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Artículo de investigación 2016

TDEXXX10.1177 / 0145721718754817Inpatient Diabetes ManagementAADE Declaración de posición

Control de la Diabetes para pacientes hospitalizados

57

Papel del educador en diabetes

en el manejo de la diabetes para
pacientes hospitalizados

Asociación Americana de Educadores en Diabetes

Resumen
Expresiones de gratitud: AADE agradece a las siguientes personas por su papel en la creación

de este documento: Donna C. Funk, RN, MAEd, NP, CDE, BC-ADM; Gwen Klinkner, MS, RN,
Es la posición de la Asociación Americana de Educadores en Diabetes (AADE) que
APRN, BC-ADM, CDE; Barbara Kocurek, Farmacia, SBDC, CDE, fachada; Carol S.
todos los equipos interdisciplinarios de hospitalización incluyen un educador en
Manchester, MSN, APRN, ACNS, BC-ADM, CDE; Dolly Noskowiak, BSN, RN, CDE.
diabetes para dirigir los esfuerzos de mejora o de apoyo que afectan a los
pacientes hospitalizados con diabetes o hiperglucemia. Esto no sólo abarca
paciente y su familia educación, pero la educación de los miembros del equipo
Esta es una declaración de posición oficial de la Asociación Americana de Educadores en
interdisciplinario y el logro de los indicadores de calidad de la organización Diabetes (AADE). AADE es una organización profesional multidisciplinar de profesionales de la

relacionadas con la diabetes y los resultados de rendimiento. salud dedicados a la integración exitosa autogestión como un resultado clave en el cuidado de

personas con diabetes y afecciones relacionadas.

posición AADE
declaración de
Este artículo se publicó anteriormente en El educador en diabetes, 43.1.

re
DOI: 10.1177 / 0145721718754817
mon diagnóstico para aquellos dados de alta entre
los adultos mayores de 18 años. 1
© 2016 El Autor (s)
Los pacientes con diabetes son frecuentemente hospitalizados

IABETES mellitus es
para el tratamiento la segundadistintas
de condiciones más com-
de la diabetes. 2,3 Un estudio publicado en 2010 mostró que aquellos con niveles más

altos de A1C tenían tasas más altas de hospitalizaciones relacionadas con la diabetes. 4 La

investigación sugiere que la intervención temprana y agresiva para el control de la

hiperglucemia en pacientes hospitalizados podría reducir significativamente la

morbilidad, la mortalidad, la duración de la estancia y los gastos médicos. 5-10 En

2012, 25% de la carga total de $ 176 mil millones en costos médicos directos
para la diabetes estaban relacionados con las hospitalizaciones. 11 Directrices
para el tratamiento hospitalario de la diabetes se han publicado para
proporcionar normas de atención para profesionales de la salud. 12-15 Adicionalmente,
la Sociedad de Medicina del Hospital proporciona un control glucémico Kit de
Herramientas de Aplicación en línea para apoyar los esfuerzos de mejora de
calidad. 15 Otro recurso a disposición del público es la Asociación Americana del
Centro de Recursos para pacientes de control glucémico Endocrinólogos
Clínicos. dieciséis

Diabetes educación y apoyo (DSMES) de autogestión es ampliamente

reconocido como un componente importante

Declaración de posición AADE

El educador en diabetes
58
de atención al paciente, la recuperación y el coste reducido en el ámbito
hospitalario. 17 La Encuesta Nacional de Prácticas 2015 AADE informó que el 15%
de los educadores en diabetes trabajan en los servicios de hospitalización. 18 Es la
posición de AADE que todos los equipos interdisciplinarios de hospitalización
incluyen un educador en diabetes para dirigir o esfuerzos que afectan a pacientes
hospitalizados con diabetes o hiperglucemia mejora de soporte. Esto no sólo
abarca paciente y su familia educación, pero la educación de los miembros del
equipo interdisciplinario y el logro de los indicadores de calidad de la organización
relacionadas con la diabetes y los resultados de rendimiento.
Papel del educador en diabetes
Los educadores en diabetes son un activo valioso para el equipo
interdisciplinario y se preparan de forma única para facilitar el cambio e
implementar procesos y programas para mejorar el control glucémico. 19,20 Los
educadores en diabetes juegan un papel clave de liderazgo en la creación o
aplicación:
• equipos interdisciplinarios (relacionado con la mejora de la calidad, la seguridad del
paciente o la medicación, la documentación / desarrollo de herramientas, informática
clínica, y el apoyo a las decisiones)
• la educación integral de la diabetes personal
• la recogida de datos de glucosa en sangre y la vigilancia de las mediciones de los
resultados
• hipoglucemia y la hiperglucemia de gestión conjuntos basados ​en la evidencia de
órdenes y protocolos (así como la vigilancia, el seguimiento y análisis de las causas
para evitar errores y daño al paciente)
• planes de manejo de medicamentos individualizados dentro del ámbito hospitalario y
para su uso después de la descarga
• un plan de atención que facilita una transición suave a través de los centros de atención.
La responsabilidad del educador de la diabetes como líder o miembro del equipo
interdisciplinario incluye la entrada en la educación del paciente, la identificación de
barreras a la atención, coordinación de la atención y de transición, terapia de nutrición,
terapia de medicamentos y la gestión, la gestión de la hipoglucemia y la prevención, el
seguimiento de control de la glucemia y la educación profesional. 17,19,21,22 Todos los
componentes de la atención hospitalaria que afectan a la glucemia de pacientes
hospitalizados deben tenerse en cuenta en las iniciativas para mejorar la atención
hospitalaria. 12,17,23-26
Educación del paciente
la planificación de la educación del paciente por el equipo debe comenzar tan pronto
como una necesidad de aprendizaje se identifica durante la evaluación. La intervención
temprana proporciona tiempo para identificar y abordar los obstáculos, ofrece
oportunidades para la práctica, y
facilita la resolución de problemas y habilidades de afrontamiento. El objetivo es
preparar al paciente (o cuidador) para llevar a cabo técnicas de supervivencia
(autogestión) en el momento de la descarga. 17,22,23
educación en diabetes para pacientes hospitalizados se centra en las habilidades y
conocimientos básicos y debe servir como un puente para la educación ambulatoria
continua centrada en el AADE7 TM Comportamientos de autocuidado. El papel del
educador en diabetes en el entorno hospitalario es servir como un modelo a seguir
para expertos y otros profesionales de la salud. 19,26,27
Mejores prácticas modelados por un educador de la diabetes incluyen:
• aprendizaje de la realización de evaluaciones de las necesidades que incluye conocimientos
sobre la salud y el establecimiento de objetivos y priorizar 12,17,28;
• evaluación y actualización de conocimientos sobre la diabetes antes; 12,17,22,28,29;
• la estructuración del enfoque de ambiente y la enseñanza para optimizar el aprendizaje (por
ejemplo, se centró, sesiones cortas);
• se centra en la planificación para el autocontrol de la supervivencia habilidades de las
comidas, la administración de medicamentos seguro, monitoreo de glucosa en sangre
que incluya objetivos, el momento de la prueba y la técnica (y cetonas en su caso), y la
prevención y el tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia 12,17,22,23,28;
• documentar y comunicar el estado de la educación para el autocuidado y las
necesidades identificadas a otros profesionales de la salud;
• evaluar la capacidad del paciente para obtener suministros para la diabetes y
medicamentos; 22,30
• proporcionar referencias a recursos de la comunidad para continuar la diabetes
educación para el autocuidado (DSME). 20,21
Coordinación de la atención y el cuidado
de las transiciones
La diabetes es una enfermedad compleja que requiere la gestión de la atención
continua a través de la colaboración interdisciplinaria través de la continuidad de la
atención. 14,31 Uno de los 4 tiempos críticos identificados para evaluar, proporcionar, y
ajustar DSMES es cuando se producen las transiciones en la atención, tales como los
relacionados con el alta hospitalaria. 32
la planificación del alta Diabetes-centrado debe comenzar en la admisión y
continuar durante toda la hospitalización para prepararse para una transición
suave desde el hospital a la atención ambulatoria. 14,17,33 Diabetes directrices de
gestión de casos de adherencia están disponibles en línea, de la Sociedad de
Gestión de Casos de América. 34
El papel del educador de la diabetes en la coordinación de la atención y que
facilitan las transiciones debe incluir:
• la utilización de un enfoque paciente y centrada en la familia 14;
• colaborar estrechamente con otros miembros del equipo, incluyendo trabajadores sociales,
administradores de casos, farmacéuticos, coordinadores de atención domiciliaria, y los
trabajadores de salud comunitarios 14,16,33;
Volumen 44, número 1, febrero de 2018

• potenciar los pacientes y cuidadores a participar activamente en su cuidado 14,17;
• proporcionar un plan de manejo claro y factible el momento del alta en base a las
necesidades clínicas del paciente, las preferencias, metas y habilidades 14,16,17,33;
• asegurar que una cita de seguimiento para el cuidado de la diabetes está prevista
antes de la descarga 17,31,33;
• el establecimiento de asociaciones con los proveedores y servicios para atender las
necesidades sociales y de salud basados ​en la comunidad dieciséis;
• comunicar el estado de DSME, plan de atención, y la reconciliación de
medicamentos al siguiente proveedor y / o en el sitio de la atención 16,17;
• identificar y mitigar los factores de riesgo para la readmisión 33,35;
• evaluar los resultados de los esfuerzos de coordinación de cuidado, tales como las
tasas de reingreso, las tasas de citas programadas después del alta, la comunicación
de los planes de autogestión, y la satisfacción del paciente con la disposición para el
alta. 30,34
terapia de nutrición
Los objetivos primarios de nutrición durante la hospitalización son para optimizar el
control glucémico, proporcionar una nutrición y calorías adecuadas para satisfacer las
demandas metabólicas, y crear un plan de alta para el cuidado de seguimiento. 2
Algunos de los desafíos en el entorno hospitalario que puedan afectar a la
consecución de estos objetivos incluyen 19,17,36,37:
• horario de las comidas y las modificaciones basadas en necesidad de pruebas,
procedimientos y cirugía;
• cambios en el apetito y la capacidad de comer secundaria a medicamentos y
enfermedades agudas;
• la ingesta de carbohidratos inconsistente;
• visitantes traer comida exterior que no está incluido en el plan de alimentación;
• horario de las comidas y las modificaciones varían de los de casa y están basados ​en
necesidad de pruebas, procedimientos y cirugía;
• coordinación subóptima de entrega nutrición con el punto de pruebas de glucosa en la
atención y la administración de insulina;
• falta de comprensión de los principios actuales de la diabetes nutrición por parte del
personal, los pacientes y sus familias;
• variación en las necesidades de insulina con la alimentación enteral y parenteral;
• los niveles de disminución de la actividad.
planes de comidas de hidratos de carbono Consistente son preferidos por muchos
hospitales para reducir las variaciones en los niveles de glucosa en sangre que se
producen cuando los niveles de carbohidratos difieren de una comida a. 17 Los hospitales
pueden aplicar a la insulina carbohydratebased dosificación para mejorar la precisión en
la dosificación de insulina prandial y de la flexibilidad de los planes de comidas para
mejorar la satisfacción del paciente; Sin embargo, este enfoque requiere la educación
del personal más intensa.
Declaración de posición AADE
Control de la Diabetes para pacientes hospitalizados
59
educadores diabetes deben ayudar en la coordinación de entrega Hospital
comida, administración de insulina, y los horarios de pruebas de glucosa en la
sangre de atención pointof para optimizar el control glucémico. 13,38 Coordinar la
atención con un dietista registrado es esencial debido a los muchos desafíos de
nutrición en el hospital. 17 La educación y la participación de los pacientes y sus
familiares en la planificación de comidas a lo largo de la hospitalización facilitará el
comportamiento de autocuidado durante y después de la hospitalización.
La terapia y manejo de medicamentos
La obtención de gestión de la glucemia óptima y el logro de los objetivos
glucémicos y reducir al mínimo la hipoglucemia requiere una comprensión y
uso de la terapia eficaz de insulina. Estudios recientes han hecho hincapié en
la importancia de evitar la hipoglucemia para reducir los riesgos, pero es
igualmente importante evitar la hiperglucemia. 39,40
Se recomienda un equipo interdisciplinario con el apoyo administrativo para
establecer políticas, conjuntos de órdenes, y los objetivos glucémicos. 15 Desarrollo
e implementación de políticas en todo el hospital y conjuntos de órdenes de
insulina estandarizados guiarán a los proveedores en la selección del régimen
de insulina adecuada, evitando los efectos adversos. 12,17 El uso de un reactivo
“escala móvil” debe ser eliminado, y más bien, los regímenes de insulina
fisiológicos que utilizan basal, prandial, e insulina corrección debe ser el
estándar de cuidado. 12,17
Directrices para la terapia de insulina para alcanzar los objetivos glucémicos
incluyen:
• infusiones de insulina intravenosa continua se recomiendan en cuidados críticos para
lograr los objetivos glucémicos. Las infusiones también se pueden utilizar para la
gestión de las áreas de cuidados no críticos para los pacientes que cumplían los
criterios establecidos. Cuando se interrumpe la insulina intravenosa, la transición a la
insulina subcutánea programada debe ocurrir de 1 a 2 horas antes de suspender la
infusión. 12,17
• basales, prandial, y órdenes de insulina corrección subcutáneas programadas se
prefieren en lugar de “escala móvil”, solo para los pacientes no críticos. 12,17 Es
particularmente importante que los pacientes que estaban recibiendo insulina en el hogar
reciben insulina programada como pacientes hospitalizados. 12 terapia con insulina
intravenosa sola para los pacientes que están comiendo comidas no controlar la glucosa
en sangre de manera muy eficaz. En situaciones donde se da la insulina intravenosa a
pacientes que están comiendo, insulina subcutánea para cubrir la ingesta de
carbohidratos puede ser utilizado para manejar la variabilidad de la glucosa relacionada
con la comida.
• El uso de agentes hipoglucemiantes orales es de valor limitado, pueden ser
potencialmente dañinos en unidades de agudos, y debe ser evitado. 12,17 La
seguridad y eficacia de otros inyectable
El educador en diabetes
60
medicamentos para la diabetes no se han estudiado todavía en los pacientes hospitalizados. 4
• El uso de la insulina en la atención aguda debe explicar a los pacientes a evitar la
ansiedad innecesaria sobre el uso de la terapia de insulina después de la descarga. 13
• ajustes terapia de insulina deben realizarse teniendo en cuenta la respuesta a las
dosis de insulina, el tipo de diabetes, A1C actual, el estado nutricional, incluyendo la
ingesta de carbohidratos, el estado clínico (por ejemplo, el peso y la función renal),
resistencia a la insulina, y la terapia de medicación concomitante. 12,17,28
• Los pacientes transición a la terapia de insulina para uso doméstico (especialmente aquellos
que son nuevos en el uso de la insulina) deben comenzar a auto-administrarse la insulina tan
pronto como sea posible bajo supervisión con el fin de evaluar la capacidad del paciente.
• La hospitalización es una oportunidad para evaluar y mejorar los regímenes de
medicamentos para la diabetes en casa y promover el autocuidado. 12
• El uso de bombas de insulina propias de los pacientes puede ser apropiado en función del
estado y la capacidad de gestionar de manera competente la bomba durante la enfermedad
aguda clínica del paciente. 17
Gestión de la hipoglucemia
La hipoglucemia ocurre cuando el nivel de glucosa en plasma es <70 mg /
dl (no embarazadas). Esto se correlaciona con el umbral inicial para la
liberación de hormonas contra-reguladoras. 41 El deterioro cognitivo comienza en
todos los individuos con y sin diabetes por debajo de 50 mg / dl. Las
instituciones a menudo utilizan <50 mg / dl o 40 mg / dL para denotar
hipoglucemia grave. El impacto de la hipoglucemia puede ser profundo. En el
hospital, se asocia con un mayor riesgo de caídas, convulsiones y otras
complicaciones así como una mayor duración de la estancia, la muerte, y la
muerte dentro de 1 año de la descarga. 42 Por lo tanto, se deben hacer esfuerzos
para mitigar el riesgo y la incidencia de la hipoglucemia.
Los educadores en diabetes pueden proporcionar el liderazgo
con el desarrollo e implementación de herramientas para evaluar y
documentar la hipoglucemia. Una evaluación inicial de la
hipoglucemia que documenta el umbral en el que se experimentan
síntomas y tratamiento utilizados para corregir la hipoglucemia
puede ayudar a guiar el equipo interdisciplinario en el plan de
atención para el paciente. órdenes de gestión de hipoglucemia
deben estar en su lugar para cada individuo en los medicamentos
que disminuyen la glucosa. El educador de la diabetes también
puede facilitar el desarrollo y uso de conjuntos y protocolos
estandarizados de orden de insulina en combinación con un
enfoque centrado en el paciente para evitar episodios de
hipoglucemia, lograr un resultado óptimo, y reducir el potencial de
daño.
Cuando la atención se transfiere de un proveedor de cuidado de salud a
otro, la comunicación hand-off debe incluir un valor de glucosa en sangre actual
y última insulina administrada. Esto ayuda a determinar el momento de las
evaluaciones y cuando es necesaria la prueba de glucosa en la sangre al lado. 43
El educador diabetes puede ayudar con el análisis de los eventos
hipoglucémicos y determinar la causa probable (s), incluyendo los
medicamentos hipoglucemiantes y dosis; otros medicamentos que alteran la
glucosa en sangre; la ingesta calórica, ya sea oral, enteral, o parenteral; y
condiciones comórbidas que pueden afectar a la regulación de glucosa tales
como insuficiencia renal y hepática o como un medio para determinar formas
para prevenir y reducir la hipoglucemia. 43
Seguimiento, control glucémico
Una prueba de A1C y monitoreo rutinario de glucosa se recomiendan para
todos los pacientes con hiperglucemia o en alto riesgo de hiperglucemia. Esto
incluye pacientes con una historia de diabetes, así como los pacientes que
reciben altas dosis de esteroides, inmunosupresores, y enteral o nutrición
parenteral. 30 La prueba A1C puede no ser precisa después de transfusiones de
sangre o con una historia de las fluctuaciones excesivas de glucosa o si hay
hemoglobinopatías tales como en la diálisis o pacientes después de la
quimioterapia. prueba de cetonas puntos de atención se debe considerar en
casos de emergencia, pediátricos y pacientes obstétricas.
El papel del educador en diabetes en recomendar y evaluar los productos
utilizados para el control de glucosa en sangre de cabecera puede incluir:
• trabajar en colaboración con otros proveedores de servicios para asegurar resultados de las
pruebas de glucosa en la sangre fiable,
• desarrollo e implementación de protocolos escritos / orden establece para
abordar el tratamiento de la hipoglucemia y la hiperglucemia,
• la participación de la paciente y su familia en el cuidado y la toma de decisiones siempre que
sea posible,
• la solución de problemas preocupaciones comodidad del paciente,
• el establecimiento de políticas en colaboración con el laboratorio y de enfermería para la
utilización del metro hospital y medidores de glucosa en casa de los pacientes de
manera simultánea en su caso,
• el análisis sistemático de glucosa en la sangre de datos (glucometrics) para la vigilancia para
evaluar los resultados y la revisión de los protocolos / juegos de pedidos, según sea necesario
para el cuidado del paciente y mejora del rendimiento.
El reto de obtener resultados precisos de glucosa en puntos de atención
en pacientes gravemente enfermos y crítico ha sido el foco de mucha
atención. 44,45 Los resultados pueden ser
Volumen 44, número 1, febrero de 2018

comprometida por medicamentos, estados clínicos y tratamientos. 43 Debido a
esto, un sistema de monitoreo de glucosa utilizado en el hospital debe cumplir
con los criterios que se estableció por la FDA. Se alienta al educador en diabetes
para trabajar con el personal de los puntos de atención laboratorio para
desarrollar políticas, procedimientos y competencias educativas para el personal
a seguir. competencias observados anuales de técnica de punción del dedo
deben incluir la obtención de una muestra de sangre adecuada y incluir el
momento de la prueba en relación con las comidas y medicamentos.
Educación profesional
Todos los profesionales de la salud que atienden a pacientes con diabetes
deben recibir actualizaciones de gestión de la diabetes en curso. Esto incluye
enfermeras, enfermeras, asistentes médicos, médicos, nutricionistas,
farmacéuticos, administradores de casos y personal de pruebas de punto de
atención. Con este objetivo en mente, el educador en diabetes para pacientes
hospitalizados pueden participar en las siguientes actividades educativas 27:
• evaluar el conocimiento de la diabetes y la habilidad del personal;
• la mejora de las competencias del personal;
• proporcionar educación en una variedad de entornos, incluyendo la orientación del personal,
las áreas clínicas y grandes rondas;
• el desarrollo de programas de estudio para compartir con otros miembros del equipo;
• utilizando una variedad de herramientas de aprendizaje, tales como estudios de caso, los
módulos de autoaprendizaje, clubes de revistas, cajas de herramientas y técnicas de
supervivencia, tarjetas de bolsillo para dar cabida a todos los ajustes y las necesidades y
preferencias de los alumnos.
Los temas deben incluir los tipos de diabetes, la detección precoz y la
detección de la hiperglucemia, la razón fundamental para el control glucémico de
pacientes hospitalizados, los objetivos glucémicos, terapia de nutrición y terapia
con insulina. temas adicionales incluyen el uso de datos de cabecera de glucosa
en sangre, agentes orales en el hospital, complicaciones agudas, cetoacidosis
diabética, síndrome no cetósico hiperosmolar hiperglucémico, atención
perioperatoria, la prevención y el tratamiento hipoglucemia, bombas de insulina, y
la documentación, incluyendo el tipo de diabetes y complicaciones. Codificación y
registros médicos del hospital deben reflejar diagnóstico reciente de diabetes,
hiperglucemia hospitalaria, las complicaciones relacionadas con la diabetes y la
educación del paciente proporcionada.
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Volumen 44, número 1, febrero de 2018