MONOGRAFIA DE:

EL DOLOR Y SU IMPLICANCIA BIOPSICO

NOMBRE:
NELVA PAREDES

NELVA PAREDES
DOCENTE:

ASIGNATURA:
NELVA PAREDES

CAJAMARCA julio de 2020

Contenido
I. INTRODUCCIÓN 3
II. REALIDAD PROBLEMÁTICA 4
III. ANTECEDENTES 6
IV. OBJETIVOS 8
 I. INTRODUCCIÓN

El dolor es un signo de enfermedad y es también el motivo que con mayor

frecuencia lleva al paciente a consultar con el médico. La función del sistema de
percepción es proteger al cuerpo y conservar la homeostasis; realiza esa función
al detectar, localizar e identificar elementos nocivos para los tejidos .

De todos los últimos conocimientos acumulados en el campo del dolor a lo largo

de las últimas décadas, los mecanismos íntimos de la neurotransmisión y/o
neuromodulación de la sensación dolorosa son los más importantes. La
importancia del dolor se debe a que es un mecanismo de defensa, es decir, una
señal de alarma para proteger al organismo y aumentar la supervivencia del
individuo. En algunas ocasiones el dolor se convierte en una fuente de
sufrimiento inútil. Desde el punto de vista neurofisiológico, la percepción del dolor
precisa de la participación del sistema nervioso central (SNC) y del sistema
nervioso periférico (SNP). El dolor desencadena una serie de reacciones en
ambos sistemas que permite la percepción del mismo, con la finalidad de
disminuir la causa y limitar las consecuencias. Los mensajes nociceptivos son
transmitidos, modulados, e integrados en diferentes niveles del sistema nervioso;
van desde la periferia por vía medular a centros superiores (tálamo, córtex).

La transmisión nociceptiva experimenta una compleja modulación desde la

génesis del impulso nervioso a nivel periférico hasta su percepción como
sensación dolorosa. Se conocen algunos neurotransmisores implicados en la
sensibilización e inhibición de los nociceptores que determinan la aparición clínica
del dolor. Además, las neuronas del asta dorsal participan en la modulación e
integración del dolor hacia centros superiores. Durante la transmisión y/o
neuromodulación existen unos cambios bioquímicos agrupados en tres niveles:
periférico, medular y central.

II. REALIDAD PROBLEMÁTICA

El dolor es una experiencia personal y subjetiva que involucra factores

sensoriales, emocionales y de comportamiento; asociados con una lesión tisular
real o potencial. La amplia zona de malestar que rodea a una herida, incluso una
que ha sanado ya hace mucho tiempo, es una consecuencia natural de la
plasticidad del sistema nervioso. Según la Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés), el dolor se define como "Una
experiencia emocional y sensorial desagradable asociada con un daño tisular real
o potencial, o descrita en términos de tal daño"(IASP).

El tratamiento inadecuado del dolor humano es, como se ha dicho no

solamente una de las grandes injusticias de nuestro mundo actual, sino
también la causa de enorme sufrimiento y desesperación entre los Seres
Humanos.

En los últimos 30 años se ha prestado un especial interés a los pacientes con

dolor. El tratamiento del dolor crónico forma ahora una parte integral e
importante de la práctica clínica en muchos países.

El planteamiento del dolor crónico como un grave problema sanitario y

económico ha estimulado el desarrollo de programas de formación y
estructuras nuevas para hacer frente a las crecientes demandas de la Medicina
del Dolor.

Según las estimaciones publicadas por el NIH (National Institute of Health ), 90

millones de los 250 millones de habitantes de Estados Unidos sufren dolor (50
millones dolor agudo y 40 millones dolor crónico), 22 millones de los cuales
 están parcial o totalmente discapacitados.
La American Pain Societi ha estimado que el coste acumulado de la asistencia
sanitaria, la discapacidad y la pérdida de productividad asociada al dolor en este
país asciende a más de 90.000 millones de dólares al año. Casi la cuarta parte de
los días de trabajo perdidos se atribuyen al dolor.

El 8 por ciento de la población europea sufre dolor neuropático y son más de

dos millones los españoles afectados por este trastorno, (8 países europeos,
entre ellos España, 1.202 pacientes)
El 33% de los afectados experimenta problemas familiares o personales a causa
del dolor crónico, y el 45 % cree que afecta gravemente a su vida social, laboral
e incluso a su capacidad de concentración.

La Sociedad Española del Dolor realizó en 2003 el estudio «Prevalencia del

dolor en la población española, realizada mediante encuesta telefónica a una
muestra representativa de la población española mayor de 18 años, con el
objetivo de conocer el número de personas que padecen cualquier tipo de dolor.

Un 30,1 % de los entrevistados refirieron haber padecían dolor el día anterior a

la entrevista. Las localizaciones más frecuentes fueron las extremidades
inferiores (23,2%), la cabeza (20,5%), la espalda inferior (12,1 %), la espalda
superior (9,4%), general en todo el cuerpo (8,2%), abdomen (5,9%) y brazos
(5,6%. La frecuencia del dolor aumentaba con la edad hasta alcanzar el 42,6%
de las personas mayores de 65 años. Si nos ceñimos al grupo de mujeres, la
referencia al dolor de huesos se incrementa al 48,5%.

Estos resultados son consistentes una vez revisada la literatura nacional e

internacional. Encuestas realizadas en el Reino Unido muestran que el 14,15%
de la población general de todas las edades presenta algún tipo de enfermedad
músculo esquelético.

Pese al considerable coste incurrido en el alivio del dolor, entre el 60 y el 80 %

de los pacientes no están satisfechos con el tratamiento que reciben para el
dolor. Esto que se ha observado en Estados Unidos probablemente suceda
también, en mayor o menor medida, en otros países como Francia o España.

Según la encuesta Pain in Europe (2002), el dolor crónico puede afectar al

25−40% de los españoles, frente al 19 por ciento de la media europea, sin
embargo, España es el de mayor prevalencia de depresión por dolor, con un 29
por ciento. Además, los españoles con dolor crónico lo sufren una media de
tiempo superior a sus vecinos europeos, nueve años frente a siete años de
media de otros países.
 III. ANTECEDENTES

A. ANTECEDENTES INTERNACIONALES
Heyduck K, Meffert C, Glattacker M.(2014).16 En su investigación “Illness and
treatment perceptions of patients with chronic low back pain: characteristics and
relation to individual, disease and interaction variables”. Alemania. Tuvo como
objetivo describir el tratamiento y las creencias que se tienen respecto a dolor
lumbar crónico respecto a su tratamiento asi como relacionar las características
que presenta el dolor lumbar con otras enfermedades que pueda tener el
individuo. Material y Métodos: se realizó un estudio con 201 pacientes de 4
centros de rehabilitación para pacientes internados para relacionar la enfermedad
que ya presentaban con el dolor lumbar crónico. Principales Resultados: Los
resultados obtenidos fueron relacionados que la enfermedad que padecían los
pacientes respecto a sus características personales iban de acuerdo a la
percepción del tratamiento y que por ello dependiendo el caso se podría cambiar
el enfoque de tratamiento dependiendo del individuo que en su mayoría tendría
que ver el factor psicosocial.

Campos-Fumero A, Delclos GL, Douphrate DI (2017). 17 En su investigación

“Low back pain among office workers in three Spanish-speaking countries:
findings from the CUPID study”. Costa Rica, España y Nicaragua. Tuvo como
objetivo diferenciar la prevalencia de dolor lumbar y la incidencia de los
trabajadores en estos diferentes países. Principales Resultados: se obtuvo que el
personal de oficina que mayor incidencia de dolor lumbar es en el país de
Costa Rica seguido de Nicaragua y por ultimo España. Referente a la
incapacidad respecto a la lumbalgia primer lugar obtuvo Nicaragua seguido de
Costa Rica y España. Se concluye que la prevalencia de dolor lumbar y la
incapacidad debido a esta enfermedad fue en trabajadores de oficina en estos 3
países, una variable muy importante para determinar este estudio fue la
sociodemográfica y las diferencias de horas trabajadas. Aunque faltaría
determinar más variables se considera necesario realizar más estudios como
estos.
 B. ANTECEDENTES NACIONALES

Rojas D. (2016). En su investigación “Frecuencia de incapacidad por dolor

lumbar en mujeres que laboran en comedores populares de Villa María del
Triunfo 2015”. Tuvo objetivo determinar la incapacidad de lumbalgia de las
mujeres que laboran en los comedores populares y evaluar la frecuencia y la
incapacidad que tienen estas personas por el trabajo en ya mencionado centro
laboral. Material y Métodos: Fue un estudio descriptivo transversal que tuvo como
principal objetivo evaluar la frecuencia que existe en las 108 mujeres trabajadoras
de comedores populares respecto a la incapacidad y el grado que presentan al
ser evaluadas con el test de Oswestry. Se concluye que en la escala de Oswestry
el grado de incapacidad que obtuvo un mayor predominio fue de Limitación
Mínima seguidamente de Limitación Intensa. El grupo etario con mayor
frecuencia fue de 56 a 65 años y que el sobrepeso representó una gran
porcentaje de incapacidad.

Mariscal D, Roman R (2015). En su investigación “Grado de limitación funcional

en actividades de la vida diaria ocasionadas por Lumbalgia en trabajadores del
área administrativa en la Empresa Hidroenergia de Lima en el mes de enero del
año 2015” Tuvo como objetivo identificar el tipo de lumbalgia de cada trabajador y
lo que puede afectar en sus actividades de la vida diaria. Con ello aportando a la
comunidad registros de lumbalgia que se da en ese tipo de trabajadores y la
limitación que genera. Material y Métodos: se realizó mediante método científico y
descriptivo el cual se realizó mediante una encuesta; Test de Oswestry el cual
permitió estudiar la cantidad de personas que presentaban alguna discapacidad.
Se concluye en este estudio que mediante la encuesta realizada se pudo realizar
algunas pautas a las personas que presentaron alguna discapacidad y así dar
pautas para mejorar su calidad de vida.
IV. OBJETIVOS
 IV. MARCO TEÓRICO

3.1 DEFINICION
El dolor agudo generalmente se acepta como de reciente aparición y de corta
duración limitada. Por lo general, tiene una relación temporal (sigue
inmediatamente después de la cirugía / trauma) y causal (tiene una causa
conocida) con la lesión o enfermedad. La intensidad del dolor agudo es mayor al
inicio de la lesión pero con la intensidad del dolor curativo se reduce. La
Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP, por sus siglas en inglés)
ofreció esta definición de dolor "una experiencia emocional y emocional
desagradable asociada con un daño tisular real o potencial.

El dolor es una señal del sistema nervioso de que algo no anda bien. Es una
sensación desagradable, como un pinchazo, hormigueo, picadura, ardor o
molestia. El dolor puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser
constante. Puede sentir dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda,
el abdomen, el pecho o la pelvis. O puede sentir dolor generalizado.
El dolor puede ayudar a diagnosticar un problema. Sin dolor, usted podría
lastimarse gravemente sin saberlo o no darse cuenta de que tiene un problema
médico que requiere tratamiento.

3.2 EPIDEMIOLOGIA
El dolor es la causa más frecuente de consulta médica y el motivo más habitual de
solicitud de medicamentos sin receta. Diversas encuestas realizadas en nuestro
país muestran que alrededor del 30% de la población refiere haberlo padecido en
las últimas 48 horas, más del 40% en la última semana y casi un 80% en los
últimos seis meses. Tanto su prevalencia como su intensidad son mayores en las
mujeres y también aumentan con la edad.

El más frecuente es el dolor osteoarticular (principalmente la lumbalgia), seguido

de las cefaleas y, a mayor distancia, el dolor torácico y el abdominal. Con
frecuencia es crónico y afecta en gran medida a la calidad de vida y a la capacidad
para desarrollar las tareas diarias. Además de los costes directos que implica su
tratamiento, conlleva unos costes indirectos muy elevados en pérdidas de horas
de trabajo y disminución del rendimiento.

3.3 TIPOS

La clasificación del dolor puede hacerse en función de diversos criterios:

3.3.1 Según su duración

a) Dolor agudo. Es un fenómeno de corta duración que generalmente se
asocia a un daño tisular y desaparece con la curación de este último. Suele
estar claramente localizado y su intensidad se relaciona con el estímulo que
lo produce. Se acompaña de reflejos protectores, como la retirada de la
extremidad dañada o espasmos musculares y produce un estado de
excitación y estrés que conlleva un incremento de la presión arterial.

b) Dolor crónico. Tiene una duración de más de 3 o 6 meses, se prolonga

más allá de la curación de la lesión que lo originó o se asocia a una
afección crónica. Tanto la intensidad como la etiología y el patrón de
evolución son muy variables. No tiene una acción protectora y está
especialmente influenciado por los factores psicológicos, ambientales y
afectivos.

3.3.2 Según su origen

a) El dolor nociceptivo: Es el causado por la activación de los receptores
del dolor (nociceptores) en respuesta a un estímulo (lesión, inflamación,
infección, enfermedad). Como ocurre con el dolor agudo, suele haber
una relación directa entre su intensidad y la gravedad de la agresión.

b) El dolor neuropático: Se origina por un estímulo directo del sistema

nervioso central (SNC) o una lesión de los nervios periféricos. No se
relaciona, por tanto, con la estimulación de las terminales sensitivas y
 suele acompañarse de disestesias y parestesias. Es habitual que sea
desproporcionado para el estímulo que lo produce (hiperalgesia) y que
aparezca sin que haya una causa identificable. Se considera un dolor
patológico, ya que no tiene ninguna utilidad como mecanismo de alerta
o defensa. Aunque se debe a causas muy diferentes, presenta
características comunes a la mayoría de los pacientes, como
hormigueo, picazón, quemazón, opresión, punzadas o descargas
eléctricas.

c) El dolor psicógeno: No se debe a una estimulación nociceptiva ni a

una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica (depresión,
hipocondría) o bien se trata de la intensificación desproporcionada de un
dolor orgánico que se debe a factores psicológicos.

3.3.3 Según su localización

El dolor nociceptivo de divide en:

a) Dolor somático: Cuando se estimulan los receptores de la piel, el sistema
musculoesquelético o vascular. Se caracteriza por estar bien localizado y
aunque con frecuencia es punzante, su tipología varía de unos pacientes a
otros.
b) Dolor visceral: Que se debe a lesiones o disfunciones de los órganos
internos, aunque hay vísceras que no duelen, como el hígado o el pulmón.
Es profundo, continuo y mal localizado e irradia incluso a zonas alejadas del
punto de origen. Suele acompañarse de síntomas vegetativos (náuseas,
vómitos, sudoración).

Por su parte, el dolor neuropático se divide en central y periférico, según en

que parte del sistema nervioso se localiza la lesión o enfermedad que lo causa.

3.3.4 Según su curso

El dolor que persiste a lo largo del día sin aliviarse se denomina continuo y sus
exacerbaciones repentinas y transitorias, dolor irruptivo. Este último se puede
 clasificar a su vez en incidental (cuando existe un factor desencadenante como
el movimiento, la ingesta o la defecación) e idiopático o espontáneo.

3.3.5 Según su intensidad

Se considera leve si no interfiere en la capacidad para realizar las actividades

diarias, moderado cuando dificulta estas actividades, e intenso cuando
interfiere incluso en el descanso.

3.3.6 Según su sensibilidad al tratamiento

Se emplean clasificaciones como la que se basa en su respuesta a los

opioides (buena, parcial o escasa) y términos como dolor difícil (cuando no
responde a la terapia analgésica).

3.4 FISIOLOGÍA DEL DOLOR

Existen dos tipos de receptores del dolor o nociceptores: los que responden a
estímulos térmicos y mecánicos y transmiten con rapidez la señal a través de
fibras mielinizadas (Aδ) y los que están conectados a las fibras amielínicas (C), de
conducción más lenta, que responden a la presión, temperatura y otro tipo de
estímulos.

En los tejidos lesionados o inflamados, la presencia de sustancias como la

bradicinina, histamina, prostaglandinas, leucotrienos o la serotonina provocan que
los nociceptores aumenten su sensibilidad, de manera que estímulos de muy poca
intensidad (por ejemplo un leve roce) son suficientes para generar una señal
dolorosa. A este fenómeno se le conoce como sensibilización y se produce tanto a
nivel somático como visceral. De hecho, en las vísceras existe un gran número de
neuronas aferentes, que en ausencia de lesión o inflamación no responden a
estímulos mecánicos o térmicos (por lo que se denominan nociceptores
silenciosos) y se vuelven sensibles a estos estímulos en presencia de los
mediadores químicos antes citados. Esto explica el fenómeno de que las
estructuras profundas sean relativamente insensibles en condiciones normales y
se conviertan en una fuente de intenso dolor cuando se encuentran inflamadas.
Los nociceptores, además de desencadenar la señal, liberan mediadores, como la
sustancia P, que produce vasodilatación, desgranulación de mastocitos e induce la
producción y liberación de mediadores inflamatorios.

Las fibras aferentes penetran en la médula espinal a través de las raíces dorsales
y terminan en las astas posteriores de la sustancia gris. Ahí contactan con
neuronas medulares que llevan la señal a las regiones cerebrales encargadas de
la percepción del dolor. El hecho de que con una neurona medular contacten
numerosas aferentes, provoca que el cerebro pueda localizar erróneamente la
fuente del dolor, dando lugar así al fenómeno del dolor referido.

Las neuronas medulares transportan la señal al tálamo contralateral, desde donde

es conducida a la corteza frontal y a la somatosensitiva. Además de estos, existen
otros circuitos neuronales que intervienen en la modulación del dolor y que están
implicados en sus factores afectivos y emocionales. Las estructuras de estos
circuitos moduladores poseen receptores sensibles a los opioides endógenos
(encefalinas, endorfinas) y exógenos.

Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen

dolores intensos (como la neuropatía diabética o el dolor postherpético). Ese tipo
de dolores aparecen también cuando se afectan el tálamo y el haz espinotalámico
y son bastante difíciles de tratar. Estos fenómenos se deben a que las neuronas
lesionadas se vuelven muy sensibles a los estímulos e incluso se activan
espontáneamente, generando impulsos dolorosos.

3.5 TRATAMIENTO

3.5.1 Tratamiento no farmacológico

Muchos dolores pueden aliviarse, al menos en parte, mediante medidas como

reposo, aplicación de frío o calor, masajes y/o técnicas como la
electroestimulación o la acupuntura.
a) Reposo. Resulta evidente que el movimiento de una extremidad lesionada
incrementa el dolor. Sin embargo, no puede aplicarse de forma universal la
máxima de que el reposo es un buen remedio para el dolor. De hecho, en
algunos dolores crónicos, si la ausencia de movimiento es prolongada puede
ocasionar atrofias musculares que perpetúan la sensación dolorosa, tal como
ocurre por ejemplo en la lumbalgia.
b) Termoterapia. Tanto la aplicación de calor como la de frío pueden ayudar a
aliviar el dolor. En general se recomienda la aplicación de frío en los dolores
agudos y con componente inflamatorio (traumatismos, esguinces, picaduras,
edemas) y el empleo de calor en los dolores subagudos y crónicos (artropatías,
contracturas).
c) Masajes. Los masajes aplicados por fisioterapeutas pueden ayudar a disminuir
la sensación dolorosa porque favorecen tanto el drenaje como la relajación
muscular y mejoran la flexibilidad, aportando beneficios psicológicos. Otros
tipos de masaje pueden incluso resultar perjudiciales, ya que la falta de
formación de quien los aplica puede provocar que empeoren las lesiones que
ocasionan el dolor.
d) Electroestimulación. La técnica más utilizada es el TENS, que ha mostrado
ser eficaz en diferentes tipos de dolores al inhibir la actividad de las fibras
nociceptivas. No suele conseguir una analgesia completa, pero puede resultar
útil como método complementario, aunque su eficacia parece disminuir a lo
largo del tiempo. Los dolores en los que resulta más eficaz son los
musculoesqueléticos, la neuralgia postherpética y los que se producen tras una
amputación.
e) Ultrasonidos. La aplicación de ultrasonidos puede ralentizar la trasmisión del
impulso nervioso, disminuir la inflamación y facilitar la regeneración tisular,
además aumenta la temperatura a nivel local y con todo ello puede contribuir a
elevar el umbral del dolor.
f) Acupuntura. Si bien la acupuntura se mostrado eficaz para aliviar el dolor y
disminuir el consumo de analgésicos, es necesario realizar más estudios que
permitan determinar para que patologías puede estar indicada.

3.5.2 Tratamiento farmacológico

Aunque la solución ideal para el dolor sería eliminar la causa que lo produce, con
frecuencia esto no es posible o no puede hacerse con la suficiente rapidez y se
precisa un tratamiento sintomático. Para ello se utilizan fundamentalmente los
analgésicos, aunque también pueden emplearse coadyuvantes. En este artículo
nos centraremos en los primeros, ya que los últimos son característicos de
determinados dolores que se mencionarán en el resto de los artículos de esta
serie. En algunos dolores en concreto se emplean también otros medicamentos
específicos (como los triptanes en las migrañas) que se describirán, asimismo en
los artículos que corresponda.

a) Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos. Constituyen la primera

línea en el tratamiento farmacológico del dolor y son, por ello, el grupo de
fármacos de mayor consumo. Se emplean tanto solos como combinados con
otros analgésicos. Su mecanismo de acción se basa en la inhibición de la
ciclooxigenasa (COX), suelen ser eficaces para tratar los dolores más
habituales y a las dosis recomendadas y en tratamientos cortos son bastante
seguros. Una norma básica es que estos medicamentos deben utilizarse a la
menor dosis a la que sean suficientes para eliminar el dolor. Aumentar las
dosis no implica necesariamente que se incremente la eficacia analgésica y en
caso de que eso suceda, no hay una relación lineal dosisrespuesta, ya que
estos fármacos presentan techo analgésico. Por el contrario, sí que aumenta el
riesgo de padecer reacciones adversas que, especialmente a altas dosis y
durante tiempos prolongados, pueden ser muy graves. De hecho, los AINE son
la primera causa iatrogénica de ingreso hospitalario.
  Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente
cuando existe un componente inflamatorio.
 Paracetamol. Al contrario que los AINE, no presenta acción antiinflamatoria
ni antiagregante plaquetaria.

La dosis habitual es de 650 mg cada 6 u 8 horas. Aunque puede administrarse

también al cabo de 4 horas y actualmente se está promocionando el uso de
medicamentos que contienen 1g (que pueden ser necesarios en algunos tipos de
dolor), debe tenerse en cuenta que siempre es preferible usar la menor dosis que
resulte efectiva. En niños se recomienda administrar 60 mg/kg/día repartidos en 4
o 6 tomas.

Únicamente está contraindicado en casos de intolerancia, pero debe emplearse

con especial precaución en pacientes con hepatopatías, nefropatías y afecciones
cardiacas y pulmonares.

El consumo de alcohol incrementa el riesgo de hepatotoxicidad. Las hidantoinas y

la sulfinpirazona también aumentan ese riesgo y pueden además disminuir la
eficacia analgésica. Por su parte paracetamol puede incrementar los efectos de
los anticoagulantes. Puede utilizarse durante el embarazo (categoría B de la FDA)
y la lactancia a las mismas dosis que se recomiendan en adultos.

No influye significativamente en la capacidad de conducción y a las dosis

recomendadas los reacciones adversas son raras (hipotensión, aumento de
transaminasas) o muy raras (hepatotoxicidad, nefropatías, hipoglucemia,
alteraciones de la fórmula sanguínea). La dosis tóxica es de 6 g y la ingestión de
sólo 20 g (es el contenido de un envase pequeño de algunos de los medicamentos
que no precisan receta) puede ser mortal. Además, el uso prolongado incrementa
el riesgo de toxicidad. Por estos motivos, es importante advertir a los pacientes
que no tomen más de 41 g de paracetamol al día y que consulten a su médico si
precisan emplearlo durante más de 5 días. Esta advertencia es especialmente
relevante en el caso de los niños, ya que las formas líquidas pueden conducir más
fácilmente a una sobredosificación (la dosis tóxica en niños es de 100 mg/kg de
peso). También en los ancianos deben reducirse las dosis en al menos un 25% ya
que es mayor el riesgo de toxicidad.

 AINE. Los AINE son de primera elección en el dolor nociceptivo, especialmente

cuando existe un componente inflamatorio. La mayoría de ellos son inhibidores
no selectivos de la ciclooxigenasa COX, por lo que sus principales reacciones
adversas se presentan a nivel de la mucosa gástrica (por inhibición de la COX-
1 que está relacionada con la síntesis de prostanoides que protegen la
mucosa), pero los denominados “coxibs” son selectivos para la COX2 (de
distribución muy generalizada en el organismo y relacionada con la síntesis de
los mediadores del dolor).

Además de los efectos gastroduodenales, debe tenerse en cuenta su toxicidad

renal y hepática. Por otra parte, los salicilatos son una causa importante de asma
alérgico (también otros AINE pueden dar reacción cruzada, aunque es menos
frecuente). En los últimos años se ha incrementado la preocupación por su
toxicidad cardiovascular, que ha llevado a la retirada de algunos coxibs
(rofecoxib,valdecoxib) y a establecer restricciones de uso del resto de los coxibs y
de aceclofenaco y diclofenaco, que parecen ser los que dan lugar a un incremento
de riesgo más acusado.

No deben asociarse a metotrexato y pueden aumentar también la toxicidad de las

sales de litio y de los aminoglicósidos. El riesgo de hemorragia se eleva
significativamente si se asocian a anticoagulantes, pero también es mayor al
tomarlos junto a inhibidores de la recaptación de serotonina, además la incidencia
de este y otros efectos adversos se incrementa al asociarlos a probenecid y
antifúngicos azólicos, porque aumentan sus niveles plasmáticos. También debe
tenerse en cuenta que disminuyen la eficacia de betabloqueantes.

Los principales criterios para la selección de uno u otro AINE son los relacionados
con su seguridad, su farmacocinética y su pauta de administración. En general, los
de acción más rápida son preferibles para los dolores musculoesqueléticos de tipo
agudo y los de vida media larga para dolores crónicos.
Por vía tópica diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam son los más
efectivos para el alivio de los dolores musculoesqueléticos y no parece haber
diferencias significativas entre unos y otros (tabla 1).

b) Opioides. Los receptores opioides están ampliamente distribuidos por el

sistema nervioso y al interaccionar con ellos, los opioides producen analgesia,
por lo que son los medicamentos más eficaces y de mayor tradición histórica
en el tratamiento del dolor.

Se conocen tres tipos principales de receptores opioides: δ, κ y μ y los fármacos

se clasifican en función de su capacidad para unirse a ellos en:

 Agonistas puros: Son agonistas selectivos o al menos muy preferentes de los

receptores μ. A este grupo pertenecen codeína, fentanilo, metadona, morfina,
oxicodona, petidina o tramadol.
 Agonistas-antagonistas mixtos: Son agonistas de los κ y agonistas con poca
actividad o incluso antagonistas de los μ, por lo que, si bien son analgésicos,
en presencia de un agonista puro se comportan tanto más como antagonistas
cuanto menor es su actividad sobre los μ. Los más conocidos son butorfanol,
nalorfina y pentazocina.
 Agonistas parciales: Son agonistas de los μ, pero con menor actividad que los
puros, por lo que en presencia de estos se comportan como antagonistas. El
ejemplo típico es la buprenorfina.
 Antagonistas puros: Son agonistas de los μ, pero carecen de actividad
analgésica, por lo que su uso es como antídotos: naloxona, naltrexona.
 Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto
agudos como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del
dolor neuropático.

Las principales reacciones adversas son: náuseas y vómitos (sobre todo tras la
primera dosis), estreñimiento (es la RAM que más suele afectar a los pacientes
que los utilizan de forma crónica, ya que a él no se desarrolla tolerancia) y la
sedación y somnolencia. La dependencia física y el riesgo de producir depresión
respiratoria fueron, durante muchos años, el principal hándicap para la extensión
del uso de estos fármacos, pero si su administración se realiza de forma bien
pautada pueden controlarse adecuadamente.

La tolerancia es una característica común a todos los opioides y es cruzada entre

los que activan el mismo tipo de receptor. Obliga a ir incrementando
paulatinamente las dosis y la velocidad a la que se desarrolla es diferente para
cada paciente. Afortunadamente, debido a su mecanismo de acción y a diferencia
de los AINE, los opioides no tienen techo analgésico, por lo que al incrementar las
dosis puede seguir controlándose el dolor.

Los agonistas puros son altamente adictivos y los agonistas-antagonistas

producen con más facilidad alucinaciones y efectos psicológicos. Por su parte,
buprenorfina (agonista parcial) tiene menor capacidad adictiva y mantiene su
poder analgésico sin llegar a producir euforia y con muy bajo riesgo de depresión
respiratoria, pero produce más vómitos y la intoxicación no puede tratarse con
naloxona.

La administración conjunta con rifamicinas puede disminuir su eficacia analgésica.

c) Opioides menores. Son los que tienen menor capacidad analgésica, pero

también los más seguros y se emplean solos o asociados a AINE o
paracetamol en el tratamiento de dolores de intensidad moderada.

d) Opioides mayores. Se utilizan en el tratamiento de dolores intensos como por

ejemplo los oncológicos. El más conocido y utilizado como patrón es la
morfina. La dosis inicial recomendada por vía oral es de 5 a 10 mg cada 4
horas. Si no resulta suficiente para controlar el dolor, se aumenta la dosis en
un 50% cada día hasta conseguir la analgesia. Una vez controlado el dolor se
puede pasar a las formas de liberación prolongada, cuya pauta posológica
resulta más cómoda (una toma cada12 o cada 24 horas). En la tabla 3 se
reflejan las dosis equianalgésicas de los principales opioides mayores.
Además de la vía oral, existen en la actualidad otras alternativas que facilitan la
adherencia a los tratamientos, como los parches transdérmicos o que resultan de
especial utilidad en el dolor irruptivo (nebulizadores nasales o comprimidos
sublinguales).

Los opioides pueden ser muy eficaces en los dolores nociceptivos tanto agudos
como en crónicos y también pueden resultar útiles en el tratamiento del dolor
neuropático.

Las lesiones y los trastornos funcionales de los nervios periféricos producen

dolores intensos. Ese tipo de dolores aparecen también cuando se afectan el
tálamo y el haz espinotalámico y son bastante difíciles de tratar

Diez ideas prácticas sobre el manejo del dolor desde la farmacia

1. Utilizar siempre la menor dosis que consiga aliviar el dolor.
2. Recomendar el uso de frío para aliviar dolores asociados a inflamación y en
las primeras horas de los ocasionados por una lesión muscular.
3. Recomendar el uso de calor en dolores articulares y en general en dolores
crónicos.
4. Remitir al médico a los pacientes que precisen utilizar analgésicos sin
receta durante más de 5 días seguidos.
5. No dispensar nunca sin receta medicamentos que contengan codeína.
6. Para disminuir el riesgo de toxicidad puede alternarse la administración un
AINE con paracetamol.
7. En personas mayores reducir en un 25% o un 50% las dosis recomendadas
para adultos.
8. Para dolores musculoesqueléticos puede recomendarse el uso de
preparados tópicos de diclofenaco, ibuprofeno, ketoprofeno y piroxicam, ya
que disminuye claramente el riesgo de reacciones adversas.
9. Permanecer atentos a la posible aparición de reacciones adversas a los
analgésicos, especialmente en los casos en que se utilicen a largo plazo.
 10. Advertir a los pacientes que en ningún caso deben sobrepasar las dosis
máximas recomendadas porque pueden producirse graves efectos
adversos.
 Incluso dosis menores de 4g/día pueden resultar tóxicas en personas que
consuman alcohol y concretamente en los alcohólicos se establece una
dosis máxima de 2g/día.

V. LABOR DE ENFERMERÍA
La multidimensionalidad del dolor implica la necesidad de una intervención
interdisciplinar, integral y coordinada entre los diferentes profesionales que forman
los equipos asistenciales. Esta es una necesidad siempre pero, en el ámbito de los
cuidados paliativos, constituye una exigencia imprescindible para que el esfuerzo
asistencial alcance su objetivo último, el bienestar del paciente. En el contexto de
la enfermedad terminal y los cuidados paliativos, el dolor constituye un síntoma
preponderante, responsable de una buena parte de la pérdida de confortabilidad y
de la merma funcional en el paciente. El significado del dolor es diferente para
cada persona y situación: disminución de la autonomía, amenaza y sufrimiento,
mal pronóstico, muerte cercana, pérdida de la calidad de vida, dependencia, etc.

Además, las respuestas del paciente ante el dolor no van a depender únicamente
del estímulo nocivo o del daño en alguna parte del cuerpo, si no que factores
relacionados con las características personales de cada individuo, experiencias
previas y creencias, tanto las propias como las del núcleo social y cultural al que
se pertenece, condicionan la respuesta final. En el enfermo paliativo, el dolor no
suele ser el único síntoma presente, sino que, habitualmente, se suma a un amplio
ramillete sintomático en el que el estreñimiento, la anorexia, la astenia, el
insomnio, la tristeza o la soledad, entre otros, actúan como elementos
potenciadores de la percepción dolorosa que precisan ser identificados, evaluados
y tratados de manera simultánea. La evolución crónica de los procesos convierte
la queja del paciente en un elemento estresante y desgastador que afecta no sólo
a los familiares sino también a los profesionales.

 Cuidados de enfermería en el tratamiento del dolor:

De manera didáctica, los cuidados de enfermería se pueden agrupar en torno a
dos niveles fundamentales de participación en el manejo del dolor:

a. Nivel independiente: implica la valoración, planificación y administración de

tratamientos de enfermería, fundamentalmente técnicas no invasivas de control
del dolor y educación de hábitos para prevenir o disminuir el número de
episodios.
b. Nivel interdependiente: junto al resto del equipo multidisciplinar, participando
desde su área de formación y conocimientos en la valoración, administración
de tratamientos (técnicas invasivas, fármacos, etc.) y seguimiento de la
evolución del paciente y del grupo familiar.

De una forma práctica, la intervención de enfermería en el dolor implica:

Valorar la experiencia dolorosa, verificando con el paciente:

 La localización
 La intensidad
 La cualidad (opresivo, quemazón, punzante, descargas eléctricas, etc.)
 El inicio y duración del episodio doloroso.
 La repercusión, los efectos que ese dolor tiene sobre su calidad de vida y
confort, relaciones sociales, familiares, etc.

Es fundamental identificar si el paciente tiene dolor en el momento de la entrevista

inicial. Si es así, es necesario propiciar las intervenciones necesarias para
proporcionar alivio. La valoración inicial va a servir de guía para desarrollar el plan
de tratamiento del dolor. En el abordaje inicial es también imprescindible preguntar
al paciente sobre experiencias dolorosas pasadas, que utilizó y la eficacia de los
métodos empleados incluyendo los efectos secundarios. La identificación de
temores y conceptos erróneos relativos al uso de analgésicos, control de efectos
secundarios y riesgo de adicción, constituyen auténticas piedras en el camino del
manejo del dolor. El conocimiento y utilización de escalas para valorar la
intensidad del dolor, constituyen un apoyo de indudable valor en la clínica. La
Escala Numérica o la Escala de Painad para pacientes con deterioro cognitivo,
son instrumentos de fácil implementación en la práctica clínica habitual. Con más
detalle, en otros apartados de este curso, se recogen diferentes procedimientos e
instrumentos para la evaluación del dolor.

Valorar factores que aumentan y disminuyen la tolerancia al dolor y planificar las

intervenciones:

 Factores que disminuyen el umbral del dolor: la incomodidad, el insomnio, el cansancio,

el miedo, la tristeza, la rabia, la depresión, el aburrimiento, la introversión, el aislamiento y
el abandono social.
 Factores que aumentan el umbral de dolor: el sueño, el reposo, la simpatía, la empatía, la
comprensión, la solidaridad, las actividades de diversión, la reducción de la ansiedad y la
elevación del estado de ánimo.
 Establecer con el paciente y su familia los objetivos de control del dolor,
cuál es la intensidad del dolor que al paciente le permite un nivel de
comodidad y función suficientes para percibir una calidad de vida digna, y
qué métodos han resultado eficaces para reducir la intensidad del dolor.
 Proporcionar a la persona un alivio óptimo
 Prevención; Lo apropiado en el tratamiento del dolor del enfermo paliativo
es administrar el analgésico prescrito por el médico para controlar un
determinado tipo de dolor, anticipándose a la aparición del mismo,
respetando los horarios establecidos para los analgésicos prescritos a
horas fijas.
 Rápida intervención cuando el paciente demande un analgésico. No es
adecuado en un paciente paliativo-probablemente en ningún paciente que
demanda un analgésico someterle a una espera basada en la expectativa
del “aguante” que “igual se pasa” o en la rigidez de los esquemas
terapéuticos que a veces se fomenta desde los propios profesionales.
Hacer esperar por un analgésico o una actitud “recelosa” a la hora de
administrarlos, son conductas que no hacen sino aumentar la ansiedad y la
desesperanza del enfermo y, como consecuencia, el dolor (actuamos
directamente incrementado los factores que disminuye el umbral doloroso).
 Registrar la aparición y monitorizar los efectos secundarios de los fármacos.
Los profesionales de enfermería deben conocer y reconocer esos efectos,
si aparecen transmitir la información y, en todo caso y siempre que sea
posible, anticipar al paciente y a la familia los efectos secundarios
previsibles, su significado y pautas para su control y / o comunicación.

VI. CONCLUSIONES
VII. BIBLIOGRAFÍA
1. Dolor: Fisiopatología y tratamiento. Longo DL, Kasper DL, Jameson L,
Fauci AS, Hauser SL, Loscalzo J, Eds. Harrison Principios de Medicina
Interna 18?? Ed. México: McGraw-Hill; 2012.
2. Juan del Arco. Fisiopatología, clasificación y tratamiento farmacológico.
ELSEVIER. Ámsterdam. 2015. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-
revista-farmacia-profesional-3-articulo-curso-basico-sobre-dolor-tema-
X0213932415727485
3. Clemente Muriel y Gines Llorca. Conceptos generales en dolor. España.
2016. Disponible en URL:
http://www.catedradeldolor.com/PDFs/Cursos/Tema%201.pdf
4. Zegarra Piérola Jaime Wilfredo. Bases fisiopatológicas del dolor. SCIELO.
Acta Médica Peruana. Perú. Citado 2020-07-26. Disponible en URL:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1728-
59172007000200007
5. MEDLINEPLUS. Dolor. 2020. ESTADOS UNIDOS. Disponible en URL:
https://medlineplus.gov/spanish/pain.html
6.
VIII. ANEXOS