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PRE-AUTORIZACION DE SERVICIOS

Solicitada el: 06/08/2020 17:53:30 No. Solicitud: NO REPORTADO

No. Autorización: (POS-1988) P022-162028357
Impresa el: 06/08/2020 17:55:53 Código EPS: EPS037

Afiliado: CC.20556302 CUBILLOS TORRES CARMEN ROSA

Edad: 85 Fecha Nacimiento: 24/10/1934 Típo afiliado: COTIZANTE (A)
Dirección Afiliado: HOGAR SAGRADO CORAZON CLL 117 Departamento:
NO 6A 22 BOGOTA DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono afiliado: (1) - 2133009 Teléfono celular afiliado: 3045492423 Correo electrónico: yolquin_3@yahoo.com
I.P.S. Primaria : CAFAM-CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM GRANADA HILLS

Solicitado por : CAFAM-CENTRO DE ATENCION EN SALUD CAFAM CALLE 48

Nit: 860013570 - 3 Código: 110010559712
Dirección: KR 13 # 48-47 Departamento: DISTRITO CAPITAL 11 Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ordenado por: DELGADO MONTES LUIS

Remitido a : FARMACIA ALTO COSTO CAFAM
Nit: 860013570 - 3 Código: 000000000000
Departamento: DISTRITO CAPITAL 11
Dirección: CUALQUIER FARMACIA ALTO COSTO DE LA RED CAFAM Municipio: BOGOTA, D.C. 001
Teléfono: (1) -

Ubicación del paciente: CONSULTA EXTERNA

Origen: ENFERMEDAD GENERAL
Dx: C509 TUMOR MALIGNO DE LA MAMA, PARTE NO ESPECIFICADA

* CODIGO CANT DESCRIPCION

MD000917 30 CALCIO CITRATO+VITAMINA D 1500MG/200 UI (TABLETA) MD000917

Afiliado no cancela ningun valor por concepto de Pago Moderador o Copago

ENTREGA NUMERO: UNO VALIDA PARA RECLAMAR SERVICIOS DESDE EL 06/08/2020 Y HASTA EL 04/09/2020 **

Manejo integral segun guía: NO

Firma Afiliado ó Acudiente

Autorizador: KAREN STEFANY MONTES LOPEZ
Teléfono:
Cargo o Actividad: PROFESIONAL UNIVERSITARIO

Esta es una PRE-AUTORIZACIÓN. La IPS debe generar la autorización definitiva por Internet ó a través del call center de autorizaciones al teléfono en Bogotá
3 07 70 23, a Nivel Nacional 01 8000 94 88 11 ANTES de prestar el servicio.

Esta autorizacion debe hacerse efectiva a partir del 06/08/2020

N * * Referencia - Cuenta Medica: P022-162028357
Registro impreso por: KAREN STEFANY MONTES LOPEZ