DIABETES MELLITUS

Es un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por el fenotipo de la hiperglucemia, que

resulta de defectos en la secreción, descenso; acción de la insulina decremento o aumento o ambas.

La DM ocasiona trastornos metabólicos que causan alteraciones fisiopatológicas en diferentes

sistemas como ojo, riñon, nervios, corazón, y vasos sanguíneos.

CLASIFICACION.

Estas son:

• Diabetes tipo I.
o Tipo 1A: destrucción autoinmunitaria de células beta.
o Tipo 1B: carecen de inmunomarcadores, indicadores de un proceso autoinmunitario
destructivo de células beta pancreáticas, es idiopática.
• Diabetes tipo II: precedida por una homeostasis anormal de glucosa, trastorno de la glucosa
en ayunas o de la tolerancia a la gucosa.
• Otros tipos específicos de diabetes:
1. Defectos genéticos de las células beta (mutaciones): por herencia autosómica dominate
2. Defectos genéticos en la acción de la insulina.
3. Enfermedades del páncreas exocrino: Ejemplo: pancreatitis, pancreatectomia, neoplasia,
fibrosis quística, hemocromatosis, pancreatopatia fibrocalculosa.
4. Endocrinopatías: acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo, somatostatinoma, aldosteronoma.
5. Inducida por fármacos o agentes químicos: Vacor, Pentamidina, acido nicótico,
glucocorticoides, hormona tiroidea, diazoxido, agonistas adrenérgicos beta, tiazidas,
fenitoina, interferón alfa, inhibidores de proteasa, clozapina, antiadrenergicos beta.
6. Infecciones: rubeola congénita, citomegalovirus, virus coxackie.
7. Formas infrecuentes de de diabetes inmunitaria:anticuerpos contra el receptor de insulina,
síndrome del hombre rigido.
8. Otros síndromes genéticos asociados a diabetes: síndrome de Down, Klinefelter, Turner,
wolfran, corea de Huntington, síndrome de Laurence-mon-biedl, distrofia miotonica,
porfiria, síndrome de prader-willi.
• Diabetes gravídica o gestacional.

EPIDEMIOLOGIA

La diabetes mellitus tipo 2 aumenta con mas rapidez en el mundo a causa de obesidad creciente.

DIAGNOSTICO

Existen criterios de diagnostico:

El espectro de la glucosa plasmática en ayunas (FPG) y la reacción de una carga oral de glucosa.

Y el nivel de glucemia al que ocurren complicaciones a partir de una media.

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Por lo tanto: La tolerancia a la glucosa se clasifica en tres categorías con base a la glucosa
plasmática en ayunas (FPG), La glucosa plasmática en ayunas (FPG) menor a 100 mg/dl o 5.6
mmol/L es normal. Mayor a 100 mg/dl hasta 126 mg/dl es prediabetes (trastorno de la glucosa en
ayunas o trastorno de la tolerancia a la glucosa).

Y mayor a 126 pasamos a una diabetes mellitus

También se realiza el test de tolerancia a la glucosa oral administrando 75 g, se considera normal si

a las 2 horas, no pasa de 140 mg/dl; si nos da un valor de 140 a 200 mg/dl el individuo esta en
riesgo de desarrollar diabetes mellitus, si nos da un valor mayor a 200 mg/dl ya no es necesario
realizar esta prueba, obviamente acompañado de polidipsia, poliurea, polifagia.

Las investigaciones indican realizar pruebas de hemoglobina glicosilada para confirmar el

diagnostico de diabetes mellitus.

DETECCION

LA American Diabetes Association ADA recomienda investigar a todos los inividuos mayores de 45
años cada tres años y a mas temprana edad en personas que presenten predisponencias al mismo
como antecedentes familiares, obesidad, inactividad física, raza, hipertensión, síndrome de ovario
polquistico, antecedentes de enfermedad vascular etc.

BIOSINTESIS, SECRESION Y ACCION DE LA INSULINA

BIOSINTESIS.- La insulina es producida por las cel. Beta de los islotes pancreáticos, inicialmente
como pa preproinsulina, y se transforma en proinsulina, este genera el péptido C y las cadenas A y B
de la insulina unidas por puentes disulfuro, el péptido C es un marcador de la secresion de lla
insulina y diferencia el exógeno del endógeno.

SECRECION.- La glucosa es el regulador esencial de la insulina, en la celula beta, el cual ingresa

por el transportador de glucosa GLUT 2, una vez ahí se fosforila por la glucosinasa en Glucosa 6
fosfato, y por la via de la glucolisis genera ATP, que inhibe la actividad de un canal de K sensible a
ATP. Esto hace que se despolarice y se abren canales de calcio dependientes de voltaje,
conmentrada de calcio y secreción de insulina.

ACCION.- Al salir a la sangre el 50% se degrada en hígado, lo demás llega a la sangre donde se fija
a receptores estimulando la actividad intrinceca de cinasa de tirocina, dando autofosforilacion y
desfosforiacion provocando los efectos de la insulina.

PATOGENIA

DIABETES MELLITUS TIPO 1

La DM tipo 1A Se da por factores genéticos, ambientales e inmunitarios, destruyendo las cel beta
pancreáticas, los individuos con predispocicion genética en un principio, tienen el 100% de sus
células, y comienzan a perderla por destrucción inmunitaria en meses o años, por un proceso
infeccioso o ambiental, no se hace evidente hasta que pierde el 80% de las células beta, luego

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aparece una face (luna de miel), es el momento en el que se puede controlar la glucemia con dosis
bajas de insulina.

CONSIDERACIONES GENETICAS

EL PRINCIPAL GEN DE LA DM ees el que se localiza en la región HLA del cromosoma 6.

Factores autoinmunitarios.- se produce un proceso de infiltración de linfocitos a las cel. De los

islotes pancreáticos, esto se denomina INSULITIS, y solo afecta a las cel beta.

Inmunomarcadores.- entre estos tenemos:

• Anticuerpos anti GAD (descarboxilasa del acido glutámica).

• Anticuerpos anti Islotes (ICAS) presente en el 75% de pacientes con DM.

• Anticuerpos anti insulina.

• Anticuerpos tirsin fosfatasa.

• Proteína de choque térmico.

DIABETES MELLITUS TIPO 2

Es la forma mas común, y se da por la resistencia a la insulina (acción de la insulina) y la secresion

anormal (defectos),

CONSIDERACIONES GENETICAS

Si ambos progenitores tienen DM existe un riesgo del 40% en la descendencia de contraer la

enfermedad.

Fisiopatologia.- se caracteriza por tres alteraciones:

1. Trastornos de la secresion de insulina.

2. Resistencia periférica a la insulina.

3. Producción execiva de glucosa.

La obesidad es un factor de riesgo principalmente la visceral, ocacionando resistencia a la insulina

que en un principio es compensada, una vez desarrollada la intolerancia a la glucosa aumenta la
producción hepática de glucosa aparece la diabetes ,manifiesta con hiperglucemia en ayunas,
finalmente aparece el fallo de las células beta. A menudo están elevados la IL-6 y proteína C
reactiva.

Anormalidades metabólicas

Resistencia a la insulina.- se produce por la disminución de la síntesis y actividad del

transportador de GLUT 4 en el musculo, también hay aumento de la via de la glucosamina,
glicosilacion de los transportadores el mismo actua cambiando las estructuras alterando sus
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funciones. Esta insulinoresistencia se debe a una disminucin de la síntesis de glicógeno muscular
estimulada por la insulina la cual se debe a una menor actividad del GLUT 4, Este defecto se debe a
una inhibición de la fosforilacion del sustrato receptor de la insulina (IRS)-1 tirosina, que produce una
actividad reducida de IRS-1 asociada a fosfotidil inositol 3 kinasa.

Transtornos de la secresion de insulina.- Al haber ya la enfermedad se produce una

hiperglicemia la cual produce una disminución del GLUT-2 en la celula beta, que a la vez produce
cambios en las vías metabólicas de los lípidos, también existe menor actividad de la fosfolipasa C. al
haber hiperinsulinemia frenan la secresion de insulina, por haber glicosilacion de la insulina y
aumento de radicales libres.

COMPLICACINES AGUDAS DE LA DIABETES MELLITUS

Tenemos la cetoacidosis y el estado hiperosmolar hiperglucemico

CETOACIDOSIS.-

Manifestaciones clínicas.- Se desarrolla en 24 horas, nauseas vomitos, dolor abdominal, la

hiperglucemia produce glucosuria, deficiencia de volumen y taquicardia. Algo clásico es Respiracion
de Kussmaul y Aliento Afrutado por el aumento de los cuerpos cetonicos. También letargo y
depresión del SNC.

Fisiopatología.- la cetoacidosis es el resultado del déficit de insulina conbinado con el exeso de

hormonas antagonistas (glucagón catecolaminas, cortisol y hormona del crecimiento), lo principal es
déficit de insulina y exeso de glucagón, que incrementa la gluconeogénesis, glucogenolisis y
formación de cuerpos cetonico en el hígado.

Anormalidades de laboratorio.-

• Bicarbonato serico menor a 10 mmol/L.

• Ph arterial entre 6.8 a 7.3 .

• Disminución de Na, Cl, Fosforo, magnesio.

• Aumento de creatinina sérica.

• Leucocitosis, hipertrigliceridemia, hiperlipoproteinemia.

TRATAMIENTO

1. Confirmar diagnostico, glucosa plasmática elevada, cetonas séricas positivas, acidosis

metabolica.

2. Internacion e incluso en UTI o si el pH es menor a 7 o perdida de conciencia.

3. Laboratorios, electrolitos, acido base, función renal( creatinina, excreción urinario).

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 4. Reemplazar liquidos sol fisiológica en las primeras 2 a 3 horas a 5a 10 ml/kg/h. luego sol
fisiológica al 0,45% a dosis de 150 a 300 mL/h, Luego cambiar a sol glucosada al 5% con sol
salina al 0,45% a 100 o 200ml /hr. Cuando la glucosa plasmática llegue a 250 mg/100mL

5. Administrar insulina IV 0,1 U/Kg, o IM 0,4, luego 0,1 U/Kg/h en solución IV. Aumentar dosis de
2 a 10 veces la dosis si no hay reacción en 2 a 4 horas. OJO si la concentración de potasio es
menor a 3,3 mmol/L no administrar insulina.

6. Medir glucosa capilar cada 1 a 2 horas, electrolitos cada 4 horas (bicarbonato, K, fosfato).

7. Control de presión arterial, pulso, respiración, estado mental, ingreso y egreso de liquidos.

8. Cuando el potasio sea de menor a 5.5 administrar K 10 mEq/h para normalizar ECG,
excresion de orina y creatinina, si es menor a 3.5 administrar 40 a 80 mEq/h. y bicarbonato

9. Administrar insulina de acción intermedia o prolongada apenas el paciente vuelva a comer.

ESTADO HIPEROSMOLAR HIPERGLUCEMICO

Manifestaciones clínicas.- tiene antecedentes de varias semanas de duración de poliuria, perdidad

de peso, y decremento de la ingestión oral que termina en confusión mental, letargo y coma.

Presenta deshidratación profunda e hiperosmolaridad, hipotensión, taquicardia, trastornos del estado

mental.

Fisiopatoogia.- el defisit de insulina aumenta la producción hepática de glucosa por el musculo

esquelético, y al haber hiperglucemia aumenta la diuresis y por ende deshidratación.

Alteraciones de laboratorio y diagnostico.- la glucosa plasmática puede ser superior a 1000

mg/100 ml, no suele haber acidosis.

TRATAMIENTO.- Es similar a una cetoacidosis diabética.

COMPLICACIONES CRONICAS DE LA DIABETES MELLITUS

Microvasculares
Enfermedades oculares
Retinopatía (no proliferativa y proliferativa).
Edema de la macula.
Neuropatías.
Senditivas y motoras (mononeuropatias y polineuropatias).
Vegetativas.
Nefropatías.
Macrovasculares.
Arteriopatia coronaria.enfermedad vascular periférica.
Enfermedad vascular cerebral.
Otras.
Del tubo digestivo (gastroparecia, diarrea).
Genitourinarias (uropatias y disfunción sexual).
Dermatológicas.
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 Infecciosas.
Cataratas.
Glaucoma.
MECANISMOS DE LAS COMPLICACIONES

Se tienen cuatro teorías:

1. El aumento de la concentración intracelular de glucosa da por resultados de la glucosilacion

no enzimática, acelerando ateroesclerosis, disfunción glomerular, reducen síntesis de oxido
nítrico, disfunción endotelial.

2. La hicelular, perglucemia aumenta el metabolimo de la glucosa a travez de la via del sorbitol,

el aumento del sorbitol aumenta el potencial oxirreductor, aumenta osmolaridad.

3. La hiperglucemia incrementa la formación de diacilglicerol, lo que activa la proteincinasa C, lo

que modifica la fibronectica (transcripción de genes), colágena de tipo IV, proteínas
contráctiles y de matriz, neuronas.

4. La hiperglucemia aumenta el flujo por la via de la hexosamina.

COMPLICACIONES OCULARES DE LA DIABETES MELLITUS

Los diabéticos tienen 25 veces mas probabilidad de ser sujetos ciegos, resultado de la retinopatía
diabética, estas se clasifica en dos fases: proliferativa y no proliferativa.

1. La no Proliferativa ocurre al final del primer decenio caracterizado por microaneurismas,

vasculares retinianos, manchas hemorrágicas y exudados algodonosos. Avanza con
alteraciones del calibre de los vasos, se produce por perdida de pericitos retinianos, aumento
de la permeabildad vascular retiniana provocando isquemia retiniana.

2. La neovascularizacion en resouesta a la hipoxia retiniana se produce la PROLIFERATIVA,

estos vasos neoformados aparecen en nervio óptico, macula rompiéndose con facilidad
provocando hemorragia vítrea, fibrosis y desprendimiento de retina.

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento es la prevención, control de glicemia y una exelente es la fotocoagulación con

lacer.

COMPLICACIONES RENALES DE LA DIABETES MELLITUS

Lo que ocurre es que se produce una hiperfiltracion glomerular, aumento de la presión hidrostática
glomerular, esto por acción de la angiotensina II, y luego a esto albuminuria. Los cambios ultra
estructurales que se producen con caracterizados por el aumento en el grosor de la membrana
basal, expansión del matrix mesangial extracelular, disminución de la superficie de ultra filtración.

Todo esto se produce en diferentes etapoas, estas son:

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Etapa 1.-existe HIPERFUNCION E HIPERTROFIA, con lo que existe aumento del clerence
creatinina y aumento del tamaño renal.

Etapa 2.- es silenciosa y existe alteraciones en la membrana basal glomerular y microalbuminuria

espontanea o detectable con el esfuerzo físico.

Etapa 3.- se da la NEFROPATIA INSIPIENTE donde hay microalbuminuria espontanea y discreta

elevación de la presión Arterial, es un ito en la DM1 ya que evoluciona junta con el.

Etapa 4.- aquí ya esta la NEFROPATIA DIABETICA Y CLINICA, donde se evidencia proteinuria
mayor a 200 ug/min, hay una progresiva disminución de la filtración glomerular, hipertencion arterial,
y síndrome nefrótico, además aumenta la creatinina y disminuye el clereance.

Etapa 5.- uremia donde se observa anemia, hiporexia, edema hipertencion además no existe
diuresis.

CARACTERISTICAS CLINICAS.-

Etapa 2.- se da en diabeticos de 2 a 10 años, donde se mantiene el aumento de filtrado, glomerular,

con normalizacionde incremento de la microalbumunuria, pero anormal luego del ejercicio, expansión
celular de la matris megangial y el engrosamiento de la membrana basal.

Etapa 3.- aparece de 10 a 15 años llegan del 30 a 40 % de DM1, se obserma mejor en las
insulinodependientes, el filtrado glomerular permanece aumentado, microalbuminuria persistente.

TRATAMIENTO.- L prevención, disminución de proteínas.

NEUROPATIA Y DIABETES MELLITUS

Suele presentarse como polineuropatia, mononeuropatia y neuropatía vegetativa.

Polineuropatia y mononeuropatia.- exste perdida de la sensibildad distal, también hiperestesias,

parestesias y disestesias. Suele persivirse en reposo aumentar en la noche principalmete en
miembros distales.

TRATAMIENTO.- principalmente el control de glicemia, evitar neurotoxinas (alcohol),administrar

suplementos B12, B6, folato, por ejemplo en el dolor de la neuropatía crónica se puede administrar
antidepresivos tricíclicos (amitriptilina, desipramina, nortrptilina), gabapentina, AINES, fenitoina,
carbamazepina, crema de capsaina.

DISFUNCION GASTROINTESTINAL O GENITOURINARIA

Los sintomas digestivos son gastroparecia, saciedad precoz, algo clásico la diarrea nocturna,
alternando con estreñimiento.

Las afecciones genitourinarias comprenden cistopatías, disfunción eréctil y disfunción sexual

femenina. La cistopatía comienza por la incapacidad de sentir el llenado vesical, y realizar una
micción completa, lo que produce infecciones urinarias, incontinencia.

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La disfunción eréctil y eyaculación retrograda.

TRATAMIENTO.- Control de glicemia, y tratar de forma sintomática la diarrea, vaciamiento gástrico

y otros.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO EN DIABETES MELLITUS

DIABETES MELLITUS TIPO 1.- Se usan combinaciones de de insulina de acción intermedia o

prolongada y lenta como la NPH.la insulina Lispro y aspart se usan antes o luego de las comidas.

Los dibéticos de tipo 1 deben usar de 0.5 a 1.0 U de insulna /kg/dia repartida en varias dosis, la
NPH se debe usar con una de acción corta antes del desayuno y de la cena.

DIABETES MELLITUS TIPO 2.- se debe empezar por el tratamiento nutricional y luego pasar a
medicación.

Los antidiabéticos se dividen en:

Que aumentan la secresion de insulina.

Que disminuyen la producción de glucosa o

que aumentan la sensibilidad a la glucosa.

Las sulfinilureas: reducen la glucosa tanto en la de ayunas y la posprandial, y el tratamiento se debe

iniciar con dosis bajas, no es recomendable usar en pacientes con problema renal, las biguanidas,
como la metformina, el mismo reduce la producción hepática de glucosa, usar una dosis inicial de
500 mg una a dos veces al dia, se puede incrementar a 1000 mg dos veces al dia, produce acidosis
entonces no usar en pacientes con insuficiencia renal, verificar creatinina.

Inhibidores de la glucosidasa alfa, estas reducen la hiperglucemia, posprandial retrasando la

absorción de glucosa, se debe iniciar con una dosis de 50 a 100 mg de acarbosa o 50 mg de miglitol,
no usar en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, gastroparecia o creatinina sérica
superior a 177 umol/L.

Las tiazolidinadionas reducen la resistencia a la insulina.

La insulinoterapiase debe usar al inicio de la enfermedad, en pacientes con perdida de peso, con
nefropatía, se debe usar insulina de acción intermedia o prolongada NPH única de 0.3 a0.4 U/kg/dia,
antes del dsayuno, también se puede prescribir, unas 15 a 20 U por la mañana y 5 a 10 al
acostarse.

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