Clínica Oral de Investigación

REVISION

Diferentes materiales para el recubrimiento directo de pulpa:

revisión sistematica y metaanalisis y análisis
Falk Schwendicke1 & Fredrik Brouwer1 & Anja Schwendicke 1 & Sebastian Paris 1
Otras comparaciones no encontraron diferencias
significativas o

Revision: 18 September 2015 / Aceptado: 14 Marzo 2016

# Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2016

Resumen

Objetivos: Evaluamos sistemáticamente al azar ensayos

controlado que comparan materiales directos de
recubrimiento de pulpa.
Métodos: Ensayos que comparan materiales para
taponado directo y evaluar el éxito determinado clínica y /
o radiográficamente después de mínimo 3 meses fueron
incluidos. Dos revisores bases de datos electrónicas
seleccionadas independientemente (Medline, Central,
Embase) y búsquedas manuales realizadas. Riesgo de
sesgo fue evaluado y se realizaron metanálisis, separados
para la dentición Se utilizó un análisis secuencial de
prueba para evaluar el riesgo de errores al azar. La fuerza
de la evidencia se calificó utilizando el grado de enfoque.
fueron apoyado por un solo estudio. No se alcanzó
evidencia firme según el análisis secuencial de prueba.
Conclusión: No hay datos suficientes para recomendar o
refutar el uso de un material específico. Más a largo plazo
basado en la práctica se requieren estudios con
exposiciones de la vida real.
Relevancia clínica para reducir el riesgo de fracaso, los
dentistas podrían considere usar MTA en lugar de
hidróxido de calcio (CH) para tapado directo. La
evidencia actual es insuficiente para la definición
definitiva recomendadas

Resultados: De un total de 453 estudios identificados, 11 Introducción

(todos con alta riesgo de sesgo) investigando 1094 dientes
El cierre directo de pulpas expuestas, vitales e indoloras
(922 pacientes) fueron incluidos.
tiene como objetivo mantener la pulpa saludable, lo que
Seis estudios fueron en dientes primarios (todos con caries
permite a los pacientes retener los dientes por más
exposiciones) y cinco en dientes permanentes (cariados y
tiempo y costos más bajos que las intervenciones
artificiales exposiciones). El seguimiento medio fue de 14
alternativas más invasivas como el tratamiento del
meses (rango 3-24). La mayoría de los estudios utilizaron
conducto radicular. Exposiciones de pulpa puede ser
hidróxido de calcio como control, comparando a agregado
traumático (es decir, en dientes no cariados después de
de trióxido mineral (MTA) (tres estudios), unión sin
un traumatismo dental o iatrogénico durante la
grabado / acondicionamiento previo (dos), o unión con
preparación de la corona, etc.) o cariado, la diferencia
grabado previo / acondicionamiento, proteínas de matriz
entre estas diferentes exposiciones siendo el estado de la
de esmalte, modificadas con resina cemento de ionómero
pulpa y su reacción posterior, así como un potencial de
de vidrio, sulfato de calcio, óxido de zinc eugenol,
contaminación bacteriana de los tejidos peri-pulpares.
corticosteroides, antibióticos o formocresol (cada uno en
En consecuencia, el éxito del recubrimiento directo de
solo un estudio). Un estudio comparó MTA y enriquecido
la pulpa después de diferentes exposiciones puede
con calcio cemento. En dientes permanentes, el riesgo de
diferir, con éxito alto y bajo tasas después de
falla significativamente disminuyó si MTA en lugar de
exposiciones traumáticas y cariosas, respectivamente.
hidróxido de calcio era utilizado (cociente de riesgos (RR)
Otro factor que influye en el pronóstico potencial
[95% intervalos de confianza (IC)] 0,59 [0,39 / 0,90]); No
directamente de pulpa tapadas pueden ser el material de
se encontraron diferencias para los dientes primarios.
tapado. Convencionalmente, se usa hidróxido de calcio
(CH), que se cree que ejerce efectos anti- bacterias e
inducen dentinogénesis y puente. Alternativamente, se vitalidad, sin absceso / seno, (sin patologías
han utilizado antibióticos o corticosteroides y fueron radiográficas) después de un mínimo de 3 meses de
especialmente recomendados para pulpas inflamadas. seguimiento fueron incluido. El seguimiento mínimo se
Más recientemente, agregado de trióxido mineral definió para excluir estudios centrados en reacciones
(MTA) o unión directa sobre expuesto a la pulpa, ambas histológicas a corto plazo, con signos clínicos poco
con el objetivo de sellar el área expuesta y prevención probables después de intervalos más cortos y clínicos la
de fugas bacterianas más eficaz que el CH. odontología está interesada en el éxito a largo plazo.
Varias revisiones evaluaron la eficacia diferentes
tipos de materiales para pulpa directa. Sin embargo, Estrategia de búsqueda
estas críticas solo compararon CH contra un material
Se buscaron tres bases de datos y la búsqueda se
(con mayor frecuencia MTA) o más basado en su
actualizó por última vez el 14 de abril de 2015. Los
evidencia en estudios de cohortes. Los objetivos de la
procedimientos que describían utilizaban un enfoque de
presente revisión fueron evaluar sistemáticamente
dos puntas, con operadores booleanos para combinar
estudios controlados aleatorios que comparen diferentes
elementos. No se aplicaron restricciones con respecto al
materiales para el tapado directo de pulpas expuestas
idioma o a la fecha de publicación (no se identificaron
tanto en dientes primario como en dientes permanentes
estudios en otros idiomas, por lo que no se requirió
y sintetizar estos datos si es posible usando
traducción). No se utilizaron términos de búsqueda
metaanálisis. TSA calcula un tamaño de información
restringidos (MeSH). Las referencias cruzadas de
requerido (RIS) y aplica umbrales estadísticos más
estudios de texto completo recuperados se utilizaron
estrictos a los metanálisis no alcanzando este RIS. Esto
para identificar más artículos. La literatura gris fue
se hace mediante el uso secuencial de pruebas
buscada electrónicamente (www.opengrey.eu). Ni los
monitoreadas de límites, que ajustan los niveles de
autores ni las revistas estaban cegados. Título y resumen
significancia dependiendo sobre el tamaño de muestra
de estudios identificados fueron evaluados por dos
acumulado. TSA también proporciona prueba de límites
revisores calibrados (FS, AS) para la elegibilidad. El
de monitoreo secuencial por futilidad, informar a los
consenso se obtuvo mediante la discusión. La inclusión
investigadores cuándo dejar de realizar más ensayos en
de los estudios fue decidida de manera independiente
caso de que se pruebe la futilidad.
por ambos revisores; el consenso fue de nuevo cerrado
por la discusión o consulta a un tercer revisor (FB).
Métodos
Esta revisión siguió las pautas internacionales para Extracción y evaluación de datos
realizar e informar revisiones sistemáticas y se registró
La extracción de datos duplicados se llevó a cabo de
después de la etapa de detección inicial. Además del
forma independiente de dos revisores (FS, FB)
protocolo registrado, se realizó TSA. Nosotros
utilizando una hoja de cálculo pilotada. Los datos
destinado a responder la pregunta: en pacientes con
fueron registrados de acuerdo con las directrices
exposición pulpar se asegura en pulpas vitales, no
esbozadas por el Cochrane Colaboración. Registramos
inflamadas irreversiblemente, ¿qué material tiene las
ajuste, tipo de estudio, año, diseño y fuente de
mayores posibilidades de clínica y / o radiográfica de
financiación, riesgo de sesgo, descripción de la muestra,
éxito?
para el taponamiento (traumático/artificial, carioso) y
las condiciones para el taponamiento (tamaños de
Criterio de selección
exposición, hemostasia, contaminación y realizado el
Se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorios taponamiento y la restauración (material, forro),
que investigan adultos o niños (dientes permanentes y evaluación y seguimiento (medios de reevaluación,
primarios) con exposiciones pulpares traumáticas o tiempo de seguimiento), desgaste y eventos (es decir,
cariosas en dientes con pulpa vital (sensibles) sin signos fallas), se reevaluaron las muestras por grupo y los
de inflamación irreversible (es decir, ausencia o solo resultados secundarios (si están disponibles), a saber,
sensibilidad o dolor a corto plazo). Las exposiciones los costos/tiempo necesarios para limitar y
fueron necesitadas haber sido tratado con dos materiales manipulación de diferentes materiales de tapado.
diferentes, que fueron asignados al azar o cuasi
aleatorios. Estudios que solo comparan una prueba con Riesgo de evaluación de sesgo
un material placebo o estudios comparando el mismo
Sesgo de selección (generación de secuencias,
material (pero de diferentes empresas o en diferentes
ocultación de asignación), sesgo de rendimiento y
composiciones o con diferentes pretratamientos) no
detección (cegado de operadores o participantes y
fueron incluidos. Solo estudios que evalúan
personal), sesgo debido a datos incompletos, informes
clínicamente y/o éxito determinado radiográficamente,
sesgo (informes selectivos, retiros poco claros,
es decir, mantenimiento la salud clínica de la pulpa (sin
resultados faltantes) y otros sesgos (incluyendo sesgo de
dolor o signos de irreversible) pulpitis o pérdida de
patrocinio de la industria) fueron registrados, evaluados
y clasificados de acuerdo con Directrices de Cochrane
Síntesis de datos, TSA y calificación
Se utilizo datos para calcular estimaciones de efectos,
con la pulpa tapada como unidad de análisis. Dado que
la agrupación de pulpas tapadas dentro de los pacientes
fue muy limitada (<1.2), no se realizó ningún ajuste de
los datos para Realizado. Si los estudios reportaron
estimaciones separadas para subgrupos, agrupamos
datos para metaanálisis si corresponde para generar una
estimación de efecto por estudio y comparación.
Alternativamente, para estudios que comparan
diferentes materiales con un grupo comparativo
(control), el número de eventos y las pulpas del grupo
de control se distribuyeron entre comparaciones para
evitar problemas de unidad de análisis. Análisis
cuantitativos se realizaron separados por dentición.
La heterogeneidad se evaluó utilizando las
estadísticas de Cochrane. Se realizaron correcciones de
continuidad constantes de +1 en caso de que no se
realizaran eventos en los grupos de prueba y control. El
metaanálisis de efecto aleatorio se realizó utilizando el
estimador DerSimonian-Laird de la varianza. Como
análisis de sensibilidad, el metaanálisis de efecto fijo se
realizó utilizando el método Mantel-Haenszel. Las
relaciones de riesgo y los intervalos de confianza del 95
% (IC del 95 %) se calcularon como estimaciones de
efectos. El metaanálisis se llevó a cabo utilizando el
Metaanálisis Integral 2-2.064 (Biostat, NJ, EE.UU.).
Se realizó un análisis de la gráfica del embudo para
evaluar los pequeños efectos del estudio o el sesgo de
publicación de estimaciones por pares, si corresponde.
Dado que el número total de estudios por análisis era
limitado, no se realizó ninguna evaluación estadística
del sesgo de publicación (trimand-fill, Egger's test). Del
mismo modo, dados los limitados datos disponibles, no
se realizaron análisis de sensibilidad o subgrupos
El metaanálisis convencional utiliza valores Z para
comparar dos intervenciones, con Z a 0,0 indicando que
no hay diferencia entre los grupos de intervención. Si Z
supera los 1,96, tradicionalmente se supone que una
diferencia es estadísticamente significativa (p a 0,05,
prueba de dos caras). TSA traza la serie de valores Z
alcanzados por los estudios disponibles contra el
número acumulado de pacientes. A continuación, se
evalúa esta curva Z acumulada con respecto a su
relación con los límites de significancia convencionales
(Z -1,96), el tamaño de información requerido (RIS) y
los límites de supervisión secuencial de ensayo (TSMB)
para beneficio, daño o inutilidad. La RIS se calculó
sobre la base del riesgo de error de tipo I de 0,05, un
riesgo de error de tipo II de 0,20 (equivalente a una
potencia de 0,80) y la proporción del evento de control.
La reducción del riesgo relativo (RRR) se basó en un
efecto de intervención que valía del valor definido a
priori del 25 %. Tenga en cuenta que los efectos más
pequeños bien podrían ser relevantes, pero aumentarían
aún más el RIS; es decir, nuestras estimaciones de RIS
son bastante conservadoras. RIS se ajustó aún más para
la diversidad en el metaanálisis (RIS ajustado por
diversidad: DARIS). Los TSMB se calcularon
utilizando la versión Lan-DeMets de la función
O'Brien-Fleming.
 Los resultados del valor Z acumulado que cruza el
límite de importancia convencional (Z -1,96) pero no de
los TSMB para beneficio o perjuicio se definieron como
espuriamente significativos. Se suponía que se
alcanzaron pruebas firmes cuando la curva Z cruzó el
TSMB en beneficio o daño antes de que se alcanzara el
DARIS. La escoba Z que cruzaba el TSBM en busca de
inutilidad confirmó firmes pruebas de inutilidad. Se
utilizó la TSA 0.9 (Unidad de Juicio de Copenhague,
Copenhague, Dinamarca).
Resultados
Búsqueda y estudios incluídos
De un total de 453 estudios identificados, 53 fueron
seleccionados del texto completo y 42 excluidos (Tabla
suplementaria S1). Los 11 estudios incluidos (Tabla 1)
se realizaron principalmente en clínicas universitarias, y
solo uno fue a partir de una investigación multicéntrica
basada en la práctica. Seis estudios se realizaron en
niños, uno en adolescentes y el resto en adultos. Seis
estudios evaluados en dientes primarios con exposición,
ocurrieron durante la remoción de tejido careado. En
Cinco ensayos tratados en dientes permanentes, tres
dientes de tratamiento asintomático presentaron
exposiciones artificiales. Un estudio investigó las
exposiciones traumáticas y cariosas en dientes
permanentes, con la mayoría de sus exposiciones
ocurridas durante la excavación. Un estudio evaluó el
taponamiento de los dientes con y sin dolor permanente,
en la presente síntesis solo se utilizaron dientes sin
dolor. El seguimiento medio fue de 14 meses (rango 3-
24). En general, los estudios incluidos investigaron
1196 dientes en 922 pacientes.
Riesgo de fracaso y metaanálisis
Todos los estudios menos uno compararon el CH con
uno o más materiales alternativos, el llamado, MTA
(tres estudios) unió sin grabado o acondicionamiento
(dos estudios), la matriz de proteínas del esmalte se unió
con grabado previo o acondicionamiento, el Cemento
Ionómero de vidrio modificado con resina, cemento de
sulfato de calcio, Óxido de zinc eugenol,
corticosteroides, antibióticos o formocresol (Cada uno
en un solo estudio). Todos los estudios informaron
sobre un éxito clínico y radiográfico.
El metanálisis se realizó por separado según la
dentición. El CH sirvió de control en todos los análisis
excepto en uno, donde el MTA se utilizó como control.
Todos los dientes incluidos fueron indoloros antes de la
exposición y el recubrimiento directo. La mayoría de los
análisis incluidos fueron en un estudio (Fig. 2).
En dientes primarios, el recubrimiento directo con
formocresol fue encontrado ventajoso en comparación
con el CH en dientes primarios (riesgo-relación) (RR)
0,38 [0,19 / 0,74]); esto fue apoyado por un estudio
solamente. Grabar directamente en la exposición pulpar
sin previo grabado no tiene una diferencia sifnificativa
con el CH, mientras que existe una mayor posibilidad de
riesgo a fallar si la pulpa expuesta fue grabada y
condicionada antes de la unión (Solo un estudio
investigó esta comparación). Las proteínas de la matriz
de esmalte o MTA no mostraron mayor eficacia que el
CH (cada una respaldada por un solo estudio). En
comparación con la MTA, el cemento enriquecido con
calcio no parecía tener diferencias significativas
eficaces para el recubrimiento directo de dientes
primarios (2.00 [0.20 / 20.2]).
En los dientes permanentes, el riesgo de falla se
redujo significativamente al utilizar MTA en lugar de
CH (RR [IC 95%] 0.60 [0,39 / 0,90]), según lo
respaldado por dos estudios. Los antibióticos, los
corticosteroides, el GIC modificado con resina, el
eugenol de óxido de zinc o los agentes de unión no se
encontraron significativamente ventajosos en
comparación con CH (todos respaldados por un
estudio). Para ninguno de los análisis, el uso de los
modelos de efecto fijo en lugar de modelos aleatorios no
tuvo impacto en las estimaciones, ya que la
heterogeneidad fue baja.
Riesgo de sesgo, calificación y TSA
El riesgo de sesgo fue alto en todos los estudios,
principalmente debido a la falta de datos ocultos a los
operadores, ocultamiento poco claro de la asignación o
no se desinformó a los examinadores. Dos estudios
fueron patrocinados por fabricantes de materiales de
recubrimiento (Tabla 2). Solo una comparación (MTA
versus CH) incluyó más de un estudio, con riesgo de
sesgo de publicación no identificado. La fuerza de la
evidencia (Tabla 3) se rebajó posteriormente a Bvery
bajo ^ debido al riesgo de que el sesgo sea muy grave en
todos y la imprecisión (debido a pocos eventos) estuvo
presente en todos los análisis menos en uno
(comparando MTA y CH). En TSA, ninguno de los
análisis alcanzó el TSMB para beneficio o daño, ni el
TSMB para utilidad (que ni siquiera estaba disponible
para la mayoría de los análisis debido a pocos datos).
Los datos acumulados estaban lejos del DARIS en todos
análisis (tabla 3). Incluso para el análisis con la mayoría
de los datos disponibles (MTA versus CH), solo el 27%
del tamaño de muestra requerido estaba disponible.
Discusión
Esta revisión es la primera en comparar una amplia
gama de productos directos, materiales de recubrimiento
en dientes primarios y permanentes. Nosotros
encontramos una variedad comparativa de materiales
diferentes disponibles, mientras que la mayoría fueron
respaldadas por un solo estudio. Esto demuestra la
relativa escasez de control comparativo sobre estudios
en materiales de recubrimiento directo, a pesar de que
este sea un tratamiento ampliamente realizado. En
comparación con la revisión Cochrane más reciente
sobre el tratamiento pulpar para la caries en dientes
primarios, la presente revisión incluyó tres estudios
más en dientes primarios (un total de seis en
comparación con tres estudios incluidos)

En general, la mayoría de los estudios incluidos fueron
pequeños, con pocos eventos registrados durante períodos
de seguimiento relativamente cortos. Solo dos
comparaciones encontraron una superioridad significativa
de un material sobre el otro, a saber, MTA y formocresol
sobre CH. Estos hallazgos son respaldados por uno y dos
estudios, todos con alto riesgo de sesgo. Usando una técnica
estadística relativamente novedosa (TSA), evaluamos si los
tamaños de muestra acumulados hasta ahora en las
comparaciones realizadas permitieron conclusiones firmes
con respecto la superioridad o inferioridad de un material (o
la inutilidad de ensayos adicionales). En contraste con una
reciente revisión exhaustiva comparando el taponamiento
directo CH versus MTA en dientes permanentes, no
encontramos que la superioridad de MTA sea
convincentemente demostrado. Cabe señalar que esta
revisión incluyó tanto estudios aleatorizados como de
cohorte, mientras construimos nuestras estimaciones solo en
ensayos controlados, las ventajas y limitaciones de que
discutimos más abajo. Además, empleamos técnicas meta-
analíticas comparativas (rendimientos de razones de riesgo,
como estimaciones del efecto, etc.) mientras que esta
revisión comparó anualmente tasas de fallo. Comparando el
nuestro con los otros comentarios disponibles permite
contrastar diseños de estudio en primaria (principalmente
exposiciones cariadas) y dientes permanentes
(principalmente exposiciones artificiales) así como los
resultados de estudios de cohorte versus controlados.
Como resultado de nuestros hallazgos y a la luz de las
otras evidencias disponibles, los profesionales pueden, pero
no necesitan usar MTA en lugar de CH para el
recubrimiento pulpar en dientes permanentes. Debido a su
pH alcalino, CH tiene efectos antibacterianos y se encontró
que inducir una zona necrótica limitada dentro de los tejidos
pulpares; se cree que la localización de la necrosis
promueve la diferenciación de odontoblastos y puente de
dentina. Sin embargo, CH es soluble, se disuelve y no
permite sellar el sitio de exposición contra fuga bacteriana o
química. En contraste, MTA libera CH, es decir, también
ejerce efectos antibacterianos y promueve puente de
dentina, siendo relativamente estable, por lo tanto,
posiblemente sellado de la zona expuesta. Por otra parte, la
inflamación inducida por MTA es solo a corto plazo, menos
severa y menos extendida que eso por CH. Ambos
materiales parecen inducir formación de barrera de tejido
duro, mientras que las evidencias de tales hallazgos
histológicos siguen siendo escasos y de fuerza limitada. En
general, los datos limitados respaldan las posibles ventajas
de MTA sobre CH para el recubrimiento directo de la pulpa.
La fuerza de nuestra recomendación para que se use MTA
para la limitación directa es débil. La toma de decisiones en
la práctica dental debería considerar factores adicionales
como los costos o la facilidad de aplicación del material.
La presente revisión encontró al formocresol superior a
CH para directo tapado. Sin embargo, este hallazgo fue
apoyado por un solo estudio. Se cree que el formocresol
posiblemente sea cancerígeno, mutagénico, y citotóxico, con
posibles efectos sistémicos también. Además, no logra
mantener la vitalidad de la pulpa sin síntomas, pero si la
inducción de necrosis asintomática, y no se ha recomendado
para la limitación directa durante dos décadas. Por lo tanto,
no se recomienda el taponamiento con formocresol.
Otros materiales, como cemento de ionómero de vidrio
modificado con resina o materiales de unión, se han
sugerido para sellar herméticamente el sitio expuesto y para
evitar las dificultades de manejo de CH al restaurar
adhesivamente el diente. Sin embargo, los estudios
histológicos indican reacciones pulpares adversas a estos
materiales, que también podría lixiviar monómeros no
polimerizados.
Fig. 2. Gráfico de meta-análisis realizados. Solo dientes sin dolor preoperatorio se incluyeron en la síntesis. Para 12 análisis, CH
fue el comparador, mientras que solo un análisis comparó un material de prueba con MTA como control. La agrupación de las
razones de riesgo y el IC del 95% fue solo realizado para comparaciones con dos o más estudios incluidos (en negrita, estimación
agrupada indicada por el diamante). Se evaluó la heterogeneidad. usando la Q de Cochran (nivel p de significancia estadística) y
I2

Por otra parte, una revisión sistemática reciente encontró la
vinculación a no inducir la formación de barrera de tejido
duro. Mientras que la precaución es requerida cuando se
traducen resultados de estudios histológicos en aplicación
clínica, nuestros hallazgos apoyan la noción que la unión
directa a la pulpa podría no ser una ventaja, especialmente si
los grabadores o acondicionadores se aplican antes del
bonding. Por último, antibióticos o corticosteroides son
medicamentos sugeridos para la protección directa,
especialmente en dientes con pulpitis. La última indicación
no fue foco de esta revisión; para dientes indoloros, nuestros
hallazgos no apoyan el uso de estos materiales.
Se ha encontrado que las tasas de éxito de las capas pulpares
directas varían mucho entre los estudios, lo que podría
deberse a un gran número de factores que afectan los
resultados y la mayoría de los estudios. Tales factores
incluyen la edad (resultados potencialmente mayores en
pacientes jóvenes comparado con pacientes mayores), el
tipo de exposición (mejores resultados para exposición
traumática o artificial que cariosa), el tamaño de la
exposición y el grado de sangrado de la pulpa (mayores
resultados para pequeñas exposiciones con hemostasia
rápida), la dentición (mayor éxito en dientes permanentes
que primarios), o condiciones (disminución de la eficacia en
estudios con operadores sin experiencia como estudiantes).
Intentamos darnos cuenta de algunos de estos factores, por
ejemplo, analizando estudios por separado en dientes
permanentes versus dientes primarios o resaltando
claramente la indicación de la limitación directa (es decir,
artificial o exposiciones cariadas).
En este punto, hay que destacar que los profesionales no se
enfrentarán principalmente a exposiciones artificiales de
dentadura sana o exposiciones en dientes con pulpa vital. En
su lugar, las exposiciones cariosas en los dientes con
lesiones profundas se encuentran con frecuencia
Por lo tanto, los estudios que investigan el taponamiento de
pulpas expuestas artificialmente en dientes sanos pueden
tener una generalizabilidad limitada, ya que la intensidad de
las reacciones pulpares y la contaminación bacteriana
(peri)pulpal serán diferentes. Estos modelos de limitación
podrían ser defectuosos e inadecuados para extraer
conclusiones clínicamente relevantes con respecto a las
exposiciones cariosas. Por lo tanto, una serie de estudios,
especialmente los realizados en dientes permanentes, no
pueden pretender obtener resultados que sean transferibles a
la práctica clínica. Los futuros estudios deberían tener como
objetivo el uso de un diseño controlado dentro de ajustes e
indicaciones realistas. Uno de los estudios incluidos, un
gran ensayo de práctica multicéntrica comparando MTA con
CH, demostró que tales ensayos son posibles
 Esta revisión tiene varias limitaciones. Primero nuestra
búsqueda incluía términos de búsqueda para el tipo de
estudio que podría disminuir la sensibilidad dada por la
mala indexación de los ensayos clínicos dentales. Además,
si bien seleccionamos bases de datos para estudios
publicados y literatura gris, estas contienen principalmente
entradas en inglés; es decir, las publicaciones en otros
idiomas estarán subrepresentadas. Por lo tanto, el riesgo de
sesgo de selección no puede excluirse totalmente. Además,
limitamos nuestra revisión a estudios con un seguimiento de
3 meses o más, ya que los médicos estarán interesados en
resultados a más largo plazo, no hallazgos a corto plazo de
histología estudios con representatividad limitada para los
resultados clínicos. En este sentido, uno podría ser aún más
restrictivo, ya que las fallas a largo plazo ocurren 2 años o
más después de la limitación directa, con un seguimiento de
3 meses que no es realmente a largo plazo. Por lo tanto, es
relevante contrastar nuestros hallazgos con los de los
estudios de cohortes, que generalmente permiten el
seguimiento de los pacientes durante más tiempo. Estos
estudios de cohortes son aún más valiosos, ya que se
realizan en entornos menos restringidos (artificiales),
basándose en una gama más amplia de pacientes y
operadores (lo que aumenta la validez externa). Además, el
seguimiento a largo plazo mencionado (que a menudo es
más fácil de lograr ya que la mayoría de los estudios de
cohortes son, de hecho, evaluaciones retrospectivas de los
registros de pacientes) es relevante para comparar la eficacia
de materiales o técnicas en un horizonte temporal
verdaderamente relevante. Sin embargo, los estudios de
cohortes son teóricamente propensos al sesgo de selección:
por ejemplo, en estudios no controlados sobre MTA versus
CH, se puede pensar que los dientes cubiertos con MTA (a)
estaban en diferentes pacientes, (b) fueron tratados por
diferentes operadores, o (c) tenía condiciones preoperatorias
diferentes a las cubiertas con CH, especialmente cuando se
considera que la MTA es mucho más costosa y requiere
algo de experiencia al aplicarla. En consecuencia, la mejor
evidencia disponible parece estar constituida por estudios
controlados y de cohortes. Tanto la dirección como la
solidez de las recomendaciones anteriores están en línea con
este tipo de mejor evidencia disponible.
En segundo lugar, nuestra síntesis utilizó un metanálisis
por pares, mientras que para combinar indirectamente
estudios como el metanálisis de red podrían haberse
utilizado marcos alternativos. Sin embargo, dado el bajo
número de eventos y estudios incluidos, el metanálisis de
red sufriría una incertidumbre adicional, y también sería
difícil determinar la consistencia en estas circunstancias.
En tercer lugar, los hallazgos de esta revisión se basan
principalmente en estudios pequeños, todos con alto riesgo
de sesgo, lo que afecta la solidez de la evidencia y las
conclusiones asociadas. Cabe destacar que en los estudios
que comparan materiales que requieren un manejo clínico
diferente, el cegamiento de los operadores es imposible y,
por lo tanto, el riesgo de sesgo derivado de este dominio
podría considerarse inevitable. Sin embargo, incluso al
omitir este dominio, el riesgo de sesgo se habría mantenido
alto en todos los estudios debido a la ocultación de la
asignación poco clara o la falta de cegamiento del
examinador, que se han encontrado propensos a introducir
una distorsión sistemática de los resultados. Además,
independientemente de la calidad de los estudios, su tamaño
de muestra y la cantidad acumulada de evidencia fueron, por
mucho, insuficientes para obtener conclusiones definitivas.
Cuarto, una serie de factores de confusión adicionales
(entorno, dentición, indicación) podrían afectar los
resultados de la limitación. Encontramos que los datos
actuales no son suficientes para evaluar este impacto (por
ejemplo, a través de la metarregresión). Sin embargo, se
realizó una evaluación cualitativa. Por último, esta revisión
se centró en el material de cobertura como un factor que
influye en el éxito del procedimiento. El estado de
inflamación de la pulpa y su diagnóstico correcto pueden ser
tan o más importantes para el pronóstico de las pulpas
directamente tapadas.
Cumplimiento de estándares éticos : No se requiere
ninguno.
Financiación : Este estudio fue financiado por los
autores y sus instituciones.  
Conflicto de intereses : Los autores declaran que no
tienen conflictos de menor interés. 
Consentimiento informado : No se aplica.  
La revisión de Tbis se registró después de la etapa de
detección inicial (PROSPERO CRID42015019514).
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