HISTORIA PSICOLOGÍA

I. DATOS DE FILIACIÓN

 NOMBRES Y APELLIDOS : Carlos Mario Gonzales Gonzales

 SEXO : Masculino
 EDAD : 72 años
 FECHA DE NACIMIENTO : 09/12/45
 LUGAR DE NACIMIENTO : Huancayo
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Tecnico
 OCUPACION ACTUAL : Pensionista/
 ESTADO CIVIL : Casado
 RELIGIÓN : católica
 DIRECCIÓN : Prolongación Ica #185-huancayo
 TIEMPO DE RESIDENCIA : Enero - 2018
 NIVEL SOCIOECONÓMICO : Media baja
 FUENTE DE INFORMACIÓN : Paciente
 DERIVADO DE :
 EVALUADOR : Int. Rosales Ninahuaman Juan
 LUGAR DE EVALUACIÓN : EsSalud – Huancayo
 FECHAS DE EVALUACIÓN :.


II. MOTIVO DE CONSULTA:

Sujeto acude al servicio de psicología por motivos: ‘’ Presenta situaciones

conflictivas con Esposa y Segundo Hijo, provocando que entrara en un estado
muy intenso de estrés ocasionando que decayera de forma muy significativa su
estado de salud ‘’ Presentando cefaleas, perdida de equilibrio, decaimiento
general, disminución del apetito y sueño, originando su hospitalización

III. TÉCNICAS E INSTRUMENTOS UTILIZADOS

 Observación (Física y conductual)

  Entrevista (Anamnesis)
 Pruebas aplicadas:
 Inventario clínico multiaxial de MILLON.
 Test del dibujo de la persona de Karen Machover.
 Escala de ansiedad y depresión ZUNG

IV. DESCRIPCIÓN

 OBSERVACIÓN FÍSICA

La evaluado es de género masculino, contextura gruesa, talla

aproximadamente de 1.70 cm, de cabello de color canoso y corto, test
blanco y rostro ovalado, cejas poco pobladas, ojos de color negros, nariz
y labios en proporción a su rostro. Su presentación personal es acorde a
la edad y estación, denotando cuidado y aseo personal.

 OBSERVACIÓN CONDUCTUAL

Al iniciar la entrevista, la paciente mostró disposición para colaborar,

siendo amable y asequible, reflejando esto en su apariencia facial. Por
otro lado, en el momento de las evaluaciones la paciente se mostró
atenta captando adecuadamente las instrucciones que se le brindaba.
Así mismo presentó un lenguaje claro, fluido y coherente, con tono de
voz preocupada y volumen promedio.

V. ANAMNESIS
 ENFERMEDAD Y PROBLEMA ACTUAL

Paciente manifiesta que actualmente vivencia mucha hostilidad y

maltrato por parte de su esposa y de su hijo. Este problema se viene
dando aproximadamente hace 04 años, refiere no conoce los motivos
exactos por la cual se pusieron en su contra. Actualmente estos
conflictos se producen todos los días. Todos estos acontecimientos
están provocando que afectasen a su salud. Anterior mente intento
solucionar sus diferencias, pero siente que en su actual hogar no le
brindan el apoyo necesario.
 HISTORIA FAMILIAR

Paciente menciona ser natural de la ciudad de Huancayo, En la

actualidad vive ‘’Con su hermana espiritual ‘’. Expresa que poseer vagos
recuerdos sobre sus padres. Durante los primeros años de vida fue
criado por sus Padrinos desde los 3 años aproximadamente, en la
actualidad ellos se encuentran fallecidos y también refiere no tener
hermanos biológicos. Comenta que el estilo de crianza que recibió fue
agresivo por parte de su madrina, dado recibía maltratos físicos y
verbales debido a que siempre lo considero un extraño. Por otro lado, la
mantuvo una buena relación con su padrino, debido a que lo acogió en
su hogar y le brindo educación.

Expresa que paso por tres compromisos, En el primero lo inicio cuando

tenía 20 años aproximadamente, esta relación dio 03 hijos, los cuales se
encuentran radicando en la ciudad de Huancayo, solo mantiene
comunicación con la Tercera Hija. Expresa que mantenía una relación
conflictiva, con su primera esposa, dado a que peleaban por temas
referidos a la economía y crianza de los hijos, durante todas sus peleas
admitió haberla golpeado una vez, mediante una cachetada, donde
después le pidió disculpas, se separó cuando esta falleció en un
accidente de tránsito quedándose a el cuidado de sus tres hijos.
Después de un tiempo asumió otro compromiso, el cual vivencio los
mismos problemas, no tuvo hijos en esta relación, Llego a separarse
cuando sus hijos asumieron la mayoría de edad.

Inicio su tercera relación cuando tenía 39 años, se llegó a comprometer

con Laura Ines Morales (50a) con quien tiene 03 hijos (29-27-25), ella
actualmente posee un taller de costura para solventarse
económicamente y además se encuentra sufriendo de ‘’cáncer al
esófago’’ de fase intermedia desde hace 02 años. En sus primeros años
de convivencia decidieron dirigirse a la ciudad de Lima, para encontrar
un futuro mejor, en sus primeros días decidieron alojarse en la casa de
 un familiar por parte de la esposa. Cuando paso el tiempo y lograron
obtener un cuarto aparte. Durante los primeros años de convivencia, se
presentaron conflictos de forma intensa, Por momentos pensó en
divorciarse, pero no llego a cumplirlo por motivos a que sus hijos eran
unos niños y tenía el deber de cuidarlos. Paso el tiempo los problemas
en casa seguían de forma constante, expresa que la relación actual
con sus hijos y esposa es distante y conflictiva en especial con Kike
(27a) quien es el segundo hijo , detalla que sus conflictos empezaron a
manifestarse desde que él era un adolecente , las ocasiones era cuando
este no le hacía caso en todo lo que le ordenaba o cuando rompía
alguna regla de la casa o centro educativo, Actualmente trabaja en un
almacén brindando apoyo para cargar los paquetes, los demás hijos
solo se encuentran distantes .Por motivos a esa presión, decidió ir a
Huancayo, para visitar a su ‘’hermana espiritual’’ quien se llama Luz
Maria Zoriano Albares (82a) se dedica en rentar locales para uso
comercial. La conoció en la iglesia, considera que es un ser muy
importante por motivos a que le otorga su apoyo incondicional.
Actualmente se encuentra viviendo en su casa junto con sus dos hijos,
con quienes mantiene una relación estable.

 NIÑEZ

Paciente se percibe como un niño, callado, introvertido, no se

relacionaba con los demás porque desconfiaba de los niños de su edad.
Refiere que mantiene vagos recuerdos de sus padres. Entrevistado
comenta que sus padrinos le dijeron que empezó a caminar al año y 12
meses, así mismo a hablar con claridad a los 3 años, menciona que era
un niño no se enfermaba muy a menudo. Admite no haber vivenciado
esta etapa de situaciones de enuresis o encopresis , pero sufría de
constantes pesadillas.

 HISTORIA ESCOLAR

NIVEL INICIAL
 Ingreso a la Jardín a la edad de 6 años ‘’Arzobispado’’ el que lo llevo por
primera vez fue su padrino, expresa que logro adaptarse al entorno,
Comentaba que era un niño muy empeñoso, pero no tenía muchos
amigos.

NIVEL PRIMARIO Y SECUNDARIA:

Explica que en ambos niveles lo curso en el centro educativo estatal

‘’Santa Isabel’’, explicaba que en la mayoría de cursos presentaba un
nivel promedio, presento buenas relaciones con profesores y
compañeros. Además, admitía que poseía una buena conducta.

NIVEL TÉCNICO:

Cuando termino sus estudios secundarios decido estudiar una carrera

técnica, en un instituto ‘’Alejandro Deusto’’ en donde estudio el área de
Técnicas contables, durante los horarios de clase se caracterizaba por
ser un chico empeñoso e inteligente, Pero sin embargo durante esta
época todavía no tenía muchas amistades, con las personas con quien
más conversaba era con los docentes

 TRABAJO

Sus primeros trabajos, fueron de conductor radial, que fue alrededor

cuando era joven, el dinero que ganaba le ayudaba a cubrir un poco los
gastos que tenía en el instituto, expresaba que lo encantaba hacerlo,
más que un empleo, lo veía como un pasatiempo. Su segundo empleo lo
obtuvo cuando termino su carrera de técnicas administrativas, empezó a
trabajar en una empresa telefónica, en esa época fue donde más se
relacionó con las personas, dejo de laborar cuando el país vivencio la
crisis económica y política que fue ocasionada por el gobierno de Alan
García. En las épocas que estuvo viviendo Lima busco un empleo
similar, cuando lo encontró y lo contrataron, empezó a tener nuevos
amigos y presentaba una relación estable con sus jefes, cuando
empezaron los problemas con su tercera esposa, se empezó a alejar de
sus colegas. Se retiró de su trabajo, por motivos del término de su
contrato. después no pudo encontrar otro trabajo similar, por esta causa
opto por trabajar de taxista hasta la fecha.

 CAMBIOS DE RESIDENCIA

Expresa que se fue a vivir a Lima con su tercera esposa cuando tenia,
alrededor de 39 años. A finales del 2017, decidió retirarse de su hogar
por motivos a los constantes conflictos entre hijos y esposa, En la
actualidad se encuentra viviendo en el domicilio de la señora Luz Maria.

 ACCIDENTES Y ENFERMEDADES

Durante toda su niñez, juventud y vida adulta, no vivencio situaciones de

gran intensidad que comprometieran a su salud. Sin embargo, durante a
finales del 2017, cuando llego a Huancayo , sintió fuertes dolores de
cabeza , esto provoco que se internara de emergencia , en el Hospital
Ramiro – Priale – Priale, luego paso a internarse en el servicio de
desembalse , donde se recuperó , Expresa que tiene el Dx de síndrome
vertiginoso, Actualmente acude al servicio de gastro enterologia ,para
realizarse sus chequeos y tratamientos médicos.

 VIDA SEXUAL

Expresa que sus primeros conocimientos acerca de la sexualidad, lo

presento cuando tenía 22 años (Esto fue porque en esa época hablar de
temas sobre sexo en las casas y centros educativos era considerado
tabu), En esa época mantenía una relación causal, fuera del matrimonio
con una compañera del trabajo. Su primera relación sexual la tubo a los
20 años con su primera esposa.

 INTERESES Y ACTIVIDADES

Cuando vivía en Lima, solo se dedicaba a ser taxi, cuando estaba en su

casa se ponía a entrar a internet, para escuchar música y ver las
noticias. En la actualidad no tiene muchas amistades, Es de religión
católica, asiste de manera regular a misa. Expresa haber ingerido
 alcohol en el pasado cuando se encontraba trabajando en la empresa, lo
hacía de manera casual.

 ATITUDES PARA CON LA FAMILIA

Refiere vivir actualmente en la casa de su hermana espiritual, Con

respecto a su familia actual se encuentran en Lima, piensa en volver,
pero se lo impide el tratamiento médico.

 ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

La paciente tiene consciencia de enfermedad, asumiendo tanto

tratamiento médico y psicológico. Siendo constante a las citas en los
consultorios externos , asumiendo sin reproche las recomendaciones
brindadas

VI. RESULTADOS E INTERPRETACIÓN

 PERSONALIDAD
Test de la figura humana de Karen Machover
Paciente se observa a sí mismo como una persona paso por un gran sufrimiento
por todo el lapso de su vida, también se evidencia el descuido por su autocuidado
personal, Además se aprecia rasgos de autodesvalorización y de ansiedad
constante. Con respecto al área de los impulsos se aprecia que padece en
controlarlos, provocando conductas agresivas frente a las personas más cercanas.
En lo que se refiera a las relaciones sociales, se puede decir que le cuesta
entablarlas y mantenerlas por motivos a la contextura de su carácter siendo
colérico, irritable y desconfiada. Se puede apreciar que en área del entorno
presenta indicadores hacia el rechazo ambiental, esto indica que se le es difícil
adaptarse a nuevos entornos. Por ultimo en el área sexual se evidencia represión
de forma moderada con los impulsos sexuales.
Inventario clínico multiaxial de Millón (II) (MCMI-II)

PATRONES CLÍNICOS DE PERSONALIDAD

 Esquizoide (76) (Moderado):

 Se caracteriza por poseer la incapacidad, de poder experimentar agrado
hacia las situaciones vividas en su entorno. Opta siempre por una actitud
evasiva e indiferente frente a las personas cercanas (Familiares).
 Narcisista (80) (Moderado):
Persona centrada en sí misma, a veces toma decisiones egoístas con el fin
de satisfacer sus propias necesidades. En ocasiones cuando estas no
tienen un resultado óptimo esto provocara reacciones emocionales de
frustración e ira.

 Antisocial (82) (Moderado):

Presenta rasgos que refieren al poco control de los impulsos frente a
situaciones conflictivas vivenciadas en el hogar, para estas circunstancias el
sujeto optara por realizar conductas hostiles o amedrentadoras hacia los
familiares.
 Agresivo-sádico (84) (Moderado):
Siente el placer y la satisfacción personal, en comportamientos que
humillan y denigran a las demás personas, presentado comportamientos
hostiles hacia las demás personas en especial Segundo hijo.
 Compulsivo (93) (Elevada):
El individuo en el pasado ha sido amedrentado y forzado a seguir las
condiciones que les imponían los demás (Cuidadores), provocando que
adquiriera rasgos de controlados dirigidos hacia el orden y la rectitud en la
conducta.
PATOLOGÍA SEVERA DE LA PERSONALIDAD

 Paranoide (107) (Elevado):

Persona se encuentra vigilante respecto a los demás (En especial a
familiares actuales), Presenta una defensa nerviosamente anticipada frente
a las críticas. Evidenciando una áspera irritabilidad y tendencia colérica.

SÍNDROMES CLÍNICOS

 Somatomorfo (75) (Moderado)

Experimenta de forma constante, síntomas somáticos referidos hacia
constates dolores de cabeza, falta de apetito y perdida de sueño cuando
vivencia conflictos en el hogar o cuando se siente preocupado.
 Ansiedad (89) (Elevada)
Percibe de forma significativa sensaciones de tensión muscular,
preocupación, temor. de forma recurrente después de vivenciar una
situación conflictiva, con una fuerte intensidad.
 Distimia (86) (Elevada)
 Siente que desde hace mucho tiempo, bajo considerablemente su estado
anímico provocando que decayera la productividad laboral y que bajara sus
relaciones sociales que tenía en el trabajo. También se otorga comentarios
auto des valorativos enlazados en dejar de existir.
 OTROS:
MANUAL DEL TEST ZUNG
 Escala de ansiedad EAA (61.25) Evidencia un nivel marcada o severa de
ansiedad , por motivos a que presenta de forma fuerte y constante los
síntomas somáticos emocionales referidos a la tensión muscular, temblores
en el cuerpo , temor y angustia constantes y sensaciones de desmayo.
 Escala de Depresión EAMD (61.25) Es catalogado como una reacción
depresiva severa, debido a que presenta de forma contante, decaimiento,
falta de motivación para realizar sus actividades, pensamientos auto des
valorativos y sentimientos de tristeza, en la mayor parte del tiempo,
interfiriendo en las funciones fisiológicas de sueño y apetito.

VII. CONCLUSIONES
 Niveles Moderados de Ansiedad
 Niveles Moderados de depresión.
 Falta de adaptación social.
 Pobre control de impulsos
VIII. RECOMENDACIONES
 Psicoterapia individual para el evaluado
 Psicoeducación orientado (Autoestima - Control emocional)
 Seguimiento constante del caso
 Asistencia a talleres de desarrollo personal