se vuelve difícil hablar de uno de los componentes de
la relación sin aludir al otro.
De todos modos, hemos (queda hecha esta salvedad) ilustrado
diversos aspectos del por qué de un equipo profesional en cuanto a
cuestiones que hacen a la necesidad de la intervención interdiscipli-
naria, al rol que juega el equipo en la protección de los profesionales
que lo componen y también en cómo el equipo en sí se vuelve el ins-
trumento facilitador del cambio en el paciente.
El equipo no es sino un grupo y en los grupos operan poderosos
factores terapéuticos o curativos (Yalom, 1998): la instilación de
esperanza, la universalidad, la posibilidad de compartir e impartir
información, el altruismo, la revisión correctiva de la participación
previa en otros grupos, el desarrollo de técnicas de socialización y
la conducta imitativa, el aprendizaje interpersonal, y la creación
de cohesión de grupo, entre otros. Todos estos factores tienen la
posibilidad de operar hacia dentro del equipo pero, en última ins-
tancia, se reflejan también en la tarea cotidiana con los pacientes y
sus familias.
La danza en grupo permite coreografías imposibles de realizar

en forma individual. Se trata de una alternativa que sin duda es más
compleja que la que puede brindar una sola persona en el escenario,
pero asegura una escenografía no sólo más llena de colores, formas y
ritmos, sino que (de realizarla coordinadamente) aumenta significa-
tivamente el valor estético del resultado.
Dombeck, M. T. (1997). Professional personhood: training, territoria-

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18
La psicoterapia de grupo:
un modelo integral
Introducción
Aunque se suele remontar el inicio de la terapia grupal a las

intervenciones de Pratt con pacientes tuberculosos en la primera
década del siglo pasado, la psicoterapia fue concebida en sus oríge-
nes para ser aplicada en forma individual. Ello reflejaba el modelo
médico en que se había inspirado esa nueva manera de tratar las
perturbaciones mentales. No obstante, la idea de emplear formatos
de grupo no tardó en encontrar un lugar en el panorama de esta
práctica (Rosenbaum, 1978; Scheidlinger, 1996). Los continuadores
de Freud que más se interesaron por lo social, como Adler, fueron
quienes impulsaron de manera directa o a través de sus seguidores,
el interés por las prácticas grupales (Dreikurs, 1977). Pero, sin duda
alguna, es a Moreno a quien corresponde el sitial de haber sido el
promotor de colocar al grupo en el centro de la escena psicotera-
péutica. El psicodrama fue, tal como lo había sido previamente el
psicoanálisis, un intento por desarrollar al mismo tiempo una teoría
del funcionamiento humano y una técnica de tratamiento, unidos a
una cosmovisión cuyas raíces se afincaron, en ese caso, en el pensa-
miento de Martin Buber.
Muchas de las aspiraciones de Moreno quedaron lejos de concre-

tarse y su ambicioso proyecto se diluyó en buena medida, pero los
principios psicodramáticos penetraron profundamente en el cuerpo
de la psicoterapia y sus aplicaciones se extendieron más allá del con-
texto de los grupos terapéuticos. Como contrapartida, el psicoanálisis
tuvo un desarrollo notable alcanzando una progresiva influencia no
solo dentro del campo de la psicoterapia sino en el paisaje cultural de
la segunda mitad del siglo XX. Convertido en el prototipo de la tera-
pia psicológica, sirvió como modelo teórico para nuevas propuestas
terapéuticas que tomaron cuerpo a lo largo de las décadas del 40 y del
50. Entre esas derivaciones merece citarse la presencia de un activo
movimiento condensado en el llamado Grupoanálisis. El psicoanálisis
tuvo diversas expresiones e importantes teóricos como Bion, Foulkes,
Pines, Anzieu y Kaës (Pines, 1985; Kaës, 1977), pero sus desarrollos
nunca alcanzaron el enorme prestigio del formato individual. Quizás
porque nunca pudo superar la limitación de haberse apoyado en un
modelo teórico que se sostenía, precisamente, en un abordaje indi-
vidual de los trastornos, o quizás porque durante mucho tiempo se
ofreció, de manera más o menos explícita, como un procedimiento
menos profundo y, por ende, con menores aspiraciones respecto de
los resultados. Durante bastante tiempo, la terapia de grupo estuvo
asociada con la práctica de un psicoanálisis menos riguroso, más
superficial, del que no podían esperarse cambios profundos.
Los años 60 y 70 fueron testigos de un potente movimiento reno-
vador en este terreno. Nuevas terapias de grupo que tenían su raíz
en enfoques experienciales, transaccionales y sensitivos agitaron el
campo, coincidiendo con un momento de renovación social y políti-
ca que conmovió a la sociedad. Era el tiempo del florecimiento hip-
pie y de la rebelión contra el “establishment” y los grupos parecían
un ámbito natural para acompañar esa filosofía. Pero las propuestas
terapéuticas grupales no lograron, en ese entonces, dotarse de pro-
gramas sustentables que fundamentaran las prácticas y su empleo
dio lugar a excesos que terminaron por socavar la credibilidad del
dispositivo. La terapia grupal resultó desacreditada y acusada de
falta de seriedad científica así como de promover conductas trans-
gresoras y potencialmente perjudiciales para sus usuarios.
LA PSICOTERAPIA DE GRUPO 595
Ello ocurrió en forma simultánea con los hondos cuestionamien-

tos que recibió por entonces la psicoterapia en general. Cuando
miramos aquella época en perspectiva, sabemos que constituyó una
bisagra histórica fundamental en la evolución de nuestra práctica.
Por ese tiempo, y como consecuencia de las severas críticas recibi-
das, la investigación tomó una fuerza que nunca antes había tenido
y, paulatinamente, los científicos se ocuparon de buscar las pruebas
empíricas sobre su eficiencia. Conocemos el resultado: los datos a
favor de la eficacia y la efectividad de la psicoterapia comenzaron a
aflorar y se fueron multiplicando con el correr de los años. Nació así
un segundo período en la historia de nuestra disciplina que pudo, de
allí en más, disponer de pruebas acerca de su cientificidad y de su
capacidad para brindar ayuda efectiva a los pacientes.
La terapia de grupo se refundó en el marco de esos hallazgos y
se plasmó en el punto de convergencia de varios factores como la
explosión de la demanda, los progresos de la psicología social y la
incorporación de nuevas tecnologías. La psicoterapia grupal contem-
poránea es un vasto conjunto de procedimientos que pueda aplicarse
como respuesta a la mayoría de las consultas en el campo de la salud
mental que reclama su reconocimiento por haber alcanzado resulta-
dos equivalentes a los de la terapia individual y por permitir, incluso,
obtener beneficios adicionales ante determinadas situaciones clínicas
(Burlingame, MacKenzie & Strauss, 2004). Esta calidad instrumental
se ha logrado merced al desarrollo de un modelo intrínseco, que no es
más una mera traducción de los enfoques individuales vigentes y que
se apoya en la lógica de que el cambio en los sistemas de interacción
es un poderoso recurso para promover modificaciones sustanciales
en el ciclo disfuncional propio de los trastornos mentales.
Especificidad de los grupos: valor agregado para la terapia
Concebimos al grupo terapéutico como un dispositivo cuyos prin-

cipios generales son comunes para todas las condiciones clínicas en
que se administra, aunque admite y requiere formatos específicos
para cada situación en particular. Por consiguiente, existen múltiples
modalidades de psicoterapia grupal, aunque todas ellas se ajustan a

un modelo uniforme, basado en un diseño de intervención que ope-
ra sobre la dimensión interpersonal de la experiencia. Los objetivos
de la terapia de grupo no son diferentes a los de la psicoterapia en
general pero sí lo son el método que se emplea y los caminos que se
atraviesan durante el proceso. El paisaje que recorre el paciente en la
terapia individual es distinto al de la terapia de grupo y, por lo tanto,
se llega de otro modo al final del trayecto, habiendo vivido una expe-
riencia muy diferente.
¿En qué consiste esa particularidad del grupo terapéutico? La
psicoterapia que opera sobre sistemas interaccionales apunta a
modificar los modos de relación interpersonal, los vínculos especí-
ficos que se producen entre los miembros de dicho sistema con el
propósito de que ese cambio genere, a su vez, las transformaciones
necesarias para que cada individuo pueda mejorar su condición
clínica. El fin primero de la terapia grupal es favorecer cambios
en esas relaciones y, consecuentemente, ayudar a la mejoría de
cada uno de los pacientes. Terapia de grupo no es sinónimo de
psicoterapia simultánea a varios individuos; no se trata de pro-
veer un conjunto de técnicas para que cada miembro, por su lado,
ensaye alternativas que lo ayuden a superar su crisis de ansiedad, su
depresión, su temor a enfrentar el curso de un tratamiento médico,
sus reacciones de cólera o su desregulación emocional. Hacer psi-
coterapia de grupo significa montar un dispositivo en el que varias
personas con esos u otros motivos de consulta (con mayor o menor
homogeneidad según el caso, como veremos más adelante) puedan
conformar una red de relaciones interpersonales sobre la que sea
posible operar para producir cambios que lleven indirectamente a
que se produzcan transformaciones en la organización personal de
cada uno de ellos que tengan consecuencias beneficiosas vinculadas
con aquello que los llevó a solicitar ayuda.
En la terapia de grupo los fines últimos del tratamiento son los
mismos que en la terapia individual, pero el medio para lograrlos
es otro. Y este método diferente constituye, precisamente, el valor
agregado de este procedimiento. En la actualidad, no aplicamos este
tipo de terapia para ahorrar costos sino porque pensamos que puede
brindar ventajas adicionales a los pacientes, ya sea logrando mejo-

res resultados al final del tratamiento o permitiendo que resultados
similares se mantengan en el tiempo de manera más estable una vez
concluido el tratamiento. Esto último cuenta actualmente en su favor
con interesantes aportes de la investigación.
Es por ello que cada día son más las organizaciones públicas y
privadas que incorporan este procedimiento. Y, a diferencia de lo
que ocurría años atrás, la razón primordial no se vincula solamente
con el aumento del volumen de demanda que deben atender sino con
la calidad de las prestaciones. ¿En qué consiste el valor agregado de
los grupos? Se pueden mencionar diversas razones que lo sustentan,
pero las más importantes son las siguientes:
• Facilita la actualización de la experiencia disfuncional

• Favorece la conformación de redes
• Ayuda a la consistencia de los resultados
Actualización de la experiencia disfuncional

Toda psicoterapia llega a ser efectiva si opera con dispositivos
que permiten al paciente actualizar su experiencia. La posibilidad
de actualizar sentimientos de tristeza, vivencias de persecución o
temores excesivos a la muerte es una condición necesaria para que
la alianza terapéutica con pacientes que sufren a causa de una dis-
función del estado de ánimo, de ansiedad paranoide o por una crisis
hipocondríaca pueda construirse de manera sólida para poner en
marcha los mecanismos de la terapia. La mera relación de eventos o
episodios críticos en el curso de las sesiones no es suficiente para que
se generen las condiciones para un cambio terapéutico. Los grupos
facilitan que el problema se actualice dentro de ese espacio y que se
exprese de manera más vívida y profunda merced al hecho de que el
paciente se muestra no sólo frente a un terapeuta (que opera siem-
pre dentro de márgenes de neutralidad) sino ante pares con los que
compartirá su búsqueda de mejoría. El grupo ayuda a incrementar la
actualización de la experiencia debido a que cumple tres funciones:
a) aumenta el grado de exposición (auto-revelación del paciente), b)

resalta los aspectos interpersonales del problema que lleva al paciente
a la consulta y c) crea un espacio de interacciones dentro del cual es
posible ensayar los cambios.
Conformación de redes
Existe un amplio consenso sobre la importancia que ejerce la
red de sostén social de cada paciente en relación con su capacidad
para recuperarse ante la adversidad. Una débil red social contri-
buye a generar disfuncionalidad y es, además, un obstáculo para
superar las dificultades. Sabemos que frente a condiciones similares
respecto de la severidad de un trastorno o la vivencia subjetiva de
malestar, la psicoterapia es más efectiva en aquellos pacientes que
cuentan con una red social de apoyo más fuerte. El grupo terapéuti-
co tiene el poder de proveer al paciente un apoyo social que, aunque
funciona de manera transicional, ejerce efectos muy beneficiosos.
Para muchas personas, la posibilidad de incluirse dentro de un
grupo terapéutico tiene consecuencias sanadoras por el mero hecho
de formar parte de esa red. Hay muchas situaciones críticas en que
esto se hace muy visible como en el caso de los pacientes que pade-
cen enfermedades crónicas y terminales. Quienes sufren de insufi-
ciencia renal y necesitan someterse a un tratamiento de diálisis nos
brindan un ejemplo paradigmático, así como ocurre también con
las personas afectadas por condiciones traumáticas intensas como
consecuencia de una catástrofe natural.
Además, la conformación de esa red le brinda al grupo terapéutico
un beneficio adicional de gran importancia. Sabemos que la psico-
terapia es efectiva en la medida en que se logra una buena relación
entre paciente y terapeuta, un vínculo en que este último ejerce signi-
ficativa influencia sobre la persona que busca ayuda. En cierto modo,
se trata de una relación que genera una dependencia que es en gran
medida, aunque no exclusivamente, emocional. Cuando la alianza
terapéutica resultante es sana y positiva, observamos que se instala
una dependencia dentro de niveles adecuados, que ejerce un poder

constructivo para ambas partes. Pero cuando dicha dependencia se
intensifica se originan diversos problemas que constituyen, en muchos
casos, un fenómeno difícil de revertir. Esto también puede ocurrir,
lógicamente, dentro de un grupo terapéutico, aunque por lo general
esa situación será menos probable. ¿Por qué? La presencia de otros
(los pares) que incide sobre cada integrante en el curso de las sesiones
opera como un filtro que mediatiza la relación de cada paciente con
el terapeuta. No por ello dicha relación deja de ser importante ni hace
que la dependencia desaparezca. Pero, con frecuencia, el peso del
terapeuta se ve atenuado, colaborando para que cada paciente pueda
colocarse a una distancia más ágil para emprender la tarea. La mayor
liviandad del vínculo que se crea tiene un interés adicional para el
terapeuta, quien puede aprovechar esa circunstancia para colocarse
en una posición que lo preserve mejor ante la toxicidad de una labor
que suele someterlo a un elevado nivel de exposición
Favorece la Consistencia de los Resultados

Dado que los pacientes tienen la posibilidad de ensayar junto
a sus pares del grupo los cambios que necesitan concretar en su
vida cotidiana, la transferencia de lo que han logrado en el curso
del tratamiento a su experiencia diaria se verá muy favorecida. Las
membranas que separan el espacio terapéutico del extra-terapéu-
tico son ostensiblemente más permeables en un grupo que en una
terapia individual. Por cierto, esto mismo suele ser también, bajo
ciertas condiciones, una fuente de muchos dolores de cabeza para
los terapeutas de grupo, ya que acontecimientos externos pueden
enrarecer el clima de las sesiones de manera mucho más ostensible
que si se trabaja con un solo paciente. Cuando esta elevada capaci-
dad de transferencia se utiliza adecuadamente el grupo terapéutico
adquiere una insospechada potencia. Y allí radica, probablemente,
la fuente principal de que este dispositivo muestre una significativa
capacidad para que los resultados se sostengan más allá de la finali-
zación del tratamiento.
El modelo de psicoterapia de grupo de Aiglé
El modelo genérico que utilizamos con los grupos se apoya en tres

fuentes principales:
• La teoría social aplicada

• La teoría general de los sistemas
• La terapia cognitiva
La primera provee los fundamentos respecto a las condiciones en

que se desenvuelve la actividad humana en contextos de interacción
y brinda las herramientas necesarias para comprender cuestiones
como: la dinámica de roles, los mecanismos de inclusión y exclusión,
la formación de pautas de reconocimiento y el establecimiento de reglas
que regulan la pertenencia y el sentimiento de identidad. El conoci-
miento de este tipo de fenómenos provee los elementos necesarios
para abordar la relación entre las creencias individuales y los sis-
temas de creencias y brinda los criterios básicos para interpretar el
desarrollo y el funcionamiento de la cultura de un grupo.
La teoría general de los sistemas ha sido generadora de una fértil
corriente en el campo de la psicoterapia, especialmente aplicada en
el terreno de la terapia familiar, un territorio donde los grupos que
reciben ayuda están formados a partir de núcleos naturales de paren-
tesco. La terapia de grupo se nutre de ella para aplicarla en grupos
formados exclusivamente para fines terapéuticos y cuyas reglas de
organización son, por consiguiente, artificiales. Los principios sisté-
micos permiten trabajar en el grupo terapéutico sobre los fenómenos
de acople interpersonal, los mecanismos de resistencia interdependien-
tes y las condiciones de estabilidad y de cambio a que se ajusta cada
sistema en particular.
La terapia cognitiva es nuestro núcleo teórico fundamental.
Abordamos la terapia como un proceso constructivo en el que las
disfunciones se entienden como formas significativas socialmente
modeladas por medio de las cuales el individuo expresa su ineludible
necesidad de organizar su experiencia personal otorgando sentido
a la realidad que le toca vivir. Una terapia cognitiva que se apoya
fuertemente en una teoría de la mente entendida como un proceso

a través del cual el ser humano se autoorganiza al mismo tiempo
que va accionando como un sujeto transformador de la realidad. La
matriz de este modelo es que la actividad humana, sea ésta funcio-
nal o disfuncional, está siempre asociada a la búsqueda de sentido y
que la labor significativa que lleva a cabo para lograrlo está siempre
enraizada en un orden interpersonal. Nuestra mente es un procesa-
dor permanente de significados, una fábrica cultural que sólo opera
en relación con los otros. El grupo es el ámbito privilegiado para
entender ese funcionamiento y para promover los cambios necesa-
rios para lograr una organización más funcional.
No nos extenderemos ahora sobre los principios y los alcances de
la terapia cognitiva que sustentan este modelo pues están desplegados
a lo largo de todos los capítulos. Pero para cerrar esta introducción
al tema, queremos subrayar que el modelo terapéutico con grupos no
es una mera acomodación del formato individual de terapia cogniti-
va. Es un abordaje de los procesos cognitivos examinados desde la
perspectiva de la irrenunciable tarea de los seres humanos por dotar
de sentido el mundo que construyen a través de sus intercambios.
Y es un enfoque especialmente potente para favorecer un abordaje
integrativo de la psicoterapia.
Variables que intervienen en el funcionamiento de un grupo tera-

péutico
El funcionamiento de un grupo terapéutico está sujeto a la acción
de dos tipos de variables: a) de composición; b) dinámicas. Las prime-
ras se refieren a las condiciones que es necesario tener en cuenta en
relación con la conformación del sistema. Las segundas son las que
intervienen y regulan la actividad del grupo en el curso de la terapia.
Variables de Composición
Para la constitución de un grupo, el equipo terapéutico debe con-
siderar las siguientes variables:
• Objetivos terapéuticos
• Magnitud
• Dimensiones personales
• Duración
• Reglas de funcionamiento
Objetivos terapéuticos
Los objetivos terapéuticos pueden variar, como en el caso de la
terapia individual, de acuerdo con el grado de focalización de los
cambios que se persiguen. Existen grupos cuyos objetivos son foca-
lizados, un segundo formato funciona con objetivos intermedios y,
finalmente, también es factible organizar grupos de terapia cuyos
fines sean abiertos y de amplio alcance.
Los grupos focalizados suelen estar centrados en promover cam-
bios que ayuden a mitigar situaciones como, por ejemplo, el padeci-
miento frente a síntomas de ansiedad o de depresión, que sirvan para
desarrollar capacidades como las habilidades sociales, para facilitar
mecanismos de afrontamiento como en el caso de los pacientes que
padecen cáncer o han sufrido un infarto de miocardio y, en general,
para operar en condiciones clínicas donde se justifica un objetivo
terapéutico delimitado.
Los grupos intermedios no están centrados en un cambio tan espe-
cífico sobre un área de conducta o sobre una capacidad específica
sino que están ligados a cambios que suponen una mayor apertura de
la experiencia frente al tratamiento. Un ejemplo paradigmático es el
formato de un grupo terapéutico al que hemos dedicado mucha aten-
ción. Los denominamos grupos de transición pues están orientados a
optimizar ciertas condiciones de pasaje, cuyo núcleo puede girar en
torno a un acontecimiento vital como la transición de la adolescencia
a la juventud o a un hecho social como en el caso del pasaje de la
actividad laboral al retiro jubilatorio.
Finalmente, los grupos con objetivos abiertos designan un formato
de sistema terapéutico donde los cambios que se buscan están distri-
buidos en un amplio campo de la experiencia. Los grupos donde se
incluyen pacientes con trastornos de personalidad y aquellos en los

que participan personas interesadas en promover su desarrollo perso-
nal son ejemplos de ello. Aunque este formato guarda cierta semejan-
za con el modelo clásico de grupo terapéutico, lo estamos empleando
actualmente siguiendo la nueva lógica de intervención que deriva de
los principios generales antes enunciados.
Magnitud
¿Cuántos pacientes pueden incluirse en un grupo terapéutico?
Obviamente, el número de integrantes que puede absorber un grupo
está en función del programa específico que se persigue. Sin embargo,
dado que el funcionamiento se ajusta a las condiciones operativas de
los pequeños grupos, lo más habitual es considerar que el volumen
total puede fluctuar razonablemente entre 4 y 10 pacientes. Cuatro es
un número mínimo cuando se trata de poner en marcha un dispositi-
vo cuyo fin primordial se apoya en las relaciones interpersonales para
promover los cambios. Diez suele señalar el techo de observaciones
que un equipo terapéutico puede manejar en el curso de un trata-
miento. Siete, el mágico número preconizado por Miller, sigue siendo
un punto de referencia para quienes se proponen organizar grupos de
psicoterapia. Ese es el número en torno al cual funciona de manera
óptima el nivel de observaciones simultáneas que se pueden sostener,
algo especialmente significativo en un campo donde es necesario que
el terapeuta desarrolle la máxima capacidad de registro sobre proce-
sos que ocurren bajo condiciones de elevado voltaje emocional.
La relación entre los cambios que se pretenden y las actividades
necesarias para conseguirlos influyen en el ajuste del número de
integrantes. Si las actividades están muy condensadas y tienen un
elevado nivel de réplica y transferencia entre los miembros, el núme-
ro podrá aumentarse. Por ejemplo, muchos grupos utilizados en el
área de las enfermedades físicas (pacientes con cáncer de mama o
con secuelas de infartos de miocardio), pueden superar en alguna
medida la decena de integrantes debido al alto grado de homogenei-
dad en relación al problema y a las acciones que se llevan a cabo.
Grupos más numerosos (a veces incluyendo hasta dos o más decenas

de integrantes) se han empleado y pueden utilizarse en el marco de
contextos de intervención de carácter socioterapéutico. Aunque los
recursos de la psicoterapia suelen formar parte de esos dispositivos,
los cambios que se persiguen y la lógica asistencial que se utiliza se
inscriben en otro campo de aplicaciones. Es el caso de las asambleas
terapéuticas que se llevan a cabo dentro de instituciones de rehabi-
litación, en las intervenciones de la psicología comunitaria así como
en las estrategias terapéuticas que forman parte de programas de
terapia ambiental.
Trabajar con el formato del pequeño grupo supone diseñar
procesos de interacción que se sitúan en un punto de equilibrio
entre los sistemas interpersonales primarios y secundarios. Y en
ello radica, precisamente, una de las características más peculiares de
los grupos terapéuticos y uno de los puntos en que se apoya con más
firmeza su potencia.
Dimensiones Personales
La pregunta más frecuente que surge a la hora de pensar en la
constitución de un grupo es: ¿cuán homogéneo o heterogéneo con-
viene que sea un grupo? En realidad, no es una pregunta bien formu-
lada pues los grupos no deben ser (o no pueden serlo) globalmente
homogéneos o heterogéneos. Un grupo completamente homogéneo
no podría funcionar como un sistema terapéutico pues conformaría
lo que se denominan grupos de fusión, es decir, estructuras colec-
tivas en las que no existe la suficiente movilidad capaz de producir
los cambios que la psicoterapia pretende. Y un grupo totalmente
heterogéneo tampoco serviría para esos fines pues sus integrantes
no alcanzarían el grado mínimo de cohesión necesaria que instale el
sostén necesario para que los integrantes se animen a cambiar. Por
lo tanto, la pregunta debe reformularse de otro modo: ¿qué variables
(y en qué grado) deben ser homogéneas (o heterogéneas) a la hora
de conformar un grupo terapéutico? Y la respuesta tendrá como guía
primordial, los objetivos previstos para esa terapia.
Una vez más nos encontramos con que la naturaleza de los cam-
bios que se intenta conseguir unida al grado de focalización es el
punto de mira fundamental en que nos apoyaremos para la selección
de los pacientes.
Las dimensiones que usualmente son tenidas más en cuenta para
realizar dicha selección son las siguientes:
• Tipo y fase de la demanda

• Edad y sexo de los integrantes
• Situación familiar
• Variables de inclusión social (instrucción, ocupación, nivel
socio-económico)
• Personalidad
• Experiencia terapéutica
El tipo y la fase de la demanda están asociados, principalmente,

a la perturbación provocada por una determinada disfunción o a
cierta habilidad que los pacientes buscan desplegar. Con frecuencia
los grupos se constituyen en torno a situaciones clínicas definidas
como: crisis de angustia, trastornos de ansiedad social, depresión,
obsesiones y compulsiones, cáncer, diabetes, problemas de aprendi-
zaje, enuresis, etc. También es común que los grupos terapéuticos se
formen con el fin de desarrollar habilidades sociales, destrezas en la
comunicación o, incluso, para abordar fenómenos más abarcadores
como el desarrollo personal. Cuanto más acotados los cambios que
se persiguen con un grupo será más fácil organizar su composición
homogeneizando el tipo y la fase de la demanda.
La edad varía en gran medida según la selección realizada con
la variable precedente. Por ejemplo, los grupos terapéuticos para
pacientes con fobia social suelen admitir una amplitud total de
variación en la edad menor que la de los pacientes que padecen
trastornos obsesivos-compulsivos. En éstos últimos y debido al
modo peculiar que adopta el curso del trastorno, los pacientes no
encuentran mayores dificultades para compartir la tarea junto a
compañeros con los que los separa una elevada diferencia de edad,
mientras que los fóbicos sociales reaccionan ante esa misma dife-
rencia dando muestras de dificultad para integrarse al grupo. Con

respecto al género la necesidad de homogeneizar dicha variable
está directamente vinculada con tipos de demanda específicos y no
con la fase. Algunas situaciones son muy obvias, como en el caso
de los grupos que integran pacientes con cáncer de mama, pero
también puede ser una variable importante en otras situaciones
(pubertad, violencia doméstica).
Los requisitos para homogeneizar tanto la situación familiar de
los integrantes como las variables que hacen a la inclusión social del
paciente estarán sujetos al formato grupal que se busca constituir,
pero por regla general cuanto más sintomática la demanda y cuanto
más apremiante es su modo de presentarse, los criterios empleados
podrán ser más amplios y flexibles, mientras que deberá buscarse
mayor homogeneidad cuando los objetivos terapéuticos estén asocia-
dos a condiciones de menor malestar subjetivo. En todos los casos, el
principio que organiza la selección de pacientes en relación con estas
dimensiones es que siempre conviene que el espacio de interacción
responda a un cauce cultural suficientemente común que permita
fluidos mecanismos de comunicación entre pares.
La personalidad de los candidatos debe ser considerada cuidadosa-
mente. En primer lugar, debe explorarse si existe algún trastorno en
esa área así como el tipo específico y la severidad del mismo. Suele
ser conveniente no incluir los pacientes que presentan disfunciones
graves de la personalidad, excepto cuando el formato está diseñado
para trabajar precisamente en torno a dichas disfunciones. En este
último caso, incluso, resulta a menudo preferible pensar en formar
grupos terapéuticos con un alto grado de homogeneidad. Pueden
citarse, como ejemplo, formatos utilizados para pacientes con tras-
tornos de personalidad límites, antisociales o esquizoides, los cuales
suelen ser especialmente propicios cuando el tratamiento tiene lugar
dentro de un marco institucional.
En el caso de los grupos focalizados es fundamental detectar la
eventual presencia de trastornos de personalidad entre los candidatos
pues es una condición que suele dificultar seriamente la constitución
de una adecuada cohesión. Esto es particularmente crítico en esos
grupos, donde disponemos de escaso tiempo para lograr la integra-
ción del sistema. Equivocarse en ese punto suele significar la presen-

cia de un obstáculo muy difícil de vencer.
Descartada la presencia de trastornos (al menos relevantes), el
estudio de las características de la personalidad también puede ser
un dato a tener en cuenta en la selección de los pacientes. Cuanto
más acotado sea el programa de trabajo, los estilos personales de los
miembros no tendrán mucha incidencia en la marcha del tratamien-
to. Pero cuando los grupos sean planificados para psicoterapias de
mayor aliento (de transición o abiertos) esa influencia no sólo será
mayor sino que, incluso, el equipo terapéutico deberá buscar una rica
gama de estilos de personalidad, pues la variedad entre los miembros
será, precisamente, una de las fuentes más fértiles para favorecer los
cambios. La heterogeneidad de esta dimensión es, en este caso, una
de las recomendaciones más claras a ese respecto.
Por último, la experiencia terapéutica de los candidatos no es una
dimensión que valga la pena homogeneizar, salvo en grupos muy
específicos. Pero deberá ser tenida muy en cuenta, en especial en el
momento inicial, por la influencia que ejerce en la constitución del
clima grupal.
Duración
La extensión de un grupo, tanto en cuanto a la cantidad de sesio-
nes programadas (incluyendo el tiempo estimado para cada sesión),
como en lo que hace al tiempo total (número de sesiones x frecuencia)
que puede durar es una variable que se desprende de manera directa
de los objetivos planeados y, en segunda instancia, debe ajustarse al
volumen de las interacciones con que se pretende operar. El principio
general, aunque no corresponda hacer una aplicación rígida del mis-
mo es que cuanto más delimitados los objetivos de un grupo, tanto
más breve será la extensión del mismo y, de manera complementaria,
su duración tenderá a prolongarse en la medida en que los fines que
se persiguen sean más abiertos.
Estableciendo cierta equivalencia general entre duración y objeti-
vos distinguimos tres dispositivos grupales en cuanto a la extensión:
grupos breves o de corta duración, grupos de extensión intermedia y

grupos de tiempo prolongado que pueden llegar a carecer, incluso, de
duración límite anticipada. Aunque no existen márgenes fijos para la
extensión correspondiente a cada uno de esos formatos, es razonable
esperar que los grupos breves no excedan un total de seis meses de
duración, con una frecuencia semanal o algo más espaciada. Además,
estos grupos tienen, salvo excepciones, un número predeterminado
de sesiones que muchas veces coincide con un plan de trabajo espe-
cífico para cada una de ellas.
Por supuesto, en los programas más específicos, la frecuencia
puede verse incrementada durante ciertos períodos (en general en
la etapa inicial). Ello suele ocurrir cuando se emplean grupos tera-
péuticos para situaciones clínicas de emergencia, en internaciones
hospitalarias y en programas de hospitales de día. Los pacientes que
reciben ayuda como consecuencia de padecer crisis y afecciones vin-
culadas con disfunciones severas y debido a un desbalance personal
importante suelen ser candidatos para este tipo de dispositivos que
requieren intervenciones de elevada frecuencia (varias sesiones sema-
nales). Por lo general, se trata de pacientes en los que la terapia de
grupo forma parte de tratamientos múltiples, acompañando a otras
formas de asistencia psicológica y farmacológica.
Los grupos intermedios de terapia son programas que hemos desa-
rrollado con muy buenos resultados y que bien pueden concebirse
como híbridos que comparten algunas características de los grupos
focalizados y otras de los grupos abiertos. En cuanto a la duración
suelen ser más extensos que los grupos breves y su duración estándar
fluctúa entre 12 y 18 meses con una frecuencia que generalmente es
regular y semanal a lo largo de casi todo el trayecto. Comparten con los
grupos breves y focalizados el hecho de tener un tiempo límite pacta-
do desde el inicio. Sin embargo, los aspectos dinámicos y la manera
de conducir la terapia se asemeja más con el modelo de intervención
que caracteriza a los grupos abiertos. Estos últimos, precisamente,
suelen ser prolongados en el tiempo y, con frecuencia, pueden llevarse
a cabo sin un límite de tiempo. Esto significa que el grupo puede
extenderse a través de años sin que, por supuesto, ello implique que
los mismos pacientes estén presentes en todo su recorrido. Una de las
características fundamentales de estos formatos es, precisamente, la

disponibilidad para el ingreso y egreso de pacientes, lo que los ase-
meja más que en cualquier otro caso a un sistema interpersonal de la
vida cotidiana. En consecuencia, estos grupos tienden a desarrollar
a lo largo del tiempo una cultura de elevada complejidad estructural
y poseen una memoria colectiva que tiene la misma riqueza de cual-
quier fenómeno semejante que ocurre en la sociedad.
Reglas de funcionamiento
Todas las variables hasta aquí relevadas se refieren a dispositivos
de composición, tanto en sus aspectos formales como en relación a
la naturaleza de los pacientes. Las reglas de funcionamiento, en cam-
bio, se vinculan con los principios de regulación de la tarea y operan
como un marco de las dimensiones dinámicas que examinaremos a
continuación. Constituyen los principios que establecen los límites
operativos del grupo. Básicamente se refieren a los criterios que es
necesario considerar en el proceso de inclusión de los pacientes a un
grupo, así como a las circunstancias que plantean la necesidad de que
un paciente deje de participar en el grupo. Por lo tanto, deben conte-
ner con la mayor claridad posible las normas y criterios que regulan
las interacciones entre los pacientes dentro y fuera del espacio tera-
péutico y las consecuencias eventuales frente el incumplimiento de
dichas normas.
Debido a su condición natural como grupos sociales, estos siste-
mas de interacción son propensos a que se produzcan desbandes en
el comportamiento de sus integrantes. Dada la gran exposición que
viven sus miembros y especialmente, debido a que esa exposición
penetra en zonas de profunda intimidad en sus vidas, existe una fuer-
te propensión a que se desencadenen actuaciones que pueden hacer
peligrar la consistencia del sistema para llevar a cabo la tarea previs-
ta. Por lo tanto, el equipo terapéutico deberá ser claro en el estableci-
miento de esas reglas y deberá recordarlas a lo largo de todo el proce-
so tantas veces como sea necesario para reforzar la importancia de su
cumplimiento. Esto debe ser tenido en cuenta muy especialmente en
los grupos que se extienden en el tiempo. Los terapeutas deben apelar
a la reiteración con el fin de recordar a los pacientes este principio

indispensable para preservar la calidad del espacio terapéutico.
Variables dinámicas
Si todo lo anterior ha sido cuidadosamente respetado dispon-
dremos de un sistema interpersonal preparado para cumplir con
los propósitos de un programa psicoterapéutico. Sin embargo, no
alcanza con haber seleccionado adecuadamente a los pacientes. Será
necesario, además, fomentar el comportamiento eficiente de otras
variables que están asociadas con el funcionamiento del grupo, con
el desarrollo de las actividades y con la marcha del proceso más que
con la constitución del sistema. Se trata de dos variables, dos caras
de un fenómeno que sintetiza la calidad que puede alcanzar el proce-
dimiento. Dichas variables son la Cohesión y la Movilidad del grupo
cuya acción combinada integra el denominado Clima Grupal.
El Clima del grupo expresa el nivel de satisfacción y la apertura
(disponibilidad activa) que tienen los integrantes para cumplir con la
tarea. Suele definirse también como el balance que arrojan las rela-
ciones entre todos los integrantes, incluyendo las que se producen
entre el equipo terapéutico y los pacientes. Puede definirse como un
concepto equivalente al de Alianza Terapéutica en la terapia indivi-
dual. Por esto mismo suele ser un excelente marcador para evaluar
la marcha de cualquier proceso grupal y el mejor indicador de los
resultados que pueden esperarse con este tipo de psicoterapia.
Cohesión
Expresa el reconocimiento recíproco que existe entre los miem-
bros y la representación colectiva del grupo como totalidad organiza-
da construida por sus integrantes. Tiene múltiples efectos: colabora
positivamente en la elaboración de la confianza entre los pacientes,
ayuda a mejorar la autoestima personal y facilita la comunicación.
Depende fuertemente del comportamiento de las variables que se han
homogeneizado en la composición y también del grado en que las
actividades propuestas convergen hacia los objetivos previstos.
Es necesario lograr una buena cohesión para que un grupo funcio-

ne eficientemente. Pero, sin embargo, su nivel óptimo no es el máximo
grado de cohesión posible y fluctúa entre márgenes que son variables
para cada grupo. Por ejemplo, una débil cohesión entre los miembros
no permite construir el espacio de seguridad interpersonal necesa-
rio para soportar la exposición y estar receptivo a las observaciones
de los otros. Pero una cohesión demasiado elevada es, también, un
obstáculo para la terapia. Los grupos que desarrollan demasiada
cohesión entre sus miembros terminan por privilegiar la continuidad
del grupo por sobre la necesidad de los cambios requeridos por sus
integrantes. En esas condiciones, los pacientes refieren sentirse muy
cómodos con el grupo y a gusto con la terapia pero los efectos suelen
ser poco positivos y, en algún momento, corren el riesgo de conver-
tirse en negativos. Esta situación pone de manifiesto, en el campo
grupal, el fenómeno de la adherencia excesiva al tratamiento que
puede observarse, también, en la terapia individual.
Los terapeutas disponen de múltiples recursos para optimizar el gra-
do de cohesión. Contando con una observación atenta de su evolución,
las intervenciones pueden incluir cambios en la constitución, repro-
gramar la secuencia de actividades, realizar operaciones para elevar el
compromiso de los integrantes con el proceso, entre otras. En todos los
casos, si la cohesión ingresa dentro de niveles de riesgo, debe atenderse
a mejorarla antes de continuar con otro tipo de intervenciones.
Movilidad
Expresa el grado de incertidumbre que circula al interior del
sistema grupal y de ella dependen las posibles interacciones y, por
ende, fabrica las condiciones para que puedan ocurrir los cambios.
Depende, en gran medida, del modo en que se ha programado la
actividad. Por ejemplo, la existencia de pautas predeterminadas para
la sesión suelen restringirla, mientras que la solicitud de tareas inter-
sesión suele producir el efecto inverso. También está fuertemente aso-
ciada con las técnicas empleadas y los canales de comunicación que
se privilegian: la diversidad en ambos casos tiende a incrementarla.
Además, está expuesta en gran medida a la influencia de los factores

extra-grupales.
Con la movilidad ocurre un fenómeno similar al de la cohesión
y su nivel óptimo tampoco coincide con un aumento excesivo de la
misma. Escaso grado de movilidad obtura la posibilidad de que
los pacientes puedan estar dispuestos a recoger alternativas para
modificar los ciclos disfuncionales. Para disponer de nuevas pers-
pectivas que permitan desafiar las creencias que sostienen esos
procesos es necesario instalar en la interacción un adecuado grado
de incertidumbre. Pero una movilidad demasiado elevada termina
por generar caos en el sistema y las relaciones entre los miembros
se vuelven poco funcionales o directamente hostiles y violentas. Su
nivel óptimo se sitúa, también en este caso, entre márgenes varia-
bles para cada grupo. Por lo tanto se espera una conducta muy
activa de los terapeutas para registrar su evolución e intervenir para
ajustarla cada vez que sea necesario.

La dinámica de las relaciones entre cohesión y movilidad
El éxito de un grupo terapéutico está fuertemente atado a que
estas dimensiones dinámicas operen de manera adecuada. Desde el
primer instante, el equipo terapéutico debe velar por lograr que se
instale dentro del sistema un buen grado de cohesión, necesario para
que los integrantes puedan sentirse ligados por un objetivo común,
aún cuando es lógico que cada uno de ellos asista al grupo movido
por sus propias necesidades. De hecho, no es nada infrecuente que
los pacientes, previo a su incorporación, expresen distintas dudas y
sentimientos opuestos respecto del grupo como, por ejemplo:
“No tengo ganas de absorber los problemas de los otros”

“Escuchar a los demás puede distraerme de lo que estoy necesi-
tando”
“Con tanta gente no tendré el tiempo suficiente para hablar de
mis cosas”
“¿De qué me puede servir lo que me digan las otras personas?”
Lo que ocurre es lo contrario. Cuando el grupo está bien constitui-

do, en la medida en que se consolida como un buen espacio de inte-
racción, cada uno de los miembros se ve beneficiado por la actividad
conjunta antes (y casi sin necesidad) de entrar en tema. El sólo hecho
de formar parte de un grupo bien cohesionado constituye una fuente
de beneficio psíquico para cualquier paciente. Aunque, por supues-
to, no es suficiente para que cumpla con los propósitos de un grupo
terapéutico. Para ello es necesario que el grupo tenga una efectiva
movilidad, lo que significa instaurar procesos contrastantes que agi-
licen la oportunidad para generar modos alternativos de vincularse
y facilitar que cada paciente pueda adoptar diferentes posiciones. La
movilidad traduce la disponibilidad para el cambio, la tensión que
viven los integrantes en sus intercambios y es, por lo tanto, el motor
para alcanzar los objetivos que persiguen los pacientes.
Como hemos señalado, ambas dimensiones deben funcionar den-
tro de límites adecuados. Las relaciones entre las mismas, tal como
pueden observarse en la Figura 1 ofrecen un excelente termómetro
sobre el funcionamiento del grupo.
Figura 1. Relación entre cohesión y movilidad grupal
Cohesión
Alta Media Baja

Alta +++ + – (1)
Movilidad Media + Óptimo +/-
Baja – (2) +/- – (3)
(1) Peligro de actuaciones (agresiones)

(2) Idem (relaciones extragrupales)
(3) Amenaza de disolución
Como se puede apreciar, el funcionamiento óptimo se produce

cuando ambas dimensiones están con un buen nivel de desarrollo,
aunque no operen necesariamente en niveles muy elevados. Tal como
indica la Figura 1, si cualquiera de ambas variables se incrementa
por encima de ese nivel, la actividad del grupo tiende a poten-
ciarse y cuando ambas variables progresan simultáneamente, la
actividad alcanza su máximo nivel de expresión. ¿Por qué no es ese
un indicador del punto óptimo? La explicación está asociada con
una lógica propia de los grupos sociales y en ella podemos encontrar
una excelente ilustración de los aportes que se obtienen de la teoría
social aplicada. Se sabe que los grupos, cuando alcanzan un nivel de
funcionamiento tan elevado se aproximan a un punto de quiebre o
de ruptura debido a la dificultad que tienen para sostener de manera
continuada ese grado tan alto de complejidad en su tarea. Por supues-
to, este fenómeno será un motivo de escasa preocupación si el grupo
terapéutico sigue un diseño de corto plazo; aunque al mismo tiempo
es poco factible que se produzca en ese contexto.
Cuando la cohesión o la movilidad caen por debajo de los niveles
deseables, los grupos terapéuticos ingresan en una fase de peligro
funcional. En la medida que dicha caída se produce en una sola de
las dimensiones mientras la otra mantiene un aceptable nivel de fun-
cionamiento, el grupo pierde eficiencia y se vuelve difícil de manejar
para el equipo terapéutico, pero mantiene la capacidad de recuperar
el nivel requerido por la terapia. Pero si las dos variables, conjunta-
mente, pierden el grado adecuado de operación, entonces se genera
una situación crítica. Tres son las condiciones más frecuentes de
esa crisis: en dos de ellas el grupo se torna potencialmente propenso
a favorecer actuaciones entre sus miembros que no sólo vulneran
la tarea sino que pueden perjudicar a sus integrantes. En un caso
pueden producirse actuaciones entre miembros fuera del ámbito
terapéutico, en otro, podemos asistir a la aparición de situaciones de
desmedida violencia en el interior del grupo. La tercera crisis es la
escena más temida para los coordinadores de los grupos terapéuticos:
la amenaza de que se produzca la disolución del grupo.
El equipo terapéutico dispone, como hemos anticipado, de múl-

tiples herramientas para manejar ambas dimensiones. En primer
lugar, la selección de los pacientes es un factor decisivo desde el
comienzo mismo. En los grupos breves, dicha selección debe ser
realizada con gran minuciosidad debido a que no hay margen para
el error. En los grupos más abiertos se dispone de la posibilidad de
realizar cambios en el elenco de los integrantes: se puede indicar que
algún paciente egrese y/o ingrese al sistema, con las consiguientes
modificaciones eventuales a que ello puede dar lugar, abriendo un
nuevo espacio para el trabajo. El equipo terapéutico puede, también,
apelar a reforzar la vigencia de las reglas de funcionamiento en la
expectativa de que los pacientes se ajusten mejor a los objetivos y
a las tareas que están previstas. Otro recurso para reequilibrar las
dificultades mencionadas es la introducción de nuevas actividades
y de otras tareas intersesión que reorienten la disposición de los
miembros. El equipo terapéutico tiene que estar preparado para una
tarea muy activa mientras dure el grupo. Las turbulencias suelen ser
habituales y las tormentas nada infrecuentes. ¿Qué tipo de terapeuta
será el más adecuado para enfrentar esas vicisitudes?
Los terapeutas de grupo
Durante años compartimos una creencia muy difundida según la

cual el terapeuta de grupo debía contar con una buena experiencia en
terapia individual antes de ingresar en esas lides. Por cierto, eso coin-
cidía con la suposición de que una larga experiencia de terapia indivi-
dual era un requisito para incorporar a un paciente a un dispositivo
grupal. Hoy en día manejamos otra concepción en este tema. Si bien
es cierto que un terapeuta de grupo necesita recibir entrenamiento
básico para dominar los componentes comunes de la práctica, no
necesariamente la mayor competencia como terapeuta individual
aumenta su eficiencia para trabajar con grupos. Bajo ciertas condi-
ciones el efecto puede ser contrario ya que el hábito de desempeñarse
en dispositivos donde debe intervenir con un paciente único puede
dificultar su nivel operativo para actuar con sistemas, donde debe
manejar otro fluido atencional, otra distancia interpersonal y donde

las intervenciones deben dirigirse sobre puntos de una red y no nece-
sariamente hacer blanco en ningún paciente en particular.
Para reclutar terapeutas de grupo es conveniente tener en cuenta
las siguientes propiedades en los candidatos:
• elevada tolerancia a la exposición

• flexibilidad atencional
• amplio repertorio comunicacional
• disposición para el trabajo en equipo
Tolerancia a la exposición
Tanto por la cantidad de la información que inunda el espacio
terapéutico, como por la facilitación con que pueden filtrarse ele-
mentos exógenos, el terapeuta de grupo está sometido a un nivel sig-
nificativamente más alto de exposición que un terapeuta individual.
Todo confluye para que eso ocurra. Resulta difícil (muchas veces
imposible) manejar la información que circula y una de las primeras
cosas que un candidato debe aprender es a tolerar esa circunstancia.
Además, los pacientes se dirigen al terapeuta, habitualmente, con
tonos y modos de mucha aproximación, producto de que se sienten
formando parte de un colectivo e, incluso, porque la disposición físi-
ca suele admitir una rotación de los lugares que contribuye a refor-
zar ese aspecto. El sitio que cada uno ocupa y el modo de asignar y
distribuir el espacio físico son fenómenos de alta sensibilidad que
testimonian cuán intensa es la exposición.
A ello debe agregarse que la facilidad con que se filtran los eventos
exteriores hace que un grupo sea un ámbito en el que los aconteci-
mientos de la vida cotidiana pueden invadir la escena dificultando
las condiciones que se necesitan para operar. Circunstancias sociales,
políticas, económicas encuentran eco entre los miembros y rápida-
mente pueden colocar al terapeuta en una situación donde se vea
interrogado en cuestiones personales con una intensidad que requie-
re mucha cintura para controlar.
Flexibilidad atencional
¿Cómo hacer para prestar atención a todo lo que ocurre en el
curso de una sesión de grupo? ¿Cómo evitar dispersarse al observar
un fenómeno de tanta complejidad? Los terapeutas con experiencia
suelen contestar estas preguntas con una fórmula simple. No es
posible atender a todo lo que allí ocurre, hay que seleccionar lo más
significativo. Hay que elegir. Y cuando la movilidad se incrementa
y la interacción se acelera es necesario tener la suficiente agilidad
para detectar ese fenómeno en primer lugar y, luego, flexibilizar la
atención todo lo que sea posible hasta encontrar el foco más propicio
sobre el que es conveniente intervenir.
Un terapeuta de grupo debe tener buenas condiciones para que
su atención en el curso de las sesiones oscile entre la concentración y
la exploración observacional. Debe tener la concentración necesaria
para mantener en foco los objetivos de la terapia pero al mismo tiem-
po debe poder abrirse a una actitud exploratoria cuando la dinámica
de las relaciones tiende a descentrar la tarea. Cuidando mucho de
no distraerse, una situación a la que un grupo invita con frecuencia,
como resultado de la variedad de fenómenos que ocurren al interior
de la terapia.
Repertorio comunicacional
Es sabido que los terapeutas tienen más posibilidad de favorecer
procesos de cambio positivos cuando pueden comunicarse en un
canal próximo al que emplean sus pacientes. Hablar en el lenguaje
del paciente es un recurso terapéutico de gran valor. Y aún cuando
en muchos casos, la sorpresa y el misterio pueden ser un factor
provocador favorable, el marco de la relación se verá facilitado si es
posible dialogar en una frecuencia compatible. En la terapia grupal
esto también se cumple, pero en ese caso la situación alcanza gran
complejidad y exige al terapeuta disponer de un repertorio mucho
mayor que en una sesión individual. La razón es muy sencilla: son
varios los miembros y cada uno de ellos tiene un estilo peculiar
de comunicación. El terapeuta debe tenerlo siempre presente e
intentar las variaciones de canal que sean necesarias, además de

interpretar el lenguaje común que mejor traduzca la cultura del
grupo como sistema.
Disposición para el trabajo en equipo

La psicoterapia de grupo se hace en grupo. Una buena labor en
este campo requiere de un equipo de profesionales, debidamente
coordinado, que permita contar con los observadores necesarios para
que la tarea sea conducida con un adecuado grado de seguridad y
de cuidado para todos los participantes. Si pretendemos efectividad
debemos recordar que practicar terapia de grupo requiere (de mane-
ra especular) de un equipo que lleve adelante esa terapia.
Los recursos terapéuticos
Los cambios que brindan beneficios a los pacientes que participan

de un grupo responden a una diversidad de factores terapéuticos,
encabezados por la esperanza (Yalom & Leszcs, 2005). Este es un
principio curativo fundamental en todo proceso de psicoterapia
(Fernández-Álvarez, 2006) y adquiere particular relevancia en el con-
texto de la terapia grupal (Fernández-Álvarez, 1999).
El terapeuta de grupo dispone de un conjunto de recursos que
tienen un alto grado de especificidad o que funcionan de un modo
particularmente potente en ese ámbito. Dentro de ese conjunto
encontramos tres categorías principales de condiciones e instrumen-
tos que sirven para:
a. Fomentar la cooperación y la solidaridad

b. Promover la activación para el cambio
c. Explorar los procesos constructivos
d. Facilitar las transformaciones en la interacción
Se describen a continuación, de manera sucinta, los componentes

nucleares de cada una de esas categorías.
Fomentar la cooperación y la solidaridad

Gracias a este recurso, los pacientes pueden llegar a disponer de
un grado muy elevado de contención, que los habilita para enfrentar
situaciones muy críticas (lo que lo hace tan valioso ante traumas
masivos) y también les brinda una vivencia de mucha fortaleza para
vencer la resistencia. Está muy ligado con el grado de cohesión exis-
tente en el grupo.
Algunas situaciones del proceso terapéutico son facilitadoras, como:
• La auto-revelación de los pacientes (en especial de sus obstácu-

los y dificultades)
• Los procesos de identificación y resonancia emocional entre
los miembros
• El apoyo recibido en los momentos críticos
Cada una de estas situaciones pueden ocurrir de manera espontánea

como producto del buen clima grupal. Pero también pueden ser promo-
vidas intencionalmente por el terapeuta cuando lo crea conveniente.
Promover la activación para el cambio

Los grupos pueden ser potentes generadores de cambios, lo que
está muy ligado a la existencia de una óptima calidad de movilidad
entre sus miembros. Hay diversas situaciones que estimulan esa capa-
cidad, y aunque algunas pueden surgir de manera espontánea, las más
habituales son el resultado de una intervención del terapeuta, como:
• Propiciar el incremento de la exposición

• Solicitar determinadas tareas intersesión
• Realizar ciertas evaluaciones y compartir los resultados
Explorar los procesos constructivos y facilitar transformaciones

en la interacción
Aunque la cooperación y la activación son factores muy potentes
para ayudar a los pacientes, el núcleo operativo de la terapia grupal
deriva de la presencia de un conjunto de recursos que tienen una con-
dición absolutamente peculiar dentro de las prácticas de la psicotera-

pia. Para poder comprender la singular dimensión clínica que tiene
este formato terapéutico el mejor acceso nos lo brinda el conocimien-
to del funcionamiento de los procesos mentales que dominan el paisa-
je de la terapia de grupo. Tres son los procesos más importantes:
• La relevancia de los aprendizajes vicarios (por observación)

• Los canales de la comunicación expresiva y de la regulación
emocional
• La memoria colectiva y la reconstrucción histórica
El aprendizaje vicario tiene un enorme poder para ayudar a desafiar

los patrones más rígidos de funcionamiento y también para proveer
fuentes alternativas de observación que sirvan a la reorganización
de la experiencia. En muchos aspectos, aprendemos más y mejor
observando que haciendo y eso favorece, con frecuencia, procesos de
cambio mucho más profundos que los que genera el aprendizaje por
ejecución.
Existen diversas fuentes de las que se alimentan los aprendizajes
vicarios al interior de un sistema grupal:
• Las observaciones que cada miembro realiza sobre sus pares

• Las que los demás hacen de cada uno de ellos
• Las que cada integrante realiza sobre lo que los demás obser-
van en él
Estas diversas fuentes se expresan a través de un conjunto de

operaciones. El develamiento de cada paciente sobre su situación,
sus vivencias y sus expectativas y deseos es el punto de partida
fundamental. Poder “sacar lo que uno tiene dentro” como dicen los
pacientes es un recurso muy importante, aunque no suficiente, como
lo atestiguan los testimonios sobre el limitado alcance de las acciones
catárticas. El mayor valor del develamiento es posibilitar al paciente
abrir las puertas a sus compañeros para ingresar en su siempre com-
plejo y difícil universo y para que tenga la sensación de que puede
depositar allí sus inquietudes.
Abrir el corazón y el alma a otros que hasta poco antes eran com-
pletamente desconocidos es un gesto que debemos calibrar en toda
su magnitud. Es una decisión en la que alguien siente, muchas veces,
que se juega la vida; es una apuesta en que existe una elevada cuota
de riesgo personal. Y eso se repite, una y otra vez, en los procesos
extendidos en el tiempo, bajo diversas circunstancias, en cada opor-
tunidad en que acontece algo crítico, o cuando ocurre uno de esos
giros de la vida que nos acercan a esos abismos que suelen dejarnos
pasmados.
Las dos operaciones centrales en las que se procesan las diversas
fuentes de observación son la réplica y la diversificación. Un sistema
interpersonal es un gigantesco territorio de informaciones en el que
circula todo lo expresado en cada una de las sesiones. Y dentro de ese
circuito, cada uno de los integrantes no puede soslayar encontrarse,
en forma explícita y sobre todo implícitamente, con que la experien-
cia de los demás es, de manera alternativa, semejante y diferente a
la suya. A veces en forma muy global, otras de modo muy específico.
Frente a algunos compañeros eso le ocurrirá de manera masiva,
mientras que con otros se presentará débil y fragmentariamente.
Encontrar que la experiencia de otros es semejante (réplica) suele
ser una poderosa fuente para reorientar la ansiedad del paciente,
especialmente con respecto a la vivencia de que su perturbación es
única y diferente. Observar que otros también sufren y encuentran
dificultades similares para resolver sus problemas suele ser una
buena manera de atenuar la ansiedad. Otra función importante vin-
culada a la réplica es que propicia una actitud de altruismo y motiva
a los pacientes a aumentar su compromiso para colaborar con los
compañeros para que puedan mejorar su situación.
Observar, por el contrario, que la experiencia ajena es diferente a
la propia es una excelente oportunidad para descubrir nuevos enfo-
ques para abordar la realidad. Ofrece un buen punto de apoyo para
disponer de otras explicaciones, otras formas de evaluación y nuevos
modos de afrontamiento que servirán para desafiar la presencia de
los sesgos más rígidos de la organización mental.
Otro recurso fundamental del grupo para que la terapia genere

transformaciones progresivas a través de los procesos interpersonales
es el efecto de resonancia sobre los estados emocionales que deriva del
Clima Grupal. Dentro de un grupo terapéutico, fenómenos como el
silencio, el humor, la violencia y el pesar frente a un duelo adquieren
una dimensión multiplicadora que genera condiciones muy propicias
para el cambio a través de la interacción. Todos conocemos la dife-
rencia sustancial que existe entre asistir a una función cinematográ-
fica de una comedia sólo o formando parte de una sala con audiencia
plena. En este segundo caso, cada chiste, cada broma, adquiere un
volumen diferente y se convierte en un fenómeno provocador de sen-
saciones hilarantes que sería casi imposible obtener en soledad. Un
corolario de ese eco es que las relaciones interpersonales pueden ser-
vir de apoyo para favorecer la regulación emocional frente a aquéllas
situaciones en las que cualquier paciente puede sentirse en el límite
del control de sus reacciones.
Finalmente, un recurso de gran utilidad terapéutica es la capa-
cidad que tienen los grupos de atesorar una memoria colectiva cuyo
carácter documental se expresa en varios sentidos. En primer lugar es
un elemento fundamental que ayuda a la evocación de los recuerdos
compartidos y ayuda en la recuperación de las informaciones que se
han diluido. En segundo lugar es una fuente testimonial que refuerza
el carácter y el sentimiento de pertenencia y sirve para calibrar la
evolución del proceso personal y grupal. Y, por último, en ese recurso
se apoya la posibilidad de llevar a cabo la revisión del pasado, una
tarea decisiva toda vez que se pone en juego la necesidad de intentar
realizar un proceso de reconstrucción personal.
Guía para los diversos formatos de grupo terapéutico
Cerramos esta presentación con una síntesis de los principios que

gobiernan la organización de cada uno de los tres formatos que utili-
zamos en nuestro Modelo.
Grupos de terapia focalizados

El primer formato específico que desarrollamos a partir de 1995
estuvo orientado al trabajo con pacientes que presentaban crisis de
angustia. Formatos similares pueden aplicarse para pacientes que
padecen ansiedad social, depresión, secuelas de infarto de miocardio,
cáncer, etc. Recientemente hemos desarrollado un programa para ser
aplicado con pacientes que padecen trastornos obsesivo-compulsivos
que presentamos en detalle en el capítulo siguiente.
Como ejemplo ilustrativo, presentamos el esquema que utilizamos
con los pacientes que padecen reacciones de ansiedad.
Objetivos:
• Incrementar el dominio de las situaciones críticas
• Desarrollar nuevas modalidades de afrontamiento ante situa-
ciones que generan ansiedad
Magnitud: Cerrado, entre 4 y 6 pacientes
Dimensiones de Composición: Pacientes con reacciones de ansie-

dad cuya demanda no sea aguda y sean próximos en edad
Duración: 10 sesiones semanales de 2 horas. La última sesión con

una separación mayor de tiempo (30 a 60 días)
Secuencia del Tratamiento
Sesión No.1 – Presentación

Sesiones Nos. 2-8 – Desarrollo
Sesión No.9 – Recapitulación
Sesión No.10 – Prevención de recaídas
Cada sesión tiene un plan de trabajo. Se recomienda seguir la

secuencia establecida y guiarse por la indicación de tiempos, aunque
en todo momento es conveniente tener presente que no se trata de un
programa manualizado y, por lo tanto, admite que el terapeuta pueda

alterar el orden e introducir los cambios que las variables dinámicas
le reclamen.
Sesión No. 1 – Presentación del programa / Creación de un Buen

Clima Grupal
1. Exposición de los objetivos del programa (15´)

2. Presentación de los integrantes (60´)
3. Recapitulación (15´)
4. Tarea intersesión (30´)
Para la sesión siguiente se les pide que traigan tres registros:

• de la evolución de su malestar
• de los elementos comunes observados en las distintas presenta-
ciones
• de la impresión causada por cada compañero
Las siguientes 7 sesiones están destinadas a desplegar las interven-

ciones que deben ayudar a los pacientes a obtener los resultados espe-
rados. Presentamos, como ejemplo, el contenido de la Sesión No. 2.
Sesión No. 2 – Similitudes y diferencias entre vivencias y acciones
1. Trabajar con la tarea intersesión solicitada

2. Desplegar el repertorio de registros presentados
a) realizar un mapeo de los elementos comunes
b) establecer conexiones entre el repertorio de vivencias y de
acciones (evitación, control, ritualización, relajación, etc.)
3. Intervenir para destacar que aumentando las alternativas mejo-
ran las condiciones de afrontamiento
4. Tarea intersesión: registro de las técnicas utilizadas para
enfrentar el problema
El programa opera, centralmente, en la dirección de favorecer

mecanismos de cambio por medio de la reestructuración cogniti-
va. El proceso terapéutico trabaja sobre el papel reforzador de los

agentes de mantenimiento y busca modificar el peso de los factores
desencadenantes. Al terapeuta se le brinda amplia libertad para
seleccionar las técnicas específicas con las que se sienta más cómo-
do y que, a su vez, encuentre que son más asequibles para el grupo
de pacientes con el que le toca trabajar. En esto podemos consta-
tar, también, que se trata de un formato que sigue determinados
principios terapéuticos, sin estar atado rígidamente a un manual
pre-programado.
Grupos de terapia intermedios

Se trata de grupos pensados para trabajar con fenómenos transi-
cionales, ayudando a las personas que encuentran dificultades para
afrontar determinadas situaciones de pasaje. Algunos ejemplos ilus-
trativos son los siguientes:
• La pubertad como bisagra entre la niñez y la adolescencia

• El pasaje de la adolescencia a la juventud
• Adopción de hijos
• La menopausia
• La jubilación o el retiro laboral
El carácter intermedio de estos grupos deriva de que sus objetivos

no están delimitados como en el caso de los grupos focalizados, pero
su formato está acotado tanto en la composición como en la dura-
ción, cuyos márgenes más habituales fluctúan entre 1 y 2 años, según
el tipo de proceso de transición en el que se enfoca.
Describimos, a modo de ejemplo, los principios que seguimos
cuando trabajamos con el grupo centrado en torno al pasaje de la
adolescencia a la juventud.
Objetivos:
• Aprender a regular la ansiedad y las oscilaciones del ánimo
asociadas a las cambiantes situaciones que atraviesan
• Facilitar y potenciar los recursos disponibles para enfrentar la

vida en el futuro
• Detectar la existencia de eventuales patrones disfuncionales
básicos
Magnitud: Semi-cerrado, con un promedio de 6 pacientes (míni-

mo: 4 – máximo: 8)
Dimensiones de composición
• Homogéneo respecto al tipo de transición
• Heterogéneo en sus manifestaciones
• La edad de los integrantes suele no superar una amplitud total
de 5 años (por ejemplo, integrantes que tienen entre 20 y 25
años)
Duración: Un tiempo total de alrededor de 15 meses, con una fre-

cuencia semanal (algunas sesiones más espaciadas) de 120 minutos
cada una.
Secuencia del tratamiento
Sesiones Nos. 1 – 4: Instalación del dispositivo (exposición de los

objetivos y presentación de los pacientes)
Sesiones Nos. 5 – 9: Consolidación del dispositivo (centrado en el
análisis de la dinámica de los roles)
Sesión No. 10 en adelante: Desarrollo
Sesiones Nos. 6 – 3 antes del cierre: Recapitulación general
Últimas 2 sesiones: Evaluación y cierre
Grupos de terapia abiertos

Son los sistemas más complejos, tanto por la movilidad que
alcanzan, como por la cantidad de acontecimientos que pueden atra-
vesarlos en su curso. En consecuencia se trata de sistemas en los que
llegar a lograr una buena conformación es ya una difícil tarea. El
equipo terapéutico debe realizar una selección atenta y minuciosa de

los candidatos, pues la red final, en caso de ser productiva, será un
curioso y extraño rompecabezas, muy singular y que construirá una
cultura propia a través del tiempo. Por supuesto, cuando tenemos éxi-
to en organizar uno de esos espacios terapéuticos, los pacientes que
pueden participar de ellos tienen la ocasión de vivir una experiencia
extraordinariamente rica (Fernández-Álvarez, 2004).
En el texto arriba referido, el lector encontrará expuestos los
conceptos teóricos que fundamentan este formato, su lógica de fun-
cionamiento, las etapas que siguen y el modo en que se producen
las intervenciones terapéuticas, basado en ejemplos clínicos. Ahora
enunciamos, los principios básicos del formato.
Objetivos
• Facilitar la reorganización personal
• Ampliación de la experiencia y desarrollo personal
• Consolidar los cambios que posibilitaron aliviar situaciones
sintomáticas
Magnitud: 7 pacientes de promedio (mínimo: 4 – máximo: 10)
Dimensiones de Composición: Pacientes con disfunciones de la

personalidad y con inquietudes asociadas a la necesidad de desarrollo
personal. No se incluyen pacientes afectados por situaciones de emer-
gencia, con expectativas de resultados a corto plazo, con situaciones
adictivas graves y con perturbaciones severas para la comunicación
interpersonal
Duración: No hay tiempo límite de permanencia en el grupo ni para

el grupo en su totalidad. Las sesiones tienen lugar entre 1 y 2 veces por
semana con una duración de 120 a 180 minutos semanales.
Premisas para la Intervención Terapéutica

El terapeuta debe enfrentar en este caso una situación altamente
compleja y, más que en cualquier otro tipo de grupo, deberá con-
tar con el respaldo de un equipo. Su tarea deberá orientarse sobre

cuatro ejes fundamentales: 1) Respecto de su rol como terapeuta,
deberá ejercer el menor grado de directividad necesaria y regular el
nivel de exposición; 2) Deberá atender cuidadosamente a las distintas
operaciones vinculadas con las dimensiones dinámicas: optimizar la
cohesión, optimizar la movilidad y velar por que exista un buen
clima grupal; 3) También tendrá que elevar al máximo su atención
ante las situaciones críticas. Tendrá necesidad de ser muy activo para
registrar y manejar la tendencia a la rigidización de los roles y la apa-
rición de tensiones disruptivas; 4) Por último, para intervenir sobre
los procesos interpersonales mismos (el fin último de la terapia del
grupo abierto), deberá promover un registro activo de los diferentes
niveles de observación, regular el tono emocional y seleccionar la
constelación más favorable para realizar su intervención destinada a
facilitar las transformaciones necesarias.
Identificar constelaciones es la tarea más ardua que debe llevar
a cabo el terapeuta. Partiendo de la base que la terapia es una labor
co-constructiva emprendida en la red que conforman pacientes y
terapeutas, el punto de partida para identificar una constelación
favorable en el sistema que permita una intervención terapéutica
eficaz deberá respetar el movimiento espontáneo del proceso grupal,
pues su fluir natural puede generar, en sí mismo, efectos terapéuti-
cos. El terapeuta seguirá ese curso natural, esperando la oportunidad
en que su observación del sistema le indique que su intervención
puede favorecer un cambio progresivo.
La movilidad del grupo (que en estos casos tiende a ser muy
elevada) suele ofrecer a la observación la percepción simultánea de
varias constelaciones. Dado que cada una de ellas es producto de una
labor constructiva, nada hay en ninguna de ellas que marque objeti-
vamente la primacía para la intervención. Por la misma razón, dis-
tintos terapeutas frente a la misma situación grupal podrán detectar
la presencia de diferentes constelaciones. Cada terapeuta terminará
eligiendo aquélla que le resulte más favorable para organizar un sig-
nificado consistente que le permita entender el proceso terapéutico
y que resulte particularmente propicia para ofrecer a los pacientes
alternativas de cambio asimilables para ellos.
Recapitulación
El lector de esta capítulo habrá advertido nuestro entusiasmo

por el dispositivo grupal en psicoterapia. El mismo se basa en una
larga experiencia clínica y en la devolución que hemos recibido de
muchas personas que no sólo se beneficiaron con ese procedimiento
sino que ayudaron activamente a que le fuéramos dando forma a
través de los años.
La terapia de grupo no es una panacea y ello queda evidenciado
por el hecho de que muchos pacientes, aún con los adelantos que
hemos logrado, no responden positivamente a esa indicación, aban-
donan sus tratamientos o no muestran mejorías significativas. Hemos
procurado mencionar a lo largo del texto algunas de las dificultades
con que nos topamos, algunos de los peligros que entraña esta prác-
tica y los obstáculos que es necesario vencer para alcanzar resultados
consistentes. Pero aún así, es mucho lo que podría ampliarse sobre las
limitaciones que todavía hoy presenta este método de trabajo.
Sin embargo, muchos son los progresos realizados, y entre ellos,
uno fundamental es haber construido un modelo integrativo de
intervención. Un modelo general que admite aplicaciones singulares
de acuerdo a las diferentes demandas clínicas con que nos enfrenta-
mos.
Con algunos pacientes un grupo terapéutico breve y focalizado
puede ser una manera rápida y eficaz para aliviar su padecimiento,
sin que esto signifique la pretensión de resolver todas sus dificultades
ni la única opción terapéutica que pueda recibir. En el polo opuesto,
hay pacientes que pueden acceder a viajes terapéuticos de largo alien-
to participando de grupos abiertos en los que se exploran en profun-
didad los aspectos más primarios de la experiencia. En ese caso, los
pacientes tendrán ocasión de realizar profundos aprendizajes sobre sí
mismos y sobre el inefable fenómeno del vivir. Entre esos extremos,
podemos diseñar y utilizar formatos intermedios que sirvan, en cada
caso, para responder a una extendida gama de demandas.
Todo parece indicar que en el futuro próximo, los grupos tera-
péuticos tienen reservado un lugar prominente entre las ofertas asis-
tenciales en salud mental. La posibilidad de favorecer y potenciar su

desarrollo estará ligada a la voluntad de los responsables de los orga-
nismos que regulan las prácticas en el campo público y privado. Lo
que desde ya sabemos es que será necesario poner mucho esfuerzo
para que ese desarrollo sea consistente pues se trata de una práctica
de alta complejidad, que requiere recursos humanos muy bien entre-
nados y necesita elevados controles de calidad.
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Tratamiento grupal para
19
el Trastorno Obsesivo
Compulsivo
Héctor Fernández-Álvarez, Fernando García,
María Fraga Míguez y Verónica Rial
El presente capítulo expone la aplicación de un formato de terapia

grupal que se inscribe en el modelo de los grupos terapéuticos foca-
lizados y de corta duración que comenzamos a desarrollar en 1995
(Pérez y Fernández-Álvarez, 2002). Las primeras aplicaciones fueron
destinadas a pacientes con reacciones de ansiedad y en el curso de los
años desarrollamos diversas modalidades, incluyendo formatos para
asistir a personas con problemas médicos de importancia, como el
caso de pacientes pos-infartados (ver capítulo 18).
El dispositivo de terapia grupal para el trastorno obsesivo compul-
sivo ha sido aplicado bajo distintas modalidades, aunque la más fre-
cuente corresponde al enfoque cognitivo-comportamental (McLean,
Whittal, Thordarson, Taylor, Söchting, Koch, Paterson & Anderson,
2001; Cordioli, Heldt, Bochi, Margis, de Sousa, Tonello et al., 2003;
O’Connor, Freeston, Gareau, Careau, Dufour, Aardena & Todorov,
2005; Bieling, McCabe & Antony, 2006).
El presente programa, diseñado para asistir a pacientes que
padecen trastorno obsesivo compulsivo, fue elaborado como parte
de un proyecto de investigación coordinado por Belloch desde la
Universidad de Valencia (España), integrado a las actividades del
Working Group on O.C.D., un grupo de trabajo de carácter inter-

nacional en la materia1.
El modelo explicativo se ajusta al enfoque cognitivo de los proce-
sos disfuncionales y está basado, aunque con ciertas diferencias, en
el modelo general desarrollado por Clark (Clark, 2004; Wang & Clark,
2002). El modelo revisado, tal como puede apreciarse en la Figura 1,
releva el papel central de determinados sesgos cognitivos en la etio-
patogenia de la perturbación (Belloch, Morillo & Giménez, 2004a;
Belloch, Morillo, Lucero, Cabedo & Carrió, 2004b; Belloch, Morillo
& García-Soriano, 2007).
Figura 1. Modelo explicativo del TOC (Belloch et al., 2004)
El objetivo central del programa terapéutico consiste en promo-

ver cambios en las creencias que sustentan dichos sesgos, con el
propósito de debilitar el círculo disfuncional respectivo. El blanco de
las intervenciones está dirigido a flexibilizar el peso que tienen esos
sesgos cognitivos. En el modelo explicativo general en que se basa el
1. El desarrollo de nuestro programa fue en parte subvencionado por el Proyecto

SEJ2006/03893-PSIC, Ministerio de Ciencia y Tecnología (España) y Fondos FEDER
(CEE)
TRATAMIENTO GRUPAL PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO 635
plan de tratamiento se identificaron 8 sesgos dominantes (Giménez,

Morillo, Belloch, Carrió y Cabedo, 2004):
• responsabilidad excesiva
• fusión pensamiento-acción (tipo moral)
• fusión pensamiento-acción (tipo probabilidad)
• intolerancia a la incertidumbre
• sobreestimación del peligro
• sobrevaloración del pensamiento
• importancia de controlar
• perfeccionismo
La intervención terapéutica está orientada, en lo fundamental,

a favorecer procesos de reestructuración cognitiva, y fue diseñada
considerando el carácter constructivo de la experiencia disfuncional
del paciente. El método toma distancia de las clásicas estrategias de
prevención de respuesta, e intenta probar que una psicoterapia cen-
trada en promover cambios en la esfera cognitiva, puede producir
resultados tanto o más beneficiosos que los métodos tradicionales,
con el valor agregado de mejorar la condición del paciente en el
seguimiento, facilitando mayor sostén de los resultados.
El proyecto de investigación del que participamos contempla
aplicaciones de terapia en formato individual y grupal, con el fin de
estimar, además, los efectos comparativos entre ambas intervencio-
nes (Burlingame, McKenzie & Strauss, 2004).
La lógica del diseño terapéutico que se ha seguido es común para
ambos dispositivos, por lo que la estructura de ambas intervenciones
resulta similar aunque, obviamente, el curso de la terapia se ajustó a
las condiciones particulares de cada uno de esos procedimientos. Las
propiedades de composición y las variables dinámicas que se opera-
ron en el formato de grupo utilizado se encuentran expuestas en el
capítulo 18 de este texto.
El modelo fue completado a fines de 2005 y las primeras aplica-
ciones se llevaron a cabo durante 2006. Esta presentación se apoya en
los registros obtenidos con el primer grupo en que fue ensayado.
Variables de composición
De acuerdo con las premisas generales de la psicoterapia con

dispositivos grupales, el objetivo del tratamiento fue diseñado para
favorecer en los pacientes la flexibilización de las rígidas creencias
que sostienen los sesgos cognitivos antes mencionados, enfatizando
la promoción de cambios en el seno del sistema de relaciones inter-
personales como un medio privilegiado para su logro.
El grupo está programado para constituirse con un mínimo de 4
y un máximo de 6 pacientes y el formato es cerrado, no admitiendo
ingresos una vez iniciado el tratamiento. Puede continuar operando,
sin embargo, si alguno de sus integrantes abandona la terapia o si se
producen ausencias. En todos estos casos, la continuación está sujeta
a la evaluación de que no se ha producido una lesión de importancia
en el clima grupal.
Dados los objetivos previstos, la primera variable que se homoge-
neizó fue el tipo de demanda, que en este caso corresponde al hecho
de ser personas que padecen de un trastorno obsesivo compulsivo. La
fase de la demanda no ha sido un criterio de exclusión para partici-
par en el tratamiento, pero durante la selección fue tenida en cuenta
a los efectos de asignar cada candidato a un grupo determinado, de
acuerdo al grado de cronicidad que presentaba.
La edad considerada en las normas del proyecto general de inves-
tigación es muy amplia, entre 17 y 65 años. En las experiencias tera-
péuticas que realizamos hasta el momento, el intervalo de los pacien-
tes incluidos osciló entre 20 y 52 años. Esa amplitud total refleja un
margen muy extenso. El éxito logrado al final del tratamiento y las
observaciones realizadas durante el curso de la terapia, confirman
que es posible trabajar con este tipo de pacientes conformando un
sistema de marcada dispersión de edad. No es fácil encontrar una
explicación sustancial a este fenómeno pero creemos que la densidad
de la experiencia del trastorno obsesivo compulsivo genera en los
pacientes una vivencia de comunalidad respecto del padecimiento
que trasciende las diferencias etarias.
El sexo no fue una variable considerada en la selección y con res-

pecto a las condiciones sociales y familiares, se operó sobre la base
de reunir un cauce cultural común bastante amplio. Contrariamente
a ello, otras variables fueron firmemente tenidas en cuenta como cri-
terios de inclusión/exclusión. No se incluyeron en el grupo pacientes
afectados por condiciones clínicas severas (capacidad intelectual
deteriorada, adicciones, psicosis, trastornos mentales orgánicos) ni
en situaciones agudas de trastornos de personalidad (en especial,
paranoide, esquizotípico, antisocial o límite). Este criterio planteó,
sin embargo, no pocas dificultades, pues en varias situaciones, los
pacientes presentaban una elevada complejidad clínica.
La experiencia terapéutica de los pacientes fue examinada con el
fin de homogeneizarla según que hubieran recibido o no psicotera-
pia con anterioridad. Que hubieran sido medicados previamente o
se encontraran bajo tratamiento farmacológico no fue un criterio de
selección, aunque fue un dato relevante en el proceso de admisión.
Los pacientes que estaban recibiendo medicación continuaban
con ese tratamiento durante la terapia grupal. El proyecto de investi-
gación estipula que esos pacientes, en el caso de necesitar un cambio
en el plan farmacológico, deben ser excluidos del protocolo de evalua-
ción. La mayoría de los integrantes de los dos primeros grupos tera-
péuticos estaban en esa condición. Durante el curso del tratamiento
fue necesario modificar la medicación a uno de los pacientes del
segundo de los grupos, quien permaneció hasta el final, aún cuando
quedó fuera del protocolo de investigación. En el balance final de
tratamiento, dicho paciente evaluó muy positivamente los efectos del
grupo, lo que fue refrendado por sus compañeros de tarea, quienes
reconocieron las ventajas para todos ellos de haber continuado par-
ticipando.
El diseño contempla un total de 16 sesiones, cada una con una
duración de 120 minutos de frecuencia semanal, con excepción de
la distancia que media entre las dos últimas, espaciadas quincenal-
mente.
La selección de los integrantes
Se realizó una amplia convocatoria en diversos centros y unidades

asistenciales públicas y privadas de la zona de Buenos Aires. Un equi-
po de terapeutas entrevistó a los candidatos, aplicando los criterios de
selección mencionados. Dos intentos preliminares de puesta en mar-
cha de un grupo terapéutico se vieron frustrados por diversas incompa-
tibilidades a la hora de conformar el dispositivo. La selección se mos-
tró particularmente difícil en el punto de calibrar la severidad de los
trastornos de personalidad antes mencionada y a la hora de estimar el
nivel de resistencia de los candidatos. Algunos se mostraron renuentes
para ser incluidos en un grupo terapéutico y varios más presentaban,
a nuestro juicio, grados de reactancia muy altos para enfrentar las exi-
gencias del tratamiento. Un porcentaje bajo de los pacientes entrevista-
dos resultaron finalmente incluidos en el programa de psicoterapia.
A los pacientes seleccionados se les administró, previamente a
comenzar el tratamiento, una extensa batería de instrumentos con el
propósito de poder evaluar los resultados. Al finalizar la sesión No.14
fueron reevaluados con los mismos instrumentos. El programa inclu-
ye dos sesiones posteriores a ello (Nos. 15 y 16) para que los pacientes
y el equipo terapéutico compartan la evaluación del proceso realiza-
do y sirvan, además, para sentar las bases de la prevención de recaí-
das. El protocolo de investigación contempla la administración de los
mismos instrumentos a los 3, 6 y 12 meses después de la finalización
de la terapia.
Las pruebas empleadas fueron de tres tipos:
• Específicas de patología obsesivo compulsiva

• Específicas de intrusiones obsesivas y conductas asociadas
• Para examinar comorbilidad.
Para el trabajo meramente clínico no es menester administrar una

colección tan extensa de instrumentos. Recomendamos, a modo de
orientación, utilizar para evaluar la patología obsesiva una prueba
como la Yale Brown Obsessive Compulsive Scale (YBOCS; Goodman
et al., 1989, 1989b), el Inventario de Padua (PI-WSUR; Burns, Keortge,
Formea & Sternberg, 1996) o el Inventario Obsesivo-Compulsivo
(OCI-R; Foa, Huppert, Leiberg, Langner, Kichic, Hajcak et al., 2002).

Para identificar creencias obsesivas, al Inventario de Creencias
Obsesivas (ICO-R; Belloch, Cabedo, Morillo, Lucero y Carrió, 2003)
o el Inventario de Pensamientos Intrusivos Obsesivos (InPIOs; García
Soriano, 2008). La comorbilidad puede ser evaluada a través del
Inventario de Depresión de Beck (BDI; Beck, Rush, Shaw & Emery,
1979) y el Inventario de Preocupaciones (PSWQ; Meyer, Millar, Metzger
& Borkovec, 1990).
Como resultado de la primera selección quedaron conformados
dos grupos terapéuticos, con 5 integrantes cada uno; en ambos casos
todos completaron el proceso terapéutico.
El plan contempló la intervención de dos terapeutas en cada
sesión, cada uno con una función específica como se detallará más
adelante. Además, otros terapeutas actuaron como observadores
en vivo y, eventualmente, podían incorporarse a las sesiones como
alternativa de cambio. Todo el programa terapéutico fue registrado
visualmente con el consentimiento informado de los pacientes, tanto
para la grabación como para el procesamiento y utilización del mate-
rial registrado. La tarea de procesar las grabaciones también estuvo
a cargo de profesionales entrenados en psicoterapia.
Plan de tratamiento
Las 16 sesiones siguieron un guión que atendía los siguientes

objetivos:
Sesiones 1 y 2: Facilitar la creación de un buen clima grupal, pre-
sentar el programa de trabajo y proveer psicoeducación.
Sesiones 3 a 12: Intervenciones dirigidas a favorecer cambios en la
rigidez de las creencias que tienen efectos disfuncionales.
Sesiones 13 y 14: Recapitulación del tratamiento.
Sesiones 15 y 16: Evaluación general y prevención de recaídas.
Al final de cada encuentro se incluyó la realización de tareas inter-

sesión como parte integral del tratamiento.
Secuencia del tratamiento

El programa fue diseñado para permitir abordar el desafío de cada
una de las creencias de manera secuencial. Dado que se trabaja con
un modelo que define 8 sesgos dominantes, las 10 sesiones de inter-
vención más las 2 de recapitulación permiten destinar una sesión a
cada sesgo, con la posibilidad de extenderse a la sesión siguiente si en
algún caso fuera necesario.
Cada uno de los terapeutas estaba a cargo de aspectos claramente
diferenciales. Uno de ellos se ocupaba de los aspectos dinámicos y
de garantizar que el clima grupal funcionara dentro de los niveles
óptimos requeridos para este trabajo. El otro terapeuta estaba a car-
go de las actividades e intervenciones “técnicas”, es decir, del trabajo
de presentación de cada sesgo y de la puesta en marcha de las tareas
destinadas a generar alternativas que permitieran la flexibilización
de las creencias. Dicha distinción resultó muy productiva, especial-
mente en la medida en que las tareas respectivas eran perfectamente
identificables. No obstante, la separación de roles no impedía que
cualquiera de los terapeutas interviniera en el otro campo todas las
veces que fuera necesario. Un tercer terapeuta (que oficiaba como
observador) estaba en condiciones de sustituir a cualquiera de ellos,
lo que permitía contar con un margen de maniobra suficiente para
que ante cualquier eventualidad, la presencia de otro terapeuta no
resintiera la marcha del proceso.
Aunque el plan de tratamiento contempla una secuencia ordenada
de acciones a llevar a cabo y tiempos prefijados de manera estricta,
el modelo de grupo no responde al formato típico de un tratamiento
manualizado, sino más bien, a un programa de psicoterapia ajustado
al empleo de determinados principios. Las diferencias sustanciales
están en la libertad con que cuenta el terapeuta para elegir los pasos
a seguir y, especialmente, con respecto a los recursos para los que
está habilitado. En relación con el primer aspecto, la secuencia que se
siguió para la elección de los sesgos a tratar fue determinada al azar,
barajándolos y extrayéndolos como si fueran naipes. La segunda
condición puede testimoniar todavía más claramente la naturaleza
del programa de trabajo. Los terapeutas estuvieron habilitados para
seleccionar los recursos que creyeron más convenientes como alter-

nativas útiles para desafiar una determinada creencia. Para esto se
apoyaron, fundamentalmente, en las características singulares de los
pacientes y en la dinámica específica del grupo. Esto mismo facilita
que, aunque todos los terapeutas deben seguir un plan general de tra-
tamiento, el desempeño de cada uno de ellos puede variar significati-
vamente. Se buscó de esta manera, como ya enunciamos, desarrollar
un programa basado en principios y en la utilización de técnicas de
cambio personalizadas.

Primera etapa
Los primeros minutos de la sesión inicial estuvieron dedicados,
como es habitual en estos casos, a crear las condiciones para que los
pacientes se sintieran cómodos frente a la tarea que tenían por delan-
te y a sembrar las semillas para la integración del grupo. El equipo
destinó tiempo suficiente a que los pacientes pudieran reconocer en
los terapeutas una elevada cuota de compromiso con la tarea, y que
el tratamiento que estaban por iniciar exigía un esfuerzo importante
para alcanzar los resultados esperados. Este factor motivador es de
vital relevancia en cualquier grupo terapéutico focalizado. Se debe
tener presente que la alianza de trabajo debe poder establecerse lo
más tempranamente posible, debido a lo exiguo del tiempo disponi-
ble y a la rapidez para poner en marcha los procesos de cambio (Free,
2000; MacKenzie, 1990).
Los terapeutas de grupo no deben temer ser redundantes en esta
etapa, tanto para la presentación del programa como para propor-
cionar los elementos psicoeducativos necesarios. Muchas veces los
terapeutas fracasan en este punto y ello tiene consecuencias negativas.
Dicha circunstancia suele ocurrir cuando se produce una adherencia
muy elevada a los aspectos formales del procedimiento y también
cuando los terapeutas experimentan mucha ansiedad por verificar que
existe una interacción efectiva entre los miembros del grupo. Un com-
ponente importante en esta fase inicial, especialmente cuando el grupo
ha sido homogeneizado en torno a una determinada perturbación, es
dedicarle cierto tiempo a naturalizar el fenómeno abordado con el

ánimo de contribuir a la despatologización de los participantes.
Luego de presentar el programa de tratamiento, el equipo terapéu-
tico invita a los pacientes a explicar los motivos por los que están allí.
Se les pide, muy especialmente, que hagan una sintética presentación
de sus dificultades o problemas, pero también que agreguen a ello
algunos datos sobre quiénes son, qué hacen y cómo son sus vidas.
Buscamos que, desde un comienzo, los pacientes no queden absor-
bidos por los síntomas que manifiestan. Es decir, que su trastorno
se muestre como parte de un funcionamiento general, y que ellos
mismos aparezcan como individuos que tienen una cierta manera de
organizar su experiencia, más allá de la perturbación que los llevó a
buscar ayuda. A continuación, y de modo ilustrativo, se transcriben
algunas escenas de la sesión No 1 que muestran la presentación de
algunos de los miembros del grupo.
Elena: –Bueno yo me llamo Elena. Bueno creo que me pasa lo

que a muchos de acá les debe pasar, tengo muchos trastornos
obsesivos. Que a veces es como que se me hace difícil continuar
con esto. Yo creo que desde los 9 años que siento esto que me está
pasando, pero bueno nadie me sabía decir lo que era. Bueno, en
esa época mi mamá no me llevaba al médico, me decía “Vos estás
mal”. De repente me ponía a limpiar a la noche, me levantaba, o
me hacía la cama de nuevo después de que la hacía mi mamá,
porque no me gustaba, tenía que estar bien estiradita, todo per-
fecto. Y bueno fui creciendo, me casé, tuve dos hijos, y hay uno
que tiene un problema. No quería invitar a nadie a mi casa por-
que me ensuciaban, a ninguno de los compañeros de mis hijos
tampoco, a mis hijos no les dejaba comer nada por si se caía al
suelo algo, y bueno han crecido así, incluso un hijo mío es muy
parecido a mí… Lo que a veces también me pasa, que para mí es
algo terrible, es cuando a veces estoy cocinando o estoy sola y está
la casa en silencio, se me aparecen cosas feas en la cabeza.
Terapeuta: –¿Como qué por ejemplo Elena?
E: –Como por ejemplo ver a mi hijo tirado sobre el asfalto que
ha tenido algún accidente, lleno de sangre, o a mi hija que chocó
con el coche, entonces trato de…voy enseguida a prender la radio

o la televisión para… si es posible la televisión, para ver alguna
imagen y que me saque esa imagen de la cabeza; o cuando voy a
tender la ropa y veo alguna ropa al revés, no tanto mía, sino de mi
hija o de mi marido y digo “No, esto hay que ponerlo al derecho
porque capaz que a mi marido le da un infarto”, así.
Darío (médico): –Actualmente, bueno es medio paradójico por-

que mis obsesiones actuales tienen que ver con los virus, funda-
mentalmente el virus de hepatitis B y el de HIV por contagio con
sangre.
Terapeuta: –Tenés miedo que…¿por tu trabajo…?
D: –Claro, a pesar de eso, hago, hago, digamos estudios invasivos,
pongo catéteres y todo eso, o sea que, digamos, a pesar del miedo
nunca se me ocurrió no hacerlo, o dejarlo, nada… y otra, otra
de las obsesiones, a veces, es el tema del auto, haber atropellado
a alguien, miro por el espejo y a veces doy la vuelta, y dependo
mucho de mi estado interno.
T: –O sea, vas manejando, te da miedo de haber atropellado a
alguien y das vuelta a la manzana para volver a pasar por el
lugar.
D: –Sí.
Vanina: –El miedo obsesivo empezó en el año 98, hace 8 años.

Me di cuenta de que yo, como bien hiperobsesiva e insegura, me
di cuenta de que… justo estudiaba medicina, estudiaba 14 horas
por día, dormía poco, estudiaba un montón. Ahora te digo que a
mí no me llevó por buen camino, por lo menos mi autoestima se
relacionaba mucho con el tema en mi casa...Yo tengo un herma-
no mayor, me sentía valorada por el tema cognitivo del estudio,
yo siempre fui buena alumna. En el año 98 noté que tenía algún
problema porque yo me iba con mi librito de medicina y un vasi-
to de agua a estudiar por horas encerrada en el cuarto, y empecé
a ver que el vasito de agua me molestaba, yo estudiaba mucho
también de memoria, me molestaba, como que me bloqueaba
estudiar de memoria, entonces lo tenía que sacar.
Terapeuta: –¿El vaso?

V: –El vaso, empecé con el vaso. Entonces yo veía que con el vaso
la mente era como una muralla, no me entraba nada, me llevaba
el vaso y tenía una memoria espectacular.
T: –El poder del vaso.
V: –El vaso, claro, pero bueno hasta ahí decía “Saco el vaso”.
T: –Listo, eliminemos los vasos.
V: –Ahí después, fue que empecé como a sumar cosas, bueno
como que del vaso pasó a que no podía estar una ventana del
baño abierta, no podía estar la zapatilla de mi hermano cerca.
T: –(Con tono de humor, ya que otro paciente lo había menciona-
do) Siempre hay algo con los zapatos estoy viendo, no lo tenemos
estudiado pero vamos a tener que dedicarnos a los zapatos.
V: –Bueno se fue como agravando por el hecho de que cada vez…
corregía ese objeto que me molestaba, algo abierto lo cerraba, me
sentaba a estudiar y ya era otra cosa que me molestaba.
T: –Cada vez iban siendo más cosas.
V: –Cada vez iban siendo más cosas y me molestaba muchísi-
mo... Entonces ahí fue la primera vez que hice una consulta
terapéutica, yo en realidad dije “Quiero que me hagan un elec-
troencefalograma, dije un neurotransmisor no está secretando
bien”, o sea estudiaba medicina… fui a una psicóloga y dije que
yo quería a una psiquiatra. Entonces me dijo que era una cues-
tión obsesiva, no me dijo TOC tampoco. Entonces empecé una
psicoterapia pero más psicoanalítica. Digamos en mi caso, fue
como que la mente dijo basta […]Pero empecé a darme cuenta, y
digamos que es algo que se sostuvo hasta hoy, años, que empecé
a contar el número de veces que hacía, sobre todo con el estudio,
el número de veces que repasaba las cosas, que leía. Entonces me
di cuenta que había números que me bloqueaban, los números
pares por lo general. Si repasaba algo dos veces la cabeza como
que se me bloqueaba y no podía estudiar, entonces tenía que
hacerlo una vez más.
T: –Para que fuera impar.
V: –Para que fuera impar y eso mágicamente me despejaba la
cabeza. Entonces yo empecé a hacer esos tipos de rituales porque
necesitaba estudiar. Entonces como que me fui organizando

esquemas numéricos en la cabeza, empecé a contar y contar las
cosas, entonces obviamente me di cuenta de que los números
pares me bloqueaban y como que en mis esquemas, que me
imaginaba tipo como cuadrados, medio complicado de expli
car pero voy a intentar, pero como del cuatro no pasé nunca al
cinco, pasaba al uno de vuelta, entonces yo como era tan obse
siva repasaba un montón de veces las cosas y trataba de seguir
ese esquema, cosa de que no me quedara un número que me
bloqueara.
A continuación el equipo terapéutico se centra en la psicoeduca-

ción propiamente dicha. Este componente ha sido particularmente
utilizado por la terapia cognitiva desde sus inicios y sigue teniendo
una importancia fundamental en muchos tratamientos. Lo más
relevante del procedimiento no es solamente la transmisión de infor-
mación, sino la búsqueda de correspondencias entre pacientes y
terapeutas. Aunque la transmisión de información sobre el trastorno
y sobre la terapia puede ser útil, no es lo que hace al núcleo de esta
fase terapéutica. Por otra parte, cada día más, los pacientes disponen
(a veces excesivamente) de información similar a través de fuentes
como Internet y otros medios. La psicoeducación es un recurso
para que el terapeuta tenga oportunidad de presentarle al paciente
el modelo explicativo con el que él opera y, en especial, ofrecerle
un panorama de la lógica con que intervendrá para ayudarlo. Como
sabemos, el paciente al llegar a la consulta, dispone de un modelo
explicativo sobre qué cosas funcionan y qué cosas no (especialmente
estas últimas) para mejorar su situación.
En el curso de esta fase el equipo presenta el modelo explicativo
general y, a continuación, describe la naturaleza de cada uno de los
sesgos apoyándose en ejemplos que se extraen de las presentaciones
realizadas por los pacientes.
Uno de los temas más notables de la terapia grupal con este tipo
de situaciones es que los pacientes tienden a verse representados,
aunque en diferente medida, en todos los sesgos; a diferencia de lo
que ocurre en un tratamiento individual donde es más fácil que el

paciente (y el terapeuta) observen que sólo algunos de los sesgos están
presentes. En el caso de los grupos, aún cuando no estén igualmente
representados, todos los sesgos parecen tocar, de una u otra manera,
la estructura del trastorno en todos los integrantes. Esto remite a un
hecho teórico de gran importancia: probablemente las diferentes
creencias formen parte de una red cognitiva que la interacción
grupal se encarga de poner de manifiesto; un fenómeno de acceso
más difícil cuando se examina la situación de un paciente en forma
individual.
Las tareas intersesión al final de las primeras sesiones están orien-
tadas a recoger las observaciones iniciales de los participantes respec-
to a las vivencias con que se encuentran al integrar el grupo y darles
señales para que busquen los elementos comunes y los contrastes
entre su experiencia y la de sus compañeros de terapia.
Segunda etapa
Al finalizar la segunda sesión, se realiza el sorteo del primer sesgo
a trabajar, de modo que la sesión No 3 estará centrada en las caracte
rísticas y manifestaciones asociadas con la creencia seleccionada y en
cómo se buscarán los cambios para flexibilizarla.
El trabajo propiamente dicho no comienza sino después de haber
repasado la tarea intersesión requerida en la sesión anterior. En el
grupo que estamos presentando los pacientes cumplieron cabalmente
con esa solicitud en todas las sesiones, dando con ello una prueba de
una excelente involucración con la terapia. Esto resultó particular-
mente significativo, teniendo en cuenta que varios pacientes arras-
traban una larga evolución de su trastorno, con muchos tratamientos
previos con escasos beneficios.
La lógica de cada una de las sesiones en las que se promueve la
reestructuración cognitiva (sesiones 3 a 12) tiene un esquema ope-
rativo sencillo. Comienza con una presentación por parte del equipo
terapéutico sobre el modo en que opera el sesgo y el papel que ocupa
en desencadenar el círculo disfuncional. Los terapeutas utilizan, en
lo posible, ejemplos tomados de la descripción hecha por los propios

pacientes. El objetivo fundamental en esta presentación consiste en
que los pacientes puedan entender, lo más precisamente posible,
cómo actúa el sesgo en la organización del mecanismo obsesivo y,
especialmente, que cada uno pueda tener acceso a la manera en que
eso está representado en su propia experiencia.
Una vez presentado el sesgo a trabajar en esa sesión se busca que
los pacientes puedan realizar una breve elaboración de la compren-
sión que alcanzaron en cuanto a la naturaleza y el funcionamiento
de la creencia identificada. Posteriormente, el equipo terapéutico se
dispone a realizar la intervención culminante en la lógica del proceso:
acercar alternativas a los pacientes sobre el modo de observar y pen-
sar ese sesgo en particular. Los esquemas básicos que subtienden a
dichos sesgos son, naturalmente, difíciles de eliminar e, incluso, resul-
tan resistentes cuando se intenta flexibilizarlos. Por ello, las técnicas
a las que recurrimos en ese punto tienen muy pocas restricciones.
Hemos empleado procedimientos de resignificación, experimentos
de conducta, ejercicios psicodramáticos, estrategias de exposición,
etc. La idea central del modelo con el que trabajamos es que el curso
de la terapia no dependa en primera instancia de la técnica, sino de
facilitarle al paciente encontrar una posición que le permita activar un
cambio en la organización de su experiencia. Anclado con fuerza en
un enfoque estrictamente cognitivo, el programa terapéutico admite
echar mano a diferentes intervenciones, siempre que las acciones y los
resultados alcanzados vayan acompañados por un adecuado grado de
comprensión sobre el modo en que opera la mente en cada caso.
Entre las sesiones No 3 y No 6 alcanzamos a trabajar con los 3
primeros sesgos que aparecieron en el sorteo respectivo. Ya en ese
momento, comenzamos a observar que los pacientes daban mues-
tras de poder desafiar esas creencias tan básicas. La responsabilidad
excesiva, por ejemplo, fue una de las que más rápidamente permitió
observar como se ensayaban opciones que tenían efectos terapéuti-
cos. Podremos observarlo en la siguiente viñeta. En la misma se
muestra al grupo realizando un ejercicio de dramatización en el que
representan un viaje en auto. Darío (el médico) es el conductror.
Terapeta: –Y de pronto Darío nos acaba de decir que tiene miedo

de haber atropellado a alguien.
Darío: –Sí.
T: –Tiene miedo…él nos acaba de decir…todavía no le vamos
a pedir que nos diga cómo lo viviría… ¿qué podemos decirle a
Darío en esta circunstancia?
Vanina: –Yo le diría que yo estaba pendiente por la calle en la
que íbamos y nada, que estoy segura de que no pisamos a nadie
ni pasó nada. Sigamos porque yo estaba cien por ciento atenta y
no pasó nada.
D: –El tema es cuando voy solo.
T: –Acaba de decir algo muy importante. Perfecto.
Elena: –¿Te pasa cuando vas sólo o acompañado?
D: –No, cuando voy solo.
E: –Pero también te pasa cuando estás muy cansado.
Gonzalo: –No temas, no hay fantasmas, venís conduciendo bien.
E: –Vos mismo te lo tenés que decir.
G: –Que venías manejando bien.
Manuel: –Que veníamos nosotros atrás y él estaba solo adelan-
te…
T: –Sí señor, ¡perfecto!
En las siguientes sesiones se fueron abordando los demás sesgos.

A continuación se presenta una escena donde el sesgo protagonista es
la sobreestimación del peligro:
Terapeuta: –Bueno, hoy tenemos que avanzar a la siguiente

creencia que salió sorteada, la sobreestimación del peligro. En
realidad, cuando decimos sobreestimación del peligro la verdad
no es que queremos decirles a ustedes que nosotros tenemos la
estimación exacta del peligro. Lo que queremos es mostrar de
alguna manera lo móvil que es esto. No es que nosotros tenemos
una respuesta clara. Lo que queremos mostrar es cómo puede
moverse, para lo cual vamos a hacer un ejercicio que consiste en
lo siguiente: vamos a confeccionar una lista que quiero que uste-
des hagan, por eso traje el pizarrón acá, que ustedes me ayuden
a escribir una lista en la que cada uno de ustedes me diga situa-

ciones que para ustedes son peligrosas, cualquier tipo de situa-
ciones, libremente. Pero poniendo especial cuidado, en la medida
de lo posible, de que no tengan que ver con aquello que los trajo
a ustedes acá, no con las obsesiones, sino fuera de ellas, situa-
ciones que estiman peligrosas. Y vamos a hacer una lista que va
a ser la lista del grupo, no de cada uno de ustedes. Cada uno va
a decir una cosa y vamos a hacer la lista del grupo. Así que yo lo
que voy a hacer ahora es escribir lo que ustedes me dicten, digan
situaciones a las que ustedes tienen miedo, sean peligrosas o no,
cada uno diga las que le parece.
Manuel: –Y a mí que me roben, en la calle, un hombre armado.
T: –Estamos hablando del peligro, acuérdense que el tema de esto
es la estimación del peligro ¿Algo más? Pueden decir más.
Vanina: –Yo cuando a la noche viajo en tren, el tema de las vio-
laciones.
T: –Ataques sexuales.
V: –Sí, sobre todo a la noche.
[…]
Terapeuta: –Me gustaría que le pusieran de 1 a 10 cuánto les

pesan, digamos 10 “mucho miedo”, 1 “muy poquito miedo”.
Elena: –Y un 8 el primero.
T: –Primero 8, ¿el segundo?
E: –El segundo para mí sería terrible, un 10.
T: –¿El tercero?
E: –Un 8 también, 10, no ese un 6.
T: –No ese nada, re canchera sí, 0.
E: –Bueno ese que le pase algo a los chicos, también 10. Y perder
el trabajo no sé, porque como mucho no trabajo…
[…]
Terapeuta: –El objetivo de haber hecho esto, fundamentalmen-

te, era mostrarles como respecto a una serie de situaciones que
ustedes mismos propusieron, hay una gran diferencia respecto de
cómo ustedes las ven, las aprecian, porque ni que lo hubiéramos

hecho a propósito, ni que nos hubiéramos puesto de acuerdo
para ser diferentes, pero hay una gran variación. Lo importante
de este ejercicio es que ustedes vean las diferencias, que lo que
puede ser muy amenazante para Darío, puede ser menos amena-
zante para otra persona. Esto no está fijado, porque esto tiene que
ver con lo que les pasa a ustedes en la otra área. Para que ustedes
vean cómo esto es una cosa que ustedes construyen de alguna
manera, lo otro también lo construyen, acá es más fácil verlo,
porque esto es algo que no les afecta tanto, es mas fácil verlo, no
están pensando en esto todo el tiempo, entonces pueden ver “A mí
me impresiona más una cosa, a mí tal otra”.
Darío: –O sea, volvemos al tema de siempre, que es siempre sub-
jetivo.
T: –Y que tiene que ver con el modo en que lo construyen, claro,
porque esto justamente con lo que tiene que ver es con la sobrees-
timación del peligro. Yo dije la sobreestimación del peligro, yo dije
bueno si yo digo sobreestimación del peligro es como si yo tuviera
el patrón, el metro patrón de cuánto es peligroso y cuánto no, yo
no digo eso. Lo que yo digo es que ante los mismos peligros, uste-
des los estiman diferente, no todos lo estiman de la misma mane-
ra. Lo que en un caso vale 8, en otro vale 0. Lo que en un caso vale
0 en otro vale 4 acá. Lo que vale 0 acá, vale 9 acá (señalando en
el pizarrón), o sea que esto es cambiante. Simplemente lo que se
quiere ver con esto es que se puede estimar de diferente manera,
que es una construcción. O sea el objetivo es que ustedes vean
cómo cada uno lo puede construir de manera distinta.
No todos los pacientes avanzaron en la misma medida. Las dife-

rencias en la severidad de la disfunción hicieron que algunos pudie-
ran aprovechar los ejercicios que se propusieron de manera más rápi-
da que otros. Durante las primeras seis sesiones, algunos pacientes
daban muestras de estar fuertemente dominados por la disfunción y
parecían, pese a la colaboración demostrada, poco preparados para
hacer cambios de importancia. En ese punto, la riqueza del clima gru-
pal ayudó en gran medida a sostener la motivación de los miembros
del grupo y también el ánimo del equipo terapéutico. Las dificultades

se expresaban de diverso modo, pero uno de los mayores obstáculos
fue el peso que tenían ciertas maneras de abordar la perturbación de
acuerdo con la lógica de otros tratamientos realizados previamente.
En su mayoría, los tratamientos anteriores de esos pacientes incluían,
además de la farmacoterapia, la asistencia psicoanalítica. Durante
varias sesiones, ocupamos suficiente tiempo para tratar de ayudar a
los pacientes a que entendieran la estructura conceptual en que nos
apoyábamos. Esto tuvo un doble efecto, no sólo prepararlos para
entender los cambios que proponíamos, sino relativizar el peso de un
modelo explicativo que no había sido útil para su recuperación.
En el contexto del trabajo terapéutico con la creencia sobre valo-
ración de la importancia del pensamiento se realizó una intervención
sobre el significado atribuido por los pacientes a los “mecanismos
inconscientes”:
Vanina –Es como que la otra vez hablando del inconsciente, de

la censura, como que me replanteé, ¡uy, pucha! al final lo que
tanto… en terapia, eso que se nos desliza…Como que vos, como
que uno, lo decís y no te hacés mucho cargo y quisiste decir otra
cosa y entonces el terapeuta va y “No”… dije esto… entonces yo,
me replanteé un poco esto, porque… entonces no es tan así. Yo
sentía como en ese momento como que no, se te filtró esto, hacete
cargo porque… digamos no se censuró lo que no puedo decir,
pero… entonces ahí me empecé a replantear. Dije “Entonces, no
es tan así esto”, como que… todo lo que se filtra a veces…no me
tengo que hacer cargo de todo. Como que me puse a pensar lo que
decíamos acá, o sea es una percepción errónea esto de que… esta
cuestión de los actos fallidos. Que uno se está cuidando…
T: –Porque revelarían su verdadera naturaleza.
V: –Claro. Entonces ahí me cuestioné. Entonces… es algo nuestro
que es develador.
T: –O no.
V: –O no. Porque si es algo que devela es como que tenés que tener
controlado bien que…
T: –Claro, que no se devele mucho.

Darío: –Yo, cuando me fui del psicoanálisis fue un alivio muy
grande para mí. Porque replanteé toda mi historia: “Era por el
TOC esto que me pasa”. No era así, yo era una parte, nada más.
Esta buenísimo. Qué sé yo…eso de que vos querías matar a tu
padre, acostarte con tu madre, todas esas cosas terribles que…
T: –Pero en todo caso, este asunto de los mecanismos incons-
cientes me parece muy bueno porque les ha quedado como algo
para revisar. En el sentido de que… un acto fallido supone que
uno cuando se refiere a uno mismo, uno pueda cambiar el sexo,
por ejemplo. Por ejemplo que yo esté hablando y diga: “Y hoy me
siento muy linda”. Ese sería un ejemplo. El problema que hay en
las interpretaciones, como las que vos contabas, que te pertur-
baban tanto, es otorgarle a eso una interpretación unívoca y de
sentido lineal. Si yo en lugar de decir que “Hoy me siento lindo”
digo “Hoy me siento linda” sin duda que hay un deslizamiento
del lenguaje, eso no está en ningún lado. Pero que eso signifique
A o B o C o D… el significado que eso puede dar es una miríada
de cosas de una complejidad tan enorme, que deducir de eso que
lo que me lleva a mí a decir esa expresión es que tengo un grado
de deseo de convertirme en un travesti hoy mismo, es muy fuerte.
¿Entendés? O sea que uno podría pensar, bueno… yo creo que…
en realidad el proceso debería ser exactamente al revés, pero
desgraciadamente ha habido toda una tradición con la cual las
cosas, durante un tiempo, como también ha habido teorías que
se van superando, se deslizaron en una sola dirección y no fue
bueno. Debería ser al revés. Si yo, después de decir eso, me parece
importante, primero tendría que pensar cuán importante es eso
para mí, cuánto me pesa en este momento y cuánto me emocio-
na y qué cantidad de cosas ocurren y cuál es el contexto que lo
liga, etc. Parte de todo ese ejercicio general, lo podría empezar a
ver así. A partir de ese momento podría, ya que les preocupa el
tema, afinar mi percepción, mi auto percepción, para ver si siem-
pre, en los próximos 4 años, que me refiero a mí, me refiero al
femenino. Eso ya me podría dar a pensar algo más… entre otras
cosas puedo tener una lesión neurológica con lo cual, además…
o no, o que efectivamente hace tiempo que estoy trabajando en El

Rosedal (zona de Buenos Aires en la que los travestis ejercen la
prostitución) y no me di cuenta. ¿Entendés lo que quiero decir?
Sería una invitación a pensar lo que a uno lo llevaría. Pero lo
que, en resumidas cuentas, dice es que cualquier pensamiento,
cualquier expresión, cualquier autoconcepto, cualquier auto-
percepción, cualquier idea… es única. La pregunta nuestra, que
va a ser lo que vamos a trabajar fundamentalmente la próxima
vez, es tratar de ver bien bajo qué circunstancias algunas ideas
tienen tanta importancia en nuestra cabeza que uno se… una
idea cualquiera de repente ocupa una zona enorme de nuestra
mente. Vamos a tratar de identificar algunas de esas cosas,
vamos a tratar de identificar de qué manera estas cosas nos
preocupan y nos esclavizan, como escuché que hoy decían con
muchísima razón. Y entonces vamos a ensayar después alguna
manera de cortar alguna de esas cadenas. Esto va a ser básica-
mente el objetivo.

Al llegar a la mitad del tratamiento resultó útil detenernos en que
los pacientes pudieran realizar una primera reflexión sobre el curso
de la terapia. No solamente se observó que ésta comenzaba a mos-
trar beneficios tangibles con respecto al malestar de cada uno, sino
que también constituía una excelente prueba de que participar en el
grupo podía aportarles bienestar. Este dispositivo, que para muchos
de ellos era, inicialmente, algo que generaba inquietud, se había ido
convirtiendo en un formato de trabajo que les inspiraba tranquilidad
y confianza a la hora de buscar los cambios que necesitaban para
alcanzar los objetivos.
Evaluación de medio tiempo

Las escenas que se trascriben a continuación corresponden a la
sesión No 5 e ilustran la tarea intersesión que se les solicitó en el
encuentro anterior. La consigna que los terapeutas les habían dado a
los pacientes era describir la experiencia vivida en el grupo hasta ese
momento, un mes después de haber iniciado juntos ese camino.
Elena: –Bueno, yo fui sintética con respecto a la experiencia

que estoy compartiendo con el grupo. Debo destacar, que nunca
hubiese creído yo que podría llevar adelante este tipo de trata-
miento, porque nunca hice terapia grupal, nunca me gustó, o sea
me lo habían propuesto pero directamente dije “No”. Entonces
me siento como lo que decía Darío, no veo que a mí sola me
pasen estas cosas. También quería acotar que desde el principio
de las sesiones me parecía que lo mío era algo como distinto al
resto, como que no había cosas muy en común, y con el correr de
observar estos sesgos cognitivos, me di cuenta como que lo que
tenía en general era más o menos lo mismo. Y también quería
acotar algo con respecto a ustedes, que creo que son fundamen-
tales en cuanto a transmitir una sensación de alivio por el hecho
de hacer que el TOC, con el que convivo a diario y que siempre
fue una carga pesada, como que se transforma en un problema
de menor magnitud, en algo más liviano, como que pude quitar-
le ese peso subjetivo y sobreagregado que agigantaba, digamos,
como que noté que le ponía mucha carga al TOC, como que a
veces me ponía a pensar, como decirte, que no era una persona
con TOC, como que sentía que era un TOC caminando, y bueno
es como quitarle esa cuestión de subjetividad, de cosa sobreagre-
gada que hace también que el problema se agigante y también se
distorsione un poco ¿no? de la realidad […] Y también me pare-
ce muy importante destacar que la terapia ha hecho realmente
que pueda cuestionarme ciertas creencias fijas tomadas como
dogmáticas, y así poder reverlas y esto como que me generó una
apertura en mi mente a ver realmente que esas creencias que yo
tenía no eran como verdades absolutas y que había otros puntos
de vista, otros criterios, que por lo menos que cada vez que salía
de acá como que me hacían por lo menos cuestionarme ¿no?
Como que viéndolo de otras perspectivas como que la cosa cam-
bia totalmente, para mi experiencia propia mismo en algunos
casos hasta más relajada con esto de no hacerme cargo tanto de
mis pensamientos, de la fusión, yo sentía un peso de tener que
hacerme cargo de todo lo que pasaba por mi cabeza, creo que es
importante, ahí me sentí aliviada.
Las sesiones No 9 a No 12 sirvieron para completar el programa

previsto y analizar el papel de todos los sesgos identificados. A medi-
da que fue transcurriendo el trabajo, resultó claro que los sesgos
estaban menos separados entre sí en la mente de los pacientes y en
nuestras observaciones clínicas que lo que en principio podría supo-
nerse en base al modelo teórico que estábamos utilizando. En los
hechos, existían notables muestras de superposición entre ellos. Por
momentos, los pacientes parecían confundirse y el equipo terapéuti-
co encontraba necesario, en el curso de los ejercicios para promover
alternativas de cambio, trabajar con esas superposiciones, ya que ello
favorecía la presentación de alternativas.
Completando la fase de reestructuración cognitiva

Para mostrar esta fase presentaremos, en primer lugar, el ejercicio
realizado durante la sesión No 11 en el marco del tratamiento del
sesgo: Importancia de controlar los pensamientos.
El terapeuta sugiere al grupo completar las siguientes tablas en el
pizarrón:
¿Deberíamos controlarlo todo?

Argumentos a favor Argumentos en contra
Menos errores Más dispersión
Menos incertidumbre Más errores
Interferencias
¿Podemos controlarlo todo?

Argumentos a favor Argumentos en contra
No se encontraron Es imposible controlar todos los

pensamientos
Sólo incidir en el curso de los
acontecimientos
En el segundo ejercicio realizado en la sesión los pacientes eva-

lúan las consecuencias de intentar controlar. Los miembros del grupo
le van dictando al terapeuta los costos y los beneficios:
Balance costo-beneficio de los intentos de control
Beneficios Costos
Satisfacción Aumento de ansiedad
Frustración cuando no resulta
Más omnipotencia
Muy pendiente del resultado
Aumentan las obsesiones
Mayor pérdida de tiempo y energía
Éstas son algunas de las reflexiones que siguieron a los ejercicios:
Darío: –Bueno, la verdad es que este tema es muy profundo,

resultó más profundo de lo que me imaginé antes de la sesión.
Fuera de broma. Tiene muchas ramificaciones, no solamente al
tema de los pensamientos, se las trae. Hay que hacer un verda-
dero ejercicio de discriminación permanente en esto. No es que
no hay que controlar nada. Sino, poner el fiel de la balanza en el
punto óptimo.
Vanina: –Es lo más difícil, porque no sabés, te quedan dudas si
no te estás enganchando con algo medio obsesivo, si está bien,
como que el límite es medio difícil.
Terapeuta: –Yo creo que el límite lo van a tener que encontrar
ustedes en cada caso. Esto sirvió como para mover el asunto,
flexibilizar, pero después el límite es un desafió encontrarlo.
Manuel: –Te vas dando cuenta de que es obsesivo cuando es
inútil.
V: –No vamos a negar que tenemos un perfil obsesivo, quizás
otra persona...
Fase de recapitulación
En la sesión No 13, la última dedicada a la reestructuración cog-
nitiva, los pacientes trabajaron sobre una tarea intersesión que tenía
como consigna la descripción del nivel de comprensión racional del
trabajo realizado hasta ese momento. Además, debían contestar la
siguiente pregunta: “¿Qué les quedó pendiente?”.
Terapeuta: –¿Qué tal? ¿Cómo anduvieron? ¿Bien? ¿Las tareas?

¿Todo bien? ¿Por qué no nos cuentan? A ver…
Darío: –¿Empiezo yo?
T: –Claro.
D: –Bueno, yo hice, más o menos, miré cada ítem… hay uno que
se me viene, que es como lo central mío, yo lo había tomado en
cuenta, por supuesto. La sobreestimación del peligro es algo que
está todos los días. Porque yo digo, pasan en general tres cosas:
el peligro de que haya sangre contaminada con virus en la calle,
en el colectivo, que haya agujas tiradas, es una creencia que
pueda haber agujas en el colectivo, en el asiento. O que se pueda
atropellar a alguien sin haberme dado cuenta, es otra creencia. Y
lo mismo me pasa con el tema de los pacientes, por revisarlos y
revisarlos, y pensar en el tema del error. Eso va más con el per-
feccionismo. Pero hay una cosa que, una creencia que yo la tengo
muy arraigada, que en el fondo yo creo que el TOC me protege.
Yo creo que, o sea, no está bien, no me ayuda, pero yo creo que
el TOC me protege a mí. O sea, lo peor es que hace que no esté
como la gente común, desprotegido como la gente común. O sea,
yo no creo que los demás tengan una protección que yo no tengo,
que estén mejor que yo. En el sentido de que le puedan pasar
menos cosas. Al contrario yo digo, por el TOC, por ahí yo estoy
con una protección pagando un precio muy grande. Pero lo tengo
arraigado como que es una protección para que no pasen cosas.
El tema de no dar…
T: –Por ejemplo con esto de la sangre.
D: –Claro, de darme cuenta…
T: –Que te pone a resguardo de un accidente.
D: –Claro… qué sé yo, con una aguja.
T: –Con una aguja o…

D: –Sí, igual que no atropellar a alguien me evita de ir a la cárcel,
problemas legales, es una especie de protección. Y…
T: –Esto que estás diciendo es importantísimo. Es un costado
positivo. Eso también ayuda a sostenerlo.
D: –Claro, sí.
T: –No es sólo una cosa molesta.
D: –No. Pero yo pienso que, veo que hay gente… es como que esto
me ayuda a que no me pasen las cosas que le pasa a la gente en
general. No es que yo crea que a mí me pasan más cosas. O creo
que siento una protección.
T: –Es muy importante esto que decís y vamos a dedicarle bas-
tante energía, porque realmente es muy importante. Una de las
primeras cosas que uno deduce, es que yo creo que esto te, y
nos, pasa a los seres humanos por muchas cosas. Por un lado la
cara de ser situaciones que pueden ser problemas o dificultades
o conflictos para nosotros, pero por otro lado lo podemos ver del
otro lado como algo que nos sirve para algo, o nos protege para
algo, o nos orienta para algo. La verdad que está muy mal que yo
esté tan pendiente de estas cosas, pero como estoy pendiente soy
ordenado, por ejemplo. Está muy mal que yo esté tan atento a si
las cosas están bien o no, pero de esa manera mi casa está como
la gente… Está muy mal que yo esté todo el tiempo viendo si hago
bien o mal las cosas, pero de esa manera soy una persona respon-
sable. Pero una de las cosas realmente importante de todo esto es
que uno diría que una de las consecuencias que esto realmente
trae, insisto me parece que es una cualidad bastante habitual, es
que como consecuencia de eso uno… como decirlo de una mane-
ra que sea lo más vivencial posible, lo menos técnica… es como
si uno dijera, bueno parte de eso es lo que nos lleva a los seres
humanos, que frente a situaciones que nos molestan mucho esta-
mos dispuestos a curarnos, por decirlo de alguna manera, pero
no del todo. Está muy bien, pero no me curen tanto. Porque si me
lo extirpan, ya entonces…
Elena: –Es que, aparte, a veces a uno no le gusta ser de otra
manera.
T: –Claro…
E: –Yo pienso más o menos como Darío, yo me siento resguar-
dada de lo que…entonces es como que uno a veces no quiere
cambiar ciertas cosas…
T: –O por lo menos… es como un residuo que uno quisiera no
perder, digamos. Porque claro, hace a la identidad de uno.
Manuel: – Es lo conocido.
En la siguiente viñeta uno de los terapeutas ejemplifica viven-

cialmente el círculo explicativo del TOC a través del caso de Elena,
ausente en esa sesión No 14.
Terapeuta: –Tomemos un caso. Aprovechemos que Elena hoy no

vino y vamos a operar uno de los principios del trabajo grupal.
El trabajo grupal dice que cuando por alguna circunstancia
alguien falta, igual está en el grupo. No está físicamente pero
está, lo tenemos incorporado. Ella tenía cierto tipo de obsesiones
como las de chequeo de las puertas o por ejemplo abrir y cerrar
la llave de gas. Ilustremos ese ejemplo, cómo funcionaría. A ver
si nos explican ustedes cómo veríamos ahí esa situación en todo
el esquema (Figura 1 de este capítulo). Elena está leyendo el
diario, lee eso, y a lo mejor está leyendo noticias como las que
leyó muchas veces, sólo que ese día cuando ella está leyendo la
noticia de cómo voló la casa, ella vive en la calle Balbastro 4..., y
lee que en la calle Balbastro 488 acaba de volar algo y justo cuan-
do está haciendo eso, que también hubiera pasado a lo mejor,
porque pasó muchas veces, suena el teléfono y es su prima que
vive en Tilcara y que le dice que en ese momento acaba de volar,
y son dos situaciones que se juntan. ¿Me explico? Más sumado
que puede ser que eso evoque que ella tenía un montón de cosas
que había estado pensando “¿Podrá volar la casa?”. Y lo dejó,
sin que llegue a generar una obsesión. Pero de 400 de esas
que se van juntando, más lo que leyó, más lo de la prima, más
alguien que ve caer por la ventana en ese momento, y que cuan-
do se asoma se da cuenta que es algo que voló, y todo eso. ¿Me
explico? Pueden ser uno, dos, tres, muchos presentes. Nosotros
hablamos en sentido genérico. El sentido genérico, y más con

las explicaciones que nos han dado acá los doctores, impecables,
tiene un sentido heurístico, es decir, tiene un valor que sirve
para entender el funcionamiento, pero yo no le recomendaría a
nadie que tiene un TOC, ni nadie que tiene ningún…que dedique
mucho tiempo cómo fue el estímulo que desencadenó nada por-
que está allá lejos y hace tiempo.
Fase de evaluación final. Prevención de recaídas

Terapeuta: – Prevenir recaídas, como mencionó Fernando (el
otro terapeuta), tiene dos significados. Uno, esto que estamos
diciendo, que es que tal vez… prevenir quiere decir que no vuel-
van a ocurrir, en un sentido, tal vez nunca más. O sea que lo
que lograron hasta acá y este nuevo paradigma que les puede, a
través del tiempo, ir desarrollando nuevas adquisiciones, en la
misma dirección o transfiriéndolo a otras cosas de la vida en las
que pueden utilizar y esto desaparece. Pero prevenir recaídas
también puede tener otro significado. Si aparece de vuelta, o
hay algún momento en que uno vuelve a sentirse mal, prevenir
recaídas es qué hacer en ese momento. Entonces, primero no tie-
ne porque pasar. Y si pasara, uno aprendió lo más importante. Lo
más importante que aprendió en estas 16 sesiones es que esto se
puede cambiar, que se pude cambiar. Y si se puede cambiar una
cosa una vez, se pueden cambiar todas las cosas, hasta que no
se demuestre lo contrario. Yo no digo que se puede cambiar todo
en forma absoluta. Pero, en principio, hasta que no se pruebe…
y lo que se pudo cambiar una vez, se puede cambiar dos veces,
tres veces, todas las veces que sea necesario. De modo tal que si
uno extremara la situación… dejemos de hablar ahora del TOC y
de nosotros. Hablemos genéricamente. Si uno extremara la situa-
ción diría “Si a mí una vez me pasó y después de un tiempo me
vuelve a pasar, lo único que tengo que estar es muy consciente,
muy consciente. Lejos de pensar que eso es un retroceso, tengo
que aprender a utilizar todo lo que ya aprendí, que si una vez
funcionó, va a volver a funcionar. Es como si se me vuelve a
pinchar una goma, tengo que volver a sacar es el mismo críquet y

volver a cambiarla. Y no decir “Otra vez…”. Bueno, uno lo puede
decir, pero quiero decir… ¿se entiende? Esto es fundamental. Y
entonces vamos al tercer punto que es muy importante. Contarle
a la gente. Por supuesto, no se van a parar en un banquito en la
plaza como en Inglaterra… no van a hacer eso. Ni se van a ir al
Obelisco, a la plaza que hay en la 9 de Julio con un megáfono “A
todos los ciudadanos de Buenos Aires, les queremos contar…”,
no vamos a hacer eso. Pero todo lo que puedan hacer para trans-
ferir esta experiencia, para transmitir la experiencia, en la medida
de lo que la vida de cada uno les… porque algunos serán más
tímidos, otros serán más extrovertidos, unos tendrán más rela-
ciones, otros tendrán menos relaciones, unos serán más charla-
tanes, otros serán menos charlatanes, uno escribirán mucho por
chat con distintas personas, otro con menos, uno tendrá amigos
en el extranjero con los que intercambia mails… todo lo que uno
puede contar, decir, escribir sobre la experiencia vivida eso seguro
que reduce la posibilidad de recaída, ¿me explico? Cuanto más
público lo haga uno, mejor.
Durante las últimas cuatro sesiones (y especialmente en la última)

los pacientes señalaron el sentimiento de pérdida que acompañaba la
mejoría sustancial que habían experimentado. Dejar de ser “un T.O.C.”
era vivido como un descenso de estatus y representaba para ellos una
situación temida. En algunos casos, los pacientes daban testimonio
del vacío que comenzaban a experimentar ante la inminencia de que
los síntomas obsesivos desaparecieran. Las mismas circunstancias
clínicas que habían alimentado el sufrimiento de los pacientes ahora
se presentaban como un obstáculo difícil de superar.
Resultados
Los resultados cuantitativos del grupo fueron discriminados por

cada uno de los puntajes obtenidos en los instrumentos administra-
dos y se obtuvieron las medias de esos puntajes en el test y el postest.
En las Figuras 2, 3, 4, 5, 6 y 7 se presentan esos resultados para los

instrumentos que mencionamos al comienzo del capítulo. Es de inte-
rés resaltar que en todos ellos se observaron cambios positivos. En
el caso del InPíos –estrategias de control–, se observa el descenso de
estrategias menos funcionales y el incremento, en cambio, de otras
más funcionales. También se evaluaron los cambios discriminados
para cada uno de los pacientes en todos los instrumentos adminis-
trados. Los resultados fueron positivos para cada uno de ellos más
allá de las diferencias individuales. El segundo grupo presentó una
tendencia similar.
Sin embargo, donde el programa de tratamiento mostró su efec-
tividad de un modo más nítido fue a través de las evaluaciones que
los pacientes fueron realizando durante el proceso. Esto implica una
evaluación cualitativa que permitió apreciar el efecto específico del
dispositivo grupal durante el proceso terapéutico y que fue ilustrado
en las viñetas arriba transcriptas.
Figura 2. Escala de Yale Brown

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Figura 3. Inventario Obsesivo-Compulsivo
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TRATAMIENTO GRUPAL PARA EL TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO
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Figura 4. Inventario de Pensamientos Intrusivos Obsesivos
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Figura 6. Inventario de creencias obsesivas
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Figura 5. Inventario de Pensamientos Intrusivos Obsesivos
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Figura 7. Inventario de Padua
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Conclusiones
Cuando estaba promediando el curso del primer grupo en que

ensayábamos este nuevo modelo comenzamos un segundo grupo
con el mismo número de pacientes que presentaban, en conjunto,
dos características diferentes. Eran algo más jóvenes y evidenciaban
situaciones clínicas más severas. Mientras estábamos abocados a la
redacción de este capítulo, ese segundo grupo llegó a la finalización
con un resultado igualmente muy positivo. Uno de los pacientes que
lo integraban (como fue mencionado más arriba) atravesó, sobre
la mitad del proceso, cierto agravamiento de los síntomas que hizo
necesario una modificación de la medicación que estaba recibiendo.
Igualmente decidimos que continuara el programa del grupo porque
pensábamos que no afectaba los planes terapéuticos y que, además,
podía a la postre ser útil para él. Ambos supuestos se cumplieron en
el momento de hacer la evaluación al final del tratamiento.
La importancia de este segundo ensayo, especialmente dado el
incremento de la condición sintomática en los pacientes, fue que
permitió confirmar la consistencia del programa terapéutico y de
la capacidad del formato grupal para mejorar la condición de estos
pacientes.
En ningún momento pensamos que esta intervención breve y

focalizada pueda ser una solución definitiva ante los serios pro-
blemas que aquejan a las personas que se ven afectadas por este
trastorno. Pero su empleo puede ser doblemente útil, facilitando
una mejoría franca en algunos aspectos muy palmarios y, además,
aumentando las expectativas de mejoría para personas que tienen
a veces una elevada cuota de desesperanza como consecuencia de
la cronicidad de sus perturbaciones. En este último sentido, el for-
mato grupal ejerce un poder especial, pues el carácter compartido
de la experiencia opera como un importante reforzador para cada
integrante. La lucha en común a favor de mejorar la calidad de vida
aumenta los recursos individuales.
Hemos procurado mostrar que el proceso terapéutico se apoyó,
de manera primordial, en un manejo adecuado del instrumento
grupal, lo que potenció la capacidad para el cambio del modelo
teórico-técnico. El formato que empleamos en este caso es muy
similar al que aplicamos con otras poblaciones clínicas y admite su
adaptación para hacer frente a diferentes demandas. En cada caso
deberá ajustarse a la condición específica de los pacientes con que
se trabaje ya que indica un plan general de principios terapéuticos y
no es un manual de tratamiento.
¿Qué podemos esperar para estos pacientes en el futuro inmedia-
to? Seguramente seguirán recibiendo ayuda terapéutica de acuerdo
con lo que resulte más indicado en cada caso. ¿Podrán repetir esta
experiencia? No es esperable, por lo menos en el corto plazo pues el
grupo ha cumplido su objetivo. Pero tal vez, como parte de su evolu-
ción, puedan formar parte de otro tipo de grupo terapéutico.
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BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Dirigida por Beatriz Rodríguez Vega y Alberto Fernández Liria
2. PSICOTERAPIA POR INHIBICIÓN RECÍPROCA, por Joceph Wolpe.
3. MOTIVACIÓN Y EMOCIÓN, por Charles N. Cofer.
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por Alvin W. Landfìeld y Larry M. Leiner.
37. PSICOTERAPIAS CONTEMPORÁNEAS. Modelos y métodos, por S. Lynn y J. P. Garske.
38. LIBERTAD Y DESTINO EN PSICOTERAPIA, por Rollo May.
39. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. I. Fundamentos teóricos, por Murray
Bowen.
40. LA TERAPIA FAMILIAR EN LA PRÁCTICA CLÍNICA, Vol. II. Aplicaciones, por Murray Bowen.
41. MÉTODOS DE INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA CLÍNICA, por Bellack y Harsen.
42. CASOS DE TERAPIA DE CONSTRUCTOS PERSONALES, por R. A. Neimeyer y G. J. Neimeyer.
BIOLOGÍA Y PSICOANÁLISIS, por J. Rof Carballo.
43. PRÁCTICA DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por A. Ellis y W. Dryden.
44. APLICACIONES CLÍNICAS DE LA TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, por Albert Ellis y
Michael E. Bernard.
45. ÁMBITOS DE APLICACIÓN DE LA PSICOLOGÍA MOTIVACIONAL, por L. Mayor y F. Tortosa.
46. MÁS ALLÁ DEL COCIENTE INTELECTUAL, por Robert. J. Sternberg.
47. EXPLORACIÓN DEL DETERIORO ORGÁNICO CEREBRAL, por R. Berg, M. Franzen y
D. Wedding.
48. MANUAL DE TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA, Volumen II, por Albert Ellis y Russell M. Grieger.
49. EL COMPORTAMIENTO AGRESIVO. Evaluación e intervención, por A. P. Goldstein y H. R. Keller.
50. CÓMO FACILITAR EL SEGUIMIENTO DE LOS TRATAMIENTOS TERAPÉUTICOS.
Guía práctica para los profesionales de la salud, por Donald Meichenbaum y Dennis C. Turk.
51. ENVEJECIMIENTO CEREBRAL, por Gene D. Cohen.
52. PSICOLOGÍA SOCIAL SOCIOCOGNITIVA, por Agustín Echebarría Echabe.
53. ENTRENAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL PARA LA RELAJACIÓN, por J. C. Smith.
54. EXPLORACIONES EN TERAPIA FAMILIAR Y MATRIMONIAL, por James L. Framo.
55. TERAPIA RACIONAL-EMOTIVA CON ALCOHÓLICOS Y TOXICÓMANOS, por Albert Ellis y
otros.
56. LA EMPATÍA Y SU DESARROLLO, por N. Eisenberg y J. Strayer.
57. PSICOSOCIOLOGÍA DE LA VIOLENCIA EN EL HOGAR, por S. M. Stith, M. B. Williams y K.
Rosen.
58. PSICOLOGÍA DEL DESARROLLO MORAL, por Lawrence Kohlberg.
59. TERAPIA DE LA RESOLUCIÓN DE CONFICTOS, por Thomas J. D´Zurilla.
60. UNA NUEVA PERSPECTIVA EN PSICOTERAPIA. Guía para la psicoterapia psicodinámica de tiempo
limitado, por Hans H. Strupp y Jeffrey L. Binder.
61. MANUAL DE CASOS DE TERAPIA DE CONDUCTA, por Michel Hersen y Cynthia G. Last.
62. MANUAL DEL TERAPEUTA PARA LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN GRUPOS, por
Lawrence I. Sank y Carolyn S. Shaffer.
63. TRATAMIENTO DEL COMPORTAMIENTO CONTRA EL INSOMNIO PERSISTENTE,
por Patricia Lacks.
64. ENTRENAMIENTO EN MANEJO DE ANSIEDAD, por Richard M. Suinn.
65. MANUAL PRÁCTICO DE EVALUACIÓN DE CONDUCTA, por Aland S. Bellak y Michael Hersen.
66. LA SABIDURÍA. Su naturaleza, orígenes y desarrollo, por Robert J. Sternberg.
67. CONDUCTISMO Y POSITIVISMO LÓGICO, por Laurence D. Smith.
68. ESTRATEGIAS DE ENTREVISTA PARA TERAPEUTAS, por W. H. Cormier y L. S. Cormier.
69. PSICOLOGÍA APLICADA AL TRABAJO, por Paul M. Muchinsky.
70. MÉTODOS PSICOLÓGICOS EN LA INVESTIGACIÓN Y PRUEBAS CRIMINALES, por
David L. Raskin.
71. TERAPIA COGNITIVA APLICADA A LA CONDUCTA SUICIDA, por A. Freemann y M. A.
Reinecke.
72. MOTIVACIÓN EN EL DEPORTE Y EL EJERCICIO, por Glynn C. Roberts.
73. TERAPIA COGNITIVA CON PAREJAS, por Frank M. Datillio y Christine A. Padesky.
74. DESARROLLO DE LA TEORÍA DEL PENSAMIENTO EN LOS NIÑOS, por Henry M. Wellman.
75. PSICOLOGÍA PARA EL DESARROLLO DE LA COOPERACIÓN Y DE LA CREATIVIDAD, por
Maite Garaigordobil.
76. TEORÍA Y PRÁCTICA DE LA TERAPIA GRUPAL, por Gerald Corey.
77. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO. Los hechos, por Padmal de Silva y Stanley Rachman.
78. PRINCIPIOS COMUNES EN PSICOTERAPIA, por Chris L. Kleinke.
79. PSICOLOGÍA Y SALUD, por Donald A. Bakal.
80. AGRESIÓN. Causas, consecuencias y control, por Leonard Berkowitz.
81. ÉTICA PARA PSICÓLOGOS. Introducción a la psicoética, por Omar França-Tarragó.
82. LA COMUNICACIÓN TERAPÉUTICA. Principios y práctica eficaz, por Paul L. Wachtel.
83. DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL A LA PSICOTERAPIA DE INTEGRACIÓN, por
Marvin R. Goldfried.
84. MANUAL PARA LA PRÁCTICA DE LA INVESTIGACIÓN SOCIAL, por Earl Babbie.
85. PSICOTERAPIA EXPERIENCIAL Y FOCUSING. La aportación de E.T. Gendlin, por Carlos Alemany
(Ed.).
86. LA PREOCUPACIÓN POR LOS DEMÁS. Una nueva psicología de la conciencia y la moralidad, por
Tom Kitwood.
87. MÁS ALLÁ DE CARL ROGERS, por David Brazier (Ed.).
88. PSICOTERAPIAS COGNITIVAS Y CONSTRUCTIVISTAS. Teoría, Investigación y Práctica, por
Michael J. Mahoney (Ed.).
89. GUÍA PRÁCTICA PARA UNA NUEVA TERAPIA DE TIEMPO LIMITADO, por Hanna Levenson.
90. PSICOLOGÍA. Mente y conducta, por Mª Luisa Sanz de Acedo.
91. CONDUCTA Y PERSONALIDAD, por Arthur W. Staats.
92. AUTO-ESTIMA. Investigación, teoría y práctica, por Chris Mruk.
93. LOGOTERAPIA PARA PROFESIONALES. Trabajo social significativo, por David Guttmann.
94. EXPERIENCIA ÓPTIMA. Estudios psicológicos del flujo en la conciencia, por Mihaly Csikszentmihalyi
e Isabella Selega Csikszentmihalyi.
95. LA PRÁCTICA DE LA TERAPIA DE FAMILIA. Elementos clave en diferentes modelos, por Suzanne
Midori Hanna y Joseph H. Brown.
96. NUEVAS PERSPECTIVAS SOBRE LA RELAJACIÓN, por Alberto Amutio Kareaga.
97. INTELIGENCIA Y PERSONALIDAD EN LAS INTERFASES EDUCATIVAS, por Mª Luisa Sanz de
Acedo Lizarraga.
98. Trastorno obsesivo compulsivo. Una perspectiva cognitiva y neuropsicológica, por Frank
Tallis.
99. Expresión facial humana. Una visión evolucionista, por Alan J. Fridlund.
100. Cómo vencer la ansiedad. Un programa revolucionario para eliminarla definitivamente, por
Reneau Z. Peurifoy.
101. Auto-Eficacia: Cómo afrontamos los cambios de la sociedad actual, por
Albert Bandura (Ed.).
102. EL ENFOQUE MULTIMODAL. Una psicoterapia breve pero completa, por Arnold A. Lazarus.
103. TERAPIA CONDUCTUAL RACIONAL EMOTIVA (REBT). Casos ilustrativos, por Joseph Yankura y
Windy Dryden.
104. TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE HIPNOSIS Y SUGESTIÓN. Una guía clínica, por Joseph
Barber.
105. Constructivismo y psicoterapia, por Guillem Feixas Viaplana y Manuel Villegas Besora.
106. estrés y emoción. Manejo e implicaciones en nuestra salud, por Richard S. Lazarus.
107. Intervención en crisis y respuesta al trauma. Teoría y práctica, por Barbara Rubin
Wainrib y Ellin L. Bloch.
108. La práctica de la psicoterapia. La construcción de narrativas terapéuticas, por Alberto
Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
109. enfoques teóricos del trastorno obsesivo-compulsivo, por Ian Jakes.
110. La psicotera de carl rogers. Casos y comentarios, por Barry A. Farber, Debora C. Brink y
Patricia M. Raskin.
111. Apego adulto, por Judith Feeney y Patricia Noller.
112. entrenamiento abc en relajación. Una guía práctica para los profesionales de la salud, por
Jonathan C. Smith.
113. el modelo cognitivo postracionalista. Hacia una reconceptualización teórica y
clínica, por Vittorio F. Guidano, compilación y notas por Álvaro Quiñones Bergeret.
114. terapia familiar de los trastornos neuroconductuales. Integración de la neu-
ropsicología y la terapia familiar, por Judith Johnson y William McCown.
115. Psicoterapia cognitiva narrativa. Manual de terapia breve, por Óscar F. Gonçalves.
116. introducción a la psicoterapia de apoyo, por Henry Pinsker.
117. El constructivismo en la psicología educativa, por Tom Revenette.
118. Habilidades de entreVista para psicoterapeutas
Vol 1. Con ejercicios del profesor
Vol 2. Cuaderno de ejercicios para el alumno, por Alberto Fernández Liria y Beatriz Rodríguez Vega.
119. guiones y estrategias en hipnoterapia, por Roger P. Allen.
120. Psicoterapia cognitiva del paciente grave. Metacognición y relación terapéutica, por
Antonio Semerari (Ed.).
121. Dolor Crónico. Procedimientos de evaluación e intervención psicológica, por Jordi Miró.
122. Desbordados. Cómo afrontar las exigencias de la vida contemporánea, por Robert Kegan.
123. PREVENCIÓN DE LOS CONFLICTOS DE PAREJA, por José Díaz Morfa.
124. EL PSICÓLOGO EN EL ÁMBITO HOSPITALARIO, por Eduardo Remor, Pilar Arranz y Sara Ulla.
125. MECANISMOS PSICO-BIOLÓGICOS DE LA CREATIVIDAD ARTÍSTICA, por José Guimón.
126. PSICOLOGÍA MÉDICO-FORENSE. La investigación del delito, por Javier Burón (Ed.).
127. TERAPIA BREVE INTEGRADORA. Enfoques cognitivo, psicodinámico, humanista y neuroconduc-
tual, por John Preston (Ed.).
128. COGNICIÓN Y EMOCIÓN, por E. Eich, J. F. Kihlstrom, G. H. Bower, J. P. Forgas y P. M. Niedenthal.
129. terapia sistémica de pareja y depresión, por Elsa Jones y Eia Asen.
130. PSICOTERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS PSICÓTICOS Y DE PERSONALIDAD,
Manual teórico-práctico, por Carlo Perris y Patrick D. Mc.Gorry (Eds.).
131. PSICOlogía y pSiquiatría transcultural. Bases prácticas para la acción, por Pau Pérez
Sales.
132. tratamientos combinados de los trastornos mentales. Una guía de intervencio-
nes psicológicas y farmacológicas, por Morgan T. Sammons y Norman B. Schmid.
133. INTRODUCCIÓN A LA PSICOTERAPIA. El saber clínico compartido, por Randolph B. Pipes y
Donna S. Davenport.
134. Trastornos delirantes en la vejez, por Miguel Krassoievitch.
135. Eficacia de las terapias en salud mental, por José Guimón.
136. LOS PROCESOS DE LA RELACIÓN DE AYUDA, por Jesús Madrid Soriano.
137. La alianza terapéutica. Una guía para el tratamiento relacional, por Jeremy D. Safran y
J. Christopher Muran.
138. Intervenciones psicológicas en la psicosis temprana. Un manual de tratamiento,
por John F.M. Gleeson y Patrick D. McGorry (Coords.).
139. TRAUMA, CULPA Y DUELO. Hacia una psicoterapia integradora. Programa de autoformación en psi-
coterpia de respuestas traumáticas, por Pau Pérez Sales.
140. PSICOTERAPIA COGNITIVA ANALÍTICA (PCA). Teoría y práctica, por Anthony Ryle e Ian B. Kerr.
141. TERAPIA COGNITIVA DE LA DEPRESIÓN BASADA EN LA CONSCIENCIA PLENA. Un
nuevo abordaje para la prevención de las recaídas, por Zindel V. Segal, J. Mark G. Williams y John D.
Teasdale.
142. MANUAL TEÓRICO-PRÁCTICO DE PSICOTERAPIAs COGNITIVAs, por Isabel Caro Gabalda.
143. tratamiento psicológico del trastorno de pánico y la agorafobia. Manual
para terapeutas, por Pedro Moreno y Julio C. Martín.
144. MANUAL PRÁCTICO DEL FOCUSING DE GENDLIN, por Carlos Alemany (Ed.).
145. El valor del sufrimiento. Apuntes sobre el padecer y sus sentidos, la creatividad y la psicote-
rapia, por Javier Castillo Colomer.
146. Conciencia, libertad y alienación, por Fabricio de Potestad Menéndez y Ana Isabel Zuazu
Castellano.
147. Hipnosis y estrés. Guía para profesionales, por Peter J. Hawkins.
148. Mecanismos asociativos del pensamiento. La “obra magna” inacabada de Clark L. Hull,
por José Mª Gondra.
149. La mente en desarrollo. Cómo interactúan las relaciones y el cerebro para modelar nuestro ser,
por Daniel J. Siegel.
150. Hipnosis segura. Guía para el control de riesgos, por Roger Hambleton.
151. Los trastornos de la personalidad. Modelos y tratamiento, por Giancarlo Dimaggio y
Antonio Semerari.
152. El yo atormentado. La disociación estructural y el tratamiento de la traumatización crónica, por
Onno van der Hart, Ellert R.S. Nijenhuis y Kathy Steele.
153. Psicología positiva aplicada, por Carmelo Vázquez y Gonzalo Hervás.
154. INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL. El proyecto Aiglé 1977-2008, por Héctor Fernández-Álvarez.
155. MANUAL PRÁCTICO DEL TRASTORNO BIPOLAR. Claves para autocontrolar las oscilaciones del
estado de ánimo, por Mónica Ramírez Basco.
156. Psicología y emergencia. Habilidades psicológicas en las profesiones de socorro y emergencia,
por Enrique Parada Torres (coord.)
157. VOLVER A LA NORMALIDAD DESPUÉS DE UN TRASTORNO PSICÓTICO. Un modelo
cognitivo-relacional para la recuperación y la prevención de recaídas, por Andrew Gumley y Matthias
Schwannauer.
158. AYUDA PARA EL PROFESIONAL DE LA AYUDA. Psicofisiología de la fatiga por compasión
y del trauma vicario, por Babette Rothschild.
159. TEORÍA DEL APEGO Y PSICOTERAPIA. En busca de la base segura, por Jeremy Holmes.
160. EL TRAUMA Y EL CUERPO. Un modelo sensoriomotriz de psicoterapia, por Pat Ogden,
Kekuni Minton y Clare Pain.
Este libro se terminó de imprimir
en los talleres de Publidisa, S.A., en Sevilla,
el 26 de junio de 2009.

Integracion y Salud Mental. El Proyecto Aigle PDF

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Héctor Fernández-Álvarez

INTEGRACIÓN Y SALUD MENTAL

© Héctor Fernández-Álvarez, 2008

© EDITORIAL DESCLÉE DE BROUWER, S.A., 2008

Cualquier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y trans-

Impreso en España - Printed in Spain

A los compañeros de trabajo, por sostener la antorcha.

A Amparo Belloch Fuster, Larry E. Beutler, Cristina Botella Arbona,

1. Modelo de abordaje y diseño de tratamientos.......................... 23

3. Programa de habilidades terapéuticas....................................... 109

4. La investigación en la clínica..................................................... 139

5. La supervisión en psicoterapia................................................... 177

6. Situaciones clínicas con niños que han sufrido daños............. 203

7. Tratamiento psicosocial de recursos múltiples para la

8. Construcción del guión personal: psicoterapia con adolescentes

9. Crisis de angustia: la fragilidad frente a la amenaza................ 305

10. El dominio en el trastorno de personalidad límite................... 337

11. Trastorno de personalidad límite y regulación emocional....... 365

12. Enfermedad física y trastorno de personalidad........................ 387

13. Psicoterapia y cáncer.................................................................. 423

14. Aspectos interpersonales de la depresión: intervenciones con

15. Psicoterapia de pareja en situaciones de amenaza de ruptura

16. Las tareas intersesión en terapia familiar................................. 541

17. Trastornos alimentarios: el equipo como instrumento............ 567

18. Psicoterapia de grupo: un modelo integral............................... 593

19. Tratamiento grupal para el Trastorno Obsesivo Compulsivo.. 633

Aiglé es una palabra del griego clásico, que perdura mencionada

intelectual e inflamó el imaginario colectivo de los argentinos hasta

los tratamientos. El menú de los psicofármacos era corto y debíamos

Seguimos trabajando, lo que ciertamente cansa. Pero también

general de la población que asistimos y que tuvieran, en su mayoría,

El capítulo 12 se ocupa de la consulta de pacientes con enfermeda-

intervención propuesto. Abarca los distintos formatos y aplicacio-

Buenos Aires, Junio de 2008

¿Qué lo trae a la consulta?

Esta pregunta es una de las más habituales de nuestro repertorio

La pregunta con la que introducimos a menudo el primer encuen-

a. motivo por el que se solicita la entrevista,

La experiencia ha demostrado que esta pre-admisión es de gran

población. Es un proceso que recomendamos debido a que constituye

Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

Cuando el paciente organiza su consulta en torno a una repre-

son especialmente importantes: puede servir para estimar el grado de

Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

En otros casos, la demanda tiene una evolución muy corta; el

ción? Observar que una fuerte adherencia al tratamiento se ha super-

Celina: –De todas formas el psiquiatra me vio super angustiada.

de las enfermedades psicológicas de la familia, me enfermé, me

T: –Mirá, voy a tratar de aconsejarte lo que me parece que tenés

una pareja con la que uno no puede hablar, y no es fácil tener

Las observaciones arriba enunciadas nos predisponen para enca-

a. No toda persona que consulta necesita alguna forma de tera-

La idea rectora que gobierna nuestro Modelo es que la asistencia

El profesional que conduce la entrevista debe tener suficiente expe-

cisa y sin dilaciones. La presencia de algún observador constituye una

La tarea que lleva a cabo el Equipo de Admisión se vuelca en una

– Datos básicos de identidad y referencia social.

Admisor: –¿En qué puedo ayudarte?

Con frecuencia, los pacientes responden a la invitación inicial des-

Admisor: –¿Qué te trae por aquí?

me costo mucho llegar a esto, a formar una pareja. Yo sé que la

¿Y quiénes llegan hasta nosotros buscando que los ayudemos a

Admisor: –Bueno, ¿qué te trae por aquí?

1. Modelo de abordaje y diseño de tratamientos.......................... 23

Barlow, D. H. (2004). Psychological treatments. American Psycholo