GUIA DE PRACTICA MEDICA

Síndrome Febril

1. OBJETIVO

Garantizar condiciones de calidad (oportunidad, acceso, pertinencia, seguridad y

continuidad) en la atención institucional del síndrome febril en el servicio de urgencias.

2. GRUPO QUE SE REUNIO E HIZO LA GUIA

Esta guía fue realizada y revisada por el Auditor Medico institucional, Coordinador
médico de urgencias y Director médico institucional.

3. GENERALIDADES Y EPIDEMIOLOGIA

La gran demanda de consulta por "fiebre" en los Servicios de Urgencias, unida a la

enorme cantidad de procesos que pueden originarla, hace imprescindible
esquematizar la actuación en los mismos y consensuar los términos que se usan
habitualmente para referirse a las situaciones donde la temperatura (T) corporal
"normal" está elevada.

El centro termorregulador está situado en el hipotálamo anterior y trata de mantener

un equilibrio entre la producción y la pérdida de calor. Se considera que la T "normal
del organismo en un adulto" puede oscilar en función de las características del
individuo, su actividad física, el momento y el lugar de la determinación. Pero,
teniendo en cuenta estas variables, la T corporal debería oscilar entre 36,3º y 37,8ºC,
ya que:

– Se considera como T media adecuada el intervalo entre 36,8 ± 0,5ºC.

– Existe un ritmo circadiano (preservado incluso en los procesos febriles) con valores
mínimos de T sobre las 6:00 horas y máximos en torno a las 18:00 horas.

– En general, la T se mide en la axila o en la boca. Cuando hay que hacerlo en el

recto, T central, suele ser 0,4ºC más que la bucal y 0,6ºC mayor que la axilar. En
ocasiones se puede hallar en una muestra de orina. Si la T es > 42ºC o < 35ºC medir
T central.

La "fiebre" es una consulta frecuente en urgencias de adultos (5%), siendo originada

la mayoría de las veces (90%) por procesos autolimitados, banales y de origen viral
sin representar una urgencia médica. En niños incluso puede llegar al 10-30% de las
consultas.
Aunque, en los SU deberíamos considerar siempre el origen infeccioso del síndrome
febril hasta demostrar lo contrario, no es exclusivo del mismo, y así, es frecuente
encontrarlo en pacientes con otras enfermedades (tabla 66.1). Pero, hay que recordar
que otras veces encontraremos enfermedades infecciosas que cursen sin fiebre o ésta

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esté atenuada, e incluso se manifiesten con hipotermia en pacientes graves o con

shock séptico (p.ej: recién nacidos, ancianos, diabéticos, cirróticos, nefrópatas,
alcohólicos, inmunodeprimidos, etc.).

En general, identificaremos el síndrome febril, con su cortejo sintomático

acompañante, con el término fiebre, aunque son entidades diferentes. También
trataremos de aunar y simplificar el motivo por el que el paciente acude al SU, de
forma que sea más fácil su manejo y diagnóstico partiendo del cuadro sindrómico
(fiebre y exantema, fiebre y adenopatías, etc.). Las peculiaridades en determinados
pacientes según su origen, epidemiología y situación basal harán afrontar el reto del
paciente con fiebre de forma distinta. Todas estas situaciones se detallarán en los
capítulos siguientes de este bloque.

4. CLASIFICACION Y ETIOLOGÍA

Conceptos

Fiebre: elevación de la T corporal 􀀪 37,9ºC (en la práctica 38ºC) como respuesta

fisiológica del organismo a distintas agresiones (infecciones, inflamaciones, tumores,
etc.) donde los pirógenos endógenos actúan sobre el centro termorregulador. Y según
lo expuesto anteriormente "una T matutina de > 37,2ºC o una T vespertina de >
37,8ºC".

Síndrome febril: presencia de fiebre que cursa junto con otras manifestaciones o
síntomas acompañantes como escalofríos, tiritona, diaforesis, mialgias, cefalea,
malestar general, taquicardia, taquipnea, anorexia, somnolencia, etc.
Febrícula: intervalo donde la T está entre 37-37,8ºC. Habrá que valorar su significado
en cada situación y en cada paciente de forma individualizada.

Hay que distinguir fiebre de:

– Hipertermia: aumento de la T por fallo del centro termorregulador. Generalmente por

encima de 39ºC, como consecuencia de un aumento excesivo en la producción del
calor corporal o de una disminución en la eliminación del mismo.

– Hiperpirexia: situación donde la T es mayor de 41-41,5ºC o ha subido de forma

rápida aumentando en más de 1ºC por hora durante dos o más horas. El centro
termorregulador está a punto de fracasar y es necesario bajar la T. Se considera una
T potencialmente letal a partir de 43ºC. En función del tiempo de evolución, según la
mayoría de los autores con un interés práctico para sospechar posibles etiologías y
pronóstico distinto, distinguimos:
– Fiebre de breve duración: menos de 48 horas.
– Fiebre aguda o de corta duración: si está presente menos de una semana.

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– Fiebre de duración intermedia: desde el inicio de la misma hasta su consulta han

pasado de 7 a 14 días.

– Fiebre de larga evolución o prolongada: evolución de más de 2-3 semanas. La

mayoría de los valorados en él SU serán de breve, corta o duración intermedia. En
cuanto al término Fiebre de Origen Desconocido (FOD), para definirlo como tal tras la
revisión de Durack & Street en 1991, se requiere la existencia de T de más de 38,3ºC
en determinaciones repetidas, con una duración de más de 3 semanas y donde no se
haya llegado a un diagnóstico tras tres visitas ambulatorias con un estudio "adecuado"
o tres días en un hospital sin descubrir la causa de la fiebre (FOD clásica). Hoy en día
se diferencia entre: FOD clásica, FOD nosocomial, FOD en neutropénicos, FOD en
pacientes con VIH y FOD intermitente. No está claramente establecido en qué
consiste el "estudio adecuado". Por todo lo dicho, tiene poca aplicación práctica en los
SU ya que estos enfermos se evalúan en otros niveles asistenciales.

La frecuencia de una u otra causa será diferente según el tiempo de evolución y la

magnitud de la elevación térmica. Cuando es de breve o corta duración, casi el 90%
de los casos será de origen vírico. Múltiples causas pueden originar fiebre (tabla 66.1).

5. DIAGNOSTICO

En primer lugar, se evaluará la situación general del paciente con fiebre atendiendo a
su estado general y los signos ("constantes") vitales (TA, FC, FR, T), si lo precisa se
le estabilizará y mantendrá permeable la vía aérea. Después se realizará
interrogatorio y exploración para:

– Buscar la causa o foco de la fiebre.

– Conocer el patrón y características de la fiebre.

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– Evaluar la gravedad de la situación y establecer si la fiebre se ha convertido en una

urgencia médica.
– Hacer una delimitación sindrómica.

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Tres herramientas básicas e imprescindibles nos aproximarán al problema del

enfermo:
A. Historia clínica exhaustiva.
B. Exploración física cuidadosa.
C. Pruebas complementarias precisas y seleccionadas.

Después de esta toma de contacto inicial y con los datos aportados, se deben adoptar
las medidas y decisiones apropiadas en cada caso así como, determinar si existen
criterios clínicos o analíticos de gravedad, si debemos disminuir la T en él SU, qué
tratamientos precisa de forma inmediata y decidir el destino, ingreso o alta, del
paciente.

5.1 Historia clínica exhaustiva

Anamnesis. El síndrome febril representa uno de los motivos de consulta donde la

historia clínica necesita individualizarse y ser "más meticulosa y policial" que nunca,
siguiendo el modelo base de toda historia investigaremos con especial atención:

 Antecedentes personales y epidemiológicos: es obligado investigar sobre los

aspectos que puedan esclarecer la etiología o influir en el desarrollo y pronóstico
del enfermo con fiebre:
 Enfermedades crónicas o debilitantes: diabetes mellitus, insuficiencia renal,
cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca o respiratoria, tumores, inmunodepresión,
etc.
 Enfermedades infecciosas previas: tuberculosis, hepatitis, VIH, ETS, etc. o
contacto con personas que puedan padecerlas.
 Ingresos hospitalarios. ¿Alguno reciente? – Cirugías anteriores. ¿Alguna reciente?
¿Esplenectomía?
 Vacunaciones, transfusiones, trasplantes.
 Accidentes o traumatismos previos, existencia de hematomas.
 Portador de algún tipo de prótesis, sondajes, derivaciones, implantes, reservorios,
catéter, etc.
 Tratamientos farmacológicos. Pudieran ser la causa o el atenuante de la fiebre.
Preguntar específicamente por la toma de antimicrobianos, antitérmicos y
antiinflamatorios. ¿Toma productos de homeopáticos?
 Hipersensibilidad o alergia a fármacos.
 Hábitos tóxicos: consumo de drogas, alcohol, tabaco. Cantidad y frecuencia.
¿Cuándo fue la última dosis? ¿Cuáles son las vías de administración?
 Hábitos y conducta sexual. Incluyendo precauciones tomadas y omitidas.
¿Posibilidad de embarazo?
 Historia dental: extracciones o manipulaciones recientes, dolor dental.

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 Hábito alimentario: ingesta de agua de ríos o pozos, consumo de leche no

pasteurizada o quesos sin control sanitario, "carnes poco hechas", pescados o
mariscos crudos, conservas caseras, etc.
 Contacto o convivencia con enfermos potencialmente infectocontagiosos. ¿Existen
familiares o personas del entorno del enfermo con el mismo cuadro?
 Lugar de residencia: domicilio, residencia de ancianos, colegio, cuartel.
 Viajes fuera del entorno del enfermo: por turismo o trabajo, detallando los países y
zonas visitadas en los últimos meses-años.
 Contactos con animales (de forma habitual u ocasional) e insectos: posibilidad de
mordeduras, picaduras.
 Profesión: actual y anteriores. Contactos o inhalaciones de productos tóxicos.
 Inmigrantes: lugar de procedencia (país y región) determinando el tiempo que lleva
en nuestro país.

5.2 Características de la fiebre:

 Tiempo de evolución: ¿cuándo empezó?
 Forma de inicio: ¿cómo se dió cuenta que tenía fiebre? Por el termómetro, por
sensación de calor, sudores, escalofríos. ¿Apareció bruscamente o poco a poco?
 Patrón: ¿Es continua o sostenida?: Oscilación diaria de menos de un grado.
 ¿Remitente?: Oscilación diaria de más de un grado sin llegar a ser normal.
 ¿Intermitente?: Cada día hay oscilaciones mayores de 1ºC, con temperatura
normal, generalmente por la mañana. Un subtipo de éstas sería la fiebre donde
existen picos elevados y descensos a la normalidad a lo largo del día como ocurre
en bacteriemias, abscesos.
 ¿Recurrente? Donde encontraremos periodos de fiebre continua a los que siguen
otros con T normal. (Ejemplos: Recurrente regular: enfermedad de Hodgkin donde
vemos 3-10 días con fiebre y 3-10 días sin ella. O en la fiebre palúdica donde hay
recurrencias cada 72-96 horas ("tercianacuartana").
 Recurrente irregular: cuando está causada por linfomas, fármacos.
 Recurrente ondulante: en el caso de la brucelosis. Cíclica: en el caso de las
neutropenias cíclicas cada 21 días). ¿A qué hora tiene la fiebre? Matutina,
vespertina. ¿Hasta qué grados sube?
 Relación temperatura con frecuencia cardiaca: cuando existe fiebre suele haber
taquicardia. La existencia de una "bradicardia relativa" se encuentra en fiebre
tifoidea, brucelosis, leptospirosis, legionelosis, fiebres inducidas por fármacos o
facticia.

5.3 Síntomas acompañantes: después dirigiremos el interrogatorio por apartados.

Todo esto nos ayudará a valorar la situación clínica del enfermo y a intentar localizar
el foco causante del síndrome febril.

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 Generales: malestar, diaforesis, escalofríos, tiritona, somnolencia, postración,

astenia, anorexia, pérdida de peso, etc.
 Neurológicos: cefalea, convulsiones, alteraciones del nivel o contenido de la
consciencia, pérdida de fuerza.
 Cardiorrespiratorios: tos irritativa o con expectoración (describirla), dolor torácico,
disnea, hemoptisis, palpitaciones.
 Digestivos: disfagia u odinofagia, náuseas y vómitos, dolor abdominal, diarrea,
color de las heces.
 Urológicos: disuria, polaquiuria, poliuria, dolor lumbar, hematuria.
 Otros: mialgias, artralgias, lesiones dermatológicas, adenopatías.

Tan importantes son los datos positivos como los negativos (todos tienen que quedar
reflejados en la historia).

5.4 Exploración física

Tras confirmar la existencia de fiebre, deberá seguir la misma sistemática que se

realiza en cualquier enfermo pero con especial atención trataremos de identificar:
 Signos vitales: tensión arterial, frecuencias cardiaca y respiratoria, temperatura.
 Estado e inspección general. Nivel de consciencia y atención. Coloración de piel y
mucosas. Nutrición. Hidratación. Perfusión. Diaforesis.
 Existencia de adenopatías palpables en algún territorio ganglionar, describiendo
las características de las mismas.
 Presencia de lesiones dermatológicas (exantema, petequias, vesículas, estigmas
de vasculitis o de embolismos sépticos), hemorragias subungueales, nódulos.
 Cabeza y cuello: lesiones de foliculitis, eczema seborreico. Palpación de arterias
temporales. Alteraciones conjuntivales, globo ocular y fondo de ojo (retinitis,
manchas de Roth, embolismos o infartos). Examen ORL (boca, oídos, faringe,
senos paranasales). Alteraciones en la exploración tiroidea. Defectos en algún par
craneal. Rigidez de nuca y otros signos meníngeos. 6. Tórax: tumoraciones
condrocostales. Auscultación cardiaca: ritmo, roce, soplos. Auscultación pulmonar:
describir ruidos patológicos: crepitantes, roncus, sibilancias, soplo tubárico, roce
pleural y abolición de la ventilación por campos.
 Abdomen: hepatomegalia, esplenomegalia, palpación de masas, puntos o áreas
dolorosas, signos de irritación peritoneal, Blumberg, Murphy, ascitis, ruidos
intestinales, soplos. Zona lumbar: puño-percusión renal.
 Extremidades: signos de trombosis venosa, pulsos, edemas, úlceras, áreas de
celulitis, abscesos, examen osteoarticular descartando fenómenos inflamatorios y
puntos dolorosos.
 Examen genital y ano-rectal con tacto rectal.
 Exploración ginecológica completa.

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Siempre debe quedar reflejada la existencia o no de rigidez de nuca y la exploración

de los signos meníngeos, tanto su presencia como su ausencia. En diversos
pacientes (sobre todo en enfermos graves y los que permanecen en observación) hay
que repetir la exploración física buscando cambios o certificando los hallazgos de la
misma.

5.5 Pruebas complementarias

Las pruebas a realizar en él SU dependerán de la sospecha diagnóstica basada en: la

historia clínica, sintomatología acompañante del proceso febril, los resultados de la
exploración física y la situación inmunológica del enfermo.

Si hay una orientación diagnóstica y no hay datos de gravedad no será necesario

hacer ninguna prueba salvo que la sospecha diagnóstica la indique.

Si no hay orientación diagnóstica ni datos de gravedad, valorar: hemograma, estudio y

sedimento de orina.

Si no hay orientación diagnóstica y sí datos de gravedad: añadiremos a los anteriores,

hemocultivos y urocultivo. Así, las pruebas básicas y "consideradas obligatorias" en
todo enfermo que se decide ingresar para estudio de un síndrome febril o que tiene
afectación evidente, son las siguientes: hemograma, bioquímica (glucosa, iones, urea,
creatinina), orina con sedimento, radiografía de tórax posteroanterior y lateral, y
hemocultivos.

 Hemograma: nos fijaremos en la fórmula leucocitaria. En la existencia de

leucocitosis con neutrofilia o desviación izquierda, formas jóvenes y granulaciones
tóxicas o leucopenia (infecciones graves, bacterianas); monocitosis (virales);
eosinofilia (parásitos, fármacos); linfocitos activados o atípicos (mononucleosis);
también comprobaremos una trombocitopenia o anemia acompañante.
 Bioquímica: glucosa, iones, perfiles renal y hepático (su alteración es signo de mal
pronóstico), CPK (si sospecha rabdomiolisis).
 Estudio de orina con sedimento: nitritos positivos y leucocituria-piuria sugieren
infección urinaria.
 Radiografías de tórax PA y lateral, imprescindible para descartar patología
pleuropulmonar y valorar silueta cardiovascular, mediastino, adenopatías, etc. La
radiología de abdomen simple se indicará de forma individualizada para cada
paciente.
 Hemocultivos: se obtienen en enfermos con sospecha o predisposición para
bacteriemia, portadores de prótesis, datos clínicos y analíticos de gravedad o en
sospecha de infecciones graves como meningitis, endocarditis, osteomielitis, etc.
Así como en pacientes que ingreso para estudio o que no tienen foco claro o si se
sospecha brucelosis o fiebre tifoidea. Se tomarán antes de comenzar un
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tratamiento antibiótico empírico o simultáneo al mismo si urge comenzar con los

antimicrobianos.

Se realizarán otras pruebas si se considera que pueden aportar algún dato para
aclarar el origen o si pudieran influir en la toma de decisiones en Urgencias:

Estudio de extensión, gota gruesa, en caso de fiebre prolongada o grave y en casos

con sospecha para visualizar patógenos como en paludismo.

Gasometría arterial (infección y disnea) o venosa en otras situaciones.

Radiografías de abdomen en bipedestación, de senos paranasales, de columna,

sacroilíacas, etc. serán solicitadas si se sospecha una focalidad del síndrome febril.

Estudio de coagulación, dímero D. Cuando sospecho sepsis o coagulopatía de

consumo.
VSG: en sospecha de polimialgia reumática-arteritis de la temporal.

Ecografía de abdomen, cervical-tiroidea, partes blandas, etc. (según sospecha

clínica).
ECG: con el fin de ver bloqueos, alteraciones de la re-polarización o arritmias
(pericarditis, miocarditis).

Ecocardiograma: en sospecha de pericarditis, endocarditis.

TAC craneal, torácico o abdominal si son precisos.

Análisis citológico, bioquímico y microbiológico gram, Ziehl, etc. de líquidos estériles

(punción lumbar, toracocentesis, paracentesis, artrocentesis).

En ocasiones y según la sospecha solicitaremos desde Urgencias: urocultivo,

coprocultivo, cultivo y Ziehl en esputo (tuberculosis), rosa de bengala (brucelosis),
Paul-Bunnell o monotest (mononucleosis), extensión sangre periférica (paludismo,
enfermedades hematológicas), otras serologías, etc.

Pacientes de regreso del trópico, zonas de paludismo: examen de gota gruesa.

En enfermos seleccionados puede ser de gran utilidad recoger y archivar una muestra
(Suero Archivo) que en función de la evolución o de nuevos datos o sospechas nos
permitiría solicitar estudios de un suero inicial o "virgen de tratamientos" sin recurrir a
las "peticiones a cañonazos" sobre todo cuando el origen de la fiebre es "inexplicado".

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En el caso de los niños, el uso de la Proteína C Reactiva (PCR) en los SU está

ampliamente generalizado y estandarizado de forma que niveles altos de estos
"reactantes de fase aguda" orientan hacia la existencia de una infección sistémica,
grave y/o bacteriana en lugar de viral o inflamatoria. Por lo que son de utilidad para el
manejo, indicación de antimicrobianos y para valorar la evolución de dichos cuadros.
En los adultos y en nuestro entorno, en algunos centros se determinan en pacientes
como marcadores de gravedad e infección bacteriana, y así, pueden ayudar a la hora
de la toma de decisiones en determinados pacientes; como iniciar tratamiento con
antimicrobianos o dejar al enfermo ingresado o en observación. Dada su gran
sensibilidad pero menor especificidad pueden ser útiles en pacientes con prótesis,
sospecha de meningitis o infecciones bacterianas graves y sepsis cuando los niveles
de PCR son 􀀪 20 mg/L, en pacientes con cuadro compatible y leucocitosis y/o
leucopenia. De esta forma en pacientes comprometidos nos orientaría a un origen
bacteriano en vez de viral. Si PCR < 8 mg/L la probabilidad de bacteriemia desciende
por debajo del 1-2% (salvo en pacientes con hepatopatía).

6. TRATAMIENTO

Para establecer nuestra actuación ante un paciente con fiebre tendremos en cuenta
los datos, signos y síntomas que vamos a encuadrar como los "Criterios de gravedad
clínicos" (tabla 66.2) ya que su presencia servirá para saber que la situación del
enfermo es, o puede hacerse, en poco tiempo problemática, y su pronóstico y
evolución pueden ser desfavorables. Del mismo modo tendremos en cuenta
alteraciones analíticas relevantes conocidas como "Criterios de gravedad analíticos"
(tabla 66.3).
En el caso de enfermos crónicos y ancianos todos estos criterios de gravedad tendrán
más relevancia. Además debemos tener presentes los factores de riesgo para
presentar bacteriemia:

– Edades extremas de la vida.

– Hábitos tóxicos (consumidor drogas vía parenteral, etilismo, etc.).
– Enfermedades crónicas (diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, respiratoria,
renal o hepática, neoplasias, sida, inmunosupresión, etc.).
– Medicamentos inmunosupresores y corticoides.
– Esplenectomía.
– Portadores de prótesis, catéteres, reservorios, derivaciones, sondas.

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Con frecuencia tenemos tendencia a dejar al paciente con fiebre "en los últimos
puestos" a la hora de clasificar o hacer el triage, sobre todo, cuando el SU se
encuentra en "hora punta". Pero debemos reconocer a aquellos "enfermos que
precisan de una valoración rápida y deben considerarse prioritarios o en los que
descubrimos la existencia de ciertos factores de riesgo que hacen que la situación sea
delicada para el paciente". Es decir, cuando el síndrome febril se convierte en una
urgencia médica (tabla 66.4).

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6.1 Posibles Complicaciones del Síndrome Febril

– Pérdidas hidroelectrolíticas y deshidratación por las pérdidas insensibles y derivadas

del aumento de T, sobre todo en pacientes donde se reduce la ingesta, con vómitos o
diarrea.
– Hipercatabolismo.
– Alteraciones hemodinámicas.
– Hiperpirexia.
– Insuficiencia cardiaca, renal, respiratoria o hepática.
– Alteración del nivel o contenido de la consciencia.
– Convulsiones febriles.

6.2 Indicaciones de Ingreso y Medidas Terapéuticas

Tras analizar cada caso tomaremos las decisiones en cuanto al alta o ingreso y
medidas terapéuticas, que dependerán de:
– La existencia o no de foco clínico de la fiebre (y su naturaleza).
– La duración del cuadro (corta, intermedia o prolongada duración).
– Presencia de criterios clínicos y analíticos de gravedad.

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1. Paciente con fiebre aguda o de corta duración, sin foco clínico y sin criterios de
gravedad. Lo más frecuente es que se trate de un proceso infeccioso, probablemente
de etiología viral y autolimitado. Actitud a seguir:
– Remitir a su IPS, máximo en 48 horas, observación domiciliaria.
– No pautar antibióticos, salvo si es un anciano donde se valorará individualmente.
– Recomendar medidas físicas y valorar antipiréticos tipo acetaminofen 500-1.000
mg/6-8 horas vo o ácido acetil salicílico u otros antiinflamatorios no esteroideos en
algunos casos seleccionados.

2. Paciente con fiebre aguda o de corta duración, sin foco clínico y con criterios de
gravedad. Estos enfermos precisan ingresar en observación y ser reevaluados en
corto periodo de tiempo. Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir:
– Si continuamos sin conocer el foco, obtener hemocultivos y urocultivo previos al
inicio de tratamiento antibiótico de amplio espectro viv. El antibiótico se escogerá en
función de la etiología más probable, la existencia de sepsis y las características del
enfermo. Valorar la posibilidad de archivar una muestra en microbiología.
– Si descubrimos el foco, el tratamiento se administrará según la entidad causante. En
función de la evolución a las 24 horas, se remitirá a su médico de AP o se ingresará.

3. Paciente con fiebre aguda o de corta duración, con foco clínico y sin criterios de
gravedad. El enfermo no precisa ingresar si el foco no lo requiere. Actitud a seguir:
– Tratamiento específico según la patología causante.
– Remitir a su IPS para seguimiento, en máximo 48 horas.

4. Paciente con fiebre aguda o de corta duración, con foco clínico y con criterios de
gravedad. Se precisará su ingreso en planta (algunos en UVI). Actitud a seguir:
– Obtener hemocultivos en Urgencias además de los cultivos necesarios según la
patología de la que se trate (líquido pleural, ascítico, líquido cefalorraquídeo, etc.).
– Comenzar inmediatamente con tratamiento antibiótico empírico iv adecuado al foco
o patología según las recomendaciones (ver capítulos correspondientes).

5. Paciente con fiebre de intermedia duración, sin foco clínico y sin criterios de
gravedad. Actitud a seguir:
– Remitir a la consulta de medicina interna, observación domiciliaria.
– No pautar antibióticos.
– Recomendar medidas físicas y antipiréticos tipo acetaminofen 500-1.000 mg/6-8
horas v.o.

6. Paciente con fiebre de intermedia duración, sin foco clínico y con criterios de
gravedad.
Estos enfermos precisan ingresar y ser reevaluados en corto periodo de tiempo.
Volver a explorar y buscar de nuevo el foco. Actitud a seguir:

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– Obtener hemocultivos y urocultivo previos al inicio de tratamiento antibiótico de

amplio espectro iv. El antibiótico se escogerá en función de la etiología más probable,
la existencia de sepsis y las características del enfermo.

7. Paciente con fiebre de intermedia duración, con foco clínico y sin criterios de
gravedad.
El enfermo no precisa ingresar si el foco no lo requiere. Actitud a seguir:
– Tratamiento específico según la patología causante.
– Remitir a su IPS a consultas externas según la patología causante para seguimiento.

8. Paciente con fiebre de intermedia duración, con foco clínico y con criterios de
gravedad. Actitud a seguir:
– Obtener hemocultivos en Urgencias además de los cultivos necesarios según la
patología de la que se trate (líquido pleural, ascítico, LCR, etc.).
– Comenzar inmediatamente con tratamiento antibiótico empírico iv adecuado al foco
o patología según las recomendaciones (ver capítulos correspondientes).

9. Paciente con fiebre de larga evolución, sin foco y sin criterios de gravedad. El
enfermo debe ser estudiado de forma preferente. Por eso la mayoría de los autores
indican el ingreso del enfermo para estudio, solicitando en él SU: hemocultivos,
urocultivo. Según el estado clínico del enfermo se comenzará con tratamiento o no.

10. Paciente con fiebre de larga evolución, sin foco y con criterios de gravedad. El
paciente quedará ingresado en planta o en la UCI en función de su estado. Actitud a
seguir:
– Sacar hemocultivos, urocultivo y valorar "Suero Archivo".
– Iniciar en Urgencias tratamiento antibiótico de amplio espectro viv así como de
soporte en función de sus necesidades (ver capítulo correspondiente).

11. Paciente con fiebre de larga evolución, con foco y sin criterios de gravedad.
Dependiendo de la patología causante de la fiebre y el estado del enfermo se
ingresará o no. Actitud a seguir:
– Aplicar tratamiento empírico adecuado y a médico de IPS para seguimiento en 24
horas maximo.
– Si la causa de la fiebre requiere un estudio detallado, atención quirúrgica o
reevaluación rápida de la evolución o de la respuesta al tratamiento, se sacarán
hemocultivos y el enfermo quedará ingresado.

12. Paciente con fiebre de larga evolución, con foco y con criterios de gravedad.
Se precisará su ingreso en planta (o según valoración en UVI). Actitud a seguir:
– Obtener hemocultivos en Urgencias además de los cultivos necesarios según la
patología de la que se trate (líquido pleural, ascítico, LCR, etc.).

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– Comenzar inmediatamente con tratamiento antibiótico empírico iv adecuado al foco

o patología según las recomendaciones (ver capítulos correspondientes).

7. TRATAMIENTO

Síndromes febriles con sospecha de enfermedad infectocontagiosa

Si se sospechan procesos potencialmente contagiosos que requieran aislamiento se

deben especificar las medidas de aislamiento a adoptar: entérico, parenteral o
respiratorio.

Indicaciones de tratamiento sintomático en Urgencias

La fiebre es un mecanismo que optimiza la respuesta del organismo a la agresión y su

monitorización nos ayuda a conocer la respuesta terapéutica por lo que se tratará sólo
cuando esté indicado: urgencia, diagnóstico, etc. Los objetivos del tratamiento de la
fiebre consisten en; primero, bajar el punto de fijación hipotalámico alto, y, segundo,
facilitar la pérdida de calor.
Aunque tanto el acetaminofen, Acido Acetil salicilico, AINEs como e ibuprofeno,
diclofenaco, son buenos antipiréticos, resulta preferible el acetaminofen.
Se indicará reducir la T en los enfermos donde la fiebre se convierta en una urgencia
médica y determinadas situaciones. Emplearemos:
– Medidas físicas: baño en agua tibia o helada (en hiperpirexia), disminución de la
temperatura ambiental.
– Medidas generales: reposición hidroelectrolítica. Calcular déficit de líquidos y
añadir 300-500 ml/m2/día por cada grado de elevación de la T por encima de
37,9ºC.
– Medidas farmacológicas: valorando la situación clínica y hemodinámica del
enfermo se puede optar por acetaminofen (0,5-1 g/6-8 horas vía oral) o dipirona
(0,5-2 g/6-8 horas vía oral o iv) y en casos seleccionados se podrán usar Acido
Acetil Salicilico (500 mg/6-8 horas vía oral), otros antiinflamatorios no esteroideos
vía oral (ibuprofeno 400-600 mg/8 horas. En función de la gravedad administración
de sueros fríos iv, por SNG y/o vesical, peritoneales.

En la hiperpirexia e hipertermia asegurar vía aérea, soporte hemodinámico,

enfriamiento precoz y tratamiento de las complicaciones. Reposición
hidroelectrolítica y drogas vasoactivas (evitar noradrenalina, por su
vasoconstricción que impide el enfriamiento).

7.1 Indicaciones de Ingreso en Observación de Urgencias

– Pacientes con fiebre de corta duración sin orientación diagnóstica con criterios
de gravedad.

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Síndrome Febril

– Patología que requiere tratamiento urgente y según su evolución precisará

ingreso o no.

7.2 Indicaciones de Ingreso Hospitalario

– Complicaciones de la fiebre que no ceden con el tratamiento.

– Diagnóstico de enfermedad o patología causante de la fiebre que requiere
ingreso "per se".
– Mala evolución después de estancia en observación.
– Pacientes con datos clínicos y/o analíticos de gravedad en situaciones de fiebre
de corta, intermedia o larga evolución con o sin foco clínico.
– Pacientes con fiebre de larga e intermedia duración sin foco.
– Fiebre con foco siempre que éste lo requiera.
– Fiebre con descompensación de enfermedades previas que requieran ingreso.

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Síndrome Febril

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Síndrome Febril

8. CLASIFICACION DE LA EVIDENCIA

Los contenidos de esta guía se soportaron en evidencias de acuerdo con las

revisiones sistemáticas de la biblioteca Cochrane.

La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se

actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de
Oxford.

Tabla 1. Clasificación de los niveles de evidencia

Nivel de
Tipo de estudio
evidencia
1 Revisión sistemática de estudios clínicos controlados y ensayos clínicos
controlados con intervalos de confianza estrecho.
2 Revisión sistemática de estudios de cohortes o estudio individual de
cohortes.
3 Revisión sistemática de casos y controles, estudio individual de casos y
controles.
4 Series de casos, estudios de cohorte/casos y controles de baja calidad.
5 Opiniones de expertos basados en revisión no sistemática de
resultados o esquemas fisiopatológicos.
Adaptado de Oxford Centre for Evidencebased Medicine Levels of Evidence (May
2001)

Para la interpretación del grado de recomendación se seguirá el siguiente esquema:

Tabla 2. Significado de los grados de recomendación

Grados de recomendación Significado

A Extremadamente recomendable
B Recomendación favorable
C Recomendación favorable pero no concluyente
D Ni se recomienda ni se desaprueba

En términos generales, el lineamiento seguido fue:

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Síndrome Febril

1. Búsqueda de ensayos clínicos controlados para cada recomendación, en Pubmed

o revisiones sistemáticas de Cochrane.
2. Búsqueda de la cohorte más representativa de la muestra en tamaño y
homogeneidad.
3. Si no se encontró ninguna evidencia anterior se utilizó el artículo más importante
de casos y controles.

A lo largo del documento se citará la evidencia, enunciado primero el grado de

recomendación y luego el nivel de evidencia, por ejemplo, Grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1: (A1).

9. COMO SE EVITARON LOS POSIBLES ERRORES EN LA FORMULACION DE LA

GUIA.

El equipo realizo la guía soportando los contenidos en evidencias de acuerdo con las
revisiones sistemáticas de la biblioteca Cochrane, estas guías fueron validadas con el
grupo medico institucional de la Clínica

10. BIBLIOGRAFÍA

- Jiménez Agustín Julián, Manual de protocolos y Actualización en Urgencias,

tercera edición, Toledo, 2010
- Ministerio de la Protección Social, Guías Protocolos de Urgencias. Tercera Edición,
Bogotá D.C., 2010.

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