PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico del síndrome

hemolítico-urémico
T. Cavero y M.Praga
Servicio de Nefrología. Hospital 12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Anemia hemolítica El síndrome hemolítico-urémico (SHU) se caracteriza por la presencia de los datos típicos de mi-
microangiopática croangiopatía trombótica (MAT): anemia hemolítica microangiopática (anemia con esquistocitos,
- Trombopenia LDH elevada y haptoglobina disminuida), trombopenia y fracaso renal agudo. La hipertensión, en
- Complemento muchas ocasiones muy grave, es un dato característico. Los dos principales tipos de SHU son el
causado por infecciones, sobre todo las asociadas a la producción de toxina Shiga en infecciones
por E. coli (STEC-SHU), más frecuente en niños y de carácter epidémico en muchos casos, y el
SHU atípico (SHUa) asociado a trastornos del complemento. El SHU debe ser distinguido de la púr-
pura trombótica trombocitopénica (PTT) mediante la determinación de ADAMS-13 y de las MAT se-
cundarias. El tratamiento del STEC-SHU es conservador, excepto en los casos con mala evolución
(complicaciones neurológicas, no recuperación de la función renal). El tratamiento clásico del
SHUa ha sido la plasmaféresis, pero estudios recientes demuestran que eculizumab, un bloquean-
te del C5, mejora significativamente el pronóstico.

Keywords: Abstract
- Microangiopathic hemolytic
Protocol for hemolytic uremic syndrome
anemia
- Chrombocytopenia The hemolytic-uremic syndrome (HUS) is characterized by the presence of the typical signs of
- Complement thrombotic microangiopathy (TMA): microangiopathic hemolytic anemia (anemia with schistocytes,
elevated LDH and decreased haptoglobin), thrombocytopenia and acute renal failure.
Hypertension, in many cases very serious, is a characteristic finding. There are two main types of
HUS, one caused by infections, especially those associated with Shiga toxin production in E. coli
infections (STEC-HUS), more common in children and having epidemic character in some
occasions, and atypical HUS (aHUS), associated with disorders of complement. SHU must be
distinguished from Thrombotic Thrombocitopenic Purpura (TTP), by measuring ADAMS-13, and
from secondary MAT. The treatment of STEC-HUS is conservative, except in cases with poor
outcome (neurologic complications, no renal function recovery). Classical treatment of aHUS
consisted of plasmapheresis, but recent studies show that eculizumab, a C5 blocker, significantly
improves prognosis.

Diagnóstico del síndrome
hemolítico urémico
El síndrome hemolítico urémico (SHU) es uno de los distin-
tos procesos que pueden causar una microangiopatía trom-
bótica (MAT). Por tanto, el hecho fundamental es identificar
correctamente los datos característicos de MAT para estable-
cer la sospecha diagnóstica: anemia, con los datos típicos de
las anemias hemolíticas microangiopáticas (anemia, lactato-
deshidrogenasa (LDH) elevada, esquistocitos en sangre peri-
férica, haptoglobina disminuida, test de Coombs negativo) y
trombopenia (cifra de plaquetas inferior a 150.000/mm3).
Estos datos son fácilmente reconocibles pero, junto a ellos, la

Medicine. 2015;11(82):4935-7 4935

 ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (IV)
HTA, fracaso renal agudo,
anemia, LDH elevada,
esquistocitos en sangre
periférica, haptoglobina
baja, trombopenia
Anamnesis, exploración física, pruebas complementarias
para descartar MAT secundarias (tabla 1)
Negativo
Determinación de toxina Shiga de Escherichia coli, sobre
todo si existe diarrea sanguinolienta u otros síntomas
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Algoritmo diagnóstico del síndrome hemolítico urémico (SHU).
HTA: hipertensión arterial; LDH: lactatodeshidrogenasa; MAT: microangiopatía trombótica; PTT: púrpura trombocitopénica SHU: síndrome hemolítico urémico.
hipertensión arterial (HTA) grave (que en bastantes casos
cumple los criterios de HTA maligna, con retinopatía hiper-
tensiva grado III-IV) y el hallazgo de una creatinina elevada
(fracaso renal agudo) configuran el conjunto de datos clíni-
cos y analíticos de las MAT. Además del fracaso renal agudo,
no son infrecuentes las afectaciones de otros órganos, como
el sistema nervioso (convulsiones, coma) o el cardiovascular
(insuficiencia cardíaca, infartos de miocardio) o el digestivo
(diarrea, dolor abdominal, pancreatitis), puesto que el daño
endotelial grave, que constituye el eje patogénico fundamen-
tal de las MAT, no sólo afecta a las arteriolas y capilares re-
nales, sino también a muchos otros órganos.
La presencia de HTA es muy importante, porque en su
ausencia hay que cuestionarse el diagnóstico de MAT. Por
ejemplo, en la coagulación intravascular diseminada (CID),
podemos encontrar anemia con esquistocitos, LDH elevada
y trombopenia, junto con fracaso renal agudo. Pero el cuadro
clínico es diferente: suele existir hipotensión y un grave esta-
do general (la sepsis, los tumores y los traumatismos son sus
principales causas) y además existen anomalías en el estudio
de coagulación (consumo de fibrinógeno, elevación de pro-
ductos de degradación de fibrinógeno y dímeros-D) que no
se observan en las MAT.
4936 Medicine. 2015;11(82):4935-7
Determinación de ADAMS-13 para descartar PTT
(sobre todo si existen trastornos neurológicos)
Negativo
graves digestivos
Positivo: Negativo: SHU
STEC-SHU atípico,
mediado por
complemento
Estudio de mutaciones y
anticuerpos en la vía
alterna del complemento
Diagnóstico diferencial de
síndrome hemolítico urémico
frente a otros tipos de
microangiopatía trombótica
Una buena historia clínica y una exploración física cuidado-
sa, junto a la analítica general, serología de enfermedades
sistémicas e infecciosas permite descartar en cuestión de días
las MAT secundarias que se enumeran en la figura 1. La au-
sencia de trastornos neurológicos, una creatinina superior a
2,5 mg/dl y una plaquetopenia no muy acusada van fuerte-
mente en contra de una PTT. Pero para excluir definitiva-
mente este diagnóstico, se debe realizar una determinación
de ADAMS-13: un valor superior al 5-10% de los valores
normales descarta este diagnóstico. Finalmente, para dife-
renciar un STEC-SHU de un SHU atípico, los datos clíni-
cos son muy importantes: el primero afecta sobre todo a ni-
ños, puede tener un carácter epidémico y las manifestaciones
digestivas secundarias a la gastroenteritis por E. coli (diarrea
sanguinolenta) suelen ser llamativas. Sin embargo, algunos
casos de SHU atípico se presentan también con diarrea y
síntomas digestivos, por lo que, en caso de duda, la determi-
 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL SÍNDROME HEMOLÍTICO-URÉMICO

TABLA 1 tar la presencia de autoanticuerpos contra los factores regu-

Causas de microangiopatía trombótica (MAT)
ladores de la vía alterna del complemento o mutaciones
Púrpura trombótica Fármacos genéticas. Pero hay que tener en cuenta que hasta en un
trombocitopénica 40-50% de los casos con el diagnóstico clínico de SHU atí-
Quinina, interferón, ticlopidina, clopidigrel,
Genética valaciclovir, anticonceptivos pico no se encuentran anomalías en el sistema del comple-
Por anticuerpos
mento. Otro aspecto fundamental es que no se debe retrasar
SHU asociado a infecciones Fármacos antitumorales el tratamiento en espera de los resultados de estos estudios
Shiga toxin producida por E. coli Gencitabina, mitomicina, cisplatino, inhibidores del complemento, pues el riesgo de muerte o insuficiencia
de VEGF
Infecciones por estreptococo
renal irreversible es muy elevado. La plasmaféresis ha sido el
SHU atípico Fármacos inmunosupresores tratamiento clásico en las últimas décadas, pero las guías te-
Mutaciones genéticas en sistema Inbidores de la calcineurina (ciclosporina, rapéuticas recomiendan hoy en día la instauración rápida de
de complemento tacrolimus)
Anticuerpos Inhibidores del mTOR (sirolimus, everolimus)
eculizumab (bloqueador específico del componente C5 del
complemento) pues estudios prospectivos han mostrado una
MAT secundarias MAT asociadas a trasplante de médula ósea
Enfermedades sistémicas
clara mejoría en el pronóstico con su uso precoz.
MAT en trasplante de órganos sólidos
LES Otras MAT
Vasculitis
Esclerodermia
Aciduria metilmalónica
Mutaciones en DGKE (diacylglycerol kinase)
Conflicto de intereses
Síndrome antifosfolípido Linfangiectasia abdominal
Glomerulonefritis Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Glomerulopatías C3
Glomerulonefritis agudas
Glomerulonefritis asociadas a
Bibliografía recomendada
gammapatías monoclonales
Nefropatía IgA t Importante tt Muy importante
Infecciones (HIV, VHC, influenza,
otras) ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Tumores
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
LES: lupus eritematoso sistémico; SHU: síndrome hemolítico urémico; VEGF: factor de
crecimiento endotelial vascular; VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la ✔ Epidemiología
inmunodeficiencia humana.

✔tt Campistol JM, Arias M, Ariceta G, Blasco M, Espinosa M,

nación por coprocultivo o PCR de la toxina Shiga del E. coli
es importante. Finalmente, cuando se han excluido todas las
otras formas de MAT, nos queda por exclusión el diagnóstico
de SHU atípico. Se debe proceder entonces a un estudio ge-
nético y funcional del sistema del complemento, para descar-
Grinyó JM, et al. Actualización en síndrome hemolítico-urémico
atípico: diagnóstico y tratamiento. Documento de consenso. Nefro-
logía. 2013;33:27-45.
✔tt Legendre CM, Licht C, Muus P, Greenbaum LA, Babu S, Be-
drosian C, et al. Terminal complement inhibitor eculizumab in aty-
pical hemolytic-uremic síndrome. N Engl J Med. 2013;368:2169-81.
✔tt Noris M, Remuzzi G. Atypical hemolytic-uremic síndrome. N
Engl J Med. 2009;361:1676-87.

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