ACTA DE PRESCINDENCIA DE PATROCINIO DEL CEM

En ……………………………………………………………………………………………………..,
siendo las …………. horas del día …………… del 2019, ante el personal del CEM
………………………………………………………………………………….. fue presente la
persona de ……………………………………………………… con
DNI……………….domiciliada en
……………………………………………………………………………………………………de la
provincia y departamento de Huanuco. A efectos de señalar que, luego de ser orientada respecto al
procedimiento legal, social y psicológico correspondiente por casos de violencia familiar física,
psicológica, económica, sexual (subrayar el que corresponda), así como respecto de las medidas de
protección y/o cautelares; ha tomado la decisión de NO optar por el patrocinio legal, psicológico y
social del CEM COMISARIA AMARILIS; y por lo tanto revoca las facultades de representación
otorgadas a los servidores y/o funcionarios de la institución.
Siendo las …………. horas del mismo dia, mes y año se da por concluida la presente, firmando.

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FIRMA
Nombres y apellidos: ___________________________
DNI:_________________

ACTA DE PRESCINDENCIA DE PATROCINIO DEL CEM

En ……………………………………………………………………………………………………..,
siendo las …………. horas del día …………… del 2019, ante el personal del CEM
………………………………………………………………………………….. fue presente la
persona de ……………………………………………………… con
DNI……………….domiciliada en
……………………………………………………………………………………………………de la
provincia y departamento de Huanuco. A efectos de señalar que, luego de ser orientada respecto al
procedimiento legal, social y psicológico correspondiente por casos de violencia familiar física,
psicológica, económica, sexual (subrayar el que corresponda), así como respecto de las medidas de
protección y/o cautelares; ha tomado la decisión de NO optar por el patrocinio legal, psicológico y
social del CEM COMISARIA AMARILIS; y por lo tanto revoca las facultades de representación
otorgadas a los servidores y/o funcionarios de la institución.
Siendo las …………. horas del mismo dia, mes y año se da por concluida la presente, firmando.

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 FIRMA
Nombres y apellidos: ___________________________
DNI:_________________

ACTA DE NO PATROCINIO DE CEM

En las oficinas del CENTRO DE EMERGENCIA MUJER COMISARIA DE AMARILIS, siendo

las 09:00 am horas del día 15 de abril del 2019, encontrándose presente el personal del CEM del
área Social. Concurrió la persona de Jasmín Lorena, Arrieta Poves identificada con DNI N°
71608529, domiciliada en Jr. La Libertad N° 669, de la provincia y departamento de Huanuco. A
efectos de señalar que, luego de ser orientada respecto al procedimiento legar, social y psicológico
correspondiente por casos de violencia familiar física, psicológica y las medidas de protección que
fueron dictadas a su favor por el juzgado de familia; ha tomado la decisión de NO continuar con el
patrocinio legal y las intervenciones psicológico y social del CEM COMISARIA AMARILIS; y
por lo tanto revoca las facultades de representación otorgadas a los servidores y/o funcionarios de la
institución.

Siendo las 9:18 horas del mismo dia, mes y año se da por concluida la presente, firmando.
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FIRMA

Nombres y apellidos: ___________________________

DNI:_________________

ACTA DE NO PATROCINIO DE CEM

En las oficinas del CENTRO DE EMERGENCIA MUJER COMISARIA DE AMARILIS, siendo
las 02:00pm horas del día 28 de marzo del 2019, encontrándose presente el personal del CEM.
Concurrió la persona de GINA PAOLA LOAIZA URIBE con carnet de extranjería N°001041543
domiciliada en Jr. Bolivar N°321 de la provincia y departamento de Huanuco. A efectos de señalar
que, luego de ser orientada respecto al procedimiento legar correspondiente por casos de violencia
familiar física, psicológica y las medidas de protección que fueron dictadas a su favor por el
juzgado de familia; a tomado la decisión de NO optar por el patrocinio legal, psicológico y social
del CEM COMISARIA AMARILIS; y por lo tanto revoca las facultades de representación
otorgadas a los servidores y/o funcionarios de la institución.

Siendo las 02:04 horas del mismo dia, mes y año se da por concluida la presente, firmando.

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