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olicitud de
Concesión
Identificación del
Minera
petitorio minero
con un Código
Único
aso Práctico
Datos del
Datos delPetitorio
Petitorio Minero
Nombre:----------
Sustancia:--------
Demarcación:----
Carta Nacional:--
Zona:-------------
Coordenadas
UTMUTM
Coordenadas de los
Vértices
de los vértices de
cuadrícula
referidos al Datum
WGS 84
Datos del
Peticionario
Datos del Titular
Persona Natural
Persona Natural
Persona Jurídica
Datos Adicionales
Anexos y
observaciones
Constancia de
Pequeño
Productor
Minero
Declaración
Desarrollo
Jurada
Sostenible
D. S. 043-2003-EM
Decreto Supremo Nº 042-2003-EM
Declaración Jurada
de Compromiso
Ambiental
Resolución
Jefatural de
Título de
Concesión
Minera
Resolución
Jefatural de
Título de
Concesión
Minera
Resolución
Jefatural de
Título de
Concesión
Minera
Certificado de
Consentimiento
del Título de
Concesión
Minera