HISTORIA ADULTOS Fecha: _____ / ______________ / ________

DATOS PERSONALES:

Apellidos y Nombres: _________________________________________________ Núm. De Cedula: _________________

Fecha de Nac.: _____________________________ Estado Civil: ___________________ Hijos: _____________________

Profesión/Grado de Instrucción: __________________________________________ Telf.: ________________________

Dirección: _________________________________________________________________________________________

Grupo Familiar: __________________________________________________________________________ Familigrama:

Religión: _________________________________ Núm. De Telf. (Emergencia): __________________________________

Motivo de Consulta: _________________________________________________________________________________

Enfermedad Actual: _________________________________________________________________________________

Área Cognitiva: Preocupaciones más Frecuentes: __________________________________________________________

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Actitud ante la Vida/Ideación Suicidad/Intentos: __________________________________________________________

Trastornos del Pensamiento y otras actividades Delirantes:

Autismo Formal Taquipsiquia

Perseverante Informal Bradipsiquia
Pararespuestas Disgregación Bloque
Incoherencia Ideas Delirantes Paranoide
Megalomaníaco Erótico Místico Religioso
Hipocondriaco Obsesivo Neologismo

Autovaloración Personal:

Satisfacción con la Imagen Corporal: _______ Explique: _____________________________________________________

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Sueños y Fantasías: __________________________________________________________________________________

Área Afectiva: Estado de Ánimo más frecuente: ___________________________________________________________

Desencadenantes de Ira y Molestias: ____________________________________________________________________

Situaciones, Actividades y Personas con las que se siente más Tranquilo y Alterado: ______________________________

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¿Como suele expresar sus emociones más intensas, y a quién? _______________________________________________

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Área Somática: Preocupaciones respecto a su funcionamiento Físico: Sensaciones/Molestias: ______________________

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Medicamentos consumidos en los últimos 6 meses: ________________________________________________________

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Sexualidad: Satisfacción/Problemas: ____________________________________________________________________

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Área Interpersonal: Relaciones/Problemas/Satisfacción Laborales- Estudios: ____________________________________

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Relaciones Familiares/Problemas- Apoyo/ de Quienes?: ____________________________________________________

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Relaciones de Pareja/Problemas y áreas de Satisfacción: ____________________________________________________

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Observaciones: _____________________________________________________________________________________

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Instrumentos Aplicados: ______________________________________________________________________________

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