PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de la microhematuria

A.M. Sevillano y E. Gutiérrez
Servicio de Nefrología. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Hematuria La hematuria se define como la presencia de sangre en la orina. Es un signo clínico que aparece
- Glomerular en múltiples enfermedades urológicas y renales. Se clasifica como macroscópica o microscópica,
en función de si tiñe la orina o no, y como glomerular o no, en función de su origen. Su diagnóstico
definitivo se realiza a través del sedimento de orina. La presencia de hematuria obliga a estudiar al
enfermo que la presenta, siendo conveniente derivar al paciente al nefrólogo o al urólogo cuando
la patología subsidiaria así lo precise. En este protocolo revisamos las causas más importantes de
la hematuria y cómo evaluar a un paciente con este signo clínico.

Keywords: Abstract
- Hematuria
Diagnostic protocol for microscopic hematuria
- Glomerular
Hematuria is defined as the presence of blood in urine. It is a clinical sign appearing in many
urological and renal diseases. Hematuria is classified as macroscopic or microscopic, according to
the appearance of urine and glomerular or non-glomerular depending on blood origin. The
conclusive diagnosis of hematuria is established by analysis of urinary sediment, and the finding of
hematuria makes necessary patient’s referral for urological or nephrological studies. In this
protocol, the most important causes of hematuria and the diagnostic work-up for patients with this
problem are reviewed.

Introducción con pH inferior a 5 y falsos positivos en enfermos con pH

La hematuria se define como la aparición de tres o más he-
matíes por campo de gran aumento en el sedimento de orina.
Cuando la cantidad de hematíes en la orina es suficiente
como para cambiar su color normal, denominaremos a la he-
maturia como macroscópica. Cuando el color de la orina es
normal, pero existen tres o más hematíes por campo de gran
aumento se denominará como microscópica o microhematu-
ria. Son necesarios más de 0,5 ml de sangre por cada 100 ml
de orina para que aparezca una hematuria macroscópica.
superior a 9, mioglobinuria o hemoglobinuria. El gold stan-
dard en el diagnóstico de la hematuria es el sedimento de
orina, que determinará con exactitud el grado de esta y apor-
tará datos de importancia como la morfología de los hema-
tíes y la presencia de otras células o cilindros en la orina. La
positividad de la tira reactiva obliga a la realización de un
sedimento de orina. El sedimento de orina debe ser exami-
nado en una muestra centrifugada y concentrada de la segun-
da orina de la mañana, usando un microscopio de contraste
de fase (160x400) con luz polarizada para su adecuada visua-
lización.

Diagnóstico de hematuria
La presencia de hematíes en la orina se puede determinar a
través de una tira reactiva o a través de un sedimento de
orina. La tira reactiva es una técnica sencilla y sensible; no
obstante presenta falsos negativos en enfermos con orinas
Hematuria como signo clínico,
clasificación y etiología
La hematuria es un signo de gran importancia que permite
al clínico llegar al diagnóstico de múltiples enfermedades.

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 PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LA MICROHEMATURIA

Tira reactiva más hematuria

Sedimento de orina

No hematíes

Presencia de hematíes
pH alcalino
Mioglobinuria
Hemoglobinuria
Hematíes dismórficos,
cilindros hemáticos

Sí No

Probable proceso glomerular Probable proceso urológico

Derivar a nefrología Anamnesis, exploración

física, analítica de sangre y
orina con eliminaciones en
orina +/– pruebas de
imagen

Proteinuria +/– Hematuria aislada

insuficiencia renal o HTA

Ver tabla 2

Sospecha de Sospecha de EMGD

glomerulonefritis

Valor biopsia renal Actitud expectante y

seguimiento

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Algoritmo diagnóstico de la hematuria.

EMGD: enfermedades de la membrana basal glomerular delgada; HTA: hipertensión arterial.

TABLA 1
Causas más frecuentes de hematuria Se puede clasificar en cuanto a su
etiología como de origen glomeru-
Hematuria de origen glomerular Hematuria de origen no glomerular lar o no glomerular. La tabla 1 re-
Glomerulonefritis primarias Procesos infecciosos renales o urinarios presenta las causas más frecuentes
Glomerulonefritis secundarias Procesos neoplásicos renales o urinarios de hematuria en la población gene-
Nefritis lúpica Traumatismo ral. La hematuria de origen glo-
Vasculitis
Litiasis
merular se diferencia de la no glo-
Síndrome hemolítico urémico merular en sus características ma-
Hipercalciuria, hiperuricosuria, hiperoxaluria
croscópicas y en el sedimento de
Enfermedades de la membrana basal glomerular Trombosis de la vena renal, embolia-trombosis de la arteria
delgada (EMGD) renal orina. A nivel macroscópico, la he-
Enfermedad de Fabry Síndrome del cascanueces maturia de origen no glomerular
Fístula arteriovenosa congénita o post-biopsia renal
suele ser roja y presentar coágulos,
mientras que la de origen glomeru-
Síndrome del riñón poliquístico
lar suele ser de color coñac o coca-
Coagulopatías
cola y sin coágulos. En el sedimen-
Fármacos anticoagulantes, ciclofosfamida to de orina de la hematuria de

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NEFROURINARIO (IV)

TABLA 2 origen glomerular se suelen describir hematíes dismórficos y

Anamnesis, exploración física y pruebas complementarias recomendadas
en el enfoque diagnóstico de la hematuria cilindros hemáticos, hallazgos no presentes en la hematuria
de origen no glomerular.
Anamnesis
Antecedentes familiares: enfermedades de la membrana basal glomerular,
poliquistosis renal, litiasis hereditarias Evaluación del paciente
Síntomas a preguntar y sospecha diagnóstica con hematuria
Preguntar por fármacos y alimentos que pueden dar falsa hematuria (rifampicina,
remolacha…)
Tratamiento habitual: anticoagulantes, ciclofosfamida, sospecha de NIIA Se basará en la realización de una correcta anamnesis y ex-
Disuria: infección urinaria, prostatitis ploración física, y en solicitar las pruebas complementarias
Fiebre: infección urinaria, enfermedades autoinmunes necesarias. En el algoritmo que se recoge en la figura 1 y que
Síndrome constitucional: neoplasia, infección (tuberculosis, VIH), vasculitis se completa con la tabla 2, se resume el abordaje diagnóstico
Dolor lumbar unilateral: litiasis, síndrome de cascanueces (más en mujeres de este problema.
delgadas), trombosis arterial o venosa
Púrpura: vasculitis
Relación con el ejercicio: hematuria postesfuerzo
Conflicto de intereses
Exploración física y sospecha diagnóstica
Cutáneo: púrpuras o petequias (vasculitis) Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Oftalmológica: queratocono (síndrome de Alport)
Auscultación cardiaca
Arrítmica (embolia arterial) Bibliografía recomendada
Soplo (endocarditis y embolia)
Abdomen t Importante tt Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
Soplo abdominal-lumbar (fístula arteriovenosa)
Masa renal (neoplasia, poliquistosis renal)
Tacto rectal: prostatitis e hipertrofia benigna de próstata, neoplasia ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Pruebas complementarias: solicitar en función de la sospecha diagnóstica obtenida ✔ Epidemiología
a partir de anamnesis y exploración física

✔
Nt Engl
Pruebas de autoinmunidad: solicitar ante sospecha de vasculitis, glomerulonefritis u
otras enfermedades autoinmunes Cohen RA, Brown RS. Clinical practice. Microscopic hematuria.
J Med. 2003;348:2330.
Tira reactiva y sedimento de orina: nitritos positivos, bacteriuria, leucocituria:
infección de orina, prostatitis, NIIA t Emmett M, Fenves AZ, Schwartz JC. Approach to the patients
with kidney disease. En: Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Sko-
Urocultivo: infección del tracto urinario (causa más frecuente de origen no recki K, Yu ASL, Brenner BM, editors. Brenner and Rector´s The
glomerular) kidney. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012. p. 844-67.

Citologías de orina: sospecha de neoplasia

✔ tt Frutos MA, Navas-Parejo A, Praga M. Hematuria. En: Rodrí-
guez JC, Orte LM, editores. Normas de actuación clínica en nefro-
logía. Diagnóstico sindrómico y exploraciones diagnósticas. 1st ed.
Orina de 24 horas con eliminaciones de calcio, oxalato, ácido úrico Barcelona: Harcourt Brace España; 1998. p. 29-35.
Proteinuria (proceso glomerular –el más frecuente nefropatía IgA–) ✔ tt Rodgers M, Nixon J, Hempel S, Aho T, Kelly J, Neal D, et al.
Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of haema-
Hipercalciuria-hiperuricosuria
turia: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol
Pruebas de imagen Assess. 2006;10(18):iii-iv, xi-259.
Ecografía: neoplasias, litiasis, poliquistosis renal, pielonefritis
TAC: sospecha de neoplasia o litiasis que no se observa en la ecografía
Eco-Doppler o angio-TAC: ante sospecha de evento vascular, síndrome de
cascanueces o fístula arteriovenosa
Cistoscopia: alta sospecha de neoplasia
NIIA: nefritis intersticial inmunoalérgica; TAC: tomografía axial computadorizada; VIH: virus
de la inmunodeficiencia humana.

4926 Medicine. 2015;11(82):4924-6